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FACULTAD DE MEDICINA
Factores de Riesgo de
Dehiscencia de Sutura en
Ciruga de Cncer de Colon
2015
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UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
FACTORES DE RIESGO DE
DEHISCENCIA DE SUTURA EN
CIRUGA DE CNCER DE COLON
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FACTORES!DE!RIESGO!DE!DEHISCENCIA!DE!SUTURA!EN!!!
CIRUGA!DE!CNCER!DE!COLON!
!
Tesis!para!optar!al!grado!de!Doctor!en!Medicina!y!Ciruga!
!
Presentada!por:!
Mara!Vicente!Ruiz!
Dirigida!por:!
Prof.!Dr.!D.!Francisco!Miguel!Gonzlez!Valverde!!
Prof.!Dra.!Da.!Ofelia!Gonzlez!Sequeros!!
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UNIVERSIDAD!DE!MURCIA!
Departamento!de!Anatoma!Humana!y!Psicobiologa!
Facultad!de!Medicina!
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Murcia,!2015!
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D.!FRANCISCO!MIGUEL!GONZLEZ!VALVERDE,!Profesor!Asociado!de!Universidad!del!
rea! de! CIRUGA! GENERAL! en! el! Departamento! de! Ciruga,! Pediatra,! Obstetricia! y!
Ginecologa,!AUTORIZA:!!
! La! presentacin! de! la! Tesis! Doctoral! titulada! Factores! de! ! riesgo! de!!!!!!!!!!!
dehiscencia!de!sutura!!en!ciruga!de!cncer!de!colon!,!realizada!por!D.!Mara!Vicente!
Ruiz,!bajo!mi!inmediata!direccin!y!supervisin,!y!que!presenta!para!la!obtencin!del!
grado!de!Doctor!por!la!Universidad!de!Murcia.!!
En!Murcia,!a!16!de!Febrero!de!2015!
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Fdo.!Prof.!Dr.!D.!Francisco!Miguel!Gonzlez!Valverde!
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D.! OFELIA! GONZLEZ! SEQUEROS,! Profesora! Titular! de! Universidad! del! rea! de!!!!
ANATOMA! HUMANA! en! el! Departamento! de! Anatoma! Humana! y! Psicobiologa,!!!!
AUTORIZA:!!
! La! presentacin! de! la! Tesis! Doctoral! titulada! Factores! de! ! riesgo! de!!!!!!!!!!!
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grado!de!Doctor!por!la!Universidad!de!Murcia.!!
En!Murcia,!a!16!de!Febrero!de!2015!
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Fdo.!Prof.!Dra.!D.!Ofelia!Gonzlez!Sequeros!
!
AGRADECIMIENTOS
Me gustara que estas lneas pudieran expresar el ms sincero y profundo
agradecimiento a cada una de las personas que han sufrido y me han
ayudado en este periplo que ha sido esta tesis doctoral.
A todos los residentes y recientes adjuntos del servicio de ciruga del Hospital
Reina Sofa (ngela, Nuria, Antonio, Delia, Emilio y Miguel) por ser buenos
compaeros y sobre todo buenos amigos cuando lo he necesitado. Habis
hecho que de los momentos difciles recuerde algo positivo.
Al Profesor Manuel Madrigal, por su colaboracin en el estudio estadstico y
su insaciable insistencia para que aprendamos a ser buenos cientficos.
A todo el mundo que una vez estuvo ah durante este largo viaje.
I. INTRODUCCIN 2
III
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON ndice
2.1. HIPTESIS 69
2.1.1 HIPTESIS CONCEPTUAL 69
2.1.2 HIPTESIS OPERATIVAS 69
2.2. OBJETIVOS 71
2.2.1 OBJETIVO GENERAL 71
2.2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 71
3.1 PACIENTES 75
3.1.1 POBLACIN 75
3.1.2 MBITO DEL ESTUDIO 75
3.2 MATERIAL 77
3.2.1 FUENTE DE DATOS 77
3.2.2 MATERIAL PARA LA RECOGIDA DE DATOS 78
3.2.3 MATERIAL PARA EL PROCESADO DE DATOS Y TRATAMIENTO ESTADSTICO 78
3.3 MTODO 79
IV
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON ndice
IV. RESULTADOS 96
V
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON ndice
4.2.1. DIFERENCIAS POR GRUPOS SEGN DEHISCENCIA DE SUTURA DE LOS FACTORES PREOPERATORIOS
O DEPENDIENTES DEL PACIENTE 106
4.2.2 DIFERENCIAS POR GRUPOS SEGN DEHISCENCIA DE SUTURA DE LOS DATOS ANALTICOS
PREOPERATORIOS 108
4.2.3 ANLISIS DE LAS DIFERENCIAS POR GRUPOS SEGN DEHISCENCIA DE SUTURA EN FACTORES
INTRAOPERATORIOS 109
4.2.4 ANALISIS DE COMPARACIN DE MEDIAS SEGN DEHISCENCIA DE SUTURA CON LAS VARIABLES DE
TIPO CUANTITATIVO 110
4.3 IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A DEHISCENCIA DE
SUTURA CON UNA REGRESIN LOGSTICA SIMPLE O BIVARIANTE 111
4.3.1 FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DEL PACIENTE ASOCIADOS CON
DEHISCENCIA DE SUTURA 112
4.3.2 FACTORES DEPENDIENTES DE LA INTERVENCIN ASOCIADOS CON DEHISCENCIA
DE SUTURA 114
4.4 PREDICCIN DEL RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA MEDIANTE UN MODELO
DE REGRESIN LOGSTICA MULTIVARIANTE 116
4.4.1 SELECCIN DE LAS VARIABLES 117
4.4.2 MTODO PARA LA SELECCIN DE VARIABLES 118
4.4.3 INTERPRETACIN DE MODELO AJUSTADO OBTENIDO 119
4.4.4 DETERMINACIN DEL PUNTO DE CORTE PTIMO 120
4.5 VALIDACIN INTERNA DEL MODELO 125
4.5.1 RENDIMIENTO GLOBAL DE LA PRUEBA 125
4.5.2 CAPACIDAD DE DISCRIMINACIN DEL MODELO 126
4.5.3 CALIBRACIN DEL MODELO 126
4.5.4 CLCULO DEL SHRINKAGE PARA LA MEJORA DEL MODELO 127
4.5.5 ECUACIN O MODELO PREDICTIVO PARA DEHISCENCIA DE SUTURA 128
4.6 APLICACIN DEL SISTEMA POSSUM A LA POBLACIN DEL HGU REINA SOFA 129
4.7 ANLISIS DE SUPERVIVENCIA 130
4.7.1 ANLISIS DE SUPERVIVENCIA GLOBAL 130
4.7.2 ANLISIS DE SUPERVIVENCIA GLOBAL EN FUNCIN DE DEHISCENCIA DE SUTURA 133
4.7.3 ANLISIS DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA Y MORTALIDAD TARDA SEGN DEHISCENCIA DE
SUTURA 135
VI
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON ndice
VII
TABLAS
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Tablas
TABLA%1.%CLASIFICACIN%ANATOMOPATOLGICA%DEL%CNCER%DE%COLON%..........................................%34%
TABLA%2.%CLASIFICACIONES%ESTADIAJE%CCR%...........................................................................................................%37%
TABLA%3.%CLASIFICACIN%TNM%DE%LA%UNIN%INTERNACIONAL%CONTRA%EL%CNCER%.......................%37%
TABLA%4.%SISTEMA%DE%PUNTUACIN%FISIOLGICA%POSSUM%...........................................................................%63%
TABLA%5.%SISTEMA%DE%PUNTUACIN%QUIRRGICA%POSSUM%...........................................................................%63%
TABLA%6.%VALORES%NORMALES%DE%LABORATORIO%EN%PACIENTES%ADULTOS%(%HGURS)%...................%84%
TABLA%7.%ANLISIS%DESCRIPTIVO%GLOBAL%DE%LAS%VARIABLES%DEMOGRFICAS%Y%COMIENZO%DE%
ANTECEDENTES%PERSONALES%...........................................................................................................................%97%
TABLA%8.%ANLISIS%GLOBAL%DE%LAS%VARIABLES%CUANTITATIVAS%DEPENDIENTES%DEL%PACIENTE
%............................................................................................................................................................................................%98%
TABLA%9.%ANLISIS%DESCRIPTIVO%GLOBAL%DE%LAS%VARIABLES%ANTECEDENTES%PERSONALES%
DEL%PACIENTE%............................................................................................................................................................%99%
TABLA%10.%ANLISIS%DESCRIPTIVO%VARIABLES%TRATAMIENTO%PREOPERATORIO%............................%99%
TABLA%11.%ANLISIS%DESCRIPTIVO%GLOBAL%DATOS%ANALTICOS%PREOPERATORIOS%....................%101%
TABLA%12.%ANLISIS%DESCRIPTIVO%GLOBAL%DATOS%PREOPERATORIOS%%CATEGORIZADOS%.........%101%
TABLA%13.%ANLISIS%DESCRIPTIVO%:%ESTADIO%TUMORAL%..............................................................................%102%
TABLA%14.%ANLISIS%DESCRIPTIVO%GLOBAL%VARIABLES%FACTORES%DEPENDIENTES%DE%LA%
