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FACULTAD DE ENFERMERIA
PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERIA
PRE ECLAMPSIA SEVERA
INTERNA DE ENFERMERIA :
CICLO : X
TRUJILLO - PERU
OCTUBRE DEL 2016
2 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
I. VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: T.N.E.E.
EDAD:30 aos
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Conviviente
RELIGION: Catlica
OCUPACION: Ama de casa.
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completa.
DOMICILIO: Alto Trujillo Mz J Lt.20
INSTITUCION: Hospital Beln de Trujillo.
SERVICIO: Gineco Obstetricia
CAMA: 54
INFORMACION PROPORCIONADA: Misma paciente
FECHA DE INGRESO: 29/10/2016.
HORA: 14:30
FECHA DE VALORACIN: 29/10/2016.
Dx MEDICO DE INGRESO:
- EU 35 SS x ECO III T + HIG: D/C PREECLAMPSIA
B) ANTECEDENTES :
Antecedentes Personales:
- No presenta antecedentes personales patolgicos acepto no Preeclampsia
en el Embarazo anterior: T/A 135/80 mm Hg
Antecedentes Ginecolgicos:
Embarazo Actual:
- FUM 20/02/16
- FPP: 27/11/2016
- HTA 170/100 mm Hg
Indicacin mdica:
- Reposo Decbito lateral izquierdo
- Dieta Completa.
- CFV c/2horas + control de PA
- Control de latidos fetales + Dinmica uterina.
- NaCl 9% x 1000 pasar 500 a chorro luego a 45 gotas.
- Nifedipina 10 mg V.O PRN P.A 160 /110 mmHg
- Balance Hidrico : Diuresis horaria
- Exmenes auxiliares: NST, Ecografa, perfil heptico, urea, creatinina, ECO +
gram, Hm, protena orina de 24 horas.
- Vigilar signos de irritacin cortical.
4 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
Grupo sanguneo O
Factor Rh (+)
3. PATRON ELIMINACION:
A) ELIMINACION INTESTINAL:
Dato subjetivo:
Paciente gestante adulta madura, refiere que no se encuentra estreida
B) ELIMINACION URINARIA:
Dato subjetivo:
Paciente gestante adulta madura, As mismo refiere a disminucin de cantidad de
orina desde hace ms o menos 1 semana.
Dato objetivo:
Se observa el color amarillento claro incremento la eliminacin de orina al
consumir agua.
Paciente se le observa con sonda Foley
Paciente tiene indicado balance hdrico
Teniendo una diuresis horaria.
5 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
A) ESTADO CARDIORESPIRATORIO:
Paciente gestante adulta madura, presenta al control de signos vitales de:
P.A = 170/100 mmHg, FC = 80 / min, R= 23 / min
A. ESTADO DE CONCIENCIA:
Paciente gestante adulta madura, de tipo de familia nuclear vive con su esposo
(conviviente) y su hijo, comenta que su ambiente familiar es armnico, sus
ingresos econmicos son suficientes para cubrir sus necesidades bsicas.
Dato objetivo:
Latidos fetales del bebe siendo 150 por minuto.
Apariencia general
A la inspeccin General se observa gestante en posicin decbito lateral
izquierdo, neurolgicamente orientada en tiempo, espacio y persona, con
facies de ansiedad, piel morena, a la palpacin normotrmica e hidratada.
Peso: 79 Kg. talla: 1.53 cms. A la medicin de contantes vitales: T/A 170/100
mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto. Frecuencia
respiratoria (FR): 23 respiraciones por minuto.
Piel y anexos:
Piel tez caucsica, normo trmica, con leve palidez, elasticidad y turgencia
poco conservada; piel y mucosas hidratadas, buena cantidad y distribucin de
pelo y uas cortas.
Cabeza
Crneo normo cfalo, no deformaciones, con edema, simtrico, proporcional al
cuerpo, cabello con buena implantacin y distribucin, sin brillo, de color negro.
- Ojos: simtricos, no cataratas
- Nariz: Central, no deformaciones, cloasma gravidica
- Odos: Pabelln auricular bien implantado.
- Boca: Labio simtrico
- Garganta: no congestiva
Cuello
Cilndrico, corto, mvil, simtrico; no tumoracin, no ganglios, no doloroso a
movilizacin.
Trax
8 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
Cardiovascular:
A la auscultacin frecuencia cardaca 80 x, llenado capilar presente menos de
2 s, lechos hungeal normales, hematoma ausente.
Abdomen
Se observa tero grvido, estras visibles y ombligo, a la palpacin feto nico,
presentacin podlica, con dorso izquierdo, a la auscultacin frecuencia
cardiaca fetal de 150 140 latidos por minuto.
