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17/1/2017 AbortospticoporClostridiumperfringenscomplicadoconshocksptico

Revistachilenadeobstetriciayginecologa ServiciosPersonalizados
versinOnlineISSN07177526
Revista
Rev.chil.obstet.ginecol.vol.80no.6Santiagodic.2015
SciELOAnalytics
http://dx.doi.org/10.4067/S071775262015000600008
GoogleScholarH5M5(2016)
CasosClnicos
Articulo

Espaol(pdf)
AbortospticoporClostridiumperfringens ArticuloenXML
complicadoconshocksptico Referenciasdelartculo
Comocitaresteartculo

PalomaBadaA.1,2,MaraPatrocinioTarrazM.2,VicentePertusa SciELOAnalytics
C.3,JuanLaforga4,NereaRuizS.2,MaraReyesBalanzC.2 Traduccinautomtica
1ProgramadeGinecologayObstetricia, 2ServiciodeGinecologay Indicadores
Obstetricia, 3ServiciodeAnestesiayReanimacin, 4ServiciodeAnatoma Linksrelacionados
Patolgica.HospitalDoctorPesetdeValencia.Valencia,Espaa.
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RESUMEN Otros

Antecedentes: La sepsis por Clostridios es una entidad poco frecuente que Otros
conlleva una mortalidad del 8090% a pesar del tratamiento antibitico y
quirrgico. A pesar de que la mayora de los casos de septicemia Permalink
secundariaaClostridiosseoriginanenelaparatogenitalfemeninotrasun
aborto sptico, solo un pequeo porcentaje de abortos spticos (1%) se
siguen de septicemia. Caso clnico: Gestante de 15 semanas que acude a urgencias por rotura prematura de
membranas pretrmino. Ante el deseo de la paciente se mantiene actitud conservadora con antibioterapia iv,
producindose a las pocas horas el aborto de forma espontnea junto con aparicin de signos de infeccin.
Rpidamente la paciente evoluciona a sepsis grave, y ante la sospecha de aborto sptico se efecta
histerectoma. Tras la intervencin ingresa en situacin de shock sptico con insuficiencia renal, heptica y
respiratoria. Durante el ingreso se confirma Clostridium perfringens como agente responsable del proceso
sptico. Finalmente la paciente es dada de alta definitiva tras seis meses, una vez resueltas las alteraciones
derivadasdelprocesosptico.

PALABRASCLAVE:Abortosptico,clostridiumperfringens,shocksptico,sndromedeMondor

SUMMARY

Background: Clostridial sepsis is a rare condition which carries a mortality of 8090% despite antibiotic and
surgicaltreatment.AlthoughmostcasesofsepticemiaduetoClostridiumareoriginatedinfemalegenitaltract
aftersepticabortion,onlyasmallpercentageofsepticabortions(1%)arefollowedbysepticemia.Clinicalcase:
Ourcaseisabouta15weekspregnantwomanattendedtheemergencyroomforpretermprematureruptureof
membranes. Due to the desire of the patient we proceed conservative treatment with antibiotics iv, in the
following few hours the abortion develops spontaneously along with signs of infection. Rapidly the patient
progresses into a severe sepsis, due to suspected septic abortion, the patient is intervened urgently by
hysterectomy.Aftertheinterventionsheentersintosepticshockstatewithrespiratory,kidneyandliverfailure.
During the admission Clostridium perfringens is confirmed as a causative agent for septic process. Finally the
patientisdischargeaftersixmonthsonceresolvedallcomplicationsarisingfromsepticprocess.

KEYWORDS:Septicabortion,clostridiumperfringens,septicshock,Mondorsyndrome


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INTRODUCCIN
El aborto sptico por Clostridium perfringens es una complicacin grave que presenta una mortalidad mayor o
igual al 80%. El sndrome de Mondor es un cuadro txicohemoltico de pronstico infausto causado en el 80%
de los casos por Clostridium perfringens. En nuestro caso, la paciente evolucion de forma rpida a un estado
de sepsis grave y shock sptico. A pesar del mal pronstico de la situacin, la rpida actuacin permiti la
supervivenciadeestapacienteyevitlaaparicindesecuelasposteriores.

Casoclnico
Pacientede37aos,gestantede15+3semanasqueconsultaporprdidadelquidovavaginaldetreshorasde
evolucinjuntoadolorabdominal.

Como antecedentes personales destacan: alergia a la penicilina, obesidad tipo I, tero polimiomatoso,
hipertensin crnica con funcin renal normal. En cuanto a los antecedentes obsttricos, quintigesta con dos
cesreas previas y cinco abortos (tres inducidos y dos espontneos tardos), present eclampsia en ambas
gestacionesyhemorragiapospartograveenlaltimagestacin.

