DOR

ISSN: 0872-4814

rgo de Expresso Oficial da APED

Volume 15 N.o 1/2007

Enfermagem

Mensagem do Presidente da APED 3

Editorial
Enfermagem e Dor 5

Dor: Um Foco da Prtica dos Enfermeiros 6

Dor Total versus Sofrimento: a Interface

com os Cuidados Paliativos 16

Dor Neonatal: Consequncias Imediatas

e a Longo Prazo 22

Factores de Risco Para um Controlo

Inadequado da Dor em Pediatria 27

Massagem e Relaxamento Para Alvio

da Dor Oncolgica:
Projecto Bem-estar 37

Avaliao da Dor na Pessoa Idosa

No-Comunicante Verbalmente
Escala Doloplus 2 41

Atitudes dos Estudantes de Enfermagem

ao Cuidar a Pessoa com Dor:
Construo e Validao
de uma Escala de Avaliao 48
DOR

ISSN: 0872-4814

rgo de Expresso Oficial da APED

Volume 15 N.o 1/2007

Volume Monotemtico dedicado a

Enfermagem
Editor convidado: Ananda Fernandes
Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica, Mestre em Cincias de Enfermagem,
Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal

Director
Jos Manuel Castro Lopes
Editores
Lus Agualusa
Jos Manuel Castro Lopes
Teresa Vaz Patto
Slvia Vaz Serra

Mensagem do Presidente da APED 3

Jos Manuel Castro Lopes
Editorial 5
Enfermagem e Dor
Ananda Fernandes
Dor: Um Foco da Prtica dos Enfermeiros 6
Ana Leonor Ribeiro e Alexandrina Cardoso
Dor Total versus Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos 16
Paula Sapeta
Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo 22
Ananda Fernandes
Factores de Risco Para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria 27
Lus Manuel Cunha Batalha
Massagem e Relaxamento Para Alvio da Dor Oncolgica: Projecto Bem-estar 37
Graa Folhas, Carla Oliveira, Carla Rato, Cristina Frana e Ana Cristina Ferreira
Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2 41
Hirondina Guarda
Atitudes dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor:
Construo e Validao de uma Escala de Avaliao 48
Teresa Madalena Kraus, Manuel Alves Rodrigues e Maria dos Anjos Dixe

Ilustrao da capa de Armanda Passos

 NORMAS DE PUBLICAO

1. A Revista DOR considerar, para publicao,
trabalhos cientficos relacionados com a dor em
qualquer das suas vertentes, aguda ou crnica e,
de uma forma geral, com todos os assuntos que
interessem dor ou que com ela se relacionem,
como o seu estudo, o seu tratamento ou a simples
reflexo sobre a sua problemtica. A Revista DOR
deseja ser o rgo de expresso de todos os pro-
fissionais interessados no tema da dor.
objeces ou comentrios referentes a artigos pu-
blicados na Revista DOR, bem como obser-
vaes ou experincias que possam facilmente
ser resumidas; a Revista DOR incluir outras
seces, como: editorial, boletim informativo aos
scios (sempre que se justificar) e ainda a repro-
duo de conferncias, protocolos e novidades
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2. Os trabalhos devero ser enviados em disquete,
CD, DVD, ZIP o JAZZ para a seguinte morada:
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Av. Duque dvila, 92, 7. Esq.
1050-084 Lisboa
ou, em alternativa, por e-mail:
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3. A Revista DOR incluir, para alm de artigos
de autores convidados e sempre que o seu espao
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Trabalhos potencialmente de investigao bsica
ou clnica, bem como outros aportes originais so-
bre etiologia, fisiopatologia, epidemiologia, diag-
nstico e tratamento da dor; NOTAS CLNICAS -
Descrio de casos clnicos importantes; ARTIGOS
DE OPINIO - assuntos que interessem dor e sua
organizao, ensino, difuso ou estratgias de pla-
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sua incluso.
5. Os trabalhos devero mencionar o ttulo, nome
e apelido dos autores e um endereo. Devero ain-
da incluir um resumo em portugus e ingls e men-
cionar as palavras-chaves.
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relacionada como os trabalhos citados e a respec-
tiva chamada no local correspondente do texto.
7. A deciso de publicao da exclusiva respon-
sabilidade do Conselho Editorial, sendo levada em
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2007 Permanyer Portugal

