Interpretacin de pruebas

diagnosticas

XX Congreso de la SVC-EAE 2015 y II Reunin Conjunta con S Riojana de Obstetricia y

Ginecologa 30 octubre 2015 Pamplona /Irua Elisa Sesma
 hepatitis

Hepatitis vricas : virus hepatotropos

hepatitis A (VHA)*
hepatitis B (VHB)**
hepatitis C (VHC)**
hepatitis D o delta (VHD)**
hepatitis E (VHE)*
* VHA y el VHE, se transmiten por va fecal oral
**el resto, B, C, y D , lo hacen por va parenteral

A tener en cuenta
No todas las elevaciones de transaminasas son causadas por virus
Y no todas las hepatitis virales estn causadas por virus hepatotropos
hay virus sistmicos que pueden causar hepatitis:
Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpes, Rubola, Varicela-Zoster, Fiebre amarilla
 Hepatitis A
Transmisin : oral fecal
Diagnstico :
Por clinica , ( Periodo ventana 15 - 20 dias)
por Serologa : Anticuerpos IgM e IgG
Interpretacin :
Ttulos Elevados de IgM : (Enfermedad Activa)
IgM en descenso e IgG en ascenso : (Convalecencia)
IgM negativa con IgG positiva : (enfermedad pasada)

Ac VHA (+) inmunes AcVHA (-) no inmunes

La mayora de los pacientes se recuperan de cuatro a ocho semanas.
La hepatitis de tipo A nunca se vuelve crnica.
Una vez curada la hepatitis A deja inmunidad permanente Ac IgG (+)
Nunca se vuelve a padecer la enfermedad.
 curva Serologia VHA

La deteccin del Ag y/o RNA viral tiene poca utilidad , la viremia es slo transitoria durante la incubacin y
el inicio de la enfermedad, se emplea en estudios epidemiolgicos y brotes epidmicos
IgM aparece al final de la incubacin y dura durante la enfermedad y convalecencia inicial, luego negativiza
IgG aparece antes de primeros sntomas y dura indefinidamente
 Hepatitis E

epidemiologa y serologa son muy similares a la hepatitis A

El RNA-VHE se detecta en heces durante la incubacin y desaparece al elevarse las transaminasas
VHEAg desaparece al poco de iniciada la enfermedad
Ac-VHE : IgM e IgG aparecen durante la incubacin y persisten detectables durante la fase de hepatitis
En la convalecencia desaparecen los anticuerpos IgM y persisten los IgG.
 Hepatitis B
Transmisin : va parenteral y fluidos corporales
Diagnstico :
Por clinica (periodo ventana 6-8 sem (4-26s)
por Serologa : antgenos y anticuerpos
Carga viral : ADN viral

El sistema antignico y serolgico del VHB es el ms complejo

Antgenos Anticuerpos
HBsAg Ac-HBs
HBeAg Ac-Hbe
HBcAg IgM Ac-HBc
IgG Ac-HBc
 Hepatitis B serologa

HBc Ac (+)

Periodo HBsAg (+) HBs Ac (+)

 Serologa VHB Antgenos virales

HBs Ag : indica infeccin actual, presencia viral

es el ms precoz, aparece durante la incubacin y negativiza tras la fase aguda ,

en ese momento aparece el HBs Ac
HBsAg persiste en la hepatitis crnica

Cronificacin :
El HBs Ag persiste detectable a los seis meses de iniciada la hepatitis
El HBs Ac sigue negativo
En los portadores asintomticos no hay ya replicacin viral y se normalizan las
transaminasas , pero el Hbs Ag persiste porque el gen que lo codifica se ha integrado en el
hepatocito
 Serologa VHB Antgenos virales

HBe Ag : Implica replicacin viral activa , e infeccin actual, aguda o crnica

Se detecta desde el final del periodo de incubacin hasta dos meses de iniciada la
fase aguda
se negativiza si evoluciona a curacin
Si persiste detectable , hay evolucin a cronicidad

Si HBe Ag se negativiza durante una hepatitis crnica, indica :

descenso importante de la replicacin viral que precede a la inactivacin
A la vez aparece el Ac HB e Ac e + (seroconversin)

La variante e menos , con Hbe Ag (-), la replicacin viral (DNA+) es dentro del hepatocito
 Serologa VHB Anticuerpos

HBs Ac
Aparece despus de la desaparicin del HBsAg (periodo ventana) , tras normalizarse las transas.
Persiste durante aos.
Indica inmunidad frente al VHB , ( es el nico positivo en los vacunados)

HBc Ac IgM
Su presencia implica infeccin actual o reciente. Ya es (+) antes de los primeros sntomas
Marcador de eleccin para filiar una hepatitis B aguda.

