MECANISMOS DE PATOGENICIDAD DE LAS BACTERIAS.

Cpsula: (polisacridos). Proteccin a la respuesta inmune y antibiticos, ya

que impide la fagocitosis y aumenta la respuesta inflamatoria (macrfagos y
neutrfilos producen ms citocinas); hay efectos inmunomoduladores,
Presente en Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y
Pseudomona aeruginosa.

Pared celular: tiene un rol central en sepsis. Se liberan protenas despus de

la lisis bacteriana (el tratamiento antibitico aumenta la liberacin y puede
aumentar las protenas txicas y empeorar el estado). Los lipopolisacridos
(LPS) o endotoxinas son los principales mediadores del choque sptico
(citocinas + complemento + activacin de la cascada de la coagulacin)
Gram positivos: tienen pared con peptidoglicanos y cido teicoico.
mismos efectos en el choque sptico.
Las bacterias implicadas ms comnmente en el choque sptico son: Gram
negativos (E. coli, P. aeruginosa y N. meningitidis) y Gram positivos (S.
aereus, S. epidirmidis y estreptococo).

Toxinas: LPS en Gram negativos (endotoxina) y cido teicoico en Gram

positivos exotoxinas: 1) A-B toxinas (se unen al antgeno); 2) Toxinas
proteolticas; 3) Formadoras de poros; 4) Otras (IgA proteasa, activadoras
de guanilato ciclasa y modificadoras del citoesqueleto de la clula
hospedadora)

Adhesinas: Polipptidos y polisacridos.

Gram negativos: Fimbrias (pili): E. coli, V. cholerae, P. aeruginosa y
Neisseria spp. Tambin hay adhesinas afimbriales (necesitan contacto
ntimo para hacer efecto), presentes en gram negativas (Yersinia, E. coli y
Neisseria) y en gram positivos (estafilococo y estreptococo).

Invasin: En el estreptococo Beta hemoltico hay enzimas que degradan el

tejido y facilitan la invasin extracelular.
Hay bacterias intracelulares obligadas, como Clamidia, Rickettsia y
Micobacterium leprae.
Salmonella y Shigella tienen protenas que rearreglan el esqueleto de actina
y facilitan la invasin de las bacterias a las clulas del hospedador.

Resistencia a antibiticos: S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y

Gram positivos resistentes a la vancomicina (enterococo y S. aureus).
1. Modifican el sitio de unin.
2. Alteran captacin del antibitico.
3. Inactivacin del antibitico.
Hay mutaciones espontneas y por transferencia horizontal.
SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SPTICO

Sepsis severa: sepsis complicada que causa disfuncin orgnica aguda.

Choque sptico: sepsis complicada por hipotensin refractaria a tratamiento
con fluidos.
Disfuncin orgnica: se define como aquella en la cual es necesaria la
terapia de apoyo. (oliguria, confusin mental)

La neumona es una de las causas ms comunes, siendo la que se presenta en la

mitad de los casos de sepsis, seguida de infecciones intraabdominales y del tracto
urinario.
Dentro de los patgenos ms comunes estn S. aureus, S. pneumoniae (Gram
positivos), Pseudomonas, E. Coli y Klebsiella (Gram negativos).
Hay muchos factores de riesgo conocidos que influencian a precipitar la sepsis
severa y choque, incluyendo enfermedades crnicas e inmunosupresin. La sepsis
severa es ms comn en personas de edad avanzada e infantes, ms comn en
hombres que en mujeres y en personas de raza negra que en blancas.

La disfuncin orgnica mltiple afecta comnmente el sistema respiratorio y

cardiovascular. El compromiso de la funcin respiratoria se manifiesta casi siempre
con sndrome de diestrs respiratorio agudo, el cual se define por hipoxemia con
infiltrados bilaterales de origen no cardiaco. El compromiso vascular se manifiesta
por hipotensin y valores elevados de lactato en sangre. Despus de la adecuada
terapia con lquidos, la hipotensin frecuentemente persiste, requiriendo de
vasopresores. Se puede presentar disfuncin miocrdica. El cerebro y los riones
tambin se ven afectados; hay leo paraltico, niveles elevados de
aminotransferasas, glicemia elevada, trombocitopenia y CID.

Fisiopatologa: La respuesta especfica en cualquier paciente depende del patgeno

y de la respuesta del husped (factores inflamatorios > factores antiinflamatorios).
Hay una lesin endotelial y vasodilatacin generalizada a pesar de produccin de
catecolaminas. Los LPS generan liberacin de citocinas y complemento, as como
de la cascada de la coagulacin.

SIRS: 2 o ms de los siguientes:

o Fiebre (>38 C) o hipotermia (<36C)
o Taquipnea (>24)
o Taquicardia (>90)
o Leucocitosis (>12000) o leucopenia (<4000) o 10% de bandas.
Septicemia: SIRS con causa microbacteriana sospechada o confirmada.
Septicemia grave: septicemia con 1 o ms signos de falla orgnica.
Choque sptico: septicemia con hipotensin (sistlica <90 mmHg) a pesar
de la reanimacin con lquidos por al menos 1 hora, o la necesidad de
vasopresores para mantener TA o hiperlactatemia.
 Los hemocultivos son positivos en 20-40% de los casos de septicemia y 40-
70% de choque sptico. La mayora (70%) son positivos para slo 1 bacteria.
La mortalidad aumenta en 30% por cada hora que no se inicie el tratamiento
antibitico en el caso del choque sptico.

Bacteremia: bacterias en sangre por hemocultivo (<1. Al menos 2).

Tratamiento adecuado:
1. Qu tiene el paciente?
2. Definir: choque, sepsis
3. Datos de alarma: hipoxia (estado mental), oliguria, hipotensin
4. Estrategia teraputica (apoyo en exmenes de laboratorio y gabinete).

Datos de falla orgnica:

TA sistlica <90
TAM <70
Diuresis <0.5 ml/kg/hora
PaO2 <250
Plaquetas <80,000
Acidosis: pH <7.3

Tratamiento inicial: Resucitacin cardiorespiratoria, y mitigar las amenazas

inmediatas de la infeccin no controlada (uso de fluidos IV y vasopresores con
oxigenacin y ventilacin mecnica).
El manejo inicial de infeccin requiere de un diagnstico probable y un tratamiento
emprico con antibiticos y de obtener cultivos al igual que el control de la fuente
de infeccin.
El tratamiento inapropiado o tardo aumenta la mortalidad.
Se recomienda la combinacin de antibiticos slo en pacientes neutropnicos con
sepsis y sepsis causada por pseudomonas.
Despus de las primeras 6 horas la atencin se concentra en el monitoreo y
soporte de las funciones orgnicas y evitar complicaciones.
La nica terapia inmunomoduladora aprobada es el uso de hidrocortisona de corta
duracin (200 a 300 mg por da por 7 das o hasta que el uso de vasopresores ya
no sea necesario).

USO DEL LABORATORIO DE DIAGNSTICO BACTERIOLGICO

Tincin Gram: la ms usada en tests rpidos (Christian Gram, 1884). En base a la

pared y la permeabilidad de la membrana a solventes orgnicos.
Tcnica:
Secar al aire y fijar con metanol/calor.
Cristal violeta.
 Enjuagar con agua y aplicar yoduro de potasio.
30-60 s enjuagar con agua.
Solvente (etanol/acetona)
Safranina

Los Gram positivos son color azul (retienen cristal violeta).

Los Gram negativos son color rojo.
La membrana de pptidoglicanos de los Gram positivos dificulta la salida del cristal
violeta (retiene ms) quedan color azul, a pesar de lavarse.
La membrana de los Gram negativos se lava se pierde el cristal violeta se
tien de rojo con la safranina.

La interpretacin de la tincin Gram indica presencia o ausencia de bacterias y

puede guiar el tratamiento inicial. Tambin brinda informacin de la respuesta
inmune (celularidad). La luz UV, el uso de antibiticos, el calor producen error en
la tincin.
Las micobacterias y nocardia no se tien porque su capa de cido miclico resiste
la decoloracin. Micoplasma no tiene pared y no se pueden teir.

Cocos Gram positivos.

(estafilo racimo; estrepto cadena).
Los estafilococos son catalasa positiva; los enterococos y estreptococos son
catalasa negativa.
Estafilococos: flora normal (coagulasa)
S. Saprophyticus: IVU (causa despus de E. coli).
S epidermidis: infeccin en neonatos, inmunocomprometidos.
S. aureus: piel, osteomielitis, neumona, septicemia.
La resistencia a la penicilina G por las B-lactamasas, por plsmidos y PBP alterada
por el gen mecA; un ejemplo es el S. aureus resistente a la meticilina.
Los estreptococos hacen hemlisis, que puede ser Beta (completa), Alfa
(incompleta) y Gamma (no hay).
Grupo A: S. pyogenes.
Grupo B: S. agalactiae (en neonatos. Tratamiento con penicilina).
Grupo C: S. equiisimilis. Produce faringitis.
Grupo G: celulitis, hueso, articulaciones. (Tratamiento penicilina +
aminoglucsidos). S. viridans es flora de la boca y puede producir
endocarditis.
Los enterococos producen Gamma y Alfa hemlisis; crece en agar McConkey.
E. faecium es ms resistente que E. fecalis al tratamiento por cefalosporinas. El
tratamiento emprico es penicilina + aminoglucsidos.

