XV: ANTIESPSTICOS

EL TRMINO ESPASTICIDAD SE APLICA, en forma global, a todas aquellas anomalas

de la regulacin del tono del msculo esqueltico que resultan de lesiones a varios
niveles del SNC. Un elemento clnico que se encuentra casi siempre en estas
alteraciones es la hiperexcitabilidad de los llamados reflejos de estiramiento tnicos.
Estos reflejos ocurren cuando un msculo esqueltico se estira. Hay entonces una
contraccin refleja brusca, que puede llegar a ser dolorosa, y hace que el control
muscular se deteriore.
No debemos confundir la espasticidad con los espasmos musculares. Ambos trminos
representan diferentes tipos de tono muscular aumentado que resultan de patologas
diferentes. La espasticidad no es en s una enfermedad, sino consecuencia de
alteraciones como la esclerosis mltiple, enfermedades cerebrovasculares
(hemorragias o embolias cerebrales), parlisis cerebral o lesiones traumticas del
cerebro o de la mdula espinal. Por otra parte, los espasmos musculares significan un
aumento involuntario de la tensin muscular, que resulta de alteraciones de tipo
inflamatorio del msculo esqueltico.
El tratamiento farmacolgico de la espasticidad y de los espasmos musculares es en la
actualidad puramente sintomtico, dado que es un cuadro que puede ocurrir en varias
situaciones y obedecer a diferentes fisiopatologas.

La espasticidad es uno de los componentes de dao neurolgico llamados positivos, los

cuales incluyen exceso de actividad motora involuntaria (tono, reacciones tendinosas,
espasmos flexores, reflejos en masa, distona, respuesta reflejas anormales, etc.), en
relacin con los signos y sntomas negativos, como son la debilidad, parlisis, tendencia
a la fatiga y prdida del control fino de los movimientos.

En la actualidad slo existe tratamiento farmacolgico para los signos y sntomas

positivos, a pesar de que los negativos son tan incapacitantes para el paciente como los
primeros.
Los frmacos ms eficaces con que se cuenta para el control de la espasticidad incluyen
el baclofn, el diazepam y el dantrolene. En nuestro medio tambin se utiliza con
frecuencia el metocarbamol solo (Robaxn), o combinado con aspirina (Robaxisal).
Los dos primeros y el ltimo actan en el SNC, en particular a nivel del receptor del
GABA, del cual hablamos en el captulo V; y el tercero ejerce sus acciones directamente
sobre el msculo esqueltico.
EL BACLOFN
Es un pariente del GABA, diseado originalmente como un derivado de ste capaz de
cruzar la barrera hematoenceflica; este frmaco ha resultado un agonista relativamente
selectivo del neurotransmisor. La respuesta electrofisiolgica al baclofn es resistente a
los antagonistas clsicos del GABA, la bicuculina y la picrotoxina, sugiriendo que sus
acciones se hallan mediadas por receptores distintos a los del GABAA, y por lo tanto,
con acciones independientes de los canales inicos al cloro. A estos receptores
insensibles a la bicuculina se les conoce como receptores GABAB.
El baclofn se emplea para reducir la frecuencia y severidad de los espasmos
extensores y flexores y para disminuir la hipertona muscular.
Se absorbe rpidamente por va oral, con una vida media de entre tres y cuatro horas.
Su administracin sistmica se acompaa frecuentemente de efectos adversos, como
somnolencia, mareo, debilidad, ataxia y estados confusionales (desorientacin en el
tiempo y en el espacio). La sobredsis puede producir crisis convulsivas, depresin
respiratoria y coma. No se recomienda suspender bruscamente el tratamiento crnico
con baclofn.
En los ltimos aos se ha empleado la administracin intratecal (mediante una aguja
dirigida al canal espinal) de baclofn con buenos resultados. El tratamiento implica el
uso de una bomba de infusin continua programable, con la ventaja de poder alcanzar
niveles del frmaco ms alto en el SNC, y disminuir los efectos colaterales.

EL DIAZEPAM
Como se vio anteriormente, el diazepam, al igual que otras benzodiazepinas, ejerce su
accin facilitando la transmisin GABArgica. A nivel de la mdula espinal, estos efectos
se manifiestan como una disminucin de la actividad elctrica espontnea o provocada,
regulada por interneuronas inhibitorias en su mayora GABArgicas o glicinrgicas
las cuales participan en circuitos de retroalimentacin y de inhibicin recurrente. Una
activacin de estas neuronas o los efectos del neurotransmisor liberado se manifiesta
como un aumento o potenciacin de la inhibicin presinptica.
Los efectos antiespsticos del diazepam son aparentes incluso en pacientes con
seccin medular completa, indicando que el frmaco ejerce directamente sus acciones
en el tejido nervioso. Los efectos electrofisiolgicos incluyen un aumento de la inhibicin
de reflejos tendinosos producida por estmulos vibratorios, que contrastan con los
producidos por el baclofn.
Las reacciones colaterales del diazepam incluyen sedacin, ataxia, lentificacin de las
funciones psicomotoras, sequedad de la boca, cefalea, molestias gstricas, etc.
Despus de la administracin crnica, el diazepam induce cierto grado de dependencia,
con signos de abstinencia que pueden incluir insomnio y una exacerbacin del cuadro
espstico.
La interaccin entre el diazepam y los depresores del SNC (alcohol, barbituratos,
narcticos, antihistamnicos) o fenotiazinas induce una potenciacin de los efectos
depresores.
El frmaco es eficaz en pacientes con esclerosis mltiple o alteraciones puramente
espinales, en particular, las relacionadas con traumatismos.
Otras benzodiazepinas ensayadas con relativo xito en casos de espasticidad incluyen
el ketazolam, y el midazolam.

DANTROLENE
A diferencia del baclofn y el diazepam, sus acciones teraputicas se deben a que acta
directamente sobre el msculo esqueltico. El dantrolene tiene un efecto diferencial en
los diferentes tipos de fibras musculares: las unidades rpidas (las que se contraen
rpidamente por cortos periodos) son debilitadas significativamente ms que las fibras
lentas (aquellas que tienden a contraerse tnicamente por largos periodos y son ms
resistentes a la fatiga), sin afectar la transmisin neuromuscular.
El dantrolene es particularmente eficaz en pacientes con espasticidad de origen cerebral
o espinal, a excepcin de la esclerosis mltiple, en la que la espasticidad parece ser
ms resistente a este agente.
Este frmaco se absorbe en forma incompleta por va oral (aproximadamente el 20% de
la dosis) y se metaboliza en su mayor parte en el hgado. La vida media plasmtica,
aunque variable, es de alrededor de nueve horas. No se ha reportado tolerancia
despus de administracin crnica.
Entre los efectos adversos, el ms serio constituye la hepatotoxicidad (dao al hgado):
se ha reportado hepatitis fatal en 0.1 a 0.2% de pacientes tratados con este frmaco por
ms de 60 das. Por esta razn, es conveniente suspender el tratamiento con dantrolene
si despus de 45 das no se ha observado mejora, o ante alteraciones hepticas, que
pueden detectarse mediante pruebas de laboratorio.
El efecto colateral ms frecuentemente reportado con el dantrolene es la debilidad, que
puede ser ms invalidante que la misma espasticidad en algunos pacientes.
El dantrolene se ha utilizado solo o combinado con baclofn. Su asociacin con el
diazepam puede aumentar los caractersticos efectos sedantes de este ltimo