INSTITUIO DE ORIGEM: Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS)/Faculdade de Educao/Departamento de Ensino e Currculo (DEC) NOME DA ESCOLA: _______________________________________
Prdio 12201 - Av. Paulo Gama, s/n CEP
90046-900 Telefone: 3308-3101 Fax: 3308-3985
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COORDENADOR DE ESTGIOS: Prof. Leandro Raizer
NOME E ASSINATURA:
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PROF (A). RESPONSVEL PELO ESTGIO (nome legvel):
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DO(A) ESPECIALISTA RESPONSVEL:
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PRTICA DE: _______________________________________________
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CARIMBO DA ESCOLA: