ASUHAN KEPERAWATAN BBLR (NANDA, NOC, NIC)

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

2. 1. 1 Defenisi Berat Badan Lahir Rendah

Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah Premature Baby dengan Low Birth Weight
Baby (bayi dengan berat badan lahir rendah), dan kemudian WHO merubah ketentuan tersebut
pada tahun 1977 yang semula kriteria BBLR adalah 2500 gram menjadi hanya < 2500 gram
tanpa melihat usia kehamilan (Wiknjsastro, 2002).
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari 2500 gram
(sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan BBLR umumnya kurang mampu
meredam tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya
pertumbuhan dan perkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya
(Prawirohardjo, 2006).

2. 1. 2 Etiologi/ Penyebab BBLR

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain
adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan
kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR (IDAI, 2004).

a) Faktor Ibu
- Penyakit
Seperti malaria, anemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain.
- Komplikasi pada Kehamilan.
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia
berat, eklamsia, dan kelahiran preterm.
- Usia Ibu
 Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan
usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun.
- Faktor Kebiasaan Ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu
pengguna narkotika.

b) Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.

c) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-
ekonomi dan paparan zat-zat racun (Sitohang, 2004).

d) Faktor Sosial Ekonomi

Faktor yang berperan dalam mementukan status kesehatan seseorang adalah tingkat sosial
ekonomi (FKM UI, 2007). Sosial ekonomi merupakan gambaran tingkat kehidupan seseorang
dalam masyarakat yang ditentukan dengan variabel pendapatan, pendidikan dan pekerjaan,
karena ini dapat mempengaruhi aspek kehidupan termasuk pemeliharaan kesehatan
(Notoatmodjo, 2003).

e) Faktor Pendidikan
Pendidikan sebagai proses pembentukan pribadi, pendidikan diartikan sebagai suatu
kegiatan yang sistematis dan sistemik terarah kepada terbentuknya kepribadian peserta didik
(Umar, 2005).
Menurut Kuncoroningrat yang dikutip oleh Nursalam dan Siti Pariani (2001) semakin
tinggi pendidikan semakin tinggi mudah menerima informasi, sehingga semakin banyak pula
sebaliknya. Semakin rendah tingkat pendidikan maka akan sulit mencerna pesan yang
disampaikan.

Tingkat pendidikan khususnya tingkat pendidikan ibu mempengaruhi derajat kesehatan

karena unsur pendidikan ibu dapat berpengaruh pada kualitas pengasuhan anak. Tingkat
 pendidikan sangat berpengaruh terhadap perubahan sikap dan perilaku hidup sehat. Tingkat
pendidikn yang lebih tinggi akan memudahkan seseorang untuk menyerap informasi dan
mengimplementasikannya dalam perilaku dan gaya hidup sehari-hari (Depkes RI, 2004).

2. 1. 3 Klasifikasi Berat Badan Lahir Rendah

Bayi Berat Lahir Rendah (kurang dari 2.500 gram) merupakan salah satu faktor utama
yang berpengaruh terhadap kematian perinatal dan neonatal. BBLR dapat diklasifikasikan
menjadi :
a. Prematuritas murni
b. Dismatur

A. Prematuritas Murni

1) Definisi
Adalah bayi lahir dengan masa kehamilan < 37 minggu dan berat badan sesuai dengan masa
gestasi tersebut atau disebut juga neonatus kurang bulan. Namun beberapa sumber ada yang
mengatakan < 38 minggu. (Murray, Sharon SMH, 2002).

2) Etiologi
Penyebab pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa factor resiko yang berperan, yaitu:
a) Faktor Ibu
- Penyakit yang berhubungan dengan kehamilan seperti toxemia gravidarum, perdarahan
antepartum, trauma fisis dan psikologis, netritis akut, DM, infeksi akut, penyakit maternal dan
kelainan kardiovaskuler
- Usia ibu, angka kejadian tinggi pada ibu dengan usia < 18 tahun atau >40 tahun dan pada
multigravida yang mempunyai jarak kehamilan yang terlalu dekat.
- Keadaan social ekonomi, hal ini berhubungan dengan keadaan gizi yang kurang baik dan
pengawasan antenatal yang kurang
- Kondisi ibu saat hamil, peningkatan berat badan ibu yang tidak adekuat, ibu yang merokok.

b) Faktor Janin
 Hidramnion/polihidramnion, kehamilan ganda, kelainan janin, gangguan dalam uterus,
infeksi janin dan lain-lain.

