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NEUROPSICOLOGA INFANTIL 3 Grado 2012 2013
TEMA 9. CORRELATOS NEUROPSICOLGICOS DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS EN NIOS

Y ADOLESCENTES: TRASTORNOS DE CONDUCTA INADAPTADA O DISRUPTIVA
La APA define los trastornos externos como aquellos en que se manifiestan numerosas conductas
disfuncionales: se caracterizan por la presencia de diversos comportamientos no adaptativos que
plantean dificultades en la regulacin de aspectos sociales y psicolgicos de la vida infantil: TDAH,
trastornos de conducta.
MODELOS BIOQUMICOS Y NEUROPSICOLGICOS DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

INFANTILES.
El papel de las sustancias neuroqumicas (neurotransmisores) y su efecto sobre la conducta han

destacado en el estudio de los trastornos neuropsiquitricos. Los tres principales concentrados en
regiones especficas son:
Serotonina (5-HT) en hipotlamo concentraciones altas, en sistema lmbico y lbulos frontales.

Dopamina (DA)
Noradrenalina (NA), est ms dispersa en el cerebro. Tambin en hipotlamo.
Los neurotransmisores forman parte de los mecanismos electroqumics mediante los cuales se
comunican para iniciar, regular e inhibir actividades simples y complejas. Este equilibrio qumico de
los neurotransmisores en interactivo, por lo que tanto aumento o disminucin de uno afecta el
nivel de otras sustancias en varias regiones del cerebro.
Efectos de los frmacos sobre los neurotransmisores
Los neurotransmisores se liberan en la hendidura sinptica y si permanecen en ella, las neuronas

postsinpticas disparan potenciales de accin. Para impedir tanto disparo los neurotransmisores
son degradados por la MAO o recaptados por la neurona presinptica. La monoaminooxidasa es la
que degrada y algunos frmacos (inhibidores de la MAO) inhiben este proceso, el cual permite
aumento de neurotransmisores en la sinapsis, de utilidad para el tratamiento de la depresin.
Otros antidepresivos son los tricclicos, que inhiben el proceso de recaptacin y potencian la acti-
vidad de la dopamina, la noradrenalina y la serotonina.
Los neurotransmisores pueden estimular o inhibir la actividad neural y se clasifican como

agonistas, estimulan actividad del receptor, o antagonistas, los que la inhiben. La bioqumica de los
sistemas neurotransmisores es la clave para entender mejor y tratar muchas patologas infantiles
severas. As, la investigacin de los efectos que combinan psicofrmacos e intervenciones
psicosociales podra aportar informacin sobre la interaccin de factores biolgicos y ambientales.
Servira adems para saber si los efectos de las terapias conducen a aumentar los efectos de la me-
dicacin y viceversa. Los resultados del Estudio multimodal de tratamientos para el TDAH sealan
lo importante del investigar sobre los efectos de los tratamientos combinados.
Tablas 9.1., 9.2. y 9.3. en las siguientes pginas.
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Tabla 9.1. Circuitos de neurotrasmisores, regiones cerebrales y actividad funcional
FRMACOS CIRCUITOS CEREBRALES ACTIVIDAD FUNCIONAL

- Estimula el movimiento
> Va nigroestriada DA rigidez muscular y temblores
sustancia negra -> ncleo caudado -> estriado (Parkinson)
DA movimientos espasmdicos, tics,...
- DOPAMINA (Sndrome de Gilles Tourette)
(DA)
> Va mesocortical-lmbica - Modula las emociones

tronco enceflico -> regin prefrontal DA alucinaciones y paranoia (esquizfr)
tronco enceflico -> regin lmbico DA desinhibicin centros subcorticles
DA hiperactividad; falta de atencin;
mal genio agresin
> Va tuberoinfundibular
hipotlamo hipfisis
- NORADRENALINA > Locus cerleo (LC) -> mdula espinal

(NA) > Locus cercleo (LC) -> cerebelo
> LC -> tlamo
> LC -> regin frontal -> regin lmbica - Regula DA y NA en regin prefrontal
- Hiptesis alternativa para el SGT y TDAH
> Ncleos caudales del rafe -> cerebelo

> Ncleos rostrales del rafe -> tlamo - Inhibe amplias regiones cerebrales
> Ncleos rostrales del rafe -> regin prefront -> Frontal (TDAH)
regin lmbica Estriado (tics)
- SEROTONINA Hipocampo (memoria y aprendizaje)
(5-HT) Regin septal y lmbica (labilidad emocio)
> Circuito de retroalimentacin - Puede aumentar o disminuir los sntomas

Inhibe los ncleos del rafe
Habenula -> retroalimentacin -> inhibe los
ncleos del rafe - Disminucin del nivel de serotonina
Alcoholismo
TDAH
Agresin
Trastorno lmite de la personalidad
Bulimia Depresin
Impulsividad e inatencin
Auto mutilacin (S. de Lesch-Nyhan)
Sndrome premenstrual
Sndrome de Gilles de Tourette
Comportamiento violento Suicidio
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Tabla 9.2. Niveles de neurotransmisores, trastornos psiquitricos y efectos sobre el comportamiento.
TRASTORNOS NEUROTRANSMISORES EFECTOS COMPORTAMENTALES

PSIQUITRICOS
- Sndrome de DA en regiones frontales ............................. Sndrome frontal
Gilles de la DA en ncleo accumbens y estriado........... Tics motores y vocales
TOURETTE DA en sustancia negra .............................. Sntomas de TDAH, problemas de apren-
dizaje y comportamiento
Similar al sndrome frontal
5-HT .......................................................... Agresividad y auto lesiones
Hipersexualidad
- TDAH DA en regiones frontales ............................. Falta de inhibicin de centros subcorticales

Hiperactividad e irritabilidad
5-HT .......................................................... Agresividad
- ESQUIZOFRENIA NA .............................................................. Hiperactivacin

5-HT ........................................................... Particularmente en atrofia cerebral
5-HT ........................................................... Dos tipos de esquizofrenia
- DEPRESIN NA .............................................................. Depresin

NA .............................................................. Mana
5-HT ........................................................... Depresin grave
- ANSIEDAD NA ............................................................. Ansiedad y miedo
- TOC Receptores serotoninrgicos hipersensibles ... Sntomas de TOC
Tabla 9.2. Niveles de neurotransmisores, trastornos psiquitricos y efectos sobre el comportamiento, y medicamentos.
MEDICAMENTOS EFECTOS SOBRE LOS NEUROTRANSMISORES EFECTOS COMPORTAMENTALES

Estimulantes DA en ncleo accumbens y estriado........... El lbulo frontal inhibe los centros
subcorticales. Reduccin sntomas TDAH,
Aumento snttomas del SGT
Haloperidol Estimula sntesis y ciclo metablico de DA
(Haldol) 5-HT .......................................................... Disminuye la agresividad; disminuye snto-
mas de sndrome de Gilles Tourette; dismi-
nuye autolesiones
Remolina magnsica 5-HT ........................................................... Reduce los sntomas del TDAH
(Cylert) NA Reduce ansiedad y crisis de angustia-pnic
5-HT DA en regiones frontales ............... Reduce TDAH
Clonidina Inhibe la produccin de NA ........................... Reduce sntomas del SGT
Tricclicos Actividad del locus cerleo .................... Reduce la depresin

NA
Imipramina Inhibe la recaptacin de NA ........................ Reduce la depresin
Clomipramina 5-HT .......................................................... Reduce sntomas obsesivo-compulsivos

Reduce crisis de angustia (pnico)
Clorhidrato de 5-HT .......................................................... Reduce la depresin
fluoxetina (Prozac) Aumenta la sntesis de 5-HT o reduce su
recaptacin.
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SNDROME DE GILLES DE TOURETTE - SGT (Pennington)
Las caractersticas esenciales del sndrome son tics motores y vocales mltiples y su etiologa es
semejante a la de otros trastornos tipo TOC. El SGT se asocia con limitacin social significativa,
interfiriendo en adaptacin escolar. Los sntomas deben manifestarse antes de los 18 aos e
incluir ambos tipos de tics, no consecuentes de medicacin alguna u otra enfermedad.
Los tics motores afectan a cara (parpadeo, lamerse y torcer los labios, sacar lengua,...), movi-
mientos de cabeza y cuello (tocar hombro con la barbilla,...); hombros (encogerlos), brazos,
manos (morderse uas, hacer gestos obscenos - copropraxia), diafragma, piernas y pies (dar
patadas, marcar paso, taconear,...) u otros.
Los tics vocales son involuntarios y plantean problemas a la persona: emiten palabrotas com-
pulsivamente o coprolalia. El carcter compulsivo y repetitivo de la coprolalia afecta negativa-
mente en la interaccin con los dems (en casos leves no es tan frecuente). En algunos mo-
mentos del da se pueden controlar los tics y es lo que complica a veces el diagnstico, pues
hay nios que lo manifiestan en el hogar pero no en la escuela. El estrs s lo aumenta y la apa-
ricin temprana est relacionada con la severidad del trastorno.
1. Correlatos genticos y mecanismos cerebrales del sndrome de Gilles de la Tourette
En la mayora de los casos es hereditario, pero algunos nios no tienen antecedentes, por lo que es
muy probable que en este problema se den mltiples factores genticos de riesgo. Los circuitos
fronto-subcorticales y las regiones frontales mediales superiores parecen implicados. Las personas
con SGT podran tener reducida la activacin de las regiones cerebrales orbitofrontales, cngulo y la
nsula, y algunos estudios han indicado que estas mismas regiones estaban afectadas en casos de
TOC y de trastornos de ansiedad.
Prevalencia del Sndrome de Gilles Tourette

Se estiman entre 5 y 30 casos por 10.000 nios con tasas ms bajas en los adultos, que media
entre 2 casos por 10.000 personas.
Caractersticas asociadas al sndrome de Gilles de la Tourette