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Dor (2007) 15
Mensagem do Presidente da APED
Jos Manuel Castro Lopes
Quando iniciei funes como presidente da
APED, no j longnquo ms de Junho de 2001,
depositava-se grande esperana no Plano Na-
cional de Luta Contra a Dor (PNLCD), elaborado
por uma comisso que tinha sido criada dois
anos antes e na qual elementos da direco da
APED, ou por ela indicados, tinham tido um pa-
pel crucial que nunca ser demais salientar. De
acordo com as metas estabelecidas naquele
plano, em 2007 deveriam existir Unidades de
Dor Crnica em 75% dos hospitais pblicos por-
tugueses, e Unidades de Dor Aguda Ps-Ope-
ratria em 75% daqueles hospitais que tivessem
actividade cirrgica. O facto da referida comis-
so ter sido nomeada por um ministro da sade
(Dr.a Maria de Belm), o seu trabalho ter sido
aprovado por outro ministro (Dr.a Manuela Arcan-
jo) e apresentado por ainda outro (Dr. Correia de
Campos, na sua primeira encarnao ministe-
rial), para alm de revelar a morosidade na
aprovao de qualquer processo inovador e a
instabilidade que se viveu na rea da sade
nesses tempos, parecia demonstrar que a Dor
era assumida como uma prioridade poltica pe-
los diferentes governantes. O mesmo foi confir-
mado logo no ano seguinte por outro ministro
(Dr. Lus Filipe Ribeiro), ao incluir a Dor como um
dos temas do Plano Nacional de Sade. No en-
tanto, os primeiros sinais de desnimo surgiram
rapidamente, devido ao atraso na criao da
Comisso de Acompanhamento do PNLCD e,
principalmente, pela constatao das suas redu-
zidas competncias. De facto, cedo se verificou
que o contributo que a comisso poderia dar
para que fossem atingidas as metas do PNLCD
era muito reduzido, face autonomia de que
gozam as unidades hospitalares. Assim, foi de-
senvolvida uma estratgia assente sobretudo na
realizao de aces de sensibilizao dos pro- sar os obstculos, alguns muito legtimos e bem
fissionais de sade e das administraes hospi-
talares, a quem caberia a responsabilidade de
levar a cabo as tarefas conducentes ao atingi-
mento daquelas metas. Estas aces, realizadas
um pouco por todo o pas, tiveram um impacto
que ficou muito aqum das expectativas, mas
podero ter contribudo de alguma forma para a
evoluo positiva que se verificou nos primeiros
anos aps a aprovao do PNLCD, nomeada-
mente no que respeita ao aumento do nmero
de Unidades de Dor Crnica.
Chegados a 2007, desde j possvel cons-
tatar que nenhuma das metas do PNLCD ser
alcanada, pois no possvel recuperar o atra-
Jos Manuel Castro Lopes: Mensagem do Presidente da APED
so nos meses que faltam at ao final do ano.
Esta constatao no retira qualquer mrito ao
PNLCD enquanto instrumento fundador de enor-
me relevncia para o combate dor no nosso
pas, mas obriga a uma reflexo sobre as suas
causas e sobre o caminho que se pretende tri-
lhar no futuro. Dado que j por diversas vezes
exprimi a minha opinio sobre as razes do apa-
rente fracasso, cabe-me agora perspectivar no-
vos objectivos.
A aposta na criao das Unidades de Dor,
como principal objectivo do PNLCD, justificava-
se devido ao reduzido nmero de unidades que
ento existiam no nosso pas e ao contributo
fundamental que elas representam para a insti-
tuio de cuidados diferenciados no mbito da
dor. Desde ento, e no que diz respeito dor
aguda ps-pperatria, verificou-se uma estagna-
o (ou talvez at um pequeno retrocesso)
quanto ao nmero de unidades existentes, difcil
de explicar face natureza e objectivos destas
unidades. Iniciou-se muito recentemente um es-
tudo a nvel nacional que pretende avaliar a qua-
lidade dos cuidados analgsicos prestados aos
doentes no perodo ps-operatrio em hospitais
com e sem Unidades de Dor Aguda Ps-Opera-
tria. Independentemente dos resultados desse
estudo, a experincia internacional, reflectida
em guidelines que visam a melhoria do controlo
da dor aguda ps-operatria, aconselham a que
se mantenha como objectivo principal a criao
de mais Unidades. Para tal, e face ao fracasso
das referidas aces de sensibilizao, ser
necessrio que esse objectivo seja assumido a
nvel central como uma obrigatoriedade decor-
rente da necessidade de assegurar as melhores
prticas no mbito da analgesia perioperatria.
Creio que s deste modo ser possvel ultrapas-
fundados, que se apresentam organizao de
unidades em hospitais que delas necessitam.
No que diz respeito s Unidades de Dor Cr-
nica, apesar de ser necessrio aumentar o seu
nmero, igualmente necessrio proceder a
uma redefinio da sua organizao. utpico
pensar que 75% dos hospitais nacionais reunem
as condies suficientes para a criao de Uni-
dades de Dor Crnica tal como esto definidas
no PNLCD. De facto, as prprias recomenda-
es internacionais, nomeadamente da IASP,
DOR
admitem a existncia de estruturas mais sim-
ples, desde que devidamente apoiadas. nesse
sentido que se props a criao, nos hospitais 
 Dor (2007) 15
menos diferenciados, de consultas de Dor, que
podero funcionar apenas com um mdico, o
qual dever possuir a competncia em Medicina
da Dor. Paralelamente, dever ser criada uma
rede de referenciao em Dor, no s para apoio
destas consultas, mas tambm porque no
tcnica nem economicamente defensvel que
todas as Unidades de Dor Crnica pratiquem as
tcnicas de diagnstico e teraputica mais dife-
renciadas, designadamente no que se refere a
algumas teraputicas invasivas. Esta rede deve
tambm reflectir a recente reestruturao da
rede hospitalar do Servio Nacional de Sade,
com a integrao de vrios hospitais em Centros
Hospitalares. Por outro lado, necessrio pas-
sar rapidamente da fase da quantidade para a
fase da qualidade. A avaliao e acreditao/
certificao das Unidades de Dor Crnica in-
dispensvel, no s como estmulo melhoria
da qualidade dos cuidados prestados, mas tam-
bm como base para a criao da referida rede
e para o estabelecimento da idoneidade neces-
sria formao prtica requerida para a obten-
o da competncia em Medicina da Dor. Esta
, seguramente, uma tarefa muito difcil e que
encontrar inmeros obstculos, pois ainda no
existe uma cultura de auto e heteroavaliao
como metodologia de melhoria contnua da qua-
lidade. As avaliaes so encaradas com des-
confiana e, quando existem, os seus resultados
so frequentemente subestimados ou mesmo
ignorados.
Para alm da criao e diferenciao das Uni-
dades de Dor, o aumento da formao pr e
ps-graduada em Dor tem que ser encarado
como um objectivo prioritrio. A esmagadora
maioria dos doentes com dor crnica no neces-
sitam dos cuidados diferenciados prestados por
uma Unidade de Dor, mas sim dos cuidados de
um mdico de famlia ou de um mdico de uma
outra especialidade que saiba abordar correcta-
mente a sua patologia dolorosa. O aumento da
formao levar tambm a que o controlo da dor
aguda seja devidamente valorizado pelos profis-
sionais de sade. Apesar de ter havido uma
evoluo positiva nesta rea nos ltimos anos
(de que so exemplos a criao do Curso de
Ps-Graduao em Medicina da Dor na Facul-
dade de Medicina da Universidade do Porto, do
Curso de Especializao em Cincias da Dor na
DOR

