FICHA FAMILIAR IMPORTANTE

N
FECHA DE APERTURA

RED ASISTENCIAL:

CENTRO ASISTENCIAL:

DATOS DEL DOMICILIO

Provincia: Distrito:
Urbanizacin./AAHH/:
SECTOR:
Calle, Jr.; Av.; Pasaje; Mz., N o lote:
Referencia:
Telfono: Cel.: Correo Electrnico:
Medio de Transporte

Tiempo de llegada al CAS Tiempo de

Urbano
Rural

residencia en el
Ubicacin de la
Hora Min. domicilio actual
Vivienda
(Marcar con una
X) Fechas de visitas
Das y horarios de
visita

Edad/
Grado de instruccin Condicin

Estado Civil
Parentesco
sexo

Ocupacin
Nombres y Apellidos
Fecha de

ESSALUD
N / DNI

ANALF

OTRO
PRIM
Nacim.

INIC

SUP
N.A

SEC

NING
Historia Clnica M F

10
DATOSDE LOSMIEMBROSDE LA FAMILIA PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta
(N), Yerno (Y), Nuera (Nu), Padre Adoptivo (PA), Madre Adoptiva (MA), Hijastro/a (Hj) Sobrino/a (S), Primo/Prima (PR), Bis-abuelo/abuela
(BA), Amigo (AMG) ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V). GRADO DE
INSTRUCCIN: N.A: No aplica; INIC.: Inicial; ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria, SUP: Superior. CONDICION: Titular (T),
Derechohabientes (D) OCUPACIN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D), Jubilado (J), Estudiante (E), Ama de Casa (AC),
No Aplica (NA)
 INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR

SMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: SMBOLO PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

Gestacin Muy Estrecha
Hombre Mujer
Estrecha
Matrimonio Aborto Distante
Interrumpida
Convivencia Conflictiva
Aborto Provocado Estrecha y Conflictiva
Separacin

Divorcio
Muerte

FAMILIOGRAMA (Estructura y de Relaciones Familiares)

Responsable: _____________________________________

Fecha: ________________
 HERRAMIENTAS SALUD FAMILIAR
Marcar con X Marcar con X
TIPO DE FAMILIA Fecha CICLO VITAL FAMILIAR Fecha
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
A. NUCLEAR: Ambos A. FAMILIA EN FORMACIN:
padres e hijos Pareja que an no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos
B. FAMILIA EN EXPANSION
padres y los hijos, adems
de parientes en la 3ra
generacin Pareja con Nacimiento del 1er hijo
C. AMPLIADA: Ambos
padres y los hijos, adems Pareja con hijo en edad pre escolar
de parientes como tos,
sobrinos, etc. Pareja con hijo en edad escolar

Pareja con hijo adolescente

D. MONOPARENTAL: Un
Pareja con hijo joven
padre o madre y los hijos
Pareja con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIN:
E. RECONSTRUIDA: Uno
de los padres, su nueva Desde que se inicia la partida del
pareja y los hijos primer hijo hasta que lo hace el
ltimo
D. FAMILIA EN CONTRACCIN:
F. EQUIVALENTE
FAMILIAR: Grupos de Han partido los hijos y la pareja
amigos, hermanos, queda sola (o uno de los dos
instituciones esposos, por muerte)

