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EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ......

VARA
CVEL DO FORO ....................

.................................................................. (nome completo),


.............. (nacionalidade), ................ (estado civil),................ (profisso),
portador da cdula de identidade RG n ................., inscrito no CPF/MF sob
n ..............., residente e domiciliado ................... (endereo completo: rua [av.],
n, complemento, bairro, cidade, CEP, UF), por seu Advogado que esta subscreve,
vem, respeitosamente honrosa presena de Vossa Excelncia, com fundamento
no art. 5, LXIX, da Constituio Federal, e art. 1, da Lei n 1.533, de 31-12-1951,
impetrar MANDADO DE SEGURANA PREVENTIVO em face de ........................
(denominar qual a autoridade coatora), pelos motivos a seguir expostos:

1. O Requerente regularmente estabelecido no ramo


comercial com a empresa de................, conforme documentos em anexo (doc. ...).

2. O mesmo foi ameaado vrias vezes pela autoridade coatora


quanto ao fechamento do seu estabelecimento comercial.
As ameaas so freqentes, tanto que, da ltima vez, a referida
autoridade fez-lhe uma notificao, conforme documento incluso (doc. ....).

Ilegal e arbitrria a ameaa lanada pela autoridade.

O impetrante est com toda a documentao pertinente ao seu


negcio comercial, rigorosamente legalizado junto s reparties estaduais e
federais, conforme faz provas com todos os documentos juntados nessa
oportunidade (doc. ....).

No de competncia legal da autoridade coatora praticar o ato


de fechamento do seu comrcio.

Sendo de manifesta ilegalidade o ato, e conseqentemente o


resultado danoso, moral e material, que dele poder advir ao impetrante, se
chegar a se consumar a grave ameaa da autoridade coatora, requer a Vossa
Excelncia lhe seja concedida preventivamente a segurana liminar e, finalmente,
aps cumpridas as formalidades legais, confirmada essa por sentena.

presente d-se o valor de R$ ................ (valor por extenso)


para todos os efeitos legais.

Nestes termos,
Pede e Espera Deferimento.

................., ...... de .................. de ..........


(local e data)

..................................................................
Advogado (nome)....................................
OAB/..... n ....................................