UNIVERSIDADA FEDERAL DE SANTA MARIA

CENTRO DAS CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM
DISTRBIOS DA COMUNICAO HUMANA

A CRIOESTIMULAO NAS DISFAGIAS

OROFARNGEAS PS ACIDENTE VASCULAR
ENCEFLICO

DISSERTAO DE MESTRADO

Patrcia Zart

Santa Maria, RS, Brasil

2008
A CRIOESTIMULAO NAS DISFAGIAS OROFARNGEAS
PS ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

por

Patrcia Zart

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Ps-

Graduao em Distrbios da Comunicao Humana, rea de
Concentrao em Motricidade Orofacial, da Universidade Federal de
Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para obteno do grau
de Mestre em Distrbios da Comunicao Humana

Orientadora: Profa. Dra. Ana Maria Toniolo da Silva

Santa Maria, RS, Brasil

2008
 Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Cincias da Sade
Programa de Ps-Graduao em
Distrbios da Comunicao Humana

A Comisso Examinadora, abaixo assinada,

aprova a Dissertao de Mestrado

A CRIOESTIMULAO NAS DISFAGIAS OROFARNGEAS PS

ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

elaborada por
Patrcia Zart

Como requisito parcial para obteno do grau de

Mestre em Distrbios da Comunicao Humana

COMISSO EXAMINADORA:

_________________________________
Dra. Ana Maria Toniolo da Silva (UFSM)
(Presidente/Orientador)

__________________________________
Dra. Simone Augusta Finard (HCPA)

________________________________________
Dra. ngela Regina Maciel Weinmann (UFSM)

Santa Maria, 11 de julho de 2008

 DEDICATRIA

Dedico este empenho a quem, mesmo de to longe e ao mesmo tempo to

prximo, me cuida e continua a me inspirar: meu PAI, com muito amor.
 AGRADECIMENTOS

minha me, pelo amor e carinho, pelas palavras de incentivo e por todo
apoio que sempre me deu, em todas as situaes e decises de minha vida.

Ao meu irmo que tanto amo, exemplo de atitude, por TUDO.

orientadora deste trabalho, prof. Dra. Ana Maria Toniolo da Silva, pelos
grandes e valiosos ensinamentos durante esta jornada, pelas palavras de incentivo
que me auxiliaram em algumas decises e pelo carinho, meu eterno
reconhecimento.

Ao meu querido namorado Ricardo, pela pacincia nos momentos difceis,

pelo carinho, pela compreenso da ausncia e pelo apoio, to importantes durante
esta jornada, mas principalmente pela dedicao nos momentos finais deste
trabalho.

s Fgas Deborah Salle Levy e Patrcia Barcellos Diniz, pelas valiosas

contribuies em torno deste tema.

Fga Sabrina Scherer, amiga especial, companheira de trabalho e de

conhecimentos, pela importante e indispensvel ajuda na realizao desta pesquisa
e pela competncia.

Luciane Grazziotin, minha ex-aluna, hoje Fonoaudiloga, pela disposio

em contribuir com esta pesquisa.

Aos pacientes do consultrio, que souberam entender minha ausncia de

forma to carinhosa.

s colegas de mestrado Fgas Sabrina Lash e Simone Moura e a psicloga

Amanda Schreiner, pelas conversas agradveis, boas risadas, troca de
experincias e a diviso das angstias, meu agradecimento por terem participado
desta etapa de minha vida.

s minhas queridas amigas, todas, pelo carinho, amizade e por entenderem

a minha ausncia.

s queridas amigas Carla Viapiana e Caroline Rodegheri de Souza, pela

brilhante contribuio com a lngua inglesa.

Sheila Cadore e Daniele Coronel, por me acolherem to carinhosamente

em sua casa durante esta jornada.

Ao Eng Fabrcio Ferrari pela disposio em ajudar a encontrar a temperatura

certa a ser utilizada, to imprescindvel nesta pesquisa.
 s Profs Dra Leris e Dra ngela Regina Maciel Weinmann, pela
disponibilidade em contribuir com seus conhecimentos estatsticos.

Ao tcnico em radiologia do Hospital da Cidade de Passo Fundo (HCPF),

Orlando, pela pacincia em acompanhar os exames, selecion-los e pass-los ao
programa.

A todos os sujeitos que aceitaram participar deste estudo, pois sem eles, este
no teria sido possvel.
 RESUMO

Dissertao de Mestrado
Programa de Ps-Graduao em Distrbios da Comunicao Humana
Universidade Federal de Santa Maria

A CRIOESTIMULAO NAS DISFAGIAS OROFARNGEAS PS ACIDENTE

VASCULAR ENCEFLICO
Autora: PATRCIA ZART
Orientadora: ANA MARIA TONIOLO DA SILVA
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 11 de julho de 2008.

Esta pesquisa teve como objetivos verificar o efeito da crioestimulao na

sensibilidade orofarngea, na reao de deglutio e escape prematuro de alimentos
em pacientes com disfagia neurognica aps acidente vascular enceflico (AVE).
Para selecionar os pacientes da pesquisa, foram realizados os seguintes
procedimentos: anlise do pronturio, anamnese, avaliao fonoaudiolgica das
disfagias neurognicas em leito hospitalar e exame de videofluoroscopia. Ao final da
seleo, participaram deste estudo sete sujeitos adultos de ambos os sexos, sendo
seis homens e uma mulher, com idades variando entre 28 a 64 anos, todos com
diagnstico de AVE, sem outra patologia de base e tendo como conseqncia
disfagia orofarngea. Depois dos pacientes selecionados terem passado pelos
procedimentos acima descritos e estarem em conformidade com os critrios de
incluso e excluso estabelecidos pela pesquisa, estes foram submetidos tcnica
da crioestimulao. A tcnica foi realizada trs vezes ao dia, durante quatro dias
seguidos totalizando trinta aplicaes dirias para cada estrutura (pilares fauceais,
parede posterior da orofaringe, palato mole e dorso da lngua). Aps a aplicao da
tcnica os pacientes foram reavaliados seguindo os mesmos critrios. Foi realizada
anlise descritiva dos dados pr e ps crioestimulao das variveis da avaliao
clnica e do exame de videofluoroscopia. Os dados referentes s medidas de tempo
dos aspectos de tempo total de deglutio, tempo de trnsito oral at a reao de
deglutio e tempo de trnsito farngeo, da reao de deglutio at a limpeza
farngea tambm foram analisados e comparados, pr e ps crioestimulao. Para
comparar os resultados pr e ps crioestimulao e obter fator de significncia,
utilizaram-se o teste t-student e o teste Fisher, com significncia 5% (p<0,05). Os
resultados mostraram que a crioestimulao foi efetiva na recuperao da
sensibilidade orofarngea em seis dos sete sujeitos, com significncia estatstica.
Tambm se observaram melhoras estatisticamente significativas na reao de
deglutio e no escape prematuro em seis sujeitos. Portanto, os sujeitos
apresentaram melhora nos aspectos propostos pelos objetivos deste estudo aps a
crioestimulao, resultados estes visualizados tanto na avaliao fonoaudiolgica
como na avaliao videofluoroscpica.

Palavras-chave: Disfagia, sensibilidade orofarngea, crioestimulao

 ABSTRACT

Masters Degree Dissertation

Post-Graduation Program of Human Communication Disorders
Federal University of Santa Maria

CRYOSTIMULATION IN THE OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA AFTER STROKE

Author: PATRCIA ZART
Tutor: ANA MARIA TONIOLO DA SILVA
Date and defense location: Santa Maria, July 11th 2008.

The purpose of this study was to check the effect of cryostimulation in the
oropharyngeal sensitivity and afterward in the swallowing reaction and premature
escape of food in patients with neurogenic dysphagia after stroke.To select the
patients of this research, the following procedures were made: record analysis,
interview with the patient and family, speech evaluation of the neurogenic dysphagia
in hospital beds and videofluoroscopy test. At the end of the selection, seven adults
subjects of both sex were envolved in this study, six men and one woman, with age
ranging from 28 to 64, all of them with stroke, without other pathology of base and
with oropharyngeal dysphagia. After the selected patients had been passed by the
procedures above described and been in accordance with the criteria of inclusion
and exlcusion estabilished by the research, they were submitted to the
cryostimulation technique. The technique was made three times a day, during four
days in a row, an overall of thirty daily applications for each structure ( anterior
faucial pillar, posterior oropharyngeal wall, soft palate and back tongue). Next the
technique application, the patients were evaluated again following the same criteria.
There was a described analysis of data before and after cryostimulation of the clinic
evaluation ranges and of the videofluoroscopy test. The data referring to time
measurements of total swallowing time, oral transit time up to the swallowing
reaction and pharynx transit time of swallowing reaction up to the pharinx cleaning
were also analized and were compared, before and after cryostimulation. To
compare the results of before and after cryostimulation and obtain significant factor,
the test t-student was used and the Fisher test, with significance 5% (p<0,05). The
results showed that the cryostimulation was effective in the oropharinx sensitivity
recuperation in six of the seven subjects, with statistic significance. Also there were
significant improvements, statistically speaking, in the improvement of swallowing
reaction and in the premature escape in six subjects. Therefore, the subjects
showed an improvement in the aspects proposed by the objectives of this study after
the cryostimulation, and these results can be seen as in the speech evaluation as in
the videofluoroscopy test.

Key-words; Dysphagia, oropharyngeal sensitivity, cryostimulation

 LISTA DE ILUSTRAES

FIGURA 1 - Equipamento utilizado para medir temperatura do instrumento e

54
da cavidade oral................................................................................................
FIGURA 2 - Espelho larngeo mergulhado em gelo......................................... 54
FIGURA 3 - Espelho larngeo tocando arco palatoglosso (pilar anterior das
55
fauces)..............................................................................................................
 LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Distribuio dos 29 sujeitos quanto ao resultado da avaliao

fonoaudiolgica das disfagias orofarngeas, divididos em deglutio normal e
presena de disfagia......................................................................................... 48
TABELA 2 - Distribuio dos 23 sujeitos quanto ao resultado da avaliao
fonoaudiolgica de presena ou ausncia de sensibilidade orofarngea......... 48
TABELA 3 - Distribuio dos 19 sujeitos quanto ao resultado do exame de
videofluoroscopia de presena ou ausncia de escape prematuro de alimento
(EP).................................................................................................................... 48
TABELA 4 - Caracterizao dos sete sujeitos com AVE quanto ao: sexo, idade,
patologia de base, hemisfrio comprometido, linguagem expressiva e
compreensiva, presena de pneumonia, via de alimentao e consistncia
alimentar............................................................................................................... 58
TABELA 5 - Resultado da avaliao fonoaudiolgica indireta dos sete sujeitos,
pr e ps crioestimulao quanto ao aspecto da sensibilidade orofarngea........ 60
TABELA 6 Resultado dos aspectos da avaliao fonoaudiolgica direta dos
sete sujeitos, pr e ps crioestimulao nas consistncias lquida e pastosa........ 61
TABELA 7 - Resultados da avaliao Videofluoroscpica da fase oral da
deglutio, pr e ps crioestimulao nas consistncias lquida e
pastosa................................................................................................................. 64
TABELA 8 Resultado da avaliao Videofluoroscpica da fase farngea da
deglutio pr e ps crioestimulao nas consistncias lquida e
pastosa.................................................................................................................. 65

TABELA 9 - Distribuio das mdias e desvio padro dos dados referentes

medida de tempo pr e ps crioestimulao com lquido e
pastoso................................................................................................................... 67
 LISTA DE ABREVIATURAS

AVE Acidente Vascular Enceflico

VO Via Oral
SO Sensibilidade Orofarngea
AVL Alterao do Vedamento Labial
EOA Escape oral anterior
TTOA Tempo de trnsito oral aumentado
RDA Reao de deglutio atrasada
REL Reduo na elevao da laringe
MD Mltiplas degluties
RN Refluxo Nasal
AAC Alterao na ausculta cervical
VM Voz molhada
T/E Tosse ou engasgo
SSPL Sinais sugestivos de penetrao larngea
SSAT Sinais sugestivos de aspirao traqueal
TO Trnsito oral
RCO Resduos em cavidade oral
TF Trnsito farngeo
EP Escape prematuro
RD Reao de deglutio
EL Elevao da laringe
E Estase
PL Penetrao larngea
AT Aspirao traqueal
TTD Tempo total de deglutio
TTO-RD Tempo de trnsito oral at a reao de deglutio
TTF-LF Tempo de trnsito farngeo, desde a reao de deglutio at a limpeza
farngea
HCPF Hospital da Cidade de Passo Fundo
 LISTA DE ANEXOS E APNDICES

ANEXOS E APNDICES............................................................................... 87
APNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..................... 88
APNDICE B Termo de Autorizao do Hospital da Cidade de Passo
Fundo (HCPF)................................................................................................ 91
ANEXO A Anamnese de Disfagia Neurognica.......................................... 93
ANEXO B Avaliao Funcional da Deglutio............................................ 96
ANEXO C Avaliao Videofluoroscpica.................................................... 98
ANEXO D Mdia das degluties divididas em TTD, TTO-RD e TTF - LF
de cada um dos sete sujeitos, pr e ps crioestimualo com lquido e
pastoso........................................................................................................... 99
ANEXO E Imagens videofluoroscpicas da deglutio, registrando
escape prematuro e reao de deglutio atrasada, pr e ps
crioestimulao, com lquido e pastoso......................................................... 101
ANEXO F Anlise Termodinmica.............................................................. 110
 SUMRIO

1 INTRODUO............................................................................................ 13
2 REVISO DE LITERATURA....................................................................... 16
2.1 Deglutio normal.................................................................................. 16
2.2 A Sensibilidade orofarngea.................................................................. 20
2.3 Disfagia orofarngea............................................................................... 25
2.3.1 Disfagia orofarngea neurogncica no AVE.......................................... 27
2.4 O Processo de Avaliao...................................................................... 33
2.5 A Crioestimulao................................................................................. 39
3 MATERIAL E MTODO............................................................................. 46
3.1 Caracterizao da pesquisa.................................................................. 46
3.2 Aspectos ticos...................................................................................... 46
3.3 Caracterizao da amostra e critrios de seleo.............................. 47
3.4 Procedimentos de avaliao................................................................. 49
3.5 A Crioestimulao.................................................................................. 53
3.6 Anlise dos dados e Mtodo estatstico.............................................. 55
4 RESULTADOS............................................................................................ 57
Anamnese...................................................................................................... 58
Avaliao Fonoaudiolgica Indireta........................................................... 60
Avaliao Fonoaudiolgica Direta.............................................................. 61
Avaliao Videofluoroscpica da Fase Oral.............................................. 64
Avaliao Videofluoroscpica da Fase Farngea...................................... 65
Mdia dos Tempos de Deglutio............................................................... 67
5 DISCUSSO............................................................................................... 68
6 CONCLUSO............................................................................................. 77
REFERNCIAS.............................................................................................. 78
ANEXOS E APNDICES............................................................................... 87
 1 INTRODUO

Durante o dia, engolimos diversas vezes, sem precisarmos pensar em como

faz-lo quando estamos nos alimentando. Engasgamos ou tossimos algumas vezes
enquanto comemos, mas esses episdios no chegam a nos preocupar ou
comprometer a nossa sade (ALVES, 2003). Tendo como propsito principal
transportar alimento da boca ao estmago de forma segura, o ato de deglutir torna-
se crucial para a sobrevivncia. Entretanto, para algumas pessoas, ele no acontece
de modo to simples e automtico.
A dificuldade para engolir, denominada disfagia, pode ser entendida como um
distrbio que dificulta ou impossibilita a ingesto segura, eficiente e confortvel de
qualquer consistncia de alimento e/ou saliva. Comprometendo uma ou mais fases
da deglutio, pode ocasionar complicaes diversas como desnutrio,
desidratao, emagrecimento e outras mais graves como a pneumonia aspirativa e a
morte (PERALTA et al, 2000).
A disfagia, no entanto, no uma doena, mas um sintoma de uma patologia
de base, resultante de causa mecnica, psicognica, decorrente da idade,
iatrognica ou neurognica (SANTINI, 1999).
Entre as patologias que levam a disfagia, o acidente vascular enceflico
(AVE) tem sido considerado o que mais freqentemente causa a disfagia
orofarngea, pois mais da metade destes apresentam esta alterao na deglutio
(SCHELP et al, 2004), sendo que a faixa etria destes pacientes encontra-se acima
de 50 anos (CAMACHO-LOBATO, 2001).
A sobrevida cada vez maior dos pacientes com AVE, tem sido influenciada
pela capacidade de se fazer um diagnstico precoce de eventuais distrbios de
deglutio nesta populao, evitando-se assim, as complicaes secundrias, como
as pneumonias aspirativas.
Para o auxlio de um diagnstico mais preciso dos distrbios de deglutio
surgiu a videofluoroscopia, exame radiolgico contrastado, importante para verificar
a dinmica da deglutio. Este exame complementa a avaliao clnica e propicia
uma avaliao mais completa e fidedigna dos mecanismos da deglutio.
 14

Dentre os achados clnicos da avaliao da disfagia neurognica ps AVE, a

reduo da sensibilidade orofarngea levando ao atraso no disparo da deglutio
assim como alteraes motoras e sensitivas da laringe so aspectos comuns,
acometendo uma porcentagem importante de pacientes (VEIS & LOGEMANN,
1985).
A sensibilidade da regio orofarngea um aspecto de extrema importncia
no processo de deglutio e a falta dela pode resultar em algumas conseqncias
importantes. O paciente com hipossensibilidade vai apresentar atraso no trnsito
oral, atraso no disparo do reflexo de deglutio e diminuio do reflexo de tosse
podendo levar a uma alta incidncia de escape prematuro do alimento para a faringe
com probabilidade de penetrao larngea e/ou aspirao traqueal (FURKIM, 1999).
Com isso, a chance deste paciente desenvolver pneumonia alta, o que
conseqentemente pode levar ao bito (PERALTA et al, 2000).
As tcnicas teraputicas tm papel importante no processo de reabilitao do
paciente disfgico, muitas delas so utilizadas concomitantemente sem muitas vezes
sabermos qual seria a mais efetiva.
A eficcia da reabilitao em disfagia orofarngea tem sido estudada desde a
dcada de 70, alcanando seu pice nas dcadas de 80 e 90. Mas ainda so poucos
os estudos, que relatam a eficcia da reabilitao em disfagia orofarngea. No Brasil,
especificamente, as pesquisas nesta rea tm valorizado os procedimentos de
avaliao, sendo poucos os trabalhos que tratam da reabilitao (SILVA, 2007).
Alguns trabalhos apontam a estimulao direta ttil das paredes da faringe
como mecanismo extremamente importante para melhorar a sensibilidade e a
prpria mobilidade da regio (MILLER & GROHER, 1992), levando com isto a
melhora da reao de deglutio.
Entre as estimulaes, a crioestimulao, resfriamento ou diminuio da
temperatura dos tecidos com finalidade teraputica, tem se mostrado eficaz no
trabalho de regular a sensibilidade de reas afetadas, principalmente por leses
neurolgicas (RODRIGUEZ & GUIMARES, 1988).
Em funo da escassez de estudos publicados sobre a efetividade de
utilizao de tcnicas na rotina fonoaudiolgica, que propiciem um aprofundamento
dos conhecimentos que orientem sua aplicao e na obteno de resultados mais
fidedignos no processo de utilizao das mesmas, que resolvemos realizar esta
pesquisa cujos objetivos foram:
 15

- verificar o efeito da crioestimulao na sensibilidade da regio orofarngea;

- verificar o efeito da crioestimulao na reao de deglutio e escape
prematuro de alimentos em sujeitos com disfagia neurognica aps AVE.
O presente trabalho foi organizado em captulos, sendo o primeiro captulo
esta Introduo, a qual aborda a temtica do trabalho e seus objetivos.
No segundo captulo h a Reviso Bibliogrfica que faz um levantamento
sobre o tema sendo subdividida em tpicos sobre: a deglutio normal, sensibilidade
orofarngea, disfagia orofarngea, disfagia neurognica no acidente vascular
enceflico, avaliao clnica fonoaudiolgica em leito hospitalar, exame de
videofluoroscopia e a crioestimulao.
No terceiro captulo realizada a descrio dos Mtodos e Tcnicas
utilizados, especificando a caracterizao da pesquisa, os aspectos ticos,
caracterizao da amostra e critrios de seleo, procedimentos de avaliao,
aplicao da crioestimulao, anlise dos dados e mtodo estatstico.
O quarto e quinto captulo, respectivamente, apresentam os resultados e a
discusso dos mesmos. Com o captulo seis, se apresentam as Concluses desta
pesquisa.
 2 REVISO DE LITERATURA

