ACTIVIDAD ORIENTADORA 07

CLNICA III
TITULO. CARDIOPATIA ISQUEMICA

CARDIOPATIA ESQUEMICA.
La cardiopata isqumica es una enfermedad frecuente dentro del captulo de las enfermedades
cardiovasculares, que tiene como etiologa la arterioesclerosis.

Esta constituye la primera causa de muerte e incapacidad prematura de las sociedades desarrolladas.
La proyeccin para el ao 2020 es que la aterosclerosis y la cardiopata isqumica sern la primera
causa de la carga total de enfermedad definida como aos retrasados a la vida sana por incapacidad
o muerte temprana.

SIDA.
Ya habamos comentado que el sida como enfermedad infecciosas es la gran epidemia de la
humanidad y hoy podemos referir que la cardiopata isqumica es el azote de la vida moderna, la
que causa mas muertes, discapacidad y tiene un costo monetario mayor que cualquier otra
enfermedad en los pases desarrollados.

Es la ms comn y peligrosa de las enfermedades crnicas y est estrechamente relacionada con la

alimentacin no saludable y la vida sedentaria lo que ha ido disminuyendo entre los ricos, pero no
entre la poblacin mas pobre.

CARDIOPATIA ISQUEMICA.
Las muertes por enfermedad cardiovascular fueron en el ao 2003 responsable del 29,2% de las
muertes en todo el mundo segn reporte de la OMS.

Las tasas ajustadas por mortalidad de cardiopata isqumica han ido disminuyendo y el riesgo de
fallecer por esta patologa tambin, pero el aumento del envejecimiento poblacional y el control o
minimizacin de las enfermedades trasmisibles en algunos pases, aumenta el desarrollo de la
cardiopata isqumica.

La disminucin de estas cifras est en relacin a las polticas de salud que se vienen realizando y
promulgando a partir del siglo pasado, con la modificacin de estilos de vida en especial el
tabaquismo, el sedentarismo y la obesidad.

ETIOLOGIA.
Conociendo que la principal etiologa es la arterioesclerosis, debemos sealar que adems otras
condiciones disminuyen el flujo de las arterias coronarias como:
La arteritis coronaria
Hiperplasia fibromuscular Valvulopata artica
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 Prolapso mitral
Vasoespasmos.
Y los trombos o mbolos a nivel coronario.

FISIOPATOLOGIA.
La secuencia fisiopatolgica se explica como sigue:
La disfuncin del endotelio por lesin, denudacin endotelial, con compromiso de la intima y
formacin del ateroma. Este ateroma est formado por ncleo de lpidos, clulas musculares lisas,
calcio y macrfagos.

La reduccin del flujo coronario no solo provoca la isquemia del msculo cardiaco sino tambin la
demanda aumentada como en algunos casos de hipertrofia ventricular secundaria a HTA.
En muchos casos coexisten varios factores.

La sintomatologa que aparece estar en relacin al grado de obstruccin de las arterias, el calibre de
estas, la posicin de los vasos afectados, la circulacin colateral y la presencia de otras enfermedades
concomitantes como la hipertensin arterial y la diabetes mellitus.

A largo plazo la aparicin de la sintomatologa estar determinada por el desequilibrio perfusin

demanda lo que constituye el eslabn principal de la fisiopatologa.

FACTORES DE RIESGO.
Los factores de riesgo constituyen un aspecto obligado en este capitulo de las enfermedades
cardiovasculares.

El estudio de estos se intensific a mitad del pasado siglo con el conocido estudio prospectivo de
Framingham, iniciado en 1948, el que aport un apoyo riguroso a la relacin existente entre la
hipercolesterolemia, la hipertensin arterial y otros factores con el riesgo cardiovascular.

En la actualidad resulta til agrupar estos factores en dos categoras:

Los que pueden modificarse con cambios en los estilos de vida y los no modificables.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

Factores de riesgo modificables:

Dislipoproteinemias
Tabaquismo
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Sedentarismo
Obesidad
Stress

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 Anticonceptivos
Enfermedades vasculares

Factores de riesgo no modificables

Edad
Sexo
Antecedentes

Observa la clasificacin de estos factores, como conoces desde la asignatura SCF III.

