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TRATADO DE PSIQUIATR A

C aptulo 30

Trastornos de la inclinacin sexual.


Del estigma a la clnica: las parafilias
J. M. Farr Mart, M. G. Lasheras Prez

INTRODUCCIN En la CIE-10 (2) los criterios son fundamentalmen-


te tres (F66): 1) Impulsos sexuales y fantasias de ca-
i hay una conducta sexual sujeta al estigma

S
rcter recurrente e intenso que implican objetos y ac-
esta es la parafilia. Etiquetados como perver- tividades inusuales; 2) acta de acuerdo a los impulsos
sin, desviacin o aberracin, rechazados o siente un marcado malestar a causa de estos y 3) la
por la sociedad y en ocasiones despreciados tendencia se ha presentado al menos durante seis
por s mismos, los paraflicos han recorrido un largo meses. El trmino parafilia es epgrafe propio de la
y espinoso camino hasta ser reconocidos como en- DSM-IV (3), como ya hemos dicho. En la Tabla I ob-
fermos por las clasificaciones nosolgicas psiquitri- servamos las semejanzas y diferencias entre las dos
cas. De hecho no fue hasta 1980 que aparece el tr- clasificaciones. Estamos de acuerdo con el comenta-
mino parafilia en el DSM-III reclasificado en los rio sobre el prefijo utilizado en la atraccin por nios;
trastornos psicosexuales. paidofilia es claramente ms elegante.
Acuado el trmino a partir de la conexin de las La tendencia global de las parafilias es hacia la in-
palabras griegas par cerca de y de philein, sistencia, la resistencia a la excitacin de sus fantasas
amar, podramos considerar paraflicos a aquellos y acciones reales y una dependencia que recuerda la
sujetos cuya activacin sexual es ante objetos, suje- de los toxicmanos, lo cual se ha prestado a confusin
tos o situaciones que no forman parte de las pautas con las adicciones sexuales, como ya analizaremos
normativas habituales de excitacin sexual. Los pa- ms adelante. A no confundir nunca con los actos pa-
raflicos estn sujetos a fantasas o realidades sexua- raflicos ocasionales a los que se entregan no pocas
les realmente inslitas, extraas y relativamente po- parejas que desean imprimir algo de variedad en sus
cos comunes que se convertirn en el foco principal tcnicas sexuales habituales. Morder, araar, observar
y, a veces, exclusivo de su comportamiento ertico. desnudar al compaero, es algo relativamente habitual
Lo de la exclusividad ha hecho exclamar a Greger- y totalmente inocuo en el comportamiento sexual nor-
sen, 1988 (1) que no podra actualmente hablarse de mativo. Es ms, en el conjunto de las fantasas estu-
parafilia en el caso de que un hombre se sintiese diadas por Wilson, 1979 (4) el anlisis factorial agreg
atrado por las mujeres como tales, pero si tan slo una tipologa de cuatro factores, dos de los cuales po-
se sintiese excitado por las pelirrojas, de ms de un dran ser considerados parafilias: el impersonal y el
metro ochenta y calzadas con botas de cuero negro, sadomasoquista. En el impersonal se encuentran
entonces la cosa cambia. items como observar el acto sexual de otros, sentir-

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TRATADO DE PSIQUIATR A

Tabla I
Comparacin entre la CIE-10 y el DSM-IV en los trastornos de la iniciacin sexual

F65 Trastornos de la inclinacin sexual Parafilias

F65.0 Fetichismo 302.4 Exhibicionismo (F65.2)


F65.1 Travestismo fetichista 302.81 Fetichismo (F65.0)
F65.2 Exhibicionismo 302.85 Froteurismo (F65.8)
F65.3 Escoptofilia (voyeurismo) 302.2 Paidofilia (F65.4)
F65.4 Paidofilia 302.83 Masoquismo sexual (F65.5)
F65.5 Sadomasoquismo 302.84 Sadismo sexual (F65.5)
F65.6 Trastornos mltiples de la inclinacin sexual 302.82 Voyeurismo (F65.3)
F65.8 Otros trastornos de la iniciacin sexual 302.3 Travestismo fetichista (F65.1)
F65.9 Trastornos de la inclinacin sexual sin especificacin 302.9 Parafilia SOE (F65.9)
Nota: Nota: La versin espaola oficial del DSM-IV traduce:
F65 incluye: Parafilias. Excluye: Problemas asociados con la 302.2 Pedofilia (trmino correcto cuyo prefijo creemos poco feliz).
orientacin sexual (F66).
F65.1 incluye: Fetichismo travestista. 302.85 Frotteurismo (con dos t).
F65.5 incluye: Masoquismo; sadismo.
F65.8 incluye: Froteurismo; necrofilia.
F65.9 incluye: Desviacin sexual sin especificar.

se excitado por el caucho o el cuero, seda o pieles o un exceso de varones con fantasas insatisfechas, que
utilizar prendas de vestir del sexo opuesto, y en el se lamentarn de una vida sexual insatisfactoria. Y
sadomasoquista, azotar o golpear o ser azotado o como corolario de la cuestin, las mujeres llenas de
golpeado en el trasero, atar a alguien, o ser atado, lujuria que suelen ser denominadas ninfmanas por
exhibirse provocativamente, obligar o ser obligado moralistas que se disfrazan de psiquiatras no tendrn
a hacer algo. A destacar que los dos tipos de fantasa mayores problemas para encontrar diversin sexual
eran ms frecuentes en hombres que en mujeres. en el vasto continente de la lascivia masculina. En
Wilson ha constatado que la predileccin por el consecuencia, no se quedarn insatisfechas durante
masoquismo suele coexistir con el sadismo, en la mis- demasiado tiempo. La validez de este argumento se
ma persona. Hombres y mujeres tienen ms fantasias ve respaldado por el hallazgo de que la puntuacin
cuanto ms actividad sexual; Brown, 1977 (5) descu- masculina en impulso sexual siempre es ms alta que
bre que las mujeres sexualmente experimentadas de- la de las mujeres, pero stas se manifiestan ms satis-
claraban el doble de fantasas que las que no. La ni- fechas de su vida sexual.
ca fantasa que muestra una vinculacin real con el Si en una cosa estn de acuerdo psiquiatras y algu-
impulso escaso es la de incesto en los hombres, y la nos conductistas es en la importancia de la fantasa
razn de este fenmeno no est clara. A su vez, en sexual en los orgenes de las variaciones sexuales, si-
las mujeres la mayora de las fantasas se producen guiendo la teora del imprinting. As, un ejemplo se-
paralelamente a las declaraciones de vida sexual satis- ra el siguiente: un nio se masturba. Su madre lo
factoria, mientras que las fantasas masculinas estn castiga mientras lo amenaza con daarle el pene si lo
asociadas con sentimientos de insatisfaccin. Eysenck repite. Las primeras fantasas erticas masturbatorias
da una explicacin que puede ser discutida pero que podran ser sadomasoquistas. A travs de un ciclo de
tiene inters: Probablemente la mejor explicacin modificacin del incidente original adquiere el control
del fenmeno consiste en apelar a los conceptos exclusivo de la excitacin sexual del individuo.
de oferta y demanda. En gran medida, el placer se- Hay unos criterios de gravedad en las parafilias, a
xual es de un estmulo pedido por los hombres y su- saber:
ministrado (condicionalmente) por las mujeres. Si se Leve. El sujeto se encuentra marcadamente afec-
acepta que los hombres por trmino medio poseen tado por las necesidades paraflicas que se presentan
un mayor mpetu sexual que las mujeres (por la tes- de forma recurrente pero nunca ha actuado de
tosterona o por cualquier otra razn), debemos con- acuerdo con ellas.
cluir que los hombres tendrn ms dificultades en ha- Moderado. El individuo ha actuado solamente el
llar pareja femenina con (o contra) las cuales algunas ocasiones.
satisfacer sus deseos. Como resultado lgico, habr Grave. La actuacin ha sido reiterada y repetida.

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TRASTORNOS DE LA INCLINACI N SEXUAL . DEL ESTIGMA A LA CL NICA : LAS PARAFILIAS

