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550 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Hepatitis virales
Virus de la hepatitis A Excepcional. En portadores de VHB y VHC.
Virus de la hepatitis B Causa ms frecuente en nuestro medio.
Virus de la hepatitis C
Virus de la hepatitis D Especialmente en casos de coinfeccin con VHB.
Virus de la hepatitis E Especialmente en embarazo: 20%.
Otros virus hepatotropos CMV, Ebstein - Barr, Herpes simple, Paramixovirus, Adenovirus.
Hepatitis txicas
Acetaminofeno (paracetamol) Causa ms frecuente en pases anglosajones.
Aumento de incidencia en los ltimos aos.
Antimicrobianos Isoniacida, nitrofurantona, tetraciclinas, eritromicina, cido clavulnico, quinolonas.
Antiepilpticos Valproato sdico, fenitona.
Psicolpticos Antidepresivos tricclicos.
Hierbas medicinales Ginseng, Teucrium polium, aceite de penniroyal.
Otros Sales de oro, xtasis, propiltiouracilo, troglitazona.
Txinas
Txicos industriales
Intoxicacin por Amanita
Toxina emtica de Bacillus cereus
Cianobacterias
Miscelnea
Enfermedad de Wilson
Esteatosis heptica aguda del embarazo
Sndrome de Reye
Hepatitis autoinmune
Infiltracin tumoral (linfoma, leucemia, enf. metastsica)
Hepatitis isqumica
Golpe de calor
Malaria
Sndrome de Budd - Chiari
Drepanocitosis
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 551
hepticas, puede dar un cuadro de deterioro agudo y, en Tabla 2. Poblacin de riesgo de infeccin por VHA
algunos casos, de fallo heptico fulminante.
Nios, familiares y empleados de colegios o guarderas
Por gravedad Personal de instituciones asistenciales a minusvlidos
La clnica de una hepatitis aguda puede presentarse desde for- Alimentos o aguas contaminados
mas completamente asintomticas hasta rpidamente progre- Viajeros a lugares endmicos
sivas. En funcin de la gravedad clnico - evolutiva de las hepa- Militares acuartelados
titis agudas pueden distinguirse las siguientes formas: Drogadiccin intravenosa
a. Hepatitis asintomtica o subclnica: Aquella que cursa sin Hemoflicos tratados con Factores VIII o IX
sntomas clnicos.
b. Hepatitis clnica no grave: Aquella que cursa con clnica sin
signos de gravedad y cuya evolucin es variable segn la VHA. En los pases desarrollados la edad de infeccin es mayor,
etiologa. y se infectan sobre todo los individuos pertenecientes a grupos
- Durante el perodo inicial de duracin variable de prdro- de riesgo (Tabla 2). La tasa de seropositividad de anti - VHA
mos, las manifestaciones son inespecficas, siendo las en Espaa se sita en torno a un 50% en la poblacin adulta,
ms frecuentes: astenia, malestar general, nuseas y habiendo disminuido las tasas de seroprevalencia en nios,
vmitos, dolor en hipocondrio derecho, fiebre, diarrea, adolescentes y adultos jvenes debido a la mejora de las con-
artralgias y lesiones cutneas. diciones higinico - sanitarias.
- Durante el perodo de estado (2 - 6 semanas), aparece la
ictericia cutneo - mucosa, coluria e hipocolia, mejorando Clnica
generalmente las manifestaciones de la fase anterior. La infeccin por VHA no se ha demostrado que pueda cronifi-
c. Hepatitis prolongada: Aquella en que se produce un carse. La edad de adquisicin es un factor que determina en
aumento de la duracin de las fases de prdromos o de parte la presentacin clnica, de forma que las infecciones en
estado con algunas reagudizaciones. En la hepatitis A ocu- nios suelen ser subclnicas, mientras que en adultos suelen
rre en el 5% y evoluciona siempre a la curacin, mientras ser sintomticas e incluso graves. El perodo de incubacin
que para la hepatitis B y C pueden ser signos de cronifica- entre la ingestin y el inicio de los sntomas vara entre 15 -
cin. No obstante, en estos casos deber descartarse una 50 das. La infectividad alcanza su pico durante el perodo de
sobreinfeccin por otro virus. incubacin tardo.
d. Hepatitis grave: Es aquella en la que aparecen ictericia,
coagulopata y encefalopata en ausencia de enfermedad Los sntomas son los tpicos de una hepatitis aguda clnica no
heptica previa. Aunque no existe un consenso claro en la grave. La ictericia aparece en el 30% de los nios y en casi
terminologa de las hepatitis agudas graves, se distinguen todos los adultos. Dura 2 semanas aproximadamente y si es
las dos siguientes situaciones clnicas: muy intensa puede ocasionar prurito. Las transaminasas
Insuficiencia heptica aguda grave (IHAG): Se define empiezan a aumentar en el perodo prodrmico y alcanzan su
cuando existe una coagulopata asociada persistente (de pico al inicio de la fase ictrica (cifras por encima de 500 U/l,
forma prctica la que no responde a la administracin habitualmente ALT es mayor que AST). La bilirrubina aumenta
parenteral de vitamina K). La coagulacin, en esta situa- ms tardamente y permanece elevada durante ms tiempo,
cin, es el principal indicador de funcin heptica. no sobrepasando normalmente los 10 mg/dl.
