ASUHAN KEPERAWATAN

PADA A P S DENGAN ABDOMINAL PAINT

DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT PRATAMA

DI SUSUN OLEH :
MUHAMMAD SIGIT HIDAYAT ZEN. S.ST
NIRA :34710210500

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA
YOGYAKARTA
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas selesainya makalah yang
berjudul "Asuhan Keperawatan pada An A PS dengan Pnemonia di Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Pratama Yogyakarta ". Selama pembuatan makalah pun kami juga mendapat banyak
dukungan dan juga bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu kami haturkan banyak terima kasih
kepada :

1. dr Fetty Fathiyah selaku Ka. UPT Rumah Sakit Pratama Yogyakarta

2. Seluruh staf Instalasi Gawat Darurat Rumah sakit Pratama yang banyak memberikan
materi pendukung, masukan, dan bimbingan yang bermanfaat kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih memiliki kekurangan. Oleh karena itu, saran dan
kritik yang membangun dari para pembaca yang budiman sangat dibutuhkan untuk penyempurnaan
makalah ini kedepannya. Terima kasih.

Yogyakarta. 30 Juni 207

Penyusun

Muhammad Sigit Hidayat Zen. S.ST

.
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK A P S DENGAN

ABDOMINAL PAINT DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT PRATAMA

DI LAKSANAKAN : 21 juni 2017

Yogyakarta. 30 juni 2017

Penulis Mengetahui
Ka. UPT RS PRATAMA

Muhammad Sigit Hidayat Zen. S.ST dr Fetty Fathiyah

NIP. 19671022 198903 1 003 NIP. 19690402 200112 2 002
 BAB I

Tinjauan Pustaka

Latar Belakang

Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut
Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman nyeri diperlukan untuk proses kehidupan.

Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan sedang
dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki
banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti : usia,
jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri juga
berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan
nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan
perhatian dan kepercayaan yang kuat.

Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri dalam pelayanan kesehatan keperawatan
dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

1. Tujuan
1) Untuk me Untuk mempelajari tentang asuhan keperawatan pada klien dengan Abdominal
Paint
2) mempelajari tentang asuhan keperawatan pada klien dengan Abdominal Paint
2. Tujuan Khusus
1) Untuk mengetahui konsep dasar teoritis Abdominal Paint
2) Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan Abdominal Paint
yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, dan intervensi

3) Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien Abdominal Paint

yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementsi, dan evaluasi
3. Manfaat
1) Diharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan Abdominal Paint
2) Menambah pengetahuan dan wawasan bagi pembaca
3) Sebagai sumber referensi bagi pembaca mengenai Abdominal Paint
4. Manfaat bagi klien
1) Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang Abdominal Paint.
5. Cara Pengumpulan Data
1) Wawancara
1) Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien.
2) Observasi
3) Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara
langsung.
4) Study dokumentasi
5) Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil
pemeriksaan laboratorium seta pemeriksaan penunjang.
6) Study pustaka

C. SISTEMATIKA PENULISAN

BAB I PENDAHULUAN :
meliputi Latar Belakang, Tujuan Penulisan dan Sistematika Penulisan.
BAB II LANDASAN TEORI TEORI :
meliputi Definisi, Etiologi, Klasifikasi, Cara Penularan, Patofisiologi, Mnifestasi Klinis,
Pemeriksaan Penunjang, Komplikasi dan Penatalaksanaan.
BAB III : Tinjauna Kasus
BAB IV : Kesimpulan dan Saran.
 BAB II
LANDASAN TEORI
A. DIFINISI

Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan rasa nyeri. Arthur C. Curfon (1983)

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya
diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif
dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan
aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

Nyeri abdomen merupakan sensasi subjektif tidak menyenanngkan yang terasa disetiap
regio abdomen (Pierce A. Grace &Neil R.Borley, 2006). Nyeri abdomen ada dua yaitu,
nyeri abdomen akut dan nyeri abdomen kronis.

Nyeri perut adalah nyeri yang dirasakan di antara dada dan region inguinalis. Nyeri perut
bukanlah suatu diagnosis, tapi merupakan gejala dari suatu penyakit. Nyeri akut abdomen
didefinisikan sebagai serangan nyeri perut berat dan persisten, yang terjadi tiba-tiba serta
membutuhkan tindakan bedah untuk mengatasi penyebabnya. Appley mendefinisikan sakit
perut berulang sebagai serangan sakit perut yang berlangsung minimal 3 kali selama paling
sedikit 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir dan mengganggu aktivitas sehari-hari.