INTERVENCIN%.......................................................................................................................................................%103%
TABLA%16.%ANLISIS%GLOBAL%DESCRIPTIVO%%DE%LOS%FACTORES%DEPENDIENTES%DE%LA%
INTERVENCIN%RELACIONADOS%CON%LA%ANESTESIA%..........................................................................%104%
TABLA%15.%ANLISIS%DESCRIPTIVO%GLOBAL%DE%CARACTERSTICAS%DEPENDIENTES%DE%LA%
ANASTOMOSIS%.........................................................................................................................................................%104%
TABLA%17.%%ESTUDIO%DESCRIPTIVO%GLOBAL%DE%LAS%VARIABLES%EN%EL%POSTOPERATORIO%........%106%
TABLA%18.%ANLISIS%DE%COMPARACIN%DE%GRUPOS%SEGN%DA%DE%LAS%FACTORES%
PREOPERATORIOS%(1%PARTE)%........................................................................................................................%107%
TABLA%19.%ANLISIS%DE%COMPARACIN%DE%GRUPOS%FACTORES%PREOPERATORIOS%(2%PARTE)
%.........................................................................................................................................................................................%108%
TABLA%20.%DIFERENCIAS%POR%GRUPOS%DE%LOS%DATOS%ANALTICOS%PREOPERATORIOS%
CATEGORIZADOS%....................................................................................................................................................%108%
TABLA%21.%ANLISIS%DE%LAS%DIFERENCIAS%POR%GRUPOS%SEGN%DA%CON%FACTORES%
INTRAOPERATORIOS%............................................................................................................................................%109%
TABLA%22.%ANLISIS%DE%LAS%DIFERENCIAS%POR%GRUPOS%SEGN%DA%CON%FACTORES%
INTRAOPERATORIOS%RELACIONADOS%CON%LA%ANASTOMOSIS%Y%ANESTESIA%..........................%110%
TABLA%23.%ANLISIS%DE%LAS%COMPARACIN%DE%MEDIAS%DE%LAS%VARIABLES%CUANTITATIVAS%111%
TABLA%24.%REGRESIN%LOGSTICA%BIVARIANTE.%FACTORES%DE%RIESGO%PREOPERATORIOS%......%113%
%TABLA%25.%REGRESIN%LOGSTICA%BIVARIANTE.%FACTORES%DE%TRATMIENTO%PREOPERATORIOS
%.........................................................................................................................................................................................%113%
TABLA%26.%REGRESIN%LOGSTICA%BIVARIANTE.%FACTORES%ANALTICOS%PREOPERATORIOS%...%115%
XI
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Tablas
TABLA%27.%ANLISIS%BIVARIANTE%DE%LOS%FACTORES%DE%RIESGO%RELACIONADOS%CON%LA%
INTERVENCIN%QUIRRGICA%Y%LA%DEHISCENCIA%DE%SUTURA%........................................................%116%
TABLA%28.%ANLISIS%BIVARIANTE.%FACTORES%INTRAOPERATORIOS%RELACIONADOS%CON%LA%
ANASTOMOSIS%Y%ANESTESIA%............................................................................................................................%116%
TABLA%29.%FACTORES%ASOCIADOS%A%DA%DE%MANERA%INDEPENDIENTE.%REGRESIN%LOGSTICA%
MULTIVARIANTE%....................................................................................................................................................%119%
TABLA%30.%COORDENADAS%DE%LA%CURVA.%VARIABLES%RESULTADO%DE%CONTRASTE.%
PROBABILIDAD%PRONOSTICADA%....................................................................................................................%123%
TABLA%31.TABLA%DE%CLASIFICACIN%PUNTO%DE%CORTE%PTIMO%.............................................................%124%
TABLA%32.%INDICADORES%BSICOS%MODELO%PREDICTIVO%............................................................................%124%
TABLA%33.%NDICES%DE%HARREL%OBTENIDOS%TRAS%PROCESO%DE%BOOTSTRAPPING%........................%125%
TABLA%34.%VALORES%DE%LOS%COEFICIENTES%CORREGIDOS%DEL%MODELO%DE%REGRESIN%
("SHRUNKEN%REGRESSION%COEFFICIENTS")%............................................................................................%127%
TABLA%35.%ANLISIS%COMPARATIVO%DE%LA%MORTALIDAD%OBSERVADA%Y%ESPERADA%
ESTRATIFICADA%SEGN%RIESGO%ESTIMADO%MEDIANTE%LA%ESCALA%POSSUM%.........................%130%
TABLA%36.%ANLISIS%COMPARATIVO%DE%LA%MORBILIDAD%OBSERVADA%Y%ESPERADA%
ESTRATIFICADAS%SEGN%EL%RIESGO%ESTIMADO%MEDIANTE%LA%ESCALA%POSSUM%................%130%
TABLA%37.%TABLA%DE%SUPERVIVENCIA%GLOBAL%..131%
TABLA%38.%TABLA%DE%MORTALIDAD%DE%PACIENTES%SIN%
DEHISCENCIA....133%
TABLA%39.%TABLA%DE%MORTALIDAD%DE%LOS%PACIENTES%CON%DEHISCENCIA%......................................%134%
TABLA%40.%TABLA%DE%MORTALIDAD%PERIOPERATORIA%EN%PACIENTES%SIN%DEHISCENCIA%.........%136%
TABLA%41.%TABLA%DE%MORTALIDAD%PERIOPERATORIA%EN%PACIENTES%CON%DEHISCENCIA%.......%136%
TABLA%42.%TABLA%DE%MORTALIDAD%TARDA%EN%PACIENTES%SIN%DEHISCENCIA%...............................%138%
TABLA%43.%TABLA%DE%MORTALIDAD%TARDA%EN%PACIENTES%CON%DEHISCENCIA%.............................%138%
XII
FIGURAS Y
GRFICOS
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Figuras y grficos
Figuras
FIGURA'1.'ANATOMA'DEL'INTESTINO'GRUESO' 9'
FIGURA'2.'ARTERIA'MARGINAL'DEL'COLON' 11'
FIGURA'3.'LINFTICOS'DEL'COLON' 12'
FIGURA'4.'HISTOLOGA'DEL'INTESTINO'GRUESO' 13'
FIGURA'5.'RESECCIONES'DE'COLON'SEGN'LA'LOCALIZACIN'TUMORAL' 47'
FIGURA'6.'MAPA'REA'DE'SALUD'VII.'REGIN'DE'MURCIA' 76'
Grficos
GRFICO'1.'INCIDENCIA'Y'MORTALIDAD'DE'CNCER'DE'COLON'EN'EUROPA.'GLOBOCAN''''''''''''19'
GRFICO'2.''TASAS'DE'MORTALIDAD'POR'CNCER'DE'COLON'POR'SEXO.'ESPAA'Y'MURCIA'''''21'
GRFICO'3.'CURVA'COR'MODELO'DE'DEHISCENCIA'DE'SUTURA' ' ' ''''' '''''''121'
GRFICO'4.'CURVA'COR'CORRESPONDIENTE''A'LA'MORTALIDAD'POSSUM' '''' '''''''129'
GRFICO'5.'CURVA''COR'CORRESPONDIENTE''A'LA'MORBILIDAD'POSSUM'' ' '''''''129''
GRFICO'6.'FUNCIN'DE'SUPERVIVENCIA'GLOBAL' ' ' ' '''''''''''''''''''''''132'
GRFICO'7.'FUNCIN'DE'IMPACTO.'MORTALIDAD' ' ' ' ' '''''''132'
GRFICO'8.'COMPARACIN'DE'CURVAS'DE'SUPERVIVENCIA'ENTRE'GRUPOS'' ' ''''''134'
GRFICO'9.''COMPARACIN'DE'FUNCIONES'DE'RIESGO'('MORTALIDAD)'ENTRE'GRUPOS'' ''''''135'
GRFICO'10.'FUNCIN'DE'SUPERVIVENCIA'PREOPERATORIA' '' ' ' ''''''137'
GRFICO'11.'FUNCIN'DE'SUPERVIVNECIA'COMPARANDO'DA'EN'MORTALIDAD'TARDIA'''''''''139'
'
XV
ACRNIMOS Y
ABREVIATURAS
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Acrnimos
CC Cncer de Colon
IDCA Oraganizacin Mundial de Gastroenterologa /
Internacional Digestive Cancer Alliance
DA Dehiscencia de sutura
AMS Arteria Mesentrica Superior
AMI Arteria Mesentrica Inferior
CFTR Canal regulador de la conductancia transmembrana de la
fibrosis qustica
OMS Organizacin Mundial de la Salud
CCR Cncer Colorrectal
EEUU Estados Unidos de Amrica
AECC Asociacin Espaola de Lucha contra el Cncer
ASCRS Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto
TC Tomografa Computerizada
TAC Tomografa Axial Computerizada
PET Positron Emision Tomography
AETS Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
Ministerio de Sanidad y Consumo
AEC Asociacin Espaola de Cirujanos
AETS Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
Ministerio de Sanidad y Consumo
IMS Inestabilidad de Microsatlites
RMN Resonancia Magntica Nuclear
CEA Antgeno CarcinoEmbrionario
UICC Unin Internacional Contra el Cncer
PCR Reaccin de Cadena de Polimerasa
AJJCC American Join Committee on Cancer
ACCENT Adjuvant Colon Cancer Endpoints
ASA American Society of Anesthesiologists
POSSUM Physiological and Operative Severity Score for the
enumeration of Mortality and Morbidity
XIX
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Acrnimos
XX
!
