OBJETIVO: SNDROME DE CUSHING

DEFINIO
A sndrome de Cushing o conjunto de sinais e sintomas causados pela exposio prolongada e
excessiva a quantidades elevadas de glicocorticoides, sejam estes de origem exgena (farmacolgica) ou
endgena. Quando provocada por um adenoma hipofisrio secretor de ACTH, a sndrome passa a ser
chamada de doena de Cushing.

As causas endgenas da Sndrome de Cushing so raras, com incidncia anual aproximada de

10:1.000.000 pessoas. Na maioria dos casos, acomete mais mulheres que homens, na razo de 8:1 para
doena de Cushing (tumor hipofisrio produtor de ACTH), 4:1 para adenomas adrenais e 2:1 para
carcinomas adrenais. A Sndrome de Cushing ACTH-dependente por secreo ectpica de ACTH acomete
mais homens que mulheres.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A causa mais prevalente dessa sndrome a corticoterapia exgena, ou seja, o uso de glicocorticoides
em apresentaes farmacolgicas por tempo prolongado e em doses suprafisiolgicas.
As causas endgenas, por sua vez, podem ser classificadas em ACTH-dependentes (causadas por excesso
de ACTH ou CRH, com hiperestmulo s adrenais) e ACTH independentes (em que 1 ou ambas as
adrenais secretam excessivas quantidades de glicocorticoides de forma autnoma, ou seja,
independente do estmulo do ACTH).

QUADRO CLNICO
O quadro clnico semelhante na sndrome de Cushing de origem exgena (iatrognica) e nas causas
endgenas. Os principais sintomas so ganho de peso excessivo, letargia, fraqueza muscular,
irregularidade menstrual, perda da libido, queixas depressivas, psicose e dor osteoarticular.

A obesidade o sintoma mais comum e ocorre em 90% dos casos. A distribuio de gordura t pica a
central, concentrando-se em face (em lua cheia), tronco e pescoo(giba de bfalo) e poupando
extremidades. Tal padro de ganho de peso, entretanto, relativamente inespecfico e pode ser
observado na obesidade simples. O acmulo de gordura na regio supraclavicular (saboneteiras),
entretanto, parece ser mais especfico do hipercortisolismo. A deposio de gordura acontece, de
preferncia, no compartimento visceral, mas tambm, em menor grau, no subcutneo. Crianas com
Cushing apresentam ganho de peso associado parada do crescimento. Paradoxalmente, pacientes com
secreo ectpica de ACTH secundria a neoplasias malignas podem apresentar perda de peso e poucos
estigmas de Cushing, devido rapidez de instalao e gravidade do hipercortisolismo.
Fraqueza muscular ocorre em cerca de 60% dos casos e, em geral, acomete a musculatura proximal,
principalmente dos membros inferiores, sendo um dos sinais mais especficos para o diagnstico,
causando dificuldade para levantar-se da posio sentada ou para subir degraus. Tambm pode ocorrer
atrofia muscular.

Sintomas neuropsiquitricos so comuns (mais de 50%) e podem ser severos, variando desde apatia,
letargia ou depresso at euforia ou psicose. Perda de memria, distrbios do sono e dficits cognitivos
tambm podem estar presentes.

Osteopenia comum em pacientes com sndrome de Cushing e ocorre em at 80% dos casos,
decorrendo dos efeitos do cortisol no metabolismo sseo (reduo da expresso de IGF-1, inibio
direta dos osteoblastos) e tambm do hipogonadismo secundrio ao hipercortisolismo. Tambm h
reduo da absoro intestinal de clcio e vitamina D, agravando o quadro. A hipercalciria pode levar
nefrolitase. Necrose assptica da cabea do fmur um achado raro, mas deve ser pesquisada nos
pacientes portadores dessa sndrome que se apresentam com dor no quadril e osteopenia/osteoporose,
com aumento do risco de fraturas.

Hipertenso arterial est presente em 75 a 90%, de predomnio diastlico, enquanto diabetes mellitus
ou intolerncia glicose podem ser vistos em 40 a 80% (visto que o cortisol um hormnio
contrarregulador insulnico). Uma alterao hidroeletroltica que mais caracterstica da sndrome de
ACTH ectpico (em que ocorre em 80%), mas que tambm pode ser vista nos demais pacientes com
Cushing, a alcalose hipocalmica.

Hipogonadismo comum, tanto em homens quanto em mulheres. A reduo da funo gonadal vem
acompanhada de baixos nveis de gonadotrofinas (LH e FSH), apontando, portanto, para uma causa
central (hipogonadismo hipogonadotrfico). Decorre do hipercortisolismo e cursa com infertilidade,
amenorreia, osteoporose, reduo da libido e disfuno ertil. Muitas vezes, reversvel com a correo
do excesso de glicocorticoides.

Os casos mais graves de sndrome de Cushing costumam ser os provocados pela secreo ectpica de
ACTH, pois os pacientes tendem a apresentar-se com nveis extremamente elevados de ACTH e cortisol.
Em alguns casos de secreo ectpica de ACTH de instalao abrupta, o paciente pode apresentar-se
apenas com hipocalemia e miopatia severa, sem os estigmas tpicos da sndrome de Cushing.
EXAMES
- Confirmao do hipercortisolismo

- Definio da etiologia
- Exames de imagem

Quanto aos estudos de imagem, a doena de Cushing deve ser avaliada com TC ou, preferencialmente,
RNM de hipfise. Macroadenomas (>1cm de dimetro) so facilmente detectados nos estudos
radiolgicos, mas a TC e a RNM apresentam sensibilidade baixa (50 e 65%, respecti vamente) para os
microadenomas (<1cm). Os adenomas responsveis pela doena de Cushing costumam ser pequenos
(dimetro mdio de 5 ou 6mm).
TRATAMENTO
A 1 opo de tratamento para a doena de Cushing a cirurgia hipofisria por via transesfenoidal para
exrese do adenoma, com radioterapia complementar em casos selecionados. A cura acontece em 80 a
90% dos microadenomas e em torno de 50% dos macroadenomas.

A radioterapia tratamento de 2 linha, com taxa de sucesso inferior cirurgia, e o controle do

hipercortisolismo lento e gradual, podendo levar vrios anos para ser obtido. O hipopituitarismo, que
ocorre em, aproximadamente, 50% dos pacientes aps alguns anos, e a possibilidade de complicaes
imediatas e tardias (radionecrose, leso de vias pticas, induo de neoplasias secundrias) limitam o
seu uso.

Na sndrome do ACTH ectpico, deve-se realizar o tratamento especfico para a doena de base
(remoo do tumor). Quando o tumor primrio no localizado, pode-se usar o cetoconazol, para inibir
a sntese de cortisol pelas adrenais, em doses iniciais de 200 a 400mg/dia, podendo-se aumentar as
doses at 600 a 1.200mg/dia. Devem-se monitorizar as transaminases durante o uso do cetoconazol,
devido possibilidade de hepatotoxicidade.

Na sndrome de Cushing ACTH-independente, a teraputica consiste na adrenalectomia unilateral (ou,

eventualmente, bilateral), com grande possibilidade de remisso.

Casos recorrentes ou refratrios terapia inicial (hipercortisolismo persistente) podem ser tratados por
meio da adrenalectomia bilateral, ou, preferencialmente, com o uso de medicamentos bloqueadores da
sntese de esteroides adrenais (cetoconazol, mitotano, metirapona) ou de antagonistas do receptor dos
glicocorticoides (mifepristona).