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Jos Malono, Isabel Nabais, lvaro Cohen, Glria Fraga, Sara Gonalves
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ALBUMINA FLUXO DE SANGUE
(IDROPISIA FETAL +ERNICTERUS
Consensos em Neonatologia
Na isoimunizao Rh, aps a passagem de anticorpos limitada s mes do grupo 0, cujos filhos so do tipo A
anti-D para a circulao fetal, assiste-se sua fixao ou B. Ao contrrio das mes do tipo A ou B, em que os
nos eritrcitos maduros, provocando hemlise. Se anticorpos naturais so do tipo IgM, no atravessando a
esta for prolongada surge uma anemia grave no feto, barreira placentria, as do grupo 0 possuem anticorpos
o que estimula a produo de eritropoietina fetal, e naturais predominantemente da classe IgG, que
consequentemente a eritropoiese medular e extra- atravessam a barreira placentria podendo originar DHP
medular (fgado, bao, medula ssea). Nos casos mais no primeiro filho.
graves, a eritropoiese aumentada a nvel heptico, leva O risco de isoimunizao Rh aps o parto de uma
distenso do parnquima, insuficincia heptica, nulpara Rh -, maior se o seu feto Rh+ for AB0 compatvel
hipoalbuminemia e por fim hidropisia fetal. O grupo com a me . do que se houver incompatibilidade AB0
heme libertado durante a hemlise eritrocitria concomitante (16% vs. 2%). A razo para esta diferena
degradado enzimaticamente, produzindo bilirrubina, que est no facto de as clulas AB0 incompatveis serem
vai posteriormente ser conjugado a nvel da placenta. rapidamente destrudas na circulao materna, reduzindo
Aps o nascimento, devido imaturidade heptica a hiptese de exposio ao sistema imune materno.
do recm nascido, existe uma acumulao de bilirrubina
no conjugada, surgindo ictercia e, nos casos mais Diagnstico
graves, Kernicterus.
Todas as grvidas devero ter determinado o seu Histria clnica compatvel, confirmada laboratorial-
grupo de sangue (ABO e Rh), e ser testadas quanto mente, e com sinais evidentes de hemlise.
presena de aloanticorpos que possam estar
direccionados contra antigneos de origem paterna Testes serolgicos
(se presentes dever ser pedido o grupo sanguneo Teste de Coombs indirecto (sangue materno)
paterno e o fentipo). A partir destes dados, o mdico positivo.
obstetra orientar a grvida no sentido de se obter a Presena de anticorpos IgG maternos dirigidos
determinao do grupo sanguneo fetal, por tcnica a antigneos dos eritrcitos fetais, mais
de P.C.R., e controlar atravs de outros exames ao frequentemente antigneos Rh D, A e B.
feto, da necessidade de outras medidas teraputicas, Pedir identificao do anticorpo.
nomeadamente, transfuso de eritrcitos in utero, ou Teste de coombs directo (sangue do cordo)
antecipao do parto. Entre as tcnicas destacam-se: positivo, com identificao do anticorpo.
fluxometria da artria cerebral mdia, amniocentese para Pode ser negativo na isoimunizao AB0.
espectrofotometria, cordocentese com determinao
de hemoglobina, ecografia para rastreio de eventual Clnica e laboratrio
hidropisia e determinao do perfil biofsico.
A hemlise associada incompatibilidade AB0 est
Hipoglicemia - Por hiperplasia das clulas dos ilhus e insulinismo associada libertao
de metabolitos pela lise dos eritrcitos.
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Doena hemoltica do recm nascido
Caractersticas Rh AB0
1filho 5% 50% Indicaes para fototerapia contnua/exsanguneo-
Gravidezes posteriores Mais grave Sem gravidade transfuso tabela III
Nado-morto/hidropisia Frequente Raro
Clnica Anemia grave Frequente Raro
Ictercia Moderada/severa Ligeira
Frequente
Ao nascimento
Exsanguneo-
Anemia tardia Frequente Raro Sangue do cordo Observao Fototerapia
transfuso
T.Coombs indirecto Positivo Geral/positivo Hb (g/dl) >14 12 14 <12
Laboratrio T. Coombs directo Positivo Fraca/positivo Bilirrubina (mg/dl) <4 4 5 >5
Esferocitose Raro Frequente
Tabela I- Comparao entre as isoimunizaes Rh e AB0 Exsanguneo-
Observao Fototerapia
transfuso
(BT em mg/dl) (BT em mg/dl)
(BT em mg/dl)
< 24 horas <7 7 10 >10-14
Teraputica
24 48 horas <10 10-12 >14
> 48 horas <12 12-15 >18
Isoimunizao ABO Tabela III Tratamento na Isoimunizao Rh
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Consensos em Neonatologia
Peso (gramas) <1250 1250-1499 1500-1999 2000-2499 >2500 5 - Estivill A.F., Agero R.G., Diagnstico de la isoimunizacin
S/factores de risco 13 15 17 18 20 materno-fetal de los grupos sanguneos. In: Seccin de Medicina
C/factores de risco 10 13 15 17 18 Perinatal de la S.E.G.O. Manual de Asistncia a la Patologia Obsttrica.