3) Manifestasi Klinis

a. Umumnya BB < 2500 gram, panjang badan < 45 cm, llingkar dada < 30 cm, lingkar kepala < 33
cm.
b. Kepala relatif lebih besar daripada badannya, kulit tipis, transparan, lanugo banyak, lemak
subkutan sedikit.
c. Osifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar, genitalia immature, labia minora dan
klitoris terlihat besar, labia minora belum tertutup oleh labia mayora. Pada laki-laki testis belum
turun.
d. Pembuluh darah kulit banyak terlihat dan peritaltik ususpun dapat terlihat.
e. Rambut biasanya tipis, halus dan teranyam sehingga sulit terlihat satu per Satu
f. Daun telinga datar, lembut karena tulang rawannya masih sedikit
g. Putting susu belum terbentuk dengan baik, jaringan mamae belum terbentuk semua
h. Muskuler pleksornya belum berkembang serta tonus otot belum sempurna
i. Kondisi ekstermitas lemah dengan sedikit gerakan atau tidak ada kegiatan yang aktif bergerak
j. Berbaring dalam posisi ekstensi
k. Bayi lebih banyak tertidur daripada terbangun, tangisnya lemah, pernafasan belum teratur dan
sering terdapat apneu
l. Otot masih hipnotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua tungkai dalam keadaan
abduksi, sendi lutu dan kaki dalam keadaan fleksi dan kepala menghadap kearah satu jurusan.
m. Reflek tonus otot biasanya masih lemah, reflek moro (+). Reflek menghisap dan menelan belum
sempurna, begitu juga dengan reflek batuk. Frekuensi nadi 100-140/menit, pernafasan pada hari
pertama 40-50/menit, pada hari-hari berikutnya 35-45/menit.

4) Masalah yang umum terjadi pada bayi premature

a. Sistem Respirasi
Yang umum terjadi adalah serangan apneu, karena surfaktan yang berperan untuk tegangan
albveoli yang berkaitan erat dengan penurunan tegangan permukaan alveoli dan akan
mengurangi resistensi terhadap pengembangan pada waktu inspirasi dan mencegah pada waktu
 kolaps alveolus pada waktu ekspirasi. Pada bayi premature surfaktan belum smpurna dihasilkan
sehingga bayi muda terserang sindroma gawat napas (SGN).
b. Masalah Termoregulasi
Terjadi karena kulit tipis dan dekat dengan permukaan. Lemak subkutan sedikit, sehingga
panas cepat hilang, pusat control temperature di otak belum matur dan biasanya lebih lanjut
menyebabkan afiksia. Komplikasinya dapat terjadi hipoglikemi dan masalah respirasi.

c. Masalah Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Bayi ini mudah kehilangan cairan karena sedikit perlindungan subkutan dan komposisi air
dalam tubuh lebih besar, kulit lebih permeable dibandingkan dengan bayi normal. Permukaan
tubuh klien lebih besar dari BB. Fototerapi bisa menyebabkan banyak kehilangan cairan, water
loss yang terjadi melalui repirasi dan GIT
d. Masalah Integument
Kulit lebih mudah robek, rusak dan permeable. Tindakan sering dilakukan seperti cairan
endotrakeal, IV, dan lamanya sangat merusak kulit. Bagitu juga dengan tindakan desinfektan
seperti alcohol, betadine sebelum tindakana invasive dapat merusak kulit dan mudah menyerap.
5) Komplikasi

SGN, penyakit membrane hialin, biasanya disebabkan oleh surfaktan yang inadekuat/tidak
sempurna dalam tubuh
Pneumonia aspirasi karena reflek menelan dan batuk belum sempurna
Pre ventrikuler-intra ventrikuler hemoragi, perdarahan spontan pada ventrikel otak yang
biasanya disebabkan oleh anoksia jaringan
Hiperbilirubenemia karena gangguan pertumbuhan hati

B. Dismatur

1) Definisi

Dismatur adalah bayi yang BB lahirnya dibandingkan dengan BB yang seharusnya pada
masa gestasinya (IKA,UI 2002). BB yang kurang dari BB lahir seharusnya untuk masa gestasi
tertentu adalah BB lahirnya di bawah persentil 10 menurut kurva pertumbuhan, dismatur dapat
 juga terjadi pada preterm, term ,postterm. Nama lain yang sering digunakan adalah KMK (Kecil
Masa Kehamilan).