S. pneumoniae es diplococo alfa hemoltico, tiene una cpsula de polisacrido que

interfiere con la fagocitosis. La resistencia es por alteraciones en PBP, no en la
Beta lactamasa. Hay alta resistencia a la penicilina, cefotaxima y ceftriaxona, se
usa amoxicilina, vancomicina y algunas cefalosporinas.

Cocos Gram negativos.

Los tres principales son Neisseria meningitidis (meningitis y sepsis); Neisseria
gonorrhoeae y Moraxella catarrhalis (infecciones respiratorias, otitis, sinusitis y
neumona). M catarrhalis es oxidasa positivos y NO crecen en agar sangre, sino en
agar chocolate (en muestras estriles: LCR y sangre) y en agar Martin-Lewis para
muestras contaminadas de otras bacterias, como lquido uretral.
Moraxella es uno de los tres patgenos presentes en otitis media y sinusitis,
despus de S. pneumoniae y H. influenzae. Produce Beta lactamasas, por lo que
despus de confirmar el diagnstico por cultivo, se debe utilizar amoxicilina MS
cido clavulnico.

Bacilos Gram positivos.

Clostridium, Bacillus, Listeria y Corinebacterium. son ANAAEROBIOS.
Listeria: Gram positivos con Beta hemlisis. Produce infeccin en neonatos e
inmunocomprometidos. Es resistente a la cefalosporina.
COrynebacterium difteriae: bacilos Gram positivos, inmviles, en letras
chinas. Forma membranas.

Bacilos Gram negativos:

Crecen en agar MacConkey.
Tracto intestinal: enterobacterium. Todos fermentan glucosa, reducen
nitratos y son oxidasa negativos. Los fermentadores de lactosa forman
colonias coloridas y en el agar triple azcar + hierro hay fermentacin y
produccin de sulfito de hidrgeno.
El crecimiento en agar urea determina la produccin de ureasa hay
hidrlisis de urea a amonio cuando las bacterias producen ureasa y se
produce un pH alcalino.

ENTEROBACTERIAS: Citrobacter, Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella,

Yersinia.
FERMENTADORAS (cambio de color del agar): Aeromona y Vibrio Cholerae.
NO FERMENTADORAS: Acinetobacter y Pseudomona.
FERMENTADORAS DE LACTOSA: E. Coli, Klebsiella.
UREASA POSITIVOS: Citrobacter, Klebsiella, Proteus.

La tincin azul de metileno indica presencia de PMN en heces, para organismos

invasivos como Shigella, Salmonella y Campylobacter no productor de toxinas.

E. coli es el anaerobio facultativo ms abundante en el colorn, aunque hay ms

Bacterioides fragilis (es anaerobio obligado). Los antgenos de E. coli son O
(polisacrido exterior) y H, el antgeno flagelar.
E. coli O157:H7 produce verotoxina y NO fermenta sorbitol. Forma colonias plidas
en agar McConkey.
*Se requieren 100 organismos de Shigella para producir infeccin y 10,000 de
Vibrio Cholerae..
Tracto respiratorio:
H. influenzae: produce meningitis, epiglotitis, otitis media y sinutitis. Bacilo sin
cpsula. Produce Beta lactamasas. La deteccin de antgenos en orina y suero
no es confiable, hay portadores asintomticos. Los cultivos requieren factores
de crecimiento hemina y/o nicotinamida adenina fosfato en el agar sangre
calentado.
La Legionella pneumophila necesita hierro y cistena para crecer, y
generalmente se utiliza inmunofluorescencia.
Bordetella pertussis: Secrecin nasofarngea de la fase catarral se cultiva en
agar Regan-Lowe o sangre.
En Klebsiella pneumoniae hay esputo de jalea.

Las zoonosis principales son Brucella, Francisella y Yersinia; los cultivos son
riesgosos y el diagnstico se debe hacer por serologa.

Espiroquetas.
El cultivo es difcil de realizar, como en Borrelia (que produce enfermedad de
Lyme), en el que se deben hacer tests serolgicos. Borrelia recurrentis en tincin
Giemsa de sangre de pacientes infectados.
Treponema pallidum (sfilis): se ve en microscopio de campo oscuro, ya que no
crece en cultivos. Se necesita el antgeno para el diagnstico: leptospira (aislada
de sangre y orina, pero el diagnstico se hace por inmunoensayo o aglutinacin).

Organismos intracelulares obligados.

Tienen una pared similar a la de Gram negativos, pero sin cido murmico.
Clamidia: diagnstico con PCR es ms efectivo que el cultivo.
Rickettsia: diagnstico serolgico.

Organismos sin pared celular.

Micoplasma; no se tien con Gram ni responden a antibiticos contra la pared
celular, como los Beta lactmicos. El diagnstico es serolgico.
En ureaplasma se puede utilizar la produccin de urea.

ANTIBITICOS.

Penicilinas.
El paso inicial en la accin de la penicilina es la unin de la droga al receptor de
protenas de unin a la penicilina (PBP). Despus de que la penicilina se haya
unido al receptor, la sntesis de pptidoglicanos es inhibida dado al bloqueo de la
transpeptidacin. La accin bactericida final es el desplazamiento de un inhibidor
de enzimas autolticas en la pared celular.
Los organismos que producen betalactamasas son resistentes a algunas
penicilinas, dado que el anillo beta lactmico se rompe.
Slo los organismos que estn produciendo activamente peptidoglicanos son
suceptibles a los beta lactmicos.

La resistencia es causada por 4 factores:

Produccin de beta lactamasas (S. aureus, gonococo, H. influenzae).
Falta de PBP (Neumococo resistente, MRSA, enterococo).
Falla al activar las enzimas autolticas (S. aureus, estreptococo del grupo B).
Deficiencia de Pared Celular (Micoplasma).

Penicilinas naturales: Penicilina G parenteral, benzatnica y penicilina V por va oral.

Son mayormente activas contra Gram positivos; son usadas para infecciones por
pneumococos susceptibles y moderadamente susceptibles, dependiendo del sitio
de infeccin (estreptococos, meningococos, estafilococos no productores de beta
lactamasas).
Administracin y farmacocintica: Las penicilinas tienen una distribucin amplia
extracelular despus de la administracin parenteral. Se presentan en bajos niveles
en el ojo, prstata y SNC. Se elimina principalmente por va renal.
Uso clnico: La mayora de las infecciones responden a la penicilina G en dosis
diaria de 1-2 millones de unidades IV cada 4-6 horas. Para infecciones que
amenazan la vida (endocarditis, meningitis) se aumenta la dosis a 3-4 millones de
unidades.

Penicilinas de amplio espectro: Incluye las aminopenicilinas ampicilina y

amoxicilina, y las ureidopenicilinas piperacilina (usada con tazobactam).
Estos Ab son susceptibles a la destruccin por estafilococos (por las beta
lactamasas).
Al igual que las penicilinas naturales, son activos contra Gram positivos, aunque
estos agentes ofrecen cobertura modesta contra gram negativos aerobios.
Actividad antimicrobiana: Ampicilina y amoxicilina son activas contra:
Proteus mirabilis (bacilo Gram negativo)
Listeria (bacilo Gram positivo)
H. influenzae no productores de beta lactamasas.
Muy efectivos contra pneumococo y enterococo fecalis susceptibles a
penicilina.
La piperacilina es activa contra:
Pseudomona aeruginosa.
Klebsiella
E. faecalis
Pneumococo
Farmacocintica y administracin: Ampicilina puede darse en forma oral o
parenteral. La amoxicilina es preferible a la ampicilina en el tratamiento oral por la
biodisponibilidad mejorada y menor dosis diaria.
La amoxicilina de duracin prolongada (Moxatag) es usada una vez al da para
infecciones de faringitis estreptoccica en nios <12 aos.
Piperacilina IV dosis de 200-300 mg/kg/da se requiere para tratamiento de
infecciones causadas por P. aeruginoas.
Uso clnico: La amoxicilina se da va oral para infecciones menores como sinusitis
aguda o para otitis media aguda.
La ampicilina se administra IV para pneumona, meningitis, bacteremia o
endocarditis.
La amoxicilina se usa tambin en la profilaxis de la endocarditis.
En el tratamiento ambulatorio de 3 das 80-90 mg/kg/da en dos dosis.