Estudia estos en el libro de texto y los materiales de apoyo que aparecen en tu CD.
Y durante la prctica mdica interroga a los pacientes que asisten a consulta y durante la visita de
terreno, sobre la presencia de ellos.

La importancia del conocimiento de estos y su repercusin, es el reto que tiene hoy el mdico
integral comunitario para la modificacin de estos ltimos en base a una educacin y control de los
riesgos.

Como planificar o actuar.

Existen programas de prevencin y educacin a la poblacin, en los que intervienen varios sectores y
organizaciones, pero aun son insuficientes.

Intercambia con tu profesor acerca de estos aspectos y su experiencia en relacin a estas acciones.
Profundiza en cada unos de ellos, su explicacin fisiopatolgica, la influencia que tienen por
separados y cuando se asocian ya que es diferente.

CARDIOPATIA ISQUEMICA.
La cardiopata isqumica es prevenible de forma integral: es prevenible.

Desde antes de su ocurrencia y son prevenibles sus impactos negativos una vez que ha ocurrido.

La prevencin de la cardiopata isqumica tiene gran valor aadido, ya que supone tambin la
prevencin de otras patologas.

La enfermedad cardiovascular tiene un origen multifactorial, los factores de riesgo cardiovasculares

se potencian entre s y se presentan frecuentemente asociados.

Uno de los principios bsicos de la prevencin cardiovascular es que el objetivo final de la prevencin
primaria no es controlar los factores de riesgo, sino reducir el riesgo.

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CUADRO CLNICO
Orientaremos el estudio de las manifestaciones clnicas de la cardiopata isqumica la que se
relacionar con la forma clnica, esta clasificacin vara segn autores.

Utilizaremos la clasificacin de la OMS que aparece en tu libro de texto, la que incluye:

El Paro cardiaco
La angina de pecho
El infarto agudo del miocardio.
La insuficiencia cardiaca
Y las arritmias.

Orientaremos durante la actividad de hoy las anginas y el infarto agudo del miocardio.

Las arritmias y la insuficiencia cardiaca ya fueron estudiadas en la semana anterior.

El paro cardiaco ser objeto de estudio en otro momento.

Al hablar de anginas tenemos que recurrir al trmino que Heberden en 1768 introdujo, que deriva
del griego y significa estrangulacin.

Desde el punto de vista clnico, el paciente con angina refiere experimentar un dolor quemante o de
opresin retro esternal, con sensacin de muerte inminente, relacionada o no con el esfuerzo, con
duracin por lo general de 3 a 5 minutos y sin pasar ms de 30 minutos, desaparece con el reposo
y/o con vasodilatadores coronarios. Su sustrato fisiopatolgico es el desequilibrio entre la perfusin y
la demanda de oxigeno.

Debes revisar estos aspectos clnicos y fisisopatolgicos en tu libro de texto y en el CD de clnica I.

DIAGNOSTICO.
Aunque la angina es solo un sntoma, ella por s sola define a una enfermedad: la enfermedad
coronaria. La exploracin fsica del paciente con angina habitualmente puede ser normal, por lo que
la anamnesis es fundamental para el diagnstico.

Recordars de clnica I los elementos semiolgicos del dolor precordial.

El dolor no se limita necesariamente al rea precordial ya que puede aparecer en cualquier zona del
trax, desde el epigastrio hasta la base del cuello. Puede irradiarse a uno o ambos brazos y en
ocasiones a la espalda y la mandbula.

Otros aspectos semiogrficos como: el carcter, duracin, asociacin de otros sntomas los
recordars de Clnica I.

Recuerda, no todo dolor precordial es anginoso.

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Tendrs que realizar el diagnstico diferencial con: padecimientos cardio-pulmonares, y no
cardiacos.