Fallo heptico fulminante (FHF): Es el estadio ms grave
de deterioro agudo de la funcin heptica. Su caracters- La gravedad de la enfermedad depende de diversos factores,
tica fundamental es la aparicin de un cuadro de ence- entre los que destacan la edad en el momento de la infeccin
falopata heptica asociado a los sntomas clnicos de o la existencia de una hepatopata subyacente. La presenta-
una hepatitis aguda con criterios de IHAG. Todo pacien- cin es fulminante en el 1% de los casos, siendo ms frecuen-
te con FHF debe ser atendido en una Unidad de te en mayores de 50 aos o menores de 10 aos, y en aque-
Hepatologa con Trasplante Heptico, dado que ste es llos con una hepatopata preexistente.
el principal recurso teraputico en estos pacientes. Ms
adelante se comenta con detalle este cuadro. Existen dos variantes de la hepatitis aguda A: la hepatitis
colestsica prolongada, ms frecuente en adultos y la hepati-
Hepatitis agudas virales tis recidivante, tanto en nios como en adultos, caracterizada
por la recurrencia de la enfermedad cuando los sntomas
Virus de la hepatitis A haban desaparecido y las transaminasas se haban normaliza-
do. Ambas tienen un pronstico excelente.
Epidemiologa
El Virus de la Hepatitis A (VHA) se transmite casi exclusiva- Diagnstico
mente por va fecal - oral. La infeccin puede transmitirse por El mtodo de eleccin se basa en la deteccin en suero de anti-
va parenteral aunque es muy poco frecuente. cuerpos frente al VHA. En la fase aguda la deteccin de IgM
anti - VHA tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad
El VHA es el principal causante de hepatitis aguda en el muy elevada. Los ttulos de IgM descienden hasta hacerse
mundo. La infeccin afecta fundamentalmente a nios. La indetectables a partir del tercer o cuarto mes, aunque en el
edad de exposicin vara en relacin a la situacin socioecon- 25% se mantienen elevados ms all de los 6 meses.
mica del pas, siendo ms frecuente en situaciones de escasas Posteriormente se detectan anticuerpos IgG, que indican his-
condiciones sanitarias. En estas zonas prcticamente el 100% toria de infeccin previa e inmunidad permanente a la reinfec-
de la poblacin mayor de 10 aos posee anticuerpos anti - cin (Fig. 1).
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Sntomas
Infeccin ALT
IgG
IgM
Respuesta
Viremia
VHA en heces
0 1 2 3 4 5 6 7 7 9 10 11 12 13
Semana
Tratamiento Diagnstico
De soporte. No son precisas restricciones fsicas ni dietticas, Se basa en la determinacin de marcadores serolgicos del
aunque adecundose al estado general del paciente. Se reali- VHB. La deteccin aislada del anticuerpo anti - HBs indica
zar ingreso hospitalario en caso de vmitos incoercibles o inmunidad adquirida mediante la vacunacin. En pacientes
evolucin a IHAG o FHF. infectados por el VHB y curados es frecuente la deteccin de
anti - HBs y anti - HBc. El anticuerpo anti - HBc se detecta a
Virus de la hepatitis B veces de forma aislada y su interpretacin es ms difcil, aun-
que suele indicar una infeccin resuelta. El HBsAg positivo ms
Epidemiologa de 6 meses indica cronicidad y, por tanto, infeccin activa. El
La hepatitis B crnica es un serio problema de salud pblica, HBeAg es un marcador de replicacin (Tabla 3).
ya que aproximadamente 300 millones de personas son porta-
doras del virus y segn la OMS es la novena causa de muerte Tratamiento
en el mundo. En zonas endmicas la transmisin se produce Medidas generales al igual que en otras hepatitis vricas
fundamentalmente de madres a hijos. En los pases de baja agudas. El tratamiento antiviral no est indicado salvo en
endemicidad la infeccin se propaga entre adultos con casos de fallo heptico fulminante, algo que no est del
prcticas de riesgo y en estos casos la cronificacin es poco todo demostrado.
frecuente.