Penicilina con inhibidores de la beta lactamasa:

Augmentin (amoxicilina 250/500/750 mg + cido clavulnico 125 mg)
Unasyn (ampicilina 1/3 g + sulbactam 0.5/1 g).
Timetin (Ticarcilina 3 g + cido clavulnico 100 mg).
Zosyn (piperacilina 3/4 g + tazobactam 375/500 mg).
tiles en Staphylococcus aureus, H. influenzae, Moraxella Catarrhalis y Bacterioides
fragilis.
Augmentin: tratamiento en casos de otitis media refractaria y de sinusitis
bacteriana aguda.
Unasyn, Timetin y Zosyn: en infecciones polimicrobianas como peritonitis por
ruptura y osteomielitis en paciente diabtico.

Penicilinas antiestafiloccicas: Oxacilina, nafcilina y dicloxacilina son resistentes a

la degradacin por beta lactamasas del estafilococo.
Son menos activas que las penicilinas naturales contra no estafilococos gram
positivos, aunque siguen siendo algo efectivas contra ciertos estreptococos
incluyendo infecciones de piel y tejidos blandos causados por estreptococo del
grupo A.

Toxicidad y efectos adversos de todas las penicilinas.

Estn asociadas con reacciones alrgicas, desde reacciones serias mediadas por
IgE incluyendo anafilaxis y broncoespasmo. Todas las penicilinas en dosis
excesivas han sido asociadas con crisis convulsivas, en especial en pacientes con
ajuste renal. De las penicilinas orales, Aumentin es asociada mayormente con
diarrea.
Nafcilina leucopenia a dosis altas.
Oxacilina toxicidad heptica.
Piperacilina inhibe agregacin plaquetaria y produce hipocalemia.

Cefalosporinas.
Consisten en un anillo beta lactmico unido a un anillo dihidrotiaznico. El
mecanismo de accin es anlogo al de las penicilinas.

Cefalosporinas de primera generacin: Cobertura contra cocos gram

positivos incluyendo S. viridans, grupo A hemoltico y S. aureus. As como
todas las cefalosporinas son inactivas contra enterococos y MRSA.
La actividad contra H. influenzae es pobre.
Activos contra E. coli, Klebsiella, Proteus y Anaerobios gram positivos.
Farmacocintica y administracin:
VA ORAL: cefalexina, cefradina, cefadroxil son bien absoribidas
generalmente. Cefadroxil, por su mayor vida media, puede darse 2 veces al
da en lugar de 4 como las dems.
INTRAVENOSA: cefazolin, requiere de ajuste renal.
INTRAMUSCULAR: cefazolin, aunque es preferible la administracin IV por
la dosis de cada 8 horas.
Uso clnico: Las drogas orales se usan para el tratamiento del tracto urinario
y pueden ser usadas en infecciones menores de tejidos blandos (abscesos o
celulitis).
La administracin IV es el agente de eleccin para la profilaxis de la mayora
de los procedimientos quirrgicos. En ciruga colorrectal e histerectoma las
cefalosporinas de segunda generacin, cefoxitin y cefotetan tienen actividad
mayor contra anerobios, y son ms recomendados (ms que de 1G).
Las cefalosporinas de 1G no pueden entrar al SNC y por lo mismo no son
usadas en el tratamiento de meningitis.

Cefalosporinas de segunda generacin: En general son activas contra

organismos Gram negativos con actividad adicional contra anerobios gram
negativos, como Proteus, Klebsiella, Moraxella y Neisseria (en las ltimas
dosis administracin IV)
Cefuroxime para H. influenzae y Cefoxitin y cefotetan para B. fragilis.
Contra Gram positivos son menos efectivos que las cefalosporinas de 1G y
no tienen actividad alguna contra Pseudomona.
Farmacocintica y administracin: Son cefaclor, cefurexime y cefprozil. Se
pueden dar va oral. Cefuroxime se puede dar 2 veces al da por su vida
media prolongada y su absorcin aumenta cuando se toma con alimentos.
Usos clnicos: Dado a su actividad contra cepas productoras de Beta
lactamasas de H. influenzae y M. catarrhalis, cefprozil y cefurexime tienen
un papel en el tratamiento de sinusitis y otitis media en aquellos pacientes
que no respoden a amoxicilina.
Debido a su actividad contra B. fragilis, cefoxitin y cefotetan se pueden usar
para tratamiento de infecciones por anerobios combinados (en peritonitis y
diverticulitis). Aunque en casos de infecciones intraabdominales severas se
recomiendan otros antibiticos.
 Cefalosporinas de tercera, cuarta y quinta generacin: La mayora de stas
inhiben la mayora de los estreptococos (excepto ceftazidima). La
ceftriaxona y cefotaxime ofrecen el tratamiento ms fiable contra
neumococo. La mayor ventaja de estas cefalosporinas es su cobertura
amplia contra gram negativos. Ceftazidime es nica entre todas las
cefalosporinas de tercera generacin ya que es activa contra
pseudomona. Cefpodoxime, cefdinir, cefixime son ms efectivas contra
gram negativos que el cefuroxime.
Tanto tercera como cuarta generacin son uniformemente activos contra el
S. pyogenes. Tambin los antes mencionados (cefpodixime) son activos
contra MRSA. La cefalosporina de quinta generacin disponible Ceftarolina
es el nico Beta lactmico con actividad contra MRSA, pseudomona y
acinetobacter.
Uso clnico: Dado a su penetracin en el fluido cerebroespinal y potente
actividad IV, las cefalosporinas de tercera generacin son usadas en el
tratamiento de meningitis (susceptibilidad de neumococo y meningococo,
as como H. influenzae).
Ceftazidima se ha usado en el tratamiento de meningitis causada por
pseudomonas (la nica).
La dosis para meningitis debe de encontrarse en los lmites mayores porque
los niveles en el fluido cerebroespinal son slo del 10-20%.
La ceftriaxona est indicada en gonorrea; cefepime es til contra
enterobacterias y citrobacter. Cefdinir y cefpodoxima son los agentes orales
ms efectivos contra pneumococo y s. aureus.
NGF (esquema debe cubrir fiebre): ceftazidima y cefepime.
Efectos secundarios: Reacciones alrgicas, anafilaxis, fiebre, rash, nefritis y
anemia hemoltica. Reaccin cruzada con penicilina, pacientes con reaccin
alrgica a penicilina no deberan recibir cefalosporinas.
Toxicidad: ceftriaxona ha sido asociada a colelitiasis. Cefepime se asocia a
neurotoxicidad.

Monobactams.
Aztreonam es activo contra organismos gram negativos (incluyendo pseudomonas)
pero no tiene actividad contra gram positivos ni anaerobios.
E. coli.
Klebsiella
Proteus
Pseudomonas
Su uso es limitado gracias a las cefalosporinas de tercera generacin que tienen un
mayor espectro y menor toxicidad.
No existe reaccin cruzada con penicilinas por lo tanto puede ser usado en
pacientes con alergia a las penicilinas.

Carbapenmicos.
Son de espectro amplio que incluye la mayora de bacilos gram negativos y gram
positivos al igual que anaerobios. Generalmente usados en el tratamiento para
infecciones secundarias causadas por E. coli y Klebsiella, productoras de Beta
lactamasa de amplio espectro.
La dosis de meropenem es de 1-2 g IV cada 8 horas y requiere de ajuste renal.
Doripenem 500 mg 1g IV/8h se usa en infecciones intraabdominales y
pielonefritis.
Meropenem tambin tiene amplia cobertura contra pseudomona; ertapenem no
tiene actividad contra pseudomonas pero puede ser adminstrado 1 vez al da IV 1
gramo.
Los carbapenmicos no deben de ser usados como primera lnea a menos que se
trate de patgenos multidroga resistentes y que se sepa sean susceptibles a
carbapenmicos. (como productores de Beta lactamasas).
Los efectos adversos ms comunes son diarrea, rash, convulsiones, nuseas y
vmitos. Pacientes alrgicos a la penicilina pueden ser alrgicos a los
carbapenmicos.