2.1 Deglutio Normal

A deglutio um processo fisiolgico, altamente integrado e coordenado

cuja funo transportar alimento e/ou saliva da cavidade oral para o estmago com
segurana, no permitindo a entrada de nenhuma substncia na via area
(MARCHESAN, 1999).
Aparentemente simples e automtica, mas to importante para manuteno
de nossas vidas, a deglutio na verdade um mecanismo neuromotor muito
complexo que somente quando ocorre alguma dificuldade em realiz-la que se
percebe sua complexidade e importncia (MACEDO F, 2003).
Para que ocorra este complexo mecanismo neuromotor da deglutio,
necessrio que haja o envolvimento de uma intrnseca conexo entre crtex frontal,
tronco cerebral, formao reticular, centro integrado medular, aferncias
orofarngeas e ativao de msculos perifricos comandada por vrios nervos
cranianos (JOHNSON et al, 1992). Assim a passagem do bolo sem ser aspirado o
resultado da interao entre os diversos msculos e nervos que participam deste
processo (MARCHESAN, 1999).
O processo de deglutio divide-se em fases, altamente coordenadas, onde
cada uma necessita da outra para o sucesso final, mas sendo necessria uma
coordenao precisa principalmente entre as fases oral e farngea de forma que o
alimento no seja aspirado para a traquia. As fases da deglutio dividem-se em:
fase oral preparatria, fase oral transportadora, fase farngea ou orofarngea e a
esofgica (LOGEMANN, 1983).
A Fase oral preparatria envolve a mastigao do bolo e sua mistura com a
saliva, onde ele preparado, definido, modelado e posicionado na lngua, pronto
para a deglutio.
A mastigao, importante funo do sistema estomatogntico, constitui a fase
inicial do processo digestivo. Sendo um processo complexo e dinmico, necessita de
 17

aferncias nervosas que controlem sincronicamente a musculatura mastigatria,

facial e lingual (JUNQUEIRA, 2003).
Durante as funes motoras da mastigao, o ramo mandibular do V e do VII
par craniano tem importante papel, enquanto que o XII auxilia em toda
movimentao lingual e o IX participa nas estruturas velo farngeas (LOGEMANN,
1988).
Durante esta fase preparatria, o palato mole encontra-se em uma posio
mais baixa, ajudando assim a prevenir que o bolo se direcione para a faringe antes
mesmo de a deglutio ser disparada (TACHIMURA et al, 2006).
Na fase oral transportadora, tambm chamada de fase oral propriamente
dita, considerada voluntria e consciente, o bolo percebido a partir de um conjunto
de informaes aferentes quanto ao volume, consistncia, sabor e temperatura. Ao
ser posicionado sobre o dorso da lngua, inicia-se um ajuste tnico da musculatura
da cavidade oral onde o dorso da lngua se junta ao palato mole para separarem a
cavidade oral da faringe. Em seguida, ocorre a ejeo oral, que o resultado do
aumento da presso gerada na cavidade oral, que progride de anterior para posterior
(COSTA, 1998b). Juntamente com o aumento da presso oral, o palato mole, neste
momento, tensiona-se e eleva-se, evitando que o alimento v para a nasofaringe,
abrindo a comunicao com a orofaringe e desencadeando a fase farngea da
deglutio (TACHIMURA et al, 2006).
A passagem do bolo da orofaringe a hipofaringe, ou da fase oral a fase
farngea foi referida por Kim & McCullough (2007) em seus estudos como estgio
de transio. Os mesmos autores definiram radiograficamente, o final da fase oral
como o tempo quando qualquer elemento passa pelo ramo da mandbula, ponto este
que se relaciona anatomicamente com os pilares anteriores das fauces.
Robbins et al (1992) tambm se referem ao tempo de durao entre a
chegada do bolo na margem posterior do ramo da mandbula e incio da mxima
elevao do hiide como estgio de transio.
Na fase farngea, involuntria e subconsciente, a faringe configura-se de
forma diferente, passando de via area para via digestiva.
Rocha (1998), Macedo F. (1998) e Furkim, Gomes e Macedo F.(2000)
apontam que a etapa farngea comea pelo acionamento do reflexo da deglutio
(de responsabilidade da formao reticular).
 18

O transporte do bolo para orofaringe decorre da fora propulsora da lngua,

que transferida para os msculos constritores superiores da faringe, e destes para
os constritores inferiores, numa velocidade de aproximadamente 15cm/s, limpando
praticamente todos os resduos.
O final da fase oral e incio da fase farngea deve ser considerado um
momento importante merecendo ateno: quando o bolo ou a lngua tocam o pilar
anterior das fauces e deflagram o reflexo de deglutio. O sinal aferente para iniciar
o ato de deglutir resulta da mistura de informaes sensoriais perifricas,
provenientes de vias aferentes da orofaringe e do controle superimposto dos centros
neurais da deglutio (MACEDO F, 2003).
Marchesan (1995) observa que o reflexo de deglutio se desencadeia
quando o bolo alimentar ou outro estmulo toca os pilares anteriores e o palato mole,
ao ser comprimido pela posteriorizao voluntria da lngua. A identificao do
estmulo e a localizao do bolo alimentar na cavidade oral realizam-se pelo IX par
craniano (nervo glossofarngeo). O reflexo palatal desencadeia-se pelo contato do
bolo alimentar ou estmulo na poro anterior do palato mole, que, como resposta,
tem-se a elevao e retrao do mesmo. Esta ao tambm realizada pelo IX par
craniano (nervo glossofarngeo).
Este conjunto de aes, juntamente com a contrao dos constritores da
faringe para iniciar os movimentos peristlticos ajuda a deflagrar a reao de
deglutio, que para Logemann (1983) tambm acionada na rea do pilar faucial
na base do arco, dando incio fase farngea da deglutio.
Com a ejeo do bolo, que ocorre no momento em que o alimento passa pelo
ramo da mandbula, d-se incio excurso anterior mxima do hiide (KIM &
McCULLOUGH, 2007). Neste momento tambm ocorre o fechamento velopalatino,
prevenindo a regurgitao do alimento para a nasofaringe, o que tambm possibilita
o desenvolvimento da presso positiva do ar em torno da faringe para conduzir a
massa alimentar ao longo do processo de deglutio (TACHIMURA et al, 2006).
Na orofaringe existem muitos sensores que podem desencadear a fase
farngea da deglutio. Simples toques ou presses, mesmo que suaves so
capazes de desencadear a deglutio (MILLER, 1986).
Acionando a fase farngea, muitos eventos iro ocorrer: o osso hiide sendo
tracionado para cima pelo movimento de posteriorizao da lngua, que por sua vez,
eleva e anterioriza a laringe, possibilitando a abertura da transio faringoesofgica
 19

e permitindo assim a entrada do bolo no esfago. Toda esta dinmica, associada a

uma baixa resistncia na via digestiva, gera um diferencial pressrico que determina
a conduo eficiente do bolo para o esfago, desviando-o das vias areas, que se
encontram pressurizadas. Essa pressurizao se d pela aduo das pregas vocais
e vestibulares, pelo deslocamento da epiglote sobre o adito larngeo e pela apnia
protetora (KIM & McCULLOUGH, 2007).
Neste complexo sistema, a laringe tem uma importante funo protegendo a
via area. Eleva-se concomitantemente com o levantamento do hiide, enquanto
que a epiglote baixa tocando seu adito. Neste momento tambm ocorre a aduo
das pregas vocais e aproximao vertical das aritenides em direo da epiglote
(GROHER, 1997).
Durante a ao dos msculos supra-hiideos, que elevam e anteriorizam o
hide, ocorre o fechamento das pregas vocais no plano da glote e posterior
fechamento das bandas vestibulares, o que se segue pela passiva abertura do
esfncter superior esofgico, que dura menos de 1 segundo. A modulao do tempo
de fechamento gltico depende da forma de deglutio, se seca ou volumes
variados, demandando sempre um tempo maior quando o bolo maior (SHAKER et
al, 1994).
O tempo de trnsito farngeo em indivduos normais pode levar menos de 1
segundo para se completar (BLEANCH, 1993).
Em pesquisa sobre a influncia de o volume alimentar sobre o tempo de
passagem farngea, pesquisadores observaram que o tempo da fase farngea pode
durar at 1 segundo, mas volume e textura modificam este tempo, sendo que quanto
maior o volume, menor o tempo, pois o peso do alimento facilita seu transporte
(TACHIMURA et al, 2006).
Estudos sobre relao entre durao prolongada do estgio de transio e
aspirao, consideraram que quanto maior o tempo do estgio de transio, maior o
atraso na excurso do hiide, deixando o canal desprotegido por mais tempo,
ocorrendo assim risco para aspirao (KIM & McCULLOUGH, 2007).
Durante a deglutio, todos os eventos descritos acima tm ao de grupos
de nervos cranianos, influenciando os movimentos, sendo eles: V,VII,IX,X,XII par
craniano (MARCHESAN, 2003).
 20

Na fase esofgica, involuntria e inconsciente, o bolo transferido do

esfago para o estmago atravs de movimentos peristlticos reflexos e pelo
relaxamento do esfncter esofgico superior.
Existe uma complexidade no processo de deglutio, onde as estruturas
envolvidas interagem de forma harmoniosa e coordenada. Todo este movimento
sincronizado ocorre para prevenir e evitar que o bolo caia na faringe antes da
deglutio ser produzida (MARCHESAN, 1999).
Conhecer as estruturas envolvidas, a maneira como funcionam e seu controle
neurolgico, tornam-se fundamental para que se possa identificar e explicar as
diversas manifestaes de uma alterao neste processo como a disfagia (ALVES,
2003).

2.2 A sensibilidade orofarngea

A sensibilidade a funo pela qual o organismo recebe informaes

indispensveis conservao do indivduo e da espcie. Ela baseia-se na ativao
de terminaes nervosas, ou receptores que so rgos sensoriais especializados,
com funo de transformar o estmulo mecnico, trmico, qumico ou eltrico em
mensagens aferentes (FILHO, 2001).
Segundo Dassen e Fustinoni (1955 apud Filho, 2001), a sensibilidade
constitui uma das grandes funes do Sistema Nervoso, pois por meio dela, o
organismo adquire o conhecimento das modificaes do meio que o cerca, sua
prpria atividade e dos fatores nocivos, que possam prejudic-lo. Portanto, o
estmulo impressiona o rgo receptor determinando o fenmeno consciente ou
sentido.
Existem diferentes tipos de sensibilidade, e entre estas, a sensibilidade da
pele ou superficial consciente que compreende a sensibilidade ttil, trmica e
dolorosa. A ao do estmulo sobre a pele excitada de um receptor ou rgo
sensorial origina as sensaes (LOW & REED, 2001)
A sensao representa um importante componente de deglutio, vindo da
ao de trs nervos cranianos, que impulsionam os msculos do trato da deglutio,
sendo eles o nervo trigmio, o glossofarngeo e o nervo vago. O mais potente e
 21

impulsionador o nervo larngeo superior, nico ligado diretamente estimulao do

ncleo do trato solitrio, o que sugere ento que este sistema seja o mais importante
contribuinte aferente relacionado ao que foi ingerido. Autores sugerem que a perda
da sensibilidade de reas inervadas por este nervo, provoca uma reduo na
habilidade de deglutio, mas no a anula. (MILLER, 1972; ALI et al, 1994).
Na orofaringe existem vrios sensores capazes de desencadear a deglutio,
pelo contato leve ou pequenas presses em palato mole, vula, dorso de lngua,
superfcie farngea, pilares, seios piriformes (LOGEMANN, 1983).
A orofaringe a parte posterior da cavidade oral, estendendo-se dos pilares
anteriores (arco palatoglosso) at a parede da faringe. Neste espao, encontra-se a
tonsila palatina, que repousa entre os pilares anteriores e posteriores, a valcula, as
paredes laterais e posteriores da orofaringe, formadas pela parte mediana e inferior
dos msculos constritores da faringe e parte do osso hiide, que est contido na
parede lateral da faringe (MARCHESAN, 1999).
Os pilares anteriores so considerados uma rea de importante estimulao
dos receptores farngeos. O input aferente dos receptores sensoriais orofarngeos
considerado importante pela iniciao da deglutio, mas tambm pela regulao
das relaes temporais entre os eventos da deglutio (ALI et al, 1996). inervado
pelo glossofarngeo, o que apresenta resposta ao estmulo mais alto para evocar a
deglutio, segundo pesquisa realizada com animais.
A sensao das regies oral, farngea e da laringe inclui uma larga variedade
de modalidades: vibrao, sensibilidade (qumica e trmica) e propriocepo
(HAMDY et al 2003). A cavidade oral possui fibras sensitivas que respondem
somente temperatura, fibras que respondem tanto ao toque/presso e aquelas que
respondem ao toque ou presso isoladamente (ROSENBEK et al, 1996). Como a
regio intra-oral apresenta um grande nmero de termorreceptores para o frio, a
sensao tende a permanecer por mais tempo (RODRIGUEZ & GUIMARES,
1988).
Na fase oral o controle sensorial determinado por receptores de tato e de
presso que determinam a forma, a textura e as qualidades do estmulo oral. A
entrada sensorial alimentada pelo trigmio V, e o paladar estimulado pelo facial
VII e glossofarngeo IX. Para Rocha (1998) e Furkim, Gomes e Macedo F (2000)
as sensaes gerais visam a localizao do bolo alimentar, textura e temperatura do
mesmo na lngua, pela inervao dos pares cranianos V (nervo trigmio, que
 22

controla os 1 e 2 teros anteriores da lngua) e IX (nervo glossofarngeo, que

controla o tero posterior da lngua). Este par craniano tambm o responsvel pela
sensao geral da cavidade oral nas tonsilas, palato mole e faringe.
J o controle sensorial da fase farngea da deglutio realizado pelos pares
V, IX e X. A maior parte da entrada sensorial da faringe e laringe que elicia a
deglutio transmitida pelos nervos glossofarngeo (IX) e vago (X). J as
sensaes iniciadas na parte posterior da lngua, na vula e no palato mole so
captadas pelo IX par craniano (MARCHESAN, 1999).
A deglutio uma complexa atividade sensorial e motora que depende da
interao hierrquica entre o crtex cerebral, centro neurolgico da deglutio e
nervos cranianos (V,IX,X E XII) (DODDS,1989). Este processo tem componentes
volitivos e reflexivos, refletindo caminhos centrais em centros de deglutio no crtex
e crebro, mas apresenta alta dependncia no feedback sensorial (ERTKEIN et al,
2001). Sendo assim, a entrada sensorial tem papel crtico na modulao normal da
deglutio volitiva.
Entre os processos reflexivos, o reflexo de vmito merece ateno,
considerado um mecanismo de defesa numa regio altamente sensvel, um reflexo
protetor que integra as informaes tteis da orofaringe com sua resposta motora
(COSTA, 1998a).
Presente no adulto normal, o reflexo de vmito se mantm ativo durante toda
a vida. Eliciado em regio mais posterior da cavidade oral, a partir dos sete meses
de vida acionado por estmulo na faringe posterior ou base da lngua, sob o
controle do tronco cerebral, sendo sua resposta marcada pela contrao repentina e
forte do palato mole e dos constritores faringeais ou pela extenso da musculatura
da faringe, laringe e lngua (HERNANDEZ,1996).
Sua ausncia tem sido considerada como um indicador de diminuio da
proteo das vias areas, com risco aumentado de aspirao (MOULTON,
PENNYCOOK & MAKOWER, 1991). De modo oposto, o reflexo de vmito presente
ou exacerbado pode envolver a proteo das vias areas, pois o influxo oral
contnuo, podendo levar asfixia (DUBNER, SESSLE &STACEY, 1978).
Tanto deglutio como vmito, so coordenados por centros localizados na
formao reticular bulbar, pelo que ambos os processos esto intimamente
relacionados, o que necessita coordenao inibidora do fenmeno antagnico visto
 23

que a deglutio requer inibio do vmito e vice-versa. Isso ocorre graas s

conexes reticulares bulbares (DOUGLAS, 2002).
Pacientes com patologias neurolgicas, principalmente AVE tendem a
apresentar reduo ou ausncia do reflexo de vmito.
Um estudo realizado com sujeitos que apresentavam dificuldades
neurolgicas, encontrou ausncia do reflexo de vmito em 12 dos 15 sujeitos e
penetrao larngea em 11 sujeitos. A aspirao foi considerada silente e sem tosse
em 9 casos, mostrando uma relao evidente entre ausncia do reflexo de vmito e
penetrao larngea (LINDEN & SIEBENS, 1983).
Horner, Massey & Brazer (1989) realizaram uma pesquisa com setenta
pacientes que apresentaram AVE bilateral com sinais de aspirao. Observaram que
destes, 49% apresentaram associado, ausncia do reflexo de vmito, tosse anormal
e dificuldade no fechamento gltico.
O reflexo de vmito considerado muito variado, pois assim como se torna
ausente em sujeitos com dficits neurolgicos, tambm pode estar ausente em
sujeitos normais, sem alterar a habilidade de deglutir (KULIG, RUMACK & ROSEN,
1982).
Bleanch (1993) pesquisou a relao entre reflexo de vmito e aspirao
traqueal em 120 sujeitos portadores de patologias neurolgicas, como desordem do
neurnio motor (21), doena de Parkinson (13), AVE (46) e leses de cabea (40). A
mdia de idade do grupo aproximou-se de 63.8 anos, sendo a mdia dos sujeitos
com AVE maior, 69.5 anos. Todos apresentavam os sintomas de disfagia numa
mdia de tempo de 8 a 24.7 meses. 66% dos sujeitos apresentaram o reflexo de
vmito e 21% no apresentaram. Destes sujeitos, 48% aspiraram e 16%
apresentaram penetrao supra-gltica. Apesar do reflexo de vmito envolver um
impulso sensorial do IX nervo craniano, o mesmo impulso sensorial para prever a
deglutio normal, nesta pesquisa o autor no constatou nenhuma relao entre
reflexo de vmito, aspirao e penetrao supra-gltica, de um modo geral, e
questiona a validade de avaliar sua presena.
No mesmo estudo, pode-se observar que o maior grupo diagnosticado foi com
AVE, 46 sujeitos, sendo que destes, 38 mostraram, ao exame videofluoroscpico
uma combinao de distrbios da fase farngea, na qual atrasos no reflexo de
deglutio e movimentos peristlticos farngeos eram os mais comuns. 52% destes
sujeitos apresentaram o reflexo de vmito contra 41% que no apresentaram. O
 24

grupo com AVE foi considerado com maior porcentagem de ausncia deste reflexo.
Observaram ainda que dos sujeitos com AVE, 50% aspiraram e 13% apresentaram
penetrao supra-gltica. O autor coloca que ausncia do reflexo de vmito parece
ser maior na populao com AVC.
O reflexo de vmito considerado protetor da orofaringe auxiliando para que
material no invada a faringe, laringe ou traquea. Mas ele no eliciado durante a
deglutio (LEDER, 1996). O autor realizou um estudo com o objetivo de investigar a
ausncia do reflexo de vmito como preditor de disfagia. Participaram 14 sujeitos
com disfgicos com risco para aspirao, segundo avaliao clnica. Destes, 12
(86%) no apresentaram o reflexo de vmito, dado este considerado importante.
Tambm participaram 69 sujeitos normais, sem disfagia, e destes, 9 (13%)
apresentaram ausncia do reflexo de vmito, mostrando que este reflexo tambm
pode encontrar-se ausente na populao normal. O autor concluiu que, embora o
reflexo de vmito esteja ausente na populao de disfgicos de forma significativa,
sua ausncia no deva ser considerada como preditor da disfagia
Apesar de tudo, estudos fisiolgicos em humanos normais e animais
demonstram que interao sensorial de entradas centrais e perifricas de forma
diferente afeta a deglutio (SCIORTINO et al, 2003).
Quando ocorre uma leso a nvel central, afetando a deglutio, este
mecanismo to sincronizado se desestrutura e a sensibilidade da regio orofarngea,
to importante para coordenar a deglutio e prevenir a aspirao pode ficar
prejudicada (PARISE Jr et al, 2004).
Alterao da sensibilidade perifrica, devido alterao no processamento
neural, na transmisso aferente (alterao dos pares IX e/ou X), pode gerar escape
prematuro de alimento para hipofaringe ou laringe, resultado do atraso no disparo do
reflexo da deglutio. Este perodo de aumento da latncia da deflagrao da reao
de deglutio pode ter como conseqncia o aumento do trnsito farngeo (KIDDER,
1995).
Para Rodriguez & Guimares (1988) a recuperao sensrio-motora parte
primordial na recuperao funcional do paciente. A reabilitao sensorial deve ser
iniciada to logo ocorra a leso.
Sendo assim, durante a avaliao a sensibilidade orofarngea tambm deve
ser considerada, visto que a reao de deglutio pode ser induzida por estimulao
 25

dos receptores orofarngeos ou seus nervos aferentes (MANSON & SANDBERG,

1974).
A estimulao eltrica do nervo larngeo interno tambm desperta a reao de
deglutio, pois o sistema nervoso central responde ao estmulo motor e as fibras
motoras sensoriais descarregam impulsos providenciando uma resposta seqencial
motora para iniciar a deglutio (MILLER, 1972).
A sensibilidade e mobilidade dependem dos nervos responsveis pelas
informaes qualitativas e quantitativas a respeito do alimento ingerido. Essas
informaes so as bases para a resposta motora proporcional e adequada. Com
seu comprometimento, a fase de qualificao e preparo da deglutio no se
processa de maneira adequada, resultando em escape e/ou ejeo ineficiente, o que
resulta tambm em alteraes da fase farngea (COSTA, 1998a; XEREZ,
CARVALHO & COSTA, 2004).

2.3 Disfagia Orofarngea

Disfagia pode ser entendida como uma dificuldade na passagem do material

deglutido da boca para o esfago, sendo conseqente de alteraes nas fases oral,
farngea e/ou esofgica da deglutio (GROHER, 1997). Pode ser entendida
tambm como perda do prazer em se alimentar ou da manuteno da nutrio e
hidratao (DANTAS, 2003).
Sendo uma dificuldade no processo de deglutir, muitos autores no a
classificam como uma doena, mas como sintoma, podendo ser congnita ou
adquirida, permanente ou transitria, resultante de causas diversas como
psicognica (Bazemore et al, 1991), neurognica, mecnica, iatrognica (Buchholz,
1994) ou decorrente da idade (STEENHAGEN & MOTTA, 2006).
Furkim & Silva (1999), Santini (1999), Groher (1997), Dantas (1998), Martinez
& Furkim (1998) e Alves (2003) classificaram a disfagia em trs tipos, estes
relacionados s fases independentes e coordenadas da deglutio, ou seja: a
disfagia oral, caracterizada pela dificuldade nas etapas preparatria oral e oral
propriamente dita da deglutio e onde se observa dificuldade de retirar o alimento
 26

do utenslio utilizado; falta de vedamento labial; mobilidade da lngua ineficiente

preparao do bolo alimentar, evidenciada pela incoordenao dos movimentos de
lngua; incompetncia velo farngea; alterao da sensibilidade oral, ocasionando a
dificuldade na localizao do bolo alimentar na cavidade oral e na preciso dos
movimentos; a presena de reflexos orais exacerbados.
O segundo tipo de disfagia a farngea, caracterizada pela dificuldade em
direcionar o bolo alimentar na fase farngea da deglutio, sendo observado atraso
ou ausncia do reflexo da deglutio; mobilidade ineficiente ou ausncia na
elevao da laringe; assimetria na subida da laringe; m coaptao das pregas
vocais; paralisia ou paresia das pregas vocais uni ou bilateralmente;
descoordenao na abertura do esfncter esofgico superior; alterao da
sensibilidade da cmara farngea ou a presena de fendas glticas; e a
exacerbao dos reflexos orais de mordida, mastigao e vmito. Observa-se,
ainda, refluxo de alimento cavidade nasal, sinais clnicos de aspirao de alimento
durante o processo de deglutio como: tosse, engasgo, cianose, sonolncia, fadiga
ou dispnia; postura corporal inadequada por falta de controle cervical ou por falta
de controle de tronco.
O terceiro e ltimo tipo de disfagia a esofgica, caracterizada pela
dificuldade na fase esofgica da deglutio, em que se observa a sensao de
haver um corpo estranho na faringe (globus) ou mais abaixo, no perodo entre as
degluties. Como causa das disfagias esofgicas temos as alteraes motoras ou
estruturais. Entre as alteraes estruturais, verifica-se a diminuio da luz do
esfago por estenose esofgica, dificultando a ingesto de alimentos slidos, e por
deformidades causadas por compresso de patologias do mediastino. Nas
alteraes motoras, s alteraes nos movimentos peristlticos em que a amplitude
de contrao pode estar alta ou baixa, a durao da contrao prolonga-se ou
permanece com seus movimentos desordenados.
Quando as finas sincronias do processo da deglutio se vem rompidas,
surgem sinais e sintomas digestivos e respiratrios altos, ocasionando pequenas
aspiraes que levam tosse e sensao de engasgamento. Com isso, alguns
indivduos desenvolvem grave broncopneumonia aspirativa, enquanto outros param
de se alimentar perdendo peso rapidamente (BRETAN, 2003).
Robbins et al. (1999) estabeleceram que a perda acidental de alimento ou
lquido quando os mecanismos protetores das vias areas no foram acionados, ou
 27

quando estes mecanismos so ineficazes durante o processo de alimentao, ,

talvez, a conseqncia clnica mais significantiva da disfagia. A invaso das vias
areas descrita como penetrao, quando o material no ultrapassa as pregas
vocais e aspirao, quando o material ultrapassa as pregas vocais e adentram a
traquia. A aspirao tambm pode ocorrer com a presena de resduos na faringe.