B. KLASIFIKASI NYERI

Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.

1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang
tidak memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.

2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis.
Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori,
diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar.
 3. Perbedaan nyeri akut dan kronis

No Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi

2. Sebab eksternal atau penyakit Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama
dalam

3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung

4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun

5. Pertanyaan Daerah nyeri tidak di ketahui Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya
nyeri secara pasti sehingga sulit di evaluasi (perubahan perasaan)

6. Gejala klinis Pola respon yang khas dengan Pola respon yang bervariasi dengan sedikit
gejala yang lebih terbatas gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus

7. Perjalanan Biasanya berkurang beberapa Penderita meningkat setelah beberapa saat

saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya
terjadi akibat kerusakan pada bagian cidera organ.

2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik yang timbul
akibat psikologis.

3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas
diamputasi.

4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di
beberapa jalur syaraf. (Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)
C. STIMULUS NYERI

Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah
stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).

Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :

Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.

Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.

Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri. ( Hidayat Aziz, 2008, hal. 123)

D. TEORI NYERI

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang,
1989).

Teori penusahan (specificity theory)

Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis
yang bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di
garis median ke sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan
nyeri tersebut.

Teori pola (pattern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan
merangsang aktivitas sel.

Teori pengendalian gerbang (gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada
dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan
meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu
mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan menyebabkan hantaran rangsangan
ikut terlambat.Teori transmisi dan inhibisi
 Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi,
sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang
spesifik, kemudian inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada
serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif. (Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

E. FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :

Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti
nyeri tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan
lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis
kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.

Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.

Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri

Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan,

pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat.

Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti:
nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial
kesehatan fisik dan mental. (Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

F. SUMBER NYERI

1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.

2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.

3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang
menyokong. (Smellchzer, S.C. Bare. B.G. 2006)

G. UPAYA MENGATASI NYERI

1. Distraksi mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.

2. Relaksasi nafas dalam, kompres, message

3. Akupuntur tusuk jarum pada daerah nyeri

 4. Hipnosa teknik membuat orang tidak sadar diri

5. Analgesik mengurangi persepsi tentang nyeri

6. Daya kerja sistem syaraf sentral

H. TINGKAT NYERI

1. Menurut Kozier

0 : tidak nyeri

1, 2, 3, 4 : ringan

5, 6 : sedang

7, 8, 9 : berat

10 : sangat

2. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)

1 : tidak nyeri

2 : ringan

3 : tidak nyaman

4 : Distressing

5 : Novible (berat)

6 : exeros clating (sangat berat)

I. ETIOLOGI

Menurut Wilkinson (2007) etiologi dari masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri
adalah agen-agen yang menyebabkan cidera ( missal biologi, kimia, fisik dan psikologis).

1. Faktor resiko

a. Nyeri akut

1) Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal

 2) Menunjukan kerusakan

3) Posisi untuk mengurangi nyeri

4) Gerakan untuk melindungi

5) Tingkah laku berhati-hati

6) Muka dengan ekspresi nyeri

7) Gangguan tidur (mata sayu, tampak lingkaran hitam, menyeringai)

8) Fokus pada diri sendiri

9) Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, tempat, dan orang, proses

berpilur)

10) Tingkah laku distraksi

11) Respon otonom (perubahan tekanan darah, suhu tubuh, nadi, dilatasi

pupil)

12) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

13) Perubahan nafsu makan

b. Nyeri kronis

1) Perubahan berat badan

2) Melaporkan secara verbal dan nonverbal

3) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri

4) Perubahan pola tidur

5) Kelelahan

6) Atrofi yang melibatkan beberapa otot

7) Takut cedera

8) Interaksi dengan orang lain menurun

 2. Faktor predisposisi

a. Trauma

1) Mekanik : rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami kerusakan,
misalnya akibat benturan, gesekan, luka
2) Thermis : nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan
akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
3) Khermis : nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam
atau basa kuat
4) Elektrik : nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai
reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka baka
5) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
6) Peradangan
7) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
8) Trauma psikologis
3. Faktor presipitasi

a. Ligkungan

b. Suhu ekstrim

c. Kegiatan

d. Emosi

J. PATOFISIOLOGI

1. Teori pemisahan (Specificity theory)

Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui karnu dorsalis
yang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan
menyilang dari garis median ke garis/ ke sisi lainnya dan berakhir dari korteks
sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