Zaragoza. Ino Reproducciones.1997:289-300.
Tabela IV Isoimunizao Rh nos prematuros - Critrios para
exsanguneo-transfuso (BT em mg/dl) 6 - Gonalves S, et al, Doena Hemoltica Perinatal caso clnico,
In:Acta Pediatr. Port., 2001; n6; Vol. 32 :385-8
A exsanguneo-transfuso, quando efectuada
correctamente, remove no s parte da bilirrubina 7 - Koenig J.M., Evaluation and treatment of Erytroblastosis In
the Neonate. In:Christensen. Solving Hematologic Problems of the
circulante, mas tambm cerca de 70% dos eritrcitos Neonate. W .B.Saunders Company. 2000:185-203.
fetais, cobertos com anticorpos, substituindo-os por
eritrcitos compatveis com a me e recm nascido. 8 - Letsky E.A., Haemolytic disease of the newborn. In:IM Hann,
Tem alguns riscos, que no podem ser BS Gibson, EA Letsky. Fetal and Neoanatal Haematology. London.
menosprezados: mortalidade de aproximadamente Baillire Tendall. 1992:95-121.
0,5% e morbilidade at 5%, sendo mais frequentes a
apneia, bradicardia, cianose, hipotermia e alteraes 9 - Palminha J.,Carrilho E., Orientao diagnstica em Pediatria.
Vol. 3, 2003, 1017-1024.
metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia, etc.).
10 - Rubo J, et al, High dose intravenous immune globulin therapy
Protoporfirinas/Mesoporfirinas for hyperbilirubinemia caused by hemolytic disease. The journal of
Pediatrics 1992; 121:93-97
So inibidores da produo de bilirrubina por bloqueio
da heme-oxigenase. Antes de poderem ser utilizadas 11 - Sato K, Hara T, Kondo T, Iwao H, Honda S, Ueda K. High-Dose
como agentes teraputicos ter de haver respostas Intravenous Gammaglobulin Therapy for neonatal Immune Haemolytic
Jaundice due to Bood Group Incompatibility. Acta Paediatr Scand
quanto segurana da sua utilizao, nomeadamente 1991; 80:163-166.
desde que se pensa que a bilirrubina tem um papel
como agente anti-oxidante. 12 - Valverde M.L., R.G.Agero, E.Gonzlez, Epidemiologa de la
incompatibilidad mater-fetal de los grupos sanguneos. In:Seccin de
Vigilncia Medicina Perinatal de la S.E.G.O. Manual de Asistncia a la Patologia
Obsttrica. Zaragoza. Ino Reproducciones.1997:271-87.
- Determinao seriada dos valores de bilirrubina,
13 - Voto L S, Sexer H, Ferreiro G, Tavosnanska J, Orti J, Mathet
hemoglobina, hematcrito e reticulcitos. E R, Margulies Mximo, Margulies Miguel. Neonatal administration
- Os lactentes com doena hemoltica significativa no of high-dose intravenous immunoglobulin in rhesus hemolytic
perodo neonatal, desenvolvem frequentemente anemia, disease. J. Perinat. Med. 1995; 23:443-451.
nas primeiras semanas/meses, necessitando por vezes
de transfuses de concentrado eritrocitrio. 14 - W agle,S., Deshpand, P., Hemolytic disease of newborn, www.
- A administrao de eritropoietina parece ser emedicine.com, 2003.
eficaz na correco precoce da anemia reduzindo a
necessidade de transfuses pelo que esta teraputica
dever ser ponderada nos casos mais graves.
- Vigilncia neurolgica e do neurodesenvolvimento
incluindo neuropatia auditiva dos RN em que se
observou:
BT > 25mg/dl
Necessidade de exsanguneo-transfuso
Sinais de encefalopatia bilirrubnica aguda
Alteraes no ABR (Auditory Brain Response),
ainda que transitrias.
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