2) Etiologi

a. Banyak factor yang menyebabkannya, terutama berhubungan dengan keadaan yang mengganggu
pertukaran zat antara ibu dan janin
b. Kelainan congenital, infeksi fetal dari rubella atau cytomegalovirus
c. Fungsi plasenta seperti ukuran kecil, plasenta menua, dll
d. Penyakit pada ibu seperti hipertensi selama kehamilan
e. Rokok, alkohol, malnutrisi yang berat pada ibu

3) Manifestasi klinis

a. Pada preterm, terlihat gejala fisus bayi premature murni dan gejala dismaturitas, retardasi mental
dan wasting
b. Pada term gejala yang menonjol adalah wasting
c. Poast term sama dengan term
Bayi dismatur dengan tanda wasting atau insufisiensi palsenta dapat dibagi dalam 3 atadium
menurut berat dan ringannya wasting yaitu :
Stadium I :
- Bayi tampak kurus dan realatif lebih panjang, kulit longgar, kering seperti perkamen tetapi
belum terdapat noda mekonium
Stadium II :
- Didapatkan tanda-tanda stadium I ditambah warna kehjauan pada kulit, plasenta dan umbilicus,
hal ini kemudian mengendap kedalam kulit, umbilicus dan plasenta sebagai akibat anoksia
intrauterine
Stadium III :
- Ditemukan stadium II ditambah dengan kulit berwarna kuning, demikian pila pada kuku dan tali
pusat.

4) Komplikasi dismatur
 a. Sindrom Aspirasi Mekonium
Akibat mekonium dilepaskan dalam liquor amnion, cairan yang mengandung amnion masuk
ke paru akibat inhalasi
b. Hipoglikemi Simptomatik
Biasanya terjadi akibat persediaan glikogen yang sangat kurang
c. Asfiksia Neonatorum

d. Penyakit Membran Hialin

Karena bayi dismatur preterm belum cukup surfaktannya sehingga alveoli selalu kolap
e. Hiperbilirubenemia
Disebabkan karena gangguan pertumbuhan hati

2. 1. 4 Penatalaksanaan

a. Penanganan Bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang
diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi
harus dilakukan didalam incubator

b. Pelestarian Suhu Tubuh

Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh.
Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d
370 C.
Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal
tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat
dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama.
Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C
untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram

c. Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan
dapat dilakukan melalui jendela atau lengan baju. Sebelum memasukkan bayi kedalam
 incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan
berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal
ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian,
observasi terhadap pernafasan lebih mudah.

d. Pemberin oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak
adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan
menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang panjangakan menyebabkan
kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan

e. Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang
berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk
mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat bayi.

f. Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya
hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui
kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir
rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.
Petunjuk untuk volume susu yang diperlukan
Umur/hari Jmlh ml/kg BB
1 50- 65
2 100
3 125
4 150
5 160
6 175
 7 200
14 225
21 175
28 150

g. Pencegahan BBLR
Untuk menurunkan angka kejadian BBLR pemerintah telah melakukan berbagai upaya
pencegahan. Upaya untuk menurunkan angka kejadian BBLR ini akan lebih efisien apabila
bumil yang mempunyai resiko melahirkan bayi dengan BBLR dapat dideteksi sedini mungkin.
Pemantauan ibu hamil adalah salah satu upaya untuk mendeteksi 12remat resiko terjadinya
BBLR. Pemantauan ini merupakan tindakan mengikuti perkembangan ibu dan janin,
meningkatkan kesehatan optimim dan diakhiri dengan kelahiran bayi yang sehat (Wiknjosastro,
1997).
Menurut Handayani (2003), ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum hamil agar
setiap pasangan dapat merencanakan sebaik mungkin kehamilan yang akan datang sehingga
dapat melahirkan bayi yang normal dan sehat. Yang perlu diperhatikan antara lain :
a. Menganjurkan agar melakukan konsultasi atau konseling pra-hamil.
b. Menganjurkan agar calon ibu diimunisasi TT atau imunisasi pra-nikah untuk mencegah penyakit
tetanus.
c. Menganjurkan agar ibu rajin untuk pemeriksaan kehamilan.
d. Untuk ibu hamil dianjurkan makan lebih banyak dan lebih sering yang dapat memenuhi
kesehatan gizi bagi ibu hamil dan janinnya.
e. Untuk mempersiapkan kehamilan yang sehat dianjurkan agar ibu menghindari akohol dan rokok,
karena 13rematu dapat mengganggu tumbuh kembang janin sementara rokok akan menyebabkan
kelahiran 13remature atau kelainan letak plasenta pada janin. Selain itu, rokok juga dapat
menyebabkan plasenta janin mudah lepas, kelainan bawaan pada bayi dan yang paling
membahayakan ketuban pecah (dini) tidak pada waktunya.
2. 1. 5 WOC BBLR
2. 1. 6 Asuhan Keperawatan BBLR (NANDA, NOC, NIC)

A. Pengkajian

1) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat pra, intra, postnatal seperti persalinan saat usia muda, gizi buruk saat hamil karena
sosek yang rendah, jarak kehamilan yang dekat, kehamilan ganda, obat-obatan yang mungkin
digunakan saat hamil
b. Riwayat kesehatan sekarang (ditemukan saat pemeriksaan fisik)
c. Riwayat kesehatan keluarga (ada anggota keluarga lainnya yang melahirkan dengan BBLR)

