INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS
ISMAEL COSO VILLEGAS

IMPACTO DE LA TCNICA DEL PINZADO DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL DURANTE LAS DESCONEXIONES DEL
CIRCUITO EN EL PACIENTE SOMETIDO A
VENTILACIN MECNICA

P R E S E N T A:
CERVANTES GUTIRREZ EMMANUEL SAMUEL

ASESOR
DRA. CARMEN MARGARITA HERNNDEZ CRDENAS
NDICE
I. RESUMEN...............................................................................1
II. INTRODUCCIN.....................................................................3
III. ANTECEDENTES....................................................................5
IV. JUSTIFICACIN......................................................................8
V. HIPTESIS..............................................................................8
VI. OBJETIVOS.............................................................................9
Objetivo General......................................................................9
Objetivos Especficos...............................................................9
VII. MATERIAL Y MTODOS.......................................................10
Desarrollo Operativo..............................................................10
Criterios de Inclusin..............................................................11
Criterios de Exclusin............................................................11
Criterios de Eliminacin.........................................................12
Desarrollo de Muestra............................................................12
Definicin de Variables..........................................................13
Anlisis Estadstico................................................................14
VIII. RESULTADOS.......................................................................15
IX. DISCUSIN...........................................................................21
X. CONCLUSIONES..................................................................22
XI. REFERENCIAS......................................................................23
XII. ANEXO I. TCNICA DEL PINZADO DEL TET.........................i
Precauciones...........................................................................iv
XIII. ANEXO II. ESCALA DE RASS.................................................v
 I. RESUMEN

La ventilacin mecnica invasiva es uno de los principales

tratamientos de soporte en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Utilizado para sostener la capacidad de oxigenacin del sistema
respiratorio, requiere el manejo de presiones positivas dentro del
parnquima pulmonar. Dichas presiones dependen de la continuidad
de la conexin del circuito del ventilador con el mismo ventilador y
con el tubo endotraqueal (TET) del paciente. Dicho circuito requiere
ser cambiado cada semana o por razn necesaria cuando se
encuentra lleno de secreciones.

Objetivo. El objetivo de este trabajo es evaluar los cambios en el

volumen pulmonar e impedancia durante las desconexiones por
mantenimiento del circuito ventilatorio, con una desconexin abierta
sin ocluir el TET y utilizando una desconexin cerrada haciendo uso
de la tcnica del pinzado del tubo endotraqueal, medidos mediante el
uso de la tomografa por impedancia elctrica (TIE) durante la
ventilacin mecnica invasiva, en pacientes con presin positiva al
final de la espiracin (PEEP) 10cmH2O.

1
Hiptesis. La tcnica del pinzado del tubo endotraqueal limita la
prdida del volumen pulmonar y permite una rpida recuperacin del
mismo, durante las desconexiones temporales del circuito ventilatorio
ayudando a evitar el dao pulmonar debido a los mecanismos de
atelectrauma y biotrauma.

Mtodo: se planteo un estudio experimental doble ciego

aleatorizado donde se incluyeron los pacientes en ventilacin
mecnica en quienes estuviera indicado el cambio del circuito de
ventilador y se encontraran con RASS de -4. Los pacientes se
asignaron a un grupo con pinzamiento del TET VS un grupo sin
pinzamiento del TET durante la desconexin.

Resultados: no se encontraron diferencias significativas en el

estado basal de ambos grupos ni en las mediciones un minuto pos-
desconexin en variables hemodinmicas ni de dinmica respiratoria.

Discusin: se requiere incrementar el nmero de muestra para

fundamentar las decisiones de cmo proceder durante la
desconexin.