La SGT puede cursar con otros trastornos infantiles como autismo, Asperger, TDAH, TLP, esquzofre-
nia y trastornos maniaco depresivos y depresivos. La relacin entre estos depender de los nive-
les de actividad y del equilibrio complejo entre neurotransmisores (DA, 5-HT, NA) as como de la lo-
calizacin de la alteracin neurolgica bsica (frontal, estriada y lmbica) Se incluyen problemas de
aprendizaje, motivacin, atencin, coordinacin motora, lectura y habla, y trastornos del sueo.
2. Implicaciones para la evaluacin
Se ha de realizar evaluacin exhaustiva para poder diagnsticar un SGT, debe incluir la misma da-
tos clnicos, descripciones del comportamiento, anlisis de las interacciones psicosociales y del ren-
dimiento cognitivo y acadmico. Esta evaluacin identificar las disfunciones de los lbulos fronta-
les y problemas de aprendizaje, memoria, lenguaje y habla asociados al SGT. Es posible un dficit
en el control de las funciones ejecutivas pero an no es concluyente. La mioclona y Sndrome de
Lesch-Nyhan pueden presentar sntomas similares a los de SGT. Hay que aadir que 1/3 de estas
personas con SGT suelen presentar trastornos autoinmunes por infecciones estreptoccicas.
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3. Implicaciones para la intervencin
E n funcin del caso, la intervencin consiste en medicacin junto a terapias psicosociales y del
comportamiento. Los tratamientos farmacolgicos incluyen antagonistas de la DA, neurolpticos y
neurolpticos atpicos, e ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina). En la
intervencin psicosocial influir el n y gravedad de otros trastornos asociados.
4. Intervenciones farmacolgicas (Comings, 1990)
La medicacin es aconsejable siempre que los comportamientos interfieran significativamente en

su adaptacin y no puedan controlarse mediante otras intervenciones. Se recomienda aumentar
la estructuracin de las tareas en el hogar y en la escuela e incluir programas educativos.
Los medicamentos habituales son el haloperidol y clonidina, en dosis mnimas que proporcionen el
cambio suficiente para el mejor equilibrio qumico que lleve a funcionalidad del nio o adulto ms
o menos normalizada. Ms fcil de control son los tics pero en otros casos, habr que tomar medi-
cacin adicional (v.g. Estimulantes pueden ser tiles para tratar los sntomas del TDAH) En casos en
los que no se responde a un solo frmaco, se aade clonazepam.
5. Intervenciones psicosociales y conductuales (Comings,1990)
Las intervenciones no farmacolgicas ayudan a paliar los problemas conductuales asociados y se

recomiendan porque muchos nios no consiguen mejorar exclusivamente con medicacin, a la vez
que aumenta la probabilidad de xito estos tratamientos.
Las familias pueden y deben emplear medidas disciplinarias frente a los problemas de
comportamiento antisocial pero no en los tics, ni en los problemas de atencin, aprendizaje o en
los comportamientos obsesivo-compulsivo. Existen tcnicas eficaces como las consecuencias natu-
rales a corto plazo, recompensas, contratos conductuales, establecimiento de refuerzos para
conductas apropiadas y la terapia familiar y con hermanos. Se debe evitar castigos largos, azotes y
discusiones, intentando no dejarse arrastrar por los arrebatos de enfado. Hay quienes dicen sujetar
al nio hasta que pase la rabia (contencin) y otros autores indican la retirada del nio(V.g. Nio
pierde control y dice obscenidades, los padres deben alejarse mientras repiten que la decisin si-
gue en pie y que la conversacin ha terminado).
Los clnicos han de trabajar estrechamente con los padres elaborando estrategias alternativas
siempre. Se necesita para ello mucho tiempo planteando muchas demandas a la familia, por lo que
se debe precisar terapia familiar para aliviar la tensin producida.
Tratar la dinmica de la familia y los factores que contribuyen a generar la tensin es fundamental.
Las intervenciones escolares deben centrarse sobre los puntos fuertes de los nios procurando
compensar as las debilidades: exmenes sin lmite de tiempo, unidades de trabajo pequeas y
sencillas, trabajar al ritmo marcado por los estudiantes, reducir carga para casa, exmenes orales,
usar grabadoras,...y si fuera necesario, se debe requerir servicios educativo especiales e individua-
lizado (PEI).
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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
El trastorno TDAH implica alteraciones en atencin, autorregulacin, nivel de actividad y control de

impulsos. Es de los ms frecuentes y las estimaciones para la poblacin infantil gral de entre 6 y 17
aos, sugieren prevalencia del 8,8 % pero varan entre 3% y el 11%. La tasa de prevalencia de las
dificultades de aprendizaje alcanza el 11,5% de la pobl escolar. Estudios epidemiolgicos en
preescolares sugieren que del 1% al 5,7% padece TDAH y parece ser que solo la mitad recibe medi-
cacin.
ltimamente los estudios aplican metodologa emprica para precisar los subtipos. Especficamen-
te el anlisis de clase latente (tcnica estadstica) clasifica a las personas en grupos feno-
tpicamente homogneos sobre la base de perfiles de sntomas, encontrando hasta 7 perfiles po-
blacionales de sntomas de TDAH (pocos sntomas, inatento leve, inatento severo, hablador impul-
sivo, combinado leve, combinado severo e hiperactivo). Los ms frecuentes son los de pocos snto-
mas, inatento leve seguido de inatento severo. Los resultados muestran la heterogenidad del TDAH
y podran explicar las diferencias que se observan sobre todo cuando se comparan la poblacin
general y la clnica.
Tres subtipos del TDAH ms pertinentes para la prctica clnica son: inatento severo, combinado
leve y combinado severo. Muestran dificultades sociales significativas y el rendimiento escolar es
significativamente ms bajo en los grupos inatento sebero y combinados (leve y severo). Se obser-
van limitaciones menores de la competencia en los grupos inatento severo, inatento leve y combi-
nado leve, a menudo sin diagnosticar a pesar de las dificultades en estas reas de competencia.
Los estudios con gemelos han aportado datos sobre las influencias genticas distintas que tienen
los subtipos combinado leve y severo de TDAH.
Se ha de distinguir en el TDAH entre sntomas primarios y dificultades asociadas. Los primeros son
la falta de atencin o desorganizacin y la hiperactividad motora o impulsividad, y los asociados
incluyen el rendimiento acadmico bajo, malas relaciones con los compis y autoestima baja. Otros
seran trastornos del lenguaje, dificultad de coordinacin y percepcin, rendimiento cognitivo
bajo, lesiones accidentales y alteraciones del sueo.
En comparacin con los SGT, los nios y adolescentes con TDAH muestran un CI global y
rendimiento en matemticas significativamente ms majos, tasas significativamente superiores de
dificultades de aprendizaje y diferencias casi significativas en lectura. Entre el 5-13% de nios y
adolescentes din TDAH repiten curso, frente al 18% - 31% de los que s con TDAH. Las alteraciones
del sueo con TDAH presentan ms movimientos durante el sueo, mayor somnolencia diurna e
ndices ms altos de apnea e hipoapnea.
1. Comorbilidad: TDAH asociado con otros trastornos infantiles
El 87% de nios con TDAH tiene al menos otro trastorno asociado y el 67% tiene al menos dos
diagnsticos adicionales. Los trastornos recogidos en DSM-IV ms prevalentes junto al TDAH son el
Trastorno Negativista Desafiante TND 60% ; trastorno del desarrollo de la coordinacin 47%,
trastorno de la lectura y escritura 40% y tics 33%, aunque problemas como ansiedad y depresin
no se examinaron. No obstante, Biederman y cols. encontraron que aprox.30% de nios con TDAH
padecen trastornos afectivos y suelen tener progenitores y/o hermanos con TDAH u otros tr.afectv.
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La persistencia del TDAH infantil en adultos vara en funcin de los estudios, pero entre el 50% -
66% de las personas afectadas siguen presentando los sntomas de mayores. Los resultados difie-
ren debido a las diferencias en la severidad del TDAH en la muestra de lnea base, en los criterios
de diagnstico usados, adems de en el mtodo o la fuente empleada para obtener la informacin
diagnstica. Parece que el DSM es menos sensible al trastorno en la adolescencia tarda y la edad
adulta. As las transgresiones continuas, el abuso de sustancias, dificultad para mantener el
empleo y conflictos en las relaciones interpersonales son frecuentes tanto en adolescentes como
en adultos con TDAH. Examinando conjuntamente los trastornos de conducta y depresin en
muestra clnica, el 25% de los nios y el 30% de los adolescentes tiene depresin severa asociada,
mientras que el 15% de nios y 23% de adolescentes padece trastorno de conducta asociado.
La comorbilidad por subtipos de TDAH:

el TND es el asociado ms frecuente 48,3% con el subtipo combinado de TDAH-C; el 33% con el
TDAH-HI (hiperactivo-impulsivo) y con el TDAH-I (inatento) el 23,3%.
La depresin asociada es menos frecuente, pero s presente en ms o menos el 10% de nios
con TDAH-C, 8,7% con los que tienen TDAH-HI y el 8,6% con los de TDAH-I.
Los trastornos comrbidos complican el proceso de diagnstico y en un intento por resolverlo los
investigadores han separado los sntomas relacionados de las caractersticas principales del TDAH.
El Instituto Nacional de Salud Mental NIMH, junto con el Estudio Multimodal de los Tratamientos
de TDAH concluy que son tres los perfiles clnicos distintos de comorbilidad:
TDAH asociado con trastornos de interiorizacin, fundamentalmente ansiedad = > TDAH + ANS
TDAH con trastorno negativista desafiante y con trastorno de conducta (TDAH + TND/TC)
TDAH con ambos => (TDAH + ANS + TND + TC)
La discriminacin entre ellos se realiz sobre la base de diferencias estables en caractersticas clni-
cas iniciales, resultados y respuesta al tratamiento:
Los nios con ansiedad y TDAH respondieron distinto a los otros grupos.
El TDAH + ANS, tuviera o no asociados TND/TC, respondi mejor al tratamiento que los otros.
Los nios con TDAH + ANS respondieron positivamente a cualquiera de los tres tratamientos
(conductual, control de medicacin o tto combinado) mientras que el grupo de TDAH + ANS +
TND/TC se beneficiaba ms del tratamiento combinado.
Los grupos TDAH + TND/TC y slo TDAH gralmente respondan exclusivamente a los
tratamientos con medicacin.
El peor resultado a largo plazo es el de TDAH y TC en comparacin con cualquier otro trastorno in-
fantil. El rendimiento bajo a largo plazo se produce en mltiples mbitos: educativo, empleo,
emociones y relaciones sociales.
Otras complicaciones para distinguirlos derivan de la posible superposicin de factores genticos.

Un estudio gentico en gemelos encontr que las estimaciones de probabilidad hereditaria
gentica compartida eran significativas para la comorbilidad entre problemas de lectura y el sub-
tipo TDAH-I (31%), entre trastornos de conducta y el subtipo TDAH-HI (37%) y entre TND y el
TDAH-HI (42%)
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2. Estudio neurolgico del TDAH
El tiempo de reaccin en tareas de vigilancia es muy variable en nios con TDAH. Podra deberse al
sntoma caracterstico de falta de atencin. Los TDAH generan ms falsas alarmas y menos aciertos
en tareas de interferencia espacial y control de la inhibicin de la respuesta. La velocidad de
procesamiento tambin se ve afectada.
La neurofisiologa y la neuropsicologa del TDAH estudia mediante RM, RMf,

magnetoencefalografa, flujoo sanguneo cerebral (FSC) y pruebas de las funciones ejecutivas. Las
tcnicas de neuroimagen han encontrado reduccin del metabolismo en las regiones cerebrales
prefrontales en nios y adultos con TDAH mientras realizan tareas de atencin sostenida. Los
estudios de neuroimagen estructural y funcional muestran alteraciones en reas de la corteza
frontal derecha, los ncleos basales, sobre todo en el ncleo caudado, el cuerpo calloso y el
cerebelo. Estos estudios han puesto de manifiesto que en ellos el volumen total del cerebro as co-
mo el global y parietooccipital posterior de la sustancia blanca es menor. Parece que el grado de
asimetra del ncleo caudado predice significativamente los comportamientos del subtipo inatento
del TDAH, en contraposicin con la sintomatologa hiperactiva e impulsiva. No obstante, no son
concluyentes respecto de si las alteraciones estn localizadas principalmente en el HD o HI.
Investigaciones del cuerpo calloso evidencian que las secciones anterior y posterior del mismo son
ms pequeas en personas con TDAH (rea rostral, rodilla y esplenio) Se observa una disminucin
del volumen de la regin del cerebelo en las reas posterior e inferoposterior del vermis.
La tomografa de emisin monofotnica (SPECT) ha mostrado patrones anmalos de flujo sangu-