ECOMAPA

ETAPA NIO (0-11AOS)
N
Riesgos
1 R.N. (<28 das)
2 Recin Nacido de parto domiciliario
3 Nio sin CRED
4 Nio < 6 meses sin LME adecuada
5 Sin identificacin de FR ENT/ET
6 Sin evaluacin odontolgica
7 Nio con vacunas incompletas
Sin sesiones de estimulacin
8 temprana
Nio < 3 aos sin suplemento de
9 Hierro
10 Problemas visuales y/o auditivos
Desercin escolar / Bajo
11 rendimiento
12 Sin exmenes de Laboratorio
13 Problemas de conducta
14 Intento de suicidio
15 Trabajo Infantil
16
17
LME: Lactancia Materna Exclusiva;
SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE
RIESGOS (Marcar con X)
Tos mas de 14 das/Fiebre/Prdida de peso
HTA, DM, TBC, HIV u otra enfermedad
RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA ADOLESCENTE (12-17)
N Riesgos
Sin evaluacin nutricional
Sin identificacin de FR
ENT/ET
Sin CRED
Problemas visuales y/o
auditivos
Vacunas incompletas
Sin evaluacin del desarrollo
psicosocial
Sin evaluacin odontolgica
Problemas de conducta y/o
alimentacin
Participacin en pandillas /
Delincuencia
Conducta sexual de riesgo
Consumo de alcohol / tabaco
/ drogas
Desercin escolar / bajo
rendimiento
Intento de suicidio
Sedentarismo / sobrepeso /
Obesidad
Trabajo Infantil
Sin Atencin SSR
CRED: Crecimiento y Desarrollo; ENT: Enfermedades No Transmisibles;
QUIN LA
PADECE?
ETAPA JOVEN (18-29)
N Riesgos
Sin evaluacin nutricional
Sin evaluacin del desarrollo
psicosocial
Vacunas incompletas
Sin identificacin de FR ENT/ET
Sin identificacin de FR
enfermedad ocupacional
Sin evaluacin odontolgica
Mujer (MSA) sin Papanicolaou
anual
Mujer o varn sin Planificacin
Familiar
Consumo de alcohol / tabaco /
drogas
Participacin en pandillas /
Delincuencia
Conducta sexual de riesgo
Sedentarismo / sobrepeso /
Obesidad
Factores de Riesgo de
Enfermedad ocupacional
Intento de suicidio
ET: Enfermedades Transmisibles;
GESTANTE
RIESGOS
Gestante Adolescente
Vacunas incompletas
Sin/Incompleta APN
Sin evaluacin Odontolgica
Sin Psicoprofilaxis
Sin Examen de Laboratorio
Alto Riesgo
ETAPA ADULTO (30-59) ETAPA ADULTO MAYOR (>60)
N Riesgos N Riesgos N
Sin evaluacin nutricional Sin evaluacin nutricional
Sin identificacin de FR ENT/ET Sin identificacin de FR ENT/ET
Vacunas incompletas Sin evaluacin mental
Sin identificacin de FR Sin identificacin de FR enfermedad
enfermedad ocupacional ocupacional
Sin evaluacin odontolgica Sin evaluacin odontolgica
Mujer (MSA) sin Papanicolaou
Problemas visuales y/o auditivos
anual
Mujer o varn sin Planificacin
Familiar
Hombre sin evaluacin de prstata
Consumo de alcohol / tabaco / Mujer sin Papanicolaou anual (hasta
drogas 65 aos)
Hombre > 50 aos sin evaluacin Mujer sin mamografa bianual (hasta
de prstata 70 aos)
Mujer/Hombre sin examen de C. Mujer/Hombre sin examen de C. T. G.
T. G. Sangre en heces
Mujer sin mamografa Abandono Familiar / Social
Conducta sexual de riesgo Dependencia parcial o total
Sedentarismo / sobrepeso /
Sedentarismo / sobrepeso / Obesidad
Obesidad
FR para enfermedad renal FR para enfermedad renal
Intento de Suicidio Vacunas Incompletas
Conducta Sexual de Riesgo
Consumo de alcohol/tabaco/drogas
MSA: Mujeres sexualmente activa; FR: Factores de Riesgo
FAMILIA
Marca (X) RIESGOS Marcar (X)
Familia Monoparental
Mala comunicacin Intrafamiliar
Conflictos familiares / Integrante vctima de violencia
Con malas pautas de crianza o convivencia
Intento de suicidio de algn miembro de la familia
Presencia de un miembro con discapacidad
Presencia de un miembro con enfermedad crnica
Presencia de miembro con consumo de alcohol/drogas
 CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
INGRESOS Marcar TENENCIA DE LA Marcar Marcar MATERIALES DE Marcar MATERIALES DEL Marcar MATERIALES DEL Marcar
TIPO DE VIVIENDA
FAMILIARES con X VIVIENDA con X con X LAS PAREDES con X PISO con X TECHO con X
Estera, tejas, paja,
Menos de 750 NS Propia Unifamiliar Madera, estera
hojas
Tierra
Plan Social
De 751 a 1000 NS Multifamiliar Adobe Madera
(Instituciones)
Quincha, piedra con
De 1001 a 1400 NS Cuidador/alojado Otros: Madera Calamina o eternit
barro
1. Vecindad o quinta
Alquilada, alquiler Noble (ladrillo y Noble (ladrillo y
De 1401 a 1800 NS 2. Inquilinos Noble
venta cemento) cemento)
3. Local no destinado
De 1801 a mas NS Otros para vivienda Otros Otros Otros