2
 II. INTRODUCCIN

La ventilacin mecnica invasiva o asistencia ventilatoria es una

tcnica de soporte de vida utilizada para revertir la apnea, la
hipoxemia y reducir el trabajo respiratorio, sustituyendo la funcin de
la ventilacin del aparato respiratorio mediante el uso de una presin
externa generada de manera artificial, cuyos comienzos datan de
mediados del siglo XVIII de manera experimental. Iniciando su uso
en el medio clnico dentro de las salas de quirfano en los
procedimientos de ciruga de trax junto con la intubacin
endotraqueal, hasta consolidar su uso en los pacientes no
operatorios a partir de la dcada de los 50s'(13).

El uso de ventilacin mecnica invasiva actualmente conlleva una

serie de procedimientos de mantenimiento para el correcto
funcionamiento del ventilador mecnico, la conservacin de las
constantes vitales del paciente as como una correcta monitorizacin
de la mecnica ventilatoria del mismo. Estos incluyen pero no se
limitan al remplazo componentes como; filtros, intercambiadores de
calor y humedad (HME) circuitos ventilatorios, sensores de flujo entre
otros (47).

3
Es en general en procedimientos de mantenimiento necesarios
como; el remplazo de componentes del circuito paciente-ventilador
que se requieren desconexiones temporales; sin embargo las
desconexiones ocasionan una prdida de volumen pulmonar y una
reduccin de capacidad residual funcional, misma que se asocia con
mltiples secuelas adversas incluyendo atelectasias, hipoxia e
inestabilidad cardiovascular, llegando incluso a inducir o acentuar
lesin pulmonar aguda (LPA) a travs del mecanismo de
atelectrauma y biotrauma (811).

Con el objetivo de evitar los efectos adversos de las desconexiones

del circuito paciente-ventilador, diversas unidades hospitalarias han
desarrollado de manera emprica la tcnica del pinzado del tubo
endotraqueal, incuso formado parte de sus protocolos de actuacin
para minimizar la perdida de reclutamiento durante una desconexin
(1214).

Una manera confiable y segura de medir el impacto de la tcnica del

pinzado del tubo endotraqueal es a travs de la tomografa por
impedancia elctrica la cual ha demostrado ser un mtodo no
invasivo libre de radiacin que permite la visualizacin por imagen y
la obtencin de datos en tiempo real de la ventilacin regional y el
volumen pulmonar, habiendo validado su uso en estudios de

4
reclutamiento alveolar y deteccin de complicaciones como derrame
pleural o neumotrax(15,16).

III. ANTECEDENTES

Cada ao ingresan a la UCI del Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorias (INER) alrededor de 250 pacientes, de los cuales un
98% requieren de ventilacin mecnica invasiva como medio de
soporte vital siendo de suma importancia en ellos los procedimientos
de mantenimiento del ventilador mecnico y sus interfaces, con las
desconexiones temporales que estos implican.

En 1998 Dreyfuss et al. advierten que la prdida de volumen

pulmonar y PEEP durante la ventilacin mecnica puede inducir o
acentuar la LPA a travs del mecanismo de atelectrauma, debido a la
distribucin irregular de las propiedades mecnicas del pulmn
aunado a la apertura y cierre repetido de las unidades respiratorias
mas distales, dando lugar a fenmenos de carcter inflamatorio (9).

Sin embargo este mecanismo en combinacin con el dao inducido

por presin excesiva en la va area (barotrauma),el volumen y flujo
altos que conducen a la sobredistensin pulmonar (volutrauma), y
una alta frecuencia respiratoria con el uso de una FiO2alta,dan lugar
a un aumento de la permeabilidad vascular y a fenmenos

5
inflamatorios que conducen a la liberacin de mediadores al pulmn,
la traslocacin de bacterias o de sus productos desde los espacios
areos a la circulacin sistmica, creando las condiciones necesarias
para inducir dao a distancia en rganos como el rin o el intestino
causando el llamado biotrauma (Figura 1) (9,17).