I. INTRODUCCIN
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
3
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
4
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
- Ciego
El leon se une al colon en su cara interna y posterior, un poco por encima
del extremo del intestino grueso. De ello resulta la formacin, inferiormente al
orificio de comunicacin, de un fondo de saco denominado ciego. El ciego se
aloja en la fosa iliaca derecha, por encima de la mitad externa del ligamento
inguinal. La unin ileocecal est protegida por una vlvula compuesta por dos
labios, uno superior o ileoclico y otro inferior o ileocecal. Estos labios tienen
forma semilunar, siguen un curso aproximadamente horizontal y tras
fusionarse por delante y por detrs se prolongan sobre la pared cecal como
frenillos. Al distenderse el ciego, los frenillos y labios de las vlvulas se tensan
y se coaptan estrechamente, impidiendo la regurgitacin del contenido cecal.
Por lo regular, el ciego est completamente envuelto por el peritoneo pero en
un 5% de personas el revestimiento peritoneal es deficiente por detrs y el
ciego entra entonces en contacto directo con la fascia que recubre el psoas
iliaco. El apndice vermiforme es una prolongacin del vrtice del ciego y
representa el segmento terminal del ciego primitivo.
- Colon ascendente
El ciego es seguido por el colon ascendente, de unos 15 cm de longitud,
que avanza verticalmente hasta la cara visceral del hgado. Est revestido de
5
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
peritoneo en sus caras anterior, lateral e interna pero por detrs suele estar
desprovisto de l. Yace en contacto directo con el msculo iliaco, el cuadrado
lumbar y el origen aponeurtico del transverso del abdomen por debajo y a un
nivel ms alto se aplica estrechamente contra el polo inferior del rin derecho.
Por delante est en relacin con las asas del leon, el borde derecho del
epipln y la pared abdominal anterior.
- Angulo heptico
En ese punto se acoda bruscamente hacia la lnea media y algo adelante
y abajo, formando la flexura clica derecha. sta se sita directamente debajo
del lbulo derecho del hgado, que lo cubre ligeramente, justo delante de la
parte inferior del rin derecho y detrs del peritoneo posterior.
- Colon transverso
El intestino grueso se dirige casi transversalmente, de derecha a
izquierda, hasta el extremo inferior del bazo, formando el colon transverso.
Este segmento tiene unos 45 cm y forma un asa que pende en direccin al
hipogastrio inmediatamente por debajo de la curvatura mayor del estmago.
Sus primeros 7-10 cm se hallan detrs del peritoneo parietal, aplicado contra la
parte anterior del rin derecho, la segunda porcin duodenal y la cabeza del
pncreas, con el que est conectado por tejido areolar. Esta es la relacin
posterior ms importante puesto que, durante una hemicolectoma derecha, el
duodeno es atrado hacia arriba por su adherencia al extremo derecho del
colon transverso, pudiendo entonces ser lesionado. En el resto de su curso el
colon transverso posee un revestimiento peritoneal completo y se conecta en
sentido posterosuperior con el borde inferior del pncreas. El repliegue
peritoneal que va desde la pared posterior del abdomen hasta la cara posterior
del colon transverso se denomina mesocolon transverso, ste posee una
disposicin diferente a lo largo de toda su longitud, siendo la primera porcin
ancha y corta, mientras que a su izquierda se alarga hasta la vecindad de la
flexura clica donde disminuye nuevamente de altura y tiene continuidad con el
ligamento frenoclico izquierdo. Inmediatamente por encima de este segmento
se encuentra el estmago y en su extremo izquierdo distal, el polo inferior del
bazo. El epipln mayor desciende por delante del colon transverso y asciende
6
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
7
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
8
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
9
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
Las venas del colon estn dispuestas como las arterias, a las que
acompaan, y desembocan en la vena porta heptica por medio de las venas
mesentricas superior (colon derecho) e inferior (colon izquierdo). Las venas
del sistema porta carecen de vlvulas y por tanto son especialmente
susceptibles a la presin retrograda.
10
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
La anatoma de los linfticos del colon [3, 6] fue investigada por Jamieson
y Dobson en 1909 y por Poirier en 1903, utilizando la tcnica de inyeccin de
Gerota. Encontraron que los linfticos responsables del drenaje del colon
formaban dos grupos estrechamente conectados: los linfticos intramurales y
los extramurales.
11
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
entre sta y el colon), el intermedio (sobre los vasos clicos principales y sus
ramas) y el principal (sobre los vasos mesentricos superior e inferior). Poirier
apunt que la linfa procedente del colon transverso, en lugar de atravesar los
ganglios en el mesocolon, podra drenar en los ganglios situados a lo largo de
la curvatura mayor del estmago y en el hilio del bazo, pero esto es contrario a
los hallazgos de Jamieson y Dobson (Figura 3).
El curso real seguido por el drenaje linftico desde cualquier parte del
colon est, pues, determinado por su irrigacin sangunea ya descrita. El
conocimiento del drenaje linftico de los diversos segmentos del colon es de
vital importancia en el planteamiento del tratamiento quirrgico radical del CC.
Figura 3. Linfticos del colon
12
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
13
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
a) Funcin motora
Como ocurre en el resto del tubo digestivo, en este segmento tambin
pueden observarse ondas lentas de despolarizacin con un ritmo de 2/min en
el ciego a 6/min en el colon sigmoideo, que determinan el ritmo elctrico bsico
del intestino grueso. Estas contracciones originan tres tipos de movimientos
que coinciden con regiones concretas: los movimientos antiperistlticos, los
movimientos de segmentacin y las contracciones en masa [6].
14
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
2. Funcin absortiva
El peso medio de las heces (de 100 a 200 gr/da) depende del tipo de
dieta. Una dieta rica en protenas reduce considerablemente el peso normal de
las heces, mientras que una dieta rica en fibras vegetales, la aumenta. El
contenido ileal que se evacua en el ciego es muy distinto del que se puede
observar en las heces evacuadas, lo cual sugiere un proceso activo de
metabolizacin y absorcin/secrecin del colon, donde participan adems de
los enterocitos intestinales, las bacterias del mismo y las enzimas del intestino
delgado que pasan con el contenido ileal. En el mismo ciego comienza la
digestin bacteriana de la celulosa, almidn y protenas no digeridas, dando
lugar a la formacin de cidos orgnicos, anhdrido carbnico e hidrgeno, que
forman los gases intestinales. Se forma amonaco procedente de la
desaminacin de los aminocidos y transformacin de la urea. Las sales
biliares son transformadas en cidos biliares y la bilirrubina en urobilingeno,
que da el color caracterstico de las heces, y el colesterol en coprostanol. As
mismo, se absorben los electrlitos y el agua para desecar el material
intestinal, el cual es mezclado con la secrecin mucosa para lubricarlo, y evitar
el dao de la mucosa. Prcticamente en el colon derecho se consigue la
composicin final de las heces, quedando sometidas a mayor desecacin en la
porcin izquierda del intestino grueso.