neo especficamente en reas de la corteza prefrontal (orbital bilateral y cerebelo). Las reas
donde se observa un aumento del flujo sanguneo incluyen regiones posteriores de la corteza, tales
como la corteza parietal superior y la corteza parietoccipital izquierda.
Los resultados mediante RM funcional han corroborado esta alteracin estructural y funcional de
la corteza frontal, ncleos basales y el cerebelo. Un estudio en tarea con efecto de Stroop, durante
perodos con y sin metilfenidato, en grupo control y experimental, reflej que los nios sin MF
mostraban menos activacin de la corteza prefrontal que el grupo de control, tanto en la condi-
cin neutra como en la interferencia. La activacin de los ncleos basales, la nsula y el cerebelo
era tambin menor en los nios con TDAH sin medicacin (MF) que en la condicin de
interferencia. Cuando se administr se observ aumento de la activacin y del tiempo de reaccin
conductual. Sugiere esto que el TDAH es un trastorno de hipofrontalidad que puede afectar a
estructuras subcorticales, especficas como los ncleos basales y el cerebelo.
3. Sntomas primarios
Los primarios del TDAH son falta de atencin, hiperactividad y la impulsividad. Los modelos
cognitivos del TDAH acentan el dficit en las funciones ejecutivas y los problemas de desin-
hibicin de la respuesta.
Falta de atencin o inatencin
La incapacidad para controlar y dirigir la atencin frente a las demandas de la tarea es

fundamental del TDAH. La dificultad en atencin podra ser secundario a un trastorno de la
regulacin y de la inhibicin del comportamiento. Se habla de tendencia a la distraccin para
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describir un dficit de atencin focalizada. Las estructuras del cerebro que forman la primera uni-
dad funcional de Luria (formacin reticular) controlan la vigilancia y la atencin bsicas, pero las
funciones superiores de desinhibicin estn controladas por la red de conexiones con las reas
cerebrales superiores o corteza cerebral.
Los problemas de distraccin son una funcin del declive en la persistencia o el esfuerzo al respon-
der a tareas que despiertan poco inters intrnseco o tienen consecuencias inmediatas mnimas
tras su finalizacin. Cuando se disponen de otras alternativas los nios con TDAH pueden parecer
distrados porque su atencin cambia de una tarea a otra para conectar con la ms gratificante. El
problema podra ser de falta de inhibicin de la respuesta y no de distraccin. Pueden centrarse
en estmulos especficos pero son incapaces de resistirse frente a otros estmulos competidores
ms interesantes y reforzantes.
La falta de inhibicin de la respuesta frente a estmulos novedosos tambin est implicada en el

segundo componente de la atencin: atencin sostenida o Vigilancia. Esta se evala fcilmente
mediante pruebas de rdmto continuo y de movimientos de la mano de la batera de evaluacin
infantil de Kaufman (K-ABC) . El no mantener la atencin mientras se resiste la tentacin frente a
otros impulsos indican que exita problema de activacin (por ello, los estimulantes favorecen pues
elevan el nivel bsico de arousal hasta situarlo dentro del rango normal).
En una fase de desarrollo posterior es probable que la atencin sostenida en tareas complejas est
controlada por lb.frontales, ya que son los ltimos en desarrollarse. Esto implica que los sntomas
hiperactivos sean debido en parte a este retraso en la maduracin de los mecanismos de inhibicin
de respuestas motoras de dichos lbulos.
El que estas regiones estn parcialmente afectadas recibe apoyo experimental del flujo sanguneo
mediante SPECT, tomografa por emisin de positrones TEP y RMf. Han encontrado disminucin del
flujo y del metabolismo en regiones prefrontales y en vas que las conectan con el sistema lmbico
y el cerebelo.
La atencin selectiva es un comportamiento complejo que requiere el mantenimiento de una res-

puesta que implica la activacin e inhibicin de otra respuesta. Estos mecanismos de filtro
bloquean o atienden el input, precisan que se mantenga el arousal que proporciona la primera
unidad funcional, as como la capacidad de procesamiento de la informacin de zonas primarias y
secundarias de la segunda unid.funcional. Se evala mediante tareas de cancelacin, prueba de
Stroop y pruebas de seguimiento de la informacin mediante trazos.
La disfuncin de la AtSelectiva afecta al rendimiento acadmico sobre todo si es presentada la in-

formacin de manera compleja y extensa, pues requiere atencin sostenida y del procesamiento
de la informacin. Cuando los sntomas de lentitud cognitiva, confusin, hipoactividad y ansiedad
estn presentes en el TDA se ha observado agnosia de los dedos de la mano izquierda (y en los que
son zurdos?). Por tanto asociado a la atencin selectiva.
Existen evidencias a favor de que los nios con TDAH tienen dificultades en la AT sostenida y los
con TDA en la AT selectiva. Segn estudios de Trommer, Hoeppener, Lorber y Armstrong (1988), los
nios con TDA eran impulsivos como los TDAH en la primera parte de la prueba pero mejoraban
con el adistramiento posterior. Los otros no avanzaban, pero s los TDA eran ms lentos de veloci-
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dad de procesamiento y ms dificultades en la atencin selectiva que aquellos con TDAH.
Las formas ms complejas de atencin son la alternativa y la dividida. Ambas implican el

compartir el tiempo preciso para realizar las operaciones mentales cuando existe competencia por
la atencin. La atencin alterna se evala mediante el TEST de Clasificacin de tarjetas de
wisconsin (WCST) y el TEST de Categoras (CT). No existe prueba para la atencin dividida.
Procesos stos dependientes del funcionamiento ejecutivo que controlara la tercera unidad de
Luria.
Barkley,2006 sugiri que los nios con TDA de tipo combinado no suelen mantener bien la aten-
cin aunque su capacidad mejora frente a estmulos novedosos. Los TDAH de tipo inatento
muestran problemas de atencin sostenida semejante a trastornos de tipo cognitivo mas que con-
ductual. As mismo el autor sugiere que la evaluacin de la atencin tiene que determinar la
relacin entre el ambiente en que los nios estn inmersos y su comportamiento. Influencia mutua
que muestra como los problemas de atencin son deficiencias en la facilitacin, mantenimiento o
abandono de estos comportamientos con respecto al ambiente.
Hiperactividad (falta de inhibicin motora) - Barkley,2006
Los niveles excesivos o evolutivamente inadecuados de actividad se expresan como intranquili-

dad, inquietud y movimientos corporales obvios gralmente innecesarios. Los estudios indican que
es un problema por lo menos para un subtipo de TDAH. El exceso de actividad puede ser
circunstancial (ambiente determinado) o permanente. Puede observarse en situaciones que no
son estimulantes o interesantes, por lo que parece problemtica en situaciones sociales, escolares
o laborales. Los estudios de TDAH en edad adulta demuestran que la hiperactividad se
experimenta ms a menudo como sensacin de intranquilidad, verbalizacin excesiva e inquietud.
Nigg,2006 aade que los nios con TDAH tienen dificultades para controlar y sincronizar la
motricidad. Manifiestan problemas de coordinacin motora (torpeza, dificultad motora fina,
percepcin del tiempo y PI temporal) Barkley lo corrobora indicando que controlar el
comportamiento con relacin al tiempo implica la habilidad para mantener la informacin en la
memoria operativa y dirigir la atencin hacia las seales internas y externas. Hay que entender
que el retraso en el control motor es distinto a otros problemas de motivacin, cognitivos o de
autocontrol.
Impulsividad (funciones ejecutivas o control cognitivo)
Barkley describe dos aspectos: escasa inhibicin del comportamiento, que incluye hiperactividad
y escaso control ejecutivo (aplazar la satisfaccin, esfuerzo bajo, autorregulacin baja,... Esta dis-
funcin es la disminucin de estrategias complejas para solucionar problemas, en organizacin y
en estrategias mnmicas.
Nigg, 2006 sugiere que es proceso mltiple que abarca la regulacin del comportamiento, supre-
sin de respuesta, memoria operativa (aspectos espaciales, planificacin y ej comportamental
complejo), atencin o el control de la interferencia.
Muchas de las regiones prefrontales estn implicadas en las func ejecutivas, as como los ncleos
basales, tlamo y cerebelo actuando en la inhibicin del comportamiento.
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4. Teora de la autorregulacin del TDAH
Barkley, 2006 presenta T integral de la autorregulacin para explicar los mecanismos cognitivos
subyacentes al TDAH. Est apoyada en el constructo de las funciones ejecutivas, y describe el autor
las siguientes funciones: MO no verbal, MO verbal, autorregulacin de las emociones, motivacin
y activacin y reconstruccin o anlisis del comportamiento.
MODELO TRANSANCCIONAL DE TDAH
Se considera que las patologas neuropsicolgicas surgen de factores genticos y/o de variaciones
del temperamento. Las lesiones pre y postnatales pueden aportar caractersticas del TDAH pero no
sern su causa. Las pruebas neuropsicolgicas son importantes en el diagnstico de TDAH y en la
discriminacin de su explicacin.
Los lbulos prefrontales contienen una densa red neural de conexiones recprocas con la
formacin reticular y las estructuras dienceflicas que regulan el arousal y la capacidad de supri-
mir respuestas frente a estmulos irrelevantes. El dficit para inhibir respuestas inadecuadas y
mantener los comportamientos dirigidos a objetivos que se observa en los nios TDAH podra ser
por esta capacidad de suprimir y controlar los reflejos corticales inhibidores de nivel superior. Esta
T apoya la existencia de cambios en funcin de la edad en algunos de los sntomas del TDAH. En la
adolescencia disminuye la intensidad de la hiperactividad y se dan mejoras en la atencin y el
control de impulsos. No obstante el sntoma primario se sigue manifestando durante esta etapa.
1. Factores genticos
El anlisis de los datos de 20 estudios de gemelos recientes seala probabilidad hereditaria media
de aprox. el 76% para TDAH con un rango de entre 60% a 95%. Estas diferencias son debidas a la
definicin clasificacin de TDAH y a diferencias en los ambientes e ndices de comorbilidad. Otros
anlisis sugieren que los factores de dominancia gentica abarcara el 48%, los factores genticos
adicionales contribuirn el 30% y los factores exclusivamente ambientales aportaran el 22% en un
modelo de TDAH. Se argumenta el uso de modelos dimensionales para identificar los problemas
de atencin, pues tienen en cuenta la variacin fenotpica y basan las comparaciones en datos
normativos. Los modelos dimensionales determinan mejor la influencia de factores genticos.
Otros factores de riesgo no genticos, ambientales (consumo materno de alcohol, infecciones,...)
tambin determinan en la etiologa del trastorno.
Aumentan los datos favorables hacia las mutaciones en genes relacionados con la dopamina tanto
en nios, adolescentes y adultos con TDAH. El gen del receptor D4 dopaminrgico (DRD4) y el
transportador de la dopamina (DAT1) han sido objeto de estudio principal. Especficamente, el
alelo 7 del DRD4 que transmite seales inhibidoras est presente en un porcentaje alto de
personas con TDAH. Se ha constatado la presencia del alelo 10 repetido del gen del transportador
de la dopamina DAT1 en nios con TDAH, relacionndose con baja respuesta al metilfenidato.
2. Factores familiares
Sabemos que las vulnerabilidades biolgicas interactan con las VV ambientales en la aparicin de
los tipos severos. En un estudio de parejas de hermanos con TDAH, los padres mencionaron
muchos ms problemas y conflictos de cohesin familiar, expresividad, motivacin de logro y
organizacin que en las familias de control. Las variables familiares explican aproximadamente el
40% de la varianza en los modelos de patologas en hermanos con TDAH. La psicopatologa
parental suele estar relacionada con las discapacidades en los hermanos siendo el conflicto
familiar la variable mediadora. El hermano mayor suele ser el ms vulnerable a un ambiente
negativo en la familia. Los ambietes caticos y/o conflictivos no hacen ms que exacerbar los
signos del trastorno.
Los estudiantes con TDAH mantienen interacciones negativas con los compaeros y en el hogar.
Existen patrones disfuncionales de interaccin en familias con estilos de crianza directivos y con-
troladores y con intercambios negativos con los hijos. Se han descrito pocas situaciones de refuer-
zo y sensibilidad frente a las necesidades de los hijos (estas interacciones tienden a mejorar
cuando comienzan a tomar medicacin).
3. Factores psicosociales
Las disfunciones en el mbito social se relacionan con el TDAH, sobre todo en competencia social
y/o habilidades sociales escasas. Existen diferencias significativas en adaptacin social entre nios
que son hiperactivos y muestran falta de atencin, y los que muestran falta de atencin pero no
son hiperactivos. Los estudiantes con TDAH agresivos son menos populares, caen peor pero no
siempre muestran dficit en habilidades sociales y s muchas dificultades para transmitir sus inten-
ciones en situaciones sociales. Los nios con TDA se marginan y carecen de habilidades bsicas ne-
cesarias presentando posteriormente mayor riesgo de padecer trastornos emocionales, ansiedad y
depresin.
La existencia de depresin complica las interacciones y aumenta la falta de adaptacin social. Un