Genitales:
A la observacin de aspecto y configuracin normal, con presencia de vellos
pbicos, cltoris centrado, meato urinario permeable, en el examen
ginecolgico no hay evidencias se cambios de cuello uterino (dilatacin-
borramiento). No hay prdida de lquido amnitico ni ginecorragia.
inmunidad materna
desencadena un ataque
destructivo en contra de los
tejidos del feto en desarrollo.
Sin embargo, en muchos casos
la respuesta materna ha
permitido una implantacin
normal de la placenta. Es
posible que haya mujeres con
niveles inflamatorios ms
elevados producidos por
condiciones concomitantes
como la hipertensin crnica y
enfermedades autoinmunes,
que tengan una menor
tolerancia a la carga inmune de
un embarazo.(Lowdermilk,
1998)
14 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
Reduce la ansiedad
Explicar al paciente causada por las
17 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
Una informacin
precisa sobre la
Contestar
enfermedad reduce el
objetivamente a
temor, fortalcela
todas las preguntas,
relacin enfermera-
ofrecer informacin
paciente y ayuda al
consistente;
paciente o allegado a
correcta, precisa y
tratar con realismo la
sincera.
situacin.
Logra trasmitir
confianza y brindar de
Manipular con que no se encuentra
cuidado y cario, sola.
sujetar la mano del
paciente.
18 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
secundaria insuficiencia
renal e desarrollo.
Se utiliza en tratamiento
- Nifedipina 10 mg V.O PRN
de hipertensin grave
P.A 160 /110 mmHg
cuando un inhibidor
simptico no logre
controlar correctamente
la presin arterial.
La respuesta de la
Monitorizar la farmacoterapia son
respuesta a la relajantes del musculo
medicacin para liso vascular y
controlar la presin bloqueadores de alfa,
arterial. beta y canales de calcio,
depende tanto de
factores individuales
como de los efectos
sinrgicos de los
frmacos, debido a los
efectos secundarios, las
interacciones de los
frmacos o a la
motivacin del paciente
para tomar la mediacin
hipotensora, es
importante utilizar menor
cantidad y la dosis ms
bajas posible de
frmacos.
22 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
El conocimiento que se
Instruir a la paciente sobre brinda a madre durante
el uso de frmacos los controles prenatales
prescritos son importantes ya que
(antihipertensivos) les permite determinar
cundo su bebe se
Recomendar que asista a encuentra en estado
atencin mdica inmediata normal o esta
cuando detecte sufrimiento, y a su vez
(disminucin de que la patologa que
movimientos fetales 4 o padece es buena
ms contracciones por orientarla ya que se
hora antes de las 37 SDG, puede identificar ella
cefalea, trastornos misma lo que tiene.
visuales, dolor epigstrico,
rpida ganancia de peso
con edema facial.
(ensearle a contar los
movimientos fetales)
evitar mortalidad
materno infantil.
Informar a la paciente
sobre resultados de El informar a paciente,
laboratorio, de pruebas crea un poder de
fetales y respuestas de su afrontamiento efectivo
salud con las pruebas y para ambos, y su vez
procedimientos que se le confianza enfermera-
realizan. paciente.
Disminuye la
Programar la ingesta de
sensacin de sed,
lquidos a lo largo del
especialmente
da.
cuando la ingesta de
lquidos est
restringido.
28 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
Se administran con
precaucin para
Administrar controlar el edema,
medicamentos segn para bloquear los
indicacin mdica: efectos de
- Furosemida 20 mg E.V aldosterona y
aumentar la excrecin
de agua a la vez que
se ahorra potasio ya
que se administran
con la albumina
potencializan la
eliminacin de
lquidos.
29 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
V. EVALUACION
ESTRUCTURA:
Para la elaboracin del Proceso de Cuidado de Enfermera, se tuvo acceso a la historia clnica, se
emple tiempo necesario para la recoleccin de datos mediante la observacin durante el tiempo
que se estuvo con el paciente internada hasta su reingreso al servicio realizndosele un
seguimiento.
PROCESO:
Los procedimientos a realizar para elaborar el Proceso de Cuidado de Enfermera, gracias a la
colaboracin del Servicio de Maternidad del Hospital Beln de Trujillo y de todo el personal de
salud que labora en dicho servicio, no hubo ningn impedimento.
RESULTADO:
Se lograr cumplir con un 50% los objetivos planteados de forma adecuada para lograr la
mejora del paciente
33 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
Annimo Caso Clnico Realizado por Enfermera Pre eclampsia, visitado el da 18/05/14 a las
5:30 pm, disponible en: http://www.monografias.com/trabajos72/caso-clinico-realizado-enfermeria-
preeclampsia/caso-clinico-realizado-enfermeria-preeclampsia2.shtml
Carpenito, Lynda Juall (1995) "Diagnstico de Enfermera: aplicacin a la prctica clnica, 5 Edicin,
Edit. Interamericana-McGraw-Hill, Madrid Espaa
Fernndez Contreras R, Gmez Llambi H, Ferrarotti F, Lorge F. Extrado (2000) "Gua para el manejo
de la Pre- eclampsia". Instituto de Investigaciones Cardiolgicas-Facultad de Medicina-UBA.