EL CONCEPTO DE ANORMALIDAD
Y LA CUESTIN PARAFLICA Tabla II
Frecuencia de parafilias y actos
Uno de los efectos menos admirables de la libera- paraflicos en la clnica ambulatoria
cin sexual es que ha puesto de moda la alusin o el
repudio de dos conceptos esenciales para la com- Porcentaje Cantidad media
prensin cientfica de la conducta sexual: los concep- aproximado de actos paraflicos
tos involucrados en la dicotoma adecuado-anmalo. Diagnstico de parafilias (%) por parafilia
La mayor parte de los radicales sexuales, hipersensi-
bles a la sospecha de que puedan albergar la mnima Pedofilia 45 5
huella de actitudes moralistas absolutas, suponen que Exhibicionismo 25 50
el trmino anmalo es pecaminoso, degenerado y
perverso. El propio Kinsey (6) tuvo parte de culpa; en Sadismo sexual 3 3
su celoso esfuerzo por reemplazar la reflexin mora- Masoquismo sexual 3 36
lista por la investigacin cientfica desapasionada, Voyeurismo 12 17
ampli el significado de la palabra normal para in-
cluir muchas conductas a las que se consideraba ms Fetichismo 2 3
all de todo lmite. El resultado fue, por lo general, sa- Fetichismo-travestista 3 25
ludable, pero introdujo serias confusiones en el pro-
Zoofilia 1 2
blema. Kinsey sugiri que lo que era comn y normal
entre otros mamferos era, a partir de este indicio, Froteurismo 6 30
biolgica y psicolgicamente normal en los seres hu- Segn datos recogidos por V. Sadock en EE.UU.
manos de todo el mundo. Kinsey, en su afn por me-
ter el dragn del prejuicio moralista, caus quizs un
excesivo exterminio. mayor variabilidad de recursos y objetos sexuales. De
ah que cayera con ms facilidad en la variante para-
flica. Sobre la relacin con la violencia, hablaremos
Datos epidemiolgicos ms adelante. Curiosamente la misma proporcin
estadstica se dar en los trastornos de identidad del
Las dificultades para conocer datos exactos sobre gnero (p. ej. el transexualismo), lo que hace pensar
la epidemiologa de las parafilias provienen de que se en mayores dificultades para seguir la norma en los
trata de una conducta oculta, siendo la mayora de varones, por tener ms puntos dbiles y una mayor
los datos provinientes de los archivos judiciales o de complicacin el entramado de la identidad genrica
la clnica. Es probable que sean relativamente raros, en los hombres. Permtanos el lector una metfora
aunque quiz las ms comunes sean el sadomaso- para la comprensin inicial de estas dificultades varo-
quismo, el fetichismo, la pedofilia, el voyeurismo y el niles: cuando se refiere al varn y la hembra, la Bi-
exhibicionismo, no exactamente por este orden, que blia toma como base a Adn, y le quita algo una
proporcionalmente desconocemos. En la clnica, los costilla para generar a Eva.
pacientes que ms consultan son los pedfilos, los A la luz de las investigaciones actuales, debera-
exhibicionistas y los voyeuristas. Virginia A. Sadock mos tomar como base a Eva la gnada indiferencia-
(1989) (7), apellido que parece predestinado para es- da inicial no es neutra ya que su tendencia es inexo-
tos estudios, ha presentado una tabla clnica de fre- rablemente femenina y pensar que se le agrega
cuencia de estas parafilias en pacientes ambulato- algo los andrgenos para crear a Adn: a partir de
rios, que podra tratarse de una aproximacin aqu, la carrera de relevos es un constante sobresalto
plausible desde el punto de vista clnico (Tabla II). La que contrasta con la paz con que transcurre la identi-
extrema variacin en los actos paraflicos de los pa- ficacin femenina. Habra mayor facilidad de fallar
cientes tomados como entes individuales, har an en el devenir masculino, con distorsiones ms fre-
ms difcil la ratio epidemiolgica. cuentes en la identidad del gnero, siendo las parafi-
En cuanto al sexo, las parafilias pesan abrumado- lias manifestaciones indirectas de las insuficiencias (o
ramente en el debe de los varones. A excepcin del quiz en estos casos, exceso de suficiencias) mascu-
masoquismo sexual, en el que las cifras indican una linas.
proporcin de 20 hombres por cada mujer, las res- Siguiendo con estos argumentos, la segunda hip-
tantes parafilias se diagnostican raramente en el se- tesis que es una modalidad de la primera para ex-
xo femenino. Las hiptesis para explicar esta distri- plicar las diferencias genricas epidemiolgicas en
bucin genrica son interesantes pero claramente las parafilias, la deberamos a Eysenck y Wilson
incompletas. La primera de ellas afectar tanto al (1976; 1979) (8). Para estos autores, las hembras
impulso como a la violencia. As, el varn tendra poseen mayor capacidad discriminatoria en asuntos
ms impulso sexual, por razones andrognicas, lo sexuales que los machos. En los animales, son las
cual sera responsable de que se excitara con una hembras quienes se encargan, por lo general, de la

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TRATADO DE PSIQUIATR A

tarea de reconocer si la pareja pertenece a la especie consista en dos pequeas esferas de metal que se in-
adecuada, evitando as un apareamiento hbrido. troducen en la abertura vaginal. El efecto ertico del
As, los varones presentaran mayor variabilidad se- ingenio (Gregersen, 1988), proviene de los movi-
xual porque pueden permitirse el lujo de desperdi- mientos de las esferas y sus vibraciones cada vez que
ciar su semen. En la poca de la anticoncepcin la pelvis cambia de posicin. He aqu uno de los tan-
controlada, esta hiptesis es de un antropomorfismo tos curiosos fetiches que la humanidad ha utilizado
algo tronado, pero tiene ciertos elementos de inters para incrementar el placer sexual. Todos tenemos al-
reduccionista. Siguiendo en esta lnea, podramos go de fetichistas, como lo demuestran no solamente
considerar que en el varn el impulso sexual sera un las costumbres arraigadas en cualquiera de las socie-
imperativo siempre dispuesto a pasar a la accin y dades que se pueden explorar, ya hemos nombrado
conseguir satisfaccin con compensaciones parafli- el estudio de Wilson sobre las fantasas habituales,
cas. pero el fetichista paraflico se enardece fundamental-
Podramos considerar una tercera hiptesis que mente fantaseando o actuando casi exclusivamente
vendra marcada por las diferencias interhemisfri- con un objeto fetiche. Al igual que en otras parafi-
cas. Los impresionantes descubrimientos sobre las lias, ah est la diferencia.
diferencias interhemisfricas han disparado gran El fetichismo representa uno de los diagnsticos
cantidad de opiniones, ms o menos descabelladas, ms difciles debido al solapamiento entre este y
sobre las posibilidades estimulares de los dos sexos. otros trastornos. La CIE-10 considera como elemen-
El intercontrol de los dos hemisferios y la consoli- to primordial del diagnstico el criterio de que el feti-
dacin de los conocimientos tanto sobre el izquierdo che (objeto inanimado) sea la fuente ms importante
(lenguaje, pensamiento lgico, matemtico y analti- de estimulacin sexual, es decir, esencial para una
co), como sobre el derecho (percepcin espacial, respuesta sexual satisfactoria (F65.0). En cuanto el
pensamiento concreto, comprensin, relaciones DSM-IV, ampla algo ms el concepto y lo define
complejas y capacidad artstica y musical) han permi- con los siguientes criterios:
tido presuponer una excitacin ms rpida en los a) Durante un perodo de por lo menos seis me-
hombres de las imgenes a distancia ocular, mientras ses, fantasas sexualmente recurrentes y altamente
que las mujeres son levemente ms dependientes de excitantes, impulsos sexuales o comportamientos
la intimidad del tacto. Ahora bien, el contenido de las que implican el uso de objetos no vivientes (por
imgenes de la excitacin sexual en el cerebro no es- ejemplo, ropa interior femenina).
tn preordenadas de forma rgida en el momento de b) Las fantasas sexuales, los impulsos sexuales o
nacer. Normalmente, esperamos que las imgenes los comportamientos provocan malestar clnicamen-
del sexo opuesto o sin firmas paraflicas, las del pro- te significativo o deterioro social, laboral o de otras
pio sexo sean las que provocan la excitacin sexual. reas importantes de la actividad del individuo.
Sin embargo, tales imgenes pueden ser sustituidas c) Los fetiches no deben ser slo artculos de vestir
por otras atpicas, idiosincrticas o bizarras en el con- femeninos como los utilizados para travestirse (feti-
dicionamiento temprano, como vimos al hablar del chismo travestista) o aparatos diseados a propsito
efecto imprinting, lo que puede ser absorbido y asi- de estimular fcilmente los genitales (vibrador).
milado deviniendo estables en las fantasas varoniles d) La especificacin de que el fetiche tiene que ser
posteriores. un objeto sin vida evita aplicar este cdigo a aquellos
individuos que se excitan intensamente con determi-
nadas partes del cuerpo como los pies, el cabello o
ASPECTOS NOSOLGICOS Y CLNICOS las rodillas. Estas ltimas preferencias se aplican al
DE LAS PARAFILIAS parcialismo, una de las parafilias no especificadas
(F65.9 CIE-10, 302.9 DSM-IV). El objeto activante
Si bien nos basaremos en las vertientes descritas bien se emplea durante la masturbacin o bien lo lle-
especficamente por el CIE-10 y el DSM-IV, observa- va el otro miembro de la pareja durante la actividad
remos en la Tabla II la gran cantidad de parafilias sexual con el fin de facilitar el funcionamiento sexual
descritas en los humanos, entre las cuales destaca de los fetichistas, que podran presentar una falta de
una que se incrementa da a da: las llamadas telef- ereccin si no pudieran llevar puesto, oler o frotarse
nicas de tinte ertico u obsceno. contra los genitales el fetiche (sobre todo en la auto-
Analicemos una por una las parafilias ms conoci- estimulacin).
das: e) La lista de objetos utilizados como fetiches po-
dra ser exhaustiva; acostumbra a incluir artculos co-
munes de la ropa interior femenina con variaciones
FETICHISMO como pueden ser el uso de ligas, los clsicos objetos
de caucho o goma, slips o zapatos ms o menos es-
En el siglo XVIII se introdujeron en Francia las lla- peciales siendo las botas especficamente del gusto
madas pommes damour (manzanas del amor) con de los fetichistas, como si quisieran dar la razn a la
notable xito. Este artilugio de invencin japonesa, experiencia de Rachmann (que veremos ms adelan-

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TRASTORNOS DE LA INCLINACI N SEXUAL . DEL ESTIGMA A LA CL NICA : LAS PARAFILIAS

te). Mitchell (1954) (9), lleg a encontrar un fetichista Edad de comienzo


de agujas imperdibles que, como veremos, presenta-
ba una patologa cerebral concreta asociada. Partes Por lo general, el trastorno empieza en la adoles-
tan atrabiliarias como los pies o el pelo pueden llegar cencia aunque el fetiche puede haber tenido ya una
a ser considerados compulsivamente como objetos especial significacin durante la infancia. Una vez es-
de ereccin inmediata por el fetichista. Y es que los tablecido el trastorno, tiende a hacerse crnico.
fetichistas pueden llegar al extremo del robo para
aadir a su coleccin la prenda o el objeto que les
obsesiona. Diagnstico diferencial
f) Segn McConaghy (1993) (10) estos robos son
la causa de muchas de las detenciones que sufren los La experimentacin sexual no patolgica puede
fetichistas, lo cual a su vez desencadena la consulta implicar la excitacin sexual a travs de objetos no
profesional. En la muestra de Kolodny, Masters y humanos, pero este estmulo para la excitacin no es
Johnson (1985) (11) uno de sus pacientes tena co- preferido ni requerido de forma persistente.
mo fetiche los zapatos de tacones altos de las muje- En el fetichismo travestista la excitacin sexual se
res, y con el tiempo haba acumulado ms de un mi- limita a los artculos de vestir genuinos utilizados pa-
llar de pares; segn los mismos autores, los tena ra travestirse.
catalogados y los mantena ocultos en un altillo para A destacar, que el objeto se utiliza casi sin excep-
que su esposa no los descubriera. cin durante la masturbacin y se incorpora a la ac-
g) En un estudio con 48 sujetos, Chalkley y Po- tividad sexual con un compaero con objeto de lograr
well (1983) (12) encontraron que aproximadamente la excitacin sexual. Sadoff (1989) (15) considera que
el 60% prefera elementos de vestir, el 23% se acti- hay dos tipos de fetiches el duro (objetos de caucho y
vaban por elementos de goma, el 15% escoga el cuero) y el blando (pieles, plumas, etc.). El especial
calzado y el 15% prefera partes del cuerpo (parcia- atractivo del cuero y de la goma, probablemente se
lismo), mientras que el resto se excitaba sexualmen- debe al hecho de que su textura se parece a la de la
te por estmulos que iban desde el cuero hasta el piel humana en mayor grado que en otros materiales.
nailon. En esta muestra, el 44% prefera llevar el Gosselin (1979) (16) con datos muy empricos ha
elemento, el 23% disfrutaba viendo que el objeto lo defendido la hiptesis de que los fetichistas de artcu-
llevaba otra persona y el 37,5% robaba habitual- los duros suelen constituir un grupo tmido y pudi-
mente el fetiche sea en los tendederos, en las lavan- bundo. Por lo general, y como hemos dicho, los feti-
deras pblicas o entrando ilegalmente en las vivien- chistas coleccionan estos objetos y pueden llegar muy
das. lejos incluso al robo para aadir a su coleccin la
Sea cul sea el caso, la distancia que se establece prenda u objeto concreto que les obsesiona. Algunas
entre fetichistas y sus partners puede llegar a ser veces, el fetichista necesita que su pareja haga uso del
amplia si, como pasa en otras parafilias, la pareja se fetiche de una forma especial para que ste surta
resiste al juego paraflico. A destacar, que en la ma- efecto: por ejemplo, la frotacin de los genitales con
yora de informes clnicos se han encontrado por- una prenda de seda, o la exigencia de que la compa-
centajes significativos de fetichistas que se haban era lleve ligas negras y zapatos de tacn alto. En la
visto envueltos previamente en otras parafilias (p. ej. mayora de los casos, los fetichistas no tienen costum-
exhibicionismo, frotteurismo, pedofilia o voyeuris- bres peligrosas para los dems, persiguiendo el uso
mo) lo cual se repetir en la mayora de las parafilias del objeto fetiche en privado.
estudiadas. Hay escasos estudios psicopatolgicos fiables so-
h) Wilson y Gosselin (1980) (13) encuestaron a 87 bre el fetichismo, quiz porque es relativamente rara
miembros de una sociedad fetichista de la goma, a tanto la consulta clnica, como la derivada de deman-
38 miembros de un club similar de fetichistas del das judiciales. Aprovechamos para decir que una
cuero, a 133 miembros de grupos sadomasoquistas abrumadora mayora de paraflicos suelen llegar a la
y a 285 miembros de una organizacin de travesti- consulta slo cuando su conducta les ha puesto en
dos y homosexuales. El hallazgo ms significativo fue conflicto con la sociedad. Sin embargo, es el fetichis-
el solapamiento entre los grupos: el 88% de los feti- mo la parafilia que ha sido ms estudiada por los te-
chistas realizaban actividades sadomasoquistas y el ricos del condicionamiento para reforzar la tesis a fa-
63% estaba implicado en el travestismo. As y todo vor del aprendizaje de este tipo de comportamientos
las controversias sobre la concurrencia de parafilias sexuales, hasta convertirse en el paradigma de estas
mltiples en el mismo sujeto es constante. McCo- teoras.
naghy (1993) concluy que era un hecho ocasional, Rachman (1966) (17) asociaba, en voluntarios sa-
contradiciendo a Abel et al (1987) (14) que lo consi- nos, diapositivas de un par de botas negras de mujer
deraban muy frecuente. Nosotros nos inclinamos (estmulo condicionado, EC) que eran presentadas
ms a considerar raro que una persona transporte ante el estmulo incondicionado (EI), que consista en
varias parafilias y ms an que cambien de una a diapositivas de una atractiva chica desnuda. La res-
otra. puesta a condicionar (RC) era la ereccin peneana,

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TRATADO DE PSIQUIATR A

que se midi con un pletismgrafo. Entre 24 y 65 C) No se cumplen los criterios de trastorno de


ensayos los sujetos condicionaron un fetichismo a identidad sexual en la adolescencia o en la edad adul-
las botas negras, mediante la combinacin continua- ta, de tipo transexual, o transexualismo.
da EC-EI-RC, fetichismo que se generaliz a zapatos Todos los autores estn de acuerdo en que el tra-
negros de tacn alto. A destacar, que se extingui al vestismo como parafilia se da fundamentalmente en
cabo de un tiempo de no presentacin del EI, como sujetos heterosexuales. En las estadsticas de Prince
acostumbra a ocurrir en estos casos, si bien apareci (1967) (20), slo el 29% de los sujetos consultados
una recuperacin espontnea. admiten conductas o tendencias homosexuales; cier-
Curiosamente, es tambin en el fetichismo donde to que hay homosexuales que se travisten en aras
se han objetivado datos para pensar en ciertos facto- del espectculo, de la prostitucin, simplemente por
res de disfuncin cerebral que explicaran este fen- placer esttico o por histrionismo pero ello no guar-
meno. As Mitchell (1954) describi en un sujeto da relacin con la excitacin sexual. El DSM-IV es
afectado por una epilepsia del lbulo temporal y feti- especialmente estricto en este criterio y elimina a
chismo de agujas imperdibles, la presencia de crisis todos los hombres homosexuales que se visten con
convulsivas desencadenadas por la visin del fetiche. ropas del sexo opuesto. Para Bradley (1991) (21), en
Epstein (1961) (18) tambin descubri que las lesio- los casos en que las propiedades erticas de vestirse
nes del lbulo temporal estn vinculadas con la con- con ropa del sexo opuesto decaen con el tiempo, se
ducta fetichista. debera revisar el diagnstico y considerar la posibili-
Existe un antiguo pero apasionante informe relati- dad de un trastorno por identidad del gnero, todo lo
vo a un fetichismo de la goma, que se desarroll au- cual complica el diagnstico diferencial para el feti-
tnomamente en una pareja de gemelos idnticos chismo travestista.
(Gorman, 1964) (19) y que intenta reforzar las esca- En lneas generales, se trata pues de hombres he-
sas teoras genticas sobre el origen de este tipo de terosexuales, normalmente casados y con hijos. En
comportamiento. Uno de los gemelos recordaba co- algunas ocasiones, mantienen en secreto su condi-
mo experiencia placentera inicial el hecho de que su cin incluso para sus esposas. Un tercio de la mues-
madre, cuando l tena cinco aos, le dejaba sobre tra de Croughan y de Beaumont (1981) (22), presen-
una superficie de goma despus de baarlo. El fro- taba fantasas sadomasoquistas, pero solamente un
tarse el cuerpo contra la goma le produca una sen- 4% llevaban a la prctica estas fantasas. En otro es-
sacin excitante, que a partir de entonces trat de tudio de Prince (1972) (23), el 64% estaba casado y
repetir con frecuencia. El otro gemelo manifest la un 75% tenan hijos. En 1/3 de los pacientes el ele-
aparicin de un incidente similar a la edad de seis mento preferido durante la relacin sexual, era un
aos, y el desarrollo de su conducta sigui un curso camisn. En el 80% de los casos, las esposas cono-
semejante. Ninguno de los dos supo nada de este fe- can la particularidad de sus maridos y un 50% lo
tichismo hasta que a los diez aos lo comentaron aceptaban. A destacar que el 70% de los encuesta-
por primera vez. Persisti hasta la edad adulta, sin dos (504 en total) se describa a s mismo como
mostrar un exceso de inters por abandonar su para- hombres que trataban de expresar su lado femeni-
filia, que consideraban algo natural en su personali- no. Segn Docter (1988) (24), los travestistas pare-
dad, lo cual es un rasgo muy frecuente en las parafi- cen ser ms ansiosos, introvertidos y emotivos que
lias, que dificulta el tratamiento. un grupo control. A pesar de que se considera un fe-
nmeno no raro, es difcil dar cifras de prevalencia,
aunque McConaghy (1993) la estim en menos del
TRAVESTISMO FETICHISTA 1% de la poblacin general.
Podramos considerar tres grupos de travestistas:
En los criterios especficos del CIE-10 el travestis- en el primero, el placer se obtiene con simples pren-
mo fetichista (F65.1) se distingue por vestir ropas o das de vestir femeninas (panties, ropa interior de se-
atuendos del gnero opuesto para crear la aparien- da o sostenes). Colocadas estas vestimentas sirven
cia y el sentimiento de ser un miembro de este. Esta de preludio a una masturbacin o impulsan a que
inversin del vestir est ntimamente relacionada con ocurra una relacin heterosexual. Como ya es habi-
el deseo sexual; una vez alcanzado el orgasmo, hay tual, la textura, el estilo y la calidad de estos avalorios
un intenso deseo de quitarse las ropas fetiches. textiles tienen un particular para el travestista. Un
Los rasgos fetichistas segn la DSM-IV (302.3) in- paciente de nuestra muestra era uno de los mejores
cluyen: expertos de Barcelona (incluidas las mujeres) en cor-
A) Durante un perodo de por lo menos seis me- setera, y frecuentaba las tiendas ms refinadas, en
ses, intensas necesidades sexuales recurrentes y fan- donde era considerado un cliente exigente y riguro-
tasas sexuales excitantes en un varn heterosexual, so.
que implican el acto de travestirse. El segundo grupo se distingue por un desarrollo
B) La persona ha actuado de acuerdo con estas del deseo alrededor del acicalamiento y vestir feme-
necesidades o se encuentra marcadamente perturba- ninos sea total o parcial, y pretender incluso pasar
do por ellas. por mujer durante un tiempo que puede oscilar en-

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TRASTORNOS DE LA INCLINACI N SEXUAL . DEL ESTIGMA A LA CL NICA : LAS PARAFILIAS

tre minutos y horas. Si bien la excitacin sexual est duos, como ya dijimos anteriormente, la excitacin
normalmente asociada a esta circunstancia, con el sexual producida por la ropa tiende a desaparecer,
paso del tiempo el travestismo va asumiendo un rol aunque el travestismo continua como antdoto para
ms asexual y se circunscribe fundamentalmente a la la ansiedad. En tales casos, el diagnstico debera
reduccin de la tensin y la ansiedad. cambiarse por el trastorno de la identidad sexual en
El tercer grupo es el paroxismo del segundo: el ac- la adolescencia o en la edad adulta, tipo no transe-
to de travestirse se extiende a perodos de tiempo xual.
ms amplios incluyendo el equvoco femenino. Estos
fetichistas son los que poseen un extenso guardarro-
pa, se convierten en peregrinadores de tiendas feme- EL VOYEURISMO
ninas e invierten un considerable tiempo en contem-
plarse travestidos ante el espejo y sin embargo al Llamado tambin escoptofilia la CIE-10 (F65.3)
contrario de los transexuales no se identifican genri- considera que es una inclinacin recurrente o persis-
camente como mujeres, a pesar de lo cual son los tente a mirar a personas realizando actividades se-
que ms posibilidades tienen de desarrollar con el xuales o que estn en situaciones ntimas tal como
tiempo una condicin transexual. desnudndose, acompaada de excitacin sexual o
Aqu es donde el experto tendr trabajo en dife- masturbacin. El individuo ni desea descubrir su pre-
renciar el fetichista que se mantiene como tal del sencia, ni expresa deseo de relacin sexual con las
transexual, ambiguo primero pero que se coloca des- personas observadas. La DSM-IV (302.82) aade las
pus de forma clara en el pelotn de los que quieren fantasas sobre el tema y amplia la observacin ocul-
invertir el gnero. Se trata de un pequeo grupo que ta de personas desnudas o que se estn desnudando.
desear el cambio quirrgico u hormonal. Debere- La perturbacin laboral, social o clnica forma parte
mos entonces, inexorablemente, cambiar nuestro del criterio de este manual diagnstico, al igual que
antiguo diagnstico y considerarles transexuales. para el resto de parafilias.
El curso del trastorno es usualmente crnico, si Aunque una mujer puede ser voyeurista, son ra-
bien pueden presentarse breves remisiones espont- ros los casos de dependencia femenina del voyeuris-
neas del cuadro, de meses e incluso aos. mo para lograr una respuesta sexual, lo cual no es
Los perodos de estrs como en otras parafilias in- extrao si tenemos en cuenta las diferencias interhe-
crementan las prcticas travestistas. Las esposas misfricas hombre-mujer, que predisponen al prime-
pueden tolerar ms o menos a regaadientes la si- ro a ser ms visual en la excitacin sexual con la
tuacin, si bien muchas consultas vienen motivadas persona observada, pero en realidad esto no ocurre.
por los ultimatums femeninos al marido travestista. En su forma ms grave, el voyeurismo constituye la
Deberemos siempre excluir del diagnstico aquellos forma exclusiva de actividad sexual.
casos que son secundarios a enfermedades de otro La edad de comienzo por lo general, tiene lugar
estilo (demencia, epilepsia, toxicmanos). antes de los 15 aos y el curso es crnico.
Por lo comn, el hbito comienza ya en la niez o Psicopatolgicamente, los datos ms fiables pro-
en la primera adolescencia con las primeras mastur- ceden an del antiguo estudio de Tellison y Adams
baciones; lo que ha disparado tanto hiptesis genti- (1979) (25) en el que nos proponen un retrato del
cas nunca comprobadas como las derivadas del voyeurista como un individuo con grandes dificulta-
condicionamiento, sea provocado por los propios des para establecer relaciones heterosexuales; su pa-
padres que visten al nio con prendas femeninas rafilia les permitira soslayar la relacin social y se-
(rechazo por deseo de una nia?, el padre sera xual con las mujeres. Por lo general, se da en
tambin un travestido?: desgraciadamente las dos hombres jvenes, y a menudo parece esfumarse al
opciones se apoyan en casos individuales y parecen llegar a la mediana edad. Sujetos que prefieren atis-
ms sujetos al propio folklore de los individuos que bar ocultos a las mujeres que no conocen, lo que
padecen el trastorno que a la realidad comprobada). acenta la condicin prohibitiva de su accin; son en
La masturbacin y el refuerzo de las fantasas y su mayora heterosexuales y su excitacin alcanza el
prcticas travestistas seran cardinales en estas teor- mximo en situaciones en que corren el evidente
as, extinguindose progresivamente el placer por la riesgo de que les descubran. Si bien acostumbran a
prctica heterosexual normativa. ser inofensivos, un estudio de McNamara y Sagarin
Dentro de los factores diversos que pueden operar (1977) (26) demostr que exista un pequeo por-
en la eclosin del proceso, es de suponer que algu- centaje que asociaba su parafilia con intentos de abu-
nos factores de personalidad podran potenciar los so e incluso de violacin. La muestra de voyeur es-
resultados finales: la inseguridad o la timidez podran tudiada por Abel (1987) tena una media de 430
estar presentes previamente pero no son condicio- vctimas (mediana: 8,5). Es la falta de consentimien-
nes sine qua non. to de la vctima lo que distingue el voyeurismo de la
Ya adultos, la mayora de los travestidos realizan contemplacin de pornografa o del striptease.
los cambios en la intimidad de su hogar, si bien algu- Tambin la diferencia del troilismo, un arreglo en el
nos llevan bragas durante el da. En algunos indivi- que el hombre observa a su mujer o a su compaera

549
TRATADO DE PSIQUIATR A

habitual realizando la actividad sexual con otro hom- (1977) result una especie de retratos-robot de los
bre. En algunos estudios (Langevin y Long, 1987) exhibicionistas que tendra los siguientes items: hom-
(27) se apoya la asociacin relativamente frecuente bre, edad comprendida entre 20-30 aos, casado,
entre voyeurismo y exhibicionismo. coeficiente intelectual superior a la media, adaptado
a su trabajo, no trastornos emocionales graves, ten-
dencia a la pasividad, timidez, escasa asertividad, in-
EXHIBICIONISMO troversin social, inhibicin sexual.
En numerosas ocasiones basta un conflicto fami-
El exhibicionismo es ampliamente reconocido en liar o una confrontacin con una figura autoritaria
todo el mundo como un comportamiento anormal. para provocar un episodio exhibicionista, que est
Su incidencia parece haberse incrementado en los sometido tambin invariablemente a reagudizaciones
ltimos tiempos. La CIE-10 (F65.2) lo considera co- en situaciones de estrs.
mo una inclinacin recurrente o persistente a expo- En el alud de trabajos sobre el tema, podramos
ner por sorpresa los propios genitales a extraos diferenciar aquellos en los que se utiliz el MMPI y
(generalmente del sexo opuesto) casi siempre acom- en los que la exploracin fue conseguida con otros
paado de un deseo sexual y de masturbacin. No instrumentos psicomtricos. Forgac et al., (1984)
hay intencin de contacto sexual con la vctima y ni (34) consideran que en el perfil psicopatolgico de
siquiera incitacin. El DSM-IV aade, como ya es los exhibicionistas con gran nmero de arrestos (seis
habitual, las fantasas recurrentes y excitantes sobre o ms) eran ms psicopticos y socipatas que los
el tema. que haban sufrido menos arrestos.
Es plausible hipotetizar que los exhibicionistas ce- Los arrestados (46) presentaban mayores puntua-
den en sus impulsos incontrolables despus de los 40 ciones en paranoidismo (Pa), desviacin psicoptica
aos, en los que los casos se reducen, alcanzando su (Pd), y esquizofrenia (Sc) que los anteriormente
punto culminante entre los 20 y los 30 aos. arrestados de la misma edad; a su vez los arrestados
Se ha informado de algunos casos de exhibicionis- que haban asaltado a sus vctimas presentaran pun-
mo femenino (Hollander et al., 1977) (28). Muchos tuaciones altas en esquizofrenia (Sc), hipomana (Ma)
exhibicionistas se muestran impotentes frente a otras y desviacin psicoptica (Pd).
formas de actividad heterosexual y parecen impeli- Quiere ello decir que podramos diferenciar 3 gru-
dos por una conducta compulsiva que les conlleva a pos de exhibicionistas: a) grupo exhibicionista puro,
exhibirse. Stoller (1977) (29) explica perfectamente con slo 1 arresto el que ha permitido el estudio
el comportamiento de un exhibicionista: el acto seran sujetos socializados, inhibidos, pasivos y con-
de exhibirse no es una anticipacin de las relacio- formistas, es decir, un perfil ms neurtico; b) grupo
nes heterosexuales, sino que es en s mismo el ac- muy arrestado pero no violento, ms introvertido,
to sexual del hombre. De hecho, la exhibicin es esquizoide y caracterolgicamente bizarro/extrao,
slo la primera mitad del acto; la segunda mitad es la es decir, una exageracin ya patolgica del grupo
masturbacin. Masturbacin que no siempre ocurre; A; y c) sera el grupo violento, ms impulsivo, poco
de hecho, para determinados individuos, el objetivo emotivo y con tendencias maniformes: asociados
principal es provocar conmocin o miedo en las vc- con otras conductas delictivas.
timas. De los estudios sin utilizar el MMPI, destaca el de
Estamos ante una de las parafilias que cae con los propios Forgac y Michaels (1982) (35), quienes
ms facilidad en manos de la justicia; se calcula que suministraron una versin condensada del Califor-
ocupa el primer lugar (34%, segn estadsticas ingle- nia Psychological Inventory; los sujetos ms violen-
sas de 1981, nombradas en un estudio de Chiswick) tos y con otras violaciones de la ley asociadas, pre-
(30), doblando a los delitos de incesto (17%); tal pa- sentaban menores puntuaciones, significativas, en
rece que la conducta de algunos exhibicionistas, las escalas de responsabilidad y de socializacin.
prcticamente est destinada a provocar su deten- Sin embargo, esta caracterstica al igual que las
cin. Del 30% al 50% de las mujeres informan haber del grupo C no es exclusiva del exhibicionismo; se
sido vctimas de exhibicionistas (Zverina et al, 1987) repetir en otros tipos de delincuentes violentos, se-
(31). En el estudio citado de Abel, el nmero medio xuales o no (Gough, 1975; Aluja 1987) (36,37).
de vctimas de 142 exhibicionistas era de 514. Mc- Junto a los rasgos de personalidad, las relaciones
Conaghy (1993) (31) encontr que era ms probable familiares alteradas e incluso el fracaso profesional
que los exhibicionistas buscaran tratamiento psicol- son temas que salen a la luz constantemente en los
gico que lo hicieran otros paraflicos. estudios sobre exhibicionismo, sin apuntar un rasgo
Quiz es por ello que es una de las parafilias que comn que especifique una explicacin etiolgica.
cuenta con ms estudios psicopatolgicos, conjunta- No debemos olvidar que una minora de exhibicionis-
mente con la pedofilia y la violacin (que no es consi- tas son sintomticos de una esquizofrenia, un dao
derada parafilia). cerebral orgnico o una subnormalidad. Sin embar-
De los estudios de Mohr et al., (1964) (32) y Smu- go, la mayora de exhibicionistas son gente sin nada
kler (1975) (33), as como los del propio Stoller especialmente destacable hasta que su parafilia rom-