2.3.1 Disfagia Neurognica no Acidente Vascular Enceflico

As disfagias neurognicas resultam de doenas neurolgicas que afetam a

deglutio causando interrupo ou distrbio em um ou mais estgios desta
complexa cadeia neuromuscular responsvel pela deglutio (ZAFFARI, 2003).
Dentre as doenas neurolgicas causadoras, destaca-se o Acidente Vascular
Enceflico (AVE), patologia de base que mais causa disfagia orofarngea (SCHELP
et al 2004).
Dficit neurolgico focal de incio sbito, devido a um distrbio local do
suprimento sangneo no crebro, o AVE caracterizado por perda de controle
motor, alterao da sensibilidade, deficincia cognitiva ou linguagem, desequilbrio
ou coma (XEREZ, CARVALHO & COSTA, 2004).
Pode ser dividido, segundo o mecanismo fisiopatolgico em Isqumico e
Hemorrgico. Acidente Vascular Enceflico Isqumico (AVEI) decorrente de
processo trombtico ou aterotrombtico (aterosclerose, disseco arterial
espontnea ou traumtica), hemodinmico (situaes que causam reduo do fluxo
sangneo cerebral) e emblico (embolia de origem cardaca). O Acidente Vascular
Enceflico Hemorrgico (AVEH) decorre de hemorragia intraparenquimatosa
espontnea, hemorragia de aneurisma de vasos cerebrais ou de malformaes
vasculares (FUKUJIMA, 2005).
O AVEI parece ocorrer com maior freqncia e tende a ter conseqncias
mais brandas que o AVEH. Os acidentes de tronco cerebral tendem a causar a
disfagia com maior freqncia, uma vez que o tronco cerebral compreende a maioria
dos ncleos dos nervos cranianos (TEASELL, BACH & MCRAE, 1994).
 28

Um dado especfico parece ser alarmante, pois se relaciona ao fato de a

disfagia decorrente de AVE ser a principal causa de morbidade relacionada com
complicaes respiratrias e desnutrio (GRESHAN, 1990).
O AVE considerado a mais freqente das doenas vasculares enceflicas.
No Brasil, atualmente apontado como a primeira causa de morte em adultos.
Considerado uma doena incapacitante, tem um grande impacto sobre a sade
populacional, social, econmico e psicolgico (FUKUJIMA, 2005).
Muitos autores o consideram como a terceira maior causa de morte no mundo
ocidental, com uma incidncia de 700 mil casos/ano, sendo 500.000 novos e
200.000 recorrentes (XEREZ, CARVALHO & COSTA, 2004).
Alguns estudos apontam o AVE como a maior causa de deficincia motora
adquirida, presente em at 77,4% dos pacientes, seguida por distrbios de
comunicao, estando em terceiro lugar, a disfagia, responsvel por 44,7% das
incapacidades (LAWRENCE et al, 2001).
Outros estudos consideram a disfagia como um dos mais srios dficits
decorrente de AVE, sugerindo uma prevalncia de 23 a 43% em AVE agudo.
Apontam que a disfagia nestes casos em sua forma mais branda pode retardar a
recuperao do paciente e na forma mais grave, levar ao bito (DANIELS et al,
2000; SMITHARD et al, 1996; VEIS & LOGEMANN, 1985).
Em um estudo, foram avaliados todos os pacientes que deram entrada em
hospital universitrio de referncia no perodo de um ano, to logo apresentassem
condies para avaliao clnica, fonoaudiolgica e neurolgica. Totalizaram 102
pacientes com AVE, sendo 30 (31,3%) do gnero feminino e 66 (68,8%) do
masculino, com mdia de idade de 62,2 anos (32 a 92 anos de idade). Destes, 61
pacientes apresentaram disfagia orofarngea pela avaliao clnica fonoaudiolgica
da deglutio, perfazendo uma incidncia de disfagia em 76,5%. Ao submeterem os
102 pacientes avaliao videofluoroscpica, este percentual elevou-se para 91%.
A alta incidncia de disfagia observada neste estudo que avaliou pacientes com
amplo espectro de gravidade, em diferentes fases de recuperao, ressalta a
importncia de equipe multidisciplinar, incluindo fonoaudilogos capacitados, para
avaliar os distrbios da deglutio nos diversos momentos de recuperao dos AVEs
(SHELP et al, 2004).
A grande incidncia de disfagia principalmente na fase aguda do AVE, refora
a necessidade de detectar o risco para aspirao nesta fase afim de prevenir
 29

complicaes pulmonares, permitindo apropriadas intervenes (LEDER &

ESPINOSA, 2002).
Os distrbios neurolgicos causam uma disfagia na fase oral ou farngea,
quando envolve as vias centrais eferentes deglutio, incluindo parte do crtex
cerebral, gnglio basal, estruturas subcorticais, trato cortibulbar e tronco cerebral.
Em geral o tronco cerebral sendo afetado, a associao com a disfagia maior
quando comparado com um dano cortical ou subcortical. As desordens no sistema
nervoso central tambm causam uma disfagia oral ou farngea, pois prejudicam os
sistemas de vias aferentes (CAVIEDES et al,2002).
Daniels & Foundas (1999), relatando sobre o local das leses cerebrais em
AVE, declaram que a disfagia pode resultar de leso hemisfrica bilateral, do tronco
cerebral e/ou de leses unilaterais, estas ocorridas tanto no hemisfrio esquerdo
como no hemisfrio direito. Embora, concordem que outras areas, no hemisfricas
podem estar relacionadas ao desencadeamento dos distrbios de deglutio com
caractersticas especficas de disfagia.
Os autores apontam ainda que os pacientes que apresentaram danos no
hemisfrio direito, em geral, tiveram dificuldades na mobilidade farngea e altos
ndices de risco para aspirao enquanto que os pacientes que revelaram danos no
hemisfrio esquerdo manifestaram disfunes na fase oral da deglutio. Tambm
afirmaram que o AVE de hemisfrio direito relaciona-se a um maior risco de
aspirao que o AVE em hemisfrio esquerdo, e previram que a rea anterior
cortical, o crtex motor primrio, o motor associado e a nsula esto, em geral,
relacionados ao risco de aspirao.
Horner & Massey (1988) referem que a gravidade parece ser maior em leso
bilateral do que em unilateral. Outros autores consideram que a leso unilateral
geralmente resulta em disfagia temporria, pois em at trs semanas, a deglutio
pode ser recuperada espontaneamente, embora um nmero considervel de
pacientes no a recupere at 3, 4 ou mais meses aps o AVE (LOGEMANN, 1998).
Buchholz & Robbins (1997) acreditam que a disfagia, decorrente de AVE
unilateral, acontece devido a uma interrupo na comunicao corticobulbar
ipsilateral (cpsula interna), responsvel pela ligao entre o centro de controle
cortical da deglutio (na regio frontal inferior ) e o ncleo bulbar (tronco cerebral
inferior), que coordena a deglutio.
 30

Leses cerebrais no hemisfrio direito parecem afetar mais a fase farngea da

deglutio, enquanto as leses no hemisfrio esquerdo parecem afetar mais a fase
oral. Quanto maior o comprometimento da fase farngea, em pacientes com leso
cerebral direita, maior o risco de aspirao. Leses cerebrais bilaterais apresentam
quadros de disfagia ainda mais severos por envolverem as duas fases, oral e
farngea (LOGEMANN et al, 1993).
Robbins & Levine (1998) relataram que sujeitos com AVE em hemisfrio
direito tendem a apresentar um tempo farngeo maior e consequentemente maior
incidncia de penetrao/aspirao que aqueles com leso em hemisfrio esquerdo.
Para alguns autores, a fase farngea relaciona-se etiologia essencialmente
neurolgica, que afeta o componente sensrio-motor (CAVIEDES et al,2002.)
Silva e Vieira (1998), pesquisaram 25 adultos com AVEI, com tempo de
ocorrncia variando entre 9 dias e 24 meses. Destes, 12 apresentaram leso de
hemisfrio esquerdo, 5 leses de tronco cerebral, 5 leses mltiplas e 3 com leses
bilaterais. 44% dos sujeitos apresentaram disfagia de grau leve, 52% de grau
moderado e 4% de grau severo, sendo as disfagias orofarngeas em 80%,
mostrando que disfagias isoladas em fase oral ou farngea so menos acometidas.
Xerez, Carvalho & Costa (2004) realizaram estudo clnico e
videofluoroscpico em 37 sujeitos com AVE na fase sub-aguda com faixa etria
entre 22 e 81 anos, sendo 17 do sexo feminino e 20 do sexo masculino.
Identificaram 28 (75,68%) dos 37 sujeitos com disfagia. Destes 28, 11 (29,73%)
apresentaram disfagia de grau leve, 10(27,03%) disfagia de grau moderado e 7
(18,92%) apresentaram disfagia de grau grave. A avaliao clnica permitiu supor
penetrao/aspirao em 11 sujeitos atravs de sinais como voz molhada e ausculta
cervical alterada. Destes 11, 5 confirmaram aspirao na avaliao
videofluoroscpica e dos 15 que no apresentaram sinais sugestivos de penetrao
na avaliao clnica, 5 apresentaram penetrao ou aspirao durante o exame
objetivo. Dos 28 sujeitos avaliados clnica e videofluoroscpicamente, 14
apresentaram alguma disfuno orofarngea.
Pacientes com dficits neurolgicos, podem apresentar alteraes em
qualquer fase da deglutio. Na fase oral, o vedamento labial pode estar reduzido
facilitando escape oral e mobilidade de lngua reduzida, limitando a manipulao do
alimento e at mesmo dificultando a propulso do bolo. A reduo da sensibilidade
intra-oral torna o alimento menos perceptvel e com isso, pequenas partculas podem
 31

ser aspiradas antes do incio da deglutio farngea. Na fase farngea, a reao de

deglutio atrasada pode proporcionar o escape prematuro e assim, um acmulo de
resduos nas valculas e recessos piriformes, o que pode causar aspirao antes
mesmo da deglutio farngea. No fechamento velofarngeo inadequado, o alimento
regurgita para o nariz. Pode ocorrer reduzida ocluso larngea, deixando a via area
desprotegida, possibilitando a aspirao. J na contrao farngea reduzida,
resduos de alimento podem ficar nas paredes da faringe e tambm em valculas e
recessos piriformes. Alimentos parados neste espao podem facilitar a entrada na
via area no momento em que a laringe abre-se para a respirao. Finalizando esta
fase, ocorrendo disfuno do esfncter esofgico superior, pode haver ausncia do
relaxamento do cricofarngeo, ocasionando uma abertura tardia ou cedo demais do
esfncter. Com isso, os resduos podem acumular-se nas valculas e recessos
piriformes, proporcionando tambm aspirao para as vias areas aps deglutio
(ZAFFARI, 2003).
As manifestaes clnicas de um paciente disfgico ps AVE variam, mas
alguns sinais so mais comumente encontrados como reduo da sensibilidade na
regio da orofaringe, atraso no disparo do reflexo de deglutio e reduo da
contrao farngea. A diminuio do reflexo de tosse tambm pode ocorrer, o qual
pode ser causado pela perda da sensibilidade larngea, com conseqente perda da
resposta motora em relao ao material que penetra na laringe (BUCHHOLZ &
ROBBINS, 1997).
O tempo de transio entre a fase oral e farngea parece ser aumentada ps
AVE. Kim e McCullough (2007) apontam em seus estudos com sujeitos portadores
de AVE que aspiram, os quais apresentam um tempo maior de transio entre as
fases do que ao pacientes com AVE que no aspiram, permitindo assim, fazer uma
associao importante entre tempo de trnsito farngeo aumentado e aspirao.
Outros estudos tambm apontam que Indivduos com dano cerebral
geralmente apresentam atraso na resposta da deglutio farngea, definido como um
aumento no tempo entre a chegada bolo na margem posterior do ramo mandibular e
o comeo da elevao mxima do osso hiide durante a deglutio. Seu atraso
coloca os pacientes em risco para aspirao (SCIORTINO et al, 2003; VEIS &
LOGEMANN, 1985).
Pacientes com disfagia ps AVE tm demonstrado em avaliao clnica
anomalias sensoriais, estas sendo avaliadas com palito tocando a lateral da parede
 32

da faringe. Esta perda da sensao farngea foi associada com aspirao (AVIV et
al, 1996; KIDD et al, 1993). E disfagia relacionada ao AVE est presente em quase
metade dos casos, podendo estar presente em todas as formas de AVE e a
aspirao, relacionada a disfagia ps AVE, tem sido responsabilizada por trs vezes
mais casos de pneumonia (LEDER & ESPINOSA, 2002).
Alguns autores consideram que a disfuno orofarngea apresenta-se como
um primeiro sintoma de uma manifestao patolgica neurolgica.
Um estudo sobre achados clnicos na avaliao de 35 pacientes neurolgicos
com queixa de disfagia mostrou que 43% destes apresentaram escape prematuro de
alimento, 63% penetrao larngea e 31% aspirao traqueal. (XAVIER et al, 2002).
O reflexo de vmito, testado em pacientes disfgicos, tambm pode estar
ausente nestes devido ao AVE. Bleanch (1993) analisou 46 sujeitos com AVE, e
observou que destes, 41% no apresentaram o reflexo de vmito contra 52%.
Destes 46 sujeitos, 50% aspiraram contra 13% que apresentaram somente
penetrao.
Muitos estudos referem uma alta incidncia de alteraes no reflexo de
deglutio em pacientes com disfagia neurognica (SILVA, 1999). Alteraes que
vo desde o atraso severo at a ausncia desde reflexo. Nestes casos, pode ocorrer
escape prematuro de alimento em direo faringe, com risco de aspirao antes
da deglutio (GONALVES & CSAR, 2006).
Nos quadros de disfagia neurognica, os achados mais comuns observados
atravs da nasofibrolaringoscopia so: o escape prematuro para hipofaringe ou
laringe antes da deglutio, presena de resduo do contraste aps a deglutio
penetrao larngea e aspirao traqueal (LANGMORE & McCULLOUGH, 1997).
Este escape prematuro pode ser resultado do atraso no disparo da deglutio,
evento este encontrado com freqncia em pacientes com alterao na sensibilidade
perifrica (BISCH et al, 1994). Os autores tambm referem que pacientes com dficit
neurolgico apresentam tempo farngeo maior com a consistncia pastosa.
 33

2.4 O Processo de Avaliao

No processo de avaliao, a busca de informaes sobre o problema requer

uma habilidade importante do clnico na seleo das perguntas a serem feitas
(COLTON & CASPER, 1996).
A observao global do paciente do ponto de vista clnico, das complicaes
j existentes, quando do incio do atendimento, da resposta ao tratamento
fonoaudiolgico, alm da avaliao complementar radiolgica, endoscpica e outras,
proporcionaro mais acuracidade quanto ao real grau de severidade dos pacientes e
conseqentemente do prognstico imediato e do planejamento teraputico para
cada caso (FURKIM, GOMES & MACEDO F, 2000).
As informaes colhidas na anamnese devem preparar o avaliador para
conduzir seu exame clnico com critrio e preciso (SILVA, 1999) e neste processo,
a entrevista com o paciente ou mesmo com o familiar tem um papel importante.
O fonoaudilogo deve ser conhecedor da histria clnica do paciente
realizando a leitura do pronturio a fim de obter dados sobre o diagnstico mdico,
condies pulmonares e gastrenterolgicas, estado cognitivo, limitaes clnicas e
fatores psicossociais, especialmente ansiedade, depresso e isolamento, alm de
informaes obtidas com o mdico, enfermagem e familiares ou cuidador
(MOSCHETTI, 2003).
A avaliao detalhada inicia-se pela anamnese, que envolve a durao do
problema, freqncia da dificuldade para deglutir, tosse antes, durante ou aps
deglutio, os fatores que dificultam ou facilitam a deglutio, dificuldades motoras
orais, a fala, perda de peso, histria pregressa, alimentao atual, medicamentos,
hbitos (fumo, lcool) (GONALVES & CSAR, 2006). O tempo que o paciente est
levando para concluir a alimentao e a quantidade, pois se deve correlacionar este
dado com o gasto de energia, fadiga e avaliar se este tempo funcional dentro da
rotina do paciente (FURKIM, 2001).
Outro fator questionar sobre a postura durante a alimentao, pois esta
pode facilitar a aspirao e se alguma manobra utilizada para facilitar a deglutio.
A comunicao e as habilidades cognitivas e de linguagem como ateno,
memria, orientao, compreenso e expresso so importantes dados que
fornecem uma perspectiva das habilidades individuais que possam contribuir tanto
 34

no tratamento como na realizao de manobras posturais e estratgias

compensatrias (FURKIM, 2001). Segundo Moschetti (2003) a presena de
dispraxias e principalmente disartrias que possam interferir no tratamento devem ser
investigadas, pois sabe-se que pode haver uma relao entre grau de disartria e de
disfagia em casos neurognicos.
A avaliao clnica fonoaudiolgica da deglutio tradicionalmente a
primeira avaliao a ser feita, durante a qual so observadas estruturas dos rgos
fonoarticulatrios envolvidas no processo de deglutio, referente ao tnus,
mobilidade, sensibilidade e coordenao dos movimentos (DORIA et al, 2003) e
movimentao vertical da laringe durante a alimentao.
O exame clnico da disfagia neurognica em adultos composta por
detalhadas informaes colhidas na anamnese e por procedimentos clnicos
especficos. Estes procedimentos visam facilitar a compreenso da dinmica da
deglutio por meio de avaliao das estruturas e, primordialmente, do
funcionamento entre as fases. Durante o exame os achados clnicos devem ser
analisados conjuntamente, pois informaes isoladas no permitem ao avaliador
considerar as relaes entre as fases ou realizar o correto raciocnio diagnstico
(SILVA, 1999). Aps, importante no s identificar a fase comprometida, mas
tambm estabelecer critrios, principalmente quanto ao grau de severidade, para
classificar a disfagia visando facilitar a definio de condutas.
Durante a avaliao deve-se realizar ausculta cervical para verificar
alteraes durante a alimentao como presena de alimento em recessos farngeos
ou penetrao larngea. Alm disso, necessrio ficar atento s dificuldades
orofarngeas que podem ser observadas ou expressas atravs de desconforto
durante a deglutio, tosse e engasgos, mltiplas degluties, resduos orais,
escape oral, sensao de algo parado na garganta, regurgitao oral e/ou nasal,
dificuldade em emitir sons da fala aps deglutio com alterao da qualidade vocal,
sialorria, alterao do ritmo respiratrio, sudorese ou fadiga aps poucas
degluties (MOSCHETTI, 2003).
O estudo da disfagia, no segmento orofarngeo da via digestiva, requer uma
seqncia ordenada de exames clnicos para que se possa obter o mximo de
informaes. beira do leito, ele proporciona enorme quantidade de dados que,
juntamente com a anamnese dirigida permitem elaborar uma hiptese diagnstica
(BRETAN, 2003).
 35

A avaliao clnica deve ser testada sem dieta, considerada indireta e com
dieta, esta considerada direta. Na avaliao direta so considerados volumes
padronizados de 1ml, 3ml, 5ml e 10ml, sendo as consistncias lquida engrossada,
pudim, slido e lquido (SILVA, 1999).
Mann & Hankey (2001) examinam o valor preditivo dos fatores clnicos
sugestivos da disfuno da deglutio de forma a identificar a importncia
independente dos sinais clnicos associados mesma, ou seja, a aspirao,
definida como a entrada de material deglutido abaixo das pregas vocais e que no
so expectorados. Dentre os sinais clnicos, eles identificam como independentes e
preditivos da disfagia a fraqueza palatal ou assimetria que implica a viabilidade do
mecanismo farngeo e pode ser o medidor do funcionamento e de como os pares
cranianos IX, X, e XI podem ser acessados; a limpeza oral incompleta implica a fase
oral da deglutio deficiente; e a resposta farngea prejudicada como tosse ou
gorgolejo (som de bolhas). Os sinais clnicos aspirao, determinados
radiograficamente, so: atraso no transito oral e limpeza oral incompleta.

McCullough, Wertz & Rosenbek (2001), referindo-se os sinais clnicos

aspirao apontam: tosse durante a deglutio, a presena da voz molhada aps a
deglutio e a reduo da elevao da laringe, a presena de disfonia, disartria e a
inteligibilidade do discurso. Os autores acima citam os estudos de Daniels et al
(1998) em que, para estes, a combinao dos sinais clnicos so fidedignos e
estabelecem a aspirao na presena de dois dos seis sinais, ou seja: disfonia,
disartria, gag anormal, tosse volitiva fraca, tosse durante a deglutio e a voz
molhada.

