OBJETIVO: ASMA

DEFINIO
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas, caracterizada por hiperresponsividade das
vias areas e limitao varivel ao fluxo de ar, manifestando-se por sintomas como dispneia, tosse,
chiado no peito e opresso torcica, que podem ser reversveis espontaneamente ou com uso de
medicamentos.

EPIDEMIOLOGIA
Tanto a incidncia como a sua mortalidade tm aumentado no planeta. Cerca de 4 a 5% da populao
americana apresentam asma. Segundo reviso da Cochrane, 10% dessa populao j tiveram o que
pode ser caracterizado como crise aguda de asma. Nova Zelndia e Austrlia apresentam incidncia
ainda maior: acredita-se que 10% dos adultos tenham a afeco, com nmero prximo a 20% entre as
crianas.
Um estudo multicntrico recente (International Study for Asthma and ALlergies in Chldhood
ISAAC) demonstrou que a prevalncia mdia mundial da doena foi de 11,6% entre escolares (6 e 7
anos), oscilando entre 2,4 e 37,6%. Entre os adolescentes (13 e 14 anos), a prevalncia mundial mdia
foi de 13,7% e oscilou entre 1,5 e 32,6%.
No Brasil, embora no existam dados epidemiolgicos definitivos, estima-se que entre 5 e 10% da
populao sofram de asma. Segundo dados do Ministrio da Sade, ocorrem cerca de 350.000
internaes hospitalares ao ano devido a quadros de asma, com uma estimativa de cerca de 2.000
mortes/ano. A doena representou de 3 a 5,3% das internaes hospitalares no pas em 1996,
representando a 4 maior causa de internao hospitalar com registro de aumento do nmero de
internaes entre 1993 e 1999. Em 1996, os custos do Sistema nico de Sade com internaes por
asma foram de R$ 96.000.000,00, o que correspondeu a 1,4% do gasto total anual com todas as
doenas.

ETIOLOGIA
A exposio a alrgenos e irritantes inalatrios so os fatores mais associados aos sintomas de asma.
Mudanas climticas, infeces bacterianas ou virais, frmacos (beta-bloqueadores, inibidores de ECA),
estresse emocional e exerccio fsico tambm so causas bem descritas de perpetuadores do processo
infl amatrio e do broncoespasmo.

FISIOPATOLOGIA
O desenvolvimento da asma complexo e envolve diversos mecanismos. Dentre eles, provavelmente o
mais importante o relacionado inflamao crnica das vias areas, com espessamento da mucosa,
hipersecreo de muco e exposio de terminaes nervosas, o que promove sensibilidade anormal a
diversos estmulos (hiper-responsividade brnquica). Diversas clulas esto envolvidas, incluindo
eosinfilos, moncitos e linfcitos. Os nveis sricos de IgE desses pacientes frequentemente esto
aumentados, o que sugere uma ativao crnica da imunidade humoral. Da mesma forma, durante
exacerbaes agudas da asma, encontram-se nveis elevados de leucotrienos e seus
metablitos na urina, plasma e no lavado broncoalveolar.

A resposta imune associada asma , provavelmente, responsvel por seu quadro clnico. Assim,
aeroalrgenos so processados nas vias areas por clulas apresentadoras de antgenos, como as
clulas dendrti cas e os macrfagos. A forma como tais aeroalrgenos so apresentados clula T
influencia o tipo de inflamao que o paciente apresentar. H 2 padres de resposta imune associada
aos linfcitos T: o Th1 e o Th2, este ltimo associado asma.

A presena de clulas Th2 na mucosa das vias areas implica produo de citocinas como IL-4 e IL-5,
que, potencialmente, podem agir de maneira indireta em clulas efetoras como clulas B, mastcitos,
eosinfilos, e contribuir para o quadro clnico do paciente com asma. A IL-4, por exemplo, tem papel
importante no aumento da produo de anticorpos IgE especficos ao alrgeno.
Os eosinfilos, em particular, parecem ter papel fundamental na fisiopatologia da asma, pois secretam
uma variedade de mediadores inflamatrios, incluindo grnulos proteicos, metablitos de oxidao,
protena bsica principal e citocinas. Esses mediadores so capazes de diminuir o calibre das vias areas
e causar hiperreatividade e hipersecreo de muco. Os eosinfilos aumentam nas secrees das vias
areas em exacerbaes de asma induzidas por retirada de corticosteroides e esto presentes em
grande nmero nas secrees e na parede das vias areas em casos de asma fatal. Acredita-se, ainda,
que parte dos efeitos benficos dos corticosteroides no tratamento da asma esteja relacionada aos
efeitos eosinopnicos destes.