Virus de la hepatitis C
Clnica
Las manifestaciones clnicas no difieren del resto de las hepa- Epidemiologa
titis agudas virales y oscilan entre la infeccin asintomtica y Se estima que la prevalencia global de la infeccin por el virus
el desarrollo de una IHAG o un FHF (en menos del 1% de los de la hepatitis C (VHC) es de un 3% con marcadas diferencias
casos). geogrficas (en Europa occidental y EEUU se cifra entre el 0,04
y el 1,1%). La incidencia de la hepatitis C aguda ha disminui-
El perodo de incubacin es de 60 - 180 das. El primer marca- do como consecuencia de la reduccin de la transmisin a tra-
dor serolgico en positivizarse es el anti - HBc tipo IgM, segui- vs de hemoderivados y las precauciones universales en actos
do del HBsAg y los marcadores de replicacin viral HBeAg y mdicos.
DNA del VHB. Suelen positivizarse 6 semanas despus de la
infeccin y aumentan hasta la aparicin de los sntomas y la Clnica
elevacin de las transaminasas que suele coincidir con el Se estima que el VHC es el responsable del 20% de los casos
perodo prodrmico. Las transaminasas suelen alcanzar valo- de hepatitis aguda, pero rara vez se diagnostica en esta
res mayores de 500 U/l y la bilirrubina no suele sobrepasar los fase. El perodo de incubacin es de 7 - 8 semanas. Los sn-
10 mg/dl. Los anticuerpos IgM anti - HBc suelen desaparecer tomas prodrmicos son inespecficos y generalmente leves o
a los 3 - 12 meses, los de tipo IgG permanecen durante aos. ausentes. Slo el 25% desarrolla ictericia. Entre el 15 y el
Los marcadores anti - HBs son los ltimos en aparecer e indi- 30% de los casos evolucionan hacia la resolucin de la infec-
can resolucin de la infeccin e inmunidad frente a la reinfec- cin, aunque a menor edad y el sexo femenino, parecen fac-
cin, aunque en el 5 - 12% de los individuos que curan la tores asociados a todava menor evolucin a la cro-
hepatitis aguda no aparecen estos anticuerpos. nicidad.
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seas, astenia y malestar abdominal. Siguiendo las recomen- momentos tan slo la determinacin de niveles plasmticos de
daciones de una conferencia internacional de consenso la algunas hepatotoxinas intrnsecas como paracetamol o AAS.
lesin heptica se clasifica en funcin a criterios de labora-
torio sencillos que incluyen la actividad de la alanino amino- En condiciones habituales de la prctica clnica el proceso de
transferasa (ALT) srica y de la fosfatasa alcalina (FA) causalidad se sustenta en la sospecha de hepatotoxicidad
expresadas en mltiplos del lmite superior de la normalidad tanto en una temporalidad compatible como la exclusin de
(LSN) y la relacin (R) entre ellas. Esta lesin puede ser cualquier otra potencial causa.
hepatocelular, colestsica o mixta.
El patrn oro para el diagnstico de hepatotoxicidad es poner
Encontramos varios patrones: de manifiesto una recrudescencia de las alteraciones clnico-
biolgicas tras la re - exposicin al agente causal, aunque no
Lesin hepatocelular se realiza en la prctica habitual por razones ticas.
Constituye el tipo de expresin clnica de afectacin por frma-
cos ms frecuente. Clnicamente cursa como una hepatitis Escalas diagnsticas
aguda (supone aproximadamente el 5% de stas), pudiendo
existir o no ictericia. Analticamente cursa con AST y ALT ele- Debido a que no existen marcadores serolgicos de hepatoto-
vadas (por necrosis hepatocitaria) por encima de 3 veces el xicidad, diversos grupos han desarrollado escalas diagnsticas
LSN, parmetros de colestasis normales o mnimamente ele- para la evaluacin de causalidad que proporcionen un enfoque
vados y una R superior o igual a 5. Conlleva una mortalidad o diagnstico homogneo y usualmente una categora de
necesidad de trasplante heptico de un 10% de promedio. probabilidad basada en una puntuacin numrica. En la actua-
lidad se utilizan dos escalas o algoritmos diagnsticos para la
Lesin colestsica evaluacin de causalidad en hepatotoxicidad: la escala de
Analticamente cursa con bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas CIOMS/RUCAM y la escala de Mara y Victorino, tambin deno-
(FA mayor de 2 LSN) y con AST Y ALT normales o mnimamente minada escala diagnstica clnica (CDS). La primera ha demos-
alteradas, junto con R inferior o igual a 2. Clnicamente existe trado en un estudio una mayor consistencia con el juicio hecho
ictericia y prurito. por clnicos.