2) Pengkajian Fisik
a. Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan / atau tidak teratur dalam batas normal (120-160 dpm).
Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA).
Pengkajian tambahan :
Tentukan frekuensi dan irama jantung
Gambarkan bunyi jantung termasuk adanya murmur
Gambarkan warna bunyi : sianosis, pucat, ikterik
Kaji warna bantalan kuku, membran mukosa dan bibir
Tentukan tekanan darah
Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler, perfusi perifer

b. Makanan / Cairan
Berat badan kurang dari 2500 gr
Tentukan adanya distensi abdomen
Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan kulit yang berhubungan dengan pemberian makan,
karakter dan jumlah sisa bila diberi makanan melalui lavase. Bila selang NGT terpasang,
gambarkan tipe penghisapan, drainase
Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah
Palpasi daerah tepi hati
Gambarkan jumlah, warna dan konsistensi feces
 Gambarkan bising usus

c. Neurosensori
Gambarkan gerakan bayi, evaluasi berdasarkan usia gestasi
Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin
Periksa BB
Tubuh biasanya panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut
Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakkan,
fontanel mungkin besar atau terbuka lebar.
Dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar
Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat (tergantung usia gestasi)
Refleks tergantung : rooting terjadi dengan gestasi minggu ke 32; koordinasi refleks untuk
menghisap, menelan dan bernafas nbiasa terbentuk pada gestasi minggu ke 32 ; komponen
pertama reflek moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan) tampak
pada gestasi minggu ke 28, komponen kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar)
tampak pada gestasi minggu ke 32.

d. Pernapasan
Gambarkan bentuk dada, kesimetrisan, adanya insisi, selang dada
Gambarkan penggunaan otot aksesoris, pernafasan cuping hidung, retraksi
Tentukan frekuensi dan keteraturan pernapasan
Tentukan apakah penghisapan diperlukan
Auskultasi dan gambarkan bunyi pernapasan
Skor apgar mungkin rendah
Pernapasan mungkin dangkal, tidak teratur, pernapasan diafragmatik intermitten atau periodik
(40-60x/menit)

e. Keamanan
Tentukan suhu kulit dan aksila, biasanya suhu berfluktuasi dengan mudah
Tentukan hubungan dengan suhu lingkungan
Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi, area gundul
 Tentukan tekstur dan turgor kulit ; kering, halus, pecah-pecah, terkelupas
Gambarkan adanya ruam, lesi kulit atau tanda lahir
Tentukan apakah kateter, infus IV, jarum, berada pada tempatnya dan amati apakah ada tanda-
tanda inflamasi
Gambarkan jalur pemasangan kateter IV, jenis infus, frekuensi aliran, jenis jarum, tampilkan area
insersi
Menangis mungkin lemah
Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedaneum
Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/kebiruan, akrosianosis atau
sianosis/pucat
Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh
Ekstremitas mungkin tampak edema
Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak
Kuku mungkin pendek

f. Genitourinaria
Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa
Genitalia ; labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol.
Testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.
Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin.

3) Penyuluhan / Pembelajaran
Riwayat ibu dapat menunjukkan faktor-faktor yang memperberat persalinan praterm, seperti
:
a. Usia muda
b. Latar belakang sosial ekonomi rendah
c. Rentang kehamilan dekat
d. Gestasi multipel
 e. Nutrisi buruk
f. Kelahiran praterm sebelumnya
g. Komplikasi obstetrik seperti abrupsio plasentae
h. Ketuban pecah dini
i. Dilatasi serviks prematur
j. Adanya infeksi
k. Inkompabilitas darah berhubungan dengan eritroblastosis fetalis atau penggunaan obat yang
diresepkan, dijual bebas atau obat jalanan.

4) Pemeriksaan Diagnostik
Pilihan tes dan hasil yang diperkirakan tergantung pada adanya masalah dan komplikasi
sekunder :
a. Studi Cairan Amniotik
Untuk rasio lesitin terhadap sfingomielin (L/S), profil paru janin dan fosfatidilinositol
mungkin telah dilakukan selama kehamilan untuk mengkaji maturitas janin.
b. Jumlah darah lengkap (JDL)
Penurunan pada hemoglobin/hematokrit mungkin dihubungkan dengan anemia atau
kehilangan darah. Sel darah putih mungkin kurang dari 10.000/mm3 dengan pertukaran kekiri
(kelebihan dini dari netrofil dan pita) yang biasanya dihubungkan dengan penyakit bakteri berat.
c. Dekstrostik
Menyatakan hipoglikemia. Tes glukosa serum mungkin diperlukan bila hasil dekstrostik
kurang dari 45 mg/ml.
d. Kalsium Serum
Mungkin rendah
e. Elektrolit (Na++, K+, Cl-)
Biasanya pada awal tetap berada pada batas normal
f. Golongan Darah
Dapat menyatakan potensial inkompabilitas ABO
g. Penentuan Rh dan Coomb Langsung
Bila ibu Rh negatif dan ayah Rh positif. Menentukan inkompabilitas
h. Gas Darah Arteri
 PO2 mungkin rendah, PCO2 mungkin meningkat dan menunjukkan asidosis ringan / sedang,
sepsis atau kesulitan nafas yang lama.
i. Laju Sedimentasi Eritrosit
Meningkat menunjukkan respon inflamasi akut. Penurunan ESR menunjukkan resolusi
inflamasi
j. Protein C-reaktif (beta globulin)
Ada dalam serum sesuai proporsi beratnya proses radang infeksius atau non infeksius.