estudio con muestra extrahospitalaria comparaba a nios con TDAH con y sin depresin asociada,
encontr que quienes presentaba la comorbilidad entre ambas tena ms dificultades en el funcio-
namiento social. Los sntomas de falta de atencin explican casi toda la varianza de la depresin
por lo que se piensa que la conexin entre TDAH y depresin no es una asociacin simple. Sin
embargo no encontraron diferencias en rendimiento acadmico, gravedad o problemas de
conducta entre los TDAH+Depre y los que slo padecen TDAH.
Las personas con hiperactividad tienen una cantidad significativamente menor de amigos ntimos,
menor duracin de las relaciones de pareja, mayor n de problemas sociales, inicio ms temprano
de relaciones sexuales y mayor n de parejas sexuales.
4. Funciones intelectuales, de percepcin, atencin y memoria
La investigacin demuestra que los nios con TDAH tienen niveles inferiores de rendimiento inte-
lectual. La diferencia media es de 9 puntos (con un rango de entre 7 y 15) siendo un dficit relacio-
nado con las dificultades que abarcan un espectro de funciones cognitivas y ejecutivas con limita-
cin en MO, en discurso interno y retraso del desarrollo del pensamiento verbal. La coexistencia de
dificultades de aprendizaje corelaciona con puntuaciones inferiores en inteligencia. Sin embargo,
los grupos con dificultades de aprendizaje tenan CI bajo, pero el grupo de TDAH tena capacidad
intelectual inferiores a los grups control sin discapacidad. Ello sugiere que los nios TDAH tienen
un desarrollo intelectual que abarca todo el espectro (especialmente dotados a los de dficit leve).
5. Adaptacin acadmica y escolar
Las investigaciones evidencian que los escolares con TDAH obtienen puntuaciones tpicas significa-
tivamente inferiores que sus compaeros en rendimiento, en comprensin lectora, deletreo,
matemticas y lectura. El rendimiento se relaciona con dificultad para terminar trabajos, producti-
vidad, comportamientos de falta de atencin, impulsividad e inquietud. Otros investigadores sugie-
ren que estn relacionadas con la limitaciones cognitivas e intelectuales. Barkey y cols. hicieron se-
guimiento longitudinal (+13 aos) de una muestra de nios con hiperactividad y encontraron una
frecuencia ms alta de repeticin de curso, suspensos, educacin especial y notas medias
inferiores, menor frecuencia de matrculas en universidad, menos aos de educacin cursados e
incluso el 32% ni siquiera termin escuela superior. Los problemas persistieron en la adultez con
ndices ms altos de despidos laborales, deudas a otras personas, impago de facturas, menor
concesin de tarjetas de crdito y menor titularidad de ahorros, tasas altas de arrestos policiales y
encarcelamiento.
Examinaron otros factores predictores del funcionamiento general:

1. Los mejores predictores de la probabilidad de graduacin incluyeron la gravedad de la
hiperactividad infantil, cantidad de sntomas del TC en el ciclo vital y haber repetido curso.
2. Mejores predictores de la estabilidad en el empleo eran los sntomas totales de TDAH y
gravedad de sntomas del TND.
3. Mejores predictores del rendimiento laboral eran los sntomas de TDAH de acuerdo con
quien proporcionaba el empleo y la intensidad de la hiperactividad infantil.
4. Los predictores de la edad de inicio de la actividad sexual incluan sntomas de TC a lo
largo de la vida, gravedad del TC infantil y el CI.
5. Las implicaciones que podra tener durante un embarazo podran predecirse por la
cantidad de sntomas de trastorno y la gravedad de la hiperactividad infantil.
6. El nmero de amistades ntimas y los problemas sociales eran los mejores predictores de la
severidad de la hiperactividad infantil y la severidad del TDAH y de la hiperactividad
actual.
7. Las tendencias agresivas temprana y el retraso neuropsicolgico en la infancia eran buenos
predictores de delincuencia adolescente y de comportamiento delictivo en la adultez.
La evaluacin del TDAH consiste en tomar medidas del comportamiento mediante entrevista
clnica a padres y profesores, escalas de evaluacin del comportamiento globales y especficas del
TDAH y los mtodos de observacin. Se utilizan mltiples tcnicas y medidas de comportamiento
pero ello no estima adecuadamente el dficit de atencin y de control ejecutiva asociado al TDAH.
Lograr la validez ecolgica en la evaluacin objetiva de la atencin y de la desinhibicin del com-

portamiento es muy difcil. Las tareas utilizadas son interesantes inicialemnte, duran pocos min-
tos y se aplican bajo la supervisin directa del adulto. Sin embargo para medir Atencin Sostenida
y las funciones ejecutivas con precisin, habran de prolongarse en el tiempo y repetirse nmero
suficiente de veces como para causar aburrimiento adems de que el adulto supervisor no debe
constituir un estmulo discriminativo que avisa de que hay que seguir haciendo la tarea. Las bate-
ras neuropsicolgicas son tiles para describir el rendimiento cognitivo y neuropsicolgico de los
subgrupos del TDAH pero no son suficientes. Denckla, 1994 afirma que la evaluacin precisa de
tareas en que exista una demora entre el estmulo y la respuesta, requieran representacin
interna de la tarea, exijan inhibicin y eficacia de la respuesta y demanden estrategias activas y
flexibles para lograr soluciones.
La investigacin reciente indica que los nios diagnosticados presentan disfunciones neurolgicas
estables ms frecuentemente en pruebas que evalan las funciones mediadas por la corteza fron-
tal y pre-frontal. Los lbulos frontales son esenciales para la regulacin de la respta motora y la
organizacin y el control del comportamiento, el diseo de planes, asignar recursos e inhibir las
conductas que interfieren el logro de los objetivos. Alguien con disfuncin frontaal podra mante-
ner un funcionamiento totalmente normal de funciones basales posteriores, inteligencia normal
incluso alta, pero no podra utilizar estas capacidades intelectuales con eficacia. El WCST (tarjetas
de Wisconsin) requiere at sostenida, flexibilidad cognitiva y regulacin de la actividad dirigida al
objetivo mediante el uso de la retroalimentacin informativa, reflejndose el funcionamiento del
lbulo frontal. Este evala la falta de inhibicin de respuesta pero no hiperactividad ni dficit de
atencin.
Los estudios que han aplicado la prueba de Stroop, no han encontrado dif.estables entre los parti-
cipantes con TDAH y los control. La falta de consistencia se atribuye al uso de distintos subtipos de
TDAH, falta de control de la comorbilidad y existencia de otros trastornos o gravedad del TDAH. Las
investigaciones sobre las pruebas de rendimiento continuo de Conners II parecen prometedoras
pero las tasas elevadas de prdidas o falsos negativos disminuyen su utilidad diagnstica.
Los nios con TDAH presentan menos problemas de atencin y de conducta en ambientes novedo-
sos o desconocidos o cuando las tareas son algo diferentes, coloristas o muy estimulantes. Los sn-
tomas de TDAH son evidentes cuando las demandas del ambiente o tarea exceden la capacidad
para mantener atencin, regular actividad y/o refrenar los impulsos (stos responden rpido ante
situaciones sin entender qu se requiere, no consideran las consecuencias, tienen dificultades para
esperar su turno y buscar satisfaccin inmediata o refuerzos cuya consecuencia requiera menos
trabajo,... La falta de inhibicin y regulacin de la respuesta se explican mejor como una disfuncin
de la inhibicin del comportamiento y no como dficit de atencin.
Los tratamientos del TDAH han de abordar la interaccin compleja entre atencin, inhibicin del
comport, motivacin, actividad excesiva y maduracin del cerebro. Adems el en TDAH existe un
dficit de autorregulacin generalizado que afectaa a varias modalidades sensoriales en lo que
respecta a PI, inhibicin respuesta, activacin, vigilancia, planificacin, func.ejecutivas, metacogni-
cin y habililades de auto-observacin.
En el aula como no logran dirigir la atencin, los estudiantes con TDAH se fijan tanto en los detalles
pertinenetes como en los irrelevantes. Por eso en falta de atencin y desinhibicin influye negati-
vamente en el procesamiento de la informacin (rendmto escolar). Tareas repetitivas o situaciones
muy estructuradas hacen notar el dficit atencional. En tareas novedosas o cuando consecuencias
son inmediatas, muestran gran capacidad de contencin de los problemas de atencin. Algunos su-
gieren que la diferencia primaria radica en estas consecuencias que gobiernan su comportamiento
y no en falta de atencin.
Existen diferencias en las respuestas en los nios TDAH y el TDAH-I (inatento) frente a las conse-
cuencias y el ambiente. Quienes padecen TDAH experimentan con frecuencia dificultades de
aprendizaje asociadas. Algunos estudios han encontrado que casi la mitad de la poblacin con
TDAH tiene dificultades de aprendizaje y esto podra relacionarse no slo con problemas de
atencin sino con el dficit de autorregulacin (Douglas,1988) Si no consiguen planificar, organizar
y evaluar su propio aprendizaje es probable que afronten muchos ms problemas de rendimiento
acadmico a medida que crezcan. Sohlberg y Mateer, 1989 proponen que los recursos atencionales
son jerrquicos, las dificultades de atencin selectiva y sostenida predispondran a los nios a pa-
decer dficit de autorregulacin, por tanto la atencin, y la regulacin personal y de los dems no
son caractersticas dicotmicas del TDAH. La regulacin y atencin mantienen relacin recproca,
por tanto una vez controlado el exceso de actividad, los que presentan alto grado de actividad
motora no siempre muestran problemas significativos de atencin ni dficit de aprendizaje. Res-
ponden bien a la medicacin y son los que posteriormente consiguen superar la hiperactividad.
Los nios con dificultades de atencin y autorregulacin podran responder parcialmente a la