CONSERVACIN DE Marcar COMBUSTIBLE Marcar N DE PERSONAS POR Marcar VIVIENDA CON RIESGOS PARA CADAS PANDILLAJE/DELINCUENCIA/ VENTA DE
ALIMENTOS con X PARA COCINAR con X DORMITORIO con X NO ( ) SI ( ) ALCOHOL Y DROGAS CERCA DE SU
Al aire libre Lea, carbn, Bosta De 4 miembros a mas VIVIENDA:
DESCRIBIR: ______________________________
Refrigeradora Kerosene, gas De 1 a 3 miembros SI ( ) NO ( )
_________________________________________
Otros Electricidad
Marcar AGUA DE Marcar COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA
SERVICIOS Marcar
con X CONSUMO con X TENENCIA DE ANIMALES RIESGO DEL ENTORNO
con X Son adecuados la. SI NO
Agua, desage Ro, acequia
Depsito de agua no
Elctrico Cisterna, pozo Marca Vacunas Higiene y ambiente
TIPO DE ANIMAL tapada
con X
Telfono Red comn SI NO Lluvias, inundaciones Nutricin y alimentacin saludable
Internet, cable Red propia Domsticos (perro, gato, Vectores (mosquitos,
Salud sexual y reproductiva
Otros Otros aves de corral) zancudos, roedores, etc.)
DISPOSICIN DE Marcar ELIMINACIN DE Marcar
Sin alumbrado pblico Habilidades para la vida
BASURA con X EXCRETAS con X
No domsticos (cabras,
Se entierra, quema Aire libre carneros, cerdos, vaca, cuy) pistas no asfaltadas Cultura de paz y buen trato
A campo abierto Acequia, canal Derrumbes, huaycos Actividad fsica
Prevencin de enfermedades
En un pozo, al ro Silo o Letrina Basural junto a la vivienda
prevalentes
Ruidos, humos o vapores,
Carro recolector Bao comn S No Radiaciones
Seguridad vial y cultura de trnsito
Convive con los animales Seguridad vial y Cultura de
Otros Bao propio dentro de la vivienda Trnsito
Otros
 PLAN DE ATENCIN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
VISITA DOMICILIARIA
N Intg. N Riesgo CON INTERVENCIN SIN INTERVENCIN ACUERDOS 1RA: 2DA: 3RA: OBSERV.
______ ______ ______
 1RA: 2DA: 3RA:
EJES TEMTICOS DESCRIPCIN DEL PROBLEMA ACUERDOS RESPONSABLE DE LA EJECUCIN OBSERVACIONES
_____ _____ ____

HIGIENE Y AMBIENTE

NUTRICIN Y ALIMENTACIN

ACTIVIDAD FISICA

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

SALUD MENTAL, CULTURA Y DE

PAZ Y BUEN TRATO

HABILIDADES PARA LAVIDA

SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE

TRNSITO
SANEAMIENTO BSICO DE LA 1RA: 2DA: 3RA:
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA ACUERDOS RESPONSABLE DE LA EJECUCIN OBSERVACIONES
VIVIENDA _____ _____ ____

En la Vivienda

En la Comunidad

1RA: 2DA: 3RA:

ORIENTACIN FAMILIAR ACUERDOS OBSERVACIONES
_____ _____ ____