k. Jumlah Trombosit
Trombositopenia dapat menyertai sepsis
l. Kadar fibrinogen
Dapat menurun selama koagulasi intravaskuler diseminata (KID) atau menjadi meningkat
selama cedera atau inflamasi
m. Produk split fibrin
Ada pada KID
n. Kultur darah
Mengidentifikasi organisme penyebab yang dihubungkan denagn sepsis
o. Urinalisis
Mendeteksi abnormalitas, cedera ginjal
p. Berat Jenis Urin
Rentang antara 1,006 sampai 1,013 meningkat pada dehidrasi
q. Klinites / Klinistik
Mengidentifikasi adanya gula dalam darah
r. Hemates
Memeriksa adanya darah pada feces; hasil positif menunjukkan nekrotisasi enterokolitis
s. Tes Shake Aspirat Lambung
Menentukan ada atau tidaknya surfaktan
t. Sinar X Dada
Sinar X dada (PA dan Lateral) dengan bronkogram udara. Dapart menunjukkan penampilan
ground glass (RDS)
u. Seri USG Kiranial
 Mendeteksi ada ada dan beratnya hemoragi intraventrikuler (IVH)
v. Punksi Lumbal
Dapat dilakukan untuk mengesampingkan meningitis.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang lazim muncul pada anak, yaitu :

1) Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3) Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5) Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6) Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7) Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8) PK : Hipoglikemia
C. NANDA, NOC, NIC

Dx
NANDA NOCs NICs
.
1 Pola nafas tidak efektif a. Status pernapasan : Kepatenan jalan Manajemen Jalan Napas
b/d imaturitas organ napas
Buka jalan nafas, guanakan teknik ch
pernafasan Indikator :
lift atau jaw thrust bila perlu
Pernapasan dalam batas normal (16-
Posisikan pasien untuk memaksimalk
Definisi : 24x/i)
ventilasi
Pertukaran udara Irama pernpasan normal
Identifikasi pasien perlun
inspirasi dan/atau Kedalaman inspirasi (batasan normal)
pemasangan alat jalan nafas buatan
ekspirasi tidak adekuat Tidak ada suara napas tambahan
Pasang mayo bila perlu
Tidak terjadi dipsnea
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Batasan karakteristik : Tidak terlihat penggunaan otot bantu
Keluarkan sekret dengan batuk at
Penurunan tekanan napas
suction
inspirasi/ekspirasi Tidak ada batuk
Auskultasi suara nafas, catat adan
Penurunan pertuka-ran Akumulasi sputum tidak ada
suara tambahan
udara per menit
Lakukan suction pada mayo
Menggunakan otot b. Status pernapasan : Ventilasi
Berikan bronkodilator bila perlu
pernafasan tambahan Indikator :
Berikan pelembab udara Kassa bas
Nasal flaring Pernapasan dalam batas normal
NaCl Lembab
Irama pernapasan (batasan normal)
Dyspnea
Atur intake untuk cair
Kedalaman inspirasi (batasan normal)
Orthopnea
mengoptimalkan keseimbangan.
Bunyi perkusi (batasan normal)
Perubahan Monitor respirasi dan status O2
Tidal volum (batasan normal)
penyimpangan dada
Kapasitas vital (batasan normal)
Nafas pendek Terapi Oksigen
Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan
Assumption of 3-point Bersihkan mulut, hidung dan secret
normal)
position trakea
Tes fungsi paru (batasan normal)
Pernafasan pursed-lip Pertahankan jalan nafas yang paten
Tahap ekspirasi Atur peralatan oksigenasi
c. Status tanda-tanda vital sign
berlangsung sangat lama
 Peningkatan diameter Indikator : Monitor aliran oksigen
anterior-posterior Suhu tubuh 36,50-37,50C Pertahankan posisi pasien
Pernafasan rata-rata/ Denyut jantung (batasan normal) Onservasi adanya tanda tanda
minimal Irama jantung (batasan normal) hipoventilasi
- Bayi : < 25 atau > 60 Tekanan dan Denyut nadi (batasan
Monitor adanya kecemasan pasien
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30 normal) terhadap oksigenasi
- Usia 5-14 : < 14 atau > Pernapasan (batasan normal)
25 Sistol dan diastol (batasan normal)
- Usia > 14 : < 11 atau > Kedalaman inspirasi (batasan normal)
24 Pemantauan Tanda-tanda Vital
Kedalaman pernafasan Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Dewasa volume tidalnya Catat adanya fluktuasi tekanan darah
500 ml saat istirahat
Monitor VS saat pasien berbarin
- Bayi volume tidalnya 6-8
duduk, atau berdiri
ml/Kg
Auskultasi TD pada kedua lengan d
Timing rasio
bandingkan
Penurunan kapasitas
Monitor TD, nadi, RR, sebelu
vital
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Faktor yang
berhubungan : Monitor frekuensi dan iram