La disponibilidad de marcadores moleculares de hepatotoxici- Normalmente se produce una evolucin a la mejora en unos
dad aplicables a la prctica clnica es an lejana. En estos das, aunque algunos frmacos pueden dar un cuadro que
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Epidemiologa Tratamiento
El alcohol es una de las causas ms frecuentes de cirrosis En la actualidad hay pocos tratamientos especficos para el
heptica en Europa y Norteamrica. El abuso crnico del alco- manejo de la hepatopata alcohlica en sus diferentes estadios,
hol se asocia tambin a otras enfermedades orgnicas, trastor- aunque todas las mejoras realizadas en el tratamiento de las
nos psicolgicos y sociales, que son motivo de un gran nme- complicaciones de la enfermedad heptica avanzada redundan
ro de consultas. en beneficio para estos pacientes. Hay que sealar que nica-
mente parece razonable aplicar un tratamiento especfico en los
Segn varios estudios, el riesgo de dao heptico comienza casos de HAA grave y con riesgo de supervivencia reducido a
con una ingesta relativamente baja de alcohol (30 g/da), lo corto plazo. En los dems casos puede ser suficiente la abstinen-
que condujo a considerar la ingesta menor de 20 g/da como cia. Por lo tanto, dentro del tratamiento de la HAA podemos con-
un nivel seguro. Segn los datos hallados en la literatura en siderar 3 aspectos fundamentales: la abstinencia alcohlica, las
el momento actual, se considera que un consumo diario de medidas de soporte y los tratamientos especficos.
ms de 60 g de etanol en varones y de 40 g en mujeres es
un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad hep- Abstinencia etlica
tica. Sin embargo, incluso con ingestas mayores de 60 g/da Es la primera medida a tomar y la ms eficaz, siendo la inges-
el desarrollo de cirrosis ocurre nicamente en un 10% de las ta etlica el factor de riesgo independiente ms importante
personas. Esto indica que probablemente otros factores para la progresin de la enfermedad. Se debe realizar en cual-
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Tabla 5. Tratamientos evaluados en HAA Se han publicado alrededor de 13 ensayos controlados y alea-
torizados, la mayora de ellos entre 1971 y 1984, sobre el uso
de corticoides en la HAA. Slo dos demostraron beneficio clni-
Tratamientos con resultados positivos
co, siendo el de Maddrey et al. el que postul la gravedad de
Abstinencia alcohlica
la HAA segn una funcin discriminante (FD), correspondien-
Corticoesteroides
do a HAA grave la que presentaba una FD superior a 32 y por
Nutricin enteral o parenteral
tanto con claro beneficio del uso de corticoides (Fig. 2).
Pentoxifilina
Estudios posteriores, como el de Mathurin et al., confirmaron
Tratamientos en evaluacin o con resultados inciertos
el beneficio del uso de corticoides y de la mejora de la super-
Frmacos anti - TNF: Infliximab, etanercept
vivencia, aunque slo durante el primer ao. Tambin obser-
Dilisis con albmina (MARS)
varon como la ausencia de descenso de la bilirrubina durante
Antioxidantes: Silimarina, S - adenosilmetionina, cido tictico, cianidanol
los primeros 7 das de tratamiento esteroideo implicaba mala
Propiltiouracilo
respuesta al tratamiento y, por tanto, peor pronstico.
Colchicina
Insulina y glucagn
Adems se han publicado 5 metaanlisis de los cuales en cua-
Antagonistas del calcio
tro se demostr un efecto beneficioso de los corticoides, espe-
Esteroides anabolizantes
cialmente en los pacientes con encefalopata.
quier estadio de la enfermedad heptica, ya que la abstinencia As pues, podemos considerar las siguientes recomendaciones
de alcohol suele conseguir reversibilidad de la esteatosis hep- con la evidencia disponible hasta el momento:
tica en unas semanas; incluso en fases avanzadas de la enfer- Los corticoides no deben usarse en pacientes con hepatitis
medad, produce mejora histolgica con disminucin de la aguda leve o moderada, con infeccin activa, hemorragia
fibrosis, disminucin de la presin portal, mejor control de digestiva o sndrome hepatorrenal. Estn indicados en
complicaciones como la ascitis y mejora la supervivencia. pacientes con encefalopata heptica y/o ndice de
Maddrey mayor de 32.
El tratamiento para ello incluye apoyo sociofamiliar y terapias El rgimen teraputico consiste en 40 mg de prednisona o
psicolgicas y farmacolgicas, como el acamprosato y la nal- 32 mg de prednisolona al da durante 28 das, con reduc-
trexona. El disulfiram, inhibidor de la acetaldehdo deshidroge- cin progresiva de la dosis.
nasa, ha presentado resultados contradictorios y es potencial- En los casos en los que no se observe una reduccin de la
mente hepatotxico y puede producir efectos secundarios gra- bilirrubina tras 1 semana de tratamiento podra estar indi-
ves, por lo que su uso se no se recomienda en pacientes en cada la suspensin de los corticoides, aunque se necesitan
hepatopata alcohlica establecida. otros estudios para poder afirmarlo con seguridad.
