DOSSIER MALADIE COUVERTURE TUDIANT TRANGER

Retournez lensemble du dossier ladresse suivante :

LMDE - Mutuelle complmentaire - TSA 97 001 - 59779 LILLE CEDEX 9
PARTIE COMPLTER PAR LE PRATICIEN
IMPORTANT CERTIFICAT DESCRIPTIF CAS (B, C, D)
Votre patient nest pas assur social. Il a souscrit un contrat mutua- DEMANDE DACCORD PRALABLE CAS (C, D)
liste soumis une rglementation spcifique. Ses droits rembour-
sement sont subordonns la prsentation de ce dossier, complt Nom du patient : .........................................................................................................
selon les formes indiques.
Prnom : .....................................................................................................................
Au-del de la consultation donne ce jour, laffection volutive pour laquelle le
patient consulte doit-elle entraner des actes, soins ou prescriptions ? Date de naissance : ............ / ............. / .............

Si oui, cocher ci-aprs chacune des cases concernes : Nom et prnom de ladhrent principal ( remplir si le patient nest pas ladhrent principal) :

La Mutuelle des tudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualit. SIREN 431 791 672. - Sige social : 19 Rue Blanche 75009 Paris. Studio LMDE - 16264 - 12/2016.
Actes de spcialistes Radiologie, Imagerie ..................................................................................................................................

Pharmacie Biologie, Analyses Date du dbut de laffection : ............ / ............. / .............

Kinsithrapie Soins infirmiers A dfaut : date de la 1re constatation mdicale : ............ / ............. / .............

Diagnostic envisag ou port : ....................................................................................

mois mois
...................................................................................................................................

(A dfaut : nature de laffection) : ................................................................................

A Affection (actes, soins et prescriptions)
dun cot prvisionnel infrieur 200 , y compris NON NON
Maladie Accident Date de laccident :
soins dentaires
Lien avec un tat ou des soins antrieurs :
B Urgence mdicalement justifie. OUI NON
NON OUI (Rcidive, complication, volution)
C Affection (actes, soins et prescriptions) Date prvue de consolidation ou gurison : ............. / ............. / .............
dun cot prvisionnel suprieur 200 , y compris OUI OUI
soins dentaires A dfaut, dure du traitement : ............. / ............. / .............

D Hospitalisation programme. OUI OUI Prcisions et commentaires utiles pour lexamen de la demande par le Praticien-Conseil :
dtails (quantit, coefficients, code acte) des actes envisags.

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- Les actes demands titre systmatique, nouvrent pas droit remboursement.
..................................................................................................................................
- Les soins dentaires sont considrs dans leur ensemble comme une seule et
mme affection. En cas durgence, justification de ce caractre.
- Le seuil de 200 sapprcie sur lensemble de lanne.
...................................................................................................................................

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Signature et cachet du Praticien
..................................................................................................................................

Date : ............. / ............. / ............. Signature du Praticien

Date : ............. / ............. / ............. Ces mmes lments, et dautres, complmentaires, peuvent tre rdigs sur une
ordonnance et adresss au praticien-conseil sous pli spar.

PARTIE COMPLTER PAR LADHRENT

INDICATIONS DESTINES LADHRENT Nom du patient : ........................................................................................................................................................
- Utilisez LE MME DOSSIER du dbut jusqu la fin des Prnom : .......................................................................................... Date de naissance : ............ / ............. / .............
actes indiqus ci-contre, mme si vous devez pour cela
consulter successivement des praticiens diffrents. Nom et prnom de ladhrent principal ( remplir si le patient nest pas ladhrent principal) :
- Si ce praticien a coch lune des cases C ou D, faites dabord
...................................................................................................................................................................................
parvenir ce dossier au Ple mdico-administratif LMDE.
- Attendez de recevoir laccord LMDE avant de faire raliser Adresse : ....................................................................................................................................................................
les actes.
- Une fois ralis lensemble des actes cochs ci-contre, Ville : ............................................................................................ Code Postal : ..............................................
adressez ce dossier entirement complt au Ple mdico-
administratif LMDE, accompagn de tous les justificatifs N dadhrent :
de dpenses (feuilles de soins, volet de facturation des
mdicaments avec les vignettes colles, prescriptions m- Accident Date de laccident : ............. / ............. / ............. Grossesse ou maternit
dicales,)
Maladie Date du dbut : ............. / ............. / ............. Soins dentaires
- Pensez prsenter votre dossier complet au remboursement
dans les 15 jours qui suivent la fin des soins. Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements ports. Le ............ / ............. / .............

Des exemplaires vierges de Dossiers Maladie 2016/2017 Signature lisible de ladhrent(e)

peuvent tre tlchargs sur www.lmde.fr