Faculdade de Medicina da Universidade de Lis-
boa, e, embora a outro nvel, os cursos PAIN
promovidos pela Grnenthal e os anunciados
cursos sobre dor neuroptica promovidos pelos
Laboratrios Pfizer), h ainda muito por fazer.
Neste mbito, essencial promover o envolvi-
mento das escolas mdicas, de enfermagem e
de outros profissionais de sade, tanto na pr
como na ps-graduao, bem como dos col-
gios de especialidade na definio dos objec-
tivos formativos dos internatos das diferentes
especialidades. A criao de um ciclo de estu-
dos especiais em Dor seria igualmente uma
mais-valia.
As recomendaes de boas prticas, para fu-
gir ao anglicismo das guidelines, podem igual-
mente ser um instrumento pedaggico importan-
te, desde que sejam entendidas como aquilo
que so de facto, recomendaes. Recente-
mente, um grupo de trabalho criado no seio da
APED produziu um documento designado por
Recomendaes para a utilizao dos medica-
mentos opiides fortes na dor no-oncolgica.
Tendo como base estudos e recomendaes
internacionais, este documento permitir uma
ampla divulgao do estado da arte sobre
aquele tema. Outras recomendaes, orienta-
das para o diagnstico e/ou teraputica de tipos
particulares de dor, podero ser produzidas
com o intuito de aumentar os conhecimentos
dos profissionais de sade sobre a dor.
Os objectivos e estratgias atrs descritas
constam de uma lista mais vasta includa num
novo programa para o controlo da dor elaborado
no seio da Comisso de Acompanhamento do
PNLCD. Pretende-se deste modo dar continui-
dade e ampliar a estratgia de melhoria da qua-
lidade dos cuidados de sade no mbito da dor,
segundo a perspectiva bsica de qualquer pro-
grama de melhoria de qualidade: atingir todos
os objectivos atingveis, evitar todos os riscos
evitveis, eliminar todos os custos eliminveis.
Fao votos para que a aprovao do novo pro-
grama seja encarada pela tutela como uma prio-
ridade, e que o incio da sua implementao
traga um novo nimo a todos os que se empe-
nharam para que fossem atingidos os objectivos
e metas do PNLCD, com o intuito ltimo de con-
trolar a dor e melhorar a qualidade de vida dos
seus doentes.
Dor (2007) 15
Editorial
Enfermagem e Dor
Ananda Fernandes
E
nquanto resposta humana a um problema
de sade ou a um processo de vida, a dor
tem sido objecto do estudo e da interven-
o dos enfermeiros. Neste nmero da revista
Dor, tenta-se mostrar a diversidade dos alvos de
ateno, dos recm-nascidos aos idosos, da ava-
liao interveno e do hospital ao ambulat- didas que reduzam essas consequncias.
rio, sem esquecer a educao.
Ouve-se com frequncia dizer aos enfermeiros
que so os profissionais que mais tempo esto
junto dos doentes. A ser verdadeiro, dada a
natureza do mandato social da enfermagem, este
facto dever traduzir-se em ganhos em sade
sensveis aos cuidados de enfermagem. Mas, para
que os mesmos sejam identificados, necess-
rio que os focos de ateno dos enfermeiros,
bem como os seus juzos clnicos e as inter-
venes que deles decorrem, sejam claramente
enunciados atravs de uma linguagem interna-
cionalmente reconhecida. o que prope o In-
ternational Council of Nurses com a Classifica-
o Internacional para a Prtica de Enfermagem
(CIPE). Esta classificao enforma o Sistema
de Apoio Prtica de Enfermagem, aplicativo
informtico j adoptado como sistema de docu-
mentao em grande nmero de instituies e fim, reforar a importncia de dar ateno
servios de sade em Portugal. Seguindo passo
a passo os eixos da CIPE, Ribeiro AL e Cardo-
so A apresentam, no primeiro artigo, a dor como
foco da prtica de enfermagem, as suas carac-
tersticas definidoras, o processo de construo
do diagnstico de enfermagem e o enunciado das
intervenes de enfermagem que dele decorrem.
A seguir, a relao entre dor e sofrimento,
tambm este foco de ateno dos enfermeiros,
abordada por Sapeta P no contexto dos cuida-
dos paliativos, nos quais a interveno interdis-
ciplinar considerada mandatria.
No terceiro artigo, a divulgao da experin-
cia de utilizao da massagem e relaxamento
em doentes oncolgicos numa Unidade de Dor
pretende incentivar a explorao de um campo
de interveno em que os enfermeiros podem dar
um enorme contributo. amplamente reconhe-
cido que a abordagem de uma experincia to
complexa quanto a dor no se esgota nos frma-
cos. Dotadas de um grande potencial para au-
mentar o bem-estar dos doentes, as intervenes
no-farmacolgicas necessitam de ser bem estu-
A. Fernandes: Editorial: Enfermagem e Dor
dadas a fim de serem evidenciadas as suas indi-
caes, os seus benefcios e as suas limitaes.
Podendo a dor ocorrer em todas as idades, a
reviso de Fernandes A sobre as consequncias
imediatas e a longo prazo da dor neonatal chama
a ateno para a necessidade de encontrar me-
Mesmo quando as consequncias nefastas da
dor e os benefcios de uma analgesia adequada
so conhecidos, nem sempre o controlo da dor
bem conseguido. Os factores associados ao
controlo ineficaz da dor em crianas hospitaliza-
das em servios de pediatria so apresentados
por Batalha L, no quinto artigo deste nmero.
Neste ano, em que a IASP chama a ateno
para a dor dos idosos, a divulgao da verso
portuguesa da DOLOPLUS 2 validada por Guar-
da H tem particular significado: uma escala de
avaliao comportamental, agora ao dispor dos
profissionais de sade quando os sujeitos se
encontram incapazes, pelo seu estado cogni-
tivo, de utilizarem consistentemente o auto-rela-
to da dor, como o caso dos idosos confusos
ou demenciados.
O ltimo trabalho, de Kraus T, et al., vem, en-
formao pr-graduada dos profissionais de sa-
de, ao apresentar o estudo de uma escala de
avaliao das atitudes dos estudantes de enfer-
magem ao cuidar a pessoa com dor.
Uma palavra final, neste editorial, acerca do
projecto de formao de enfermeiros Dor 5.o
Sinal Vital: avaliar para tratar, levado a cabo
pela APED em 2006. Com o apoio do Fundo
Johnson & Johnson para a Sade, da Fundao
Oriente e da Janssen-Cilag, foram efectuados
cinco cursos em todo o pas, aos quais aderiram
29 hospitais, de Barcelos a Faro e da Covilh
Figueira da Foz. Participaram, em mdia, cinco
enfermeiros por hospital, tendo os mesmos ela-
borado planos de aco em funo das suas
realidades locais, com o propsito de imple-
mentarem nos seus servios a avaliao siste-
mtica da dor. Dentro de alguns meses, uma
reunio de follow-up realizada a pedido dos
participantes permitir ajuizar dos resultados
desta estratgia de formao e conhecer como
est a ser feita, realmente, a avaliao da dor
DOR
nos nossos hospitais.

 Dor (2007) 15

Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros

Ana Leonor Ribeiro1 e Alexandrina Cardoso2

Resumo
Pretende-se abordar a dor enquanto aspecto relevante para a prtica dos enfermeiros. Para ser includa no
processo de cuidados, os enfermeiros necessitam, antes de mais, de conhecer as suas dimenses e as suas
caractersticas definidoras. A CIPE permite, ao longo do processo diagnstico, distinguir entre os diversos
tipos de dor, ao fornecer, nas definies de cada foco, as caractersticas especficas.
A CIPE assume-se como uma ferramenta de informao que permite designar os diagnsticos, as interven-
es e os resultados de enfermagem. defendida a ideia de que a utilizao desta classificao pode
constituir um pretexto para reflectir os cuidados e enunciar, com maior clareza, os diagnsticos e as in-
tervenes de enfermagem. Ao longo do artigo so apresentados alguns exemplos de diagnsticos e de
intervenes de enfermagem com recurso CIPE.

Palavras-chave: Dor. CIPE. Diagnsticos de enfermagem. Intervenes de enfermagem.

Abstract
Our aim is to approach pain as a relevant aspect of nursing practice. To include pain in the process of care,
nurses need to know its dimensions and characteristics. The ICNP allows to make a distinction between
different types pain, all along the diagnostic process.
The ICNP is assumed as a tool of information that allows to designate the nursing diagnoses, interventions
and results. It is argued that the use of this classification can be a pretext to reflect upon nursing care and
to clearly formulate nursing diagnoses and interventions. Along this article some examples of nursing diag-
noses and interventions related with pain are presented using the ICNP. (DOR 2007;15(1):6-15)
Corresponding author: Ana Leonor Ribeiro, ana@esenf.pt; Alexandrina Cardoso, alex@esenf.pt

Key words: Pain. ICNP. Nursing diagnosis. Nursing interventions.