Avalia-se o esfncter labial, por ele ser um elemento de extrema importncia

para iniciar o mecanismo pressrico durante o processo de deglutio. Neste,
poderemos encontrar vedamento labial incompleto ou completo (SILVA, 1999).
A mesma autora refora que quanto lngua, as condies de mobilidade so
importantes, pois ela responsvel pela preparao, acomodao e propulso oral
do alimento. Os achados clnicos relacionados a alterao na mobilidade da lngua
referem-se a incoordenao ou lentido, restos de alimento na cavidade oral, tempo
aumentado de trnsito oral e tosse antes da deglutio.
Testam-se os reflexos de mastigao, palatal, mordida, tosse e vmito. Neste
caso o examinador deve procurar na populao se h perseverana de reflexos que
 36

deveriam estar inibidos e a exarcebao, diminuio ou ausncia de reflexos como

de vmito ou tosse. A hiporeflexia denota diminuio da proteo do indivduo
(FURKIM, 2001).
O reflexo de deglutio testado com um toque no pilar anterior das fauces, e
partir disto, observa-se se o reflexo eliciado. Achados clnicos como a diminuio
ou ausncia deste, a presena de tosse antes ou durante a deglutio e
movimentao dissincrnica ou ausncia de elevao da laringe so considerados
sinais sugestivos de aspirao (SILVA, 1999).
O movimento larngeo pode ser avaliado pela observao visual, provas para
anlise de coaptao gltica, anlise vocal aps deglutio e ausculta cervical com
estetoscpio. A reduo da elevao da laringe relaciona-se com diminuio de
movimentos de lngua na fase oral, com disparo do reflexo de deglutio. A alterao
vocal sugere paralisia de prega vocal o que pode comprometer a ao esfictrica da
laringe. J as alteraes vocais aps a deglutio so sinais clnicos sugestivos de
penetrao larngea e risco para aspirao (SILVA, 1999).
A voz tambm deve ser avaliada quanto qualidade vocal soprosa e/ou
molhada. A soprosidade indicativa de deficincia de coaptao gltica, com risco
para aspirao durante a deglutio, j a qualidade vocal molhada indica a presena
de alimento, saliva e/ou secrees na regio das pregas vocais, sinalizando a
possibilidade de aspirao traqueal (GONALVES & CSAR, 2006).
Warms & Richards (2000), em referncia a preditividade da voz molhada
penetrao e aspirao na disfagia orofarngea, concluram que a presena da voz
molhada, gorgolejo ou som de lquido deve ser considerada em pacientes portadores
de disfagia como disfuno larngea em risco penetrao e/ou aspirao. Em
seus estudos, os autores no encontraram evidncias de penetrao e ou aspirao
nos sujeitos frente alimentao, mas observaram voz molhada, relacionando esta
presena de umidade acumulada por secrees corporais (ex. saliva, muco) ou
acmulo de material nos seios piriformes ou ainda, nas pregas vocais.
Para os autores, a avaliao clnica da disfagia junto ao leito o mtodo mais
comum para avaliar a disfagia orofarngea, embora sua preciso seja controversa.
Essa discusso relaciona-se deteco da aspirao que, embora fosse 40% menor
na avaliao clnica quando comparada com a videofluroscopia, segue tendo a
importncia e validade na deteco da aspirao da disfagia, pois a presena da voz
molhada pode indicar que o paciente est em risco de aspirao de qualquer resto
 37

de material localizado na regio cervical, podendo vir a comprometer a sade do

paciente.
A ausculta cervical utilizada para avaliar rudos de deglutio como os clicks
larngeos, apnia seguida por expirao. Ouvintes interpretam os sons e sugerem o
que pode estar acontecendo com a deglutio (LESLIE et al, 2007).
difcil de predizer sinais clnicos e sintomas dos pacientes que sofrem
penetrao larngea, mas a maioria dos investigadores que tentam predizer
penetrao e/ou aspirao em suas pesquisas utilizaram um nmero pequeno de
pacientes.
Em estudo sobre a importncia da ausculta cervical para predizer penetrao
larngea, foram utilizados 249 pacientes, abordando vrios fatores clnicos
sugestivos de penetrao como anlise discriminativa. Assim, foi possvel predizer
corretamente penetrao em aproximadamente 2/3 dos pacientes investigados
atravs da ausculta cervical, mostrando ser esta tcnica eficaz e importante para
predizer penetrao, mas no satisfatria para as propores clnicas. (LINDEN,
KUHLEMEIER & PATTERSON, 1993).
A movimentao farngea pode ser observada pela deglutio incompleta,
caracterizada pelas vrias tentativas de deglutio e assim retorno do alimento para
cavidade oral, referncia do paciente a alimentos retidos nesta regio, degluties
mltiplas, dificuldade com alimentos pastosos (SILVA, 1999).
O esfncter velofarngeo pode apresentar assimetria, incoordenao ou
paralisia, facilitando regurgitamento nasal e hipernasalidade. O fechamento
velofarngeo ocorre durante a deglutio no apenas para prevenir a regurgitao
nasal, mas tambm para possibilitar o desenvolvimento da presso positiva do ar
em torno da faringe a fim de conduzir a massa alimentar ao longo da faringe
(TACHIMURA et al, 2006).
Aps a avaliao clnica fonoaudiolgica, encaminha-se o paciente para
avaliao objetiva, sendo a videoendoscopia da deglutio (VED) e a
videofluorocopia os exames mais indicados.
A videoendoscopia da deglutio permite a visualizao estrutural, anatmica
e funcional dinmica das estruturas envolvidas, com nfase na fase farngea, pois
sua avaliao da fase oral se faz de forma indireta. Permite a avaliao da
sensibilidade larngea e farngea, mas pelo blackout no momento da deglutio, no
 38

permite visualizar o momento da reao de deglutio, visualizando as estruturas

at as pregas vocais. Apresenta uma vantagem sobre a videofluoroscopia que a
no exposio do paciente radiao (CAMACHO-LOBATO & SANCHES, 2001).
Para detectar a presena de aspirao ou microaspirao, um exame merece
destaque, a videofluoroscopia, exame radiolgico contrastado, importante para
verificar a dinmica da deglutio. A Videofluoroscopia avalia as fases da deglutio
(oral, farngea e esofgica), registrando a seqncia de movimentos em tempo real e
com qualidade dos fenmenos, destacando o papel das diversas estruturas
envolvidas, sendo considerado padro ouro (COSTA, 1998a).
O escape prematuro de alimento para a faringe pode ser visualizado com a
Videofluoroscopia, que permite a observao dinmica e fisiolgica do processo da
deglutio (CAMACHO-LOBATO & SANCHES, 2001).
Com a videofluoroscopia da deglutio, podemos examinar a anatomia e
fisiologia da deglutio, com vrios volumes, bem como avaliar as estratgias de
reabilitao, de maneira a permitir uma deglutio mais segura (LAZARUS, 2000).
A avaliao funcional da fase preparatria oral e fase oral e a transio da
fase oral para farngea torna-se de extrema importncia para a reabilitao dos
distrbios da deglutio e somente podem ser avaliados pela videfluoroscopia
(DORIA et al, 2003).
A viso lateral permite fazer importantes observaes como tempo de trnsito
oral e farngeo, restos de alimento na cavidade oral e farngea, formao e
centralizao do bolo assim como sua descida pela via aerodigestiva. Alm disso,
podemos observar a perda prematura, a penetrao e/ou aspirao do alimento e o
momento em que ocorrem: antes, durante ou aps a deglutio. Na viso antero-
posterior, pode-se observar os movimentos de mastigao, assimetrias nas funes
de parede farngea e pregas vocais., direcionamento do bolo pela faringe e presena
de estase em valculas e seios piriformes (DORIA et al, 2003).
Um estudo que objetivou correlacionar os achados clnicos de penetrao e
aspirao de pacientes com AVE com os mesmos achados em videofluorocopia
sugere que para melhor identificar estes aspectos o exame de videofluorocopia
considerado mais efetivo (XEREZ, CARVALHO & COSTA, 2004).
Shelp et al (2004) avaliaram clinicamente e atravs de exame de
videofluorocopia 102 pacientes com AVE. Pela avaliao clnica, 76,5%
apresentaram disfagia no momento da avaliao. Aps realizarem a
 39

videofluoroscopia, um nmero maior de sujeitos foi considerado disfgico, elevando

o percentual de disfagia para 91%.
A maior sensibilidade do exame videofluoroscpico permite detectar tanto
formas leves de disfagia, como alteraes de fase farngea, dificilmente visualizadas
pela avaliao clnica (VEIS & LOGEMANN, 1985).
Mann, Hankey & Cameron (1999) estudaram 161 pacientes ps AVE, clnica e
videofluoroscopicamente, e tambm encontraram maior incidncia de disfagia
atravs do exame objetivo (64%), em comparao com os 51% detectados na
avaliao clnica.
As pesquisas mostram que a videofluoroscopia torna-se mais sensvel para
detectar sinais, principalmente farngeos podendo passar despercebidos at mesmo
pelo mais treinado avaliador, tornando-se um exame fundamental, e por isso
considerado padro ouro.

2.5 A Crioestimulao

Crio vem do grego frio, gelo, e crioterapia, a terapia utilizando-se do gelo. o

resfriamento ou diminuio da temperatura dos tecidos com finalidade teraputica.
A crioterapia manifestou-se no perodo dos anos 1945 e 1954 com Kabat.
Mtodo este formulado por um neurologista com objetivo de facilitao
neuromuscular. Uma das primeiras tcnicas foi a crioterapia na sndrome do
chicote. Mas com o uso, houve o aperfeioamento e novas tcnicas baseadas na
crioterapia foram sendo usadas, todas seguindo a polmica vasodilatao e
vasoconstrio que concluram com o efeito bsico: a vasoconstrio superficial
(SOARES, SILVA & SILVA, 1988).
As aplicaes locais da crioterapia desencadeiam efeitos nos vrios sistemas
e rgos. A vasoconstrio pode ocorrer devido ao do gelo sobre o SNA, via
sistema simptico, mediante reflexo axnico, ou ao direta sobre os vasos.
Fisiologicamente, o tnus muscular, a espasticidade e o espasmo muscular num
primeiro momento so reduzidos quando a temperatura do msculo baixa. O
resfriamento pode afetar as fibras, a conduo nervosa atravs do nervo perifrico
tanto sensitivo quanto motor e a transmisso dos impulsos nervosos atravs da
 40

juno mioneural (RODRIGUEZ & GUIMARES, 1988). Logo aps a aplicao do

gelo, a rea fica com a sensibilidade reduzida, aumentando a resposta nos minutos
subseqentes.
Para a aplicao do frio como tcnica teraputica, os mesmos autores
apontam que o conhecimento fsico envolvendo a termodinmica e as propriedades
do instrumento fazem-se importantes, pois o tipo de instrumento utilizado para a
terapia com o frio pode mudar sua eficcia.
Durante a aplicao da crioterapia, ocorre uma diminuio imediata da
temperatura do tecido superficial. Esta diminuio o resultado do aquecimento
condutivo da modalidade fria (tipo de tcnica) pela parte do corpo, ou seja, o calor
transferido da parte do corpo para a modalidade por conduo, sendo que a razo
da conduo e tambm a razo da queda de temperatura corporal dependem da
interao de alguns fatores como:
- a diferena entre a temperatura do corpo e do equipamento a ser utilizado: o calor
vai ser conduzido mais rapidamente de um tecido com temperatura a 34C para um
pacote de gelo a 10C do que seria para um pacote a 25C;
- rea do corpo em contato com a modalidade fria: quanto maior a rea em contato
com o frio, maior ser a perda de calor;
- durao da aplicao: quanto maior o tempo de aplicao, maior a quantidade de
calor removida do corpo por conduo;
- a capacidade de armazenamento de calor da modalidade fria: o quanto de calor
que a modalidade fria aceita para comear a aumentar a temperatura;
- a regenerao do calor: o corpo transfere calor para a modalidade,mas um pouco
do calor est sendo reposto pela circulao e conduo dos tecidos vizinhos, assim,
o calor liberado est sendo retido pela modalidade fria, ou sendo removido.
O corpo humano, da maioria das pessoas, apresenta-se com temperatura em
torno de 36,8C, com variaes. A temperatura oral que convenientemente medida
se aproxima da temperatura central real, mas considerada com maior variao (
LOW & REED, 2001).
Os mesmos autores referem que o resfriamento estimula imediatamente os
receptores de frio que so mais numerosos que os de calor. No momento da
aplicao do frio, o local perde calor e rapidamente a resposta vasoconstrio por
meio do centro vasomotor, e o fluxo sanguneo pode ser aumentado. A percepo
do frio leva a respostas motoras.
 41

Os efeitos das mudanas de temperatura induzidas passivelmente no

msculo intacto tm sido estudados tambm produzindo de alguma forma resultados
conflituosos. O resfriamento do msculo intacto parece debilitar a fora muscular sob
certas condies experimentais, enquanto aumentando a fora muscular sob outros.
De modo inverso, o msculo voltando a aquecer resulta no aumento da fora
contrtil e da velocidade de movimento (BARNES, 1983).
Dependendo da tcnica a ser utilizada e o objetivo, a temperatura pode variar
de 5C a 16C, assim como o tempo de aplicao (LOW & REED, 2001).
A crioterapia uma tcnica utilizada basicamente para tratar pacientes com
leso central ou perifrica, tendo como objetivo obter alguma contrao muscular,
sendo indicada em graus de fora 0. O procedimento consiste em passar o gelo
longitudinalmente at encontrar o ponto motor, neste momento ocorre uma leve
contrao muscular. O tempo entre 10` a 30`(RUAS et al, 2003).
Os mesmos autores afirmam que, embora controverso, a crioterapia pode ser
utilizada na deficincia sensorial, contudo, os efeitos neurolgicos do resfriamento
como a facilitao da contrao muscular requerem nervos sensoriais intactos, pois
a resposta circulatria normal pode ser alterada se os nervos autnomos estiverem
afetados.
Pacientes com seqelas de leso neurolgica sofrem mudanas com o
passar do tempo devido capacidade do crebro em se reorganizar funcional e
estruturalmente. As reas do crebro que no foram afetadas assumem parte das
funes das reas atingidas pela leso, e por esse motivo as manifestaes clnicas
podem mudar de acordo com o amadurecimento cerebral, onde a estimulao
correta tem um papel importante nesta funo (LE MTAYER, 2001).
A plasticidade das clulas do SNC influenciada basicamente pela
estimulao perifrica captada e conduzida por meio dos sistemas sensoriais
ocorrendo tanto em processos patolgicos como durante o desenvolvimento. A rea
sensitiva recebe, decodifica e analisa os estmulos, a rea motora comanda os
movimentos conscientes e voluntrios e a rea associativa integra as informaes
das reas sensitivas e motoras, planejando os tipos de movimentos e
comportamentos mais adequados situao (ANUNCIATO, 1998) .
O terapeuta fornece os estmulos necessrios para que o SNC possa
interpretar as informaes provenientes da periferia do corpo processando e
 42

integrando-as com outras reas de modo que seja possvel produzir uma
reorganizao de aferncias (ANUNCIATO, 1998; CARR & SHEPHERD, 2003).
A estimulao trmica com gelo, ou seja, a crioterapia pode ser utilizada para
estimular as clulas intraorais e como nesta regio h um grande nmero de
termorreceptores para o frio, a sensao tende a permanecer por mais tempo. O
estmulo a ser utilizado de forma rpida, promovendo a contrao muscular pela
criao de um potencial de ao no fuso muscular e pela existncia de menor
quantidade de tecido adiposo (TASCA, BIANCHI & SHEILA, 2002).
Existem vrias tcnicas de crioterapia, mas apenas uma delas se aplica
fonoterapia, a crioestimulao.
Tambm denominada de estimulao trmica, a crioestimulao consiste na
estimulao do sistema nervoso perifrico atravs da ao repetida do gelo, ou seja,
toques breves no local a ser trabalhado.
J utilizada na prtica fonoaudiolgica com resultados positivos, mas pouco
pesquisada, a crioestimulao baseada na estimulao com objetos frios ou gelados
nos tecidos com finalidades teraputicas (RODRIGUEZ & GUIMARES, 1988), tm
se mostrado eficaz no trabalho da sensibilidade de regies afetadas por leses
neurolgicas (BUCK, 1999).
Estimular o lado menos sensvel da cavidade oral do paciente com
hipossensibilidade utilizando lquido frio pode ajudar o indivduo a perceber de
maneira mais rpida o material dentro da boca (LOGEMANN, 1983). Segundo o
mesmo autor, quanto maior for o atraso para deflagrar o reflexo de deglutio e
quanto mais escape prematuro de alimento este paciente apresentar, maior o risco
para aspirar. O autor prope estimular a rea do pilar fauceal usando o espelho
larngeo 00 resfriado, pois de fcil manuseio permitindo a colocao no local
adequado.
Para melhorar o reflexo de deglutio e a funo larngea e farngea a
teraputica com frio baseia-se em estimulao direta ou indireta (BUCHHOLZ et al,
1995).
A terapia indireta indicada para pacientes que aspiram todas as
consistncias e volumes de alimentos e deve ser realizada visando a melhora da
mobilidade e sensibilidade de todo o sistema orofarngeo (FURKIM, 1999).
 43

Alguns trabalhos apontam a estimulao direta ttil das paredes da faringe

como mecanismo extremamente importante para melhorar a sensibilidade e a
prpria mobilidade da regio (MILLER & GROHER, 1992).
Rosenbek et al (1996), relatam em seus estudos uma diminuio do tempo do
trnsito oral da deglutio com melhora do tempo do disparo do reflexo da deglutio
com alimentos frios. O objetivo maior neste caso, para pacientes hipossensveis era
oferecer uma pista mais evidente da presena do bolo devido diferena de
temperatura intra e extra-oral.
Os mesmos autores investigaram os efeitos em curto prazo da aplicao
trmica na durao da deglutio em pacientes com disfagia ps AVE. Participaram
22 sujeitos com idade variando entre 54 a 81 anos, tendo apenas uma mulher
participante. A tcnica foi aplicada com trs toques do espelho larngeo 00 resfriado
alternando os pilares fauceais, totalizando dez tratamentos. Cada sujeito realizou
dez degluties antes, sendo estas consideradas altamente variveis e dez aps a
tcnica. As dez degluties aps a tcnica apresentaram um melhor desempenho
em 15 dos 22 sujeitos, observando reduo do estgio de deglutio numa mdia de
0,22 segundos e reduo da durao total da deglutio, mostrando-se eficaz.
Rosenbek et al (1991) investigou o efeito da estimulao trmica com
alimento lquido no tempo de trnsito farngeo em 7 sujeitos adultos com disfagia ps
AVE. A estimulao foi realizada durante um ms de forma alternada, ou seja,
enquanto seis sujeitos recebiam estimulao durante uma semana, um sujeito
permanecia sem estimulao, sendo que cada sujeito deveria completar quatro
semanas, passando pelos mesmos estgios. Aps cada estgio, os sujeitos eram
testados e tambm ao finalizar. Observou-se que dos sete sujeitos, dois melhoraram
o tempo do estgio de transio sendo este efeito considerado de curto prazo.
Em pesquisa realizada com 14 sujeitos normais, com o objetivo de verificar se
a estimulao trmica seria eficaz para eliciar o reflexo de deglutio com anestesia
ou sem anestesia, observaram que o tempo de trnsito regional, tempo de limpeza
farngea e durao total da deglutio no foram influenciados significativamente
pela estimulao trmica. Mas entre estes, o tempo de limpeza farngea mostrou-se
prolongado aps a anestesia tpica de forma significativa. Os autores concluram
que a reao de deglutio normal no foi facilitada pela estimulao trmica nem
inibida pela anestesia tpica (ALI et al, 1996).
 44

Alvite, Lopes & Costa (2007) com o objetivo de verificar as possveis

respostas motoras produzidas pelo estmulo mecnico- trmico sobre os pilares
palatoglosso, avaliaram 51 voluntrios adultos sadios de ambos os sexos
reproduzindo o estmulo sobre os pilares, usando sonda metlica de ponta romba
resfriada em gua mantida a 10C. Por entender que indivduos sadios so capazes
de prover respostas reflexas mais efetivas do que as obtidas em pacientes, este foi o
grupo eleito para a pesquisa.
O estudo mostrou que o estmulo mecnico-trmico sobre os pilares no foi
capaz de produzir qualquer resposta motora envolvida na dinmica da fase farngea
da deglutio. possvel, que as respostas contrteis observadas em alguns
estudos devam-se ao reflexo de gag inadequadamente interpretado ou a contraes
voluntrias inconscientes por esforo de manuteno da abertura da boca e
externalizao da lngua durante a exposio dos pilares para execuo da manobra
de estimulao mecnico-trmica.
Lazzara, Lazarus & Logemann (1986) estudaram os efeitos imediatos da
estimulao trmica nos tempos de trnsito oral, farngeo e tempo total de deglutio
em 25 sujeitos com diferentes doenas neurolgicas. Seu protocolo experimental
requisitava trs degluties lquidas e trs semi-slidas com a estimulao trmica
dada antes da terceira deglutio. Os autores resumiram seus achados na
observao de que a estimulao melhorou o reflexo de deglutio em 23 dos 25
sujeitos em pelo menos uma consistncia.
Outro estudo, buscando explorar os efeitos comportamentais da estimulao
com frio foi realizado em oito pacientes com AVE e quarenta e quatro pacientes
saudveis, divididos em jovens e idosos. Os autores investigaram a estimulao em
temperatura ambiente, fria, ctrica e combinao de frio+ctrico e concluram que
somente a combinao frio+ctrico do lquido altera o comportamento de deglutio,
tanto nos saudveis como naqueles com AVE. O item intervalo entre degluties
mostrou ser mais sensvel a esta estimulao de combinao frio+ctrico nos sujeitos
jovens saudveis, ficando reduzida se comparado com pr estimulao. J, para os
pacientes com AVE, a velocidade de deglutio diminuiu com esta mesma
combinao. A reduo da velocidade de deglutio em pacientes com disfagia foi
analisada pelos autores como positiva, visto que os sujeitos com AVE apresentam
uma reduo na entrada sensorial com risco para aspirao (HAMDY et al, 2003).
 45

Ainda buscando melhora na resposta de deglutio, Sciortino et al (2003)

utilizaram a aplicao termo-ttil (TTA) com uma sonda, fragmentada em frio,
mecnico, gustatrio e combinaes, aplicadas nos pilares fauceais, fazendo uma
anlise de cada um e seus efeitos na deglutio normal. Para tanto, construram
uma sonda especial para manter constantemente a temperatura. As medidas foram
mensuradas atravs da eletromiografia. Como resultado, somente a tcnica que
empregou os trs estmulos juntos resultou em uma mdia significativamente mais
rpida no tempo de latncia da primeira deglutio seguido da estimulao. Estes
resultados suportam a explicao de que o efeito facilitador da combinao dos
estmulos em sujeitos normais temporrio.
Algumas teorias tentam explicar os mecanismos neurofisiolgicos
responsveis pela alterao no tempo da resposta de deglutio, uma delas aponta
que a explicao est na alterao das caractersticas secundrias do receptor para
a aplicao de um estmulo. A estimulao trmica e ttil nos pilares fauceais, pode
regular os receptores da mucosa, embora o princpio de que evocam a reao de
deglutio ainda seja questionada (ALI et al, 1996). Outros estudos so contrrios,
postando que a estimulao nos pilares aumenta o tempo de deglutio. De
qualquer forma, a atividade do receptor em resposta a entradas sensoriais
orofaringeas leva a uma resposta de deglutio mais rpida (SCIORTINO et al,
2003).
Mesmo que o paciente consiga uma boa mobilidade do sistema
estomatogntico, todo o sistema de aferncia de estmulos que vai preparar o
disparo do reflexo da deglutio dever estar recebendo os estmulos em
intensidade certa, caso contrrio poder resultar em escape prematuro de alimento
para a faringe (FURKIM, 1999).
Estimular a regio da orofaringe com gelo, como prope a crioterapia, pode
aumentar a sensibilidade local e talvez reduzir o escape prematuro de alimento com
a reduo do tempo de reao de deglutio, como propem outros estudos. Com
isso, a conseqncia direta seria uma diminuio da penetrao larngea e/ou
aspirao traqueal e o paciente estaria mais protegido.
No entanto, as pesquisas no fazem referncia direta sensibilidade
orofarngeo e reflexo de vmito diminudo como fatores que podem contribuir para a
reao de deglutio atrasada, bem como o efeito da crioestimulao nesta
sensibilidade, o que prope este estudo.
 3 METODOLOGIA

3.1 Caracterizao da pesquisa:

O presente estudo foi caracterizado como descritivo e comparativo, com uma

abordagem quantitativa, tendo como objetivo investigar o efeito da crioestimulao
na sensibilidade da regio orofarngea em sujeitos com disfagia neurognica aps
AVE.
A populao alvo deste estudo foi constituda por sujeitos adultos, internados
no Hospital da Cidade de Passo Fundo - HCPF com diagnstico de AVE. A coleta
dos dados foi realizada nos meses de julho a novembro de 2007.