2. Teori pola (Pathern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan
merangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu reson yang merangsang ke bagian
yang lebih tinggi yaitu korteks serebri serta kontraksi menimbulkan persepsi dan otot
berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri.
 3. Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar
ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut saraf besar akan mengakibatkan
aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tutupnya pintu mekanisme
sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan akut
terhambat. Rangsangan saraf besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil
persepsi ini akan dikembalikan dalam medula spinalis melaui serat eferen dan
reaksinya mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan
menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka pintu mekanisme,
sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan
rangsangan nyeri.

4. Teori transmisi dan inhibisi

Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-impuls saraf, sehingga

transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls saraf. Pada serabut-
serabut besar yang memblok impuls-impuls lamban dan endogen opials system
supresif.

K. KOMPLIKASI

1. Gangguan pola istirahat tidur

2. Syok neurogenik

L. FISIOLOGI NYERI

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri
yang dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki
sedikit atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya
pada persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu. (Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)
M. GEJALA KLINIS

1. Respon Simpatis

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan suhu

Peningkatan respirasi

2. Respon muskular

Gelisah

Meraba

Membatasi respirasi

3. Respon emosional

Perubahan perilaku

ritable, merintih dan menangis

Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
1) Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi
2) Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang
diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan
untuk nyeri aktif.
3) R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini
diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk,
1994)
4) I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan
usapan lembut
5) R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah
dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan
relaksasi (Meck, 1993).
 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress
1) I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya
2) R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien
untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.
3) I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertens
4) R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu
dalam memilih intervensi yang sesuai
5) I : Anjurkan pasien untuk beristirahat
6) R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi
ketegangan
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.
Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga

R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman

R : Memberikan ketenangan pada pasien

1. I : Kolaborasi dengan tim medis

R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Untuk mengetahui tingkat nyeri

 1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman

R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien

1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik

R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon
rangsangan nyeri diantaranya :

Hilangnya perasaan nyeri

Menurunnya intensitas nyeri

Adanya respon fisiologis yang baik

Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

 BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 24 Juli 2010 jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian : 26 Juli 2010 jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. K

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku Bangsa : Indonesia / Jawa

Alamat : Betek Mojoagung

Pekerjaan : Swasta
 2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. K

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Istri

Pekerjaan : Swasta

3. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien
sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah,
sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam
keluarga.
1. Data Obyektif

1. K/U : Lemah

Kesadaran : Composmentis

1. TTV

TD : 130/90 mmHg

N : 82 x/menit

D : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

1. Riwayat kesehatan sekarang

P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q : Tersayat

R : Kepala

S : Berat (8-9)

T : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga

Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu
pendengaran

1. Leher

Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)

Perkusi : Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)

Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi : ympani

1. Genetalia

Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen
Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7
tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot

AKAAKI

5 5

5 5

BKA BKI

Keterangan :

AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan

AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali

2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi

3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban

4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah

5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada

 1. Pola fungsi kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan

Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

Di rumah Di rumah sakit

AKTIVITAS skor skor

0 1234 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Berdandan

Mobilisasi ditempat tidur

Pindah

Merapikan tempat tidur

Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah
sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada
di rumah

1. Pola nutrisi

Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)

Minum 6 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi
 Di rumah : BAK : 5 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene

Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan
pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai
dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

CELL DYN

Hemoglobin 10,4 11,4 17,7 g/dl

Leukosit 7.000 4.700 10.300 /cmm

Hematokrit 34,8 37 48 %

Eritrosit 4.260.000 L : 4,5 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

Trombosit 466.000 150.000 350.000 / cmm

LED 29/53 0 20 /jam

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 116 < 140 mg/dl

Billirubin T 0,93 0,3 1,0 mg/dl

Billrubin D 0,37 < 0,25 ng/dl

SGOT 68 < 38 u/l

SGPT 29 40 u/l

Kreatinin serum 1,17 L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

Urea 16,5 10 50 mg/dl

Asam urat 5,37 3,6 7,0 mg/dl

IMUNOLOGI

HBS Ag (RPHA) Positif

Anti HBS (RPHA) Negatif

 Terapi pengobatan

Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)