Entre los cardiopulmonares se encuentran: las valvulopatas artica, la pericarditis, el prolapso

mitral, la embolia o infarto pulmonar.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las patologas no cardiacas son frecuentes y el diagnstico en ocasiones es difcil si no tiene en
cuenta un exhaustivo interrogatorio y examen fsico, entre ellas estn: la lcera pptica, la
esofagitis, la hernia del hiato esofgico, las colecistopatas, los sndromes radiculares entre otros.

Debes revisar estos y sus caractersticas clnicas en tu libro de texto.

CLASIFICACIN.
Existen varias clasificaciones para las anginas, nos guiaremos por la clasificacin de la OMS, la que
tiene en cuenta la angina de esfuerzo y angina de reposo.

La angina de esfuerzo se produce cuando la lesin coronaria ocluye mas un 75 % de la luz del vaso y
a su vez esta se clasifican en: angina de esfuerzo de reciente comienzo, angina de de
empeoramiento progresivo y angina de esfuerzo estable.

ANGINA DE ESFUERZO.
Tienen caractersticas distintivas y comunes.
Todas se expresan por dolor ya descrito, en todas se producen por una mayor demanda de oxgeno.
La de reciente comienzo se denomina as porque sus primeras crisis comenzaron en un periodo no
mayor de 30 das.

La de empeoramiento progresivo: refiere el paciente que las crisis son cada vez ms prolongadas e
intensas y no fcil mejora.

Las de esfuerzo estable: se presentan en pacientes que realizan cargas fsicas determinadas como al
subir escaleras o caminar de prisa.

ANGINA DE REPOSO.
Por otra parte, las anginas llamadas de reposo se presentan sin esfuerzo aparente, es
predominantemente nocturna, y el dolor puede acompaarse de alteraciones del ST-T y estas
alteraciones desaparecen cuando el cuadro se disipa, CUANDO estas alteraciones consisten en un
supradesnivel se le conoce con el nombre de angina de Prinzmetal.

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ANGINA INESTABLE AGUDA.
Finalmente, un episodio que constituye una urgencia mdica por la proximidad al infarto es a la
llamada angina inestable aguda la cual se inicia tras un esfuerzo o no y cada vez los episodios son
ms intensos y duraderos. Se conoce tambin como insuficiencia coronaria aguda y un intermedio
entre la angina y el infarto del miocardio.

DIAGNSTICO
La anamnesis es una herramienta para el diagnostico, y es de gran importancia con las que cuenta el
mdico para reconocer la existencia de estas formas de enfermedad isqumica del miocardio.
Mediante la historia clnica se puede hacer el diagnstico certero del proceso en una importante
proporcin de enfermos. En otros casos, se tendr la sospecha y sern los exmenes diagnsticos los
que comprobarn o descartarn estos.

Existen otros pacientes en que por un examen de EKG se detectan isquemias y no refieren haber
tenido sintomatologa, lo que se ha llamado isquemia silente.

Este cuadro ha sido evidenciado en pacientes que son portadores de otras patologas como la
diabetes mellitus, las neuropatas perifricas, pacientes con bypass coronario, y aun no estn bien
explicados los elementos fisiopatolgicos en estos casos.

EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS.
Entre los exmenes diagnsticos de mayor utilidad se encuentra el EKG el que debe realizarse en los
casos de pacientes con angina y debe realizarse durante la crisis de dolor de ser posible.
Podrs encontrar desviacin del segmento ST y T a forma de supra o infradesnivel.

En caso de aparecer inversin de la onda T, se aconseja valorar esta onda en cada paciente en
particular, pues no est relacionada con estos episodios y si pudiera estar en relacin a otra
alteracin de base como el crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga y las hipoxias entre
otras.

La Ergometra enmarcada entre las pruebas de esfuerzo, tiene carcter diagnstica y evaluativa. Es
sensible no invasiva y fcil de realizar.

La Ecocardiografa un medio no invasivo, y ofrece informacin de calidad relacionada a la pared

ventricular y zonas de necrosis, mide adems el estado de contractilidad de la pared ventricular.

La medicin de la actividad enzimtica ante un cuadro clnico caracterstico es obligado, los

marcadores mas sensibles son la ASAT y la CK- MB que es altamente especifica por encontrase
mayoritariamente en el tejido miocrdico, aunque se elevan, sus cifras no superan el 50 % de su
valor normal.