medicacin y seguir teniendo dificultades de aprendizaje que precisaran ayuda adicional y ayuda
a lo largo del vida. Las tareas que son sensibles al funcionamiento del lbulo frontal incluyen la
puntuacin de Perseveracin en el WCST, la Torre de Hanoi y la Torre de Londres, tareas de Stop y
Adelante (Go/No-Go), secuencias motoras y pruebas de rendimiento continuo. stas requieren
estrategias flexibles de solucin de problemas o la inhibicin de la rspta (pruebas de rendimto con-
tinuo y Go/No -Go). Sin embargo, es necesaria ms investigacin antes de recomendarlas para el
diagnstico.
Gnero
Dependiendo del estudio existen diferencias de gnero en un rango de proporciones que vara de
entre 2:1 varones-nias hasta 10:1 con TDAH. Diferencias atribuibles a los sesgos al derivar los ca-
sos pues los varones suelen presentar ndices ms altos de agresividad y comportamientos socia-
les. Biederman y cols.2002 encontraron que las nias con TDAH tenan mayor riesgo de padecer
depresin, ansiedad y trastorno bipolar que los varones, lo cual no se haba constatado en estudios
anteriores. Presentaban un ndice ms bajo que los varones de trastornos de conducta y de nega-
cin desafiante. Mostraron puntuaciones inferiores en inteligencia, lectura y matemticas que sus
compaeros pero no se diferenciaban de los varones con TDAH. Por tanto, no est del todo claro si
las nias reciben el tratamiento adecuado para el TDAH.
7. Implicaciones para el tratamiento
La Academia Estadounidense de Psiquiatra Peditrica y de la Adolescencia AACAP,2007 expone

pautas para la evaluacin, diagnstico y el tratamiento del TDAH dentro de un marco evolutivo.
Describen opciones de tratamientos mdicos y sugieren la necesidad de un enfoque multimodal,
que incluya formacin y apoyo a padres y servicios educativos apropiados y manejo y control
adecuados de la medicacin.
El estudio del tratamiento multimodal de TDAH, MTA es el primero clnico de programas de TDAH a
gran escala, financiado por el Instituto de programas de TDAH a gran escala, financiado por el
Instituto Nacional de Salud Mental, NIMH. ste inform de rsultados mejores en nios que reciban
una combinacin de tratamientos conductuales y medicaciones cuidadosamente controladas. En el
estudio MTA, los grupos que reciban slo medicacin o reciban tratamiento combinado estaban
supervisados y monitorizados, adems de tener prescritas dosis ms altas que las encontradas en
la comunidad. Los grupos con tratamiento combinado recibieron dosis un poco ms bajas. Se ob-
servaron mejoras en medidas de TDAH y de problemas de agresividad y comportamientos desafi-
antes como mejoras en todos los gruposs de tratamiento del MTA de nios con ansiedad.
En el seguimiento realizado a los dos aos, parte de la superioridad inicialmente hallada ya no

estaba presente, por lo que se suspendieron todos los tratamientos. Otras intervenciones
teraputicas intensivas han mostrado resultados positivos (V.g. Tto intensivo de tratamiento en
verano, programa de la Universidad de California, y el de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Massachusetts para preescolares. En cualquier paradigma es importante considerar tanto la
edad como la fase del desarrollo infantil. Teeter, 1998 sugiere que un estilo afectivo clido y
sensible a la vez que flexible es la mejor respuesta que padres pueden dar a sus hijos con TDAH.
Kern y cols., 2007 tambin concluyeron que el adiestramiento de padres tena la misma eficacia en
la reduccin de la agresin y la mejora de habilidades sociales en el hogar que las intervenciones
con componentes mltiples. Mientras los nios creen los padres deben aprender habilidades
parentales eficaces para establecer lmites de manera consistente y adaptar las consecuencias
tanto a los comportamientos apropiados como a los inadecuados. Hay que colaborar con los pques
para que establezcan las habilidades sociales apropiadas, autocontrol y tcnicas de organizacin en
la solucin de problemas que necesitarn a lo largo de toda su vida acadmica. En la adolescencia
se aconseja formacin adicional sobre juicios sociales, solucin de problemas y manejo de
preocupaciones (abuso de sustancias, sexo y presin de los compaeros). Aadir que la percepcin
que tienen sobre la estigmatizacin que supone el TDAH afecta a la aceptacin del tratamiento.
TRASTORNO DE CONDUCTA
Las personas que manifiestan comportamientos agresivos tienen a menudo historia de conducta
antisocial que se remonta a la infancia temprana. El TC es un patrn repetitivo y persistente de
comportameinto enel cual se violan los derechos fundamentales de los dems o las principales
normas y reglas sociales adecuadas a la edad. Se organizan conforme a cuatro categoras:
1. comportamiento agresivo que amenazan o causan dao fsico a personas o animales,
2. conductas no agresivas de dao a la propiedad,
3. robo y mentira,
4. transgresiones graves de las normas.
Este trastorno resulta estable en diferentes ambientes y con datos procedentes de informadores
diferentes. Existen tres subtipos principales en funcin del inicio : en la infancia, en la adolescencia
e inespecfico (APA,2000) Los que comienzan a mostrar agresividad tempranamente tienen mayor
probabilidad de presentar problemas antisociales persistentes a lo largo del ciclo vital, el inicio en
adolescencia tiene lmite de tiempo. Las estimaciones de estudios de gemelos sugieren que la ge-
ntica y el ambiente influyen en el TC y los nios con padres biolgicos o adoptivos con trastorno
antisocial de personalidad tienen mayor riesgo de padecer TC. Otros tipos de psicopatologa
tambin aumentan el riesgo incluyendo consumo de sustancias, trastornos emocionales y /o
antecedentes de TDAH y de TC.
1. Incidencia
Varan desde 1% a 10%, y el TC es la razn ms habitual de remisin a los SS Mdicos mentales.
2. Gnero
Los estudios suelen presentar una incidencia menor de TC en nias, pero las diferencias de gnero
se reducen en la adolescencia. Los varones suelen tener un TC de inicio ms temprano con
peleas, robos, vandalismo,... y en las mujeres son las mentiras, hurtos, huidas del hogar, abuso
de sustancias y prostitucin.
3. Curso evolutivo
Estrecha relacin entre problemas de conducta en la infancia temprana y los trastornos de

personalidad antisocial en la adultez. El TC de inicio temprano se asocia a una forma ms grave del
trastorno y aumenta el riesgo de abuso de sustancias y de trastorno de somatizacin, estado de
nimo y de la ansiedad.
Los estudios plantean que los nios podran presentar comportamientos acordes con el trastorno
negativista desafiante TND en edad muy temprana, lo cual sera predictor de la aparicin del TC.
La aparicin del trastorno antisocial de la personalidad TAP en edad adulta sigue una progresin
similar, precedido en la infancia por el TC (ms en varones que en nias).
4. Trastornos asociados
El trastorno antisocial de personalidad (TAP) ocurre en el 8,7% de nios con TC. Entre los 7 y 9 aos
presentan mayor riesgo de verse implicados en actividades delictivas como vandalismo, agresio-
nes,... Tambin tienen mayor riesgo de uso y abuso de sustancias y problemas de salud mental.
Fergusson y cols., 2005 afirman que el 42,1% de los nios con problemas severos de conducta al
llegar a los 25 aos presentan comorbilidad con trastornos depresivo mayor o ansiedad y el 14,6%
de los adultos que tuvieron diagnstico de TC infantil son drogadictos.
Las relaciones interpersonales son problemticas. Existe mayor riesgo de tener mtliples parejas,
embarazos, paternidad o maternidad juvenil, mantener relaciones violentas, carecer de formacin
acadmica, desempleo... y todos ellos siguen siendo de riesgo, an controlndose el gnero, grupo
tnico, recepcin de servicios educativos, adaptacin de los progenitores,...
Aunque la comorbilidad conjunta es alta en nios con TC, la trayectoria que siguen las agresiones
fsicas en la adolescencia es muy variada. La mayora no manifiestan problemas graves en la adul-
tez, pero s, la agresividad severa infantil es predictora de que se d en adolescencia.
Los estudios que exploran el escaso desarrollo de las habilidades lingsticas en nios y
adolescentes agresivos con trastornos de conducta, sugieren que puede haber afectacin del
hemisferio izquierdo, y ademas de los problemas de comportamiento deben consistir las
intervenciones en abordar deficiencias cognitivas, de razonamiento y lingsticas ligadas a las con-
ductas delictivas y al TC.
5. Influencias genticas
El TC es el resultado de la interaccin de variables genticas y ambientales. La probabilidad

hereditaria de los sntomas del TC varan en funcin de la edad h2 = 0,66 varones mayores y 0,57
en varones jvenes, y del gnero donde h2 = 0,48 para mujeres mayores y h2 = 0,24 para jvenes.
En casos de comorbilidad, los ndices son ms altos, as el TC con TND tiene una probabilidad here-
ditaria elevada para los varones de 0,65 y mujeres de 0.53. Un estudio con nios adoptados
encontr que sus problemas de conducta correlacionan con la existencia de trastorno de
personalidad antisocial en primognitos biolgicos pero no en la familia adoptiva. Los estudios de
agresividad y comportamientos antisociales no obtienen resultados tan claros, la probabilidad
hereditaria parece aumentar con la edad, lo cual sugiere una interaccin dinmica entre la
gentica y el ambiente.
Kim y Cohen y cols.,2005 encontraron que la depresin materna despus del nacimiento de geme-
los estaba asociada a la existencia de comportamientos antisociales y de TC durante la infancia.
Pero esta depresin previa al nacimiento no era un factor predictor. Las madres deprimidas y con
conductas antisociales tenan mayor probabilidad de sufrir problemas mltiples en la prctica de
los cuidados de los hijos, de maltrato, de presentar hostilidad hacia ellos y de estar expuestas a
violencia de pareja.
6. Influencias familiares
Algunos de los factores familiares asociados con el comportamiento antisocial son el escaso esta-
blecimiento de relaciones de apego efectivo temprano, conflictos y agresiones y depresin mater-
na. La desorganizacin del estilo de apego afectivo afectivo se asocia con enemistad familiar,
hostilidad y depresin y predice la conducta agresiva en edad escolar.
En familias de nios con TC se vive en tensin y es frecuente el abuso de sustancias y delincuencia

adems de incidencia alta de psicopatologa familiar. En familias con antecedentes en TC se
observan prcticas coercitivas, contradictorias y punitivas en la educacin de los hijos. No
refuerzan consistentemente los comportamientos positivos. Las frecuentes interacciones negativas
con los progenitores y la escasez de intercambios positivos son factores predictores del trastorno
de conducta infantil.
El abuso de sustancias es ms frecuente en familias con nios con TC que en otras. Los estudios se-
alan que el abuso parental de sustancias no est relacionado con la delincuencia de los hijos aun-
que s lo est el TPA de los progenitores.
7. Signos fisiolgicos
En un metanlisis, Ortiz y Raine, 2004 encontraron que jvenes con comport antisocial tenan la
frecuencia cardaca significativamente ms baja tanto en reposo con en condiciones estresantes.
Los resultados eran estables incluso cuando se compararon grupos por gnero, cultura o pas ori-
gen. El efecto estadstico era moderado para la frecuencia cardiaca en reposo y mayor durante la
aplicacin de factores estresantes. Los progenitores tambin la mostraban ms baja. La
investigacin sugiere que respuestas fisiolgicas al estrs y la frecuencia cardaca en estado de
reposo pueden ser un marcador especfico de comportamiento antisocial.
Las respuestas fisiolgicas son menores a la que se encuentra en otros trastornos infantiles tales
ocmo TDAH y grupos de control psiquitrico o carentes de diagnstico. Las diferencias se constatan
mediante autoinformes, respuesta galvnica de la piel y frecuencia cardaca. Existen teoras que
intentan explicarlo. La investigacin neurofisiolgica sugiere que pueden existir otros procesos
implicados y ms especficamente, que el ritmo cardaco bajo puede ser la consecuencia de la dis-
funcin del HD, pues ste controla el ritmo cardaco y otras funciones autonmicas y se ha demos-
trado que est afectado en poblaciones antisociales y con funcionamiento noradrenrgico
reducido. No obstante, no es tan importante identificar los sntomas como determinar los tipos de
deficiencias neuropsicolgicas asociadas y su efecto sobre el desarrollo psicofisiolgico, psicosocial
y emocional.
8. Correlatos neuropsicolgicos
Se han observado dificultades en lenguaje, funciones ejecutivas y razonamiento verbal en nios