HBc Ac IgG
Aparece simultaneo con el IgM, persiste (+) durante toda la vida. Confirma que se ha pasado la
enfermedad
Si es positivo junto con el HBs Ac: Indica inmunidad

Hbe Ac
aparece pronto. antes de la negativizacin del HBsAg, implica buen pronstico de curacin
Su aparicin (seroconversin), en la hepatitis crnica implica disminucin o cese de la
replicacin y baja infectividad
 Serologia VHB

Antgenos Anticuerpos Recomendaciones

Hepatitis B aguda Ag HBs + Ac HBs - Contagioso
Ag Hbe + Ac Hbe - Atencin mdica inmediata
ADN virus B + Ac HBc + Vacunar a su entorno
IgM+ (aguda y reciente)
IgG + IgM (no reciente)

Hepatits B curada Ag HBs - Ac HBs + Inmune

Ag Hbe - Ac Hbe + No contagioso
Intil solicitar ADN viral Ac HBc + No precisa vacunacin

Individuo vacunado Ag HBs - Ac HBs + Inmune por la vacunacin

Intil investigar otros Ac HBc - No puede contagiar

Hepatitis B crnica Ag HBs + Ac HBs - Contagioso

Ag Hbe +/- Ac Hbe +/- Atencin mdica inmediata
ADN virus B + Ac HBc + Vacunar a su entorno
Portador Ag HBs + Ac HBs - Poco infeccioso no hay Ag e
asintomtico Ag Hbe - Ac Hbe + Control mdico
ADN virus B - Ac HBc + no vacunar

Individuo sano Ag HBs - Ac HBs - Susceptible de contagio

Ag Hbe - Ac HBc - Recomendar vacunacin
 Hepatitis D
Serologa VHD coinfeccin con VHB

Hepatitis D
Es un virus defectivo requiere presencia del HBs Ag para su replicacin
coinfeccin de VHB y VHD o sobreinfeccin en portador de hepatitis B crnica

SEROLOGIA : determinacin de Anticuerpos totales : VHD Ac

 Hepatitis C

Transmisin: parenteral , sexual slo en 2%

caractersticas especiales del VHC:
Mltiples genotipos (heterogeneidad) : alta tasa de mutaciones en la replicacin
Evolucin subclnica o silente , rara vez se diagnostica ( slo 25% tiene ictericia)
Periodo ventana de 4-8 sem. con viremia (+) , transas normales y seronegatividad
Mayoritariamente evoluciona a cronicidad

Diagnstico:

pruebas serolgicas :
deteccin de anticuerpos : Ac VHC ( ELISA, RIBA)
pruebas virolgicas :
Cualitativas :deteccin del RNA-VHC mediante PCR , 1 que se (+)
Cuantitativas : carga viral
 Hepatitis C serologa

Viremia (4-8s)
Periodo ventana
 Interpretacin Hepatitis C

Ac HVC positivo
indica infeccin activa o pasada
Tener en cuenta seronegatividad (4-8 sem , periodo ventana)

RNA-VHC positivo (PCR)

implica infeccin activa y contagiosidad.
Si es negativo en suero no excluye la infeccin, el VHC puede estar en los hepatocitos o en los linfocitos
Se mantiene positivo en hepatitis crnica por virus C
Adems
Confirma infeccin antes de seroconversin
Confirma infeccin vertical
Confirma infeccin en inmuno-suprimidos con serologa negativa
Monitoriza respuesta al tratamiento

Carga viral monitoriza respuesta al tratamiento

Genotipado para pronstico y planificar tratamiento
 Interpretacin Hepatitis C

Interpretacin clnica Riesgo de

analtica transmisin
PCR RNA-VHC +
Hepatitis C inicial
(4-8 sem) viremia
Ac VHC - No clnica S
Transaminasas N
PCR RNA-VHC + 75 % Silente
Hepatitis C aguda Ac VHC + 25 % clnica, ictericia s
Transas elevadas
PCR RNA-VHC + Alto riesgo de evolucin a
Hepatitis C crnica Ac VHC + fibrosis , cirrosis , S
Transas elevadas y a veces hepatocarcinoma
intermitentemente
PCR RNA - con puede haber enfermedad
Hepatitis C crnica con Virus + intra-hepatocito heptica activa
viremia intermitente(-)
Menor riesgo
Ac VHC +
PCR RNA negativo no enfermedad heptica
Hepatitis C curada activa,
Ac VHC + No
 Resumen Hepatitis