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Se realizan tambin en la actualidad anticuerpos monoclonales que aun no estn a disposicin en
todos los niveles.

Conocida desde hace mas de 100 aos la ASAT, ha quedado por debajo en su especificidad ante la luz
de la tecnologa actual.

La arteriografa coronaria estudio invasivo ms utilizado durante las ultimas dcadas, permite
visualizar el rbol arterial coronario, y detectar anomalas a este nivel.

La ganmagrafa por radioistopos es una tcnica nuclear, permite visualizar el desbalance perfusin
miocrdica y detectar la magnitud de zonas isqumicas.

La Angiotac coronaria: Es un estudio no invasivo que necesita del uso endovenoso de medios de
contraste que permite estudiar el vaso y el lecho vascular.

Una tcnica no invasiva de seguimiento electrocardiogrfico, til para grabar las alteraciones que se
producen en un paciente durante 24 horas la que monitorea los eventos y brindan informacin, es el
electrocardiograma ambulatorio o conocido internacionalmente como Holter en honor a su autor.

Esta tcnica se realiza mediante un equipo que el paciente porta durante 24 horas sin alterar su vida
cotidiana.

No debemos de dejar de indicar los exmenes que tienen que ver con las enfermedades que
concomitan y/o forman parte de los factores de riesgo como son: la diabetes mellitus la hipertensin
arterial y las dislipidemias, la indicacin de los exmenes especficos son obligados.

TRATAMIENTO
Una vez confirmado el diagnstico que un paciente es portador de angina, la conducta del mdico
general es evitar la aparicin de episodios de estas mediante la modificacin y control de los factores
de riesgo y toma de medidas generales como son:
El reposo en dependencia de la severidad de las crisis.
El control de la tensin arterial en cifras por debajo de 140 y 90.
El control de la diabetes mellitus.
El control del perfil lipdico con valores de LDL por debajo de 100 mg/dl.
Evitar el consumo del tabaco.
Control ptimo del peso.

Si es necesario alivio del dolor para ello se recomienda la petidina en amp de 50 y 100 mg o
morfina en mpula de 10 mg. Y el uso de nitritos

Los frmacos para el tratamiento ambulatorio son:

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Los nitritos ya estudiados en farmacologa. Son de accin rpida y accin lenta. Sus acciones
farmacolgicas y efectos nocivos ya los conoces de esta asignatura.

Entre los de accin rpida se encuentra, la nitroglicerina de presentacin en tabletas de 0.005 mg de

aplicacin sublingual y en spray para la misma va, as despus de tres aplicaciones con una
diferencia de 5 minutos y no se consigue el alivio, se recomienda la va endovenosa.
Y la va endovenosa para los nitritos es ampliamente conocida en la prctica mdica a razn de 0.3
mcg/kg/minuto en bomba de infusin para lo cual el paciente necesita estar internado y bajo la
observacin del mdico.

Este medicamento produce una vasodilatacin generalizada y disminucin de la resistencia perifrica

con cada de la TA y del trabajo del corazn.

Existen parches de nitroglicerina muy utilizados hoy con accin de 24 horas.

Entre las medidas farmacolgicas a seleccionar para el alivio el dolor en crisis anginosa de no
obtener el alivio tras el uso de los nitritos.
Estn los analgsicos del tipo petidina en mpulas de 50 y 100 mg.
Y la morfina en mpulas de 10 mg, ambas por va intramuscular, adems de la sedacin del paciente
si fuese necesario.
Los nitratos de accin lenta son muy tiles para uso ambulatorio.
El mononitrato y el dinitrato de isosorbide conocido como nitrosorbide.

Se presenta en tabletas de 5 y 10 mg, sus efectos son similares al anterior pero de accin lenta.

Otro grupo de drogas son el beta bloqueador.

Contraindicados en pacientes asmticos, cor pulmonar crnico y en especial en pacientes con angina
vasoespstica.

Entre estos el atenolol, propanolol, metropolol, esmolol.