Introduo Diagnstico de enfermagem entendido como

A dor, que as pessoas sentem, constitui um
aspecto de sade com relevncia para a prtica
dos enfermeiros. Efectivamente, os enfermeiros
na sua prtica, e de acordo com o seu mandato
social, procuram atender a pessoa com dor. Por
isso, essencial que os enfermeiros possuam
conhecimentos e capacidades para proceder ao
diagnstico da dor que a pessoa percepciona e
decidir pelas intervenes mais apropriadas
(Fig. 1).
A Classificao Internacional para a Prtica
de Enfermagem (CIPE), enquanto classificao
estrutura organizadora do conhecimento da
Enfermagem fornece termos para enunciar
diagnsticos e intervenes de enfermagem.
1Professor
Coordenador
2Professor Adjunto
DOR
o enunciado que resulta do processo de diag-
nstico que o enfermeiro realiza recolha e va-
lorizao dos dados e que determina as inter-
venes. Esta noo veiculada pelo Conselho
Internacional de Enfermeiros (CIE) que define
diagnstico de enfermagem como a designao
atribuda deciso sobre o fenmeno que repre-
senta o foco das intervenes de enfermagem1.
As actuais orientaes para a construo do
diagnstico de enfermagem seguem a norma
18104 da International Standardization Organiza-
tion e so apresentadas na figura 2.
Na estrutura de organizao dos conceitos
includos na CIPE cada termo tem associado a
sua definio. Tanto a definio como a posio
que cada termo ocupa na estrutura da classifi-
cao remetem para a rea de ateno que o
foco da prtica do enfermeiro. Por isso, a utili-
zao da CIPE implica o conhecimento apro-
fundado dos conceitos nela inscritos. De facto,

Escola Superior de Enfermagem as palavras falam e o uso dos termos inclui a

Porto, Portugal associao da sua definio. Alis, s assim faz
 E-mail: ana@esenf.pt, alex@esenf.pt sentido falar de linguagem comum.
 A.L. Ribeiro, A. Cardoso: Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros

em a
Diagnstico tivad
o dimenso plic
ado
de enfermagem rspec au
Processo pe m

diagnstico foco aplicado um

Interveno juzo
| |
Interveno momento grau
Interpretao potencial
...
acuidade
dos dados

ass
timing

ocia
Avaliao da eficcia

tem um
Dado 1

do
das intervenes
Dado 2

au
Dado 3

m
Dado 4 Resultado
Dado 5 (Diagnstico enfermagem)
local cliente

Recolha
de dados
Figura 2. Modelo de terminologia de referncia para
enunciar o diagnstico de enfermagem, segundo a
Figura 1. Processo de cuidados. Norma ISO 18104 (Hardiker N, 2004).

A dor, na estrutura da CIPE constitui um foco
da prtica, isto , constitui uma rea de ateno,
tal como foi descrito pelo mandato social e pela
matriz profissional e conceptual da prtica de
enfermagem1,2.
Na estrutura da classificao podemos encon-
trar outros eixos que fornecem termos para espe-
cificar o diagnstico de enfermagem (Fig. 3).
A CIPE verso 1.0 est organizada em sete
eixos: Foco, Juzo, Recursos, Aco, Tempo, Lo-
calizao e Cliente. Para compor o diagnstico
essencial, num primeiro momento, identificar o
foco e, em segundo, caracteriz-lo, recorrendo
a termos do eixo Juzo.
Para caracterizar o foco com rigor, e de acordo
com as orientaes do CIE, podem ser usados
termos de qualquer eixo da classificao, por
exemplo a localizao (estrutura corporal, posi-
o), o momento (perodo de tempo, frequncia
e sequncia no tempo) ou mesmo um outro foco
(conhecimento, capacidade) (Fig. 4).
Assim, para se proceder ao processo diag-
nstico importa conhecer o que a dor , como
se pode manifestar na pessoa, bem como os
conhecimentos e as capacidades que a pessoa
tem para lidar com a sua dor.
Definio: a dor ...
A primeira etapa do processo de cuidados
a valorizao da dor e as suas caractersticas
respostas fsicas e emocionais da pessoa
sua dor. Todavia, e apesar de Black J e Matas-
sarin-Jacobs E (1996) afirmarem que dor de
difcil definio, para se estabelecer o diagns-
tico de enfermagem necessrio, antes de mais,
conhecer o que a dor , e como se pode mani-
festar de um modo geral padro de respostas
dor. Efectivamente, apesar de a dor se manifes-
tar atravs de distintas respostas em diferentes
pessoas, condicionadas pelas circunstncias e
histria de vida, o enfermeiro necessita reconhe-

Diagnstico de enfermagem
Cliente Foco
Foco
ou + Juzo + Recursos
Localizao Juzo
Dimenso
Aco
Conhecimento, capacidade,
motivao, ...
Recursos Tempo
Tempo
Localizao
Aco
Cliente
DOR

Figura 3. Eixos da CIPE 1.0 (ICN, 2006). Figura 4. Construo do diagnstico de enfermagem.

 Dor (2007) 15

Dor

Oncolgica Cutnea Musculoesqueltica Visceral Neurognica Vascular Trabalho de parto Disria

Por ferida ssea Artrtica Muscular Dor fantasma Enxaqueca Isqumica

Por fractura
Clica Dismenorreia Tenso menstrual Dispareunia

Perodo expulsivo Sem trabalho de parto

Dilatao cervical

Figura 5. Tipos e subtipos de dor apresentados na CIPE (ICN, 2006).

cer o padro de respostas dor, isto , as suas
caractersticas definidoras. As aces desenvol-
vidas pelo enfermeiro sero mais eficazes quan-
to melhor e mais adequada for a valorizao e
a interpretao da dor e das suas manifestaes
naquele cliente.
A dor um fenmeno multidimensional3,4. De
facto, a universalidade da experincia da dor
transversal subjectividade individual3, ou seja,
a dor aquilo que a pessoa diz que e existe
sempre que a pessoa diz que existe.
A dor pode ser percebida pela pessoa como
um aumento da sensao corporal desconfort-
vel. No entanto, frequente a referncia subjec-
tiva de sofrimento para alm de manifestaes
fsicas: expresso facial caracterstica (fcies
de dor), alterao do tnus muscular, compor-
tamento de autoproteco. Por vezes, verifica-se
uma capacidade limitada para se manter atento,
constata-se alterao da percepo do tempo,
inquietao e perda de apetite. O isolamento
fuga do contacto social e compromisso do
processo de pensamento podem, tambm, ser
observados5. Existem vrios tipos de dor. A dor
de acordo com as suas caractersticas especfi-
cas a origem, as manifestaes, a durao, a
intensidade, a frequncia e os factores relaciona-
dos assume diferentes designaes e implica,
frequentemente, distintas intervenes. Da a im-
portncia do diagnstico diferencial.
A CIPE distingue vrios tipos de dor (Fig. 5):
dor oncolgica, dor cutnea, dor musculoesque-
ltica, dor visceral, dor neurognica, dor vascular,
dor de trabalho de parto1,2 e disria*. Na estru-
tura de organizao dos tipos de dor apresen-
tados na CIPE distinguem-se alguns subtipos.
Por exemplo, relativamente dor visceral pos-
svel distinguir quatro: a clica, a dismenorreia,
a tenso menstrual e a dispareunia. A dor por
ferida um tipo de dor cutnea; dor por fractu-
ra um tipo de dor ssea, que por sua vez
um tipo de dor musculoesqueltica.