O papel dos neutrfilos na fisiopatologia da asma ainda muito discuti do; seu papel parece ser mais
relevante na fisiopatologia da DPOC. Os neutrfilos parecem potencializar as crises de asma, em
particular as exacerbaes agudas destas.

QUADRO CLNICO
Os sintomas habituais da asma so dispneia, tosse, opresso torcica e sibilncia.
Os pacientes relatam a dispneia como sensao de incapacidade de fazer que o ar entre nas vias areas.
A tosse outro sintoma particularmente comum que acompanha o quadro, em particular noite ou nas
primeiras horas da manh, com expectorao esbranquiada. Eventualmente, pode aparecer de
maneira isolada e dominar o quadro por meses, caracterizando o quadro sindrmico de tosse crnica (a
asma considerada a 2 causa principal de tosse crnica).

EXAMES COMPLEMENTARES

Espirometria
A espirometria considerada o mtodo de escolha na determinao da limitao do fl uxo de ar e no
estabelecimento do diagnstico de asma.
A presena de distrbio ventilatrio obstrutivo (relao VEF1/CVF menor que 0,75), com melhora aps
broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relao ao valor previsto ou de 200mL em valor absoluto,
aps inalao de beta-2-agonista de curta durao), o achado caracterstico de asma.

Teste de broncoprovocao
Em alguns casos, em pacientes sintomticos, mas com espirometria normal e ausncia de
reversibilidade demonstrvel ao uso de broncodilatador, ou com sintomas atpicos e isolados como na
avaliao de tosse crnica, o diagnstico necessita ser confirmado pela demonstrao de
hiperresponsividade das vias areas. Nestes casos, o teste de broncoprovocao indicado com agentes
broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) apresentando alta sensibilidade e alto valor
preditivo negativo; teste de broncoprovocao por exerccio demonstrando queda do VEF1 (os pontos
de corte para determinar um teste positivo variam na literatura entre 10 e 20%). O teste
contraindicado a indivduos com VEF1 <50% e indivduos com AVC ou IAM h menos de 3 meses e
hipertenso com valores de presso arterial sistlica acima de 200mmHg. Por ser um teste demorado,
no isento de riscos, e pela dificuldade em obter a substncia broncoconstritora, tem sido pouco uti
lizado na prtica diria, quase restrito a protocolos de pesquisa clnica.

Medidas seriadas do PFE

A medida da variao diurna exagerada do PFE uma forma mais simples mas menos acurada
de diagnosticar a limitao ao fluxo areo na asma.(10) Medidas matinais e vespertinas do PFE
devem ser obtidas durante duas semanas. A diferena entre os valores matinais e vespertinos
dividida pelo maior valor e expressa em percentual. Em geral, variaes diurnas superiores a
20% so consideradas positivas. O PFE avalia grandes vias areas, esforodependente,
produz medidas de m qualidade, e seus valores variam entre os diversos aparelhos.
Medidas do estado alrgico

Existe uma forte associao entre asma, rinite e outras doenas alrgicas. Estas informaes
contribuem muito mais para o planejamento teraputico do que para o diagnstico da asma. A
avaliao da atopia requer anamnese cuidadosa e confirmao da sensibilizao alrgica por
meio de testes cutneos ou atravs da determinao das concentraes sricas de IgE
especfica por teste radioalergoabsorvente

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CLASSIFICAO

A classificao da gravidade da asma deve ser feita aps a excluso de causas importantes de
descontrole, tais como comorbidades no tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatrio e
no adeso ao tratamento.

Asma leve aquela que, para ser bem controlada, necessita de baixa intensidade de
tratamento (etapa 2);
Asma moderada aquela que necessita de intensidade intermediria (etapa 3);
Asma grave, de alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).
TRATAMENTO

Depende da classificao da Asma

Etapa 1: medicao de resgate para o alvio dos sintomas

Na etapa 1, alm de promover a educao do asmtico e o controle ambiental, utiliza-se

apenas medicao de alvio para pacientes que tm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou
dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta durao. Para a maioria dos
pacientes nessa etapa, utiliza-se um 2 -agonista de rpido incio de ao (salbutamol,
fenoterol ou formoterol).