550
TRASTORNOS DE LA INCLINACI N SEXUAL . DEL ESTIGMA A LA CL NICA : LAS PARAFILIAS

pe con todo su contexto y les sita en la desviacin. nios, las noticias sobre este tema son un flujo ince-
As y todo una serie de investigaciones siguen insis- sante en las dos ltimas dcadas. Sin embargo no
tiendo en problemticas de personalidad asociadas, deben confundirse las cifras de ofendidos con las de
como ya hemos comprobado anteriormente. ofensores. De hecho, los porcentajes de nios que
La historia de la mayor parte de los exhibicionis- han sufrido abusos no lo han sido siempre por ped-
tas masculinos revela un perodo de exhibicin pre- filos, aunque s en abrumadora mayora: en un infor-
adolescente ante nias pequeas en juegos de tipo me de OConnor (1987) (38), sobre 7.487 nios que
mdicos y enfermeras, o bien juegos sexuales ado- haban sufrido agresiones sexuales, 6.201 eran vcti-
lescentes en los cuales haba exhibicionismos rec- mas de pedfilos (82,8%) mientras que el resto
procos, o algn acontecimiento accidental en el que (1.286, 17,2%) eran el resultado de incesto; a cada
un estado de exhibicin inadvertida dio lugar a turba- cual lo suyo, aunque sea mucho o poco. En la Figura
cin o curiosidad por parte de la persona del sexo fe- 1 resumimos la teora de Finkelher sobre el origen
menino que lo observaba. El proceso de condiciona- de los abusos sexuales a nios, teora que se ha in-
miento incluye no slo el acto de exhibicin, sino corporado a las investigaciones sobre el origen de la
todo un complejo de acontecimientos accidentales y pedofilia (Puri et al, (1986) (39).
objetos asociados a la experiencia del aprendizaje En la Tabla III presentamos otras cifras que posee-
original. No debera sorprendernos que las nias y mos de la cuestin: a destacar las diferencias aplas-
las chicas adolescentes sean vctimas frecuentes, tantes entre los porcentajes de Sadock y Lemslij y
puesto que la situacin original en que se aprendi el Glasser (1990) (40) que, de momento, no tienen otra
hbito con frecuencia implicaba la exhibicin ante explicacin que la del origen de la muestra; la de Sa-
las propias compaeras de juego. dock procede de un grupo de convictos judiciales y la
La esperanza caracterstica de los exhibicionistas de Lemslij es de origen clnico.
de que su vctima reaccionar con sorpresa o turba-
cin puede considerarse como una rplica de la res-
puesta de curiosidad o sorpresa por parte de las ni- Edad de comienzo
as ante los cuales se exhibieron en la infancia.
El hecho de que un hbito frecuente en la niez y El trastorno empieza por lo general en la adoles-
adolescencia no se extinga en los exhibicionistas, de- cencia aunque algunos pedfilos manifiestan que no
bemos apelar a la repeticin posterior de la expe- llegaron a sentirse atrados por los nios hasta la edad
riencia a su reforzamiento por medio de las fantasas
masturbatorias, asociado a sus caractersticas de per-
sonalidad. 1) Consecuencia emocional 2) Excitabilidad sexual
En el diagnstico diferencial se tendr en cuenta
Los nios tienen una espe- Alta excitabilidad sexual con
cial significacin emocional nios por condicionamiento
que en la pedofilia, la exposicin puede presentarse
para los pedfilos Ej: los ni- o modelos en las primeras
como un preludio de la actividad con el nio. Debe
os son atractivos porque relaciones sexuales (abusos
destacarse tambin en estos casos la miccin pblica
que algunas veces es alegada como razn de la exhi- activan la necesidad de do- sexuales sufridos en la in-
minio en individuos espe- fancia), o por socializacin
cialmente inmaduros, narci- mediante pornografa infan-
bicin por las personas que son detenidas.
sistas o, por el contrario, con til o simplemente por hiper-
autoimagen deficitaria. sexualidad.
PEDOFILIA O PAIDOFILIA

Abuso sexual
de nios
Los criterios CIE-10 (F65.4) para este trastorno
consideran que es una inclinacin persistente o pre-
dominante hacia la actividad sexual con uno o ms
prepberes (el DSM-IV aade las fantasas recurren- 3) Bloqueo 4) Desinhibicin

Dificultad en la relacin con Los pedfilos procederan


tes como es ya hbito). La persona tiene al menos
mujeres adultas por dficit de trastornos del control de
16 aos y es por lo menos cinco aos mayor que los
de habilidades sociales, an- los impulsos y adicciones di-
nios por los que se siente atrado.
siedad ante el sexo, trastor- versas que se incrementra-
nos en las relaciones emo- ran en situaciones de es-
cionales con una pareja, o trs o de tolerancia cultural.
normas represivas en el de-
Incidencia
sarrollo de la conducta se-
xual.
La incidencia de la paidofilia viene dada por los in-
formes policiales o de los tribunales de justicia, ms
que por las referencias clnicas, como ya es habitual
en las parafilias. Aqu sin embargo los datos epide- Figura 1
miolgicos inciden en una cuestin de especial sensi- Teora de Finkelhen sobre la etiologa de los abusos sexua-
bilidad en la sociedad actual: los abusos sexuales a les a nios y de la pedofilia (tomado de Puri et al, 1996).

551
TRATADO DE PSIQUIATR A

primeros conocen normalmente a sus agredidos y


Tabla III repiten los actos peidoflicos con ellos durante una
Pedofilia (otros datos recogidos por serie de meses o aos. En cambio, los sujetos homo-
Lemslij y Glasser, sobre un total de 784 sexuales normalmente no conocen al nio y los deli-
sujetos tos suelen ocurrir slo una vez con la misma vctima.
Entre los heterosexuales, el acariciar a la nia es la
Paidofilos 102 (13%) conducta ms frecuente (54%), aunque el contacto
vaginal (42,5%) y el cunnilingus no son raros
Exhibicionistas 84 (11%) (19%) (Erikson et al, 1988) (44). Para los pedfilos
Travestistas 47 (6%) homosexuales, tambin las caricias son predominan-
tes (43%), seguido por la felacin realizada sobre la
Fetichistas 44 (6%)
vctima (41%), 1/3 de los casos recurren al contacto
Homosexuales 257 (33%) oral.
Otros 296 (38%)

Otras circunstancias
intermedia de la vida. En el estudio citado de Lemslij y
Glasser la distribucin mxima de incidencia de edad La mayora de los pedfilos heterosexuales estu-
se sita entre 30 y 40 aos con un rango amplsimo diados son solteros o divorciados pero si se incluyera
que va desde los 17 a los 70 aos (Figura 2). el incesto, ello no sera as y se invertira el porcenta-
je. En cualquier caso, los pedfilos tienen claras difi-
cultades para establecer y sostener relaciones inter-
Orientacin sexual personales normativas.
En cuanto a la situacin socioeconmica en el es-
La mayora de los estudios (Groth & Birnhaum, tudio de Wilson y Cox (1983) (45) un 3% fueron
1978, (41); Kolodny et al, 1985, (42); De Jong et al, profesionales liberales, un 35% administrativos o se-
1982), (43) estn a favor de un porcentaje superior mejantes y un 14% trabajadores no especializados.
de heterosexuales; en el estudio tan descrito ya de Se considera que un porcentaje elevado (80%) sufrie-
Lemslij y Glasser (1990), las cifras se invierten de ron abusos sexuales en su infancia.
forma espectacular: 61% de pedfilos fueron homo-
sexuales, 33% heterosexuales y el 6% bisexual. Es
curioso sin embargo que el grupo ms neurtico era Curso
el heterosexual. Algunas opiniones han replicado los
porcentajes de Lemslij et al., considerando que se El curso es crnico por lo general, especialmente
trataba de homosexuales partidarios de los adoles- en los que se sienten atrados por los muchachos.
centes (?), lo cual no es un razonamiento excesiva- La frecuencia de la conducta pedoflica a menudo
mente vlido. En cualquier caso se trata de una de oscila de acuerdo con el estrs psicosocial. El ndice
las escasas investigaciones en las que la proporcin de recidivas de los individuos afectos de pedofilia
se decanta por la homosexualidad masculina. que tienen preferencia por el propio sexo es aproxi-
Los pedfilos heterosexuales y homosexuales di- madamente el doble de los que prefieren al sexo
fieren tambin en la eleccin de sus vctimas. Los contrario.