*O termo disria, que no existia na CIPE verso Beta 2 (2002), tendo sido includa na verso 1.0 (2006).
Clica sensao de dor com origem num espasmo dos msculos lisos em rgos ocos, como o intestino, rim ou vias

biliares; esta sensao habitualmente referida como contraces recorrentes tipo cibra, sensao de compresso, dilacera-
o ou tormento; movimento corporal como flexo das pernas; choro intenso, abdmen distendido e no-depressvel.
Dismenorreia sensao de dor com origem em espasmos dos msculos uterinos; esta sensao habitualmente referida
como contraces intensas tipo clica, pulsteis e sensao de desconforto no abdmen e regio lombar.
Tenso menstrual sinal de incio da menstruao nos ltimos dias do ciclo menstrual, tenso nervosa, irritabilidade,
aumento de peso, edema, cefaleia, mastalgia, disforia e falta de concentrao, antes do incio da menstruao; estas
caractersticas desaparecem depois do primeiro ou segundo dia do perodo menstrual.
Dispareunia sensao de dor durante a relao sexual associada a coito forado, excitao sexual incompleta ou leso
genital associada a doenas, ulceraes dos rgos genitais ou tecidos adjacentes, por parto ou mutilao genital feminina.
Dor por ferida sensao de dor com origem numa ferida ou na periferia de uma ferida, consoante a natureza desta;

habitualmente descrita como uma dor aguda, cortante e lacerante, ou como uma dor embotada, surda, incmoda, com
hipersensibilidade, a menos que a leso tenha destrudo as terminaes nervosas e sensaes de dor.
Dor ssea sensao de dor com origem no peristeo, fractura impactada; a sensao habitualmente referida como

profunda, surda, presente nos perodos de repouso e durante a imobilidade.

DOR

Dor por fractura sensao de dor com origem em fracturas sseas agudas, habitualmente referida como aguda, cortante,
com sensao de calor, contundente, agravada pelo movimento das fracturas; estas sensaes no se mantm durante os
 perodos de repouso ou quando se est imvel.
 A.L. Ribeiro, A. Cardoso: Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros

Quadro 1. Definies dos tipos de dor

Tipo de dor Definio

Dor oncolgica Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensaes concomitantes de dores agudas e
crnicas com diferentes nveis de intensidade, associadas disseminao invasiva de clulas
cancerosas no corpo; consequncia do tratamento do cancro como a quimioterapia ou de
condies relacionadas com o cancro, como dor na ferida; a dor oncol gica habitualmente
referida como uma sensa o de dor imprecisa, ferindo, que faz doer, assustadora ou
insuportvel com crises de dor intensa acompanhada de dificuldades no son o, de irritabilidade,
depress o, sofrimento, isolamento, desespero e de sensao de desamparo (CIPE, 2006:60).

Dor cutnea Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor originria do tecido que
reveste o corpo, associada a inflamao, queimadura, traumatismo e doen a de pele; a dor na
pele e nos tecidos habitualmente referida como uma sensao aguda limitada de picada
intensa, ardor, corte, e de sensao de queimadura mas sem sinais de resposta automtica ou
de irradiao de dor a outras reas do corpo (CIPE, 2006:60).

Dor Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor com origem nos msculos,
musculoesqueltica articulaes sseas ou dentes; esta sensao habitualmente referida como profunda, macia e
surda, activada pelos movimentos de partes do corpo ou de todo o corpo mas presente tambm
nos perodos de repouso (CIPE, 2006:61).

Dor visceral Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor nos revestimentos que
recobrem os rgos como o pericrdio, o peristeo, a mucosa intestinal; a dor visceral pode ser
mais ou menos lim itada, parecendo muitas vezes origin ria de uma zona maior do que a
realmente afectada; esta sensao habitualmente referida como perfurante e profunda,
incmoda, como uma clica intensa associada a sensaes de enjoo ou asfixia (CIPE, 2006:62).

Dor neurognica Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor com origem em leses que
afectam os nervos perifricos; esta sensao habitualmente referida como uma dor tipo picada
ou ferroada, acompanhada por perturbaes das sensaes; a dor neurognica com origem em
leses dos nervos principais surge associada a intervenes cirrgicas ou a leso cerebral; a dor
neurognica habitualmente referida como penetrante, perfurante, cortante, tipo queimadura,
atroz ou torturante (CIPE, 2006:62).

Dor vascular Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor com origem no sistema
vascular em consequncia de dilatao ou insuficincia vascular, habitualmente referida como
uma dor de compresso, esmagamento e aperto (CIPE, 2006:62).

Dor de trabalho Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor de intensidade e frequncia
de parto crescentes, associada s contraces do tero e dilatao cervical que ocorre durante o
trabalho de parto (CIPE, 2006:61).

Disria Dor com as caractersticas especficas: dor uretral ou na bexiga com sensao de ardncia ao
urinar (CIPE, 2006:62).

(ICN 2002; 2006)

O conhecimento das definies de cada tipo de
dor facilita o processo diagnstico (Quadro 1).
De facto, cada definio apresenta as carac-
tersticas que permitem a distino entre os di-
versos tipos de dor. Por exemplo, a uma dor com
origem no tecido que reveste o corpo, associada
a inflamao, queimadura, ou traumatismo, ha-
bitualmente referida como uma sensao aguda
de picada, ardor, corte ou queimadura dor
cutnea distinta de uma dor com origem no
sistema vascular em consequncia de dilatao
ou insuficincia vascular, habitualmente referida
como uma dor de compresso, esmagamento e
aperto dor vascular. Por seu turno a dor mus-
culoesqueltica tem origem nos msculos, arti-
culaes sseas ou dentes. A dor visceral, que
pode ser mais ou menos limitada, parecendo
cosa intestinal. A dor neurognica tem origem
em leses que atingem os nervos perifricos e
nervos principais, manifestando-se como dor
tipo queimadura. A dor vascular tem origem no
sistema vascular (consequente a dilatao ou
insuficincia vascular). A dor de trabalho de par-
to tem origem nas contraces do tero e dila-
tao do colo cervical, que ocorrem durante o
trabalho de parto. A dor oncolgica est asso-
ciada disseminao invasiva de clulas can-
cerosas no corpo, pode tambm constituir uma
consequncia do tratamento do cancro ou de
condies relacionadas com o cancro. Sendo
um processo patolgico difuso, a sua origem e
localizao muitas vezes difcil de concretizar.
A disria um tipo de dor que tem origem na
uretra ou bexiga caracterizando-se por uma sen-
DOR

originria de uma zona maior do que a realmen- sao de ardncia ao urinar.

te afectada, tem origem nos revestimentos que O conhecimento das diversas caractersticas
recobrem os rgos: pericrdio, peristeo, mu- dos diferentes tipos de dor, nomeadamente a 
 Dor (2007) 15

Quadro 2. Caractersticas dos tipos de dor

Dor Origem Associada a Manifestaes

Oncolgica Difcil de concretizar Processos neoplsicos Dificuldades no sono,

irritabilidade, depresso,
isolamento, desespero e
desamparo

Musculoesqueltica Msculos, ossos, Fracturas, doena do Profunda, macia e surda

articulaes ou dentes peristeo, inflamao nas
articulaes, esforos
musculares

Subtipos: arttrica/ssea/muscular
Visceral Revestimento dos rgos Sensaes de enjoo ou Perfurante, profunda,
delimita o imprecisa asfixia incmoda ou como clica
intensa

Subtipos: clica/dispaneunia/dismenorreia/tenso pr-menstrual

Cutnea Tecido que reveste o corpo Processos inflamatrios, Picada intensa, ardor,
(local preciso) queimadura, traumatismo corte, sensao de
ou doena da pele queimadura

Subtipos: dor por ferida

Neurognica Leses dos nervos Alterao das sensaes, a Picada penetrante,
perifricos ou nervos intervenes cirrgicas ou perfurante, cortante, tipo
principais a leso cerebral queimadura

Subtipos: dor fantasma

Vascular Sistema vascular Compresso, esmagamento
e aperto

Subtipos: isqumica/enxaqueca
De trabalho de parto Contraces uterinas, Ao trabalho de parto Intensidade e frequncia
dilatao cervical e crescentes
expulso uterina

Subtipos: de perodo expulsivo/de dilatao cervical/de falso trabalho de parto

Disria Dor uretral ou na bexiga Sensao de ardncia ao
urinar

(ICN 2002, 2006)

origem, a que est associada e as manifesta- pessoais, culturais, expectativas, contingn-

es facilitam o diagnstico diferencial. O qua-
dro 2 procura ilustrar como podemos realizar o
diagnstico diferencial de diferentes tipos de dor
tomando por referncia as definies sugeridas
na CIPE.
Do processo diagnstico ao diagnstico
de enfermagem
As definies facilitam, ento, a sistematiza-
o da procura dos dados relevantes para o
diagnstico. Assim, ao longo do processo diag-
nstico para alm das caractersticas especfi-
cas (origem, localizao, manifestaes) podem
valorizar-se outros aspectos: a qualidade da dor,
a intensidade, factores desencadeadores e de
alvio e sintomas relacionados3-6.
Devido natureza subjectiva da dor, esta
pode ser difcil de qualificar ou quantificar de
DOR
cias sociais e profissionais, estado emocional
percepo do controlo, etc.5. Por isso, a avalia-
o da dor deve tomar como princpio orientador
a noo apresentada pela International Associa-
tion for the Study of Pain (IASP), em 1993: as-
sess the person, not just the pain9.
Para proceder a tal avaliao existem diversas
estratgias (entrevista, observao do compor-
tamento, auto-relato, etc.). A utilizao sistem-
tica de instrumentos (escalas, questionrios, in-
ventrios, entre outros) tem sido entendida como
uma mais-valia na avaliao da dor3-5. Existem
instrumentos que avaliam uma dimenso uni-
dimensionais (so exemplos a Escala Visual
Analgica, a Escala Numrica, a Escala Qualita-
tiva, a Escala de Faces, etc.); outros avaliam v-
rias dimenses multidimensionais (so exem-
plos o Brief Pain Inventory, Questionrio de dor
de McGill10, os Dirios de dor, etc) ; e outros

modo totalmente satisfatrio. A resposta ques- que constituem escalas comportamentais (Dolo-
to quanto di? est longe de ser simples. O plus** utilizada em idosos; EDIN, NIPS, CRIES,
10 relato da dor influenciado por mltiplos factores PIPP, NFCS, DAN, OPS, utilizada nas crian-
 A.L. Ribeiro, A. Cardoso: Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros

as11). As escalas unidimensionais avaliam so- fundamento, Melzack R e Wall P apresentaram

mente uma dimenso da dor atravs do auto-
relato da intensidade da dor. Estas, embora teis
na situao de dor aguda de etiologia clara (ex.
dor aguda no ps-operatrio), podem simplificar
em demasia a avaliao de alguns tipos de dor.
Assim, estudiosos na rea da dor recomendam
a utilizao de instrumentos de avaliao multi-
dimensionais na avaliao da dor complexa ou
persistente5.
Existem dimenses da dor que, com ou sem
aqueles instrumentos, devem ser sistematica-
mente avaliados na pessoa com dor a locali-
zao, a intensidade e a qualidade da dor.
A localizao pode ser determinada pelo pr-
prio, tanto pela descrio verbal como pela de-
limitao da rea. Com o propsito de determi-
nar a extenso e a irradiao da dor, podem
surgir questes como: Onde lhe di? A dor
estende-se do local onde comeou? superfi-
cial ou profunda?8.
A intensidade pode ser obtida pelo relato in-
dividual, j que a pessoa que experimenta a
dor a nica que conhece a sua intensidade4.
Alis, desde que a dor foi considerada como o
5.o sinal vital pela Direco-Geral da Sade
(DGS, 2003), a avaliao e registo sistemticos
da intensidade da dor so considerados norma
de boa prtica12. Para este efeito avaliar a
intensidade da dor a Escala Visual Analgica
(EVA), a Escala Numrica (EN), a Escala Verbal
Simples (EVS), e a Escala de Faces so as es-
calas mais utilizadas13-19.
A consistncia na classificao da dor, para
efeitos da sua caracterizao, promove a sua
monitorizao, desde a avaliao inicial ava-
liao da eficcia das intervenes. No entanto,
a sua utilizao impe a partilha do que est a
ser avaliado e do seu significado, isto , quando
uma pessoa refere 5 como valor de intensidade
da dor, esse valor ter um significado comum
entre a pessoa e o enfermeiro. Est tambm
implcito o uso da mesma escala para o mesmo
cliente e a especificao do significado de cada
parmetro4,5,12.
A qualidade da dor tambm um aspecto
relevante para a sua caracterizao. As palavras
e os gestos da pessoa podem constituir dados
relevantes para o processo diagnstico, na me-
dida em que cada indivduo tem um modo pr-
prio de expressar a sua dor. Tendo por base este
o McGill Pain Questionary* que sugere pala-
vras, que a pessoa pode utilizar para melhor
descrever a sua dor. Caracterizar a dor como
pulstil, penetrante, tipo queimadura, torturante
so algumas das palavras includas nessa lista.
McCaffery M e Beebe A (1992) destacam ainda
a importncia de observar e valorizar os com-
portamentos da pessoa. A expresso facial, cho-
rar ou gemer, a postura corporal, actividade fsi-
ca, irritabilidade, queixas verbais, aces para
reduzir a dor e a limitao funcional constituem
alguns desses comportamentos. O modo de ex-
pressar a dor pode ser condicionado tanto pelas
caractersticas pessoais experincias anterio-
res, capacidade de comunicao, idade entre
outras como pela percepo da dor estado
de conscincia, integridade do sistema nervoso,
estado fsico e estado emocional, como por as-
pectos socioculturais e ambientais6,20.
O incio e durao da dor, as variaes ao
longo do tempo, os factores que aliviam e os
que agravam a percepo da dor constituem,
tambm, dados que auxiliam na caracterizao
da dor.
A recolha, valorizao e interpretao dos da-
dos relativos a estes aspectos permitem retirar
as concluses sobre as necessidades em cui-
dados os diagnsticos de enfermagem.
As figuras 6 e 7 apresentam exemplos de
diagnsticos de enfermagem, enunciados com
base na CIPE, face valorizao e interpreta-
o de alguns dados recolhidos.
Do diagnstico s intervenes de enfermagem
A identificao do diagnstico de enferma-
gem condiciona a etapa seguinte: a deciso
pelas intervenes. Interveno de enfermagem
entendida como aco implementada em res-
posta a um diagnstico de enfermagem, no sen-
tido de produzir um resultado (p. 16)2.
A CIPE tambm fornece termos para enun-
ciar as intervenes de enfermagem. Efectiva-
mente, de acordo com as orientaes do CIE, a
construo do enunciado da interveno de en-
fermagem compreende a utilizao de um termo
do eixo Aco e, se necessrio para descrever
com rigor a interveno, termos dos outros eixos
podem ser utilizados quaisquer termos de
qualquer eixo, excepto do eixo Juzo (Fig. 8).