Etapa 2: medicao de alvio mais um nico medicamento de controle

Na etapa 2, os corticoides inalatrios em doses baixas so a primeira escolha.(23,24)

Medicaes alternativas incluem antileucotrienos(25-27) para pacientes que no conseguem
utilizar a via inalatria ou para aqueles que tm efeitos adversos intolerveis com o uso de
corticoide inalatrio.

Etapa 3: medicao de alvio mais um ou dois medicamentos de controle

Na etapa 3, a associao de um corticoide inalatrio em doses baixas com um 2 -agonista

inalatrio de ao prolongada a primeira escolha. Um 2 -agonista de rpido incio de ao
utilizado para o alvio de sintomas conforme necessrio. Como alternativa, ao invs de associar
um 2 -agonista, pode-se aumentar a dose do corticoide inalatrio.

Etapa 4: medicao de alvio mais dois ou mais medicamentos de controle

Na etapa 4, sempre que possvel, o tratamento deve ser conduzido por um mdico especialista
no tratamento da asma. A escolha preferida consiste na combinao de corticoide inalatrio
em doses mdias ou altas com um 2 -agonista de ao prolongada.

Etapa 5: medicao de alvio mais medicao de controle adicional

Na etapa 5, adiciona-se corticoide oral s outras medicaes de controle j referidas,(41) mas

deve-se sempre considerar os efeitos adversos potencialmente graves. Esse esquema somente
deve ser empregado para pacientes com asma no controlada na etapa 4, que tenham
limitao de suas atividades dirias e frequentes exacerbaes e que tenham sido
exaustivamente questionados sobre a adeso ao tratamento. Os pacientes devem ser
esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos, e a dose do corticoide oral deve ser a menor
possvel para manter o paciente controlado. A adio de anti-IgE uma alternativa na etapa 5
para pacientes atpicos, pois sua utilizao pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco
de exacerbaes

MANEJO DAS EXACERBAES

Na maioria das vezes, as exacerbaes da asma, qualquer que seja sua gravidade, ocorrem de
forma gradual, com deteriorao clnica progressiva em um perodo de 5-7 dias. As causas
mais comuns so as infeces virais ou a exposio a alrgenos ambientais, seguindo-se
poluio ambiental e exposio ocupacional ou a drogas, sendo as mais comuns os
antiinflamatrios no esteroidais.

Manejo das exacerbaes nos servios de urgncia

O tratamento baseado no quadro clnico e, sempre que possvel, na avaliao objetiva da

limitao ao fluxo areo, por espirometria ou medio do PFE, e na verificao da oximetria.

Oxigenoterapia

Nos pacientes adultos, a meta manter a SpO2 92%, sendo que, para gestantes, pacientes
com doenas cardiovasculares e crianas, a meta manter a SpO2 94-95%

Broncodilatadores de curta ao

A administrao de doses repetidas de 2 -agonistas por via inalatria, a cada 10-30 min na
primeira hora, constitui a medida inicial de tratamento.

Corticoides

Os corticoides sistmicos so essenciais no tratamento da exacerbao e devem ser usados

precocemente. Os mesmos reduzem a inflamao, aceleram a recuperao, reduzem recidivas
e hospitalizaes e diminuem o risco de asma fatal.

Drogas alternativas

Brometo de ipratrpio : um derivado quaternrio da atropina e administrado por via

inalatria. Nas exacerbaes mais graves, pode ser empregado em doses repetidas,
administrado conjuntamente com um 2 -agonista de curta ao por nebulizao ou por
inalador pressurizado
Sulfato de magnsio: Indicado nas exacerbaes muito graves, sem resposta ao tratamento
usual

Aminofilina : no tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves ou em

crises refratrias ao tratamento convencional poder ser considerada como tratamento
adjuvante.

Indicaes de transferncia para UTI

Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou hipoxemia

Nveis elevados de lactato srico

Hipotenso arterial ou arritmias cardacas graves

Persistncia dos sinais e sintomas de gravidade (sonolncia, confuso mental, exausto,

cianose, silncio respiratrio ou PFE < 30% do valor previsto) a despeito do tratamento
adequado

Necessidade de monitorizao acurada em funo da gravidade da doena ou do tratamento

a ser utilizado (infuses intravenosas com doses elevadas de 2 -agonistas, infuses
intravenosas de quetamina, uso de misturas gasosas hlio-oxignio e utilizao de suporte
ventilatrio no invasivo ou invasivo).

FONTE:

o MEDCEL
o Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma
2012