3.2 Aspectos ticos

O projeto de pesquisa, no qual resultou este estudo, foi elaborado seguindo

os padres ticos exigidos pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa-CONEP,
conforme Resoluo 196/96, e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa - CEP
da Universidade Federal de Santa Maria-UFSM-RS, sob o protocolo de nmero
0055.0.243.000-07 e pelo Gabinete de Projetos do Centro de Cincias da Sade da
instituio.
A pesquisa foi iniciada somente aps assinatura do Termo de Autorizao
Institucional do HCPF (Apndice B), onde a pesquisa foi realizada e da aceitao de
participao dos sujeitos da pesquisa, por meio da assinatura da autorizao do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A).
Foram explanados os objetivos do estudo aos sujeitos e/ou familiares e estes
se tornaram cientes de que a participao seria inteiramente voluntria, sendo
informados dos procedimentos aos quais seriam submetidos, da ausncia de riscos
 47

ou desconfortos, dos benefcios esperados, recebendo garantia de sigilo quanto aos

dados de identidade.

3.3 Caracterizao da Amostra e Critrios de Seleo

Para este estudo foram selecionados inicialmente vinte e nove (29) sujeitos
com diagnstico mdico baseado em exame de tomografia computadorizada de
AVE, do tipo isqumico ou Hemorrgico.
Para participar da pesquisa, os pacientes deveriam atender aos seguintes
critrios de incluso:
- Apresentar disfagia orofarngea, sendo esta de grau leve a moderado;
- Ter idade no mximo at 65 anos, para no haver a possibilidade de interferncia
na funo de deglutio em relao idade do paciente, hajam vistas as
modificaes do sistema sensoriomotor oral associadas ao envelhecimento
fisiolgico;
- Estar em estado de alerta e compreenso, necessria realizao da terapia;
- Ao exame de videofluoroscopia, estar apresentando escape prematuro do alimento;
- No apresentar sensibilidade orofarngea ao toque;
- Apresentar mobilidade de lngua (lateralizar, elevar e abaixar) de modo satisfatrio
a ponto de no comprometer de maneira significativa a via oral;
Foram considerados critrios de excluso:
- Uso de traqueostomia;
- Ter histria prvia de dificuldades para deglutir;
- Presena de outra patologia de base neurolgica que pudesse levar disfagia.
Dos 29 sujeitos avaliados, vinte e trs (23) apresentaram avaliao clnica
fonoaudiolgica disfagia orofarngea, visualizados na Tabela 1.
 48

Tabela 1- Distribuio dos 29 sujeitos quanto ao resultado da avaliao fonoaudiolgica das

disfagias orofarngeas, divididos em deglutio normal e presena de disfagia.

Resultados da avaliao Nmero de Sujeitos

Nmero Absoluto Nmero Relativo
N. %
Deglutio Normal 6 21
Disfagia 23 79
TOTAL 29 100

Dos vinte e trs sujeitos os quais apresentaram disfagia orofarngea na

avaliao fonoaudiolgica, dezenove (19) no apresentaram sensibilidade
orofarngea ao toque, sendo ento encaminhados para realizar exame de
videofluoroscopia (Tabela 2).

Tabela 2 - Distribuio dos 23 sujeitos quanto ao resultado da avaliao fonoaudiolgica de

presena ou ausncia de sensibilidade orofarngea.
Sensibilidade Orofarngea Nmero de Sujeitos
Nmero Absoluto Nmero Relativo
N. %
Ausncia 19 83
Presena 4 17
TOTAL 23 100

Na Tabela 3, visualizam-se os dezenove sujeitos com ausncia de

sensibilidade que realizaram exame de videofluoroscopia, onde 15 apresentaram
escape prematuro presente e reao de deglutio atrasada, critrios importantes
para participar deste estudo.

Tabela 3 - Distribuio dos 19 sujeitos quanto ao resultado do exame de videofluoroscopia de

presena ou ausncia de escape prematuro de alimento (EP).
Escape prematuro Nmero de Sujeitos
Nmero Absoluto Nmero Relativo
N. %
Presena de EP 15 79
Ausncia de EP 4 21
TOTAL 19 100
 49

Dos 29 sujeitos internados com diagnstico de AVE no perodo da coleta dos

dados, 15 atendiam os critrios de incluso e excluso estabelecidos por esta
pesquisa, desses 15 apenas 7 aceitaram participar, classificando-se assim uma
amostra por convenincia. A no aceitao ocorreu em virtude do tempo de
internao que aumentaria, em funo da tcnica a ser aplicada posteriormente.
No final da seleo dos pacientes, respeitando os critrios de incluso e
excluso estabelecidos por esta pesquisa, participaram deste estudo sete (7)
sujeitos adultos de ambos os sexos, sendo seis homens e uma mulher, com idades
variando entre 28 a 64 anos, com diagnstico baseado em exame de imagem
Tomografia Computadorizada (TC) de AVE, sem outra patologia de base e tendo
como conseqncia disfagia orofarngea.
Os sujeitos encontravam-se internados na unidade do Pronto Socorro e em
leitos do HCPF, no perodo de junho a novembro de 2007.

3.4 Procedimentos de Avaliao

Para selecionar os sujeitos da pesquisa foram realizados os seguintes

procedimentos:
Anlise do pronturio para levantar dados de identificao (nome, data de
nascimento, sexo, data da internao), histria clnica, as doenas associadas,
exames realizados (raio X de pulmo, tomografia computadorizada), medicao
usada, a via alimentar e a prescrio da dieta.
Anamnese, realizada junto aos familiares e/ou paciente, a fim de coletar dados
referentes internao, histria de doenas desencadeadoras do AVE, aspectos
cognitivos, linguagem e principalmente aspectos relacionados deglutio pr, peri
e ps AVE, como questionamentos referentes presena de engasgos, pigarros e
tosses, antes durante ou depois da deglutio, sensao de alimento parado na
garganta, relato da alimentao, sensaes durante alimentao, pneumonias de
repetio e refluxo gastroesofgico. A anamnese utilizada foi baseada na proposta
de Silva (1999) ( Anexo A ).
 50

Avaliao Fonoaudiolgica das Disfagias Neurognicas em Leito Hospitalar:

Esta avaliao visou estabelecer a presena de disfagia e entre outros
aspectos, verificar quais estruturas orofaciais estavam envolvidas na dificuldade de
deglutio, principalmente os aspectos referentes sensibilidade e mobilidade
dessas estruturas. O protocolo utilizado para este estudo foi o mesmo do servio de
fonoaudiologia do HCPF, desenvolvido por Silva, Gatto & Cola (2003) (Anexo B),
especfico para avaliao da disfagia neurognica em adultos, porm apresentando
adaptaes.
A avaliao foi dividida em indireta, sem alimento, e direta com consistncias
lquida e pastosa, na quantidade de 5ml.
Na avaliao indireta, observamos o sistema sensrio motor oral, verificando
a higiene oral, arcada dentria; postura do esfncter labial; presena, ausncia e
aspecto de saliva; aerao nasal; sensibilidade facial e intra-oral; mobilidade de
lbios, lngua, palato mole, mandbula e bochechas, elevao da laringe. Foram
testados tambm os reflexos orais como de tosse, palatal, vmito e deglutio.
Durante a avaliao foi dado nfase maior avaliao da sensibilidade
orofarngea, avaliada com toques de esptula de madeira nos pilares fauceais,
parte posterior da lngua, palato mole e parede posterior da orofaringe. A ausncia
de reao ao toque como no elevao do palato mole, no reao de deglutio e
principalmente ausncia do reflexo de vmito foram considerados indcios
sugestivos de hipossensibilidade ou ausncia de sensibilidade desta regio
(MANRIQUE, 1999; LOGEMANN, 1983).
Na avaliao direta da deglutio (testadas com lquido e pastoso na
quantidade de 5ml) foi analisado a alterao do vedamento labial, escape oral
anterior, tempo de trnsito oral, reduo da elevao larngea, necessidade de
mltiplas degluties, refluxo nasal, tosse ou engasgos antes, durante ou aps
deglutio, voz molhada, sinais sugestivos de penetrao ou aspirao, alterao
na ausculta cervical.
A ausculta cervical, relevante no diagnstico clnico da etapa farngea da
deglutio, tambm foi realizada. Considerada como um mtodo altamente sensvel

e especfico de avaliao de disfagia, foi realizada com estetoscpio Littmann , da
3M, modelo Classic II Infant and Pediatric Stethoscope.
 51

Tambm foram levados em considerao aspectos relacionados linguagem

oral, articulao, voz, estado de alerta e compreenso.
Buscou-se estabelecer o estado de conscincia do paciente atravs da
cooperao, coerncia ou confuso mental, presena de linguagem espontnea,
respostas motoras, cumprimento de ordens, utilizando perguntas simples do dia a
dia
Durante as respostas observou-se a articulao, a fim de se estabelecer a
presena de disartria, apraxia verbal e distrbios de fluncia, atravs dos dados de
impreciso consonantal, prolongamentos voclicos, esforo, rapidez ou lentido.
A qualidade vocal foi avaliada relacionando-a a disfagia no que diz respeito
presena ou no de voz molhada, sendo este considerado sinal sugestivo de
penetrao larngea (GONALVES & CSAR, 2006).
Exame de Videofluoroscopia: O estudo da deglutio atravs da
videofluoroscopia foi realizado no Bloco Cirrgico do HCPF, pelo tcnico em
radiologia e pela fonoaudiloga pesquisadora. O equipamento utilizado para este
exame foi um intensificador marca Shimadzu, modelo Pleno.
O presente exame, considerado padro ouro, serve como importante
instrumento para comprovao do escape prematuro, fundamental neste estudo.
anlise do exame, seguiu-se a proposta sugerida por Gonalves & Vidigal (1999),
organizada em forma de protocolo, o mesmo utilizado como rotina pelo servio de
fonoaudiologia do hospital (Anexo C).
As imagens foram visualizadas em monitor duplo, 20 polegadas, acoplados ao
intensificador, durante a realizao do exame. Foram selecionadas seqncias de
imagens e estas gravadas em CD. A velocidade das imagens, visualizadas neste
equipamento no se apresentam em tempo real, sendo elas mais lentas.
Durante o exame foram sendo testadas as consistncias lquida e pastosa.
Neste momento, o paciente permaneceu sentado em posio de 90, com imagens
em plano vertical (ltero-lateral). O tubo fluoroscpico foi colocado no plano vertical,
pegando imagens da cavidade oral como lbios anteriormente, parede posterior da
faringe, nasofaringe superior e incio da abertura do esfncter esofgico superior
(KIM & McCULLOUGH, 2007; ALI et al, 1996; ROSENBEK et al, 1996)
Foi explicado ao paciente o procedimento do exame, sendo a primeira tomada
de imagem com o paciente em repouso, visando calibrao. O mesmo realizou um
total de 10 degluties, 5 degluties de lquido ( gua misturada com brio gel) e 5
 52

degluties de pastoso ( creme de baunilha com brio gel). Na primeira deglutio

para cada consistncia, foi orientado ao paciente para manter o contraste na
cavidade oral at a solicitao de deglutio, com o objetivo de observar a
capacidade do paciente em manter o contraste e presena de escape prematuro de
alimento para faringe. As consistncias foram administradas com uma colher de
metal, contendo 5 ml para cada deglutio (KIM & McCULLOUGH, 2007; DEPIPPO
et al 1994). Nas demais degluties, o paciente foi orientado a deglutir normalmente.
As estruturas analisadas durante o exame e aps, em imagem de DVD, foram
divididas em fase oral e fase farngea.
- Fase oral: capacidade de reteno, movimentao da lngua, perda
prematura, resduos nos sulcos, dorso da lngua, soalho da boca, fechamento
velofarngeo e tempo de trnsito oral.
- Fase farngea: reao de deglutio, elevao da laringe, movimento do
hiide, onda posterior da faringe, resduos em valcula e parede posterior da faringe,
tempo de trnsito farngeo, mltiplas degluties, penetrao larngea e aspirao
traqueal.
Para analisar o momento no qual desencadeava a reao de deglutio,
baseou-se na literatura a qual refere que o final da fase oral definido
radiologicamente quando o alimento passa o ramo posterior da mandbula, dando
incio fase farngea acompanhada pelo movimento de excurso anterior do hiide
(ROSENBEK et al,1996; KIM & MAcCULLOUGH, 2007). Foi considerado escape
prematuro de alimento para faringe quando, ao passar do ramo posterior da
mandbula, o alimento invadisse a faringe sem que desencadeasse a reao de
deglutio.
As imagens foram gravadas em CD e analisadas posteriormente atravs do
programa viewerlite 2 Philips Inturis Suite Lite, v.2.1.1 (2001), pela pesquisadora e
duas profissionais fonoaudilogas. Foram selecionadas seqncias de imagem
possibilitando a visualizao do escape prematuro e do momento da reao de
deglutio para ambas as consistncias, pr e ps crioestimulo atravs do
programa efilm Workstatiion 2.0, que possibilitou a impresso de imagens dicon
(ANEXO E).
Depois de os pacientes selecionados terem passado pelos procedimentos
acima descritos, e estarem em conformidades com os critrios de incluso e
 53

excluso estabelecidos pela pesquisa, estes foram submetidos tcnica da

crioestimulao.

3.5 A crioestimulao

A tcnica da crioestimulao foi realizada logo aps o trmino do exame de

videofluoroscopia, com o objetivo de estimular a regio orofarngea a fim de propiciar
melhora na sensibilidade desta regio.
A tcnica foi realizada trs vezes ao dia como prope Logemann (1983), com
intervalos mnimos aproximados de quatro horas, durante quatro dias seguidos,
sendo trs aplicaes dirias em cada uma das seguintes estruturas: pilares
fauceais, parede posterior da orofaringe, palato mole e dorso da lngua.
Para cada sujeito, totalizou-se 30 aplicaes dirias em cada estrutura, num
total de 480 aplicaes ao final do treinamento.
A crioestimulao foi realizada utilizando espelho larngeo resfriado. O cabo
do espelho foi isolado com material isopor a fim de isol-lo do manuseio, permitindo
a no conduo da temperatura do corpo da pesquisadora para no aquecer mais
rapidamente o espelho. Segundo Selinger et al (1994), o material deve ser revestido
para assim poder sustentar uma temperatura neutra de at 5 segundos depois de
remov-lo do gelo. Por este motivo, aplicou-se a tcnica durante 3 segundos em
cada estrutura afim de que o espelho no perdesse a temperatura (ROSENBEK et
al,1996; SCIORTINO et al, 2003).
Na aplicao da crioestimulao, segundo a termodinmica, ocorrem fatores
fsicos que envolvem a conduo de calor de um corpo a outro. Portanto, foi
solicitada a um Eng Mecnico, doutor em Termodinmica, uma testagem da
temperatura (ANEXO F), a fim de saber o tempo ideal que o objeto deveria ficar
imerso no gelo para chegar temperatura prxima do ideal, contando com as
condies de trabalho e o material do objeto, no caso ao inoxidvel. Para isso
levaram-se em considerao as seguintes constantes: temperatura ambiente
prxima, temperatura do corpo humano, tamanho da rea do cabo do espelho,
tamanho da rea do espelho em contato com a cavidade oral, quantidade de gelo
para resfriar o objeto, quantidade necessria para reduzir o calor do instrumento,
fluxo de calor do gelo para o instrumento, fluxo de calor do instrumento para o corpo.
 54

Figura 1 : Equipamento utilizado para medir temperatura do instrumento e da cavidade oral

O espelho foi embebecido em gelo picado (raspas do congelador) durante 10

min, antes de iniciar para atingir a T mais prxima do adequado, neste caso, 11C,
aproximadamente.

Figura 2- Espelho larngeo mergulhado em gelo

Aps 3 segundos, o espelho era embebecido novamente no gelo por no

mximo 3 segundos e novamente aplicado estrutura. Realizado uma srie de 10
aplicaes em cada estrutura, solicitava-se ao paciente deglutir saliva (Logemann,
1983)
 55

Figura 3: Espelho larngeo tocando arco palatoglosso (pilar anterior das fauces)

No quinto dia, o paciente era reavaliado realizando novamente avaliao

clnica da disfagia, e tambm o exame de videofluoroscopia, utilizando-se os
mesmos critrios relatados anteriormente.

3.6 Anlise dos Dados e Mtodo Estatstico

Foi realizada uma anlise descritiva dos dados pr e ps crioestimulao das

variveis da avaliao clnica e do exame de videofluoroscopia. A anlise estatstica
destes resultados foi realizada atravs do teste estatstico exato de Fisher, para
pequenas amostras, com significncia de p<0,05.
Para a anlise dos dados do exame de videofluoroscopia referente ao tempo
de deglutio, procedemos da seguinte forma:
Das cindo degluties, foram selecionadas trs para serem analisadas. Para
cada deglutio foram analisados os seguintes aspectos: Tempo Total de
Deglutio, para qual se utilizou a sigla TTD; Tempo de Trnsito oral at a Reao
de Deglutio, utilizando a sigla TTO-RD e o Tempo de Trnsito farngeo desde a
Reao de Deglutio at Limpeza Farngea, com a sigla TTF-LF.
Para identificar anatomicamente o local de desencadeamento da reao de
deglutio, durante a visualizao das imagens pelo programa instalado em
 56

notebook marca HP modelo Pavilion dv 1000, foi marcado na tela, o local adequado
e o local onde estava desencadeando a reao de deglutio utilizando caneta
compactor OHP permanente M, cor verde.
Foi realizada tambm medida de tempo dos aspectos de TTD, TTO-RD e
TTF-LF. Para a medida de tempo, utilizou-se um cronmetro marca Casio que
possibilitasse obter tempo de centsimos de segundo (1/100s).
Cada deglutio foi analisada 20 vezes e cada parte objeto de estudo foi
analisada tambm 20 vezes, sendo cronometrada a fim de obter os tempos mais
prximos.
Aps, foram realizadas trs anlises cronometradas e seus valores utilizados
para fazer a mdia dos tempos obtidos. Importante ressaltar que os valores obtidos
em tempo de segundos e centsimos de segundos no podem ser usados, pois as
imagens no so em tempo real, e sim, em tempo aumentado, sendo os valores
apenas utilizados para comparao de diferenas de tempo, pr e ps aplicao da
tcnica.
Foi feita uma mdia de tempo de todos os sujeitos para consistncia lquida e
para a consistncia pastosa, pr e ps crioestimulao referente aos aspectos de
TTD, TTO-RD e TTF-LF, estes foram analisados e comparados. Para comparar as
mdias e obter fator de significncia utilizou-se Teste t-student com significncia 5%
(p<0,05). Os resultados obtidos foram digitados em um banco de dados e
posteriormente analisados no programa estatstico STATA, verso 5.0 (1998).
Um segundo avaliador treinado repetiu todas as medies de um sujeito
selecionado de forma aleatria (sujeito 2), e estes valores foram usados para
calcular a extenso da concordncia do inter observador. Uma correlao ponto a
ponto foi feita para os dois conjuntos de medies e estes valores foram aceitveis
para a confiabilidade de inter julgamento. Este avaliador, utilizou-se dos mesmos
materiais os quais as pesquisadoras utilizaram, como cronmetro Casio, proqrama
para visualizao das imagens viewerlite 2 Philips Inturis Suite Lite, v.2.1.1 (2001),
notebook HP pavilon dv 1000.
A confiabilidade entre os avaliadores foi avaliada vinte dias aps em uma
amostra aleatria de 10% do nmero total de degluties. A re-anlise desta srie de
degluties pelos mesmos critrios de anlise de um avaliador revelaram que as
medidas estavam tipicamente dentro de um enquadramento.
 4 RESULTADOS

Neste captulo, sero apresentados os resultados obtidos nesta pesquisa,

cujo objetivo foi verificar o efeito da crioestimulao na sensibilidade da regio
orofarngea, escape prematuro de alimentos e reao de deglutio observados na
avaliao clnica das disfagias orofarngeas e no exame da videofluoroscopia em
pacientes com disfagia neurognica aps AVE internados no HCPF.
Apresentaremos primeiramente a caracterizao da amostra, posteriormente
os resultados da avaliao clnica da disfagia, da avaliao da videofluoroscopia e
por ltimo, os resultados referentes medida dos tempos de deglutio divididas
em tempo total de deglutio (TTD), tempo de trnsito oral at a reao de
deglutio (TTO-RD) e tempo de trnsito farngeo, da reao de deglutio at a
limpeza farngea (TTF-LF), contados pr e ps crioestimulao, tanto com a
consistncia lquida quanto com a consistncia pastosa.
Na Tabela 4 sero apresentados os dados considerados mais relevantes
levantados dos pronturios e da anamnese dos sete sujeitos com AVE quanto ao:
sexo, idade, patologia de base, hemisfrio comprometido, linguagem expressiva e
compreensiva, presena de pneumonia, via de alimentao e consistncia alimentar.
 58

Tabela 4: Caracterizao dos sete sujeitos com AVE quanto ao: sexo, idade, patologia de
base,hemisfrio comprometido, linguagem expressiva e compreensiva, presena de pneumonia, via
de alimentao e consistncia alimentar.