Resulta recomendable administrar antibiticos profilcticos
Medidas de soporte en los pacientes que reciban tratamiento corticoideo, aun-
Incluyen una adecuada hidratacin, evitar el uso de diur- que hay pocos estudios al respecto.
ticos que pueden precipitar un sndrome hepatorrenal, y la
administracin de vitaminas (tiamina, piridoxina y vitami- Suplementos nutricionales
na K). Se recomienda la introduccin temprana de la nutri- Los pacientes con HAA presentan una situacin nutricional defi-
cin y la administracin de antibiticos ante la sospecha de ciente debido a varios motivos como la malnutricin y la alteracin
infeccin. Se debe realizar profilaxis del sndrome de abs- en la absorcin de los nutrientes. Se ha sugerido que el dficit pro-
tinencia mediante benzodiacepinas, vigilando siempre el teico - calrico pudiera incrementar la toxicidad del alcohol debido
nivel de conciencia del paciente. a la influencia del estado nutricional en la integridad del sistema
inmune y, por tanto, suponer un incremento de la mortalidad en
Tratamientos especficos estos pacientes. Todos estos datos constituyen la base para consi-
derar la importancia del suplemento nutricional en la HAA.
Corticoides
A pesar de ser el tratamiento ms controvertido de todos, su Schenker y Halff revisaron los ensayos clnicos publicados
empleo se ha justificado por sus propiedades antiinflamatorias hasta la dcada de los 90 sobre el efecto de la nutricin ente-
e inmunosupresoras, inhibiendo la produccin de colgeno y ral y parenteral en el seno de la HAA, llegando a la conclusin
estimulando la sntesis de albmina. de que el soporte nutricional mejora los parmetros de funcin
heptica pero no influye en la supervivencia a corto plazo. Ms
Pretratamiento:
Hepatitis autoinmune definitiva: > 15 puntos
Hepatitis autoinmune probable: 10 - 15 puntos
Postratamiento:
Hepatitis autoinmune definitiva: > 17 puntos
Hepatitis autoinmune probable: 12 - 17 puntos
Autoanticuerpos: Se han asociado diferentes autoanticuerpos siempre positivos, mientras que los ANA se detectan en
dirigidos a diversos autoantgenos en la HAI (la mayora frente a un 70% de los pacientes. Puede asociarse a enfermeda-
eptopos correspondientes a molculas intracelulares). No hay des autoinmunes como el hipertiroidismo y la anemia
ningn autoanticuerpo absolutamente especfico de la HAI, pero hemoltica Coombs positiva.
su caracterizacin as como la de sus dianas antignicas, ha con- - HAI Tipo II: Se define por la presencia en suero de anti -
ducido a la definicin de cierta especificidad clnica. LKM - 1 y anticuerpos anticitosol heptico (anti - LC - 1).
Afecta sobre todo a pacientes mujeres jvenes. Suele aso-
Subtipos serolgicos ciarse a otras enfermedades autoinmunes (vitligo, enfer-
medad tiroidea autoinmune). La forma de presentacin cl-
Existen diferentes tipos de HAI en funcin de la positividad nica suele ser frecuentemente la de una hepatitis aguda, a
srica para unos patrones definidos de autoanticuerpos. Cada veces incluso con fallo heptico fulminante, con marcada
subtipo tiene similares caractersticas clnicas, bioqumicas e tendencia a progresar de forma rpida a cirrosis. Se con-
histolgicas (Tabla 6). sidera como el subtipo de peor pronstico.
- HAI Tipo I (HAI lupoide): Es el ms prevalente. Los - HAI Tipo III: Menor prevalencia. Tiene positividad para
pacientes tienen positividad srica para anticuerpos anti - SLA o para anticuerpos anti - heptico/pancretico (anti
antinucleares (ANA) y anticuerpos antimsculo liso - LP). Muchos autores la clasifican dentro de la HAI Tipo I.
(SMA), en ausencia de anticuerpos antimicrosomales,
hepatorrenales (anti - LKM - 1) o de anticuerpos frente Criterios diagnsticos del grupo internacional
al antgeno soluble heptico (anti - SLA), afectando ms sobre la hepatitis autoinmune (GIHA)
frecuentemente a mujeres postmenopusicas y adoles-
centes. Presenta de forma tpica hipergammaglobuline- Para el diagnstico de HAI es necesario excluir otras causas de
mia policlonal con aumento de IgG, siendo los SMA casi lesin hepatocelular crnica, como infecciones por virus hepa-
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totropos (VHB, VHD y VHC) y lesin heptica por frmacos y Combinada. Es la terapia recomendada. La asociacin con
txicos, sobre todo etanol, y por depsito (hemocromatosis y azatioprina permite la reduccin de la dosis de corticosteroides
enfermedad de Wilson). disminuyendo sus efectos colaterales (10% frente al 44% en
la monoterapia).