Hepatitis A pedir Ac VHA

AcVHA (+) : se ha pasado la infeccin

Hepatitis B: pedir HBsAg , HBsAc y HBcAc

HBsAg (+) HBsAc (-), HBcAc (+) : infeccin activa

HBsAg (-), HBsAc (+), HBcAc (+) : infeccin curada

HBsAg (-), HBsAc (+), HBcAc (-) : vacunado

Hepatitis C : solicitar PCR RNA-VHC y VHC Ac

VHC Ac (+) , PCR RNA-VHC (+) : infeccin activa

VHC Ac (+) , PCR RNA-VHC (-) : infeccin curada

 ITS Toma de Muestras

Muestras aptas para estudio de ITS

Exudado endocervical
Exudado vaginal
Exudado uretral
Exudado rectal y farngeo (segn prcticas)
Exudados de lceras
Orina
Suero
Otras
 Infeccin por Chlamydia trachomatis

Es la ITS ms frecuente en USA y norte de Europa y ms en menores

de 25 aos

Transmisin: a travs de poblacin asintomtica y sexualmente activa

afectacin de la infeccin :
Uretritis no gonoccica
Coinfeccin en uretritis gonoccica
Cervicitis, EPI
Cistitis, vaginitis.
Puede coexistir con Trichomonas vaginalis y con gonococo
 Datos CHN Navarra

Chlamydia trachomatis
25%
ndice de positividad

20%

15%
Hombres
Total
10% Mujeres

5%

0%
2011 2012 2013 2014 2015
 Diagnstico de Chlamydia trachomatis en CHN

PCR
Es el Mtodo de referencia
Cultivo
No se utiliza
Malos resultados con muchos falsos negativos

Toma de Muestras :
Exudado endocervical
Exudado uretral
Exudado rectal y farngeo ( segn prcticas)
 Diagnstico de N. gonorrhoeae en CHN

Cultivo
Es el Mtodo de referencia
Permite antibiograma
Vigilancia de susceptibilidad
Deteccin de resistencias (quinolonas, macrlidos)
o de sensibilidad disminuida (cefalosporinas)
Permite seguimiento epidemiolgico
PCR
Se dispone de la tcnica ,
no es de eleccin por los posibles falsos positivos

Toma de Muestras : igual localizacin que las clamidias

 Medios de transporte para cultivo de bacterias

Hisopo con medio de transporte bacteriano Hisopo fino con medio de transporte bacteriano

Imagen 1 imagen2

Muestras cervicales, vaginales y farngeas Muestras uretrales (para bacterias)

(para bacterias) Tambin se puede usar para endocervix
 Medios de transporte para PCR

UTM Hisopo sin medio de transporte

Imagen 3 Imagen 4

Hisopo con medio de transporte virus y C. trachomatis (UTM)

PCR de Virus y Clamydia. trachomatis PCR de T. pallidum

 Sndromes - tomas de muestras

Microorganismos Toma de muestras

Clnica Muestra
habituales
Medios Conservacin
Hisopo normal o fino con
N. Gonorrhoeae medio de transporte 24 horas
bacteriano T ambiente
(Imagen 1 y 2)
Exudado
Cervicitis
C . trachomatis endocervical (PCR) Hisopo con medio de
Mycoplasma genitalium transporte virus y Clamydias 24 horas
trachomatis (UTM) 2-8 C
Virus Herpes Simple (Imagen 3)

Candidas Hisopo con medio transporte

Exudado 24 horas
Vaginitis Gadnerella vaginalis bacteriano
T ambiente
vaginal (Imagen 1)
Trichomonas Vaginalis
 Sndromes - tomas de muestras

Microorganismos Muestra de Toma de muestras

Clnica
habituales Exudado uretral Medios Conservacin

Realizarla mnimo 2 horas

N. Gonorrhoeae Hisopo fino con medio de
desde ltima miccin 24 horas
transporte bacteriano
Trico. vaginalis Primero introducir T ambiente
(Imagen 2)
hisopo fino bacteriano y
rotar un par de veces
Uretritis
Despus, introducir
Clamy. trachomatis hisopo de UTM 2 centmetros PCR
Hisopo con medio de
Mycoplasma spp. y rotarlo un par de veces 24 horas
transporte virus y C.
Ureaplasma spp. Introducirlo en el medio de 2-8 C
trachomatis (UTM)
transporte liquido (Imagen 3)
 Sndromes - tomas de muestras

Microorganismos Toma de muestras

Clnica Muestra
habituales Medios Conservacin
Hisopo con medio transporte
para cultivo bacteriano 24 horas
N. gonorrhoeae (Imagen 1) T ambiente
Exudado rectal
Introducir profundo,
despus del esfnter anal
Hisopo con medio de
C. trachomatis Rotar durante 10-30 seg. transporte virus y C. 24 horas
Proctitis trachomatis (UTM) (PCR) 2-8 C
Herpes simple
Si hay restos fecales (Imagen 3)
desechar las primeras
torundas con contenido
fecal. Hisopo fino SIN medio de
En el da
Sfilis* transporte (PCR)
T ambiente
(Imagen 4)
 Sndromes - tomas de muestras
Toma de muestras
Microorganismos Muestra
Clnica
habituales Exudado de lcera Medios Conservacin