La eleccin de este medicamento tendr en cuenta los antecedentes del paciente.

El acido acetil saliclico o ASA se presenta en tabletas de 75 y 325 mg de no existir contraindicaciones

para su uso, es obligada su eleccin en estos pacientes, pues prev las crisis.

Los anticlcicos son discutidos su uso aun, se recomiendan para las anginas.

El tratamiento quirrgico ha ganado un espacio con la ciruga intervencionista.

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Con la angioplastia, es la primera lnea hoy y no deja de ser un mtodo invasivo, indicado y elegido
por los especialistas. Y dentro del el tratamiento quirrgico bypass, los puentes de safena o mamaria
interna.

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Otra expresin de la cardiopata isqumica lo constituye el IMA. Uno de los eventos de mayor
repercusin social y familiar de alta letalidad, lo que lo hace situarse en las primeras causas de
muerte en el mundo.

Ya nos referimos a la disminucin progresiva de la incidencia en pases del primer mundo tras la
aplicacin de programas dirigidos al control de los factores de riesgos y otras acciones en cuanto al
tratamiento.

El subdesarrollo no excluye la aparicin del IMA.

Por lo que es necesario que conozcan de las estrategias que en cada regin o pas se trazan para
abordar los factores de riesgo coherentes con su realidad.

Revisa en los materiales que aparecen en tu CD.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Este evento se conoce como la necrosis o muerte de una seccin del msculo cardiaco ya conocida
desde las asignaturas precedentes causado por cese brusco o disminucin critica de su riego
coronario.

FISIOPATOLOGIA
La principal causa esta definida como la oclusin aguda por una placa inestable de ateroma.
Otros tienen una causa presente como aortitis, mbolos y trombos espontneos o iatrognicos, la
poliarteritis nudosa o un origen anmalo de arterias coronarias.

La cascada de aspectos fisiopatolgicos que se desencadenan debes revisarlo en tu libro de texto

donde debes hacer un esquema de las principales sustancias que se desencadenan y la relacin de
estos eventos y relacionarlas con las manifestaciones clnicas y con los cambios en el EKG.

Hoy se acepta que no es imprescindible la oclusin para que se produzca un infarto.

Estudios han indicado la no relacin entre las angiografas y los estudios anatmicos.

Se ha comprobado el vaso espasmo coronario fenmeno visible durante la angiografa al intubar

stas, el cual es responsable de algunos casos llamados infartos silentes.

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Por otro lado la circulacin colateral establecida o circuito colateral de apoyo en un paciente, puede
interferir al aparicin de un IMA ya que logra salvar la irrigacin del territorio afectado.

FACTORES DE RIESGO
Al igual que el resto de las cardiopatas isqumicas en esta entidad juegan un papel importante los
factores de riesgo ya mencionados.

Nos referiremos en particular al colesterol, que ha sido uno de los mas analizados en estos casos, un
nmero creciente de estudios se refieren a este factor.

Los niveles altos del colesterolemia y sus mecanismos de transporte mediante lipoprotenas hoy
estn mas claros entre los estudios farmacolgicos para drogas hipolipemiantes.

De ah el esclarecimiento de las lipoprotenas ms aterognicas, nos referimos a la fraccin LDL o

lipoprotena de baja densidad.

Por otro lado la lipoproteica HDL o lipoprotena de alta densidad, realiza su funcin protectora
aterosclertica.

Estos conceptos son de inestimable importancia tanto para interpretar los factores de riesgo, como
para las acciones teraputicas, por lo que debes revisarlo en tu libro de texto.

ANATOMIA PATOLOGICA
Los hallazgos anatomopatolgicos ms relevantes en esta entidad son los propios vasculares y los
que estos producen al msculo cardiaco. Estos cambios se presentaran tras transcurrir ms de 6
horas del episodio.

Los estudios macroscpicos realizados entre las 3 y 6 primeras horas demuestran que la zona
afectada es de color pardo azulado y ligero edema a ese nivel.

Si el tiempo transcurrido es de 18 ms horas aparecern cambios de color rojo oscuro en la zona

afectada.