con TC. En general tienen un CI ms bajo que el grupo control (CI verbal). El dficit del lenguaje po-
dra ser la base de las dificultades que tienen para entender las consecuencias de sus comporta-
mientos y la incapacidad para supervisar y controlar adecuadamente la conducta. Los nios con
predisposicin para padecer un TC y un desarrollo escaso de las habilidades lingsticas y/o menor
capacidad cognitiva tienen mayor riesgo de manifestar comportamientos antisociales en la
adolescencia y la edad adulta.
El dficit de las funciones ejecutivas tambin aparece a edad temprana en nios con TC en edades
entre 7 y 12 aos. No se han encontrado diferencias en las capacidades verbales, s constataron
que el rendimiento en este ltimo era significativamente peor en casi todas las funciones
ejecutivas de inhibicin e impulsividad, flexibilidad cognitiva, planificacin y organizacin. La
prueba de la figura compleja de Rey-Osterrieth fue particularmente sensible para discriminar entre
grupos y mostr que quienes tenan trastornos de conducta presentaban dificultades en ella de
organizacin y construccin visuo-motora-espacial, estrategia de planificacin y mantenimiento de
la atencin. Los factores predictores de los trastornos de conducta por orden de importancia son:
gran cantidad de sntomas de TDAH, rendimiento bajo en la ROCF, antecedentes de castigos
parentales y nivel socioeconmico bajo.
9. Rendimiento intelectual y acadmico
Los nios con TC tienen una capacidad intelectual significativamente ms baja que quienes no. Una
inteligencia ms alta puede proteger contra el cometer delitos tanto a nios como a adultos en
situacin de riesgo. El fracaso acadmico se asocia con la delincuencia, un estudio longitudinal de
15 aos que examin las relaciones causales encontr que tanto el rendimiento acadmico como
la conducta delictiva estaban influidos por el efecto conjunto de problemas tempranos de
comportamiento y CI bajo.
Una investigacin encontr que son extremadamente sensiblees al refuerzo e incapaces de inhibir
la respuesta en situaciones que mezclan incentivos. Tambin observaron conductas de persevera-
cin donde seguan mostrando patrones de conducta inadaptativos a pesar de que estas
respuestas daban lugar a la prdida de refuerzos.
Los factores cognitivos tambin se relacionan con los problemas de conducta. Manifiestan un
sesgo negativo de respuestaa e interpretan estmulos ambiguos como si fueran negativos y hostiles
hacia ellos. Dificultad en habilidad de solucin de problemas, estilo de respuesta rgido y respuesta
estereotipadas frente a las situaciones conflictivas. Adems estos estudiantes con TC padecen re-
chazo por los que muchos de los que muestran comportamiento disruptivos suelen agruparse en
bandas que a veces aparecen implicadas en la comisin de delitos.
No suele diagnosticarse antes de los 6 aos, por lo que la mayora de los preescolares con dificulta-
des de este tipo recibe el diagnstico de trastorno negativista desafiante. Requiere que las dificul-
tades se hayan prolongado durante 6 meses y la existencia de tres de los sntomas ss:
crueldad hacia personas y/o animales, robo o allanamiento de morada, mentir y engaar en
actividades escolares, agresin, provocar incendios, absentismo escolar y /o haberse escapado
al menos dos veces del hogar.
La entrevista clnica estructurada es el mtodo de anlisis preferido para le diagnstico del TC y los
elementos que determinan la gravedad son:
1. inicio temprano de los problemas de conducta,
2. existencia de los comportamientos problemticos en distintos contextos,
3. mayor frecuencia, intensidad y severidad de los trastornos de conducta,
4. existencia de diversos tipos de conductas disfuncionales,
5. problemas de comportamiento encubierto tales como robar y mentir,
6. caractersticas de la familia.
11. Implicaciones para la intervencin
Cuanto antes aparecen los problemas ms graves son, por lo que sera adecuado que la
intervencin temprana permitiera a padres y profesores modificaran las conductas que se plantean
antes de que puedan sufrir el rechazo de los compaeros.
El programa elaborado por el Centro de Aprendizaje Social de Oregon consista en la formacin en

habilidades parentales. Se ensea a reforzar los comportamientos apropiados y a modificar los
inadecuados, a ensear procedimientos disciplinares, de supervisin de los hijos y tcnicas de ne-
gociacin y solucin de problemas.
Otro programa elaborado por McMahon y Forehand estaba dirigido especficamente a trabajar
con nios ms jvenes con trastornos de conducta. Haca hincapi en el juego de padres con sus
hijos y mientras lo hacen, ensearles comportamientos que favorezcan las relaciones sociales. Los
objetivos es que se refuercen conductas apropiadas y adems prevenir la educacin mediante
castigos.
Otro programa creado por Webster-Stratton combina el enfoque de Mcmahon y Forehan con las
estrategias de Patterson, se ocupa de problemas personales de padres, e interviene con
habilidades tales como manejo de la ira, generacin de estrategias de afrontamiento de los
sist.negativos, tcnicas de comunicacin,... Utiliza escenas grabadas en vdeo en que unos modelos
muestran el uso adecuado de las estrategias. Se constata mejora en el comportamiento parental
en el hogar y en la generalizacin de las conductas adecuadas a otros entornos y a otras conductas,
no as en el entorno escolar. Por tanto el mtodo de intervencin eficaz y con validez en
situaciones reales combina el adiestramiento directo de los nios con los programas para padres.
Incluyen adiestramiento en hab sociales, acadmicas y estrategias conductuales de autocontrol.
Otros programas tienen como objetivo el que sean los nios conscientes de sus sentimientos y
logren considerar las situaciones desde varios puntos de vista.
CONCLUSIN
Es necesario llevar a cabo ms investigaciones.

Tener en cuenta que aunque algunos modelos neuroqumicos parecen explicar adecuadamete
los altos ndices de comorbilidad, sigue sin conocerse el mecanismo que conduce a que el de-
sequilibrio de los neurotransmisores d lugar a diversos patrones de comportamiento.
Se complica porque se ha observado repetidamente que la disfuncin del lbulo frontal subya-
ce a diversos trastornos neuropsiquitricos (SGT,TDAH,AUTISMO,...) Es conveniente llevar a ca-
bo investigaciones mediante la tcnica de medida del flujo sanguneo cerebral regional para
analizar las diferencias en la activacin de diversas regiones fronto-lmbicas que corresponden
a vas neuroqumicas especficas.
El ambiente y la gentica inffluyen en la conducta de los nios, quienes a su vez influyen en su
entorno. La evidencia gentica y neuroqumica establece la base y hay que considerarla como
limitacin contra la cual luchan algunos nios, otros aprenden a funcionar y otros intentan
esquivar.
La evaluacin neuropsicolgica debe complementar la eval educativa o clnica y as aportar in-
formacin acerca del nivel funcional de cada caso, v.g. el diagnstico diferencial de TDAH frente
a depresin o ansiedad, de TC frente a dficit de PI, y el de TOC frente a TDAH .
http://autismodiario.org/2013/04/10/se-inicia-un-proyecto-de-investigacion-del-cerebro-en-el-
autismo-en-tenerife/
Tabla 9.4. Resumen de las alteraciones especficas asociadas al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
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Tabla 9.4. Resumen de las alteraciones especficas asociadas al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Factores biogenticos Factores ambientales: prenatales y posnatales
-59% - 84% monocigticos - Parece improbable la transmisin multifactorial, polige-
- 33% - 29% dicigticos ntica, cultural y ambiental.
- Cdigo gentico independiente distinto de la lectura - Pobreza, hacinamiento, estilo familiar catico, contami-
- Gen nico transmite TDA familiar nacin y aditivos alimenticcios explican un porcentaje
- No se ha aisladoo un gen nico, probablemente pequeo de la varianza.
relacionado con gen del receptor de dopamina - Factores ambientales comunes: 0% - 30% de la varianza
TEMPERAMENTO COMPLICACIONES PERINATALES
- Ligamiento gentico - Sin correlatoos conocidos
> Nivel de actividad
> Tendencia a la distraccin
> Actividad psicomotora
> Problemas de atencin, competencia escolar y
de comportamiento
FACTORES DEL SNC
- Hipo activacin de lbulo frontal
- Corteza anterior ms pequea bilateralmente
- Asimetra invertida de la corteza anterior dcha < izda
- Asimetra invertida del ncleo caudado izdo < dcho
- Actividad metablica reducida en la regin del caudado derecho
- Ncleo caudado izquierdo ms pequeo
- Dficit del hemisferio derecho
- Hipoactivacin del hemisferio izquierdo
- Rodilla del cuerpo calloso ms pequea
- Parte rostral del cuerpo calloso ms pequea
INTELECTUAL PERCEPCIN MEMORIA ATENCIN
- Rango del CI - Verbal baja - Sostenida
- Codificacin baja - Menor eficiencia - Selectiva
- Alterna o dividida
RAZONAMIENTO
- Inhibicin de la respuesta
- Esfuerzo sostenido
- Solucin de problemas complejos
- Funciones ejecutivas
- Habilidades de organizacin
ACADMICOS/CONDUCTAL PSICOSOCIAL FAMILIA
- Probl. De motivacin - Se le rechaza - Exacerba el trastorno
- Rendimiento escaso - Se le ignora - Psicopat. progenitores
- Comorbilidad con DDA - Comorbilidad con trastornos de interiorizacin - Relacionado con
- Finalizacin de tareas y exteriorizacin. Trastorno conducta y con
- Agresin comrbida TDAH
CASO
MOTIVO DE CONSULTA
Alex diagnosticado y tratado de TDAH, tiene historia de alteraciones del comportamiento, desobediencia,
discusiones y falta de atencin. Mdico lo remite para solicitar evaluacin descriptiva amplia de la adaptacin y
del desarrollo, y para mejor ayuda de planificacin de programas de apoyo y tratamiento.
INFORMACIN GENERAL DEL CASO
Se entrevista a la madre y padrastro. Su padre falleci en accidente de trabajo tres meses antes de que naciera.
Su padre haba terminado escuela secundaria y tena antecedentes de problemas de aprendizaje y de TDAH.
Existe depresin en esa lnea familiar. La madre trabaja como funcionaria de prisiones, mencion antecedentes
de depresin en s misma y familia.
El padrastro de Alex ha tenido que aprender a entender que el comportamiento del nio no siempre se debe a la
desobediencia.
La madre tiene una hija de 11 aos de matrimonio anterior sin problemas. La familia tiene un beb de 7 semanas
Alex se muestra agresivo con su hermana y ha llegado a amenazarle con algn objeto. Ella se le enfrenta
ocasionalmente. l se queja con frecuencia de las injusticias en casa.
Alex naci de embarazo y parto normal. Beb con energa, no dorma bien. No paraba quieto y alborotaba. Se
distraa fcilmente. Le cost ir a la escuela y lloraba. Umbral de las emociones bajo e intensidad reactiva alta. No
pareca tener problema de umbral sensitivo.
Sufre de eccema. Le han colocado cnulas para igualar la presin en los odos tres veces. Estuvo hospitalizado en
noviembre de 2001 por gripe. Concilia sueo bien y a veces tiene pesadillas. Sueo intranquilo y se la ha descrito
como un pequeo coche de carreras. Ronca. No come mucho, ya desde antes de la medicacin. Tom
inicialmente Adderall (anfetamina) con una buena respuesta pero con efectos secundarios. Ha tomado 50 mg de
Vyvance (lisdexanfetamina) durante el ltimo ao. Funciona.
Alcanz los hitos del desarrollo dentro de lmites normales. Es atltico, tiende a correr riesgos. Su escritura no es
buena. Se apresura, pero puede ser debido por limitaciones en sus capacidades. Parece entender instrucciones y
situaciones como cualquiera. Est en la media de capacidad intelectual.
El comienzo de la medicacin fue en preescolar y esto le ayud. Todava recibe ayuda para la lectura en la escue-
la. Aunque ha mejorado sigue teniendo problemas para lectura y deletrear. Busca y es buscado por los compae-
ros para hacer amigos. Va a cumpleaos y le llaman. No obstante, a veces puede ser agresivo, mandn y contro-
lador. Antecedentes de morderse las uas, padrastros y de meterse el dedo en la nariz. Le cuesta quedarse quie-
to. Tiene problemas para seguir las instrucciones y pasa de una actividad a otra sin terminarlas. Habla sin parar
Parece que no escucha. Energa ilimitada, poco juicio y autocontrol. Se frustra y se enfada fcilmente. Rabietas
semanales de hasta 1 hora.
Dificultades en la ortografa y asociacin visual. Ssin problemas antes de denominacin, lenguaje y asociacin y s
para organizar secuencias. Le gustan los legos y juega mucho rato. Mantiene actitud negativa acerca de sus habi-
lidades para la lectura. Acta como si le empujara un motor y ha roto cosas en casa. Trabaja bien como para ob-
tener refuerzos a corto plazo pero no tan bien cuando los refuerzos son a largo plazo. Crea ms problemas que su
hermana. Castigos del tiempo fuera funcionan a veces con l, pero no a largo plazo. El padre y madre han
asistido a clases para familias de nios con TDAH. Asisti inicialmente a jardn de infancia donde comenz a mos-
trarse agresivo. Le expulsaron y le matricularon en la escuela pblica. Ha acudido en una ocasin a un servicio de
asesoramiento especializado. Escuela parroquial en la actualidad.
PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN.
- Escala Conners para evaluacin de padre/madre R - Escala de inteligencia de Weschler praa nios IV
- Escala Conners para profesorado revisada - Prueba de memoria y aprendizaje
- Escala de comportamientos infantiles - Sistema diagnstico de Gordon
- Cuestionario de situaciones en el hogar - Tablero Purdue
- Listado de atributos sociales (formas padre/madre y - Pueva evolutiva de integracin visuomotora
profesorado) - Dibujo de la figura humana
- Listado de observaciones del profesorado - Muestra de escritura de letras y nmeros
- Cuestionario de situaciones en la escuela primaria - Pruebas de rendimiento Woodcock Johnson III
- Revisin del expediente acadmico - Escala revisada de ansiedad infantil manifiesta
- Prueba Peabody de vocabulario y dibujos -IIIA - Entrevista clnica
- Prueba de vocabulario expresivo
FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
Puntuaciones escala Conners de padre , madre y profesora, en puntuaciones T ajustadas a la edad (media=50,
desv tpica = 10) Basada een su rendimiento tomando ya medicacin. Vyanase
Madre/Padre Profesora
Comportamiento negativista 74 61
Problemas cognitivos /falta de atencin 70 57
Hiperactividad 66 75
Ansiedad/Timidez 53 48
Perfeccionismo 57 84
Problemas sociales 45 51
Psicosomticos 43 no es aplicable
ndice Conners de TDAH 73 62