Diagnstico diferencial

Los actos sexuales aislados con nios no garanti-


zan necesariamente el diagnstico de pedofilia. Este
tipo de actos pueden haber sido desencadenado por
desacuerdos matrimoniales, prdidas recientes o so-
ledad intensa.
En estos casos, el deseo de tener relaciones se-
xuales con un nio puede entenderse como sustituto
de un adulto preferido pero no disponible. Aunque la
conducta pedoflica involucre a un miembro de la fa-
milia (incesto) debe efectuarse el diagnstico de pe-
dofilia siempre que los criterios diagnsticos se cum-
plan. En este tipo de casos tambin hay a menudo
Figura 2 una conducta pedoflica con nios que no tienen na-
Distribucin de edades en pacientes pedfilos (n = 64). da que ver con la familia. En el retraso mental, sn-

552
TRASTORNOS DE LA INCLINACI N SEXUAL . DEL ESTIGMA A LA CL NICA : LAS PARAFILIAS

drome orgnico de la personalidad, intoxicacin al- gen inversa del anterior. El estrs, dispara sus actos
cohlica, o en la esquizofrenia, puede haber un des- paraflicos que acostumbran a ser impulsivos y casi
censo de la capacidad de juicio, de las habilidades so- siempre con desconocidos. El agresivo (menos fre-
ciales o del control de los impulsos, particularmente cuente) suele presentar una historia de conducta anti-
en la gente de edad, que en algunos casos conduce a social, agrede a sus vctimas y puede causarles daos
actos sexuales aislados con nios. Pero en estos ca- fsicos de importancia.
sos, la actividad sexual con los nios no es el mtodo Howells (1981) (55) distingue entre pedfilos de
exclusivo ni preferente para conseguir placer sexual. preferencia y situacionales. Los primeros tendran
En el exhibicionismo, la exposicin puede efec- una orientacin sexual primariamente dirigida a los
tuarse ante un nio, pero este acto no es un preludio nios, estando relativamente desinteresados por
para una posterior actividad sexual con l. En los ca- compaeros sexuales adultos. Usualmente seran sol-
sos en que el sadismo sexual se halle asociado a la teros, y si se casan sera un matrimonio puramente
pedofilia ser necesario hacer dos diagnsticos. de apariencia y conveniencia. Planearan sus ofensas
Literalmente amante de los nios (del griego pai- y presentaran rasgos claramente compulsivos, no
ds nio y filos amor), la pedofilia pareca darse ni- precipitndose sus acciones como consecuencia del
camente en hombres (Stoller, 1975) (46) pero hay estrs; su conciencia de enfermedad es baja. Los pe-
casos especficos de mujeres que han tenido repeti- dfilos situacionales presentaran una historia de de-
dos contactos sexuales con nios (Kolodny, Masters sarrollo normal en sus habilidades heterosexuales y
y Johnson, (1979) (47), Tollison y Adams 1979) heterosociales, si bien a menudo expresan algunos
(48). Dos terceras partes de las vctimas son nias. El dficits en estas competencias, particularmente en
agresor es un extrao para la vctima slo en el 10% las relaciones ntimas. Sus intereses sexuales y emo-
de los casos (Mohr et al, 1964) (49). Podramos in- cionales van dirigidos primariamente a los adultos,
cluso considerar que estamos ante una modalidad de considerndose a s mismos como anormales. Life
incesto, ya que en un 15% de los casos estudiados, events estresantes significativos preceden muy a me-
el pedfilo es un pariente. nudo sus actos paraflicos que son claramente impul-
El abuso del alcohol parece desempear un papel sivos y no premeditados. An podramos aadir una
importante en los actos pedfilos (Rada, 1976, (50); tercera categora que correspondera a pedfilos vio-
Kolodny et al, 1979), si bien McNamara y Sagarin lentos y violadores (Lanyon, 1986) (56).
(1977) (51), llaman la atencin sobre la dificultad de Avery-Clark (1984) (57) describi las respuestas
saber cuantas veces los pedfilos detenidos afirman erectivas, medidas con pletismografa ante estmulos
que estn bebidos como un pretexto para atenuar la descriptivos con audiotape. Parte de la realidad de la
pena legalmente establecida. De hecho son necesa- existencia de dos tipos de pedfilos: los agresivos y
rias ms investigaciones en este sentido. los que no lo son. Se estudiaron 16 pedfilos de bajo
En 1976, Henn (52) estudi 239 sujetos deteni- nivel de peligrosidad y 15 muy agresivos. Fueron so-
dos por diversos delitos sexuales, distinguiendo dos metidos al estmulo de audiotape con descripciones
grupos predominantes: los paidoflicos, sujetos sin de conductas pregenitales, intercurso sexual sin con-
tendencias antisociales y en los que se encontr un sentimiento de la vctima, relacin sexual agresiva
11% de esquizofrnicos y menor proporcin de con asalto fsico de los nios, sin conducta sexual. Se
diagnsticos de retraso mental y sndromes cerebra- utiliz una medida de respuesta peneana mediante
les orgnicos; y los violadores, con historial antiso- pletismgrafo de volumen aplicado a canal de poli-
cial, menores de treinta aos, con tendencia a come- grafa. Los resultados indicaron que los ofensores se-
ter actos criminales y que recurran a la ingesta xuales ms violentos respondieron significativamente
alcohlica para la realizacin del acto sexual, en el a los estmulos de tipo agresivo y no as el otro grupo
50% de los casos. de pedfilos. Esta investigacin vuelve a poner en la
palestra la idea de dos tipos de paraflicos (dentro del
subgrupo de ofensas sexuales) los que utilizan la vio-
Tipologa del pedfilo lencia y la asocian al abuso sexual y los que no, lo
cual podra indicar tambin diferencias etiopatogni-
Numerosos estudios han intentado catalogar al pe- cas que, a su vez, podran repercutir en el posible
dfilo. Tanto en el de Cohen et al. (1969) (53), como tratamiento.
en el de Groth y Birnhaum (1978) (54) se distinguen Dejando aparte factores de personalidad con re-
dos tipos: el inmaduro que acostumbra a abusar de ferencias no concluyentes pero de importancia pro-
nios prepberes y que nunca ha logrado movilizar bablemente sustancial los orgenes de la pedofilia
aptitudes de relacin con los dems, sintindose po- como hbito circunscrito, podran representar un
derosos solamente con los nios; nios que no acos- proceso de condicionamiento primitivo que no se ex-
tumbran a ser extraos y con los que establece una tingui con experiencias posteriores ms gratifican-
relacin no impulsiva, cortejndoles, estableciendo tes. La historia clnica de la mayor parte de estos pa-
amistad que llega a ser cautivadora, forzando muy cientes indica que en la infancia y adolescencia
pocas veces el coito. El pedfilo represivo es la ima- tuvieron juegos sexuales, experiencias nada infre-

553
TRATADO DE PSIQUIATR A

cuentes en la poblacin general; pero lo que distin- Las variedades del sadomasoquismo cubren toda
gue a la pedofilia es el hecho de que no experimen- una amplia gama de posibilidades: sujecin con todo
tan suficientes y satisfactorias actividades sexuales tipo de ligaduras, golpes o latigazos, semiestrangula-
adultas que normalmente sustituyen estas conductas cin, pisoteo del cuerpo, tratamiento traumtico de
primitivas. La naturaleza repetitiva de sus fantasas los genitales y pechos mediante pinzas, tenazas u
masturbatorias pedoflicas reforz el nivel paraflico otros instrumentos, empleo forzado de consoladores
de su conducta sexual. Esta hiptesis que asemeja de tamao excesivo o con superficie erizada de
un matrimonio morgantico conductismo-psicoanli- pas. Algunos sdicos necesitan contar con una vc-
sis es interesante pero nunca ha sido totalmente de- tima forzada para obtener placer, en tanto que otros
mostrada. se excitan con una vctima dispuesta al juego. Cuan-
Prcticamente todos los estudios de personalidad do el actor es masoquista, tiene considerables dificul-
en busca de una tipologa han sido inconsistentes, tades para encontrar el compaero/a adecuados.
as como se ha tratado la teora de individuos que De ah que algunos masoquistas recurren a la auto-
rondaran la debilidad intelectual: Holl (1989) no en- flagelacin, lo cual en ocasiones roza la alta peligro-
contr pedfilos que puntuaron por debajo de la me- sidad (p. ej. colgarse por el cuello) e incluso es causa
dia en tests de inteligencia. plausiblemente involuntaria de muerte. Es la lla-
mada hipoxifilia o la obtencin de placer sexual
por la privacin de oxgeno.
SADISMO Y MASOQUISMO SEXUAL Los encuentros sadomasoquistas a menudo con-
llevan una representacin de papeles en donde hay
La CIE-10 (F65.5) resume este trastorno con el un notable desequilibrio de poder (p. ej. amo-escla-
populismo sadomasoquismo y considera criterio vo). Estudios recientes (Levit et al, 1994) (61) revelan
principal la inclinacin hacia un tipo de actividad se- que del 20 al 30% de los masoquistas son mujeres.
xual como receptor (masoquismo), como ejecutor (sa- El grupo ms violento y criminal de sadomaso-
dismo) o como ambas formas; implica la presencia de quistas es, afortunadamente, raro. Sus acciones han
al menos uno de los sntomas siguientes: 1) dolor; 2) pasado prcticamente a la historia, incluso novelada
humillacin; 3) sojuzgacin. La actividad sadomaso- (Peter Krten, el monstruo de Dsseldorf, que ex-
quista sera la fuente ms importante de estimulacin perimentaba orgasmos mientras estrangulaba o apu-
sexual o es necesaria para la gratificacin sexual. En alaba a vctimas, John Cristie que estableca relacio-
el DSM-IV se asocian otros tres criterios importantes: nes coitales con las mujeres ya asesinadas, etc.).
1) Con una pareja que no consiente, el individuo Para Britain (1970) (62) el asesino sdico es usual-
ha infligido repetida e intencionadamente sufrimien- mente introvertido, meditabundo y solitario. Tiene
to psicolgico o fsico con objeto de obtener excita- un pasado de gozo con la violencia, expresado por la
cin sexual. crueldad con los animales y su inters por la porno-
2) Con una pareja que s consiente, el modo repe- grafa sadomasoquista (aunque esto es comn a to-
tidamente preferido o exclusivo de obtener excita- das estas parafilias). No entraremos en mayores des-
cin sexual combina la humillacin con sufrimiento cripciones sobre el asesino sdico, puesto que el
corporal simulado o ligero. trabajo de Britain es tratado con especial atencin en
3) Tratndose tambin de una pareja que consien- el prximo captulo. Alrededor de esta sexualidad ha
te, se la han infligido lesiones corporales que son in- florecido toda una prspera industria que proporcio-
tensas, permanentes o posiblemente mortales con na los artilugios ms diversos: esposas, cadenas cla-
objeto de obtener excitacin sexual. veteadas, ltigos, etc. Hay bares y clubs, incluso de-
En la epidemiologa del sadomasoquismo, desta- corados en forma de mazmorras, aunque algunos
can cifras diversas (Kinsey et al, 1953; Hunt, 1974 bares de diseo rabiosamente actual, tal parecen ha-
(58); Stein, 1978 (59); Barbach y Levine, 1980) (60) berse pensado para clientes ligeramente masoquis-
que van desde el 17% de Stein (cifra falseada ya que tas: msica a todo decibelio, ni un lugar para sentar-
el autor trabaj sobre 1.230 clientes de prostitutas, se, los escasos asientos son de una dureza ptrea
lo cual no representaba la poblacin general) hasta el (pero esto ya es una consideracin jocosa del autor).
10% de hombres de Hunt y el 6% del propio autor. De hecho, en el DSM-III-R (1987) (63), se estimaba
Sin embargo, en un examen ms severo de las esta- que el 10% de los violadores, cumpla el diagnstico
dsticas, queda claro que una gran parte de estas ci- de sadismo sexual. Se acepta generalmente la distin-
fras consiste ms en actividades de ligera violencia, cin entre la violacin sdica y la no sdica. Los vio-
incluidas en el juego sexual que en una verdadera pa- ladores sdicos muestran una elevada preferencia
rafilia. Son curiosos los estudios antropolgicos que por la actividad sexual agresiva y con una persona
nombra Pedersen (1988): las etnias ms proclives a que no consiente.
estas actividades resultaron ser anglosajones y judos Es difcil encontrar una explicacin etiopatognica
de la Europa Oriental, lo cual ira a favor de factores adecuada para el sadomasoquismo. Al igual que en
culturales de represin de la agresividad, ms pro- el resto de parafilias, mltiples teoras los han inten-
pia en ambientes no latinos. tado razonar, sin que ninguna termine de complacer