Macrlidos.
Caracterizados por un anillo de lactona con varios azcares unidos.
Actividad antimicrobiana: La eritromicina inhibe la sntesis de protenas por la
unin a la subunidad 50S. Es activo contra Clamidia, Micoplasma y Legionella
(neumonas atpicas) y Campylobacter.
Farmacocintica y administracin: La eritromicina se excreta por va NO renal.
Azitromicina se encuentra en va oral e IV (para legionella).
Uso clnico: Son efectivos contra legionella, ureaplasma, corynebacterium,
clamidia. Son tiles en tratamiento contra estreptococos y pneumococo en
pacientes alrgicos a la penicilina. Efectivos contra bartonella.
Efectos secundarios: IV: nusea, vmito y diarrea; colestasis, las dosis
prolongadas producen dao tico irreversible, aumentan el efecto de
anticonvulsivantes y elevan el QT.
AZITROMICINA Y CLARITROMICINA: activos contra clamidia, ureaplasma,
Haemophilus ducreyi, Bacterias atpicas, micobaterias, Toxoplasma gondii,
Campylobacter, Helicobacter, Borrellia.
Farmacocintica y administracin: Concentracin intracelular alta y estabilidad en
cido y con mayor vida media con concentraciones altas en el tejido que persiste
por das.
Uso clnico: Tratamiento para faringitis estreptoccica, infecciones de la piel no
complicadas y bronquitis aguda. Una dosis al da dado a su vida media prolongada,
por un total de 5 das. (500 mg 1 c/ 24 horas y 250 en los siguientes 4 das).
Azitromicina es usada en dosis de 1 g para infecciones por clamidia (uretritis no
gonoccica). En gonococo se usa ceftriaxona.
1 g tambin es til para neumona adquirida en la comunidad y clera severo.
Tambin se usa para disentera causada por shigella multidroga resistente y
campylobacter.
Claritromicina se usa en regmenes para el tratamiento de infecciones por H.
pylori.
Efectos secundarios: Elevacin de enzimas hepticas, toxicidad coclear reversible y
prolongacin del QT.

Fidaxomicina.
til para C. difficile; produce nuseas y vmito.

Tetracicilinas.
Inhibidores de la sntesis de protenas y bacteriostticos para muchos gram
positivos y gram negativos. Son fuertes inhibidores del crecimiento de
micoplasmas, rickettsias, espiroquetas y amebas. La mayora de todos los H.
influenzae son inhibidos.
Tambin tienen cierta actividad contra enterococos resistentes a la vancomicina.
La doxiciclina y miociclina son opciones potentes contra infecciones por
estafilococos incluyendo infecciones por MRSA.
Tienen poca utilidad en el tratamiento contra gram negativos aerobios.
El uso de doxiciclina y ceftriaxona en el tratamiento de NAC se ha asociado con
reduccin de la enfermedad causada por C. difficile.
Farmacocintica y administracin: Su liposolubilidad permite su penetracin en el
LCR, prstata, lgrimas y saliva. Son metabolizados principalmente en el hgado y
excretadas en la bilis.
Uso clnico: Droga de eleccin para:
Clamidia
Rickettsia
Micoplasma
Vibrio
ETS por clamidia (doxi 7-14 das)
Enfermedad inflamatoria plvica es tratado con doxiciclina y cefoxitin.
Brucelosis.
Tularemia.
Infecciones de tejido blando por MRSA.
Efectos adversos: Alergias, gastrointestinales, diarrea, nusea, vmito, anorexia.
Deben evitarse por la noche para evitar erosin esofgica.
Se deposita en hueso y dientes, generando descoloracin, deformidad e inhibicin
de crecimiento (no se usan en nios). Tambin causan dao heptico (necrosis) y
diabetes inspida.

Cloranfenicol.
Se une a la subunidad 50S del ribosoma e inhibe la sntesis protica. Es activo
contra S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis.
Se usa en pocas situaciones debido a su toxicidad y la disponibilidad de otros
agntes.
Farmacocitica y administracin: Se distribuye ampliamente en tejidos incluyendo
ojos y LCR. Se metaboliza en el hgado y menos del 10% es excretado en la orina.
Uso clnico: Meningococo, H. influenzae y pneumococo en infecciones del SNC.
Infecciones mixtas en SNC (anaerobios).
Abscesos cerebrales.
Alternativo a las tetracicilinas en infecciones por rickettsias especialmente
en embarazo.
Efectos adversos: El cloranfenicol en dosis mayores a 50 mg/kg/da causa
alteraciones en la maduracin celular; y anemia aplsica irreversible.

Aminoglucsidos.
Inhiben la sntesis de protena bacteriana inhibiendo la funcin de la subunidad
30S de ribosoma. Las bacterias anaerobias son resistentes a los aminoglucsidos
porque el transporte a travs de la membrana es oxgeno dependiente y requiere
energa. Todos los aminiglucsidos son ototxicos y nefrotxicos.
Todos se pueden acumular en caso de enfermedades renales.
Efectos secundarios: La ototoxicidad puede ser acumulativa e irreversible, el dao
vestibular se puede presentar como vrtigo y ataxia.
La nefrotoxicidad puede ser reversible y se presenta comnmente con el uso de
amikacina, gentamicina, tobramicina y netilmicina.
Pueden ser neurotxicos en dosis muy altas, ocasionando bloqueo neuromuscular
parecido al efecto del curare, dando como resultado parlisis respiratoria.
tiles en gram negativos en infecciones graves.
Estreptomicina: La dosis usual es 15-25 mg/kg/da inyectada IM, dividida
en 2 dosis. Usada en plaga, tularemia y endocarditis por E. fecalis o
viridans. (hay sinergia con Beta lactmicos o vancomicina).
Neomicina, Kanamicina y paromicina: La neomicina se encuentra en
combinacin con polimixina en ungentos tpicos o cremas. Cubre
principalmente estafilococos y estreptococos, as como bacterias gram
negativas.
Amikacina: Se usa contra Gram negativos, como Proteus, Enterobacter y
Serratia, en inyeccin de 15mg/kg/da dividido en 2 dosis.
Gentamicina: 5mg/kg/da para Gram negativos; enterococo en combinacin
con alguna penicilina.

Quinolonas.
Anlogos sintticos del cido nalidxico con gran espectro contra muchas bacterias.
Su mecanismo de accin involucra la inhibicin de la sntesis del DNA bacteriano
por inhibicin de la DNA girasa.
Actividad antimicrobiana: Tiene excelente actividad contra enterobacterias pero
son tambin activos contra gram negativos como Haemophilus, Neisseria,
Moraxella, Brucella, Legionella y disenteras por Salmonella, Shigella y
Campylobacter.
Ciprofloxacino y levofloxacino son los nicos agentes con actividad contra P.
aeruginosa.
En general, las quinolonas son menos potentes contra gram positivos que gram
negativos. Levofloxacino y Moxifloxacino tienen la mejor cobertura contra Gram
positivos.
Treponema Pallidum y Nocardia son resistentes a todas las fluoroquinolonas.
Moxifloxacino demuestra actividad moderada contra anaerobios incluyendo B.
fragilis y aerobios bucales. Tambin contra M. tuberculosis (moxifloxacino,
principalmente).
Farmacocintica y Administracin: Despus de su toma oral son bien absorbidos y
ampliamente distribuidos en el cuerpo, fluidos y tejidos y su concentracin IC es
elevada.
La quinolonas se unen a metales pesados, debido a esto su absorcin es inhibida
cuando se administra con hierro, calcio y cationes.
La toma ptima debe de ser 1 a 2 horas antes de cada comida. La vida media es
desde 4 horas, en el caso del ciprofloxacino, hasta 12 horas en el moxifloxacino.
Eliminacin renal mixta en excepcin de levo y ofloxacina, que son eliminados
primeramente por va renal.
Usos clnicos: Dado a que tienen una excelente penetracin en secreciones
prostticas, que son efectivas para tratamiento de prostatis bacteriana aguda y
crnica. Tambin se usa en ETS (pielonefritis, fibrosis qustica y disentera
tambin).
Para N. gonorrheae es mejor tratarla con ceftriaxona.
Ciprofloxacina 300-750 mg va oral 2 veces al da por 6 semanas en tratamiento de
otitis externa maligna.
Gemifloxacino, levofloxacino y moxifloxacino se les refiere como quinolonas
respiratorias, por su actividad contra pneumococo y bacterias atpicas de las vas
respiratorias.
Efectos secundarios: Nusea, vmito, diarrea, elevacin QT, tendinitis, cefalea,
convulsiones, insomnio, dao renal, hipoglicemia.
No se debe dar en pacientes mayores de 60 aos con tratamiento de
corticoesteroides.
La tendinitis se da por disminucin de la produccin de colgena tipo 1 y
fibronectina.

Sulfamidas.
Anlogos estructurales del PABA, compiten con el PABA para bloquear su
conversin en cido dihidroflico en las bacterias.
Trimetropim y pirimetamina bloquean la enzima dihidrofolato reductasa (que
convierte dihidrofolato en tetrahidrofolato). siguiente paso despus de PABA.
Actividad contra:
E coli.
Klebsiella
Enterobacter
 Salmonella
Shigella
NO es activo contra pseudomona
MRSA.
Nocardia
Moraxella
Haemophilus
Toxoplasmosis
Pneumocistis
Lepra
Parsitos
Administracin: Es bien absorbido en tracto gastrointestinal y ampliamente
distribuido en tejidos, incluyendo LCR. Se requiere ajuste en IRC.
Se utilizan 5 mg 20 mg por kg de peso por da.
Uso clnico:
Tracto urinario: IVUs no complicadas; prostatisis aguda y crnica; infecciones
persistentes.
Otros: Nocardia (TRATAMIENTO DE ELECCIN).

