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Razo Social:
CNPJ: N Arq. na Jta. Coml: Data Arq. Jta. Coml:
Telefone comercial: Fax:
E-mail: Site:
Endereo de Cobrana (mensalidades, boletos, etc.) Preencher somente se o endereo for diferente do endereo principal
Endereo:
Cidade: Estado: CEP:
Endereo de Entrega (revistas, brindes, etc.) Preencher somente se o endereo for diferente do endereo principal
Endereo:
Cidade: Estado: CEP:
Total do Capital:
EMPRESAS LIGADAS
Local e data
NOME DA EMPRESA
________________________
Nome do representante Legal
Cargo
Dados Pessoais
Nome: Nacionalidade:
Filiao:
Razo Social:
Endereo:
sim no
1. O Declarante est impedido, por lei especial, para o exerccio do cargo?
2. O Declarante foi condenado pela prtica de algum crime capitulado pela legislao brasileira
3. J teve ttulos protestados?
4. J teve cheque devolvido por insuficincia ou inexistncia de fundos?
5. J pertenceu, ou pertence, a firma ou sociedade que tenha falncia decretada ou requerida?
Declaraes Finais
Declaro, sob as penas da lei, assumir integral responsabilidade pela fidelidade das
declaraes prestadas, ficando a ANFAC, desde j, autorizada a delas fazer o uso que lhe
aprouver, em juzo ou fora dele, nos limites legais e estatutrios.
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Assinatura do Declarante