No original, McGill Pain Questionnaire (MPQ). A adaptao portuguesa do Questionrio de Melzack para a Dor foi
apresentado na Revista Dor APED, 23-6.
McGill Pain Questionnaire Short Form (SF-MPQ) de Ronald Melzack: traduo para portugus de Martins de Correia L,
Pais V, Tavares J, Mota-Cardoso R, Servio de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
**Escala DOLOPLUS: traduzida e validada para a lngua portuguesa por Guarda H (Fevereiro de 2006), no mbito da tese
de Mestrado em Cuidados Paliativos da Faculdade de Medicina de Lisboa.
EDIN: chelle Douleur et dInconfort du Nouveau-N; NIPS: Neonatal Infant Pain Scale; CRIES: Crying Requires Oxigen
DOR

for saturation Increase Vital Signs Expression and Sleepleness; PIPP: Premature Infant Pain Profile; NFCS: Neonatal Facial
Coding System; DAN: chelle Douleur Aigue du Nouveau-N; OPS: Objective Pain Scale.
MPQ: McGill Pain Questionary (Questionrio de Melzack para a Dor). Revista Dor, APED. 11
 Dor (2007) 15

Actividades
diagnstico Diagnstico de enfermagem:

Dor muscular aguda na regio cervical posterior

Avaliar a dor
Monitorizar a dor
()
Diagnstico de enfermagem:
Conhecimento diminudo sobre estratgias
Sensao de dor profunda, localizada de controlo da dor
na regio cervical posterior
Activada pelos movimentos do corpo,
Presente nos momentos de repouso
Oscilante (flutuante)
Verbalizao sinto-me dorido e rgido;
No sei como aliviar esta dor
Esta dor no me deixa fazer nada,
nestes ltimos dias...
Sinto-me tensa ()

Figura 6. Exemplos de diagnsticos de enfermagem enunciados com base na CIPE, face valorizao e interpretao
de alguns dados recolhidos.

Actividades
diagnstico Diagnstico de enfermagem:

Dor oncolgica crnica

Avaliar a dor
Monitorizar a dor
()

Diagnstico de enfermagem:
Insnia (dor que no deixa adormecer) Conhecimento diminudo sobre estratgias de controlo
Dor de longa durao da dor oncolgica
Localizao imprecisa
Sinto-me deprimida
Isolamento
Verbalizao estou num sofrimento
atroz;
sinto-me desesperado,
dor est sempre presente,
no sei mais o que fazer
para no sentir esta dor ()

Figura 7. Exemplos de diagnsticos de enfermagem enunciados com base na CIPE, face valorizao e interpretao
de alguns dados recolhidos.

O entendimento do eixo Aco apresentado

Interveno de enfermagem na CIPE verso 1.0 distinta do Tipo de ac-
o da verso beta2. O Tipo de aco (CIPE
Aco + Recursos
beta2) entendido como realizaes levadas
prtica por uma aco de enfermagem. Por seu
Aco turno, Aco (CIPE 1.0) entendido como um
Tempo processo intencional aplicado a, ou desempe-
nhado por, um cliente. Os termos que compem
Localizao o eixo Aco so sobreponveis aos do Tipo de
Cliente aco. Evidencia-se o facto de terem sido acres-
centados alguns termos, como por exemplo Pa-
liar, definida como providenciar conforto e con-
DOR

trolo da dor a pessoas com doena terminal

Figura 8. Eixos da CIPE 1.0 usadas para os enunciados
das intervenes de enfermagem (ICN, 2006). atravs de apoio fsico, emocional, psicolgico
12 e espiritual (p. 140)2.