VARIVEIS n %

SEXO
Feminino 1 14,29
Masculino 6 85,71

IDADE
20-40 anos 2 28,57
41-60 anos 3 42,86
61-70 anos 2 28,57

PATOLOGIA DE BASE
AVE I 6 86,71
AVE H 1 14,29

HEMISFRIO COMPROMETIDO
Hemisfrio Direito 3 42,86
Hemisfrio Esquerdo 3 42,86
Tronco Cerebral 1 14,28

LINGUAGEM EXPRESSIVA
Disartria 1 14,29
Afasia 4 57,14
Sem alterao 2 28,57

LINGUAGEM COMPREENSIVA
Presente 4 57,14
Reduzida 3 42,86
Ausente 0 0

ASPECTO BRONCOPULMONAR PNM

Presente 4 57,14
Ausente 3 42,86

VIA DE ALIMENTAO
Sonda 2 28,57
Via Oral 4 57,14
Via Oral com orientao 1 14,29

CONSISTNCIA ALIMENTAR
Dificuldade para Lquido 3 42,86
Dificuldade para Pastoso 1 14,29
Dificuldade para Lquido e pastoso 1 14,29
Dificuldade para Slido 1 14,29
Dificuldade para lquido e slido 1 14,29
 59

Observamos nesta tabela que a maioria dos sujeitos participantes da

pesquisa era do sexo masculino, totalizando seis (85,71%) e apenas um (14,29%)
do sexo feminino. A idade da maioria dos sujeitos ficou entre 40 e 60 anos.
Quanto patologia de base, seis (85,71%) apresentaram como diagnstico
mdico baseado em exame de tomografia computadorizada Acidente Vascular
Enceflico Isqumico (AVEI) e apenas um (14,29%) apresentou Acidente Vascular
Enceflico Hemorrgico (AVEH). Trs (42,86%) sujeitos apresentaram
comprometimento no hemisfrio cerebral direito, o mesmo nmero de sujeitos no
hemisfrio esquerdo e apenas um (14,29%) apresentou alterao em tronco
cerebral.
Quanto linguagem expressiva, um (14,29%) sujeito apresentou disartria,
quatro (57,14%) apresentaram afasia e dois (28,57%) no apresentaram alterao
na linguagem expressiva durante a avaliao. Quanto linguagem compreensiva,
quatro (57,14%) sujeitos no apresentaram alterao e em trs sujeitos(42,86%)
algum tipo de alterao foi observada.
Questionados sobre presena ou histrico de pneumonias, quatro, ou seja,
57,14% referiram ter apresentado e trs (42,86%) no referiram ter tido pneumonia.
Quanto via de alimentao utilizada, dois sujeitos, isto 28,57% chegaram
a utilizar sonda nasoentrica durante determinado perodo de internao, quatro
(57,14%) sujeitos alimentavam-se por via oral, enquanto que apenas um (14,29%)
sujeito necessitou de via oral com orientao.
Em relao consistncia alimentar com mais dificuldade, trs (42,86%),
referiram o lquido como potencializador de tosses e engasgos, um (14,29%),referiu
dificuldades para pastoso, tendo o mesmo nmero de sujeitos referido dificuldades
para lquido engrossado, dificuldade para lquido e pastoso, para slido e para
lquido e slido.
Na Tabela 5, visualizamos o resultado da avaliao clnica fonoadiolgica em
leito hospitalar, especfica para disfagia neurognica. Nesta, est exposto o
resultado do aspecto que consideramos mais relevante para o presente estudo de
acordo com os objetivos do mesmo, a sensibilidade orofarngea (SO), sendo
testada pr e ps crioestimulao.
 60

Tabela 5: Resultado da avaliao fonoaudiolgica indireta dos sete sujeitos, pr e ps

crioestimulao quanto ao aspecto da sensibilidade orofarngea

Sensibilidade Pr Ps
P
Orofarngea N % N %

Presente 0 0 6 86
0,002
Ausente 7 100 1 14
Nvel de significncia a 5% (p<0,05)

Como um dos critrios de incluso dos sujeitos da amostra era apresentar

alterao na sensibilidade orofarngea, todos os sete (100%) sujeitos no
apresentaram sensibilidade ao toque, demonstrada atravs da ausncia do reflexo
de vmito. Aps a aplicao da tcnica, seis sujeitos, isto , 85,71% apresentaram
reao de vmito ao toque e apenas um (14,29%) permaneceu sem sensibilidade
orofarngea, esses resultados mostram significncia estatstica.
Na Tabela 6 observamos os resultados da avaliao fonoaudiolgica direta,
onde todos os aspectos foram avaliados com lquido e pastoso antes e depois da
crioestimulao.
 61

Tabela 6: Resultado dos aspectos da avaliao fonoaudiolgica direta dos sete sujeitos, pr e ps
crioestimulao nas consistncias lquida e pastosa.
Lquido Pastoso
Variveis Pr Ps Pr Ps
P P
n % n % n % n %
AVL
Sim 2 28,57 1 14,29 0,5 2 28,57 1 14,29 0,5
No 5 71,43 6 85,71 5 71,43 6 85,71
EOA
Sim 2 28,57 1 14,29 0,5 1 14,29 0 0 0,5
No 5 71,43 6 85,71 6 85,71 7 100
TTOA
Sim 2 28,57 1 14,29 0,5 5 71,43 2 28,57 0,14
No 5 71,43 6 85,71 2 28,57 5 71,43
RDA
Sim 7 100 1 14,29 0,002 7 100 1 14,29 0,002
No 0 0 6 85,71 0 0 6 85,71
REL
Sim 4 57,14 3 42,86 0,5 4 57,14 3 42,86 0,5
No 3 42,86 4 57,14 3 42,86 4 57,14
MD
Sim 5 71,43 4 57,14 0,5 5 71,43 4 57,14 0,5
No 2 28,57 3 42,86 2 28,57 3 42,86
RN
Sim 1 14,29 0 0 0,5 0 0 0 0 =
No 6 85.71 7 100 7 100 7 100
AAC
Sim 6 85,71 0 0 0,002 4 57,14 0 0 0,03
No 1 14,29 7 100 3 42,86 7 100
VM
Sim 6 85,71 1 14,29 0,01 3 42,86 0 0 0,09
No 1 14,29 6 85,71 4 57,14 7 100
T/E
Sim 7 100 2 28,57 0,01 5 71,43 2 28,57 0,14
No 0 0 5 71,43 2 28,57 5 71,43
SSPL
Sim 6 85,71 0 0 0,002 3 42,86 0 0 0,09
No 1 14,29 7 100 4 57,14 7 100
SSAT
Sim 0 0 0 0 = 0 0 0 0 =
No 7 100 7 100 7 100 7 100
Nvel de significncia a 5% (p<0,05)
(AVL) alterao do vedamento labial, (EOA) escape oral anterior, (TTOA) tempo de trnsito oral
aumentado,(RDA) reao de deglutio atrasada, (REL) reduo na elevao de laringe, (MD)
mltiplas degluties, (RN) refluxo nasal, (AAC) alterao na ausculta cervical, (T/E) tosse/engasgos,
(VM) voz molhada , (SSPL) sinais sugestivos de penetrao larngea e (SSAT) sinais sugestivos de
aspirao traqueal .
 62

O vedamento labial tanto na consistncia lquida como na consistncia

pastosa antes da crioestimulao apresentou-se alterado em dois (28,57%) dos
sete sujeitos, enquanto que em cinco (71,43%) no se apresentava alterao. Aps
a aplicao da crioestimulao, nas duas consistncias um (14,29%) sujeito ainda
apresentou alterao no vedamento labial.
O escape oral anterior, antes da tcnica, durante a administrao da
consistncia lquida foi verificado em dois (28,57%) sujeitos enquanto que cinco
(71,43%) no apresentaram, aps a crioestimulao, apenas um (14,29%) sujeito
permaneceu com escape oral anterior. J na consistncia pastosa, apenas um
(14,29%) sujeito, dos sete, apresentou escape oral anterior, sendo que aps a
crioestimulao, nenhum sujeito apresentou escape oral anterior.
O tempo de trnsito oral na consistncia lquida mostrou-se aumentado em
dois sujeitos, ou seja, 28,57% antes da crioestimulao. Aps a tcnica um paciente
ainda permaneceu com trnsito oral aumentado. Na consistncia pastosa, cinco
(71,43%) dos sete, apresentaram o tempo de trnsito oral aumentado enquanto dois
(28,57%) no. Aps a crioestimulao observou-se uma inverso dos resultados,
dois pacientes ainda ficaram com aumento do trnsito oral e cinco (71,43%) no.
Os sete (100%) sujeitos apresentaram reao de deglutio atrasada antes
da estimulao em ambas as consistncias. Aps a crioestimulao apenas um
(14,29%) permaneceu com reao de deglutio atrasada e seis ( 85,71%)
obtiveram reao de deglutio adequada. Esses resultados mostram diferena
estatisticamente significante.
Foi observado antes da crioestimulao, tanto na consistncia lquida como
na pastosa, reduo na elevao da laringe em quatro (57,14%) dos sete sujeitos,
enquanto trs (42,86%) no apresentaram. Aps a crioestimulao, esses valores
se inverteram, pois 3 sujeitos isto 42,86% apresentaram reduo na elevao da
laringe e 4 (57.14%) no apresentaram.
Quanto s mltiplas degluties, antes da crioestimulao, cinco (71,43%)
sujeitos apresentaram esta necessidade, para as duas consistncias, enquanto dois
(28,57%) no apresentaram esta necessidade. Aps a crioestimulao quatro
(57,14%) ainda tinham mltiplas degluties e 3 (42,86%) no apresentaram.
O refluxo nasal foi observado em apenas um (14,29%) sujeito durante a
avaliao com a consistncia lquida, pr crioestimulao enquanto que seis
(85,71%) no apresentaram. Aps, no foram observados episdios de refluxo
 63

nasal em nenhum dos sujeitos. Para a consistncia pastosa, pr e ps

crioestimulao, nenhum sujeito apresentou refluxo nasal.
Durante a avaliao com lquido, pr crioestimulao, a ausculta cervical
mostrou-se alterada em seis sujeitos, ou seja, 85,71% e apenas um no
apresentava alterao. Na consistncia pastosa, quatro (57,14%) pacientes
apresentaram alterao na ausculta cervical, enquanto trs (42,86) no
apresentaram. Aps a crioestimulao, tanto na consistncia lquida como na
pastosa, os sete (100%) no apresentaram mais alterao na ausculta cervical.
Esse resultado mostrou diferena estatisticamente significante.
Seis (85,71%) dos sete sujeitos apresentaram voz molhada durante a
avaliao com consistncia lquida pr crioestimulao, e apenas um (14,29%) no
apresentava. Aps a aplicao da tcnica, esses valores se inverteram, pois apenas
um (14,29%) permaneceu com essa alterao vocal enquanto seis (85,71%) no
apresentaram. Esses resultaram mostraram diferenas estatisticamente
significantes.
J para a consistncia pastosa, antes da aplicao da tcnica, trs (42,86%)
sujeitos apresentaram voz molhada e quatro (57,14%) no apresentaram. Aps a
aplicao da tcnica, nenhum sujeito apresentou mais esta alterao. Esses
resultaram mostraram diferenas estatisticamente significantes.
Todos os sete sujeitos, ou seja, 100% apresentaram tosse, antes, durante ou
aps deglutio para a consistncia lquida, pr crioestimulao. Aps a aplicao
da tcnica, observou-se tosse somente em dois (28,57%) sujeitos enquanto que
cinco (71,43%) no apresentaram mais, resultado este considerado
estatisticamente significativo. Para a consistncia pastosa, pr crioestimulao,
cinco, 71,43% apresentaram tosse e dois (28,57%) no apresentaram, sendo que,
aps a crioestimulao este nmero inverteu-se, dois, 28,57% ainda permaneceram
apresentando tosse e cinco (71,43%) pacientes no.
Seis sujeitos apresentaram sinais sugestivos de penetrao larngea durante
a avaliao com consistncia lquida pr crioestimulao, perfazendo 85,71%, e
apenas um (14,29%) paciente no apresentou esse sinal. Este nmero reduziu
aps a aplicao da crioestimulao, pois, nenhum sujeito apresentou sinal
sugestivo de penetrao larngea, ou seja, (100%). Esses resultaram mostraram
diferenas estatisticamente significantes. Para a consistncia pastosa, trs
(42,86%) sujeitos apresentaram sinais sugestivos de penetrao larngea e quatro
 64

(57,14%) no apresentaram. Aps crioestimulao os sete (100%) sujeitos no

apresentaram sinais de aspirao larngea.
Quanto aspirao traqueal, nenhum dos sete sujeitos apresentou sinais de
aspirao pr e ps crioestimulao para ambas as consistncias.
Na Tabela 6, podemos observar os resultados da avaliao
videofluoroscpica dos sete sujeitos com AVE, pr e ps crioestimulao com as
consistncias lquida e pastosa, na quantidade de 5 ml, seguindo as variveis da
fase oral como trnsito oral e resduos em cavidade oral.

Tabela 7: Resultados da avaliao Videofluoroscpica da fase oral da deglutio, pr e ps

crioestimulao nas consistncias lquida e pastosa
Lquido Pastoso
Variveis Pr Ps Pr Ps
p p
n % n % n % n %
TO
Aumentado 3 42,86 0 0 0,5 5 71,43 2 28,57 0,14
Adequado 4 57,14 7 100 2 28,57 5 71,43
RCO
Presente 5 71,43 5 71,43 0,72 7 100 7 100 0,5
Ausente 2 28,57 2 28,57 0 0 0 0
Nvel de significncia 5% (p<0,05)
(TO) Trnsito Oral
(RCO) Resduos em Cavidade Oral

Observamos que o trnsito oral mostrou-se aumentado em trs sujeitos

(42,86%) durante avaliao com lquido, pr crioestimulao, contra quatro, 57,14%
com trnsito oral considerado adequado. Aps a crioestimulao, o trnsito oral,
apresentou-se adequado nos sete sujeitos, ou seja, 100%. Na consistncia pastosa,
o trnsito oral estava aumentado em cinco sujeitos (71,43%), aps a aplicao da
crioestimulao, apenas dois sujeitos, 28,57% permaneceram com esta alterao.
Cindo dos sete sujeitos apresentaram resduos em cavidade oral aps
deglutio de lquido, numa proporo de 71,43%, aps a crioestimulao este
ndice permaneceu inalterado. Para a consistncia pastosa, os sete sujeitos, ou
seja, 100% apresentaram resduos aps deglutio, permanecendo sem alterao
aps crioestimulao.
A Tabela 8 mostra os resultados da avaliao Videofluoroscpica da fase
farngea da deglutio observando o trnsito farngeo, escape prematuro, reao de
deglutio, elevao de laringe, estase, penetrao larngea e aspirao traqueal.
 65

Nesta tabela foram distribudos os aspectos considerados mais relevantes, de

acordo com os objetivos desta pesquisa.

Tabela 8: Resultado da avaliao Videofluoroscpica da fase farngea da deglutio pr e ps

crioestimulao nas consistncias lquida e pastosa
Lquido Pastoso
Variveis Pr Ps Pr Ps
p p
n % n % N % n %
TF
Aumentado 5 71,43 0 0 0,01 4 57,14 0 0 0,03
Adequado 2 28,57 7 100 3 42,86 7 100
EP
Presente 7 100 1 14,29 0,002 7 100 1 14,29 0,002
Ausente 0 0 6 85,71 0 0 6 85.71
RD
Atrasada 7 100 1 14,29 0,002 7 100 1 14,29 0,002
Adequada 0 0 6 85,71 0 0 6 85,71
EL
Reduzida 1 14,29 0 0 0,5 5 71,43 3 42,86 0,29
Adequada 6 85,71 7 100 2 28,57 4 57,14
E
Presente 6 85,71 4 57,14 0,28 7 100 5 71,43 0,23
Ausente 1 14,29 3 42,86 0 0 2 28,57
PL
Presente 6 85,71 0 0 0,002 3 42,86 0 0 0,09
Ausente 1 14,29 7 100 4 57,14 7 100
AT
Presente 0 0 0 0 0 0 0 0
Ausente 7 100 7 100 7 100 7 100
Nvel de significncia 5% (p<0,05)
(TF) Trnsito Farngeo, (EP) escape prematuro, (RD) Reao de deglutio, (EL) elevao de
laringe, (E) estase, (PL) penetrao larngea, (AT) aspirao traqueal.

O trnsito farngeo mostrou-se aumentado em cindo dos sete sujeitos, numa

proporo de 71,43%, durante a deglutio de lquido pr crioestimulao, sendo
que aps a crioestimulao, apresentou-se adequado em 100% dos sujeitos. Na
deglutio de pastoso, quatro sujeitos (57,14%) apresentaram o trnsito farngeo
aumentado contra trs, 42,86%, que no apresentaram esta alterao. Aps a
crioestimulao, houve melhora neste aspecto, pois todos os sete sujeitos
apresentaram trnsito farngeo adequado, ou seja, 100%. Os valores pr e ps
crioestimulao para ambas as consistncias mostraram diferena estatisticamente
significativa.
Todos os sete (100%) sujeitos apresentaram escape prematuro de lquido e
pastoso pr crioestimulao, aps, apenas um sujeito (14,29%) permaneceu com
 66

esta alterao em ambas as consistncias, diferena esta considerada com

estatstica significante.
Os sete sujeitos apresentaram reao de deglutio atrasada durante a
deglutio tanto de lquido quanto pastoso pr crioestimulao, aps, apenas um
sujeito (14,29%) permaneceu com esta alterao em ambas as consistncias,
configurando melhora neste aspecto. A diferena pr e ps crioestimulao para
ambas as consistncias foi considerada estatisticamente significativa.
Durante a deglutio de lquido, a elevao de laringe estava reduzida em
apenas um sujeito, ou seja, 14,29%, aps a crioestimulao nenhum sujeito
apresentou esta alterao. Para a consistncia pastosa, cindo dos sete sujeitos,
numa proporo de 71,43%, apresentaram elevao de laringe reduzida e apenas
dois, 28,57% apresentaram elevao de laringe adequada, aps a crioestimulao
houve discreta melhora, mostrando que elevao de laringe reduzida permaneceu
em trs sujeitos, 42,86%, enquanto que quatro (57,14%) dos sete sujeitos
apresentaram esta adequada.
Seis (85,71%) sujeitos apresentaram estase de lquido antes da
crioestimulao. Aps a crioestimulao, permaneceu estase em quatro sujeitos
(57,14%) contra trs (42,86%) sem esta alterao. Na consistncia pastosa, todos
os sujeitos, ou seja, 100% apresentaram estase, permanecendo em cinco (71,43%)
dos sete sujeitos aps a crioestimulao.
A penetrao larngea foi observada em seis (85,71%) dos sete sujeitos
durante a testagem com lquido, pr crioestimulao. Aps, nenhum dos sete
sujeitos apresentou penetrao larngea, ou seja, melhora de 100%, dado este
considerado estatisticamente significativo. Para a consistncia pastosa, trs
(42,86%) apresentaram contra quatro, 57,14% que no apresentaram penetrao.
Aps a crioestimulao, a melhora tambm evidenciada, pois os sete (100%)
sujeitos no apresentaram esta alterao.
Aspirao traqueal no foi observada durante deglutio de lquido e
pastoso, tanto pr como ps crioestimulao.
A Tabela 9 mostra a distribuio das mdias e desvio padro dos dados
referentes medida dos tempos de deglutio divididas em: Tempo Total de
Deglutio, Tempo de Trnsito Oral at a Reao de deglutio e Tempo de
Trnsito Farngeo, da Reao de Deglutio at a Limpeza Farngea. Os tempos
 67

foram contados pr e ps crioestimulao, tanto na consistncia lquida quanto na

consistncia pastosa.

Tabela 9: Distribuio das mdias e desvio padro dos dados referentes medida de tempo pr e
ps crioestimulao com lquido e pastoso

Lquido Pastoso
Variveis
Pr Ps P Pr Ps P

TTD 2,70(1,02) 2,43(0,59) 0,177 3,81(0,97 3,26(0,86) 0,0006

TTO-RD 1,91(0,98) 1,54(0,45) 0,11 2,91(0,96) 2,23(0,80) 0,0019

TTF-LF 0,73(0,18) 0,95(0,24) 0,0016 0,88(0,08) 1,09(0,17) 0,01

Nvel de significncia 5% (p< 0,05)
(TTD) Tempo total de deglutio, (TTO-RD) Tempo de trnsito oral at a reao de deglutio e
(TTF-LF) tempo de trnsito farngeo da reao de deglutio at a limpeza farngea.