15
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
4. Accin bacteriana
16
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
1.2.1.2 Mortalidad
En cuanto a la mortalidad, los clculos ms recientes de la OMS estiman
que aproximadamente 608.000 muertes sern debidas al CCR, es decir, ocupa
un 8% del total de fallecimientos producidos por cncer globalmente,
convirtiendo a esta patologa en la cuarta causa de muerte por cncer en el
mundo [11]. Al igual que la incidencia, la mortalidad es mayor en hombres que
en mujeres de manera global, excepto en el Caribe donde esta cifra se invierte.
La variacin entre sexos disminuye cuando manejamos cifras muy altas de
mortalidad (Europa Centro-Oriental: 20,1 por cada 100.000 para los hombres,
17
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
12,2 por 100.000 para las mujeres) o las ms bajas (frica Central: 3,5 y 2,7
por 100.000 para hombres y mujeres respectivamente).
18
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
GLOBOCAN
2012 V1.0,
Cancer
Incidence
and Mortality Worldwide: IARC CancerBase
No.11.
1.2.3.1 Prevalencia
El CCR representa el 15% de los tumores malignos que se diagnostican
en la Regin de Murcia. Si consideramos de forma conjunta hombres y
mujeres, el CCR (incluido el ano) es el tumor maligno diagnosticado con ms
frecuencia en nuestra regin [16]. Es el tercer tumor en hombres, tras los de
prstata y pulmn, representando el 14%; y el segundo en mujeres, despus
del cncer de mama. Esta situacin es similar a la del conjunto del pas.
1.2.3.2 Incidencia
19
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
1.2.3.3 Mortalidad
20
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
Grfico 2. Tasas de mortalidad por cncer de colon por sexo. Espaa y Murcia 1980-2011
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
23
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
Es necesario recordar que hasta mediados del siglo XIX los cirujanos
eran considerados artesanos, y se dedicaban a tcnicas bsicas, tales como
reduccin de fracturas, tratamiento de lceras y abscesos, y otros
procedimientos de baja complejidad. No sera hasta la segunda mitad del siglo
XIX, con los avances introducidos por Crawford Long en anestesia y los
trabajos de Pasteur y Lister en microbiologa que llevaron al desarrollo de
tcnicas de asepsia y antibiticos, cuando se producira una autntica
revolucin en el campo de la ciruga [23].
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25
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Los grandes conflictos blicos del siglo XX supusieron, entre sus pocas
ventajas, un progreso decisivo de la medicina. Las innovaciones tcnicas y
farmacolgicas junto con un amplio campo para la observacin y
experimentacin llevaron a importantes cambios que significaron avances en
medicina y ciruga, no slo de ndices de morbimortalidad, sino de mentalidad,
a un costo nada despreciable. Durante la Primera Guerra Mundial, la
mortalidad de los casos con lesiones de colon se hallaba entre el 60 y el 73%.
Durante la Segunda Guerra Mundial se logr disminuir la mortalidad general
con la realizacin de colostomas y poco despus el chileno Ogilvie, con su
experiencia en las guerras de los Balcanes y las dos mundiales, logr hacerla
bajar al 40% con el uso rutinario de la colostoma o la exteriorizacin del colon
a la piel [30, 31]. Esta conducta permiti reducir la mortalidad por
complicaciones spticas, que recordemos rondaba el 60%, en las lesiones
producidas en la vida civil [31].
Por otro lado, las suturas mecnicas con utilizacin de grapas surgieron
a principios del siglo XX [29, 32, 33]. En 1908 el cirujano hngaro Humer Hltl
y el ingeniero alemn Vctor Fischer disearon el primer dispositivo destinado a
este fin, que se emple en el cierre gstrico. El primer caso fue comunicado en
mayo de ese ao ante la Sociedad de Ciruga de Hungra. En 1921, Von Petz
present ante la misma Sociedad otro instrumento que poda ser utilizado en el
estmago o el colon. En la dcada de 1950, ingenieros y cirujanos del Instituto
de Investigacin Cientfica de Aparatos e Instrumentos para Ciruga
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1.4.2.1 Colonoscopia
El diagnostico electivo de CC se establece por colonoscopia y biopsia. La
colonoscopia constituye la exploracin ms precisa para el diagnstico de CCR
y de sus lesiones precursoras: permite la visualizacin de stas, la toma de
muestras para su estudio anatomopatolgico, el tratamiento de ciertas
lesiones, y tambin el marcaje de zonas de inters para facilitar su localizacin
Por tanto, se considera la exploracin de eleccin a realizar en todo paciente
con sospecha clnica de CCR [50, 51].
31
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32
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
realizadas [67]. Esta tcnica permite detectar mejor las pequeas lesiones
mucosas, mientras que el enema opaco simple es mejor para evaluar la
obstruccin del colon [68]. El enema opaco con doble contraste est indicado
en el diagnstico de CCR cuando la colonoscopia previa ha sido incompleta,
pues permite explorar hasta el ciego [69]. La sensibilidad del enema con doble
contraste para diagnosticar lesiones malignas es alta (89%), pero disminuye
para la deteccin de plipos y es dependiente del tamao de la lesin.
33
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TUMOR SUBTIPO
Sin otras especificaciones
Cribiforme
Medular
Adenocarcinoma Micropapilar
Mucinoso
Anillo de sello
Aserrado
Adenoescamoso
Carcinoma fusocelular
Carcinoma escamoso
Carcinoma indiferenciado
Bosman FT. WHO Classification of Tumors of the Digestive System. 4th edition.
The International Agency for Research on Cancer 2010 [70]
1.6 PRONSTICO
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1.7 ESTADIFICACIN
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Extraido de: Edge SB, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7 ed., New York: Springer; 2010 [75].
Extrado de: AJCC Cancer staging manual. 7th ed., New York: Springer; 2010 [75]
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1.8.1 Ciruga
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Introduccin
del lecho tumoral con agentes citotxicos, intentando destruir esas clulas
(povidona yodada, hipoclorito sdico, clorhexidina-cetrimida) [84, 85].
1.8.2 Quimioterapia
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estadio III, hecho que puede sugerir que se traten como dos enfermedades
biolgicamente distintas.
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b) Preparacin intestinal
La preparacin mecnica del colon ha sufrido un importante cambio en
los ltimos aos, pasando de ser una prctica aceptada por la mayora de
cirujanos generales a considerarse contraproducente en la ciruga del CC. Se
ha demostrado que puede dar lugar a ms fugas anastomticas e infecciones
42
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c) Profilaxis antibitica.
Dada la alta tasa de infeccin postoperatoria en ciruga colorrectal hay
evidencia cientfica de primer grado sobre la necesidad de profilaxis antibitica
[77, 94, 95]. Los frmacos deben emplearse por va parenteral, si bien hay
estudios que muestran buenos resultados con la asociacin de antibioterapia
oral sin aadir desventajas en la prevencin de complicaciones spticas [94-
96]. La profilaxis debe ser activa contra grmenes gram negativos y
anaerobios. Puede emplearse monoterapia como amoxicilina-clavulnico 2 g
intravenoso o una combinacin de aminoglucsido o cefalosporina de segunda
generacin con metronidazol. Se recomienda evitar aminoglucsidos por su
nefrotoxicidad.
43
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e) Transfusin perioperatoria
Una cuestin que se ha planteado recientemente es si la transfusin
perioperatoria de sangre afecta a la tasa de recidiva de los tumores
potencialmente curables. Los datos obtenidos del ltimo metaanlisis
publicado por la Cochrane Library a este respecto permiten concluir que existe
una asociacin entre la transfusin de sangre perioperatoria y mayor riesgo de
recidiva en los pacientes con CCR operados para la curacin [103]. La
conclusin resulta vlida para los estadios tumorales tempranos y avanzados,
y muy probablemente ocurre de una manera dependiente de la cantidad pero
independiente del tiempo y tipo de sangre transfundida. Debido a las
implicaciones importantes de estas conclusiones, deben considerarse
indicaciones cuidadosamente restringidas para la transfusin de sangre
perioperatoria en los casos de CCR que se someten a ciruga curativa [103].
