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S____ No____
Historia clnica
l.- Con respecto al diagnstico:
a.-Desde qu edad lo diagnosticaron?
..
Periodo peri-natal
a.- tipo de parto?
normal___ cesarea___ inducido___
.
c.- En que mes del embarazo naci?
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d.- Duracin del parto
Historia medica
a.- actualmente consume medicamentos?
Si_____ No_____
b.- ha tenido alguna descompensacin?
Si_____ No_____
c.- ha tenido alguna operacin?
Si_____ No_____
En caso de haber tenido una operacin especificar de que tipo
Alimentacin
a.- A que edad el comenz a comer?
lX historia Educativa
a.- En cuantos colegios ha estado el alumno?
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b.- Cuntas veces ha repetido?
..
Observaciones
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