A su llegada la paciente est apirtica y normotensa. En la palpacin abdominal, el abdomen es blando y


depresible sin signos de peritonismo, hipersensibilidad ni hipertona. En la exploracin genital, se observa fluir
abundantelquidodecolorpajizo.Altactovaginal,elcrvixestposterior,cerrado,formadoynoesdolorosoa
la movilizacin. En la ecografa se objetiva feto con frecuencia cardiaca positiva y biometras acordes a 16
semanas de gestacin, placenta normoinserta y anhidramnios. Ante tales hallazgos se explica a la paciente el
malpronsticoobsttrico,yseprocedealatomadecultivosvaginalyendocervical,sedimentoyanormalesen
orina,urocultivo,yanalticasanguneacompletaconhemogramayPCR.

Ante el deseo de la paciente por continuar con la gestacin, el buen estado general de la misma y tras haber
descartado presencia de infeccin, se decide actitud expectante y se inicia tratamiento antibitico iv con
azitromicina,clindamicinaygentamicina.

Alas4horasdelingresoyantelapresenciadefiebrede40C,sesolicitaanalticasanguneaenlaqueexiste
aumento de la PCR respecto al ingreso. Se repite exploracin ecogrfica no objetivndose actividad cardiaca
fetal.Trasinformaralapacienteydescartarseotrosposiblesfocosinfecciososextrauterinos,seiniciapautade
maduracincervicalconprostaglandinas.

A las 6 horas de iniciar dicha pauta, presenta cuadro de dolor intenso y flujo genital de mal olor, y a la
exploracin el crvix est borrado y dilatado 1 cm. En la analtica de control se evidencia leucocitosis con
desviacinizquierda,alteracinprogresivadelacoagulacinyaumentodePCR.

Debido al empeoramiento analtico y clnico, con aparicin de signos de peritonismo, presencia de oliguria y
hematuria, y tendencia progresiva a la hipotensin y confusin, se decide intervencin quirrgica urgente por
sospechadeabortospticoyroturauterina.

A la llegada a quirfano, presenta deterioro hemodinmico severo y restos fetales en vagina. Se realiza
histerectoma total simple laparotmica dificultosa por la presencia de mltiples miomas y adherencias, sin
confirmase rotura uterina. Durante la extraccin del tero se produce salida de abundante material necrtico
ftido del mismo. Se toman muestras que se remiten a los servicios de Anatoma Patolgica y Microbiologa.
Durantelaintervencinprecisatransfusindedosconcentradosdehemates.

TraslaintervencinlapacienteingresaenlaUnidaddeReanimacinensituacindeshockspticopresentando:

Insuficienciarenalagudaenestadodeanuriaconalteracindelosparmetrosanalticosdefuncinrenal,pH
y electrolitos. Tras consulta con nefrlogo se instaura tcnica de hemodilisis continua dada la asociacin de
fracaso hemodinmico con signos analticos de hipoperfusin tisular y necesidad de catecolaminas a dosis
crecientes.

Insuficienciarespiratoriaagudaqueprecisadeventilacinmecnica.

Insuficiencia heptica aguda con hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina directa, hipertransaminemia e


incrementodeLDH,asociadaacoagulopata.

Ante la persistencia de la funcin renal alterada y la existencia de anuria a pesar de la


estabilidadhemodinmica,serealizaunaecografaabdominalurgenteenlaquesedescartacuadroobstructivo
posquirrgico. Durante su estancia en la Unidad de Reanimacin, persiste con fiebre y signos analticos de
infeccin. Se solicitan hemocultivos, aspirado bronquial y urocultivo, que resultan negativos y se procede a
ampliar la cobertura antibitica de forma emprica con meropenem y vancomicina, ajustando la dosis de sta
ltimaalainsuficienciarenalmediantenivelesfarmacocinticosseriados.Tras24horasdeevolucin,presenta
francamejoradelestadoclnicoydescensodelosparmetrosanalticosdeinfeccin.Seprocedealaretirada
delaventilacinmecnicaydecatecolaminasconreaparicindelahipertensinarterialpropiadelapaciente.

Durante el ingreso se recibe resultado microbiolgico de biopsia intraoperatoria de tero positivo para
Clostridium perfringens con antibiograma sensible a los antibiticos instaurados. Por ello se mantiene la pauta

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ajustandoladosisalgradodeinsuficienciarenalyaltratamientoconhemodiafiltracinvenovenosacontinua.

Ante la mejora clnica, ausencia de signos infecciosos, estabilidad hemodinmica, y habiendo superado el
fracaso multiorgnico, excepto la insuficiencia renal, al 6 da es dada de alta del Servicio de Reanimacin y
pasaaplantadeGinecologa.

El informe de anatoma patolgica revela focos de necrosis miometrial e intensa infiltracin leucocitaria de
miometrio,vellosidadescorialesytrofoblasto(Figura1AB).

Figura1.A.Seobservanvellosidadescoriales,citoysincitiotrofoblastoconinfiltracin
leucocitaria.B.Elmiometriomuestraampliaszonasdenecrosiscongrancantidadde
leucocitosneutrfilosentrelasfibrasdemusculoliso.HematoxilinayEosinax100.