Y si es de ms de 48 horas ser un tono grisceo con estras amarillentas por infiltracin neutrfila
entre dos y tres meses de evolucin tomara un aspecto gelatinoso.

Entre los cambios microscpicos ms significativos est:

En las primeras horas se encuentra un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y en el espacio
intersticial hay edema, a las 24 horas, se observar desorganizacin del citoplasma.

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Al octavo da desaparecen las fibras necrticas y aparece un infiltrado de linfocitos y macrfagos.
Profundiza en estos aspectos en tu libro de texto, y en el texto de las asignaturas precedentes as
como la galera de imgenes que aparece en el CD.

CUADRO CLINICO
En el 50 % de los casos de IMA hay un factor desencadenante como: el estrs emocional, el ejercicio
fsico, a veces el fisiolgico acto de defecacin, o algn acto quirrgico entre otros.

La manifestacin clnica ms frecuente referida es el dolor que ya conoces sus caractersticas

semiogrficas desde clnica I.

Revisa estos aspectos en tu libro de texto, sus carcter, localizacin, irradiacin duracin, modo de
comienzo de alivio, y sntomas acompaantes.

Establece un listado de las causas de dolor retroesternal, haz el diagnstico diferencial desde el
punto de vista clnico.

Reforzaras la hiptesis, que el interrogatorio conduce al pensamiento clnico de la entidad.

La ausencia de dolor en esta entidad se asocia a diabetes mellitus, y se incrementa con la edad, por
eso se estudian las caractersticas del IMA en el anciano.

El anciano con IMA puede manifestar falta de aire, la que puede evolucionar a edema agudo del
pulmn.

Otras manifestaciones en el anciano es la prdida de la conciencia, estado confusional, aparicin de

arritmias y sospecha de embolismos perifricos, o simplemente hipotensin arterial.

Tendrs extremo cuidado antes de revelar el posible diagnostico de IMA.

Por lo general los pacientes estn familiarizados con los sntomas cardinales de enfermedad
coronaria aguda, y a veces los propios mdicos atribuyen errneamente muchos sntomas no
coronarios lo que adquiere mayor connotacin para el paciente.

Los signos fsicos que puedes hallar son expresin de angustia, cianosis peribucal, ansiedad,
inquietud, palidez, sudoracin y frialdad en las extremidades.

La tensin arterial y la frecuencia cardiaca suelen ser normales en los primeros momentos. Aunque lo
frecuente es la taquicardia e hipotensin sistlica.

Otros pacientes pueden mostrar signos de hiperreactividad del sistema nervioso simptico y se
presentan con taquicardia e hipertensin.

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A veces se identifica un soplo transitorio telesistlico por disfuncin del aparato de la vlvula mitral.

En dependencia del estado de perfusin cerebral puedes encontrar lenguaje tropeloso, y confusin
mental.
La produccin de embolismo cerebral puede revelar signos neurolgicos especficos.

EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS.
En las primeras horas de la evolucin del IMA se hace necesario la indicacin de EKG.
Estudio de los niveles sricos de enzimas y protenas marcadoras miocrdicas.

Otros estudios generales como el hemograma, donde puede aparecer leucocitosis, la velocidad de
sedimentacin globular se acelera y la glicemia muestra hiperglicemia transitoria.

OTROS EXAMENES que pueden ser indicados son:

Determinacin de gasto cardiaco, si transcurre este episodio con fallo de bomba, este mtodo es
utilizado en las propias unidades de cuidados coronarios.

La Ecocardiografa bidimensional denota el estado de la contractilidad global y segmentaria y otras

alteraciones.

Estudios de perfusin miocrdica con radiosistopos, de alta sensibilidad que se implementa cuando
otros estudios no logran el diagnstico.

El EKG es el examen ms prctico, til, sencillo y de rpida realizacin por parte del MDICO en
cualquier lugar que se encuentre, de ah la importancia de saber realizar la tcnica y hacer su lectura
e interpretacin correcta, tienes la oportunidad de consolidar estas habilidades durante la prctica
docente.

La sensibilidad del EKG para el diagnstico es de un 50 % en las primeras horas y alcanza su mayor
sensibilidad pasadas las primeras horas evolutivas.

