Fiche ACCIDENT DU TRAVAIL Dernire mise jour : 11/12/04

RAPPORT DACCIDENT
A remplir si possible immdiatement aprs laccident par la victime et/ou le(s) tmoin(s)

EMPLOYEUR
COLLECTIVITE :
Adresse :
Nombre dagents : < 50 > ou = 50

VICTIME
Nom : .. Service :
Prnom : Grade : ..
Age : Fonction :
Sexe : ..

CIRCONSTANCES
Date : .
Heure :
Lieu :.
Explication dtaille (que faisait la victime avant et pendant laccident ? que sest-il pass ?) :
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
SIEGE DES LESIONS : Schma des lieux au moment de laccident :
( indiquer laide dune croix)

EPI
Port des Equipements de Protection Individuelle au moment de laccident ?..
Oui, lesquels ?..
Non

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NATURE DE LEVENEMENT
Accident de circulation :
survenu lors dun dplacement pour le compte de la collectivit
survenu entre le domicile et le lieu de travail
Accident survenu sur le lieu de travail
Maladie professionnelle
Arrt de travail : Non
Oui
dure prvisible de larrt (ou des soins) :

RESUME
FILIERE ACTIVITE ELEMENT MATERIEL
Administrative Administrative Chute ou glissade de plain-pied
Technique Chantier de btiment Chute ou glissade avec
Culturelle Voirie dnivellation
Sportive Maintenance des locaux et du matriel Manutention de charges
Mdico-sociale Nettoyage des locaux Outil main
Police municipale Espaces verts Objet
Animation Conduite dengin Machine portative guide main
Ramassage des ordures mnagres Machine fixe
Agent polyvalent Rseau dassainissement Objet en mouvement accidentel
Traitement des eaux Vhicule ou engin en mouvement
Restauration collective Electricit
Lie aux enfants (cole, crche) Produit chimique
Piscines Produit chaud
Funraire Appareil pression
Incendie Radiation
Secours Laser
Surveillance Agression
Contrle Morsure
Accueil du public Autre (prciser) :
Autre (prciser) : Pas dlment matriel

NATURE DES LESIONS SIEGE DES LESIONS EPI port(s) au moment de

Contusion Crne laccident :
Piqre Visage Chaussures de scurit
il Protge-tibias
Plaie
Nez Pantalon
Entorse
Bouche
Luxation Pantalon de trononnage
Appareil auditif
Lumbago Genouillres
Epaule
Dchirure Bras Coquille
Douleur musculaire Coude Tablier
Inflammation Avant-bras Veste
Dermite Poignet Gants de manutention
Fracture Main Gants caoutchouc
Doigt Gants risque chimique
Hernie
Dos Masque poussires
Lsion nerveuse
Colonne vertbrale
Brlure Masque contre les arosols
Bassin
Gelure Masque cartouches
Abdomen
Asphyxie Thorax Casque antibruit
Intoxication Organes gnitaux Visire
Electrocution Cuisse Casque de chantier
Ecrasement Genou Harnais antichute
Amputation Jambe Autres (prciser) :
Cheville
Lsions gnralises
Pied
Malaise
Autres (prciser) :
Coma
Paralysie

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TEMOINS
Nom : Nom :
Prnom : Prnom :
Fonction : Fonction :
Laccident a t-il t caus par un tiers ? Oui Non
Laccident a-t-il fait dautres victimes ? Oui Non
(si oui, remplir un nouvel imprim pour les autres victimes agents territoriaux)

PREMIERS SECOURS
Non
Oui, par :
Cette personne est-elle secouriste ? Oui Non

EVACUATION
Non
Oui, par :

MESURES PRISES IMMEDIATEMENT

afin de faire cesser la situation dangereuse

Fait , le
Par
Signature de lagent : Signature du (des) tmoin(s) :

Partie rserve au chef de service

AVIS DU CHEF DE SERVICE

Fait , le
Signature du chef de service :

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ANALYSE DE LACCIDENT
A remplir par lACMO

RECHERCHE DES CAUSES

Arbre des causes (Qua-t-il fallu pour que ?) :

Pices jointes (ventuellement) :

Proposition de MESURES DE PREVENTION

MESURES IMMEDIATES :

MESURES A PLUS LONG TERME :

(pour viter dfinitivement que laccident ne se reproduise)

Fait , le
Signature de lACMO :

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Partie rserve lautorit territoriale

AVIS DE LAUTORITE TERRITORIALE

SAISIE DU CTP
Larticle 33 de la loi du 26 janvier 1984 modifie relative la Fonction Publique Territoriale dispose que le Comit
Technique Paritaire est consult la suite de tout accident mettant en cause lhygine ou la scurit ou ayant pu
entraner des consquences graves. Cette disposition concerne tous les agents des collectivits territoriales
titulaires ou non titulaires, temps complet ou temps non complet. Elle a pour objectif dviter quun tel
accident ne se reproduise.

Larticle 41 du dcret 85-603 du 10 juin 1985 modifi prvoit que le comit procde une enqute loccasion de
chaque accident de service ou chaque maladie professionnelle ou caractre professionnel grave, ayant
entran mort dhomme ou paraissant devoir entraner une incapacit permanente, ou ayant rvl lexistence
dun danger grave, mme si les consquences ont pu en tre vites ; en cas daccident de service ou de maladie
professionnelle ou caractre professionnel prsentant un caractre rpt un mme poste de travail ou des
postes de travail similaires ou dans une mme fonction ou des fonctions similaires.

Lautorit territoriale :
- Certifie avoir pris connaissance des renseignements ports Oui Non
sur ce document
- Donne son accord pour la saisie du CTP Oui Non

Fait , le
Signature de lautorit territoriale :

MERCI DE NOUS FAIRE PARVENIR LENSEMBLE DES DOCUMENTS COMPLETES :

CDG 83
IMMEUBLE LES MYRTES A
AV. ROGER SALENGRO
BP 90130
83957 LA GARDE

FAX : 04 94 21 45 88

LES CONSEILLERS PREVENTION DU CENTRE DE GESTION POURRONT PRENDRE

CONTACT AVEC VOUS AFIN DE VOUS DEMANDER DES RENSEIGNEMENTS
COMPLEMENTAIRES.

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