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se recoge que las anastomosis mecnicas pueden reforzarse con una capa de
sutura manual, con lo que se alcanzan niveles de seguridad similares y se
igualan las ventajas y desventajas de ambas tcnicas [109, 114, 117, 123]. Se
menciona que para equiparar el ndice de seguridad de una y otra tcnica
existen los factores de seguridad, que son:
a) Revisin de los rodetes anastomticos, asegurndose de su integridad.
b) Que ambos cabos del colon se encuentren perfectamente unidos.
c) Reforzar la anastomosis con parche de epipln o de serosa.
d) Realizacin de la prueba neumtica que consiste en la colocacin de un
clamp intestinal en la porcin proximal de la anastomosis, llenndose a
continuacin la cavidad con solucin fisiolgica e insuflando aire por el recto
para verificar la estanqueidad de la anastomosis.
e) Si se identifican sitios de fuga, stos sern reparados con puntos
invaginantes [114, 121].
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Segn las directrices de los Centers for Disease Control and Prevention,
la infeccin de la herida se define por la descarga de pus por la incisin
quirrgica, aislamiento de organismos en un cultivo de fluido o tejido tomado
de forma asptica de la incisin quirrgica [125] y al menos uno de los
siguientes signos o sntomas de infeccin: fiebre (>38C), dolor localizado
espontneo o dolor a la presin, edema, eritema o calor local. Su incidencia en
la herida abdominal es un 7% en la literatura mdica con rangos entre 2-18%.
El tipo de procedimiento quirrgico, segn su riesgo de infeccin y las
comorbilidades del paciente son los factores que ms influyen en su aparicin.
El tratamiento consiste en el drenaje y las curas locales. En casos severos con
pacientes en mal estado general o inmunodeprimidos se deber asociar a
tratamiento antibitico [126].
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1.13.3 Hemorragia
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1.14.1 Concepto
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Por otro lado, los avances tecnolgicos han permitido que nuevas
modalidades de abordaje quirrgico, como la laparoscopia, se hayan
convertido en una va ampliamente aceptada [155-157] pero no exenta de
controversia por la curva de aprendizaje que exige. El estadio
anatomopatolgico, seguido de la experiencia del cirujano [158], han
demostrado ser factores pronsticos de peso, pues la especializacin dentro
de la ciruga determina los resultados de la intervencin.
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Extrado de: Melndez, Contreras. Validacin de los ndices POSSUM y Portsmouth-POSSUM en ciruga general en
dos instituciones de segundo nivel: estudio analtico tipo corte transversal. Rev. Col. Anest. 2008;36: 249-257 [177]
Extrado de: Melndez, Contreras. Validacin de los ndices POSSUM y Portsmouth-POSSUM en ciruga general en
dos instituciones de segundo nivel: estudio analtico tipo corte transversal. Rev. Col. Anest. 2008;36: 249-257[177]
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II. HIPTESIS Y
OBJETIVOS
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2.1. HIPTESIS
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2.2. OBJETIVOS
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Hiptesis y Objetivos
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III. MATERIAL Y
MTODO
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3.1 PACIENTES
3.1.1 Poblacin
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Mapa del rea VII (Imagen cedida por el Servicio de Documentacin del Hospital General
Universitario Reina Sofa de Murcia).
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3.2 MATERIAL
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3.3 MTODO
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3.3.8 Variables
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La seleccin del mejor modelo se realiz a partir del clculo de todas las
posibles ecuaciones de regresin (best subset) utilizando como criterio
principal de seleccin la optimizacin del ndice de Aikake. Se sigui la regla
de 10-15 eventos por variable predictora para evitar sobresaturacin del
modelo [194]. Para la seleccin del mejor modelo se utiliz el paquete glmulti
del programa R versin 3.0.2.
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mejores que los esperados; y si es > 1, los resultados obtenidos son peores
que los esperados.
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IV. RESULTADOS
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Las cifras de tensin arterial sistlica media fueron de 140 mmHg (DE
22,3) (Rango 90-210 mmHg) (tabla 8). El 42,3% (127 pacientes) tuvieron cifras
mayores de 140 mmHg en el preoperatorio (tabla 9).
98
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
Patologa endocrina
Variables Total % del total
No 203 67,7%
Diabetes mellitus
Si 97 32,3%
No 220 73,3%
Hipercolesterolemia
Si 80 26,7%
Patologa vascular y respiratoria
Variables Total % del total
No 123 41%
Hipertensin arterial
Si 177 59%
Ritmo sinusal 201 67%
Alteraciones ST o Q 54 18%
Electrocardiograma Extrasistoles>5 6 2%
ACxFA 30 10%
Otras alteraciones 9 3%
Mayor de 90 lpm 17 5,7%
Frecuencia cardiaca preoperatoria
Menor de 90 lpm 283 94,3%
99
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
Los valores medios de Creatinina preoperatoria fueron 0,95 mg/dl (DE 0,5)
(Rango: 0,38-7,4) (tabla 11). El 7,7 % (23 pacientes) tuvieron un valor de
creatinina mayor de 1,4 mg/dl en el preoperatorio (tabla 12).
Los valores medios de Protenas Totales preoperatorias fueron 6,8 g/dl (DE
0,7) (rango 2,4-9,2) (tabla 11). El 17,3% (52 pacientes) tuvieron unos valores
de protenas totales menores a 7 g/dl en el preoperatorio (tabla 12).
Los valores medios de Urea preoperatoria fueron 39,4 mg/dl (DE 19,6)
(Rango: 7-155) (tabla 11). El 10,3% (31 pacientes) tuvieron un valor de urea
mayor a 50 mg/dl en el preoperatorio (tabla 12).
Los valores medios de Potasio preoperatorio fueron 4,2 mEq/L (DE 0,5)
(Rango: 2,6-5,6 mEq/L) (tabla 11). El 4% (11 pacientes) tuvieron un valor de
potasio mayor a 5,5 meq/l en el preoperatorio (tabla 12).
100
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No 146 48%
Complicacin
Si 154 51%
Evisceracin 9 3%
Sangrado 12 4%
Infeccin;herida 26 8,7%
Tipo%de%complicacion
leo;paraltico 11 3,7%
Complicaciones;mdicas 36 11,6%
Dehiscencia;de;sutura 60 20,0%
No 294 98%
Drenaje%radiolgico
Si 6 2%
No 234 78%
Reintervencin
Si 66 32%
Reseccin y Reanastomosis 20 6,7%
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
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Tabla 21. Anlisis de las diferencias por grupos segn DA con factores
intraoperatorios
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
Tabla 22. Anlisis de las diferencias por grupos segn DA con factores
intraoperatorios relacionados con la anastomosis y anestesia
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
Media
Variable p
No#dehiscencia Dehiscencia
Variables#preoperatorias
Edad 70,3 71,2 0,6
Variables#analticas#preoperatorias
Hemoglobina 11,74 11,76 0,943
Albmina 4,4 3,9 0,175
Creatinina 0,94 0,95 0,994
CEA 14,02 7,9 0,155
Proteinas#totales 6,8 6,5 0,006
Urea 39,7 37,8 0,467
Sodio 139,3 139,9 0,411
Potasio 4,2 4,8 0,326
Leucocitos 7,6 8,2 0,183
Tensin#arterial 139,6 141,4 0,605
Frecuencia#cardiaca 71,2 73,7 0,184
Variables#intraoperatorias
Tiempo#de#ciruga 189 186 0,675
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
Patologa respiratoria EPOC leve -0,2670 0,7940 0,1130 1 0,737 0,7660 0,1610 3,6320
Disnea limitante 0,5690 0,5240 1,1820 1 0,277 1,7670 0,6330 4,9340
EPOC moderado 1,3430 1,4250 0,8880 1 0,346 3,8290 0,2340 62,5340
Disnea en reposo -19,8600 20.096,4850 0,0000 1 0,999 0,0000 0,0000 .