Las alteraciones del EkG que identifican un diagnostico de IMA que se suceden tres fases
ininterrumpidas en el tiempo son: la isquemia, la lesin y la necrosis, que se representan por
alteraciones del segmento ST y de la onda T, as como la aparicin de onda q, ya conocidas de la
asignatura clnica I.

Este patrn no siempre aparece de esta forma, y debes precisar las alteraciones segn topografa en
las diferentes derivaciones.

Existen casos con IMA sin presencia de onda Q, llamados infartos no Q.

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Merece especial atencin los infartos e localizacin no transmural, el infarto posterior, y el infarto
de ventrculo derecho.

Profundizaras en estos cambios electrocardiogrficas en el taller de la semana

Por lo que debes estudiar por el software y el libro de texto que aparece en el CD

Durante el curso del IMA las alteraciones de las enzimas son de gran valor en dependencia de la
evolucin del paciente y su correlacin con los elementos clnicos y electrocardiogrficos, lo que
hacen de estos exmenes el segundo pilar de importancia en esta entidad.

Las protenas marcadoras cardiacas recin introducidas en el diagnstico tienen mayor sensibilidad y
especificidad nos referimos a las troponinas TPT TPI. Las que son liberadas por el tejido necrtico al
suero en las primeras horas y se puede obtener la muestra para su estudio en la propia la cabecera
del paciente.

Las principales alteraciones de estas, se resumen en el cuadro que estamos presentando en

pantalla, obsrvalo detenidamente.

Protenas miocrdicas
Concentracin mxima Detectabilidad en el suero
(horas) (horas)
Mioglobina serica 13 6
Cardiotropina T 3-4 2 12
Cardiotropina I 46 3 12
Actividad enzimatica
CK MB 68 24
ASAT 8 12 36 72
LDH 12 24 10 14 das

DIAGNSTICO
El diagnostico resulta fcil cuando estn presentes la triada de: alteraciones electrocardiogrficas,
enzimticas frente a un cuadro clnico caracterstico.

Pero cuando uno de ellos no esta presentes o no estn bien definidos como.
El cuadro de: Dolor precordial tpico con EKG normal y enzimas elevadas.

O el cuadro de dolor precordial atpico con EKG sospechoso y enzimas normales entra en la
posibilidad de IMA no definido.

Si existe la sospecha clnica y el resto de los exmenes son negativos se plantea un IMA probable.
Revisa estos aspectos en el libro y durante la prctica medica diaria, en el consultorio y en las
guardias medicas.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial abre un nuevo reto al mdico, el mismo se realiza con: el aneurisma
disecante de la aorta, la pericarditis aguda, el tromboembolismo pulmonar, el neumotrax
espontneo.

Todos ellos sern profundizados durante la discusin de caso clnico de esta semana, te sugerimos
profundices en sus aspectos clnicos y de ex diagnsticos utilizando tu libro de texto y en la
bibliografa complementaria.

El conocimiento, la prctica mdica adecuada mediante un exhaustivo interrogatorio y examen fsico

y seleccin adecuada de los exmenes diagnsticos. Aplicando el mtodo clnico correcto, sern los
que disminuyan la incertidumbre del mdico ante un paciente con dolor precordial y le permitirn
tomar una conducta adecuada.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de esta entidad se relacionan con las horas de evolucin del cuadro clnico.
Durante las primeras horas puede aparecer: muerte sbita, fallo de bomba, arritmias y accidente
vascular cerebral.

Complicaciones entre la 1a y 2a semana son: el Shock cardiognico, la ruptura miocrdica, la

disfuncin del msculo papilar, la pericarditis epiestenstica, la comunicacin interventricular y re-
infarto.

Despus de la tercera semana pueden aparecer: la angina posinfarto y pericarditis inmunolgica.

TRATAMIENTO
La creacin de unidades coronarias para la atencin integral y continuo a estos pacientes desde las
primeras horas y un sistema integral de urgencia que permite el rescate y diagnostico inmediato,
interactuando en sistema, junto a la trombolisis en las primeras horas de evolucin, han impactado
en la reduccin de la mortalidad por esta patologa.