En 1992 el GIHA estableci el diagnstico de la HAI basndose - Presentacin aguda y actividad histolgica severa.
en un sistema de puntuacin sobre caractersticas clnicas, ana- Corticosteroides a dosis de 30 - 60 mg/da + azatioprina a
tomopatolgicas, bioqumicas y serolgicas. Los criterios fueron dosis de 50 - 100 mg/da durante 1 - 2 semanas.
revisados y actualizados en 1999 (Tabla 7). Este sistema de Reduccin gradual de la dosis de los corticosteroides hasta
puntuacin, descrito inicialmente como una ayuda en la selec- 10 mg/da manteniendo la dosis de azatioprina hasta
cin de pacientes homogneos para propuestas de investiga- alcanzar la remisin.
cin, ha probado su utilidad en la prctica clnica diaria. - HAI asintomtica con leve actividad histolgica.
Recientemente los criterios diagnsticos han sido revisados y Corticosteroides a dosis de 15 mg/da ms azatioprina a
simplificados, lo que hace ms sencillo su diagnstico (Tabla 8). dosis de 50 mg/da durante 1 - 2 semanas. Posteriormente
se reducen gradualmente la dosis de los corticosteroides
Tratamiento hasta 5 mg/da manteniendo la dosis de azatioprina hasta
alcanzar la remisin.
Sin tratamiento el 40% de los pacientes afectos de HAI seve-
ra fallecan durante los 6 meses posteriores al diagnstico y un Terapia de mantenimiento
40% de los supervivientes desarrollan cirrosis, la tasa de mor- Aunque la remisin puede ser duradera, las recidivas son fre-
talidad a los cinco aos alcanzaba el 80%. El objetivo del tra- cuentes al retirar el tratamiento. Ms del 70% de los pacientes
tamiento es la completa resolucin bioqumica e histolgica de con HAI requieren terapia inmunosupresora de por vida. La tera-
la inflamacin heptica, as como la remisin de los sntomas pia de mantenimiento tiene por objetivo evitar la recidiva. Las
clnicos. El tratamiento se basa en corticoesteroides en mono- concentraciones de aminotransferasas son el mejor parmetro
terapia o en combinacin con azatioprina. La tasa de remisin para monitorizar el mantenimiento de la remisin. En aquellos
global puede alcanzar el 80%. Con tratamiento, las expectati- casos de HAI leve (10 - 30% de los pacientes) que muestran nor-
vas de supervivencia son: 94%, 90% y superiores al 80%, a malizacin de los parmetros bioqumicos e histolgicos y des-
5, 10 y 20 aos, respectivamente. pus de un mnimo de 2 - 4 aos de tratamiento, la terapia puede
interrumpirse siempre de forma gradual, ya que una interrupcin
Los objetivos del tratamiento son dos: uno dirigido a alcanzar drstica puede ocasionar una exacerbacin de la enfermedad.
la remisin de la enfermedad y otro para el mantenimiento. - Monoterapia. Se aconseja una dosis de mantenimiento con
corticosteroides de 2,5 - 10 mg/da o bien con azatioprina
Terapia de remisin de 50 - 100 mg/da. Este ltimo tratamiento es el preferi-
Monoterapia. Existe consenso para considerar como tratamien- do por la menor frecuencia de efectos secundarios y cola-
to de eleccin a los glucocorticoides sintticos de primera gene- terales, incluso hasta dosis de 2 mg/kg/da de azatioprina.
racin: prednisona, prednisolona o metilprednisolona. La azatio- - Combinada. Si el tratamiento monoterpico con azatioprina
prina no es eficaz como monoterapia para conseguir la remisin. no es capaz de mantener una remisin estable se reco-
- Presentacin aguda y actividad histolgica severa. Se acon- mienda asociarlo a corticosteroides 5 - 7,5 mg/da.
seja corticosteroides en dosis de choque de 1 mg/kg/da
(hasta un mximo de 60 mg/da) durante 1 - 2 semanas, Fallo heptico fulminante
reduciendo gradualmente hasta 10 - 15 mg/da una vez
alcanzada la remisin. El fallo heptico fulminante (FHF) es una enfermedad caracte-
- HAI asintomtica con leve actividad histolgica. Dosis de 20 rizada por necrosis hepatocelular aguda con un rpido deterio-
- 30 mg/da durante 1 - 2 semanas con gradual reduccin ro de la funcin heptica en un individuo previamente sano.
hasta 5 mg/da en remisin. Este deterioro se manifiesta clnicamente por coagulopata y
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Tabla 10. Indicacin de trasplante heptico segn los Antecedentes de neoplasia activa no controlada.