Observamos que a mdia do tempo total de deglutio (TTD) de todos os

sujeitos, comparando pr e ps crioestimulao, tanto para a consistncia lquida
como para a pastosa apresentou-se menor aps a estimulao, com diferena
estatisticamente significante somente para pastoso.
O tempo de trnsito oral at a reao de deglutio (TTO-RD) tambm se
mostrou menor quando comparados pr e ps crioestimulao, nas duas
consistncias, portanto, reduzindo o tempo aps a crioestimulao, com diferena
estatisticamente significante tambm somente para a consistncia pastosa.
A mdia do tempo de trnsito farngeo desde a reao de deglutio at a
limpeza farngea (TTF-LF) de todos os sujeitos avaliados, quando comparadas pr
e ps crioestimulao, aumentou tanto para o liquido como para o pastoso, mas,
com diferena estatstica significativa somente para o lquido.
 5 DISCUSSO

As manifestaes clnicas de um paciente disfgico ps AVE variam, mas

alguns sinais so mais comumente encontrados como reduo da sensibilidade na
regio da orofaringe, atraso no disparo do reflexo de deglutio e reduo da
contrao farngea. Outra manifestao importante a diminuio do reflexo de
tosse, que tambm pode ocorrer pela perda da sensibilidade larngea (BUCHHOLZ
& ROBBINS, 1997). Todas essas manifestaes se no verificadas e tratadas
precocemente podem acarretar srias conseqncias em pacientes disfgicos por
AVE, tais como pneumonias aspirativas, desnutrio e at mesmo o bito.
A crioestimulao, tambm denominada de estimulao trmica, consiste na
estimulao do sistema nervoso perifrico atravs da ao repetida do gelo, ou seja,
toques breves no local a ser trabalhado.
J utilizada na prtica fonoaudiolgica com resultados positivos, mas pouco
pesquisada, a crioestimulao baseada na estimulao com objetos frios ou gelados
nos tecidos com finalidades teraputicas, de acordo com Rodriguez & Guimares
(1988), tm se mostrado eficaz no trabalho da sensibilidade de regies afetadas por
leses neurolgicas (BUCK, 1999).
Sabe-se que pacientes do sexo masculino so mais acometidos por AVE se
comparados com o sexo feminino, dados evidenciados por muitos autores (SHELP
et al, 2004; XEREZ, BARBOSA & COSTA, 2004; ROSENBEK et al, 1996; DORIA et
al, 2003; HAMDY et al, 2003). Nesta pesquisa de modo semelhante houve
predomnio do sexo masculino, pois dos sete sujeitos, seis eram do sexo masculino
e somente um do sexo feminino.
Os sujeitos da pesquisa apresentaram idades entre 20 a 70 anos, do mesmo
modo, outros estudos tambm encontraram idades prximas a essa faixa etria
(XEREZ, BARBOSA & COSTA, 2004; DEPIPPO et al, 1994).
Existem dois tipos acidente vascular enceflico, o isqumico e o
hemorrgico. O acidente vascular isqumico (AVEI), tipo mais observado neste
estudo (85,71%) tambm foi relatado nos estudos de Teasell, Blach & McRae
(1994), enquanto somente um sujeito apresentou AVE hemorrgico. Destes, trs
 69

apresentaram leso de hemisfrio direito, trs no hemisfrio esquerdo e somente

um sujeito apresentou leso de tronco cerebral, no se evidenciando predomnio
quanto localizao da leso, provavelmente devido ao reduzido nmero de
sujeitos nesta pesquisa (KIM & McCULLOUGH 2007; SILVA & VIEIRA 1998). Para
Daniels & Foundas (1999), a disfagia pode ocorrer em leses tanto bilaterais,
unilaterais ou tronco cerebral.
Leses cerebrais no hemisfrio direito parecem afetar mais a fase farngea da
deglutio, enquanto as leses no hemisfrio esquerdo parecem afetar mais a fase
oral. Quanto maior o comprometimento da fase farngea, em pacientes com leso
cerebral direita, maior o risco de aspirao. Leses cerebrais bilaterais apresentam
quadros de disfagia ainda mais severos por envolverem as duas fases, oral e
farngea (LOGEMANN et al, 1993).
Robbins & Levine (1998) relataram que sujeitos com AVE em hemisfrio
direito tendem a apresentar um tempo farngeo maior e consequentemente maior
incidncia de penetrao/aspirao que aqueles com leso em hemisfrio esquerdo.
Geralmente pacientes com AVE apresentam vrias alteraes associadas,
entre elas, podemos citar afasia, disartria, disfagia e complicaes
broncopulmunares. Nesta pesquisa observamos alterao de linguagem expressiva
em cinco pacientes, sendo um disrtrico e quatro afsicos. J a linguagem
compreensiva estava alterada em trs sujeitos. Autores concordam que avaliar
estes dados importante, visto que podem interferir no tratamento da disfagia
(FURKIM, 2001; MOSCHETTI, 2003). Em relao aos aspectos broncopulmonares,
quatro sujeitos, apresentaram pneumonia durante a internao hospitalar. Tal
resultado concorda com autores que referem pneumonia como uma conseqncia
da disfagia orofarngea (BRETAN, 2003; GRESHAN, 1990; LEDER & ESPINOSA,
2002).
Quanto alimentao, a dificuldade com consistncia alimentar especfica
um dos problemas mais apresentados por pacientes acometidos de AVE. Nesta
pesquisa a maioria dos sujeitos alimentavam-se por via oral sendo a dificuldade
para lquidos referida por trs deles, enquanto houve um sujeito para cada uma das
outras combinaes (pastoso; lquido/pastoso, slido e lquido/slido).
A avaliao clnica das disfagias realizada de maneira indireta e direta, como
prope Silva, Cola & Gatto (2003) foi uma das avaliaes realizadas nos sujeitos da
pesquisa.
 70

Conforme os objetivos desta pesquisa a varivel sensibilidade orofarngea,

observada na avaliao indireta, atravs do reflexo de vmito, foi considerada mais
relevante a ser analisada e como um dos critrios de incluso dos sujeitos da
amostra era apresentar alterao na sensibilidade orofarngea, todos os sete
(100%) sujeitos no apresentaram sensibilidade ao toque. Aps a aplicao da
tcnica, seis sujeitos apresentaram reao de vmito ao toque e apenas um
permaneceu sem alterao. Esses resultados mostram diferena estatisticamente
significante na comparao dos resultados antes e aps a aplicao da tcnica. E
demonstra a efetividade da crioestimulao na melhora deste aspecto, concordando
com alguns autores que tambm referem que o frio pode melhorar a resposta
sensitiva de reas afetadas (BUCK, 1999; LOGEMANN, 1983; BUCHHOLZ et al,
1995).
A literatura aponta que o reflexo de vmito anormal ou ausente deve ser
considerado um dos sinais do paciente disfgico (DANIELS et al, 1998; LEDER,
1996). Estudo realizado por Linden & Siebens (1983) e por Bleanch (1993),
referem ausncia do reflexo de vmito em sujeitos com AVE. Outros autores
referiram a ausncia de sensibilidade orofarngea como um aspecto freqentemente
presente em pacientes disfgicos ps AVE (ZAFFARI, 2003; BUCHHOLZ &
ROBBINS, 1997; AVIV et al, 1996; KIDD et al, 1993; XEREZ, CARVALHO &
COSTA, 2004).
Os dados da avaliao direta realizadas com consistncia lquida e pastosa,
antes e aps a crioestimulao mostraram de forma geral que as variveis
estudadas apresentaram diferenas importantes aps a aplicao da tcnica. Estas
diferenas esto evidenciadas com diferena estatisticamente significante
principalmente na reao de deglutio, na alterao da ausculta cervical, voz
molhada, tosse, e sinais sugestivos de penetrao larngea.
A reao de deglutio mostrou-se atrasada em todos os sete sujeitos
durante alimentao com lquido e pastoso antes da crioestimulao, aps a
crioestimulao, seis dos sete sujeitos apresentaram a reao de deglutio
adequada, resultados estes evidenciados na literatura consultada que tambm
indicam uma melhora da resposta de deglutio com a utilizao da crioestimulao
(LOGEMANN, 1983; BUCHHOLZ et al, 1995; ROSENBEK et al, 1996; ROSENBEK
et al, 1991; LAZZARA, LAZARUS &LOGEMANN, 1986). Em contrapartida, so
discordantes de outros autores os quais afirmam que o frio utilizado de forma
 71

isolada no produz efeito na deglutio, apontando que tcnicas combinadas como

frio e ctrico juntos (Hamdy et al, 2003) e frio, mecncio e gustatrio (Sciortino et al,
2003) seriam mais efetivos.
Tambm a alterao da ausculta cervical foi evidenciada em seis dos sete
pacientes avaliados com lquido, e quatro na consistncia pastosa. Estes resultados
concordam com outros estudos os quais tambm verificaram alterao na ausculta
cervical em sujeitos com disfagia ps AVE (XEREZ, BARBOSA & COSTA, 2004;
LINDEN,KUHLEMEIER & PATTERSON, 1993). Mas foram reforados por Moschetti
(2003) o qual refere importncia da ausculta cervical para identificar alteraes
como presena de alimento em recessos farngeos ou penetrao. Aps a tcnica a
alterao da ausculta cervical no foi mais verificada apontando assim o efeito da
crioestimulao nos pacientes disfgicos desta pesquisa.
A voz molhada tambm se apresentou alterada em seis pacientes ao deglutir
lquido e trs no pastoso, aps a crioestimulao houve melhora significativa nas
duas consistncias, pois apenas um sujeito permaneceu com esta alterao para
lquido e nenhum sujeito apresentou voz molhada para pastoso. Estes resultados
podem ser justificados pela literatura que aponta a voz molhada como um sinal
importante, podendo sugerir penetrao ou aspirao (MCCULLOUGH, WERTZ &
ROSENBEK, 2001; GONALVES & VIDIGAL, 2006; WARMS & RICHARDS, 2000).
Esses resultados tambm podem justificar a presena de sinais sugestivos de
penetrao larngea, verificada na maioria dos pacientes avaliados.
Alguns autores referem ser a tosse comumente encontrada em sujeitos com
disfagia por AVE (MOSCHETTI, 2003; MANN & HANKEY, 2001). Em nosso estudo
todos os pacientes apresentaram tosse para lquido antes da crioestimulao e
cinco na consistncia pastosa. Para muitos autores a tosse ou engasgo pode ser
sinal clnico de aspirao ou penetrao larngea (FURKIM & SILVA, 1999;
SANTINI, 1999; SILVA, 1999; GROHER, 1997; DANTAS, 1998; MARTINEZ &
FURKIM, 1998;ALVES, 2003).
Tais resultados tambm so justificados pelos sinais sugestivos de
penetrao larngea verificados em seis sujeitos na avaliao com lquido, e trs
para o pastoso, sendo que aps a crioestimulao, este aspecto no foi observado
em nenhum sujeito, o que resultou em melhora significativa.
A literatura pesquisada indica que sinais sugestivos de penetrao larngea
envolvem aspectos como presena de voz molhada, tosse, ausculta cervical
 72

alterada, entre outros, o que foi evidenciado to claramente nos sujeitos desta
pesquisa (FURKIM & SILVA, 1999; SANTINI, 1999; SILVA, 1999; GROHER, 1997;
DANTAS, 1998; MARTINEZ & FURKIM, 1998;ALVES, 2003; McCULLOUGH,
WERTZ & ROSENBEK, 2001; GONALVES & VIDIGAL, 2006; WARMS &
RICHARDS, 2000; XEREZ, BARBOSA & COSTA, 2004; LINDEN,KUHLEMEIER &
PATTERSON, 1993; XAVIER et al, 2002; LANGMORE & McCULLOUGH, 1997).
As outras variveis tambm analisadas na avaliao clnica da disfagia como
a alterao do vedamento labial, escape oral anterior, tempo de trnsito oral
aumentado, reduo da elevao da laringe, mltiplas degluties, refluxo nasal,
tambm estavam presentes nos pacientes com AVE participantes da pesquisa, mas
em propores inferiores, no mostrando significncia estatstica, mas mesmo
assim apresentando modificaes aps a crioestimulao. Somente sinais
sugestivos de aspirao traqueal que no foram observados em nenhum desses
pacientes
O exame de videofluoroscopia da deglutio, realizado com lquido e com
consistncia pastosa, antes e aps a crioestimulao, assim como na avaliao
clnica, mostrou importantes modificaes em todas as situaes avaliadas.
Na avaliao da fase oral, foram verificados o trnsito oral e resduos em
cavidade oral. Em relao ao trnsito oral, tanto na avaliao videofluoroscpica
como na avaliao clnica observou-se aumentado em alguns pacientes, mas em
propores maiores para a consistncia pastosa (71,43%) do que para a lquida.
Aps a crioestimulao, o trnsito oral apresentou-se adequado em apenas dois
pacientes, enquanto que sete ainda permaneceram com alterao. A literatura
consultada salienta que o trnsito oral pode estar aumentado em pacientes com
disfagia orofarngea ps AVE (Zaffari, 2003; Mann & Hankey, 2001), mas melhora
utilizando-se do frio (ROSENBEK et al, 1996).
A maioria dos sete pacientes apresentou resduos de lquido e principalmente
de pastoso em cavidade oral, no apresentando modificaes aps a estimulao,
o que pode ser justificado em funo de que na fase oral, a mobilidade de lngua
pode estar reduzida, limitando a manipulao do alimento e at mesmo dificultando
a propulso do bolo, alm da tcnica empregada no ser utilizada para esse
objetivo.
Na fase farngea, quando avaliamos o tempo de trnsito farngeo verificamos
que este se apresentou aumentado, tanto no lquido quanto no pastoso, em mais da
 73

metade dos pacientes avaliados, sendo cinco para a consistncia lquida e quatro
para a pastosa, aps a crioestimulao o trnsito farngeo mostrou-se adequado em
todos os pacientes, mostrando diferena estatstica altamente significante.
A alterao no tempo de trnsito farngeo, como mostra o resultado desta
pesquisa, evidenciada por outros autores que tambm apontam esta como um
achado em sujeitos com disfagia ps AVE (DANIELS & FOUNDAS, 1999;
ROBBINS & LEVINE, 1998; BISCH et al, 1994). Kim & McCullough (2007) tambm
referiram um tempo de trnsito farngeo maior em pacientes com AVE, mas
relacionaram isso ao atraso da reao de deglutio, tambm evidenciado nos
pacientes desta pesquisa, podendo levar aspirao. Doria et al (2003) apontaram
que a videofluoroscopia permite de forma mais fidedigna avaliar ao tempo de
trnsito farngeo.
Esses resultados obtidos aps crioestimulao no tempo farngeo, tambm
foram verificados em estudos semelhantes (BUCHHOLZ et al, 1995; ALI et al,
1996).
O escape prematuro assim como a reao de deglutio atrasada estavam
presentes em todos os sujeitos da pesquisa, sendo este sinal verificado em ambas
as consistncias antes da crioestimulao. Justificam-se esses resultados em funo
de que pacientes adultos disfgicos mostram uma transio prolongada entre o fim
da fase oral e inicio da fase farngea, com escape prematuro e reao de deglutio
atrasada. Estes dados so reforados por alguns autores que referem presena
de escape prematuro e reao de deglutio atrasada de forma significativa em
pacientes com AVE e com alterao na sensibilidade. (ROBBINS et al, 1999;
ZAFFARI, 2003; BUCHHOLZ & ROBBINS, 1997; XAVIER et al, 2002; GONALVES
& CSAR, 2006; LANGMORE & McCULLOUGH, 1997; BISCH et al, 1994;
LOGEMANN, 1983).
Aps a aplicao da tcnica, apenas um sujeito permaneceu com escape
prematuro e reao de deglutio atrasada, resultados estes com diferena
estatisticamente significantes. Os resultados ps crioestimulao concordam com a
literatura que apontam a terapia com o frio como eficaz para melhorar a reao de
deglutio (LOGEMANN, 1983; BUCHHOLZ et al, 1995; ROSENBEK et al, 1996;
ROSENBEK et al, 1991; LAZZARA, LAZARUS & LOGEMANN, 1986).
Como j foram referidos anteriormente, esses resultados vo de encontro
com a afirmao de alguns autores que citam que o frio utilizado de forma isolada,
 74

possa produzir efeito na deglutio, apontando que tcnicas combinadas como frio
e ctrico juntos (Hamdy et al, 2003) e frio, mecncio e gustatrio (Sciortino et al,
2003) proporcionam resultados mais efetivos.
Pode-se observar que tais resultados confrontados com os da avaliao
clnica se equivalem, mostrando singularidade entre os instrumentos de avaliao
utilizados nesta pesquisa.
Durante a avaliao clnica, a elevao de laringe apresentou-se diminuda
em quatro sujeitos, tanto no pastoso quanto no lquido, melhorando em apenas um
sujeito aps a crioestimulao, para ambas as consistncias. No exame de
videofluoroscopia, a elevao de laringe apresenou-se diminuda em um sujeito
para o lquido, melhorando aps a crioestimulao. J para o pastoso, estava
diminuda em cinco sujeitos melhorando aps a tcnica em dois sujeitos.
A elevao de laringe nesta pesquisa no foi contemplada, pois a
crioestimulao no tem como objetivo trabalhar esta mobilidade, o que justifica,
assim, como em outros aspectos, uma melhora nada significativa.
Mas este achado concorda com a literatura que aponta a reduo na
elevao larngea como um dos sinais importantes encontrados em pacientes com
disfagia neurognica (FURKIM & SILVA, 1999; SANTINI, 1999; SILVA, 1999;
GROHER, 1997; DANTAS, 1998; MARTINEZ & FURKIM, 1998; ALVES, 2003).
Dos sete sujeitos, seis apresentam estase de consistncia lquida em parede
posterior da faringe ou recessos farngeos e sete na consistncia pastosa. Aps a
crioestimulao, quatro permaneceram com esta alterao para o lquido e dois
sujeitos para o pastoso. Estudos sobre sinais em disfagia neurogncica concordam
que a estase pode ser encontrada em pacientes disfgicos, associando esta
alterao s dificuldades principalmente na fase farngea da deglutio (ZAFFARI,
2003; LANGMORE & McCULLOUGH, 1997).
Os sinais sugestivos de penetrao larngea observados na avaliao clnica
tambm foram confirmados na videofluoroscopia, onde seis sujeitos apresentaram
penetrao larngea com lquido e trs com o pastoso. Fica evidenciado, portanto, o
valor da avaliao clnica como preditora para os sinais da disfagia orofarngea,
mas segundo Shelp et al (2004) pode ser melhor visualizado atravs da
videofluoroscopia.
Verificou-se que aps a estimulao com frio, a penetrao larngea, no foi
evidenciada em nenhum dos pacientes da pesquisa e que a estimulao
 75

proporcionou uma melhora significativa neste aspecto. Essa melhora pode ser
justificada em funo de que a reao de deglutio e o escape prematuro so
apontados como sinais que podem levar penetrao ou aspirao, sendo assim, a
melhora destes consequentemente sugerem que podem tambm reduzir os
episdios de penetrao larngea.
Para verificar o tempo de deglutio, analisadas atravs da videofluoroscopia,
foram realizadas medidas de tempo, sendo estas cronometradas, a fim de obterem-
se os tempos mais prximos.
Foram realizadas medida de tempo dos aspectos de tempo total de
deglutio, tempo de trnsito oral at a reao de deglutio e o tempo de trnsito
farngeo da reao de deglutio at a limpeza farngea. Essas medidas so
importantes, pois pacientes adultos disfgicos por AVE mostram geralmente uma
transio prolongada entre o fim da fase oral e inicio da fase farngea, com escape
prematuro e reao de deglutio atrasada, facilitando aspirao (KIM &
McCULLOUGH, 2007).
Observamos que a mdia do tempo total de deglutio (TTD) de todos os
sujeitos, comparando pr e ps crioestimulao, tanto para a consistncia lquida
como para a pastosa apresentou-se menor aps a estimulao, com diferena
estatsticamente significante somente para pastoso.
O tempo de trnsito oral at a reao de deglutio (TTO-RD) tambm se
mostrou menor quando comparados pr e ps crioestimulao, nas duas
consistncia, portanto, reduzindo o tempo aps a crioestimulao, com diferena
estatisticamente significante tambm somente para a consistncia pastosa.
Esses resultados mostram que a crioestimulao capaz de promover
melhora na reao de deglutio e concordam com os estudos que envolvem a
crioestimulao, ou estimulao trmica realizada com sujeitos com AVE, que
referem uma melhora no tempo total de deglutio aps estimulao com frio em
sujeitos com disfagia orofarngea (LOGEMANN, 1983; BUCHHOLZ, 1994;
ROSENBEK et al, 1996).
A mdia do tempo de trnsito farngeo desde a reao de deglutio at a
limpeza farngea (TTF-LF) de todos os sujeitos avaliados, quando comparadas pr
e ps crioestimulao, aumentou tanto para o liquido como para o pastoso, mas,
com diferena estatstica significativa somente para o liquido. Tais resultados
sugerem que, a reao de deglutio acontecendo mais cedo, prximo ao ramo
 76

posterior da mandbula e no mais em valcula ou tero mdio do espao farngeo,

proporciona ao alimento ter mais tempo de trnsito farngeo, o que justificaria seu
aumento.
Lazzara, Lazarus & Logemann (1986) atravs da estimulao trmica,
pesquisaram seus efeitos tambm no trnsito farngeo, e observaram atravs da
melhora na reao de deglutio um aumento do tempo farngeo.
Os resultados desta pesquisa nos possibilitaram realizar uma anlise sobre a
crioestimulao e seus efeitos nos distrbios de deglutio em pacientes com AVE.
Neste caso, os resultados observados atravs da melhora significativa da
sensibilidade orofarngea, reao de deglutio, escape prematuro e penetrao
larngea esto associados aos casos estudados, podendo haver uma limitao do
estudo visto o nmero reduzido da amostra. Mas ainda assim, esta tcnica to
questionada na sua aplicabilidade nos mostra, atravs destes resultados, que pode
ser um complemento importante na terapia fonoaudiolgica.
Tambm mostra a importncia dos critrios utilizados na metodologia atravs
dos instrumentos selecionados e mais especificamente neste caso, a temperatura
adequada, baseada na cincia fsica da conduo de calor. Assim, esta pesquisa
contribui com a fonoaudiologia, mostrando que toda a tcnica de reabilitao deve
ser aplicada da forma criteriosa, a fim de obter resultados mais rpidos e positivos.
Portanto, o estudo desta tcnica vem propiciar uma reflexo sobre sua
aplicabilidade no tratamento de sujeitos com disfagia orofarngea ps AVE.
 6 CONCLUSO

Os resultados obtidos nesta pesquisa, realizada com o objetivo de investigar o

efeito da crioestimulao na sensibilidade da regio orofarngea, no escape
prematuro de alimentos e reao de deglutio em pacientes com disfagia
orofarngea aps AVE permitiram chegar s seguintes concluses:

- A crioestimulao foi efetiva na recuperao da sensibilidade orofarngea de seis

dos sete sujeitos estudados com disfagia neurogncia ps AVE, com resultados
estatisticamente significantes quando comparados pr e ps estimulao;

- A crioestimulao foi efetiva na melhora da reao de deglutio e no escape

prematuro para ambas as consistncias em seis dos sete sujeitos, mostrando
significncia estatstica, tanto na avaliao clnica como na avaliao
videofluoroscpica quando comparados pr e ps estimulao;

- A mdia do tempo total de deglutio (TTD) e do tempo de trnsito oral at a

reao de deglutio (TTO-RD) de todos os sete sujeitos, comparando pr e ps
crioestimulao, tanto para a consistncia lquida como para a pastosa
apresentou-se menor aps a estimulao, com diferena estatisticamente
significante somente para pastoso.