Clindamicina.
Uso en profilaxis de endocarditis (primero: amoxicilina; segundo: clindamicina).
Tambin es til en colitis pseudomembranosa y gram positivos anaerobios.

Vancomicina.
Se utiliza en gram positivos (ya que inhibe la sntesis de la pared celular), como
estafilococos y estreptococos.
La administracin es IV (oral slo en C. difficile); necesita ajuste en enfermedad
renal. Puede causar sndrome del hombre rojo por infusin rpida (se debe pasar
en 2 horas, no en bolo).
Uso clnico:
Neumona
Meningitis
MRSA
Endocarditis
Enterococo

Nitrofurantona.
Usado en IVU no complicadas, pero necesita ajuste en insuficiencia renal.
Fosfomicina.
Tambin til en IVU no complicadas (es dosis nica), causadas por E. coli.

A tomar en cuenta para elegir el tratamiento ideal:

Resistencia bacteriana.
Penetracin en tejido (biodisponibilidad en piel, LCR, prstata)
 Espectro bacteriano
Efectos adversos
Caractersticas del paciente (edad, comorbilidades, sexo)

FARINGITIS POR ESTREPTOCOCO GRUPO A.

Recomendaciones para el diagnstico:

Test rpido de deteccin de antgeno en garganta y/o cultivos; la clnica no
diferencia entre etiologa viral o infecciosa. (excepto con sntomas virales: rinorrea,
lceras orales).
En nios RADT negativos indicacin de cultivo. Si el resultado es positivo no
necesita cultivo en adultos, debido a la baja incidencia de fiebre reumtica.
Los anticuerpos antiestreptoccicos no son necesarios, ya que son para eventos
pasados (tardan de 3 a 8 semanas en aparecer, son para eventos pasados).

El test para faringitis NO se recomienda en faringitis aguda con clnica sugestiva de

etiologa viral. Tampoco se recomiendan en menores de 3 aos por la baja
incidencia de fiebre reumtica y de faringitis estreptoccica. Nios con otros
factores de riesgo s son candidatos a la prueba (aunque sean menores de 3 aos),
por ejemplo con hermanos enfermos. Cultivos o pruebas de seguimiento no son
recomendadas.
Los tests o el tratamiento emprico no se recomienda en contacto asintomtico de
pacientes que conviven con pacientes infectados.

Recomendaciones para el tratamiento:

Por 10 das, penicilina o amoxicilina de eleccin en NO alrgicos. En pacientes
alrgicos se usan cefalosporinas de primera generacin por 10 das, clindamicina o
claritromicina por 10 das, o azitromicina por 5 das.
Se puede utilizar un analgsico o antipirtico como acetaminofn para tratar
sntomas o controlar fiebre. La aspirina est contraindicada en nios. El uso de
corticoesteroides NO est recomendado.

Si un paciente presenta episodios recurrentes de faringitis por estreptococo se

debe considerar que son episodios seguidos, o la posibilidad de ser un portador
crnico de GAS con infecciones virales repetidas. Los portadores GAS no contagian
y tienen riesgo muy bajo de desarrollar complicaciones (fiebre reumtica, por
ejemplo). No se recomienda la tonsilectoma para reducir la frecuencia de
faringitis.

El estreptococo del grupo A es la causa bacteriana ms comn de faringitis (5-

15%) en adultos y 20-30% en nios.
El diagnstico correcto y la terapia antimicrobiana son importantes para:
Prevenir fiebre reumtica.
Prevenir complicaciones supurativas.
 Mejorar sntomas y signos.
Limitar contagio.
Minimizar efectos secundarios.

Terapia incorrecta resistencias.

Otras causas de faringitis agudas (Neisseria meningitidis, C. diphteriae, Yersinia,
estreptococos grupo C y G, anaerobios mixtos, micoplasma).

Caractersticas clnicas y epidemiolgicos sugestivas de faringitis viral y por

estreptococo grupo A.
Estreptococo:
o Dolor de garganta sbito y odinofagia.
o 5-15 aos de edad.
o Fiebre
o Cefalea
o Nusea y vmito
o Inflamacin de amgdalas/faringe.
o Exudado
o Petequias en paladar
o Adenitis cervical anterior
o Invierno y primavera
o Rash
Viral:
o Conjuntivitis
o Coriza
o Tos
o Diarrea
o Ronquera

Diagnstico diferencial: virus (adenovirus, influenza, rinovirus, virus respiratorio

sincitial, coxackie, echovirus, herpes simple, Epstein-barr).
El estreptococo del grupo C es comn en faringitis en jvenes (endmico). Puede
causar faringitis epidmica despus de ingerir alimentos contaminados, como
leche.
La fiebre reumtica no es complicacin de la faringitis por GCS. No hay evidencia
de respuesta al tratamiento en faringitis por GCS y GGS (no hay que dar nada).

Cultivo: en sangre (estndar de oro). 90-95% de sensibilidad.

La muestra debe obtenerse de la superficie de las amgdalas o la pared posterior
de la faringe para ser confiable.
El uso de Ab altera el resultado de la prueba, se debe incubar a 35-37 por 18-24
horas. Reexaminar cultivos negativos a las 24 horas (48 horas de cultivarse).
RADT: tcnicas de inmunoensayo, ADN quimiolumiscente.
No se puede diferenciar de portadores crnicos e infecciones agudas. Paciente con
dolor de garganta con RADT negativos se debe iniciar tratamiento Ab.
El tratamiento disminuye el riesgo de complicaciones no supurativas.
Test negativo con clnica infeccin viral (no se usa antibitico). La terapia Ab es
slo para pacientes confirmados para evitar resistencias.
El tratamiento de faringitis hasta 9 das despus del inicio de los sntomas previene
el desarrollo de fiebre reumtica; la glomerulonefritis post-estreptoccica no se
puede prevenir con tratamiento.

La alta especificidad de RADT en adultos minimiza la posibilidad de dar Ab a

pacientes sin infeccin por GAS.
La infeccin por GAS en menores de 3 aos se asocia a fiebre, rinitis
mucopurulenta, adenopata difusa (faringitis exudativa es rara) no se indica
diagnstico para GAS en este grupo.
Slo se indica cuando hay contacto con hermanos con GAS faringitis documentada.
Despus de iniciar un tratamiento antibitico, la respuesta clnica en 24-48 horas.
La faringitis estreptoccica es autolimitada (an sin tratamiento se mejoran en
algunos das). Si los sntomas perduran, se sugiere una complicacin supurativa o
un portador crnico con infeccin viral.
Los cultivos de seguimiento no estn recomendados (slo en pacientes con riesgo
de fiebre reumtica).
Los portadores asintomticos se asocian a contactos en casa con paciente con
faringitis por GAS.

La profilaxis con penicilina no ha demostrado resultados (la cefalosporina s en

bajo grado). El tratamiento es:
Penicilinas (y ampicilinas o amoxicilina) de eleccin.
Cefalosporinas de 1era generacin (cefdinir y cefpodoxima).
Clindamicina.
Macrlidos o azitromicina (por 5 das).

Amoxicilina 50mg/kg por 10 das VO; la penicilina benzatnica puede usarse en

pacientes que no puedan cumplir un tratamiento de 10 das.
No se deben de usar tetraciclinas, sulfas, fluoroquinolonas.
Hay agentes tpicos como enjuagues o sprays con ambroxol, lidocana, que dan
alivio temporal al dolor.

Pacientes con signos y sntomas recurrentes por meses o semanas despus de

completar tratamiento son candidatos a reexaminacin.
Si hay RADT o cultivos positivos puede ser porque:
No complet el tratamiento.
Una nueva infeccin.
Portador crnico (no requieren tratamiento Ab ms difcil erradicar al
estado de portador).
Se indica tratamiento en pacientes con fiebre reumtica en la comunidad o en
invasin por GAS en la comunidad, epidemias de GAS en la comunidad, en familias
con ansiedad extrema y cuando se est considerando la tonsilectoma.
Tratamiento (va oral):
Clindamicina 20-30mg/kg/da en 3 dosis por 10 das.
Penicilina y rifampicina por 10 das.
Amoxicilina ms cido clavulnico por 10 das (40 mg/kg/da en 3 dosis).
Penicilina benzatnica IM ms rifampicina (va oral) 1,200,000 unidades (1
dosis).

No es necesario hacer cultivo despus de la segunda vuelta de tratamiento (a

menos que siga sintomtico).
Profilaxis antibitica slo en pacientes en quienes se desea evitar fiebre reumtica
cuando ya hay antecedentes de padecerla.
Si toda la familia presenta faringitis RADT y cultivo dar tratamiento a los
resultados positivos.
La tonsilectoma slo se considera en pacientes en quienes no disminuyen los
sntomas y no hay explicacin para GAS recurrente.