I -1,3430 0,1750 58,6080 1 0,000 0,2610
IIA 0,641 0,431 2,209 ))))))1 0,137 1,897 0,815 4,415
IIB !0,01 0,62 0 ))))))1 0,987 0,990 0,294 3,335
IIC 0,951 0,618 2,37 ))))))1 0,124 2,587 0,771 8,68
Estadio tumoral
IIIA 0,09 0,573 0,025 ))))))1 0,875 1,095 0,356 3,369
IIIB 0,683 0,509 1,802 ))))))1 0,179 1,980 0,73 5,368
IIIC 2,145 0,961 4,979 ))))))1 0,026 8,538 1,298 56,169
IV 2,145 0,961 4,979 ))))))1 0,026 8,538 1,298 56,169
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
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ASA (Clasificacin de riesgo anestsico ASA I, ASA II, ASA III, ASA IV)
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
ABC: 0,762
IC 95%: 0,692 0,833
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
La Grfico 3 ofrece una estimacin del tamao del rea existente bajo la
curva COR (ABC). Tambin ofrece el error tpico de esa estimacin (Error tip.)
y el nivel crtico (Sig. asinttica) resultante de contrastar la hiptesis nula de
que el rea existente bajo la curva vale 0,5. La Grfico 3 tambin incluye los
lmites del intervalo de confianza (calculados al 95%) correspondientes a la
estimacin efectuada. Si el intervalo de confianza incluye el valor 0,5 o, lo que
es lo mismo, si el nivel crtico es mayor que 0,05 no se podr rechazar la
hiptesis nula y, por tanto, no se podr afirmar que los puntos de corte
muestreados generen una curva COR bajo la cual exista un rea
significativamente mayor que 0,5. Por el contrario, si el intervalo de confianza
no incluye el valor 0,5, o lo que es lo mismo, si el nivel crtico es menor que
0,05, se podr rechazar la hiptesis nula y concluir que el rea existente bajo
la curva COR es significativamente mayor que 0,5.
122
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
valores en cada uno de los ejes del grfico. La Tabla 25 nicamente muestra
las puntuaciones mnimas y mximas, y las que se encuentran en entorno al
valor que, al parecer, es el mejor punto de corte de acuerdo con los resultados
obtenidos en el estudio.
0,00E+00 1 1 0
0,0107136 1 0,988 0,012
0,0161439 1 0,963 0,037
0,0174433 1 0,942 0,058
0,0199181 1 0,925 0,075
0,0230841 1 0,908 0,092
0,031944 0,983 0,908 0,092
0,0401775 0,967 0,883 0,117
0,1043992 0,867 0,604 0,396
0,1061974 0,867 0,592 0,408
0,1145405 0,867 0,588 0,412
0,124789 0,867 0,583 0,417
0,1290859 0,867 0,579 0,421
0,1312399 0,8 0,417 0,583
0,1344939 0,8 0,413 0,587
0,1375416 0,8 0,404 0,596
0,1388014 0,8 0,396 0,604
0,1432025 0,8 0,392 0,608
0,1495222 0,8 0,387 0,613
0,1570679 0,8 0,383 0,617
0,1781975 0,783 0,383 0,617
0,1955321 0,783 0,379 0,621
0,2053382 0,783 0,375 0,625
0,2156053 0,767 0,338 0,662
0,2188409 0,6 0,221 0,779
0,2313115 0,6 0,217 0,783
0,2438959 0,583 0,2 0,8
0,2462348 0,583 0,196 0,804
0,2611977 0,583 0,188 0,812
0,2826759 0,567 0,179 0,821
0,2917178 0,517 0,15 0,85
0,2956692 0,517 0,146 0,854
0,3011304 0,5 0,133 0,867
0,3052782 0,5 0,129 0,871
0,3075293 0,5 0,125 0,875
0,3106993 0,483 0,113 0,887
0,320343 0,467 0,113 0,887
0,3368236 0,433 0,113 0,887
0,351959 0,433 0,108 0,892
0,5427917 0,15 0,017 0,983
0,5513499 0,15 0,012 0,988
0,5544791 0,133 0,012 0,988
0,5570928 0,133 0,008 0,992
0,5837092 0,133 0,004 0,996
0,6107598 0,1 0 1
0,6152756 0,083 0 1
0,6802051 0,067 0 1
0,7462339 0,05 0 1
0,7625933 0,033 0 1
0,7951967 0,017 0 1
1 0 0 1
123
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
Prueba'de'referencia
Prueba'diagnostica Enfermos Sanos Total
Positivo 47 90 137
Negativo 13 150 163
Total 60 240 300
Valor IC5(595%)
Senisibilidad(%) 78,33 67,08 89,59
Especificidad(%) 62,5 56,17 68,83
ndice5de5validez(%) 65,67 60,13 71,21
Valor5predicitivo5positvo5(%) 34,31 25,99 42,62
Valor5predictivo5negativo(%) 92,02 87,56 96,49
Prevalencia5(%) 20 15,31 24,69
124
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
125
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
126
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
la p =0,391. Por lo tanto, se puede asumir que el modelo se ajusta a los datos,
es decir, indica un buen ajuste del modelo a los datos del estudio (tabla 33).
2
En nuestro modelo la obtuvo un valor de 46,86 con 7 grados de
libertad. Por lo tanto:
S=46,86-7/46,86=0,85
De esta manera los coeficientes Beta para cada variable quedaran
expuestos en la siguiente tabla (tabla 34):
Tabla 34. Valores de los coeficientes corregidos del modelo
de regresin ( "shrunken regression coefficients")
127
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
128
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
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130
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
hospitalizacin del paciente sin haber sido dado de alta. La mortalidad tarda
se define como la mortalidad que se produce una vez que el paciente ha sido
alta hospitalaria y se le sigue en consultas externas.
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
132
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
Nmero Proporcin de
Intervalo Nmero Nmero de Nmero de Proporcin de Supervivencia
pacientes pacientes que
(aos) pacientes censuras pacientes pacientes que acumulada
expuestos sobrevive
fallecidos fallece
al riesgo
0-1 240$ 38$ 221$ 18$ 0,08$ 0,92$ 0,92$
1-2 184$ 42$ 163$ 11$ 0,07$ 0,93$ 0,86$
2-3 131$ 34$ 114$ 8$ 0,07$ 0,93$ 0,8$
3-4 89$ 19$ 79,5$ 5$ 0,06$ 0,94$ 0,75$
4-5 65$ 21$ 54,5$ 2$ 0,04$ 0,96$ 0,72$
6-7 42$ 15$ 34,5$ 1$ 0,03$ 0,97$ 0,7$
7-8 26$ 14$ 19$ 0$ 0$ 1$ 0,7$
8-9 12$ 12$ 6$ 0$ 0$ 1$ 0,7$
133
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Nmero Probabilidad
Nmero de Proporcin de Proporcin de
Intervalo Nmero Nmero de pacientes Supervivencia de fallecer
pacientes pacientes que pacientes que
(aos) pacientes censuras expuestos al acumulada en ese
fallecidos fallece sobrevive
riesgo intervalo
7"8$ 7$ 4$ 5$ 0$ 0$ 1$ 0,7$ 0$
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
Nmero$
Nmero$de$ Proporcin$ Probabilidad$
Intervalo$ Nmero$ Nmero$de$ pacientes$ Supervivencia$
pacientes$ de$pacientes$ de$fallecer$en$
(aos)$ pacientes$ censuras$ expuestos$al$ acumulada$
fallecidos$ fallecidos$ el$intervalo$
riesgo$
Nmero
Nmero de Proporcin Probabilidad
Intervalo Nmero Nmero de pacientes Supervivencia
pacientes de pacientes de fallecer en
(aos) pacientes censuras expuestos al acumulada
fallecidos fallecidos el intervalo
riesgo
138
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Resultados
139
VI. DISCUSIN
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.1.1.1.Edad
Se observ que la variable edad presentaba una media de 70,5 (DE 11)
aos y un rango de 36 a 92 aos. Por grupos de edad, se obtuvo un
incremento progresivo de la incidencia de CC con la edad, que se hizo ms
acusado a partir del grupo de 50 aos. Estos datos difieren poco de los
publicados para nuestro entorno por la Consejera de Sanidad y Consumo
[198] y por otros estudios llevados a cabo en la Regin, que lo sitan de media
en 67 aos [157]. Se aproximan tambin a los de otros trabajos de
caractersticas similares, como el que realiz Richard en 2011 [199], cuya
cohorte tena una edad media de 68 aos (rango de 35-76). Sin embargo, en
estudios como el de Leichtle y cols. [129] del ao 2011, que contaba con una
muestra de 2.026 pacientes, la edad media era de 64,5 (DE 15,5) aos,
considerablemente por debajo de la nuestra. A este resultado puede contribuir
el hecho de que este estudio se haya desarrollado en un hospital que abarca
poblacin rural en su rea administrativa, englobando pedanas agrcolas que
142
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.1.1.2 Sexo
Se obtuvo una distribucin por sexos con 50,7% de varones y 49,3% de
mujeres. Esta distribucin es similar a la de otros trabajos, como el de Rullier
[202] y coincide con las tasas de incidencia en la poblacin general de CC en
los que la enfermedad es ms prevalente en hombres.