Debido a lo anterior minimizar la prdida de volumen pulmonar

(reclutamiento) durante las desconexiones se vuelve una necesidad
para el personal de salud, ya que el desreclutamiento del pulmn es
un resultado inevitable de una desconexin, tal como lo describe en
2006 Lindgren et al. donde se asoci con una cada dramtica de la
capacidad residual funcional de hasta el 58% en cerdos con LPA(10).
Ventilacin Mecnica

Volumen Presin FiO Volumen PEEP

Volutrauma/Barotrauma Atelectrauma

Lesin Pulmonar Aguda

(LAPA)

Mediadores Inflamatorios Traslocacin Bacteriana

Biotrauma

Figura 1. Mecanismo bsico del biotrauma.

6
De manera emprica diversos centros de salud de distintos lugares
del mundo, como la UCI de Christchurch Nueva Zelanda, han
implementado el uso del pinzamiento del tubo endotraqueal para
ocluir la salida de volumen pulmonar con el objetivo de evitar el
desreclutamiento pulmonar; sin embargo este procedimiento no tiene
un estndar o un anlisis de su efecto, posibles riesgos y/o
complicaciones durante el mismo (12,13).

La Tomografa por Biompedancia Elctrica (TIE): es una tcnica que

mediante la conexin de cinturones de electrodos que inducen
pequeas corrientes elctricas, mide la impedancia del trax a la
conduccin de las mismas hablando de esta manera de la capacidad
de conduccin de las distintas densidades de los tejidos que
conforman la caja torcica y derivando de esto mismo la cantidad de
aire que contienen en sus diversos sectores (15).

Haciendo posible monitorear el reclutamiento pulmonar regional y el

colapso pulmonar durante una desconexin, ya que muestra fidelidad
con las imgenes de tomografa computarizada simultneamente
adquiridas y los parmetros de ventilacin global, as como los
cambios en el volumen pulmonar al final de la espiracin que fueron
medidos mediante una maniobra de lavado de nitrgeno con una alta
correlacin y precisin en la grfica de Bland-Altman (15).

7
IV. JUSTIFICACIN

La tcnica del pinzado del tubo endotraqueal se ha convertido en

una prctica comn para el manejo de pacientes sometidos a
ventilacin mecnica durante periodos de desconexin, pero su uso,
efectos en trminos de reclutamiento alveolar o prdida del mismo y
riesgos an no han sido estudiados, generando controversia e
incertidumbre en el personal de salud.

V. HIPTESIS

La tcnica del pinzado del tubo endotraqueal limita la prdida del

volumen pulmonar, durante las desconexiones temporales del
circuito ventilatorio ayudando a evitar o atenuar el dao pulmonar
debido a los mecanismos de atelectrauma y biotrauma

8
VI. OBJETIVOS

Objetivo General

Determinar el impacto en volumen pulmonar y la impedancia

mediante la tomografa por impedancia elctrica del uso de la tcnica
del pinzado del tubo endotraqueal durante las desconexiones de
mantenimiento del circuito ventilatorio.

Objetivos Especficos

Comparar los efectos sobre la dinmica pulmonar de las

desconexiones por mantenimiento del circuito ventilatorio con y sin
el uso de tcnica del pinzado del tubo endotraqueal en pacientes
con PEEP 10cmH2O
Identificar los posibles riesgos y/o complicaciones del uso de la
tcnica del pinzado del tubo endotraqueal
Proponer un estndar de la tcnica del pinzado del tubo
endotraqueal (ver anexo I)

9
VII. MATERIAL Y MTODOS

Desarrollo Operativo

Se planteo un estudio experimental doble ciego aleatorizado en el

cual se registraron un total de 15 mediciones en pacientes sometidos
a ventilacin mecnica, durante un mnimo de 48hrs, con un RASS
de -4 (ver anexo II) con la necesidad de cambio de circuito de
aspiracin e intercambiador de calor y humedad, los procedimientos
tuvieron una duracin media de 45 segundos y fueron realizados en
el periodo de junio a agosto del 2017 en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (INER).

El servicio de UCI y Terapia Respiratoria proporcionaron el equipo;

monitores y el instrumental necesario para la realizacin del
procedimiento, as como el material consumible como; circuitos de
aspiracin e intercambiadores de humedad necesarios para los
procedimientos.