Acran 3 x 1 (1 ampul)

Hepa Q 3 x sehari

Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)

Myamit 3 x 1 tablet/oral

1. II. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian Pembesaran hepar yang Gangguan rasa nyaman
bawah sebelah kanan mendesak organ lain nyeri

Do : kesadaran composmentis

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

S : 37,3 oC

RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata : conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut : mukosa bibir kering

Terpasang infus Rl di tangan kanan

Pola nutrisi

Makan : 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4

1. III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. K

PERENCANAAN
Dx Keperawatan
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENS

Gangguan rasa nyaman nyeri
ditandai dengan
Dx : pasien megatakan nyeri pada
perut bawah bagian kanan
Do : K/U lemah
Wajah pasien menyeringai
Ada nyeri tekan pada perut
bagian kanan bawah
Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam
diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri)
dapat berkurang dengan kriteria
pasien mengatakan nyerinya
berkurang
ekspresi wajah pasien tenang tidak
meringis kesakitan
skala nyeri 1 (maxwell)
1. HE (health education)
lakukan pendekatan de
dan keluarganya
jelaskan tentang penya
diderita pasien
1. Tindakan mandiri
Ajarkan keluarga pasie
perutnya dengan air hangat
Ajarkan pasien untuk l
 Sklera kuning pasien dalam keadaan tenang teknik distraksi

Abdomen kembung keadaan umum pasien membaik Memposisikan pasien s

mungkin
Perut bagian kanan sedikit
membesar 1. Observasi

Skala nyeri 3 maxwell Observasi TTV

Kuku kuning Skala nyeri

Pasien memgangi perutnya 1. kolaborasi dengan tim m

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 37,5 oC

1. IV. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. K

Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon

26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum, ramah serta kooperatif
 sapa, sentuh)

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan 2. pasien bersedia untuk

hasil : diperika dan kooperatif

TD : 120/80 mmHg

N : 75 x/menit

S : 36,5 oC

RR : 24 x/menit

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap 3. pasien memperhatikan dan

nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien mau bekerja sama dengan
perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia

badan, mulut, rambut dan kuku menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam 5. pasien bersedia dan

jumlah sedikit tapi sering memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif dan

yang cukup memenuhi permintaan
perawat

15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi 7. pasien merasa tenang dan

obat sesuai advis dokter / tim medis kooperatif

Ranitidin 11 gr(Inj.) 1 ampul

 Acran 11 gr(Inj.) 1 ampul

Infus Rl 7 tetes/menit

Cefotaxime 31 gr tablet oral

Caprob 21 ampul/IV drip

Tomit 21 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action Respon

27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. pasien dan keluarga
dan keluarga dengan cara 3S kooperatif

08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika

dan kooperatif
TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 82 x/menit

RR : 24 x/menit

08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat 3. pasien merasa nyaman dan

tidur pasien rileks

08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi 4. pasien bersedia dan

sedikit tapi sering bekerja sama dengan baik
serta keluarga
 09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan
tetapi tim medis yaitu merasa nyaman

Acran 11 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 11 gram (inj) 1 ampul

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif

yang cukup

1. V. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. K

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 26-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri pada perut

2010 nyeri
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 79 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2

sendok sesering mungkin

A : masalah teratasi sebagian

 P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV

Laksankan program pengobatan

Acran 31 gr

Ranitidin 21 gram (1 inj)

2 27-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang

2010 nyeri
O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36 oC

RR : 22 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV

Laksankan program pengobatan

Ranitidin 31 gram (1 inj)

Acran 31 gr

terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi

 sering

3 28-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu

2010 nyeri makan bertambah sedikit

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV

Laksankan pengobatan

Acran 31 gram (injk)

Ranitidin 21 gram (injk)

Deksal 21 gram (injk)

4 29-07- Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu

2010 nyeri makan bertambah sedikit

O : K/U membaik

Kesadaran komposmentis
 TTV :

TD : 120/90 mmHg

N : 78 x/menit

S : 37 oC

RR : 24 x/menit

Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Mengkaji status nyeri

Observasi TTV

Laksankan pengobatan

Acran 31 gram (injk)

Ranitidin 21 gram (injk)

1. VI. EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman nyeri S : Pasien mengatakan nyerinya

sudah berkurang

O : Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis
No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg

S : 37 oC

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan pasien

pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218

Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1

Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam 2009

Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 68)