ndice Conners global
Inquietud impulsividad 73 69
Labilidad emocional 84 53
TOTAL 78 64
DSM IV
Falta de atencin 68 53
Hiperactividad/ impulsividad 68 68
TOTAL 71 61
El padre y madre mencionan 7 sntomas de inatencin y 5 de hiperactividad impulsividad en grado clnico. La

profesora de 1er curso dijo 3 sntomas de inatencin y 6 de hiperactividad impulsividad en grado clnico. Se
sita en el percentil adecuado a su edad (percentil medio = 50; punt.altas => problemas).
Madre/Padre
Aislamiento 84
Quejas somticas 50
Ansiedad / Depresin 70
Problemas sociales 60
Problemas de pensamiento 50
Problemas de atencin 93
Comportamientos delictivos 95
Comportamientos agresivos 98
Alex discute y demanda atencin rpida. Se enfada con facilidad. Le cuesta quedarse sentado quieto y acta im-
pulsivamente. Llora con facilidad. Varias veces se ha bajado los pantalones en pblico porque cree que es gracio-
so hacerlo.
En el cuestionadio de situaciones en el hogar, se anotan problemas que van de moderados a significativos, al
jugar con otros, en las comidas, al vestirse, lavarse, o baarse, con el comportamiento en lugares pblicos,
cuando se le pide que haga deberes. No se observan problemas cuando juega a solas, con otras rutinas o en el
comportamiento cuando hay visitas en casa. En la lista de comprobacin de atributos sociales, el padre y la
madre sealaron que tiene un estado de nimo positivo, pero a veces dependiente de los adultos. Muestra em-
pata y humor, se acerca a los otros de forma positiva expresando deseos y preferencias. No tan consistente en la
reclamacin de derechos y necesidades, ni en la expresin eficaz de frustracin. Contacta con los compaeros.
Sabe respetar turnos, sin ser constante al iniciar conversaciones, mostrar inters, negociar y llegar a acuerdos.
RENDIMIENTO ESCOLAR
La profesora responde cuestionarios y comenta que durante el primer ao pareca seguro de s, pero mostraba
una motivacin limitada y escasa en el aula. Se adaptaba a situaciones nuevas y no buscaba atencin excesiva.
Saba seguir instrucciones simples, pero a vece necesitaba de ayuda. Aprendi y trabaj lentamente. Demostr
cierta tolerancia a la frustracin, pero a menudo exiga atencin y hablaba fuera de turno. Se le calific
habilidades de vocabulario, lenguaje y motricidad gruesa, pero por debajo e media la fina y habilidades percep-
tivas. Rendimiento bajo en lectura y de matemticas.
En el cuestionario de situaciones escolares se explica que Alex manifiesta problemas, variantes de moderado a
significativos como: al llegar a la escuela, durante trabajo individual, actividades grupos pequeos, en tiempo li-
bre, durante las lecciones de clase, en pasillos, servicios, en excursiones y en asambleas. Juega con lpices y
papel durante la clase.
En el listado de atributoos sociales, seala que tiene estado de nimo positivo, a veces dependiente de los adul-
tos. Empata y humor, pero no siempre se acerca a otros de forma positiva ni expresa deseos y preferencias
claramente. No es constante en la afirmacin adecuada de derechos y necesidades, ni en expresin eficaz de ira
y frustracin. No constante en iniciar conversacin, respetar turno, negociar,... llama a veces la atencin de forma
inadecuada.
OBSERVACIONES COMPORTAMENTALES
Talla y aspecto medio, aseado y bien vestido. Realiz pruebas adicionales en la sesin de tarde. Y el da de eva-
luacin haba tomado la medicacin Vyvanse. Contacto visual apropiado. Muestra problemas leves de compren-
sin lingstica, con articulacin adecuada. Mantena e iniciaba la conversacin. No ansiedad o tristeza. Estaba
alerta, atento y razonablemente bien concentrado. Cooper. Motivado a hacer todas las tareas pero necesitaba
que le recordaran el que continuara. Nivel de actividad normal. Se retorca y contorsionaba de vez en cuando. No
se distrajo. Ante algunas tareas fue impulsivo. Su pensamiento era lgico, pertinente y centrado en el objetivo.
VALORACIN E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

LENGUAJE
Prueba Peabody para realizar evaluacin sencilla de comprensin del vocabulario de palabras aisladas y obtuvo
puntuacin tpica de 90 (perceptil 19) Tambin se le aplic la prueba de vocabulario expresivo como exploracin
del uso de sinnimos con puntuacin de 87, percentil 19
RENDIMIENTO INTELECTUAL
Utiliz 4 edicin de la escala de inteligencia de Wechsler como exploracin general de las habilidades
intelectuales y el rendimiento cognitivo. Mostr razonamiento perceptivo mejor que sus habilidades de
comprensin verbal. Su MO simple est por debajo de la media, pero su velocidad de procesamiento est por
encima de la media.
Intervalo
Puntuaciones escalares de confianza
(media =10; Puntuaciones 90%
desviacin tpica= 3) tpicas (100, 15)
Comprensin verbal - comprensin verbal 89 84-95
Semejanzas 5 - razonamiento perceptivo 112 105-117
vocabulario 8 - MO 83 78-91
Comprensin 11 - Velocidad de procesamiento 110 103-118
Informacin 6 - Escala completa 99 95-103
Razonamiento verbal 10
Razonamiento perceptivo
Bloques 12
Conceptos de dibujos 13
Matrices de razonamiento 11
Memoria Operativa
Dgitos 8
Secuencias de letras 6
Velocidad de procesamiento
Codificacin 16
Bsqueda de smbolos. 8
APRENDIZAJE Y MEMORIA OPERATIVA
Se aplic la Prueba de memoria y aprendizaje como medida gral.

Puntuaciones Percentil
Puntuaciones escalares tpicas
(media =10; media=100,
desviacin tpica= 3) desv. =15
Subpruebas verbales
Memoria de historias 10
Recuerdo selectivo mediante palabra 13
Recuerdo de objetos 12 ndice de memoria verbal 103 58
Recuerdo de dgitos mismo orden 6 ndice de memoria no verbal 108 70
Recuerdo de pares 11 ndice global de memoria 106 65
Subpruebas no verbales ndice de recuerdo diferido 100 50
Memoria facial 9
Recuerdo selectiv medt imgenes 13
Memoria visual abstracta 12
Memoria visual de secuencias 11
Memoria de localizaciones 11
Puntuaciones de recuerdo libre
Memoria de historias 10
Memoria facial 7
Recuerdo selectivo mediante palabr 12
Recuerdo selectivo mdiant imgenes 11
FUNCIONES EJECUTIVAS Y NEUROPSICOLGICAS
Sistema de evaluacin Cognitiva: Intervalo