El posoperatorio evoluciona de forma trpida: la paciente precisa de hemodiafiltracin venovenosa continua


cada48horasypresentatensionesarterialeselevadasapesardelusodediferentesantihipertensivos.Adems
se registran varios picos febriles aislados con toma de cultivos que resultan positivos a Candida albicans en
vagina, orina y exudado abdominal, que se resuelven con antifngicos orales. En el decimosexto da se
sospecha fstula ureteral ante la presencia de flujo vaginal de aspecto similar a orina. Se visualiza cpula
vaginalcicatricialenbuenestadosinapreciarseorificiofistuloso.LaecografainformadehidronefrosisgradoII
en rin derecho y dilatacin de urter hasta tercio distal sin poder determinar el grado de transicin. Se
programa nefrostoma percutnea junto con pielografa descendente y se evidencia un afilamiento del urter
distal derecho sin pasar contraste a vejiga y sin observarse fuga de contraste. Tras la nefrostoma la paciente
presentamejoradelafuncinrenalcondescensoprogresivodelacreatinina.Aldecimonovenodasesuspende
ladilisistraslarecuperacinyestabilidaddelafuncinrenal.

La paciente es dada de alta a los 30 das de la intervencin. Es portadora de nefrostoma y conserva buena
funcinrenal,presentaanemialeveytensinarterialcontroladacondosantihipertensivos.Aloscincomeses,
trasconfirmarlamorfologaadecuadadelsistemapielocalicialyureteralseretiralanefrostoma.

Resueltaslasalteracionesderivadasdelprocesospticoyrecuperadalafuncinrenalyheptica,lapacientees
dadadealtadefinitivaalosseismeses.

DISCUSIN
El aborto sptico es una de las complicaciones ms graves del aborto. A pesar de que actualmente es poco
frecuente, la mortalidad permanece entorno al 50%. El origen infeccioso es polimicrobiano y est relacionado
principalmenteconfloravaginalendgena(1).

Clostridium perfringens es un bacilo Gram positivo, anaerobio estricto, esporulado y con capacidad de formar
exotoxinas, a travs de las cuales ejerce su accin patgena (24). Puede causar un cuadro txico sistmico
grave, caracterizado por la aparicin de hemlisis severa, trastornos de la circulacin asociados a shock o
hipotensinrefractaria,coagulacinintravasculardiseminada,acidosismetablicaeinsuficienciarenalaguda.A
estecuadroclnicotambinseleconocecomosndromedeMondor(16).

Se desconoce si la rotura prematura de membranas fue causa o consecuencia de la infeccin por Clostridium
perfringens.Larpidainvasinymultiplicacinpudoversefavorecidaporelambientedeanaerobiosisehipoxia
generado por la presencia de tejido necrtico intratero y por el compromiso del riego sanguneo derivado del
usodeuterotnicosutilizadosenlamaduracincervical.

La hemolisis intravascular masiva es una complicacin rara de la sepsis por Clostridium perfringens, y asocia
una tasa de mortalidad prxima al 100% a pesar del tratamiento mdico y quirrgico agresivo (79,17,18). Su
aparicin en el contexto de sepsis debe hacernos sospechar una posible infeccin por este microorganismo. La

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presencia de insuficiencia heptica aguda asociada a coagulopata se atribuy finalmente al propio proceso
sptico.

Dada la gran inestabilidad hemodinmica y la presencia de insuficiencia renal, se inici hemodiafiltracin


venovenosa continua. Se trata de una tcnica de reemplazo renal en la que se eliminan adems de lquidos,
toxinas metablicas y mediadores de la inflamacin implicados en la patogenia del shock sptico (citoquinas
proinflamatoriasyantiinflamatorias).

En el tratamiento de la sepsis por Clostridios es necesario un abordaje multidisciplinar y trabajar de forma


coordinada por parte de los servicios implicados. Es imprescindible el diagnstico e inicio precoz del
tratamiento. Este consiste en eliminar el foco sptico, instaurar medidas agresivas de apoyo e iniciar
antibioterapia de amplio espectro por va intravenosa de forma inmediata, ajustndolo posteriormente segn
antibiograma.Apesardetodasestasmedidaselpronsticosuelesermuygrave(1114,18).

EltratamientoantibiticodeeleccineslapencilinaGintravenosaadosisde34millonesUIcada4horas.Se
recomienda asociar antibiticos de amplio espectro, como clindamicina o gentamicina (1,79), debido a que
suele acompaarse de la infeccin por otros microorganismos. La asociacin de penicilina y clindamicina ha
demostrado menor produccin de toxina alfa y mejor respuesta (14). En caso de alergia a la penicilina, la
clindamicina sola puede ser utilizada (11,17). En nuestro caso se inici tratamiento con azitromicina,
clindamicina y gentamicina. Ante la presencia de shock sptico, se cambi tratamiento a vancomicina y
meropenem.

CONCLUSIN
En caso de aborto es importante no olvidar la posible complicacin con infeccin y sepsis. Es imprescindible
estar alerta para detectar la presencia de alteraciones clnicas y analticas sugestivas de infeccin, y de este
modoactuardeformarpidaaumentandolasposibilidadesdesupervivenciaparalapaciente.

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