Criterios de King College Patologa psiquitrica grave no controlada.
Infeccin activa no controlada.
FHF por paracetamol - Fallo multiorgnico establecido.
pH menor de 7,30 a pesar de tratamiento con sueroterapia (indepen- - Deterioro neurolgico irreversible con hipertensin intracra-
dientemente del grado de EH) o todos los siguientes criterios: neal grave (PIC mayor de 50 mmHg, presin de perfusin
EH grado III - IV cerebral menor de 40 mmHg).
Tiempo de protrombina > 100 seg (INR > 6,5)
Creatinina srica > 3,4 mg/dl Medidas generales del tratamiento del FHF
Etiologa distinta a paracetamol A todo paciente con FHF, debe realizarse una correcta y minucio-
Tiempo de protrombina > 100 seg (INR > 6,5) independientemente del sa anamnesis, puesto que los antecedentes del paciente son de
grado de EH o 3 de los siguientes criterios: excepcional utilidad para diagnosticar la causa del FHF. El examen
Edad < 10 o > 40 aos fsico nos alertar sobre la posibilidad de hepatopata previa.
Etiologa (hepatitis viral no VHA o HB, intoxicacin por halotano, toxi-
cidad idiosincrsica por drogas, enfermedad de Wilson) Los exmenes analticos deben ser rigurosos, realizndose
Tiempo entre ictericia y EH > 7 das aquellas determinaciones necesarias para excluir todas las posi-
Tiempo de protrombina > 50 seg (INR > 3,5) bles causas del fallo heptico. La determinacin peridica de la
Bilirrubina srica > 17,5 mg/dl alfafetoprotena puede ser de utilidad debido a que su incremen-
to es un signo de regeneracin del parnquima heptico.
deterioro neurolgico con desarrollo del cuadro en un corto Es necesaria tambin la realizacin de una prueba de imagen
perodo de tiempo. (ecografa abdominal con doppler o TAC abdominal) tan pron-
to como sea posible para comprobar posibles etiologas como
Con respecto a la evolucin de la enfermedad en el tiempo, se han sndrome de Budd - Chiari, datos de neoplasia, sospecha de
propuesto numerosos trminos para clasificar el FHF en funcin de cirrosis subyacente o datos de hipertensin portal.
la rapidez de aparicin de la encefalopata (EH) respecto a la de la
ictericia. Dos de estas clasificaciones se muestran en la Tabla 9. La biopsia heptica es en muchos casos necesaria, bien para
poder llegar al diagnstico definitivo en casos no concluyentes
Debido a la gravedad del FHF y las complicaciones letales que o bien para averiguar el pronstico del enfermo. En pacientes
pueden sobrevenir, resulta imprescindible reconocer precoz- con coagulopata la biopsia se deber realizar por va transyu-
mente los casos ms graves con el objetivo de realizar el tras- gular, pudindose asociar en el mismo acto un estudio hemo-
plante lo antes posible y evitar la aparicin de complicaciones dinmico con medicin del gradiente de presin venoso hep-
que pueden incrementar la morbimortalidad del proceso. tico, lo que nos puede servir para valorar la presencia de cir-
Numerosos modelos se han propuesto para intentar predecir el culacin hiperdinmica o de hipertensin pulmonar, que podra
pronstico de esta entidad. El ms utilizado para la indicacin contraindicar un posible trasplante.
de un trasplante heptico urgente son los Criterios de King
College, siendo las variables recogidas fcilmente obtenibles Las medidas generales del tratamiento del FH se basan funda-
tras el ingreso del paciente (Tabla 10). mentalmente en el manejo de las complicaciones, ya que el
tratamiento especfico es posible en un pequeo porcentaje de
Otro modelo son los Criterios de Clichy, aunque en este caso casos. Las principales complicaciones que aparecen en la evo-
la necesidad de conocer el valor del factor V de coagulacin lucin del FHF son:
para estatificar a los pacientes, hace difcil su aplicacin en la - Encefalopata heptica: Es la complicacin ms grave y se
prctica clnica. En este modelo estara indicado el trasplante relaciona con la aparicin de edema cerebral e hipertensin
en presencia de encefalopata grado III - IV y un valor del intracraneal. Los pacientes con encefalopata grado III o IV
Factor V menor del 20% en pacientes menores de 30 aos o deben ser controlados estrechamente en unidades de cuida-
mayor del 30% en mayores de esa edad. dos intensivos, asociando ventilacin asistida si el nivel de
conciencia es muy bajo. La lactulosa est indicada para pre-
Las contraindicaciones para la realizacin del trasplante hep- venir el edema cerebral aunque su efecto es controvertido.