Estos sistemas de atencin aun no estn disponibles en todos los pases.

El pronstico tambin se ha modificado por la implementacin de estos programas. Son varios los
estudios e indicadores pronsticos que se publican en relacin a esta entidad.

Revsalos en los materiales de apoyo de tu CD.

El tratamiento tiene en varios principios y el mdico actuar en dependencia de los recursos

disponibles y la gravedad del caso, debiendo trasladar al paciente a una institucin de internamiento
en el menor tiempo posible. LA atencin a nivel ambulatorio, es decir pre hospitalaria, es decisiva en

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el tiempo, ya que la mayor parte de las muertes ocurren en las primeras 24 horas de haber
comenzado los sntomas.

Esto incluye identificar CORRECTAMENTE que se trata de un dolor precordial de etiologa isqumica,
transportarlo en breve tiempo a una unidad con servicios de urgencias o uso transporte
especializado de existir.

Canalizacin de vena de ser posible, y apoyo psicolgico al paciente.

Lo ideal es el comienzo del tratamiento en el propio sitio donde se produce los hechos por personal
especializado que de forma directa controle a las indicaciones mdicas.

El retraso de traslado a estos centros puede acortarse educando a la poblacin en general lo

concerniente al dolor retroesternal, su traslado, su reanimacin si fuese necesario.

El tratamiento farmacolgico incluye: el uso de aspirina en una dosis inicial de 160 a 325 mg por va
oral, permite la inhibicin de cicloxigenasa en las plaquetas.
La oxigenoterapia por mascarilla en las primeras doce horas.

El alivio del dolor con nitroglicerina sublingual cada 5 minutos hasta 3 tabletas, si es necesario se
administrar por va endovenosa, para disminuir la demanda de oxigeno por el miocardio.
El uso de morfina eficaz en el alivio del dolor.

El uso de bloqueadores beta adrenrgicos vigilando de la frecuencia cardaca.

VIGILANCIA ESTRICTA DEL PACIENTE CON MONITOREO CARDIACO Y SIGNOS VITALES.
Apoyo psicolgico a paciente.

En aquellos pases que cuentan con los medios de transporte especializados inician la reperfusin.

La trombolisis es el centro del tratamiento actual y su objetivo es lograr restaurar el libre transito
coronario, se debe lograr entre 6 y 12 horas, a pasar en bomba de perfusin durante 60 minutos, las
ms utilizada es la estreptoquinasa y el activador del plasmingeno hstico (TPA), en estos casos el
tejido miocrdico puede ser salvado antes que haya sufrido cambios hsticos irreversibles.

Revisa los trombolticos y sus contraindicaciones que ya conoces de farmacologa clnica.

Una vez pasada la fase aguda y durante la primera fase se debe programar la rehabilitacin
cardiovascular la que debe ser valorada por el especialista y una vez de alta, controlada en su medio
comunitario.

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 CONCLUSIONES

Los objetivos en el campo del tratamiento de la cardiopata isqumica incluye la aplicacin de

conocimientos sobre el manejo de los factores de riesgo y cuando sea apropiado la
farmacoterapia.

El asesoramiento y orientacin a los pacientes de como modificar sus estilos de vida pueden
evitar la necesidad de medidas farmacolgicas

Hoy el reto es cambiar conductas del medico y el paciente.

La prevencin de la cardiopata isqumica es el corazn de la prevencin.

El diagnstico de un infarto agudo del miocardio es vital tanto para la toma de decisiones
oportunas como para negar la existencia del mismo.

El diagnstico clnico electrocardiogrfico y el estudio enzimtico proteico son pilares

esenciales en el diagnostico aunque existen excepciones.

El traslado rpido, adecuado y con apoyo de medidas generales y/o especficas aminoran las
complicaciones en esta entidad y restauran a la calidad d e vida del paciente.

El mdico general debe estar preparado para su prevencin diagnstico tratamiento

inmediato y rehabilitacin la que debe controlar desde la comunidad.

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