BRONQUITIS AGUDA.

Tos ms produccin de flema (o no) que dura ms de 3 semanas, sin infiltrado en

la rx de trax (que descarta neumona). Cuando la tos dura ms de 3 semanas se
deben considerar otras patologas como tos post-infecciosa, rinosinusitis tos de
va area superior, asma, reflujo).
La tos sin flema tambin hace sospechar de enfermedad de vas areas superiores
(rinorrea, estornudos, dolor de garganta y tos, ms fiebre y mialgias).
Los virus son la causa ms comn.

Inflamacin autolimitada de las grandes vas areas, con tos sin neumona. Afecta
5% de adultos por ao (en otoo invierno). Se considera que los virus son
commnente la causa, pero slo se han aislado en pocos pacientes (influenza A y
B, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus y rinovirus). Tambin se
han aislado bacterias asociadas a neumonas adquiridas en la comunidad, as como
bacterias atpicas (Bordetella, Chlamydia, Micoplasma).
La distincin entre resfriado y bronquitis es difcil, muchas veces tambin se puede
confundir con asma aguda (en pacientes con tos). El 65% de los pacientes que
han recibido dos diagnsticos de bronquitis aguda tienen asma. Para el diagnstico
se realiza una evaluacin posterior si la bronquitis persiste o fue aislada.

Respuesta inflamatoria del epitelio (ensanchamiento de la mucosa) obstruccin

de vas respiratorias. (Puede haber sibilancias).
En caso de infeccin viral puede producir exacerbacin del asma.
En los primeros das de infeccin hay sntomas similares a la infeccin de las vas
areas superiores. La tos persiste por ms de 5 das y hay resultados de pruebas
de funcin respiratoria anormales (volumen espiratorio forzado disminuido).
Despus de la bronquitis la tos persiste por 10-20 das, hasta 4 semanas. Cuando
los sntomas son constantes y persisten ms de 4 semanas se sospecha de
bronquitis crnica o asma.
En caso de inflamacin aguda de las vas areas pequeas hay tos progresiva,
taquipnea, distrs respiratorio e hipoxemia. En bronquiectasia hay dilatacin de
bronquios ms tos crnica; en la bronquitis crnica se presenta tos y esputo en la
mayora de los das de un mes por 3 meses por 3 aos consecutivos. En este caso
las etioligas ms comnes son S. pneumoniae, Moraxella, H. influenzae. Si en el
cultivo de pacientes con bronquitis aguda salen estos patgenos indica
colonizacin, no que sea la causa de la enfermedad.

La tos ferina, ocasionada por B. pertussis, produce tos de 2 a 3 semanas en

adolescentes y adultos jvenes, la fiebre es menos comn que en la bronquitis
viral. La lesin en la mucosa, el dao de clulas epiteliales, liberacin de
mediadores proinflamatorios TOS

Causas de bronquitis aguda:

Influenza: fiebre, cefalea, tos, mialgias, mioglobinuria Oseltamivir por 5
das (75 mg 2 veces al da).
B. Pertusis: tos ferina. Incubacin 1-3 semanas, con fiebre rara.
Macrlidos (primera lnea). Azitromicina por 5 das (500 mg en el primer da
y 250 mg en los das 2-5). De segunda eleccin es Claritromicina o
Eritromicina, o Trimetropim + Sulfametoxazol por 14 das, 1600 mg/da en 2
dosis.
Micoplasma: periodo de incubacin 2-3 semanas. Azitromicina por 5 das
(500 mg primer da, 250 mg das 2 a 5). De segunda eleccin es Doxiciclina
por 5 das 100 mg dos veces al da; o no dar tratamiento.
Chlamydophila: Incubacin por 3 semanas. Azitromicina por 5 das, 500
mg da 1 y 250 mg das 2-5). De segunda eleccin Doxiciclina por 5 das
100 mg 2 veces al da.

Diagnstico de bronquitis aguda.

Tos sin fiebre, ni taquicardia, ni taquipnea, ni egofona. (En caso de
alteracin de signos vitales sospecha de neumona).
En pacientes ancianos la neumona tiene sntomas inespecficos, por lo que
la distincin es difcil.
Existen pruebas rpidas para algunos patgenos (no son costo-efectivas; no
estn recomendadas). Se usan cuando el patgeno sospechado es tratable,
si la infeccin est circulando en la comunidad o si hay signos y sntomas
sugestivos. Por ejemplo, hay PCR de secrecin nasofarngea para
diagnstico de B. pertussis, Micobacterium o Clamydia.
Tratamiento: Antimicrobiano No son recomendadas en la mayora de los casos.
Tiene evidencia de ser inefectivo. Los Ab pueden disminuir la duracin de los
sntomas moderadamente, as como el contagio (si se inicia despus de la primera
semana ya no hay respuesta). La terapia Ab es ms benfica cuando se identifica
un patgeno tratable que cuando no se identifica. (Slo en pacientes con pertussis
confirmada).
El tratamiento para influenza (oseltamivir) disminuye los sntomas en 1 da, y hay
un regreso ms rpido a las actividades normales (5 das).
El tratamiento en B. pertussis se indica para:
Limitar la transmisin.
No hay datos que indiquen que la tos ser menos severa/prolongada (a
menos que el tratamiento se inicia en la PRIMERA SEMANA de sntomas).
Otras terapias son:
Beta 2 agonistas: disminuye la tos (no bien documentado).
Corticoesteroides inhalados en tos problemtica de ms de 20 das.
Mucolticos/antitusivos: sin ensayos clnicos.
En las bronquitis bacterianas tratables (tos ferina) hay aumento de procalcitonina.
En infecciones por rinovirus se utilizan AINEs ms antihistamnicos que reducen la
severidad de los sntomas.
En la bronquitis aguda no complicada no se recomienda tratamiento Ab
a menos que la tos dure mucho.
Cuando hay obstruccin clnica s hay beneficio de Beta agonistas.
Los macrlidos son la primera lnea en B. pertussis: Eritromicina o TMP-SMX.
Tambin se recomienda aislamiento por 5 das.

No est recomendada la rx de trax en ausencia de sntomas de neumona (signos

vitales normales). Si no hay epidemia, no se recomienda prueba rpida de
influenza ni tratamiento antiviral.
Los pacientes sin contacto con B. pertussis es improbable el diagnstico de Tos
ferina; cuando hay ataques de tos se sospecha, y se deben realizar pruebas. En los
pacientes sin fiebre la influenza A es improbable.
La tos persiste de 10 a 21 das en bronquitis, por lo que se pueden utilizar Beta
agonistas y corticoesteroides inhalados.

En pacientes con infeccin aguda con tos con/sin esputo por ms de 3 semanas,
no se debe hacer el diagnstico de bronquitis aguda a menos que haya evidencia
clnica o radiolgica para descartar neumona, resfriado, asma, exacerbacin de
EPOC.
En pacientes con diagnstico presuntivo de bronquitis aguda no se deben realizar
cultivos, ensayos serolgicos ni anlisis de esputo porque el patgeno responsable
casi nunca se identifica.
El diagnstico es casi siempre clnico:
Tos con/sin esputo.
 Sin evidencia de neumona (ausencia de FC>100; FR >24; >38, egofona,
consolidacin, frmito), resfriado, asma o exacerbacin de EPOC.
Epidemiologa: contacto previo con B. pertussis; tos con paroxismos
severos, vmito despus de la tos.

Otros tratamientos son antitusgenos, que mejoran la tos por 4 horas (se usan
ocasionalmente en periodos cortos para alivio sintomtico). Los agentes
mucocinticos no estn recomendados porque no hay evidencia de mejora.

NEUMONA.

Inflamacin infecciosa del parnquima pulmonar.

EF:
Fiebre: 65 a 90% de los pacientes; puede ser mantenida, en picos o
intermitente.
Hidratacin: registrar cambios de presin posturales. Normalmente el pulso
aumenta 10 latidos por minuto por cada grado que suba la temperatura.
Compromiso respiratorio grave: cianosis, FR alta, uso de msculos
accesorios, retraccin esternal, aleteo nasal.
Exploracin de trax: Inmovilizacin en el lado de la lesin bacteriana. La
consolidacin se explora como matidez, soplos bronquiales, aumento de
vibraciones vocales.
El diagnstico por EF tiene una sensibilidad del 41-69% y especificidad del 50-
75%.
Tos + fiebre + taquicardia + crepitantes aumenta en 18-42% la posibilidad de
neumona.

Pruebas diagnsticas:
Examen de esputo: Examen microscpico y cultivo del esputo espectorado
siguen siendo la piedra angular de la evaluacin de laboratorio.
Fibronoscopa: se realiza cuando no se produce esputo, cuando no hay
respuesta al tratamiento o cuando existe la posibilidad de sobreinfeccin.
Biopsia pulmonar: aspiracin pulmonar percutnea; en pacientes
deteriorados o peditricos.