554
TRASTORNOS DE LA INCLINACI N SEXUAL . DEL ESTIGMA A LA CL NICA : LAS PARAFILIAS

al estudioso del tema. Una vez ms, podramos evo- recayendo en las mismas con mayor facilidad, y sien-
car posibles alteraciones de la personalidad, que so- do ms resistentes a la socializacin. Seran, pues,
lamente pueden ser investigadas en el contexto indi- ms sociopticos que neurticos o psicticos. Todo
vidual, ya que los estudios globales son escasos y con lo cual nos retrotrae a los subtipos que habamos
metodologas en general insatisfactorias. nombrado en el exhibicionismo y que se repetiran
La teora del condicionamiento es la que mejor se en el sadomasoquismo.
ha acercado a una rationale explicativa. As Sandler
(1964) (64) y Brown (1965) (65), intentaron demos-
trar que, en circunstancias especiales, la estimulacin OTRAS PARAFILIAS DE INTERS CLNICO
aversiva puede convertirse en seal descriminatoria
de hechos agradables. De hecho, ya en 1912, Ero- Llamadas telefnicas obscenas
fieva (66), consigui el primer modelo experimental
de masoquismo de la historia cientfica. Estableci Vvidas y annimas descripciones siempre de ca-
una respuesta condicionada alimenticia clsica en un rcter procaz y, algunas veces de una notable sordi-
perro pero asociando a la comida, en lugar de la tra- dez, otras ms sofisticadas son uno de los curiosos
dicional campanilla, un estmulo elctrico. En razn precios que se pagan con la tecnologa telefnica
del condicionamiento cuando el perro reciba el est- que es utilizada para enardecerse sexualmente por
mulo altamente doloroso por cierto en lugar de ex- unos personajes a los que hoy da no dudamos en
teriorizar una reaccin de defensa y mientras su piel denominar paraflicos, aunque sean ms o menos
estaba a punto de chamuscarse, se volva hacia don- atpicos. En 1986 la British Telecom informaba de
de le llegaba la comida, lamindose el hocico y me- ms de 1.500/mes las llamadas de este tipo capta-
neando el rabo con evidente satisfaccin. das solamente en un distrito del gran Londres. Pea-
El crimen por lujuria constituye como ya vimos se (1985) informaba que un 10% de mujeres denun-
anteriormente el extremo del sadismo. En l la vcti- ciaban haber recibido este tipo de llamadas en un
ma debe ser asesinada y mutilada con el fin de pro- ao. Las vctimas preferidas eran mujeres separadas
porcionar al ejecutante gratificacin sexual. No acos- o divorciadas de 25 a 40 aos, que vivan en las zo-
tumbra a suceder el coito, alcanzndose el orgasmo nas centrales de alguna gran ciudad britnica. Estos
con el acto violento. Podramos suponer que ciertos y otros estadistas de U.S.A. e incluso australianos
niveles psicticos estaran presentes en estos actos, (se supone que no eran llamadas de largo alcance
como sealan algunos de los estudios que hemos ci- hacia este continente, ya que en este caso la obsce-
tado anteriormente. Sin embargo para Pontius et al, nidad sera una lujuria realmente lujosa) demuestran
(1980) (67) no habra diferencias entre estas accio- lo extendido de este hbito. Harold (1979) (70) lle-
nes y otras de tipo criminal o de alta violencia: se tra- g incluso a considerar que era la ofensa ms fre-
tara de una disfuncin del sistema frontal, al menos cuente que padecan mujeres de una poblacin es-
en un subgrupo de sujetos (36%). Presentaran una tudiante entre 18 y 24 aos, un 61% seguido de
inhabilidad para interrumpir el llamado principio de las de hostigamientos sexuales (44%), exhibicionis-
la accin (PA) cuando las circunstancias demandan mo (27%), intento de violacin (24%) y violacin
bloquear ciertos actos casi impulsivos como resul- (1%).
tado de una alteracin de los procesos mielinizantes En el estudio de Kolodny et al. se considera que se
frontales. La etiologa sera an hipottica: disfun- trata de hombres en su abrumadora mayora, con
cin cerebral mnima en la infancia por dificultades fuertes dificultades interpersonales y a los cuales el
perinatales o traumatismos craneales enceflicos, lo anonimato les supone una seguridad y una forma ca-
cual parece apoyar investigaciones como las de Le- si ideal de masturbarse sin tener que preocuparse de
wis (1978) (68) o de Krynicki (1978) (69) con efectos una confrontacin cara a cara.
de actividad paroxstica frontal en adolescentes con- Segn los propios autores, existen tres tipos dife-
victos de delitos de asalto, posibles precriminales. rentes de llamadas telefnicas obscenas. En el pri-
La deficiente capacidad en la utilizacin de los sis- mer grupo (y probablemente el ms comn), el co-
temas de inhibicin frontal (necesarios para reprimir municante hace alarde de su masculinidad y describe
acciones perjudiciales) conllevara una especfica cla- con detalles muy grficos cmo se masturba. El se-
se de conducta violenta o destructiva. Es ms, su gundo tipo es el que amenaza sin prembulos a la
plan inicial de actividad criminal es probable que fa- vctima (te tengo vigilada, voy a dar contigo). En el
vorezca todo lo que sea el incremento de la destruc- tercer grupo, el comunicante pretende que la vctima
cin, siendo personajes cualitativamente diferentes le revele detalles ntimos sobre su vida. A menudo,
de otros subtipos de criminales caracterizados por el esto se logra alegando que la preguntas forman par-
hecho de que un fuerte componente emocional ini- te de una encuesta cientfica por telfono cuyo te-
cial los catapulta hacia la accin; en este caso, la me- ma puede ser la ropa interior de la mujer, la mens-
diatizacin sera ms lmbica que hipofrontal. truacin o los anticonceptivos. No son pocos los
Los individuos con incapacidad para inhibir el PA annimos comunicantes que se presentan a las vcti-
tenderan ms a la perseveracin de sus acciones, mas como sexlogos.

555
TRATADO DE PSIQUIATR A

En ocasiones, el comunicante obsceno llama re- tolgicos que pueden superponerse al acto paraflico
petidamente a la misma vctima, pero lo ms habi- y tratarlos. Este es el caso de las manifestaciones de-
tual salvo en el caso de que la vctima se preste al presivas, ansiosas, psicticas, disfunciones cerebra-
juego, cosa que hace un nmero sorprendente de les, etc. previas a su conducta. Con esta premisa,
mujeres es que el comunicante pruebe suerte con proponemos los siguientes criterios de seleccin:
otras llamadas. Hay que distinguir al comunicante 1) El paciente debe estar mnimamente motivado
compulsivo que realiza llamadas obscenas, del ado- para el cambio, sin olvidarnos de los simuladores los
lescente que lo hace ocasionalmente por pura trave- cuales se adhieren a un tratamiento simplemente para
sura, sin pensar ni poco ni mucho en el malestar que obtener ciertas ventajas en su situacin legal. Es labor
causa en los dems (McNamara y Sagarin, 1997). del terapeuta el diferenciar estos casos y rechazarlos,
Es muy difcil localizar a estos paraflicos; sola- sobre todo si se trata de tratamientos psicolgicos.
mente si hay posibilidades tecnolgicas, y sobre todo 2) Debe experimentar conducta patolgica repeti-
de tiempo, de interferir la lnea o se concierta una ci- da y recurrente.
ta con el sujeto, de acuerdo con la polica. En cual- 3) El problema debe poder definirse con criterios
quier caso, las vctimas pueden sufrir reacciones sin- objetivos, precisos y observables.
tomticas relativamente tormentosas y que incluso 4) Paciente y terapeuta debern estructurar las fi-
han sido consideradas por algunos autores (Becker, nalidades del tratamiento en forma concreta y espe-
1985) (71) como variantes del estrs postraumtico cfica, p. ej. quiero ser capaz de ver nios menores
(vase DSM-III-R 308,30 y 309,81). de 11 aos de edad, resistindome a mis fantasas
tentadoras.
5) Es labor del terapeuta el implicar al paciente
TRATAMIENTO como agente activo de su propio cambio; es decir,
debe conocer el plan de tratamiento y dedicarle
Los paraflicos acostumbran a solicitar tratamiento tiempo y esfuerzos. Es imprescindible que lleve un
a causa de las consecuencias sociales adversas. Un autorregistro diario. A cambio, su terapeuta ofrecer
porcentaje menor acude por no poder soportar la si- telfono y consulta abiertos para atender de inme-
tuacin, desde un punto de vista emocional. Podra- diato los momentos de crisis que preceden al acto
mos clasificar los objetivos teraputicos en tres cate- paraflico.
goras: 1) supresin o atenuacin de la sexualidad 6) Es sumamente positivo poder contar como co-
paraflica y potenciacin de una conducta sexual ms terapeuta a la pareja, si es que existe, es colaborado-
normalizada o aceptable; 2) intentar una mejor ra y el paciente lo acepta, summum de acontecimien-
adaptacin del sujeto a su variante. Acostumbra a tos que, desgraciadamente, no siempre ocurren.
ser absurdo cuando se trata de paraflicos potencial-
mente peligrosos para los dems, pero puede inten-
tarse en otros ms privados, caso del fetichismo o el Tcnicas conductuales
travestismo; y 3) en algunos pacientes, la parafilia se
asocia a disfunciones sexuales, p. ej. una disfuncin Si bien las tcnicas basadas en la modificacin de
erctil, con lo cual esta disfuncin sexual deviene conducta son tiles, les falta an responder a mu-
tambin una finalidad teraputica. Es ms, en oca- chos interrogantes. En cualquier caso, recurrir a ellas
siones la reduccin de la disfuncin sexual por s sola es parsimonioso porque estn validadas con criterios
disminuye los deseos sexuales desacostumbrados, si experimentales, lo cual no ocurre con otros mtodos
bien puede ocurrir el efecto opuesto, lo que dificulta psicolgicos faltos de apoyo en estudios controlados.
el hallazgo de la estrategia ptima. El background teraputico es unvoco y se basa en
Resulta dificultoso abolir totalmente los impulsos, principios semejantes, sea cualquiera que sea el tipo
pero s es posible reducir en gran medida su intensi- de parafilia a tratar. Se trata de reducir la conducta
dad y frecuencia lo que ya puede ser suficiente para paraflica, incrementar la heterosexualidad u homo-
mejorar las consecuencias psicosociales adversas. A sexualidad normales y afrontar los factores precipi-
destacar que algunos paraflicos exhiben un dficit tantes como el estrs o la falta de habilidades inter-
importante en habilidades sociales, lo que requerir personales.
un tratamiento especfico, amn del intento terapu- En lneas generales, se acude a mtodos aversivos,
tico, slo posible con tcnicas cognitivo-conductua- mediante un modelo de condicionamiento clsico, muy
les o bien con frmacos de actuacin sintomtica de simple: asociacin de estmulo condicional (EC, paraf-
modificar rasgos patolgicos de su personalidad. lico) con el incondicionado (EI, estmulo aversivo), sien-
do la respuesta a condicionar (RC), diapositivas, films,
narraciones o fantasas de conductas normalizadas.
Estrategias teraputicas La respuesta incondicionada (RI) puede evocarse con
los mismos mtodos, si bien pueden emplearse con-
Antes de poner en marcha tcnicas especiales, el ductas manifiestas como puede ser la presencia de un
clnico deber tener en cuenta los factores psicopa- fetiche, la exhibicin o el acto de travestirse.