- A mdia do tempo de trnsito farngeo desde a reao de deglutio at a limpeza

farngea (TTF-LF) de todos os sete sujeitos avaliados, quando comparadas pr e
ps crioestimulao, aumentou tanto para o lquido como para o pastoso, mas,
com diferena estatstica significativa somente para o lquido.
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ANEXOS E APNDICES
 88

APNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

As informaes contidas neste consentimento sero fornecidas pela

Fonoaudiloga Patrcia Zart, mestranda do Curso de Ps Graduao em Distrbios
da Comunicao Humana - UFSM, sob superviso da Professora Ana Maria Toniolo
da Silva, com o objetivo de explicar a natureza de sua pesquisa, seus objetivos,
benefcios previstos, potenciais de risco e possveis desconforto que possa vir a
acarretar.
1- Ttulo da pesquisa A CRIOESTIMULAO NAS DISFAGIAS
OROFARNGEAS PS ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO.
2.Objetivo Verificar a eficcia da tcnica da crioestimulao( estimulao com
gelo) em pacientes com disfagia (dificuldade para deglutir) aps Acidente Vascular
Enceflico.
3.Justificativa Este projeto visa atravs da tcnica da crioestimulao melhorar a
deglutio de pacientes que apresentam disfagia, que quando o alimento e/ou
saliva entram na regio larngea antes do paciente engolir e com isso aumentam as
chances de o alimento percorrer outro caminho e dirigir-se ao pulmo e com isso
desenvolver uma pneumonia. Por este motivo torna-se imprescindvel pesquisar
uma tcnica que possa ser mais eficaz em um curto perodo.
4.Procedimentos Ser realizada avaliao fonoaudiolgica no paciente participante
da pesquisa, buscando identificar dificuldades na deglutio e provvel escape
prematuro de alimento. Aps o paciente ser submetido a exame de
Videofluoroscopia, onde o paciente ir se alimentar com diferentes consistncias
como lquido, pastoso e slido, juntamente com contraste, o brio. A
Videofluoroscopia avalia as fases da deglutio, desde quando o alimento entra na
boca e todo o trajeto que faz at chegar ao esfago, registrando a seqncia de
movimentos em tempo real e com qualidade, destacando o papel das diversas
estruturas envolvidas. Com este exame tambm podemos testar algumas tcnicas
para a reabilitao, de maneira a permitir uma deglutio mais segura. Em seguida a
este exame, aplicar-se- a tcnica da crioestimulao, com toques de esptula
resfriada no gelo na parte de trs da lngua e aps, realizao do exame de
 89

Videofluoroscopia novamente para observar se houve alguma reao. O paciente

ser submetido a sesses dirias de fonoterapia sendo utilizada apenas a tcnica da
crioestimulao. Aps cinco dias, ser reavaliado pelo fonoaudilogo e novamente
submetido ao exame de Videofluoroscopia, para ento observar se a tcnica
proporcionou alguma melhora. As avaliaes no tero custos financeiros e sero
realizadas no prprio hospital onde o paciente estiver internado.
5.Desconforto e riscos esperados No existe risco previsvel.
6.Benefcios para os examinados Reabilitao fonoaudiolgica mais rpida e
eficaz.
7.Informaes adicionais Os dados de identificao dos pacientes participantes
desta pesquisa sero mantidos em sigilo, sendo que os resultados sero divulgados
somente em meio cientfico.
8.Retirada do Consentimento Os pacientes podero deixar de participar do
estudo em questo, em qualquer ocasio, sem que isto acarrete prejuzo ao
tratamento e acompanhamento de seu caso no hospital em que estiver em
tratamento ou acompanhamento.

Eu,___________________________________________________________
certifico que, aps leitura deste documento e de outras explicaes fornecidas pela
Fonoaudiloga Patrcia Zart sobre os itens aqui escritos, estou de acordo com a
realizao deste estudo, autorizando a minha participao ou de meu
familiar_____________________________________________________nesta
pesquisa. Concordo com a coleta de dados, informaes, exames complementares,
terapia fonoaudiolgica a ser realizada (proposta neste estudo) e outros
procedimentos referentes avaliao.

Nome do paciente ou responsvel:

Assinatura do paciente ou responsvel:
Nmero do RG ou CPF:

________________________________________________________________
Patrcia Zart CRFa 7312 (Pesquisadora)
 90

Fone: (54) 3342:2483 (comercial)

Fone: (54) 3342:5377
CEL: 99830905

Prof Dra Ana Maria Toniolo da Silva (Pesquisadora)

Fone: 55- 3286 1415 (residencia)
Fone: 55- 3220 8541 ( comercial)
Cel: 55- 99260352
 91

APNDICE B Termo de Autorizao do Hospital da Cidade de Passo

Fundo (HCPF)

TERMO DE AUTORIZAO DO HOSPITAL DA CIDADE DE PASSO

FUNDO

Passo Fundo_________________________________________

AUTORIZAO

A administrao do Hospital da Cidade de Passo Fundo, autoriza a

Fonoaudiloga Patrcia Zart, discente do curso de mestrado em Distrbios da
Comunicao Humana, juntamente com sua orientadora Prof Dra Ana Maria
Toniolo da Silva a realizar o trabalho de pesquisa intitulado A
CRIOESTIMULAO NAS DISFAGIAS OROFARNGEAS PS ACIDENTE
VASCULAR ENCEFLICO, cujo objetivo analisar a tcnica da crioestimulao
na hipossensibilidade da regio orofarngea verificando se a melhora deste aspecto
possibilita a reduo do escape prematuro do alimento e posteriormente a
diminuio de episdios de penetrao e/ou aspirao larngea. Esta tcnica ser
aplicada em pacientes internados neste hospital na CTI e nos leitos.
Para a realizao desta pesquisa, as fonoaudilogas esto autorizadas a
fazer pesquisa nos pronturios para identificar a patologia de base como AVC,
estudar os exames realizados como a tomografia de crnio e a via de alimentao
utilizada no momento, bem como realizar entrevista com os familiares do paciente,
avaliao fonoaudiolgica para identificar a disfagia e posteriormente encaminhar o
paciente a realizar o exame de Videofluoroscopia. A teraputica proposta nesta
pesquisa poder ser aplicada durante o tempo que julgarem ser necessrio.
As pesquisadoras comprometem-se a guardar sigilo sobre os dados de
identificao dos pacientes, ficando garantida a utilizao dos dados coletados
referentes patologia, para concluso da pesquisa, para outras pesquisas sobre a
viabilidade do trabalho fonoaudiolgico em unidades hospitalares que necessitem
das informaes colhidas, como banco de dados para com a disfagia de etiologia
neurognica, assim como em publicao cientfica em congressos e peridicos.
 92

Ciente das informaes apresentadas

___________________________________________________
Administrao Tcnica do Hospital da Cidade de Passo Fundo
 93

ANEXO A - ANAMNESE DE DISFAGIA NEUROGNICA

ANAMNESE DE DISFAGIA NEUROGNICA

NOME:
DN: IDADE:
PROFISSO: TELEFONE:
DADOS FAMILIARES:
Pai:
Me:
Esposa (o):
Filhos:

INTERNAO HOSPITALAR
Tempo: UTI: Coma: Traqueostomia:
Sonda para se alimentar:

EXAMES MDICOS
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________

MEDICAO:_______________________________________________________
________________________________________________________________

DIAGNSTICO E CONDUTA
MDICA:__________________________________________________________
Sintoma Progressivo ou estvel:________________________________________

LINGUAGEM
Fala:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Voz
alterada__________________________________________________________
Antes
Aps deglutio

MOTRICIDADE
Hemiplegia: Hemiparesia: Espasticidade:
Dficit de coordenao: Tremores: Ataxia:
 94

SENSIBILIDADE GLOBAL
Parestesia: Anestesia:

QUADRO CLNICO GERAL

ASPECTOS COGNITIVOS
Memria:__________________________________________________________
Ateno:__________________________________________________________
Compreenso:______________________________________________________

ASPECTOS BRONCOPULMONARES
Episdios de pneumonia:_____________________________________________
Febre freqente sem causa aparente:___________________________________
Tempo e freqncia de internao______________________________________
Desnutrio________________________________________________________
Desidratao ______________________________________________________

PROBLEMAS
CARDACOS_______________________________________
__________________________________________________
_______________________________
PROBLEMAS AUDITIVOS____________________________________________

DIABETE__________________________________________________________

PESO ATUAL______________________________________________________
PERDA E RECUPERAO DE PESO___________________________________

DIETA ATUAL
Via de alimentao:
Se oral:
A dificuldade est em que consistncia de
alimento____________________________________________________________
________________________________________________________________
Volume___________________________________________________________
Temperatura da comida______________________________________________
Tempo necessrio para cada refeio___________________________________
Quantidade total consumida por via oral_________________________________
Nvel de independncia alimentar______________________________________
Mastigao: Depressa:
Engasgos:_________________________________________________________
Tosses:___________________________________________________________
ANTES
DURANTE
APS DEGLUTIO
 95

Fica sufocado: _____________________________________________________

Usa algum tipo de manobra para melhorar a deglutio:_____________________
O que mais gosta de comer:___________________________________________

PROTEO DAS VIAS AREAS INFERIORES

Alterao vocal aps a deglutio______________________________________
Agravamento da qualidade vocal_______________________________________
Voz molhada depois da deglutio______________________________________
Que alimentos provocam mais tosse____________________________________

RESPIRAO
Ruidosa___________________________________________________________
Alterao do fluxo respiratrio_________________________________________
 96

ANEXO B - AVALIAO FUNCIONAL DA DEGLUTIO

AVALIAO FUNCIONAL DA DEGLUTIO

NOME:
IDADE
DIAGNSTICO MDICO:
DATA DA INTERNAO:
Pr-terapia Ps terapia

INDIRETA SIM NO SIM NO

Alterao da higiene oral
Dependncia no ato da alimentao
REFLEXOS POSTURAIS
RTCA
Hiperextenso cervical
Alterao da vedao labial
Mobilidade de lbio
( )abrir ( ) sorriso ( ) beijo
Alterao da mobilidade de lngua
*( )D ( )E ( )A ( )P ( )B ( )C
Diminuio da elevao da laringe
Sialorria
Xerostomia
Alterao da tosse voluntria
Alterao vocal
Paralisia facial
REFLEXOS ORAIS Pres Aus Pres Aus
Vmito
Mordida
Deglutio
Sensibilidade orofarngea
Mobilidade de palato mole
D: direita A: anteriorizar C: cima
E: esquerda P: posteriorizar B: baixo

Pr-terapia Ps-terapia

DIETA LQUIDA (5ml) SIM NO SIM NO

Alterao no vedamento labial
Escape oral anterior
Tempo de trnsito oral
Alterao do reflexo de deglutio
Diminuio da elevao da laringe
Mltiplas degluties
Refluxo nasal
Sinais sugestivos de penetrao larngea
Tosse ou engasgo
( ) antes ( ) durante ( ) aps deglutio
Alterao da ausculta cervical
Voz molhada aps deglutio
Alterao respiratria
Sinais sugestivos de aspirao
 97

Pr-terapia Ps-terapia

DIETA PASTOSA FINA (5ml) SIM NO SIM NO

Alterao no vedamento labial
Escape oral anterior
Alterao do reflexo de deglutio
Diminuio da elevao da laringe
Mltiplas degluties
Refluxo nasal
Sinais sugestivos de penetrao larngea
Tosse ou engasgo
Alterao da ausculta cervical
Voz molhada aps deglutio
Alterao respiratria
Sinais sugestivos de aspirao

GRAU DE COMPROMETIMENTO DO DISTRBIO DE DEGLUTIO

Pr-terapia Ps-terapia

( ) LEVE ( ) LEVE
( ) MODERADO ( ) MODERADO
( ) GRAVE ( ) GRAVE

CONDUTA
( ) EXAMES COMPLEMENTARES
( ) Sugiro VO
( ) Sugiro VO assistida
( ) No sugiro VO
 98

ANEXO C AVALIAO VIDEOFLUOROSCPICA

NOME:
MDICO:
CONVNCIO
DATA

EXAME DE VIDEOFLUOROSCOPIA

1. CONSISTNCIAS E VOLUMES ADMINISTRADOS

2. FASE ORAL - Viso Lateral
Capacidade de reteno de alimento na cavidade oral
Trnsito oral
Movimentao da lngua:
- contato com palato duro
- movimentos ondulatrios
- movimentao antero-posterior
- fora propulsora da lngua
Perda prematura
Resduos nos sulcos, dorso da lngua, soalho da boca
Fechamento velofarngeo

3. FASE FARNGEA- Viso lateral

Reao de deglutio
Elevao da laringe
Movimento do hiide
Onda da parede posterior da faringe
Resduos em valcula, parede posterior da faringe
Tempo de trnsito farngeo
Necessidade de mltiplas degluties
Penetrao larngea
Aspirao traqueal
Local da estase aps deglutio

IMPRESSO DIAGNSTICA

SUGESTES:
 99

ANEXO D Mdia das degluties divididas em TTD, TTO-RD e TTF - LF de cada um dos sete sujeitos, pr e ps
crioestimualo com pastoso e lquido

Pastoso
TTD TTO-RD TTF-LF
PR PS PR PS PR PS
Sujeito
1 4''81 4''53 3''89 3''52 0,88 1,09
Sujeito
2 4''50 3''68 3''67 2''71 0,87 0,94
Sujeito
3 2''38 2''02 164 1''50 0''83 0''92
Sujeito
4 4''40 3''77 3''54 2''70 0''88 1''05
Sujeito
5 2''52 2''24 1''59 1''22 0''88 1''03
Sujeito
6 3''91 3''00 2''68 1''82 1''06 1''24
Sujeito
7 4''18 3''60 3''37 2''14 0''80 1''40
 100

LQUIDO
TTD TTO-RD TTF-LF
PR PS PR PS PR PS
Sujeito
1 154 2,59 0,98 1,84 0,57 0,74
Sujeito
2 2,48 2,27 1,40 1,24 1,04 1,16
Sujeito
3 1,79 1,44 1,21 0,89 0,53 0,60
Sujeito
4 4,65 3,40 3,94 2,32 0,69 1,04
Sujeito
5 2,48 2,16 1,78 1,36 0,65 0,79
Sujeito
6 3,20 2,43 2,03 1,65 0,77 1,15
Sujeito
7 2,77 2,74 2,06 1,50 0,92 1,21
 101

ANEXO E
IMAGENS VIDEOFLUOROSCPICAS DA DEGLUTIO,
REGISTRANDO ESCAPE PREMATURO E REAO DE DEGLUTIO
ATRASADA, PR E PS CRIOESTIMULAO, COM LQUIDO E PASTOSO.

Sujeito 1

Figura 1 e 2 : Escape prematuro com lquido pr crioestimulao

Figura 3 e 4: Reao de deglutio atrasada com lquido pr crioestimulao

 102

Figura 5 e 6: Escape prematuro de consistncia pastosa pr crioestimulao

Figura 7 e 8: Reao de deglutio atrasada de consistncia pastosa pr crioestimulao

Figura 9 e 10: Escape prematuro de consistncia lquida ps crioestimulao

 103

Figura 11 e 12: Escape prematuro de pastoso aps crioestimulao

Figura 13: Fase farngea da deglutio

SUJEITO 2

Figura 14 e 15: Escape prematuro de pastoso pr crioestimulao

 104

Figura 14 e 15: Reao de deglutio atrasada e fase farngea da deglutio pr crioestimulao

Figura 16 e 17: Reao de deglutio adequada ps crioestimulao com pastoso

Sujeito 3

Figura 18 e 19: Escape prematuro de lquido pr crioestimulao

 105

Figura 20 e 21: Escape prematuro de pastos pr crioestimulao

Figura 22 e 23: Reao de deglutio adequada no pastoso ps crioestimulao

Sujeito 4

Figura 24 e 25: Escape prematuro de lquido pr crioestimulao

 106

Figura 26 e 27: Escape prematuro de pastoso pr crioestimulao

Figura 28 e 29: Reao de deglutio adequada com pastoso ps crioestimulao

SUJEITO 5

Figura 30 e 31: Escape prematuro e reao de deglutio atrasada pr crioestimulao com

consistncia lquida
 107

Figura 32 e 33: Escape prematuro e reao de deglutio atrasada pr crioestimulao com

consistncia pastosa

Figura 34 e 35: Reao de deglutio ps crioestimulao na consistncia pastosa

Sujeito 6

Figura 36 e 37: Escape prematuro e reao de deglutio atrasada pr crioestimulao com

consistncia pastosa
 108

Figura 38: Escape prematuro na consistncia lquida pr crioestimulao

Figura 39 e 40: Reao de deglutio adequada e trnsito farngeo ps crioestimulao com pastoso

Figura 41 e 42: Reao de deglutio adequada e trnsito farngeo ps crioestimulao com lquido
 109

Sujeito 7

Figura 43 e 44: Reao de deglutio atrasada e trnsito farngeo pr crioestimulao com lquido

Figura 45 e 46: Reao de deglutio adequada e trnsito farngeo ps crioestimulao com lquido

Figura 47 e 48: Reao de deglutio atrasada e trnsito farngeo pr crioestimulao com pastoso
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ANEXO F: ANLISE TERMODINMICA

Especificao do Instrumento:
Material: Ao Inoxidvel
Peso: 0,0222 kg
rea de contato: rea do espelho + rea da haste

rea do espelho:
Aesp = .r2
Aesp = .(0,0125)2 = 0,00049m2

rea da haste:
Ahaste = 2..r.l
Ahaste = 2..0,0054.0,135 = 0,004239 m2

Frmulas:

Q= m.Cp.t
Q= m.L
Q= -k.A.t
x

Variveis:
Q: quantidade de calor (kJ)
m: massa (kg)
Cp: calor especfico (kJ.kg-1.C-1)
t: variao de temperatura (C)
L: calor latente de fuso (kJ)
k: condutividade trmica (w/m.C)
x: espessura da seco tranversal em relao ao fuso de calor

Constantes:
K para pele: 0,5 w/m.C [0,5 2,8]
K para ao inoxidvel: 15 w/m.C
Cp: para ao inoxidvel: kJ/kgC
L para gelo: 0,335 kJ

1. Clculo da quantidade de calor necessrio para reduzir a temperatura do

instrumento:

Q= m.Cp.t
Q= 0,0222.0,5.(37-4)
Q= 0,3663 kJ
Q= 366,3 J

2. Clculo da quantidade de gelo para resfriar o instrumento:

Q= m.L
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0,3663= m.0,335
m= 1,09 kg

3. Clculo do fluxo de calor do gelo para o instrumento:

Q= -k.A.t
x

A= .r2 (rea da seco tranversal da haste de 5mm)

A= .(0,0025)2
A= 0,00002m2

Q= 15.0,00002.(37-4)
0,135

Q= 0,073 W (haste)

A= .r2 (rea da seco tranversal do espelho)

A= 0,00049m2

Q= 15.0,00049.(37-4)
0,002

Q= 121 W (espelho)

4. Clculo do fluxo de calor do instrumento para o corpo:

4.1 Considerando todo espelho em contato com a garganta + 50% da haste em

contato com as mos sem isolamento:

Q= -k.A.t
x

A= 0,00049+0,5.0,004239
A= 0,00261m2
x= 5mm = 0,005m (espessura da pele considerada)

Q= 0,5.0,00261.(37-4)
0,005
Q= 8,6 W

4.2 Considerando todo espelho e toda haste em contato com o corpo:

Q= -k.A.t
x
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Q= 0,5.(0,00049+0,004239).(37-4)
0,005
Q= 15,6 W

5. Concluses:

5.1 Tempo para resfriar o instrumento de 37 para 4C

Tempo: Q/Q = 366,3/0,073 = 5017 s = 1,4h

5.2 Considerando 90% da massa do instrumento localizada na haste:

Tempo: 5017 .0,1 = 501,7 s = 8,35 min para resfriar a regio do espelho de 37 para
4C

5.3 Considerando um resfriamento de 21 para 4C o tempo dever ser 50% menor

5.4 A temperatura do instrumento aps contato de 5 seg com o corpo:

5.4.1 Considerando todo espelho em contato com a garganta + 50% da haste em

contato com as mos sem isolamento:

Q= Q.tempo = 8,6.5 = 43J = 0,043

Q= m.Cp.t
0,043= 0,0222.0,5.t
t= 3,8C

Ento a temperatura do instrumento aps 5 seg ser de 7,8C (4C+3,8C)

Aps 5 segundos em contato com o gelo novamente, h um ganho de 0,73C
Ento a temperatura do instrumento aps 10 aplicaes poder atingir uma mdia
de 11C.