La presencia de hemocultivo positivo es muy especfica. Debe obtenerse

hemocultivo de todos los pacientes que se sospecha neumona bacteriana y estn
lo suficientemente enfermos para estar hospitalizados.
La protena C reactiva es reactante de fase aguda que se produce en el hgado en
respuesta de varios estmulos. Los valores normales de menos de 10 mg/l son
poco frecuentes en pacientes con neumona y pueden ser usados para descartar
en diagnstico. Los valores >100 mg/L sugieren neumona.
La exploracin radiolgica ocupa un papel relevante en el diagnstico de la
neumona. La consolidacin lobar, la cavitacin y los derrames pleurales grandes
estn a favor de una etiologa bacteriana. La mayora de las neumonas lobares
son pneumoccicas.
Cuando se aprecia una infeccin difusa bilateral debe sospecharse de
Pneumocystis, legionella o neumona viral primaria.
La neumona estafiloccica puede proceder de una infeccin en un foco alejado del
pulmn y pueden observarse mltiples infiltrados nodulares por todo el pulmn, as
como necrosis notable del tejido con cavidades paredes finas mal definidas
(NEUMATOCELES).
En caso de infeccin por pseudomona pueden formarse cavidades (sobre todo en
lbulos inferiores).
Las neumonas bilaterales por aspiracin deben considerarse como fuente de
neumona necrosante, cavitacin y empiema. Suele afectar el segmento superior
de cualquier lbulo inferior o posterior de los lbulos superiores.
Si la etiologa es viral puede haber congestin hemorrgica difusa de los tabiques
alveolares. Hay zonas parcheadas peribronquiales en aspecto de vidrio esmerilado,
consolidacin del espacio areo y ndulos pequeos mal definidos.

Neumona extrahospitalaria aguda.

El tratamiento se instaura de forma emprica: los pacientes con neumona
extrahospitalaria aguda suelen tener entre 55-70 aos. La enfermedad se puede
presentar a lo largo de todo el ao.
Clsicamente la neumona extrahospitalaria se presenta de forma sbita con un
escalofro seguido de fiebre, dolor torcico pleurtico y tos con esputo
mucopurulento. Puede haber sntomas extrapulmonares como fatiga, anorexia,
sudoracin y nuseas. La fiebre, taquipnea (>24-30) y taquicardia (>100) son
tpicas. Tambin hay leucocitosis 13,000 -35,000.
La consolidacin se muestra como matidez, soplos bronquiales y vibraciones
vocales.

Neumona extrahospitalaria grave.

Se define por su ingreso a la unidad de cuidados intensivos, por la presencia de
choque o insuficiencia respiratoria que obliga a mantener respiracin mecnica.
CURB-65 (indicaciones para ingreso)
Confusin
Urea
Respiracin
Tensin arterial
>65 aos
Calificacin:
0 1: tratamiento extrahospitalario
2: se puede elegir extra o intrahospitalario.
3 4: tratamiento intrahospitalario.
 5: UCI

CAUSAS DE NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA: S. Pneumonia (tpico); Legionella,

Clamydophilia, Micoplasma y virus (atpica).

Diagnstico:
Obtener placa de trax en todos los casos, la TC no se indica, slo en pacientes
que no mejoran o que presentan complicaciones.
Los cultivos de sangre slo se indican en pacientes hospitalizados, tambin una
tincin Gram. No se indica deteccin de antgeno de pneumococo; en pacientes
con pneumona severa se indica test urinario para el Ag de legionella.
Se indica saturacin de oxgeno en pacientes hospitalizados (si es <90, se
recomienda gasometra).

Tratamiento:
Debe iniciarse en las primeras 6 horas
Beta lactmico (ceftriazona, amoxicilina, cefuraxima) + macrlido
(azitromicina o claritromicina).
Quinolonas respiratorias (levofloxacino y moxifloxacino)
En alergia a penicilinas: aztreonam con quinolonas.

Neumona nosocomial:
Gram negativos.
Diagnstico con cultivo de esputo y sangre.
El hospital debe tener esquema de tratamiento dependiendo de la flora y
resistencias.
Inicio de tratamiento lo ms pronto posible.
En pseudomona y SAMR: tratamiento por 14 das. En SAMR usar
vancomicina o linezolid. En pseudomona usar carbapenem ms
fluoroquinolona (cipro o levo) o aminoglucsido.
Criterios diagnsticos:
Opacidades en placa de trax ms (2 o ms):
Fiebre >38
Leucopena (<4000)
Estado mental alterado
Esputo purulento o aumento de secreciones respiratorias.
Tos, taquipnea.
Ruidos bronquiales.
Terapia emprica: (que cubra acinetobacter, pseudomona, E. coli, Klebsiella).
Penicilinas antipseudomona o cefalosporinas de 4ta generacin: cetazidima,
piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato.
Carbapenems antipseudomona: meropenem, imipenem (MENOS
ERTAPENEM).
Monobactams: Aztreonam
 MS:
Aminoglicsidos o fluoroquinolonas respiratorias.
En caso de MRSA vancomicina.
Cuando el cultivo est listo se debe cambiar a monoterapia.

DERRAME PLEURAL.
Secundarias a una neumona. La toracotoma es el siguiente factor ms comn de
la patologa (20%), seguido de traumatismos y rotura esofgica.

Cuando no hay inflamacin, el espacio pleural contiene una pequea cantidad de

lquido pleural transudado con concentraciones bajas de protenas y 1000-5000
clulas por mm3, sin neutrfilos.
El lquido pleural paraneumnico aumenta la actividad procoagulante y disminuye
la actividad fibrinoltica lo que favorece el depsito de fibrina en el espacio pleural.
Las causas principales son:
Aerobios 24%
Anaerobios 35% (B. fragilis, Fusobacterium)
Mixta 41%
En derrames intrahospitalarios es comn S. aureus.
Los abscesos hepticos amebianos se asocian a afectacin pleural; nocardia est
presente en pacientes con enfermedad subyacente.
Diagnstico diferencial:
Embolia pulmonar
Pancreatitis
Lupus
Infarto (3 sem despus)

Manifestaciones clnicas:
1. Primera Fase: Exudativa (lquido claro, neutrfilos bajos, pH >7.2, LDH
<1000 U, glucosa >60, cultivo negativo).
2. Segunda Fase: Fibrinopurulenta (aumento de neutrfilos, depsito de
fibrina, LDL aumentan).
3. Fase Final: Organizacin (formacin de fibroblastos y fibrosis).
EF: disminucin de ruidos cardiacos, matidez a la percusin, crepitaciones en la
zona afectada.

Tcnicas de imagen:
Rx simple: estrategia inicial. Se requiere ms de 200-500 ml de lquido
pleural para obliteral el ngulo costofrnico.
ECO: accesible y detecta cantidades pequeas de lquido, auxiliar en el
drenaje.
TC: distinguir con precisin un absceso de un empiema. Hay separacin de
pleura: compresin de pulmn adyacente, caracterstica de empiema.
Diagnstico de laboratorio:
Determinar si un derrame es transudado o exudado criterios de Light.
Aplicar heparina para aspiracin.
Lquidos obtenidos debe realizarse un recuento de cluas, glucosa,
protenas, LDH. Si se sospecha de empiema tuberculoso obtener
determinacin de ADA.

CARACTERSTICA TRANSUDADO EXUDADO

Aspecto Seroso Turbio
Recuento de leucos <10,000 >30,000
pH >7.2 <7.2
Protena <3 >3
LDH <200 >200
Glucosa >60 <60

Un pH menor a 6 sugiere rotura de esfago (infeccin por Candida spp, la ms

comn).
Lquido pleural con aspecto parecido a chocolate absceso amebiano (Entamoeba
hystolitica).

Tratamiento:
Los derrames no complicados generalmente se resuelven utilizando antibiticos. El
drenaje se recomienda a pacientes graves. Tambin se recomiendan fibrinolticos;
la toracoscopa asistida por video y la ciruga son la mejor opcin para drenaje.

Espacio Cultivo o Bioqumica Categora Drenaje

pleural tincin Gram
Derrame Desconocido pH 1 NO
mnimo: <10 desconocido
mm
Derrame Negativo pH >7.2 2 NO
pequeo <1/2
hemitrax
Derrame Positivo pH <7.2 3 S
grave >1/2
hemitrax
Derrame Positivo + PUS pH <7.2 4 S
grave

Tratamiento antimicrobiano:
Emprico:
Beta lactmico ms inhibidor de Beta lactamasas
Carbapenems
Cefalosporina de 3G o de 4G (cefepima, ceftriaxona)
 Con metronidazol o clindamicina.
Si hay actinomices: penicilina y amoxicilina por 6 a 12 meses.
Nocardiosis: sulfamidas
Candida spp: antimictico por 3 semanas.
Metronidazol es el frmaco de eleccin por 10 das.