Vesculas:
Tomar lquido de las mismas con
Herpes simple jeringa y aguja. Hisopo (UTM) PCR
C. Trachomatis Pasar el contenido al tubo con 24 horas
CON medio de
LGV medio de transporte de virus transporte virus y C. 2-8 C
(UTM), aspirando y expulsando trachomatis (Imagen 3)
lcera lquido varias veces para recoger
genital todo el material
No vesculas:
Con el hisopo humedecido en el
medio de transporte viral, tomar
Sfilis* la muestra e introducirla en el
Hisopo fino SIN medio
vial. En el da
H. ducreyi de transporte PCR
T ambiente
(chancroide) (Imagen 4)

* Solicitar tambin extraccin de muestra para serologa de sfilis

 Diagnstico Indirecto de Sfilis

Serologa
1. RPR
2. VDRL
3. Test treponmico CLIA
4. TPPA (Treponema pallidum - aglutinacin de partculas)
 RPR
Rapid Plasma Reagin (RPR)
detecta anticuerpos NO treponmicos en suero

Son anticuerpos frente a sustancias que liberan las clulas infectadas por T.P.

Su positividad no asegura el diagnstico de sfilis ( falsos +)

Se utiliza como screening y seguimiento

y para evaluar la respuesta al tratamiento

Es efectivo si disminuye 4 veces en 6 meses ( 2 diluciones )
ej: de 1:16 a 1:4 o 1:32 a 1:8
Si no bajan , mal tratada, o sospechar neurosifilis o dficit inmunitario ( pedir VIH)
Microbiologa propone hacer controles de RPR
en estadios primario secundario y latente precoz a los 1, 3, 6 y 12 meses
En sfilis latente tarda o indeterminado 1, 3, 6, 12 y 24 meses

RPR puede ser falso negativo en personas con VIH

 Test Treponmico CLIA (TREP)

Test treponmico CLIA

Test que detecta anticuerpos treponmicos especficos en suero

Puede tener falsos positivos por reaccin cruzada con otros treponemas
diferentes de Treponema pallidum

Se utiliza como screening

Una vez positivo, No se negativiza nunca (huella serolgica)

Por lo que NO sirve para seguimiento ni para evaluar la respuesta al

tratamiento
 TPPA: test de aglutinacin de partculas

TPPA : (Treponema pallidum particle agglutination assay)

Test que detecta anticuerpos treponmicos especficos

Se utiliza para diferenciar los falsos positivos del test TREP cuando el
RPR es negativo

Se utiliza como screening

No sirve para seguimiento ni para evaluar la respuesta al tratamiento

Ttulo significativo 1/80

 Sfilis , interpretacin de Datos

test
Test
No
treponmico
Test adicionales Interpretacin
treponmico

RPR- TREP- No Negativo

Solicitar nueva muestra para Falso positivo de RPR

RPR+ TREP- RPR y TREP Sfilis precoz

RPR pos-tratamiento para

RPR+ TREP+ seguimiento
Positivo

Si TPPA 1/80 Positivo

RPR- TREP+
Si TPPA < 1/80 Negativo
relaciones de riesgo : pruebas y controles

en la atencin urgente
Frotis bacteriolgico vaginal.
Serologa sfilis, hepatitis B, VIH

A las 6 semanas:
Frotis bacteriolgico vaginal.
Serologa sfilis, hepatitis B, VIH

A los 3 meses:
Serologa sfilis, hepatitis B, VIH

Periodos ventana
VIH de 4 a 6 semanas
( Ac el 90% son positivos a los 3 meses , un 10% pueden tardar 6 meses en positivizar)
Hepatitis B de 6 a 8 semanas ( intervalo 4-26 sem. )
Sfilis chancro 4-6 sem. RPR 20 das, en 3 ms (100%) TREP algo antes
Hepatitis C de 4 a 8 semanas
 consultas

Es muy importante una buena relacin con los microbilogos

Servicio de Microbiologa CHNa

Pabelln L, 3 planta
Telfonos de contacto
848 42 22 44
59593 (guardia)
 bibliografa

Preparacin de un protocolo para el control de las ITS en Atencin

Primaria Comit de Vigilancia Epidemiolgica de Navarra y Grupo de trabajo
multidisciplinar

Infecciones de Transmisin Sexual Recogida de muestras microbiolgicas

en Ginecologa Xabier Beristain , servicio de Micobiologia , Marzo 2015
gracias