143
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
de 34% (20-65 aos) y el 43% de ellos tenan un control ptimo de sus cifras
de tensin. En murcianos mayores de 65 aos la prevalencia de HTA era de
62% [216]. Dentro de nuestro estudio y a pesar del tratamiento, en el
preoperatorio encontramos que el 42,3% mantenan cifras de tensin arterial
por encima de 140 mmHg.
6.1.1.4 Antitrombticos
Mencin aparte merece el anlisis de medicamentos que disminuyen la
coagulacin sangunea en nuestro estudio. Los antiagregantes y los
anticoagulantes, especialmente estos ltimos, se utilizan para prevenir de
forma eficaz las complicaciones tromboemblicas. En Espaa se estima que
alrededor de unas 600.000 personas se encuentran bajo tratamiento
anticoagulante oral, aproximadamente entre el 1-1'5% de la poblacin. Se ha
producido un incremento importante en los ltimos aos por la ampliacin de
las indicaciones y el aumento de la esperanza de vida. Durante el ao 2012,
cerca de 8.000 pacientes recibieron tratamiento en la Comunidad de Murcia
con derivados de la cumarina (en su mayora acenocumarol - Sintrom).
Muchos de estos tratamientos fueron indicados para la prevencin de embolia
e ictus en fibrilacin auricular no valvular, aproximadamente unos 5.000. La
fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardiaca crnica ms frecuente, se
calcula que afecta a un 1-2% de la poblacin murciana. Su prevalencia se
147
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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153
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
dehiscencias en el grupo ASA I que en el grupo ASA IV. Esto puede ser debido
a que el grupo de pacientes ASA I se presenta con tumores de estadio ms
avanzado que los de ASA IV. En el caso de los pacientes clasificados como
ASA I, se observ que la frecuencia relativa de neoplasias Estadio IV era
mayor (10,6%) que en los de ASA IV donde la frecuencia relativa de Estadio IV
fue de 7,1%. Estos pacientes sufren un mayor grado de enfermedad, siendo ya
en este estadio metastsica, y por lo tanto, es asumible que las complicaciones
postoperatorias e incluso durante el acto quirrgico sean mayores aumentando
as el riesgo de DA. Adems, por presentar una mejor situacin preoperatoria y
un tumor ms avanzado son tal vez sometidos a una ciruga ms resectiva y
por tanto, de mayor agresividad quirrgica en el intento de ser curativos en
pacientes normalmente ms jvenes. Las complicaciones postoperatorias de
los pacientes ASA IV se deberan, sin embargo, a su alto riesgo quirrgico. No
obstante, el nmero de pacientes clasificados ASA I (slo 16 pacientes) es
muy pequeo en nuestra serie por lo que no es posible extraer conclusiones
slidas de este hallazgo.
6.1.2.2 Va de abordaje
En cuanto a las caractersticas dependientes de la intervencin
observamos, en primer lugar, que el tipo de abordaje por el que se opt en
nuestra muestra fue en un 50,3% abierto, y un 44,3% laparoscpico. En el otro
5,3% restante, se tuvo que convertir a laparotoma tras comenzar por
laparoscopia.
154
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
experiencia del cirujano [176, 244, 245]. Nuestros resultados se encuentran por
tanto en el lmite bajo del rango, muy cercanos a las mejores tasas publicadas.
155
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
156
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
Segn una encuesta realizada por Roig Vila [254] entre cirujanos
espaoles a travs de la Asociacin Espaola de Cirujanos en 2008, en la que
157
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
Durante aos ha existido una creencia comn entre los cirujanos de que
una eficiente preparacin mecnica del intestino y la descarga fecal se
encuentran entre los factores ms importantes en la prevencin de
complicaciones de la ciruga colorrectal al reducir la carga bacteriana. Por ello,
es habitual el uso de dietas bajas en residuos y la preparacin mecnica para
limpiar el intestino por efecto osmtico antes de la ciruga programada. Sin
embargo, en situaciones de urgencias, a menudo se ve como las anastomosis
sin preparacin no implican necesariamente una dehiscencia, y de hecho un
158
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
159
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
En el presente estudio vimos que dentro del grupo de los pacientes que
haba sufrido una dehiscencia, el 53,3 % se localiz en resecciones de colon
derecho, el 13,3% en colon transverso, el 11,7% en colon izquierdo y el 21,7%
se presentaron en resecciones de sigma. Estos resultados no coinciden con
estudios como el de Ruggiero de 2011 [266] en el que la relacin colon
derecho/izquierdo se invierte, siendo mayor la tasa de dehiscencias en
hemicolectoma izquierda que en hemicolectoma derecha. Sin embargo,
concuerdan mejor con los del estudio de Sun et al [267] de 2012 en el que
demuestran un 13% de fugas en hemicolectoma derecha frente a un 4,4% de
160
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
161
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
minutos) [144]. El tiempo operatorio medio en nuestro estudio fue de 188,9 (DE
59,1) con rango de 60 a 360 minutos. No es un tiempo demasiado elevado si
tenemos en cuenta que en este dato se incluyen el tiempo anestsico y el
tiempo propiamente quirrgico, as como intervenciones realizadas tanto por
va de abordaje abierta como laparoscpica. Tambin debemos resear que el
periodo estudiado incluye la curva de aprendizaje para la colectoma
laparoscpica de varios cirujanos del servicio.
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.1.3.3 Evisceracin
El 3% (9 pacientes) se complicaron debido a una evisceracin. Esta
ocurre en entre el 2 y el 3,5% [279] de las cirugas colorrectales y asciende
hasta un 10-20% cuando se trata de pacientes mayores de 65 aos [280]. Se
asocia con frecuencia a otras complicaciones, sobre todo leo, fstula,
hematoma e infeccin de herida quirrgica, que suelen concurrir en la ciruga
del colon [281].
165
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
168
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.2.1 Sexo
El gnero masculino ha sido identificado como uno de los factores que
aumentan la posibilidad de sufrir una disrupcin de la sutura. Diversos autores
[202, 290] lo describen como un factor de riesgo: Suding [291] realiz un
estudio prospectivo de 6072 pacientes en 2006 en el que asocia el sexo
masculino con la DA. Se ha argumentado que, al ser la pelvis del varn ms
estrecha, se dificulta el trabajo operatorio durante la anastomosis, complicando
las maniobras y por lo tanto, la realizacin de una tcnica quirrgica ptima,
aunque esto sera vlido slo para las uniones ms bajas. Hay estudios que
refieren mayores tasas de fuga en los pacientes varones a todo lo largo del
colon [292] sin embargo, la mayora de los consultados encuentran porcentajes
similares con independencia del gnero en las anastomosis realizadas por
encima de la reflexin peritoneal.
169
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.2.2 Edad
En cuanto a la edad del paciente, mltiples estudios han demostrado
que a mayor edad mayor riesgo de sufrir complicaciones. La asociacin de
enfermedad vascular, respiratoria o neurolgica junto con la agresin
quirrgica y el alto grado ASA aumentan la probabilidad de que aparezcan
problemas postoperatorios en pacientes de edad avanzada [293].
Paradjicamente, de manera general, la mortalidad postoperatoria global en
pacientes mayores de 70 aos es relativamente baja, aunque Kumar, en un
estudio de 2011[294], seala que la edad mayor de 60 aos se asocia con un
riesgo aumentado de DA. En nuestro trabajo no se ha encontrado relacin
estadsticamente significativa entre la edad y el desarrollo de dehiscencia de
sutura.
6.2.3 Comorbilidades
A pesar de que la HTA y la dislipemia no han resultado ser
estadsticamente significativas en nuestro trabajo, dichas condiciones se
asocian por lo general a malos hbitos en la alimentacin y estilo de vida, junto
a obesidad y a enfermedad cardiovascular presente. La obesidad ha sido
asociada como factor de riesgo de DA en varios estudios [133, 146, 202].