10
Criterios de Inclusin

Contar con VMI por ms de 48 hrs.

Encontrarse bajo sedacin con RASS mnimo de -4
Tener indicaciones para realizar cambio de filtro, circuito ventilatorio,
circuito cerrado de aspiracin y/o intercambiador de calor y humedad

Criterios de Exclusin

Pacientes con ciruga pulmonar (lobectoma pulmonar,

neumonectoma, etc.)
Pacientes con fstula pleural.
Pacientes con marcapasos.
Pacientes con obesidad mrbida con IMC > 50 kg/m2
Pacientes con sonda pleural
Pacientes en los que no sea posible la colocacin de los electrodos
de TIE
Pacientes con neumotrax documentado
Fuga del circuito ventilatorio

11
Criterios de Eliminacin

Pacientes en los que no se logre adecuada calibracin, captacin o

grabacin de la seal con el TIE.
Cada de la SpO2 por debajo del 80%
Duracin del procedimiento 30s

Desarrollo de Muestra

Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin fueron

divididos en dos grupos, el Grupo 1 con los pacientes en los que se
realizo un cambio del HME y circuito de aspiracin sin pinzar el tubo
y el Grupo 2 en los que se realizo el cambio utilizando la tcnica del
pinzado del tubo endotraqueal (Anexo I), se eligi el uso de la tcnica
de manera aleatoria mediante la seleccin de uno de los dos sobres
cerrados con las palabras "PINZADO" y "NO PINZADO", por un
miembro de la UCI ajeno al estudio.

Se realizaron un total de 15 mediciones de las cuales 5 fueron

eliminadas debido a errores de captacin y/o grabacin del TIE
durante el procedimiento y 1 por una duracin del procedimiento
<30s.

12
Para fines de registro se tomaron los valores basales, en el primer
minuto posterior a la prueba y 5 minutos despus de esta de
saturacin parcial de oxigeno (SpO), frecuencia cardiaca (FC),
tensin arterial media (TAM), presin mxima en la va area (Ppico)
y Complianza dinmica (Cdyn).

Definicin de Variables

Ppico: Presin mxima en la va area tomada en flujo inspiratorio

constante.
Cdyn: Compliaza dinmica (variable continua): se define como el
volumen tidal entre la diferencia entre la presin pico y la PEEP.
Porcentaje de VT (variable continua): Se defini al cambio por
cuadrante en % VT(Regional Tidal Variation) como un cambio en el
volumen pulmonar al final de la espiracin, tomando a la suma de
todos los cuadrantes como el 100%. El porcentaje de impedancia
relativa se tomo en relacin a la lnea basal antes del procedimiento y
durante el pico ms alto registrado a travs del tiempo en los
diferentes puntos de la maniobra.

13
Anlisis Estadstico

Se aplic estadstica descriptiva y t de student en las variables con

comportamiento normal y X2 entre la comparacin de proporciones.

Variable Grupo 1 Grupo 2 (pinzado) p

(n=4) (n=5)
Edad (aos) 59,5 46,5 NS
Diagnstico Neumona 100 80 NS
(%)
Variable control 50 40 NS
volumen (%)
PEEP (cmH2O) basal 11 10 NS
SatpO2 basal (%) 91 97 NS
FC Basal 78 93 NS
TAM basal (mm/Hg) 81,5 76,5 NS
Presin pico basal 33,5 29 NS
Complianza basal 29,5 38,5 NS
Tabla 1. Comparacin de las variables basales entre ambos grupos.

14
VIII. RESULTADOS

La comparacin entre el promedio de los porcentajes de VT de los

cuadrantes superiores e inferiores, de los Grupos 1 (No pinzados) y 2
(Pinzados) dio como resultado, un aumento en el porcentaje de los
cuadrantes superiores despus de la desconexin de un 2% y 4%
respectivamente (Tabla 2)) al minuto despus del procedimiento. En
cuanto a los cuadrantes inferiores se observo una disminucin del
3% en ambos grupos(Tabla 3).