Garca Santos FJ, Costales Badillo CA, Jimeno JM. (2012); Fisiopatologa y factores etiopatognicos
de pre eclampsia en el embarazo.
Lowdermilk (1998). Enfermera Materno Infantil. Sexta edicin, Editorial Hrcourt Brace. Madrid
Espaa.
Marilyn E. Doenges (2008), Planes de Cuidados de Enfermera, Sptima Edicin, Editorial Mc Grill
Interamericana, Mxico.
34 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
35 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
PREECLAMPSIA
1. DEFINICION:
Llamado tambin como toxemia gravdica, ya que es un trastorno vascular que aparece
por primera vez a partir de las 20 semanas de gestacin, durante el parto o en las primeras
72 horas del puerperio, dando como manifestacin la hipertensin que puede
acompaarse o no de proteinuria y /o edema , a las cuales pueden sumarse convulsiones y
coma.
2. ETIOLOGIA:
Se piensa que la pre-eclampsia est causada por mediadores de inflamacin o toxinas
que secreta la placenta y que actan en el endotelio vascular. Se piensa que el sndrome,
en algunos casos, es causado por una placenta de implantacin poco profunda, que se
torna hipxica, ocasionando una reaccin inmune caracterizada por la secrecin
aumentada de mediadores de la inflamacin desde la placenta y que actan sobre el
endotelio vascular. La implantacin superficial puede que sea consecuencia de una
reaccin del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teora enfatiza el papel de la
inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia
materna a los antgenos paternos establecidos en el feto y su placenta. Se piensa que en
algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas que la
placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los
fetos corren el riesgo de ser prematuros. Esta hiptesis es consistente con evidencias
que demuestran que los abortos espontneos son trastornos inmunitarios en los que la
inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto
en desarrollo.
Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantacin
normal de la placenta. Es posible que hayan mujeres con niveles inflamatorios ms
elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensin crnica y
enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un
embarazo.
36 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
Algunas de las teoras que han intentado explicar como aparece la preeclampsia, han
vinculado el sndrome con la presencia de los siguientes:
Dao a las clulas endoteliales
Rechazo inmune a la placenta
Perfusin inadecuada de la placenta
Reactividad vascular alterada
Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano7
Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal y
agua
Disminucin del volumen intravascular
Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central
Coagulacin intravascular diseminada
Isquemia uterina
Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas
Factores genticos
3. FACTORES DE RIESGO:
Los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia-eclampsia son la edad
materna, sobre todo cuando sta es menor de 18 o mayor de 35 aos, primigravidas,
la desnutricin y la pobreza, el bajo nivel de instruccin, las gestaciones mltiples, el
embarazo molar, las mujeres diabticas o con lupus eritematoso.
Otros factores asociados a un riesgo elevado son: deficiencia de protena S,
presencia de anticuerpos anticardiolipina, factores genticos como historia familiar
donde se evidencia que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han
37 Proceso de Cuidado de Enfermera Servicio de Gineco - Obstetricia
4. FISIOPATOLOGIA.:
1) Factores Vasculares:
a) Hemodinmicos:
* Cambios cardiovasculares: aumenta la resistencia perifrica secundaria al
vaso espasmo que se produce por la actuacin de ciertos factores sricos tras el
dao endotelial acaecido a nivel placentario. La contractilidad miocrdica est rara
vez alterada.
* Cambios renales: hay una disminucin variable en el Flujo Sanguneo Renal
(FSR) y una disminucin de la Filtracin Glomerular (FG), con la consiguiente
elevacin de creatinina y de cido rico plasmtico. En casos de enfermedad aparece
proteinuria, es una proteinuria no selectiva, mayor permeabilidad de protena como
transferrinas y globulinas, proteinuria que cede totalmente una semana postparto. La
proteinuria, el indicador clnico ms vlido de PEC, es un elemento a menudo tardo
en su aparicin.
b) Endoteliales:
El endotelio funcionante o disfuncionante ya sea de la vasculatura materna, de
la placenta o de ambos territorios, se constituye en un elemento central que
determina el curso fisiolgico del embarazo o su desarrollo en condiciones
isqumicas, con la expresin de preeclampsia, retardo de crecimiento intrauterino y
parto prematuro. La elevacin de micro partculas endoteliales en mujeres con PEC
apoya la teora de injuria endotelial en PEC.
k) ROL (Radicales Oxgeno Libres): los radicales lires surgieron como los
posibles promotores de la mal funcin vascular materna. Los marcadores de
peroxidacin lipdica estn aumentados en el plasma de mujeres con preeclampsia, y
las bajas concentraciones de antioxidantes en plasma y placenta sugieren un estado
de stress oxidativo.