Recientemente se ha demostrado que la arterioesclerosis -medida por la
cantidad de calcio en las arterias ilacas mediante tcnicas de tomografa
computerizada- es un factor asociado a la DA al condicionar isquemia en la
zona de cicatrizacin [133] . A pesar de que este ltimo es un factor novedoso
y de que los factores Hipertensin arterial y Dislipemia no han demostrado de
manera independiente estar asociados a DA, pensamos que s pueden influir
en el desarrollo de la misma indirectamente. No obstante, al no resultar
170
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
171
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.2.4 Antitrombticos
En el estudio ANACO [300] llevado a cabo por la AEC a lo largo del ao
2012 se ha encontrado una relacin entre los pacientes que tomaban
anticoagulacin oral y el aumento de las dehiscencias. Este resultado coincide
con los de nuestro estudio, en el que se halla un riesgo mayor de sufrir DA si el
paciente toma dicumarnicos entre su tratamiento crnico. En 2011, un estudio
llevado a cabo por Lujn [301] en el Morristown Medical Center muestra una
relacin entre la anticoagulacin oral y las complicaciones infecciosas
postoperatorias, entre las que se encuentra la DA.
172
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.2.5 Creatinina
No se ha encontrado relacin entre la creatinina preoperatoria elevada y la
DA en el presente trabajo, sin embargo, este dato ha sido descrito como un
factor de riesgo en la literatura. El grupo de Biondo et al. lo vincula a un
aumento en la mortalidad postoperatoria [160], y otros estudios como el de
Piecuch y Harris asocian la patologa renal con un aumento en las
complicaciones de ciruga colorrectal [302]. El grupo de Massoomi [268]
tambin relaciona, en 2 de sus estudios sobre factores de riesgo de DA, la
insuficiencia renal crnica con el aumento en las fugas anastomticas. En
nuestro caso no ha resultado ser estadsticamente significativo, tal vez porque
se han observado cifras de creatinina en sangre dentro del rango normal en la
mayora de casos. Slo el 7% mostraba niveles preoperatorios de creatinina
por encima de 1,4 mg/dl, con lo que el nmero de pacientes de la muestra con
deterioro renal no es lo bastante elevado para alcanzar resultados
concluyentes.
6.2.6 Anemia
La existencia de anemia preoperatoria es un dato frecuente en los
pacientes que van a ser sometidos a una reseccin colnica, sobre todo de
neoplasia del colon derecho. En el presente estudio, este factor se determin
por un valor de hemoglobina menor de 10 g/dl, coincidiendo con otros trabajos
de similares caractersticas [303, 304] y dicho factor se incluy en el modelo
de prediccin como factor de riesgo independiente para el desarrollo de DA.
173
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.3.2 Va de abordaje
El abordaje laparoscpico se ha generalizado en la ciruga del colon.
Los largos tiempos operatorios, las altas tasas de conversin y el gran nmero
de complicaciones que impidieron una rpida aceptacin en su fase inicial han
cedido ante los grandes beneficios que aporta la ciruga mnimamente
invasiva. Actualmente se acepta que la morbilidad de la ciruga laparoscpica
del colon es similar a la de la ciruga abierta, pero que a su vez depende del
177
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
179
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
De este modo, McArdle y Hole [337], entre otros, demuestran que los
cirujanos con mayor experiencia o especialistas en ciruga colorrectal obtienen
mejores resultados en cuanto a supervivencia y recidiva que los no
especialistas. Resultados similares obtuvieron Harmon [338] y Schrag [25,
339], aunque, a diferencia de lo propuesto por McArdle y Hole, estos autores
afirman que el volumen de pacientes atendidos en el hospital sera un factor
ms potente que el propio grado de especializacin de cada cirujano. Otros
trabajos posteriores como los de Renzulli de 2005 [293] e Iversen de 2007
[340] relacionan directamente el nmero de casos con los resultados de la
ciruga. No obstante, aunque estadsticamente significativa, la diferencia en la
mortalidad postoperatoria tras ciruga por CCR entre los hospitales con mayor
y menor volumen de pacientes fue nicamente del 2% [339]. Estos resultados
contrastan con los obtenidos por Hermanek y cols. [341] quienes obtienen en
Alemania una tasa de recidiva local similar entre cirujanos con menos de 15
procedimientos quirrgicos sobre el recto y los cirujanos con un volumen de
180
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
pacientes mayor. Otros dos estudios [342, 343] son igualmente incapaces de
demostrar una relacin estadsticamente significativa entre el nmero de casos
por cirujano y la supervivencia. El trabajo de Mella y cols. [344] sobre 3.221
pacientes con CCR tampoco consigue demostrar diferencias en la
supervivencia postoperatoria entre un grupo de cirujanos autodenominados
expertos y otro grupo considerado no experto. Simunovic y cols. no encuentran
[345] diferencias en la supervivencia de los pacientes sometidos a ciruga por
cncer especficamente de colon en Ontario (Canad) en los hospitales con
mayor o menor volumen de pacientes operados.
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.3.7.Tiempo quirrgico
El tiempo operatorio alargado -determinado como ms de 180 minutos
en nuestra serie- no ha demostrado favorecer la DA tras ciruga de CC en
nuestra muestra. Dicho resultado se aleja de otros estudios de similares
caractersticas [129, 148, 313, 340]. En 2008 y 2003, Sudding y Mkel,
respectivamente [291, 297], asociaron la excesiva duracin de la ciruga con el
desarrollo de DA por la consiguiente exposicin de las vsceras al ambiente,
deshidratacin de tejidos y contaminacin por grmenes ambientales. Estudios
recientes como el de Lai de 2013 [359] vinculan el tiempo anestsico elevado a
mayor probabilidad en la aparicin de filtraciones anastomticas, debido a que
un aumento en el tiempo de la ciruga puede reflejar complicaciones
intraoperatorias, presencia de dificultades anatmicas, condiciones tcnicas
adversas que obstaculizan las maniobras, o incluso inexperiencia por parte del
cirujano, haciendo que el procedimiento quirrgico final no se desarrolle en las
condiciones idneas.
185
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
6.3.9 Drenaje
La utilizacin de un drenaje en la ciruga programada de colon ha sido
un tema discutido en los ltimos aos. Clsicamente, se recomendaba la
186
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Discusin
Han sido varios los autores que han intentado predecir las causas de la
DA [144, 148, 151, 290, 297, 366], sin embargo, son menos los que han
creado modelos predictivos especficos [161], lo que refuerza la relevancia del
modelo predictivo desarrollado en este estudio, que adems, presenta una
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196
. CONCLUSIONES
VII
FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Conclusiones
-4,33
Probabilidad de Dehiscencia de anastomosis (Si) = 1 / 1+e + (0,79) x (Diabetes Mellitus
= No) + 0,94 x (Anticoagulacin oral = Si) + 1,08 x (Protenas Totales = <7 g/dl) + 0,83 x
(Hemoglobina preoperatoria = <10g/dl + 1,55 (Configuracin de Anastomosis = Latero-
lateral) + 0,84 x (Refuerzo de anastomosis = Si)
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FACTORES DE RIESGO DE DEHISCENCIA DE SUTURA EN CIRUGA DE CNCER DE COLON Conclusiones
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ANEXOS
CUADERNO DE RECOGIDA DE
DATOS
PACIENTE N:
DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS : SI NO
DATOS DE FILIACIN
Patologa vascular:
- Hipertensin arterial Si No
- Insuficiencia cardiaca :
No
Insuficiencia cardiaca leve
Insuficiencia cardiaca moderada
Cardiopata hipertensiva
- Electrocardiograma:
Ritmo sinusal
Alteraciones en el segmento ST o en la onda Q
Extrasstoles
Fibrilacin auricular 60 a 90
Otras alteraciones del ritmo
Patologa respiratoria:
Sin disnea
Disnea con el ejercicio
EPOC leve
EPOC moderado
Disnea limitante
Disnea en reposo
Antecedentes quirrgicos:
Ciruga abdominal previa Si No
Datos analticos preoperatorios:
! Albmina preoperatoria: < 4g/dl > 4 g/dl .
! Hemoglobina : <10 g/dl > 10 g/dl
! Protenas totales :< 7 g/dl > 7 g/dl
! Creatinina : < 1,4 mg/dl >1,4 mg/dl
! CEA(Antgeno CarcinoEmbrionario):<5 ng/mL > 5
ng/mL
! Urea : <40 mg/dl >40 mg/dl
! Sodio :< 140 mEq/L >140 mEq/L
! Potasio : <4 mEq/L >4 mEq/L
! Leucocitos : <8 x103/uL > 8x103/uL
DATOS COMPLETOS: Si No
MOTIVO DE RETIRADA DEL ESTUDIO :