Tabla 2.. Describe el %VT en los cuadrantes superiores durante y

despus de la desconexin en ambos grupos

15
 Tabla 3.. Describe el %VT en los cuadrantes inferiores durante y
despus de la desconexin en ambos grupos

Durante la desconexin temporal sin el uso de la tcnica del pinzado

(Grupo 1) se registro una perdida en la impedancia relativa de un 4%
a un 46% durante el primer segundo y hasta un 99% en los 30
3
segundos posteriores (Tabla. 4).
). Adicionalmente se registraron los
valores de SpO en donde se percibi una cada por debajo del 90%
en dos de las mediciones, a pesar de la pre-oxigenacin
pre con FiO al
100% (Tabla. 5).

16
Tabla 4.. Porcentaje de impedancia relativa global registrada por el
Grupo 1.

Tabla 5. Porcentajes de SpO del Grupo1

17
A su vez se capto durante a monitorizacin con el TIE la disminucin
en la imagen proporcionada, durante el primer segundo de la
desconexin y los 30 segundos posteriores a esta; as como el
ingreso de volumen al pulmn en la reconexin y la posterior
recuperacin al minuto.

Figura 2. Imagen tpica del procedimiento de cambio de HME y

circuito de aspiracin sin el uso de la tcnica de pinzado.

18
Si bien los cambios en el porcentaje de impedancia relativa en el
grupo donde se llevo a cabo la tcnica del pinzado del tubo
endotraqueal (Grupo 2) muestran una mayor variacin, es importante
mencionar que durante el primer segundo despus de iniciada la
desconexin hubo una mayor preservacin del volumen pulmonar ya
que la perdida mxima registrada fue de un 10% y hasta un 69% 30
segundos posterior a esta (Tabla 6).
). En cuanto a los valores de SpO
SpO
en este grupo se conservaron por arriba del 90% en todos los casos
(Tabla 7).

Tabla 6.. Porcentaje de impedancia relativa registrada por el Grupo 2.

19
 Tabla 7. Porcentajes de SpO del Grupo 2

Durante a monitorizacin con el TIE de este grupo se observo una

mayor preservacin del volumen en la imagen proporcionada,
durante todo el procedimiento; as como el ingreso de volumen al
pulmn en la reconexin y la posterior recuperacin al minuto.

20
 Figura 3. Imagen tpica del procedimiento de cambio de HME y
circuito de aspiracin con el uso de la tcnica de pinzado.

IX. DISCUSIN

Como se observa en la Tabla 4, al no pinzar la impedancia relativa

cae en todos los pacientes estudiados, esto indica una disminucin
en el volumen intra-torcico dado que el aire aumenta la impedancia
del trax. Dicha prdida es mxima a los 30 segundos de realizada la
maniobra pero empieza a presentarse desde el primer segundo de la
desconexin, a los 30 seg se observa la disminucin de impedancia
relativa hasta el 0% en todos los pacientes de este grupo. En la
Tabla 6 se muestra la misma medicin en el grupo con pinzamiento
del TET, en esta encontramos que a los 30 segundos de la maniobra
el volumen de los pacientes disminuye menos, encontrando una

21
disminucin de la impedancia relativa que oscila entre el 83 y 31% a
los 30 segundos.

Aunque no tenemos una cantidad de muestra que nos permita

realizar comparaciones estadsticamente significativas, se encuentra
una franca tendencia a la diferencia entre ambos grupos
manteniendo mayor cantidad de volumen pulmonar en los pacientes
que pertenecen al grupo con pinzamiento, sin embargo, es necesario
aclarar que dicho volumen se pierde durante los segundos de
desconexin, en este momento apoyaramos las maniobras de
desconexin con tcnica de pinzamiento con duraciones menores a
30 segundos que es el tiempo en el cual parece mantener su
diferencia.

La diferencia entre ambos grupos se empieza a manifestar desde los

primeros 5 segundos post desconexin, por lo cual favorecemos que
la tcnica de pinzamiento se utilice por ms breve que se pretenda
sea la maniobra de desconexin.

X. CONCLUSIONES

Este estudio favorece realizar las maniobras de desconexin con

tcnica de pinzamiento de la sonda endotraqueal o TET en tiempos
menores a 30 segundos.

22
 XI. REFERENCIAS

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2. Robert M, James K, Albert J. EGANS, Fundamentals of Respiratory Care,
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-mechanical-
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4. Hess DR, Kallstrom TJ, Mottram CD, Myers TR, Sorenson HM, Vines DL.
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5. Restrepo RD, Walsh BK. Humidification During Invasive and Noninvasive
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10. Lindgren S, Olegrd C, Lindgren S. Regional lung derecruitment after
endotracheal suction during volume- or pressure- controlled ... Regional lung
derecruitment after endotracheal suction during volume- or pressure-
controlled ventilation: a study using electric impedance tomography.

23
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12. McCormick T. Clamp to prevent collapse It. Anaesthesia. 2010;65(5):5258.
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2002;89(5):7967.
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al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult
intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338
44.

24
XII. ANEXO I. TCNICA DEL PINZADO DEL TET
Descripcin de la tcnica del pinzado del tubo endotraqueal
(Duracin 3min aprox.)
Requerimientos:
Una gasa estril
Una pinza foerster
Equipo de proteccin personal

Fig. 4 Tecla 100% O. Suministra 100% de oxgeno durante2 minutos

(Hamilton G5)

1. Pre-oxigenar al paciente con una FiO del 100% durante 120

segundos, una vez transcurrido el tiempo continuar con el
procedimiento.

i
 Fig. 5 Momento del pinzado del tubo endotraqueal.

2. Pinzar el tubo endotraqueal dos centmetros por debajo de la

conexin al ventilador usando una pinza foerster protegida por una
gasaestril para evitar dao del tubo endotraqueal, durante el pico
inspiratorio y detener la ventilacin mecnica.

ii
 Fig. 6 Cambio de HME y circuito de aspiracin.

3. Realizar el procedimiento de mantenimiento y/o desconexin

temporal con el tubo endotraqueal ya pinzado.

iii
 Fig. 7 Despinzado del tubo con el equipo nuevo instalado.

4. Una vez finalizada la desconexin temporal se despinza el tubo y

reinicia la ventilacin mecnica.

Precauciones

1. El personal que realiza dicha maniobra debe estar entrenado

en manejo de la va area.
2. Se debe tener extremo cuidado al pinzar para evitar la
extubacin accidental.
3. Debe protegerse el TET del contacto directo con el metal para
evitar dao del mismo.
4. Se debe valorar la integridad del TET antes de realizar la
maniobra.

iv
XIII. ANEXO II. ESCALA DE RASS

Escala de RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) (18)

Puntaje Termino Descripcin

Abiertamente combativo o violento,
+4 Combativo
peligro inmediato para el personal
Retira los tubos o catteres, se comparta
+3 Muy agitado
agresivo hacia el personal
Movimientos aislados o asncronia con el
+2 Agitado
ventilador
Movimientos ansiosos o aprensivos pero
+1 Inquieto
no vigorosos
Alerta y
0
Calmado
No totalmente alerta, despierto (> 10
-1 Somnoliento segundos) contacto visual y respuesta a
la voz
Sedacin Brevemente despierto (<10 segundos)
-2
Ligera con contacto visual y respuesta a la voz
Sedacin Cualquier movimiento con respuesta a la
-3
Moderada voz pero sin contacto visual
Sedacin Sin respuesta a la voz, con cualquier
-4
Profunda movimiento a la estimulacin fsica
No Sin respuesta a la voz o a la estimulacin
-5
Estimulable fsica