Hiperventilasi pernapasan

Deformitas tulang Monitor suara paru

Kelainan bentuk dinding Monitor pola pernapasan abnormal

dada Monitor suhu, warna, dan kelembab
Penurunan kulit
energi/kelelahan Monitor sianosis perifer
Perusakan/pelemahan Monitor adanya cushing triad (tekan
muskulo-skeletal nadi yang melebar, bradikar
Obesitas peningkatan sistolik)
 Posisi tubuh Identifikasi penyebab dari perubah
Kelelahan otot vital sign
pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas a. Status pernapasan : Kepatenan jalan Airway suction

tidak efektif b/d obstruksi napas Auskultasi suara nafas sebelum d
jalan nafas oleh Indikator : sesudah suctioning.
penumpukan lendir, Pernapasan 16-24x/i Informasikan pada klien dan keluar
reflek batuk. Irama pernpasan normal tentang suctioning
Kedalaman inspirasi (batasan normal) Minta klien nafas dalam sebelu
Definisi : Tidak ada suara napas tambahan suction dilakukan.
Ketidakmampuan untuk Tidak terjadi dipsnea Berikan O2 dengan menggunak
membersihkan sekresi Tidak terlihat penggunaan otot bantu nasal untuk memfasilitasi suksi
atau obstruksi dari napas nasotrakeal
saluran pernafasan untuk Tidak ada batuk
Gunakan alat yang steril siti
mempertahankan Akumulasi sputum tidak ada
melakukan tindakan
kebersihan jalan nafas.
Anjurkan pasien untuk istirahat dan
b. Status pernapasan : Ventilasi
napas dalam setelah kateter
Batasan Karakteristik : Indikator :
 Dispneu, Penurunan Pernapasan dalam batas normal dikeluarkan dari nasotrakeal
suara nafas Irama pernapasan (batasan normal) Monitor status oksigen pasien
Orthopneu Kedalaman inspirasi (batasan normal) Ajarkan keluarga bagaimana cara
Cyanosis Bunyi perkusi (batasan normal) melakukan suksion
Kelainan suara nafas Tidal volum (batasan normal) Hentikan suksion dan berikan oksig
(rales, wheezing) Kapasitas vital (batasan normal) apabila pasien menunjukk
Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan bradikardi, peningkatan saturasi O
Kesulitan berbicara
normal)
Batuk, tidak efekotif dll.
Tes fungsi paru (batasan normal)
atau tidak ada
c. Kontrol Aspirasi Airway Management
Mata melebar
Indikator : Buka jalan nafas, guanakan tekn
Produksi sputum
Identifikasi faktor resiko minimal chin lift atau jaw thrust bila perlu
Gelisah
Faktor resiko tidak ditemukan
Posisikan pasien unt
Perubahan frekuensi dan
Pemeliharaan oral hyiegiene baik
memaksimalkan ventilasi
irama nafas
Posisi tidak selalu tegak lurus /
Identifikasi pasien perlun
menyamping saat makan dan minum
Faktor yang pemasangan alat jalan nafas buatan
Penyeleksian makanan dan minuman
berhubungan: Pasang mayo bila perlu
sesuai dengan kemampuan menelan
Lingkungan : merokok, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Penggunaan kekentalan cairan sesuai
menghirup asap rokok, Keluarkan sekret dengan batuk at
kebutuhan
perokok pasif-POK, suction
Posisi tegak selama 30 menit setelah
infeksi Auskultasi suara nafas, catat adan
makan dilakukan
Fisiologis : disfungsi suara tambahan
neuromuskular, Lakukan suction pada mayo
hiperplasia dinding Kolaborasikan pemberi
bronkus, alergi jalan bronkodilator bila perlu
nafas, asma. Berikan pelembab udara Kassa bas
Obstruksi jalan nafas : NaCl Lembab
spasme jalan nafas, Atur intake untuk cair
sekresi tertahan, mengoptimalkan keseimbangan.
banyaknya mukus, Monitor respirasi dan status O2
 adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
3 Risiko a. Hidrasi Pengaturan Suhu
ketidakseimbangan Indikator : Monitor suhu minimal tiap 2 jam
temperatur tubuh b/d Turgor kulit elastis Rencanakan monitoring suhu seca
BBLR, usia kehamilan Mukosa membrane lembab kontinyu
kurang, paparan Masukan cairan adekuat Monitor TD, nadi, dan RR
lingkungan dingin/panas Pengeluaran urin normal Monitor warna dan suhu kulit
Perfusi jaringan normal
Monitor tanda-tanda hipertermi d
Definisi : Fungsi kognitif tidak terganggu
hipotermi
Risiko kegagalan
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
mempertahankan suhu b. Kepatuhan Perilaku
Selimuti pasien untuk menceg
tubuh dalam batas Indikator :
hilangnya kehangatan tubuh
normal. Keluarga mampu mencari informasi
Ajarkan pada pasien cara menceg
kesehatan dari berbagai sumber
keletihan akibat panas
Faktor faktor resiko: Informasi kesehatan yang diperoleh
Diskusikan tentang pentingn
Perubahan metabolisme keluarga dapat dievaluasi keakuratannya
pengaturan suhu dan kemungkin
dasar Perilaku sehat oleh keluarga bermanfaat
efek negatif dari kedinginan
Penyakit atau trauma Status kesehatan dapat dimonitor
Beritahukan tentang indikasi
yang mempengaruhi
terjadinya keletihan dan penanganan
pengaturan suhu c. Status kekebalan
emergency yang diperlukan
Indikator :
Pengobatan pengobatan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
Fungsi gastrointestinal normal
yang menyebabkan
Fungsi pernapasan normal penanganan yang diperlukan
vasokonstriksi dan
Fungsi genitourinaria normal Berikan anti piretik jika perlu
vasodilatasi
Temperatur tubuh 36,50-37,50C
Pakaian yang tidak
Integritas kulit utuh
sesuai dengan suhu
Integritas mukosa normal
 lingkungan Imunisasi terarah
Ketidakaktifan atau Tidak terjadi infeksi
aktivitas berat Daya tahan tubuh kuat
Reaksi skin tes normal
Dehidrasi
Sel darah putih normal
Pemberian obat
T4 dan T8 normal
penenang
Tidak ditemukan timus pada X-Ray
Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang
d. Status Infeksi
panas
Indikator :
Temperatur stabil
Tidak terjadi hipertermia
Tidak terjadi takhikardi/bradikardi
Tidak terjadi aritmia/hipertensi/hipotensi
Tidak pucat/sianosis/dingin/kulit basah
Kulit tidak burik
Tidak terjadi muntah, diare, distensi
abdomen
Reflek menghisap bagus
Tidak terjadi letargi, iritabilitas, kejang
Tidak ditemui rash, suara tangis yang
keras, bau busuk, nanah, konjungtivitis,
infeksi umbilical