Drenaje:
Drenaje del espacio pleural y expansin del pulmn son medidas esenciales para la
evolucin favorable. Los patrones clnicos que inducen la necesidad de un drenaje
son:
Fiebre persistente
Escalofros a pesar del tx Ab
Infeccin por anaerobios
Aislamiento de S. pyogenes o S. aureus.
Nivel hidroareo en espacio pleural.
Derrame grande.

Los fibrinolticos, como estreptocinasa, mejoran el tratamiento, pero no se deben

de dar a pacientes con fstula bronco-pleural.

ABSCESO PULMONAR BACTERIANO.

Aparecen cuando una infeccin microbiana genera necrosis del parnquima

pulmonar y se produce una o ms cavidades. stas suelen comunicarse con las
vas respiratorias de gran calibre, lo que desencadena tos con esputo purulento y
niveles hidroareos.
Clasificacin:
Microorganismos etiolgicos (p. ej: anaerobios)
La presencia o no de esputo maloliente
La duracin de los sntomas (<1 mes agudo; >1 mes crnico)
Presencia o ausencia de enfermedades asociadas. (primario: sin
enfermedades, por aspiracin; secundario, a sida o tumores).

Complicacin de una neumona por aspiracin y son infecciones

polimicrobacterianas (anaerobias que normalmente se encuentran en la boca).
El paciente tpico con absceso tiene predisposicin a la aspiracin por trastorno de
la conciencia (alcoholismo, trastornos convulsivos, ictus, anestesia general,
sobredosis).
Es tpico que tengan dentadura en mal estado con gingivitis que producen una
cantidad inusualmente grande de microorganismos anaerobios.
En mayores de 50 aos se asocia a carcinoma broncgeno (50%).
Son normalmente unilaterales y aparecen con ms frecuencia en el segmento
posterior del lbulo superior derecho, seguido del mismo lbulo del lado
izquierdo. (Por posicin del bronquio derecho).
1/3 de los pacientes cursa tambin con empiema.
Normalmente los Abscesos pulmonares amebianos se producen en el lbulo
inferior derecho y se originan por extensin directa de un absceso heptico a
travs del diafragma.

Los anaerobios que se aslan con ms frecuencia son peptostreptococcos,

fosubacterium y prevotella.
En ocasiones los AP monomicrobacterianos pueden estar causados por bacterias
entre las que se incluyen S. aureus, Klebsiella, Pseudomona, H. influenzae, GAS,
Legionella, Actinomyces y Nocardia.

Manifestaciones clnicas:
Primario: de forma subaguda o indolente con sntomas durante varias semanas.
Fiebre
Malestar
Esputo purulento con olor ptrido
Sudores nocturnos
Tos
Prdida de peso
Dolor pleurtico
EF: fiebre, dentadura en mal estado, anomalas pulmonares, dedos en
palillo de tambor.

Diagnstico:
Rx de trax en donde se aprecia una cavidad con nivel hidroareo.
Aspiracin transtraqueal o transtorcica; fibrinoscopa con cepillo, lavado
broncoalveolar, toracocentesis para empiema (cultivo, observacin de
celularidad, protenas, etc)

Tratamiento:
VA ORAL: 500 mg/ 8 horas de amoxicilina + clavulanato; 300-600 mg/8 horas de
clindamicina; 400 mg de moxifloxacino. por 6 a 8 semanas (rx de trax en 1-2
semanas para evaluar mejora).
La broncoscopa se reserva para pacientes que no respondan al tratamiento y para
aquellos en quienes se sospecha tumor endobronquial (en ausencia de dientes,
localizacin lobar inferior lo comn es en lbulo sup -, tabaquismo, edad >50 a,
falta de sntomas sistmicos).

INFLUENZA.
Son RNA virus de la familia ortomixovirus. La infeccin por el tipo B es menos
grave que por el tipo A. EL virus se une a receptores de cido silico por la
hemaglutinina. La neuroaminidasa facilita la liberacin del virus por las clulas
afectadas.
El contagio es por secreciones respiratorias en aerosol de individuos con
enfermedad aguda o contacto manual con fmites; la eliminacin del virus 2-5
das. Los brotes son en invierno en climas templados y todo el ao en el trpico.
Las complicaciones son frecuentes en mayores de 64 aos, embarazadas y en
pacientes con enfermedad crnica; son las siguientes:
a) Neumona: primaria (la menos frecuente pero la ms grave); pacientes con
estenosis mitral y embarazadas. Secundaria, por S. aureus o H influenzae.
Hay fiebre y sntomas respiratorios 2-3 das despus de la mejora clnica.
b) Extrapulmonares: Sndrome de Reye, miositis, rabdomilisis, mioglobinuria y
enfermedades del SN (como Guillin-Barr y encefalitis)

Diagnstico:
Prueba rpida que detecta Ag virales de frotis de faringe, lavado nasofarngeo o
esputo. Tarda 10-30 mins, sensibilidad 70 a 90% en nios y 40 a 60% en adultos.
Se debe de considerar PCR para confirmacin.
PCR (ms sensible y especfico 4 a 6 horas) o cultivo viral (tarda de 48-72
horas no se recomienda ya que si se inicia tratamiento despus de 48 hrs
YA NO ES TIL, no habra caso de hacer el cultivo).
Pruebas serolgicas: tiles en forma retrospectiva.

En tiempo de influenza estacionaria el diagnstico se debe considerar en

inmunocompetenes e inmunocomprometidos, personas con fiebre, nios y
ancianos con sntomas respiratorios.
En cualquier tiempo del ao se debe realizar en personas con sntomas
respiratorios agudos ligados a un outbreak de influenza.
Se deben de tomar muestras de aspirado nasal, nasofarngeo o del tracto
respiratorio.
Interpretacin del resultado:
En temporada de influenza: POSITIVO: muy probablemente positivo.
NEGATIVO: falso
No en temporada: POSITIVO: muy probablemente falso
NEGATIVO: positivo

Tratamiento:
En personas con confirmacin de laboratorio o alta sospecha de desarrollar
complicaciones dentro de las primeras 48 horas, independientemente de su
estado de vacunacin.
En personas que requieren hospitalizacin para confirmacin por laboratorio
o alta sospecha de enfermedad dentro de las primeras 48 horas. Las
 personas con laboratorios positivos tambin pueden verse beneficiadas por
el tratamiento despus de las 48 horas.
Pacientes de alto riesgo de complicaciones con enfermedad que no mejora y
con resultados positivos en muestra obtenida despus de 48 horas.
Pacientes con laboratorios positivos con evolucin menor a 48 horas que
quieren acortar la duracin de los sntomas o estn en contacto con
personas de alto riesgo de complicaciones (nios, ancianos).

Antivirales en adultos sanos con gripe no complicada, pero no en complicaciones.

En los primeros dos das los inhibidores de la neuroaminidasa
(oseltamivir/zanamivir) y los frmacos amantadina y rimantadina reducen la
duracin de la enfermedad en 1.5 das. Despus de los primeros dos das ya no
hay mejora.
El zanamivir puede exacerbar el broncoespasmo en asmticos; el oseltamivir
produce nusea y vmito, en nios hay efectos neuropsiquitricos. La amantadina
produce efectos leves en el SNC.
Oseltamivir: 75 mg/12 horas
Zanamivir: 10 mg/12 horas (inhalado)
Amantadina: 100 mg/12 horas
Rimantadina: Para influenza A. 100 mg/12 horas.

En pacientes intubados se debe administrar Zanamivir por su presentacin

inhalada.

Profilaxis: Vacunacin anual (virus inactivos o atenuados). Se genera con cepas A

(2) y B (1) que han circulado durante la estacin de gripe previa. Su efectividad es
del 50-80% (70%~), su efecto tarda 2 semanas. No hay contraindicacin en
fiebre (en >38 se debe retrasar la aplicacin).
La quimioprofilaxis es para pacientes con alto riesgo de complicacin que han
tenido contacto estrecho con paciente infectado. Se puede dar en pacientes que se
aplicaron la vacuna hace menos de 2 semanas y que tienen contacto con un
infectado.
Despus de detectar a un familiar positivo en influenza, los dems deben aplicarse
quimioprofilaxis por 10 das; tambin en temporada alta en pacientes de alto
riesgo de complicaciones de la influenza y en personal de salud, por 7 a 10 das en
un outbreak de influenza, despus del ltimo caso confirmado.
Se puede administrar simultneamente con vacunas inactivadas, pero no con
vacunas de virus vivos.
Oseltamivir: 75 mg/24 horas.
Zanamivir: 10 mg/24 horas.
Amantadina: 100 mg/12 horas.
Rimantadina: 100 mg/12 horas.