Por otra parte, hay reportes que el suero de la preeclmptica es citotxico para las
clulas endoteliales de la vena umbilical humana in vitro, y la actividad cito txica en
el suero de la preeclmptica disminuye a las 24-48 horas en el posparto.
2) Factores Inmunolgicos:
Existira una "intolerancia inmunolgica" entre los vasos uterinos maternos
(arterias espirales) y las clulas trofoblsticas fetales que invaden los capilares
uterinos maternos, esto desencadena una respuesta inflamatoria con la siguiente
liberacin de multitud de mediadores y factores lesivos endoteliales que modifican la
produccin de los factores hasta ahora comentados
Se detectaron concentraciones significativamente ms altas de TNF en el suero de
las pacientes con PEC. Estos datos sugieren que el TNF juega un papel importante
en la patognesis de la PEC. El TNF-a es capaz de alterar el crecimiento y la
proliferacin de clulas trofoblsticas, inhibiendo la sntesis de ARN, se limita as la
invasin trofoblstica en el tero. El TNF-a es capaz de producir dao celular
mediante la activacin de proteasas, colagenasas o fosfolipasas A2, enzimas todas
liberadoras de RLO; tambin es capaz de exacerbar la actividad procoagulante.
Manifestaciones Clnicas:
Preeclampsia leve: TA mayor o igual de 140/90 mmHg o incremento de 30 y 15
mmHg en la TAS y TAD respectivamente. Proteinuria mayor o igual de 30 mg/dl o
mayor o igual de 1 cruz en las tiras reactivas, hiperuricemia mayor o igual de 5,4
mg/dl o mayor de 2 DS para esa edad gestacional. La TA vuelve a la normalidad tras
12 semanas postparto.
Preeclampsia grave: TAS mayor o igual de 160 mmHg y TAD mayor o igual de 110
mmHg, proteinuria mayor de 5 g/en orina de 24hs. Oliguria menos de 400 ml/24hs.
Trombopenia, elevacin de las transaminasas (sndrome HELLP), dolor epigstrico,
edema pulmonar, alteraciones visuales.(2)
Los siguientes test de laboratorio se deben solicitar de rutina frente a la paciente
embarazada con HTA posterior a la 20ma semana de embarazo:
Hemoglobina y hematocrito: la hemoconcentracin favorece el diagnstico de
PEC y es un indicador de severidad. Los valores pueden descender en presencia
de hemlisis.
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5. SINTOMATOLOGA:
Presin sangunea alta puede ser leve (140/90) o severa (ms de 160/110). En
muchos casos, no necesitas tener historial de hipertensin arterial.
6. DIAGNOSTICO:
HTA: se diagnostica cuando, en estado de reposo, se detecta algo del siguiente en
por lo menos 2 controles con un intervalo mnimo de 6 horas.
Presin sistlica: 140 mmHg
Presin sistlica: 90 mmHg
Aumento de la Ps 30 y/o Pd 15 mmHg con respecto a sus valores pre
gestacionales., o a los registros al inicio del embarazo.
7. TRATAMIENTO
8. COMPLICACIONES
Las complicaciones que puede ocasionar la preeclampsia son varias; las ms
importantes son el sndrome HELLP y la eclampsia, pero hay ms.
Sndrome HELLP
Es una complicacin rara que afecta sobre todo a la sangre y al hgado. Se
caracteriza por provocar a la embarazada:
Rotura de los glbulos rojos dentro de los vasos sanguneos.
Dficit de plaquetas.
Transaminasas y bilirrubina elevadas en la analtica sangunea.
Los sntomas que suele padecer la paciente son dolor abdominal en la boca del
estmago y ms a la derecha, cerca de las costillas, que es donde est el hgado,
nuseas, vmitos, dolor de cabeza y diarrea.
Eclampsia
Es la consecuencia de una preeclampsia mal tratada o imposible de controlar. El 50%
de las eclampsias sucede durante el embarazo, el 15% durante el parto, y el resto en
las primeras horas del puerperio. Ocurre cuando la contraccin difusa de los vasos
sanguneos es tan grande que el paso de sangre a travs de ellos es escaso y se
producen micro infartos. El rgano ms importante que se ve afectado en la
eclampsia es el cerebro, tanto es as que se producen convulsiones y coma, lo que se
conoce como ataque eclmptico. El ataque eclmptico tiene varias fases: