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104 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Primarias Secundarias
La celulitis se caracteriza por una extensa lesin eritematosa, etiolgico se clasifican en dos tipos: tipo 1 o polimicrobiana
edematizada, caliente, dolorosa y de bordes pocos definidos. causada por anaerobios (Bacteroides y Peptostreptococcus)
Suele haber una linfadenopata regional satlite, fiebre y junto a anaerobios facultativos como grampositivos y entero-
malestar general. La bacteriemia slo aparece en el 10% de bacterias, que suele observarse en heridas postraumticas y
los casos y es fcil la complicacin con tromboflebitis si la tras la ciruga abdominal contaminada - sucia; y tipo 2 o
infeccin se localiza en una extremidad inferior, sobre todo en monomicrobiana originada por S. pyogenes, aunque en oca-
ancianos. Su aparicin se ve favorecida por soluciones de con- siones se asocia S. aureus. En los primeros estadios las
tinuidad en la piel, a veces difciles de ver. Los agentes produc- manifestaciones cutneas pueden estar ausentes o ser poco
tores ms frecuentes son S. pyogenes y S. aureus, aunque si llamativas, por lo que es determinante un alto ndice de sos-
ha habido actividades acuticas hay que considerar otros como pecha. La extensin del edema en la piel ms all de la zona
A. hydrophila, V. vulnificus y M. marinum. de eritema, la presencia de vesculas cutneas y de crepita-
cin, y la ausencia de linfangitis y linfadenitis debe hacer sos-
La erisipela es otra entidad tpicamente estreptoccica, sobre pechar una posible afeccin necrosante del tejido celular sub-
todo por S. pyogenes. Se presenta por una placa indurada, de cutneo. Posteriormente, la zona afectada se vuelve eritema-
color rojo brillante, con el aspecto tpico de "piel de naranja", tosa, brillante, tumefacta, de consistencia leosa, caliente y
dolorosa, caliente y de mrgenes ligeramente sobreelevados dolorosa, si bien, con la evolucin y la destruccin de la iner-
que delimitan bien la zona daada. La fiebre y los escalofros vacin aparece un rea anestsica. Ms adelante, la piel
son comunes y preceden a la lesin local. toma un color oscuro y surgen ampollas de contenido sanio-
so. La toxicidad sistmica es importante y la fiebre es eleva-
La piomiositis consiste en un absceso en el espesor del ms- da. Las fascitis necrosantes se localizan primordialmente en
culo sin necrosis asociada. Es frecuente en zonas tropicales y las extremidades inferiores, abdomen y perin. Varias enti-
en pacientes VIH positivos. La mayora son causadas por S. dades descritas con distintos nombres (celulitis sinrgica
aureus y de origen hematgeno. necrosante, lcera crnica o gangrena sinrgica progresiva;
gangrena estreptoccica hemoltica de Meleney; gangrena de
La gangrena gaseosa o mionecrosis clostridiana Fournier, gangrena idioptica del escroto o flemn perianal;
(Clostridium perfringens en el 80 - 90% de las ocasiones) es y celulitis necrosante sinrgica gramnegativa) son hoy consi-
una infeccin muscular txica y fulminante, que suele tener deradas fascitis necrosantes.
su origen en heridas profundas muy sucias y con gran des-
truccin tisular. Se inicia por un dolor local intenso y progre- En el diagnstico clnico de las infecciones necrosantes graves,
sivo. Aparece un exudado serosanguinolento de olor nau- lo realmente interesante es determinar la extensin de la
seabundo de marcado carcter dulzn, que a la tincin de lesin, las estructuras afectadas (tejido celular subcutneo,
Gram muestra abundantes bacilos grampositivos y escasos fascia profunda o msculo) y el grado de afeccin general. La
polimorfonucleares. Los msculos estn plidos, carecen de deteccin precoz es fundamental por la gravedad que entraa,
elasticidad y contractilidad y no sangran al corte. En la aunque al comienzo puede ser difcil debido a la poca o nula
vecindad de la herida, la piel se torna de color broncneo afectacin cutnea.
amarillento, aparecen flictenas de contenido sanioso y es
posible palpar la crepitacin. Las manifestaciones sistmicas Las infecciones por mordeduras causan celulitis con linfan-
con shock y fracaso cardiaco, respiratorio y renal estn gitis. Pueden extenderse por contigidad a los tejidos ms pro-
desde el principio del cuadro. Esta forma de mionecrosis hay fundos y producir osteomielitis y/o artritis, pero tambin bac-
que distinguirla de las no clostridianas: por estreptococos teriemias con infecciones distantes (endocarditis, meningitis,
anaerobios, por Aeromonas hydrophila y la gangrena vascu- etc.). Los microorganismos productores son los de la flora
lar infectada. bucal aerobia y anaerobia y S. aureus. En las humanas son
adems frecuentes Eikenella corrodens y en menor medida
Las fascitis necrosantes engloban un grupo extenso de Actinomyces, en las de gato Pasteurella multocida, y en las de
procesos difusos de los tejidos blandos asociados a necrosis, rata Clostridium tetani, Leptospira, Francisella tularensis,
en los que la infeccin se limita inicialmente a la fascia super- Spirillum minus y Streptobacillus moniliformis, causantes de la
ficial (tejido celular subcutneo). Desde el punto de vista fiebre por mordedura de este roedor.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 105
La infeccin de la herida quirrgica se puede confundir con la muestras antes de administrar el antibitico. En las lceras cr-
inflamacin local derivada del acto quirrgico y con la fiebre no nicas es til el legrado del fondo de la lcera previa limpieza. La
infecciosa del enfermo intervenido por algunas complicaciones puncin - aspiracin del borde de la lesin en la celulitis y erisi-
(reabsorcin de hematomas, reacciones a medicamentos, embo- pela, as como los hemocultivos son poco rentables (< 20%).
lismo pulmonar, etc.). Las manifestaciones de la infeccin suelen
comenzar 48 - 72 horas despus de la ciruga, incluso semanas Tratamiento
ms tarde cuando se ha colocado material protsico. Una excep-
cin son las infecciones por S. pyogenes o Clostridium, donde la Ciruga
toxicidad sistmica aparece en los dos primeros das por las toxi-
nas que generan. En las infecciones superficiales el dolor, la La ciruga forma parte del tratamiento de muchas de las IPTB.
tumefaccin de los bordes y la secrecin purulenta son los signos Est siempre indicada de forma inmediata cuando existen
ms evidentes. En la infeccin profunda es muy sugerente la lesiones necrticas. La realizacin de amplios desbridamientos
dehiscencia de la sutura o una fstula en la cicatriz con supura- en estos casos mejora significativamente el pronstico.
cin. Las manifestaciones generales como fiebre, malestar gene-
ral, etc., pueden estar presentes en cualquier tipo de infeccin,
Antibioterapia
aunque son ms frecuentes en las profundas o cuando un rga-
no o una cavidad estn afectados.
El uso de antimicrobianos es inicialmente emprico consideran-
do los microorganismos que normalmente producen cada tipo
Las lceras por presin y las del pie diabtico (vasculares y
de infeccin o habitan el rea afectada y los patrones locales
neuropticas) son muy susceptibles a la contaminacin bacte-
de sensibilidad. Las infecciones leves o moderadas pueden ser
riana y posterior infeccin con supuracin maloliente, esface-
tratadas de forma ambulatoria por va oral, mientras que las
los, celulitis perifrica y fiebre en ocasiones. Su etiologa suele
graves requieren hospitalizacin y la va intravenosa (Tabla 2).
ser polimicrobiana, con participacin de cocos grampositivos y
bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios.
El tratamiento emprico de eleccin del imptigo, la foliculitis y
el fornculo es cloxacilina o cefalexina oral. En el ntrax, la
Las tcnicas de imagen son de gran utilidad en el diagnstico
hidrosadenitis, la celulitis y la piomiositis se prefiere la cloxa-
clnico. La radiografa simple muestra la existencia de gas en los
cilina intravenosa. Si el paciente est grave (sepsis grave) o
tejidos o de cuerpos extraos, la hinchazn muscular, la oblite-
riesgo de S. aureus resistente a meticilina (SARM) (coloniza-
racin de planos lucentes intermusculares y el edema superficial
cin o infeccin previa, antibioterapia reciente con quinolonas,
subcutneo. La ecografa pone de manifiesto la presencia de
insuficiencia renal en programa de hemodilisis, hospitaliza-
colecciones lquidas en la profundidad. La gammagrafa sea con
cin en el ltimo ao y residencia en centro sociosanitario en
99
mTc MDP (tecnecio 99 metaestable metiln difosofonato) en
zona endmica de SARM) se aconseja el uso de un glucopp-
sus fases tardas (3 y 4) ayuda a distinguir la afeccin sea de
tido (vancomicina o teicoplanina), linezolid o daptomicina.
la de las partes blandas, y las realizadas con 67Ga o leucocitos
Linezolid y daptomicina estn particularmente indicados en
marcados con 111In o 99mTc HMPAO (tecnecio 99 metaestable
caso de que la CMI90 de vancomina sea > 1 mg/dl o exista
hexametilpropilenamina oxima) un proceso infeccioso del de
insuficiencia renal. Para la erisipela es de primera eleccin
otra naturaleza. La tomografa computadorizada (TC) y la reso-
penicilina o amoxicilina.
nancia magntica (RM) son las pruebas ms especficas y sea-
lan con gran precisin el lugar y la extensin de la infeccin,
En las infecciones necrosantes, con la excepcin de la gangre-
siendo de particular inters en localizaciones como cabeza, cue-
na gaseosa, donde se debe administrar penicilina ms clinda-
llo y zonas prximas al esqueleto axial.
micina, el tratamiento emprico se basa en la administracin de
un betalactmico de amplio espectro con accin anaerobicida
La exploracin quirrgica es el mejor mtodo para el conoci-
(imipenem, meropenem o piperacilina - tazobactam) asociado
miento del alcance de la lesin. La introduccin de un dedo o
a un glucopptido, linezolid o daptomicina (segn el riesgo de
un estilete a travs de una incisin cutnea permite determi-
SARM), o bien tigeciclina en monoterapia.
nar la profundidad y la extensin de la separacin de los pla-
nos interfasciales.
En las mordeduras son de eleccin amoxicilina - clavulnico o
ertapenem. Las lceras por presin con infeccin de origen
Las alteraciones en los anlisis son inespecficas; no obstante,
comunitario se pueden tratar con amoxicilina - clavulnico o
se aconseja realizar unos bsicos generales para valorar la gra-
una cefalosporina ms metronidazol. Pero si la infeccin es de
vedad, y la determinacin de la protena C reactiva, la creatin-
origen nosocomial o el paciente ha recibido antibiticos con
fosfoquinasa y la calcemia en caso de sospecha de una infeccin
anterioridad es mejor usar un betalactmico de amplio espec-
necrosante, con la que se han relacionado.
tro con accin anaerobicida (imipenem, meropenem o pipera-
cilina - tazobactam) asociado a un glucopptido, linezolid o
La biopsia de la lesin con el examen de una seccin congelada
daptomicina, o tigeciclina en monoterapia. El tratamiento de
(trombosis de los pequeos vasos, vasculitis y necrosis de la
las infecciones de las lceras crnicas del pie diabtico es simi-
fascia) puede permitir el diagnstico rpido de una fascitis
lar a las de presin.
necrosante.
El tratamiento emprico de la infeccin de la herida quirrgica
Diagnstico microbiano depende del tipo de ciruga. Si sta ha sido limpia hay que
cubrir S. aureus con cloxacilina o un glucopptido, linezolid o
En las muestras para cultivo se prefiere la aspiracin y biopsia daptomicina en caso de riesgo de SARM. Pero si la ciruga es
de tejido a la toma con torunda, y es conveniente recoger las del tipo contaminada o sucia, el tratamiento antimicrobiano
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1
Riesgo de SARM.
2
SARM con CMI90 a vancomicina > 1 mg/dl o insuficiencia renal.
tiene que ser de amplio espectro similar al de las infecciones Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. New Engl J Med 2004;350:
necrosantes. 904-912.
Bickels J, Ben-Sira L, Kessler A, Wientroub S. Primary pyomyositis. J
Bone Joint Surg Am 2002;84:2277-2286.
Otras medidas teraputicas Cline KA, Turnbull TL. Clostridial myonecrosis. Ann Emerg Med
1985;14:459-466.
El oxgeno hiperbrico es una alternativa teraputica eficaz en Wong CH, Lum PNL, Wong SSY, Cheng VC, Yuen KY. The diagnosis of
la mionecrosis clostridiana, y se utiliza de forma experimental necrotizing fascitis. Curr Opin Infect Dis 2005;18:101-106.
en las dems infecciones necrosantes. Brewer GE, Meleney FL. Progressive gangrenous infection of the
skin and subcutaneous tissues following operation for acute per-
Otras medidas son la reposicin de fluidos, electrolitos y forative appendicitis: a study of symbiosis. Ann Surg
hemoderivados, si existen alteraciones hemodinmicas, la 1926;84:438-450.
nutricin y el empleo profilctico de heparina para reducir el Wolf JE, Rabinowitz LG. Streptococcal toxic shock-like syndrome. Arch
riesgo de trombosis venosas. Los antiinflamatorios no esteroi- Dermatol 1995;13:73-77.
Fournier AJ. Clinical study of fulminanting gangrene of the penis. La
deos y los corticoides no son recomendables porque pueden
Sem Medicale 1984;4:69-74.
favorecer el desarrollo de infecciones estreptoccicas y estafi- Efem SEE. The features and aetiology of Fourniers gangrene.
loccicas invasoras y txicas. Postgrad Med J 1994;70:568-571.
Stone HH, Martin JD. Synergistic necrotizing cellulitis. Ann J Surg
Bibliografa 1972;175:702-711.
Taplitz, R.A. Managing bite wounds. Currently recommended antibio-
Nichols RL, Florman S. Clinical presentations of soft tissue infections and tics for treatment and prophylaxis. Postgrad Med 2004;116:49-
surgical site infections. Clin Infect Dis 2001;33 (Suppl. 2):S84-S93. 52,55-56,59.
Centers for Disease Control. Incidence of soft tissue infections: San Barie P. Surgical site infections: Epidemiology and prevention. Surg
Francisco General Hospital 1996-2000. MWWR 2001;50:381-384. Infect 2002;3(Suppl.):S9-S21.
Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and Howell-Jones RS, Wilson MJ, Hill KE, Howard AJ, Price PE, Thomas DW.
associated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev A review of the microbiology, antibiotic usage and resistance in chro-
2001;14:244-269. nic skin wounds. J Antimicrob Chemother 2005;55:143-149.
File TM, Tan JS. Treatment of skin and soft-tissue infections. Am J Med Livesley NJ, Chow AW. Infected pressure ulcers in elderly individuals.
1995;169(Suppl. 5A):27S-33S. Clin Infect Dis 2002;35:1390-1396.
Gua de tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Rev Barbern J. Diabetic foot infections: the importance of bacterial resis-
Esp Quimioter 2006;19:378-94. tance. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27:315-6
Brown J, Shriner DL, Schwartz RA, Janniger CK. Impetigo: An upda- Laube S, Farrell AM. Bacterial skin infections in the elderly: Diagnosis
te. Int J Dermatol 2003;42:251-255. and treatment. Drugs and Aging 2002;19:331-342.