e. Kontrol risiko
f. Deteksi risiko
4 Ketidakseimbangan a. Status gizi Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari Indikator : Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d Masukan nutrisi (makanan dan cairan) Kolaborasi dengan ahli gizi unt
ketidakmampuan adekuat menentukan jumlah kalori dan nutr
ingest/digest/absorb Berat badan normal yang dibutuhkan pasien.
 Hematokrit normal Anjurkan pasien untuk meningkatk
Definisi : Hidrasi dan tonus otot normal intake Fe
Intake nutrisi tidak cukup Anjurkan pasien untuk meningkatk
untuk keperluan b. Status gizi: Asupan makanan dan cairan protein dan vitamin C
metabolisme tubuh. Indikator : Berikan substansi gula
Masukan makanan dan cairan oral Yakinkan diet yang dimak
Batasan karakteristik : adekuat mengandung tinggi serat unt
Berat badan 20 % atau Asupan via NGT adekuat mencegah konstipasi
lebih di bawah ideal Asupan cairan IV adekuat
Berikan makanan yang terpilih (sud
Dilaporkan adanya Asupan nutrisi parenteral adekuat
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
intake makanan yang Ajarkan pasien bagaimana membu
kurang dari RDA c. Status gizi: Asupan gizi
catatan makanan harian.
(Recomended Daily Indikator :
Monitor jumlah nutrisi d
Allowance) Asupan kalori adekuat
kandungan kalori
Membran mukosa dan Asupan protein adekuat
Berikan informasi tentang kebutuh
konjungtiva pucat Asupan lemak adekuat
nutrisi
Kelemahan otot yang Asupan serat adekuat
Kaji kemampuan pasien unt
digunakan untuk Asupan vitamin dan mineral adekuat
mendapatkan nutrisi yang dibutuhka
menelan/mengunyah Asupan zat besi, kalsium dan sodium
adekuat
Luka, inflamasi pada
Nutrition Monitoring
rongga mulut
BB pasien dalam batas normal
d. Kontrol berat badan
Mudah merasa kenyang,
Monitor adanya penurunan be
Indikator :
sesaat setelah
Berat badan ideal badan
mengunyah makanan
Persentasi lemak tubuh dalam batas Monitor tipe dan jumlah aktivitas ya
Dilaporkan atau fakta
normal biasa dilakukan
adanya kekurangan
Lingkar kepala normal Monitor interaksi anak atau orangt
makanan
Tinggi dan berat normal selama makan
Dilaporkan adanya
Monitor lingkungan selama makan
perubahan sensasi rasa
Jadwalkan pengobatan dan tindak
Perasaan
tidak selama jam makan
 ketidakmampuan untuk Monitor kulit kering dan perubah
mengunyah makanan pigmentasi
Miskonsepsi Monitor turgor kulit
Kehilangan BB dengan Monitor kekeringan, rambut kusa
makanan cukup dan mudah patah
Keengganan untuk Monitor mual dan muntah
makan Monitor kadar albumin, total prote
Kram pada abdomen Hb, dan kadar Ht
Tonus otot jelek Monitor makanan kesukaan
Nyeri abdominal dengan Monitor pertumbuhan d
atau tanpa patologi perkembangan
Kurang berminat Monitor pucat, kemerahan, d
terhadap makanan kekeringan jaringan konjungtiva
Pembuluh darah kapiler Monitor kalori dan intake nuntrisi
mulai rapuh Catat adanya edema, hiperem
Diare dan atau hipertonik papila lidah dan cavi
steatorrhea oral.
Kehilangan rambut yang Catat jika lidah berwarna magen
cukup banyak (rontok) scarlet
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
 faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola Menyusui anak Bantuan Menyusui
minum bayi b/d Pengetahuan menyusui Fasilitasi kontak ibu dengan bayi
prematuritas Breastfeeding Maintenance sawal mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk
menghisap
Dorong orang tua untuk meminta
perawat untuk menemani saat
menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi
selama menyusui
Monitor kemampuan bayi
untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi
bayi menyusu
Monitor integritas kulit sekitar puttin
Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI
kalau bayi tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula
hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah
merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari
 penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra
yang nyaman, terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktas
setelah pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan Thermoregulation Temperature regulation