tico en el FHF son: - Coagulopata: En el FHF se produce un descenso en la sn-
- Contraindicaciones generales del trasplante heptico: tesis de los factores de coagulacin as como un aumento
Edad superior a 65 aos (relativa). de su consumo, y de las plaquetas. Slo est indicado la
Patologa extraheptica asociada que aumente la morbi- transfusin de plaquetas o la correccin de la coagulacin
mortalidad de la ciruga (cardiopata isqumica, enfer- en los casos de hemorragia activa o previo a un procedi-
medad pulmonar evolucionada, etc.). miento invasivo, as como en casos de deterioro grave
(INR superior a 7 o plaquetas menos de 10.000).
562 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
- Hemorragia digestiva: Est indicada la administracin de to de las infecciones por los virus de las hepatitis B y C.
inhibidores de la bomba de protones o de antiH2 de forma Gastroenterol Hepatol 2006;29(Supl 2):216-30.
profilctica en estos pacientes dado que est incrementa- Negro F, Rizzetto M. Diagnosis of hepatitis delta virus infection. J
do el riesgo de hemorragia digestiva. Hepatol 1995;22(Suppl 1):136-9.
Sgro C, Clinard F, Ouariz K, et al. Incidence of drug-induced hepatic
- Disfuncin hemodinmica: Es conveniente monitorizar la
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situacin volumtrica del paciente mediante presin veno- 36:451-5.
sa central o catter en la arteria pulmonar. Pueden ser Benichou C. Report of a International Consensus Meeting. Criteria of
necesarias drogas inotrpicas para mantener la presin drug-induced liver disorders. J Hepatol 1990;11:272-6.
arterial media por encima de 50 - 60 mmHg. Los frmacos Andrade RJ, Robles M, Fernndez-Castaer A, Lpez Ortega S. Lpez-
de eleccin son los alfa - adrenrgicos, fundamentalmente Vega MC, Lucena MI. Assessment of drug-induced hepatotoxicity in
la noradrenalina. clinical practice: a challenge for gastroenterologist. World J
- Insuficiencia renal: Es una complicacin frecuente que Gastroenterol 2007;13:329-40.
empeora de forma importante el pronstico. El manejo ini- Grant BF, Dufour MC, Hardford TC. Epidemiology of alcoholic liver
cial de la insuficiencia renal consiste en la reposicin ade- disease. Semin Liver Dis 1988;8:12-25.
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cuada de volumen y restriccin de los frmacos nefrotxi-
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cos como AINEs o aminoglucsidos. Cuando se precisen Friedman SL. Molecular mechanisms oh hepatic fibrosis and principles
tcnicas de depuracin extrarrenal son de eleccin las tc- of therapy. J Gastroenterol 1997;32:424-30.
nicas continuas frente a las intermitentes, ya que produ- Pars A, Caballera J, Bruguera M, Torres M, Rodes J. Histological
cen mayor estabilidad hemodinmica y mayor presin de course of alcoholic hepatitis: Influence of abstinence, sex and
perfusin cerebral. extent of hepatic damage. J Hepatol 1986;2:33-42.
- Infecciones: El uso profilctico de antibiticos, aunque no Garbutt JC, West SL, Carey TS, Lohr KN, Crews FT. Pharmacological
aportan beneficio en la supervivencia, est recomendado, treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA
ya que se asocia a una disminucin de la incidencia de 1999;281:1318-25.
infecciones. Hellmann RA, Temko MH, Nye SW, Fallon HJ. Alcoholic hepatitis: natu-
ral history and evaluation of prednisolone therapy. Ann Intern Med
- Alteraciones metablicas: Es necesario mantener un correc-
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to balance cido - base as como prestar atencin especial Reynolds TB, Benhamou JP, Blake J, Naccarato R, Orrego H.
a la aparicin de hipoglucemia. Es importante mantener un Treatment of acute alcoholic hepatitis. Gastroenterol Internat
adecuado aporte nutricional. 1989;2:208-16.
Pars A, Cisneros L, Salmern JM, Mas A, Torras A, Caballera J, Rodes J.
Finalmente, es de especial importancia derivar a esos enfermos The molecular adsorbent recirculating system (MARS) improves syste-
a un centro donde haya programa de trasplante heptico debido mic hemodynamics and hepatic encephalopathy in patients with seve-
a que la necesidad del mismo de forma urgente es muy alta. re alcoholic hepatitis. J Hepatol 2002;36(Suppl 1):150.
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