Puntuaciones escalares de confianza
(media =10; Cociente Percentiles 90%
desviacin tpica= 3) Intlectual (100, 15)
Emparejar nmeros 8 - Planificacin 100 50 92-108
Cdigos planeados 12 - Simultneo 117 87 108-123
Matrices no verbales 15 - Atencin 100 50 92-109
Relaciones verbales-espaciales 11 - Sucesivo 78 7 73-87
Atencin expresiva 8 - Escala completa 98 45 91-106
Deteccin de nmeros 12
Series de palabras 4
Repeticin de frases 8
ATENCIN
Prueba de Gordon como medida automatizada para la capacidad de mantener la atencin e inhibir respuestas
impulsivas. Su rendimiento en tareas con periodo de demora estuvo dentro del rango normal (a persar del estilo
impulsivo)
En la tarea de vigilancia, no lograba comprender las instrucciones adecuadas a los 7 aos, y se le aplic la de 5 a
No lleg a estar dentro del rango normal, con patrones signift.de impulsividad.
RENDIMIENTO MOTOR Y PERCEPTIVO
Sostuvo lpiz con mano derecha sujetndolo con 4 ddedos. La observacin incidental no registr ninguna
alteracin motora. De acuerdo con el rendimiento mostrado en el Tablero de Purdue del rango promedio alto, su
velocidad y coordinacin de las habilidades motoras finas eran adecuadas. Las reproducciones que hizo de las
figuras en la prueba evolutiva de integracin visuomotora alcanzaron puntuacin tpica de 111(perctil 77) Su
dibujo de la figura humana refleja el mismo nivel. Dibujo rpido. Llaman la atencin los dientes puntiagudos, de
los cuales no hizo comentario cuando se le pregunt.
RENDIMIENTO ACADMICO
Batera Woodcock-Johnson, donde se aprecia que su rendimientoo acadmico est por debajo de las expectati-
vas basadas en el grado escolar y la edad. A la luz de los problemas severos de procesamiento en serie, este per-
fil no es inesperado. No logr escribir el alfabeto y los nmeros del 1 al 20 los escribi con muchas inversiones.
Puntuaciones tpicas
media = 100 Desv.tpica = 15
Identificacin de letras / palabras 75
Recuerdo de historias 105
Comprensin de instrucciones 104
Clculo 73
Fluidez matemticas 81
Deletrear 75
Comprensin de prrafos 74
Problemas aplicados 87
Muestras de escritura 72
Intentar leer palabras novedosas 87
Lenguaje oral 105
Rendimiento Breve 73
Rendimiento total 77
Lectura Breve 75
Habilidades bsicas de lectura 79
Matemticas breve 78
Habilidades de clculo matemtico 74
Escritura breve 70
Habilidades acadmicas 69
Aplicacin acadmica 73
CONDUCTA EMOCIONAL Y PERSONALIDAD
Sus respuestas a la escala de ansiedad manifiesta sugieren que fomenta pensamientos de mucha ansiedad. Su
puntuacin total estaba en percentil 97. Se pone nervioso cuando comete errores, se enfada, le preocupa qu le
dirn sus padres, piensa que a la gente no le gusta la manera que tiene de hacer las cosas, le preocupa lo que los
dems piensen de l. A menudo se siente solo, es fcil herir sus sentimientos, cree que otros son ms felices y
que cae mal a mucha gente.
Durante breve entrevista clnica se mostr abierto, y amable. Persever a hablar sobre bicicletas sucias. Coment
que no sabe cmo controlar sus enfados. Habl de su mejor amigo y de actividades sociales. Se describi como
llorn y malo y que le gustara ser mejor.
Lo que ms le gusta del colegio son las mates y lo que menos las tareas. Le aburra la escuela. Dijo que sera
difcil el 2 grado y que seguro le ira mal. Dijo que la medicacin le ayuda a ser bueno a veces. Neg efectos
secundarios. Est orgulloso de su rendimiento en matemticas y que seguir yendo al cole.
Dijo de su padre que era quien le compr la bicicleta sucia, y de su madre que era quien le cuidaba bien. Se que-
j de los azotes de su padre y que le haba hecho dao. Mencion que le haban dado tres en la maana por salir
a la calle en ropa interior. El trato en casa le es injusto, no le dejan dormir tarde. Se dio discusin sobre la justicia.
Dijo que creaba problemas en casa, a veces a propsito. Dijo no llevarse bien con su hermano.
Mencion que le costaba dormirse, pero luego lo haca bien. Describi cefaleas intermitentes. En conjunto no
pareca satisfecho con su vida. Se presenta como nio en contacto con la realidad con pensamientos adecuados.
Ha elaborado una opinin sobre s muy negativa y de la manera que le tratan. En la adolescencia estos jvenes
suelen sentirse incomprendidos y despreciados. Proyectan en los dems sus problemas y se quejan de la vida.
Suelen presentar ansiedad y depresin a estresores ambientales.
IMPRESIN DIAGNSTICA
Alex ha sido diagnosticado y tratado de TDAH + TND. Sigue existiendo preocupacin por su comportamiento y
rendimiento gral. Destacan como antecedentes familiares dificultades en el aprendizaje y TDAH. Tiene historial
de comportamiento impulsivo e hiperactivo. Cosigui logros tempranos pero su desarrollo ha sido lento. Los
informes de los otros, reflejan frecuencia alta de comportamientos oposicionistas, inquietud, conducta impulsiva
y estallidos emocionales. Quejas en la escuela y en casa. Toma medicacin. Lee mal y en matemticas est por
debajo de promedio.
El da de la evaluacin tom medicacin estimulante. Sus capacidades intelectuales se sitan en el promedio, con
comprensin verbal escasa, pero un razonamiento perceptivo por encima de media. Habilidades de
comprensin y expresin lingstica se sitan en el promedio bajo. Habilidades de memoria estn en la mediaa.
Destacan como punto fuerte el razonamiento no verbal y el procesamiento en serie como punto muy dbil. La
combinacin de impulsividad y de dificultad para el procesamiento en serie le cree tantos problemas
acadmicos. Sus habilidades acadmicas se sitan al nivel del ltimo curso de la escuela infantil.
Se presenta como nio con contacto adecudo a la realidad y unos procesos de pensamiento apropiados, pero la
calidad de algunas respuestas durante la evaluacin refleja claramente la deficiencia gral de sus habilidades de
comprensin verbal. Est un poco obsesionado con la justicia. Muestra problemas de control de la ira y un TC
resultado de su temperamento impulsivo.
La presentacin de Alex concuerda con los criterios de diagnstico del tipo combinado de TDAH y de TND. Como
examinadora me preocupa el que a pesar de tener medicacin estimulante y las mejoras , los informes del hogar
y escuela sigan reflejando sntomas clnicos relacionados con impulsividad, inatencin e hiperactividad. El retra-
so de su rendimiento acadmmico concuerda con el diagnstico de trastorno de lectura y de matemticas.
RECOMENDACIONES
Se recomienda revisin de la evaluacin y considere la retirada paulatina de la medicacin en casa y en la escue-

la. Si hay que hacer ajustes, como neuropsicloga, estoy dispuesta a ayudar en la recogida de datos conductua-
les.
El padre y madre se beneficiarn de sugerencias y recursos adicionales (Texto: Criar a un nio autodisciplinado)
Se recomienda que el equipo educativo revise la evaluacin y considere si remite a los SS de educacin especial.
La evaluacin actual sugiere que rene los requisitos exigidos en IDEA para considerarles estudiante con dificul-
tades de aprendizaje.
Los padres podran considerar que su hijo reciba algunas clases particulares para mejora acadmica. Se reco-
mienda que Alex realice una terapia a corto plazo centrada sobre sus problemas para ayudarles a comprender la
manera que tiene de pensar acerca del mundo y a aprender estrategias ms eficaces de afrontamiento y de
autorregulaccin. Se aconseja TCC. Y reevaluacin del nio durante el quinto grado.

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NEUROPSICOLOGA INFANTIL 3 Grado 2012 2013

TEMA 9. CORRELATOS NEUROPSICOLGICOS DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS EN NIOS

MODELOS BIOQUMICOS Y NEUROPSICOLGICOS DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

El papel de las sustancias neuroqumicas (neurotransmisores) y su efecto sobre la conducta han

Serotonina (5-HT) en hipotlamo concentraciones altas, en sistema lmbico y lbulos frontales.

Efectos de los frmacos sobre los neurotransmisores

Los neurotransmisores se liberan en la hendidura sinptica y si permanecen en ella, las neuronas

Los neurotransmisores pueden estimular o inhibir la actividad neural y se clasifican como

Tablas 9.1., 9.2. y 9.3. en las siguientes pginas.

FRMACOS CIRCUITOS CEREBRALES ACTIVIDAD FUNCIONAL

> Va mesocortical-lmbica - Modula las emociones

- NORADRENALINA > Locus cerleo (LC) -> mdula espinal

> Ncleos caudales del rafe -> cerebelo

> Circuito de retroalimentacin - Puede aumentar o disminuir los sntomas

TRASTORNOS NEUROTRANSMISORES EFECTOS COMPORTAMENTALES

- TDAH DA en regiones frontales ............................. Falta de inhibicin de centros subcorticales

5-HT .......................................................... Agresividad

- ESQUIZOFRENIA NA .............................................................. Hiperactivacin

- DEPRESIN NA .............................................................. Depresin

- ANSIEDAD NA ............................................................. Ansiedad y miedo

- TOC Receptores serotoninrgicos hipersensibles ... Sntomas de TOC

MEDICAMENTOS EFECTOS SOBRE LOS NEUROTRANSMISORES EFECTOS COMPORTAMENTALES

Tricclicos Actividad del locus cerleo .................... Reduce la depresin

Clomipramina 5-HT .......................................................... Reduce sntomas obsesivo-compulsivos

1. Correlatos genticos y mecanismos cerebrales del sndrome de Gilles de la Tourette

Prevalencia del Sndrome de Gilles Tourette

Caractersticas asociadas al sndrome de Gilles de la Tourette

2. Implicaciones para la evaluacin

4. Intervenciones farmacolgicas (Comings, 1990)

La medicacin es aconsejable siempre que los comportamientos interfieran significativamente en

5. Intervenciones psicosociales y conductuales (Comings,1990)

Las intervenciones no farmacolgicas ayudan a paliar los problemas conductuales asociados y se

El trastorno TDAH implica alteraciones en atencin, autorregulacin, nivel de actividad y control de

1. Comorbilidad: TDAH asociado con otros trastornos infantiles

La comorbilidad por subtipos de TDAH:

Otras complicaciones para distinguirlos derivan de la posible superposicin de factores genticos.

La neurofisiologa y la neuropsicologa del TDAH estudia mediante RM, RMf,

La tomografa de emisin monofotnica (SPECT) ha mostrado patrones anmalos de flujo sangu-

La incapacidad para controlar y dirigir la atencin frente a las demandas de la tarea es

La falta de inhibicin de la respuesta frente a estmulos novedosos tambin est implicada en el

La atencin selectiva es un comportamiento complejo que requiere el mantenimiento de una res-

La disfuncin de la AtSelectiva afecta al rendimiento acadmico sobre todo si es presentada la in-

Las formas ms complejas de atencin son la alternativa y la dividida. Ambas implican el

Hiperactividad (falta de inhibicin motora) - Barkley,2006

Los niveles excesivos o evolutivamente inadecuados de actividad se expresan como intranquili-

Impulsividad (funciones ejecutivas o control cognitivo)

MODELO TRANSANCCIONAL DE TDAH

La existencia de depresin complica las interacciones y aumenta la falta de adaptacin social. Un

4. Funciones intelectuales, de percepcin, atencin y memoria

5. Adaptacin acadmica y escolar

Examinaron otros factores predictores del funcionamiento general:

6. Implicaciones para la evaluacin

Lograr la validez ecolgica en la evaluacin objetiva de la atencin y de la desinhibicin del com-

Los nios con dificultades de atencin y autorregulacin podran responder parcialmente a la

7. Implicaciones para el tratamiento

La Academia Estadounidense de Psiquiatra Peditrica y de la Adolescencia AACAP,2007 expone

En el seguimiento realizado a los dos aos, parte de la superioridad inicialmente hallada ya no

Estrecha relacin entre problemas de conducta en la infancia temprana y los trastornos de

El TC es el resultado de la interaccin de variables genticas y ambientales. La probabilidad

En familias de nios con TC se vive en tensin y es frecuente el abuso de sustancias y delincuencia

Se han observado dificultades en lenguaje, funciones ejecutivas y razonamiento verbal en nios

9. Rendimiento intelectual y acadmico

10. Implicaciones para la evaluacin