lingkungan dingin Thermoregulation : neonate Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu seca
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi d
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk menceg
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara menceg
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingn
pengaturan suhu dan kemungkin
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indik
terjadinya keletihan dan penangan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi d
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Monitor Vital Sign

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbarin

duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan d

bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelu

selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan iram

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembab

kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekan

nadi yang melebar, bradikar
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubah

vital sign

7 Resiko infeksi b/d a. Status Imun Kontrol Infeksi

ketidakadekuatan systemb. Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipak
kekebalan tubuh. c. Risk control pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
Definisi : Instruksikan pada pengunjung untuk
Peningkatan resiko mencuci tangan saat berkunjung dan
masuknya organisme setelah berkunjung meninggalkan
patogen pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk
Faktor-faktor resiko : cuci tangan
Prosedur Infasif Cuci tangan setiap sebelum dan
Ketidakcukupan sesudah tindakan kperawtan
pengetahuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebaga
menghindari paparan alat pelindung
patogen Pertahankan lingkungan aseptik
Trauma selama pemasangan alat
Kerusakan jaringan dan Ganti letak IV perifer dan line centr
peningkatan paparan dan dressing sesuai dengan petunjuk
lingkungan umum
Ruptur membran amnion Gunakan kateter intermiten untuk
Agen farmasi menurunkan infeksi kandung kencin
(imunosupresan) Tingktkan intake nutrisi
Malnutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Peningkatan paparan
lingkungan patogen Perlindungan terhadap infeksi
Imonusupresi Monitor tanda dan gejala infe
Ketidakadekuatan imum sistemik dan lokal
buatan Monitor hitung granulosit, WBC
Tidak adekuat Monitor kerentanan terhadap infeks
pertahanan sekunder Batasi pengunjung
(penurunan Hb, Saring pengunjung terhadap penya
Leukopenia, penekanan menular
respon inflamasi)
Partahankan teknik aspesis pa
 Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
8 PK : Hipoglikemia
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada ar
epidema
Inspeksi kulit dan membran muko
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cuku
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minu
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tan
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
Tujuan : perawat dapat menangani dan Pantau kadar gula darah sebelum
meminimalkan episode hipoglikemi pemberian obat hipoglikemik dan ata
sebelum makan dan satu jam sebelum
tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi
(kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan puca
takikardi,peka terhadap rangsang,
tidak sadar, tidak terkoordinasi,
bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans
etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15
 menit sampai kadar glukosa darahny
meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam
IV sesuai protocol