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TRASTORNOS DE LA INCLINACI N SEXUAL . DEL ESTIGMA A LA CL NICA : LAS PARAFILIAS

Marks y Gelder (1967) (72) y Bancroft (1974) des sociales y confianza mediante la discusin, de-
(73), fueron de los primeros en acudir a la aversin sempeo de un cometido, y la propia experiencia de
teraputica en estos cuadros. El castigo en trminos grupo.
de aprendizaje experimental, significa la aplicacin Existen ventajas en limitar la aceptacin de miem-
de un estmulo nocivo contingentemente a la res- bros de estos grupos a personas en cuyas vidas la ex-
puesta a modificar. Los mtodos punitivos, cubren hibicin, por ejemplo (o similares actos sexuales des-
un amplio abanico de formas: elctricos (shock elc- viados antisociales), est desempeando un papel
trico doloroso, pero soportable, en el brazo), que significativo. Para facilitar la aceptacin y la identifi-
hoy prcticamente no se usan; olores desagradables cacin debe haber alguna base comn claramente
como el del amonaco, tambin en franca decaden- percibida entre estos hombres vulnerables y a menu-
cia; aversin de vergenza en la cual se demanda al do aislados. Aquellos cuyo comportamiento desviado
paciente que represente el acto paraflico repetida- est mejor controlado y tiene una importancia me-
mente frente a otras personas (del equipo clnico o nos trascendente en sus vidas no desean identificarse
no), que actan como observadores. con un grupo que se preocupa por agresores ms
Puede tambin aplicarse una liga de caucho alre- persistentes con una pobre imagen social. En tal ca-
dedor de la mueca, que se estira y se sujeta sbita- so, tales hombres podran ser considerados para ser
mente, para que choque contra la piel, estmulo de miembros de un grupo de psicoterapia ordinario si
ingenua simplicidad utilizado por el paciente como sus dificultades de personalidad lo justifican.
dispositivo de autocontrol y regularizacin de sus im- Una nueva ventaja del grupo de servicio de expe-
pulsos o pensamientos anticipatorios de la conducta. rimentacin para exhibicionistas persistentes es que
Hoy da recurrimos con mayor frecuencia a la la asistencia puede hacerse obligatoria y supervisada
sensibilizacin encubierta (Aluja (74) y Farr, 1986 y bajo los trminos de una prescripcin de experimen-
1989), aprovechndonos de las fantasas del pacien- tacin. Esto puede ser a veces el nico medio de
te como estmulos nocivos. Cuando imagine la con- mantener a estos hombres a menudo mal organiza-
ducta indeseable, la apareamos a una situacin fsica dos y fcilmente dados al desaliento en una de las
desagradable, sea imaginativamente, sea de forma pocas situaciones en las que pueden ser ayudados.
directa (hipertonia muscular, hiperpnea, taquicardia,
sudacin, situacin en opisttonos voluntarios). Sola-
mente escapar de la situacin aversiva cuando fan- Consideraciones sobre las terapias
tasee un evento normalizado. Un mtodo seme- aversivas
jante, pero que supone una gran confianza en el
paciente, es la masturbacin programada (Aluja y La finalidad de estas estrategias aversivas no es la
Farr, 1989) en la cual slo se le permite eyacular de producir sufrimiento, sino abolir el placer e incre-
cuando logra imgenes no paraflicas. mentar la capacidad de autorregulacin y autocontrol
Estas tcnicas, en las que entra el elemento cogni- del sujeto. Nunca deben aplicarse de manera forzada
tivo, son las preferidas de forma mayoritaria por los al paciente; los problemas ticos se han exagerado
clnicos actuales. por parte de progresistas de buena voluntad, pero
Sus ventajas son claras para individuos ansiosos y deben administrarse con discrecin y procurar una
con deficiente autoimagen; incitan al autocontrol co- mxima simpata mdico/psiclogo-paciente pen-
mo responsabilidad del sujeto. sando fundamentalmente en las necesidades y situa-
Para multiplicar la autorregulacin, terapeuta y cin del paciente cuyo consenso es imprescindible.
pacientes acostumbran a analizar los factores desen- El resultado final no debe ser necesariamente la
cadenantes internos y externos de la cadena estmu- heterosexualidad: en ocasiones ser ms fcil ayudar
lo-impulso-respuesta, seleccionndose un repertorio a un pedfilo a convertirse en un homosexual adulto
de conductas alternativas para emplearlas en la inte- que en un heterosexual, sin que este ejemplo deba
rrupcin de las etapas incipientes de la secuencia. tomarse como regla nica para el abordaje de este ti-
Segn Crown (1987) (75), en el caso de los pro- po de parafilias.
blemas de personalidad, la mejor opcin, con mu- Hay bastantes estudios controlados de seguimiento
cho, es hacerse miembros de un grupo de agresores de esas teraputicas. En lneas generales los xitos os-
sexuales. Este enfoque fue descrito por psiquiatras cilan entre el 50 y 60%, lo cual no es del todo decep-
ingleses y americanos en la dcada de 1960 (por cionante. En realidad la terapia aversiva funciona sola-
ejemplo Mathis y Collins, 1970) (76) y ha sido ac- mente cuando ha sido posible reforzar otras conductas
tualmente adoptado por el servicio de experimenta- alternativas gratificantes, sea por mtodos de desensi-
cin en cierto nmero de centros de Gran Bretaa bilizacin, recapacitacin social u otras; sin olvidar el
de los que, por fortuna, Bristol es uno de ellos. Gru- necesario sostn durante un mnimo de 6 meses y m-
pos de este tipo pueden ofrecer apoyo durante me- ximo de 1 ao, prosiguiendo durante este tiempo con
ses y aos mientras sus miembros asimilan las ideas el autoregistro y con las tcnicas de afrontamiento a
y tcnicas reseadas anteriormente. Tambin pro- situaciones diversas (depresin, conflictos de pareja,
porcionan oportunidades para desarrollar habilida- estrs) que podran generar recadas.

557
TRATADO DE PSIQUIATR A

Los mtodos bioqumicos sin (30%) y otros semejantes a los que describen las
menopusicas (rubor, excesos de calor y sudaciones
Varios autores (Berln (77), 1981-1987; Gagn, nocturnas, mialgias). No hay evidencia de que la
1981 (78); Crdoba, 1983 (79); Money, 1986 (80); AMP cause impotencia, ni que sea carcingena, a do-
Cooper, et al, 1987) (81) han investigado la utiliza- sis teraputicas. Obviamente para este tratamiento
cin de antiandrgenos, y particularmente del aceta- son vlidas todas las consideraciones generales que
to de medroxiprogesterona (AMP) en parafilias. hemos sealado en las terapias aversivas, pudiendo
Esta droga bloquea la sntesis testicular de testoste- asociarse a masturbacin programada, por ejemplo.
rona, reduciendo asimismo los niveles plasmticos de El futuro de estas terapias hormonales que pue-
gonadotrofinas, presumiblemente por accin directa den intentarse tambin con otro antiandrgeno, el
sobre el eje hipotalmico-hipofisario. La reduccin de acetato de ciproterona precisa ms de un dato para
testosterona es dramtica a dosis que oscilan de 75 a entusiasmarse excesivamente. La orientacin sexual
600 mg/da (media: 400 mg intramusculares/sema- no cambia, siendo una aceptable econmica alterna-
na), con doble inyeccin diaria para evitar la irritacin tiva sobre todo en algunos casos especialmente agre-
y el dolor locales. A las dos semanas, la disminucin sivos, o de bajo cumplimiento teraputico, dificulta-
de la testosterona ya es clara; cuando decrecen las des para el seguimiento de otras tcnicas. Una
fantasas sexuales y el impulso, se espacan y reducen cuestin nada balad a discutir sobre este tipo de tra-
las dosis, pudiendo prolongarse el tratamiento desde tamientos, es la obligatoriedad o no de la misma por
meses hasta un ao, o ms tiempo. La mayora de orden judicial; algunos expertos han abogado incluso
los autores en seguimientos de 1 ao o ms infor- por una especie de vacunacin obligatoria con AMP
man de resultados exitosos en un 8% de paraflicos en paraflicos muy reincidentes (Marshall, 1990).
tratados. Entre los efectos secundarios destacan la ga- Es este un debate que consideramos valdra la pe-
nancia de peso (20% de los casos), ligera hiperten- na iniciar.

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