SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : TRI DARMAWATI

2. Nomor Kartu Keluarga : 3522090603170005
3. Nomor Induk Kependudukan : 3522096012820001
4. Alamat Lengkap : Jalan Kalijudan IX gg Mengkudu No. 11
Kelurahan Kalijudan
Kecamatan Mulyorejo
Surabaya
Nomor Telepon : 082141009991

Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Status Perkawinan
4. Berasal Dari Daerah
5. Jumlah Pengikut
6. Alamat Sekarang
: DIYAH RACHMI TRI ANDANRINI
: Lamongan, 27 Maret 1993
: Belum Kawin
: Ds. Sidokumpul RT/RW 003/012
Kelurahan Blimbing
Kecamatan Paciran
Kabupaten Lamongan
: 1 (satu) orang
: Jalan Kalijudan IX gg Mengkudu No. 11

Adalah benar-benar telah bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas sejak tanggal 02
Desember 2016 Status hubungan saya dengan yang bersangkutan sebagai Pemilik kos

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Surabaya, 18 September 2017

Yang MembuatPernyataan,
(Penjamin)

 SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : TRI DARMAWATI

2. Nomor Kartu Keluarga : 3522090603170005
3. Nomor Induk Kependudukan : 3522096012820001
4. Alamat Lengkap : Dusun Kaligawe RT/RW 013/005
Kelurahan Simorejo
Kecamatan Kepohbaru
Bojonegoro
Nomor Telepon : 082141009991

Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Status Perkawinan
4. Berasal Dari Daerah
5. Jumlah Pengikut
6. Alamat Sekarang
: DIYAH RACHMI TRI ANDANRINI
: Lamongan, 27 Maret 1993
: Belum Kawin
: Ds. Sidokumpul RT/RW 003/012
Kelurahan Blimbing
Kecamatan Paciran
Kabupaten Lamongan
: 1 (satu) orang
: Jalan Kalijudan IX gg Mengkudu No. 11

Adalah benar-benar telah bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas sejak tanggal 02
Desember 2016 Status hubungan saya dengan yang bersangkutan sebagai Pemilik kos

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Surabaya, 18 September 2017

Yang MembuatPernyataan,
(Penjamin)

 SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : .............................................................................................
2. Nomor Kartu Keluarga : .............................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .............................................................................................
4. Alamat Lengkap : Jalan ....................................................................................
Kelurahan ..............................................................................
Kecamatan .............................................................................
Nomor Telepon : ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .............................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................
3. Status Perkawinan : .............................................................................................
4. Berasal Dari Daerah : .............................................................................................
Kelurahan ..............................................................................
Kecamatan .............................................................................
Kabupaten .............................................................................
5. Jumlah Pengikut : ....................................................................................orang
6. Alamat Sekarang : .............................................................................................

Adalah benar-benar telah bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas sejak tanggal 02
Desember 2016 Status hubungan saya dengan yang bersangkutan sebagai Pemilik kos

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Surabaya, 18 September 2017

Yang MembuatPernyataan,
(Penjamin)