Actividades
diagnstico
Avaliar a dor
Monitorizar a dor
()
Sensao de dor profunda,
localizada na regio cervical
posterior
Activada pelos movimentos
do corpo,
Presente nos momentos
de repouso
Oscilante (flutuante)
Verbalizao sinto-me
dorido e rgido;
no sei como aliviar esta dor,
esta dor no me deixa fazer
nada, nestes ltimos dias...
sinto-me tensa ()
Figura 9. Exemplos de intervenes de enfermagem enunciados com base na CIPE1.0 (ICN, 2006).
A cada termo do eixo Aco est associada
uma definio que ajuda a circunscrever a inten-
o do enfermeiro ao decidir por aquela inter-
veno. A deciso pelas intervenes depende
do rigor imposto no processo diagnstico, pois
diferentes diagnsticos implicam distintas inter-
venes.
Face aos diagnsticos de enfermagem identi-
ficados na pessoa com dor, compete ao enfer-
meiro planear e implementar as intervenes de
enfermagem. Em seguida (Figs. 9 e 10) procura-
se ilustrar alguns exemplos utilizando a termino-
logia da CIPE.
Aps as intervenes: a avaliao
O processo diagnstico d origem ao diag-
nstico e este deciso pelas intervenes de
enfermagem. A implementao das intervenes
envolve a avaliao da sua eficcia, isto , com-
parar o impacto da interveno no diagnstico
de enfermagem inicial (Fig. 11).
O resultado de enfermagem compreende o
diagnstico de enfermagem aps a interveno
do enfermeiro1, conforme se procura ilustrar na
figura 12.
Assim, aps a implementao das interven-
es impe-se a sua avaliao. Frequentemente
as actividades de avaliao sobrepem-se s
actividades de diagnstico.
A.L. Ribeiro, A. Cardoso: Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros
Diagnstico de enfermagem:
Dor muscular aguda na regio cervical posterior
Aplicar embalagem quente
Executar tcnica de exerccio
muscular ou articular
Massajar
Interveno: Iniciar tcnica de relaxamento
Mobilizar pessoa
Iniciar terapia pelo movimento
Iniciar tcnica de distraco
Diagnstico de enfermagem:
Conhecimento diminudo sobre estratgias de controlo da dor
Ensinar sobre massagem
Ensinar sobre tcnica
de exerccio muscular
ou articular
Interveno: Ensinar sobre terapia
pelo movimento
Ensinar sobre posio corporal
Ensinar sobre coping
Ensinar sobre tcnica
de distraco
Ensinar sobre tcnica
de relaxamento
Existem duas actividades de diagnstico/ava-
liao major quando se toma por foco de aten-
o a pessoa com dor: avaliar a dor e monitori-
zar a dor.
Avaliar a dor envolve o processo contnuo de
medir o progresso ou extenso2 (2006: 134) da
dor e do seu efeito na pessoa. Constituem exem-
plos de actividades que concretizam a interven-
o avaliar a dor:
Inquirir sobre a localizao e irradiao.
Inquirir sobre a intensidade.
Inquirir sobre o efeito da dor nas activida-
des de vida diria.
Observar o comportamento (procurando
identificar expresses de dor).
Inquirir sobre factores de alvio.
Inquirir sobre factores de agravamento.
Inquirir sobre respostas dor.
Inquirir sobre estratgias usualmente utiliza-
das para alvio e a sua eficcia.
Monitorizar a dor envolve escrutinar a dor em
ocasies repetidas ou regulares2 (2006: 135).
Esta interveno traduz a inteno do enfermei-
ro de expressar numericamente o nvel ou inten-
sidade da dor. Efectivamente, quantificar tra-
duzir num valor a evoluo da intensidade da
dor, ao longo do tempo, assume particular rele-
DOR
vncia para efeitos da continuidade dos cuida-
dos. Para monitorizar a dor, poder-se- recorrer
a escalas que ajudam a uniformizar e a sistema- 13
 Dor (2007) 15

Actividades Diagnstico de enfermagem:

diagnstico
Dor oncolgica crnica

Executar tcnica de relaxamento

Avaliar a dor Executar tcnica de imaginao
Monitorizar a dor Interveno:
guiada
() Executar tcnica de distraco
Orientar para terapia psicoterapia]

Insnia (dor que no deixa

adormecer)
Dor de longa durao Diagnstico de enfermagem:
Localizao imprecisa Conhecimento diminudo sobre estratgias de controlo
Sinto-me deprimida da dor oncolgica
Isolamento
Verbalizao estou num
sofrimento atroz; Ensinar sobre coping
sinto-me desesperado, Interveno: Ensinar sobre tcnica de distraco
dor est sempre presente, Ensinar sobre tcnica
no sei mais o que fazer de relaxamento
para no sentir esta dor ()

Figura 10. Exemplos de intervenes de enfermagem enunciados com base na CIPE1.0 (ICN, 2006).

tizar a atribuio do valor para os diferentes
enfermeiros, usando critrios semelhantes. A se-
leco dos instrumentos de avaliao da dor a
usar deve ser criteriosa para que os seus resul-
tados sejam fidedignos. Estes instrumentos de-
vem ser adequados idade, capacidade cogni-
tiva, estado de conscincia e tipo de dor, entre
outros aspectos3,14,21.
Do contexto multiprofissional
Apesar de este artigo ter como mote principal
a utilizao da CIPE para descrever os aspec-
tos de sade relacionados com a dor diagns-
ticos, intervenes e resultados de enfermagem
no podemos deixar de abordar, ainda que
sumariamente, que existem intervenes realiza-
das por enfermeiros que no resultam de diag-
nsticos de enfermagem.
A dor que a pessoa sente pode representar
um compromisso importante na sua sade. Por
isso, espera-se que os enfermeiros tenham com-
petncia para, por um lado, identificar perturba-
es na sade e os referir ou encaminhar para
outros profissionais e, por outro, dar continuida-
de s intervenes prescritas, nomeadamente
as prescries mdicas (Fig. 12).
Efectivamente, assumido pela Ordem dos
Enfermeiros que a qualidade em sade tarefa
multiprofissional22. Assim, e ainda de acordo
com a Ordem dos Enfermeiros, distinguem-se
dois tipos de intervenes de enfermagem: as

Diagnstico de enfermagem1 Outros profissionais

Intervenes
Diagnsticos Diagnsticos
enfermagem mdicos
Avaliao da eficcia

Intervenes Intervenes
enfermagem Prescries
Diagnstico de enfermagem2 Resultado
DOR

Figura 11. Processo de avaliao do efeito das

intervenes (ICN, 2002, 2006). Figura 12. mbito de aco dos enfermeiros.
14

iniciadas por outros profissionais (interdependen-
tes) e as iniciadas pelos enfermeiros. Os enfer-
meiros so responsveis pela prescrio e imple-
mentao das intervenes que resultam dos
diagnsticos de enfermagem identificados e pela
implementao das que resultam de prescrio
de outros profissionais. A responsabilidade ine-
rente s intervenes interdependentes acarreta
tambm a sua documentao o que foi feito,
quando e com que efeitos teraputicos ou no.
A CIPE, e de acordo com as metas para o
seu desenvolvimento, nomeadamente servir para
mltiplos propsitos, d tambm resposta a tal
necessidade23. De facto, com os termos que a
CIPE fornece, possvel enunciar as interven-
es que resultam de prescrio. So disso
exemplo: administrar medicamento, via endove-
nosa; vigiar resposta ao medicamento; monitori-
zar dor de 4-4 horas.
Reflexo final
A CIPE no diz o que a Enfermagem , mas
vai dizendo o que os enfermeiros fazem, porque
o fazem e com que resultados...
Ao longo do artigo foi-se tentando evidenciar
a mais valia da utilizao da CIPE para descre-
ver as necessidades em cuidados da pessoa
com dor, as intervenes planeadas e/ou reali-
zadas e os resultados.
No fcil. No pacfico. Mas, h desafios
a que os enfermeiros no se podem furtar: a
documentao dos cuidados, o uso das novas
tecnologias de informao e documentao, a
necessidade de uma linguagem comum e uma
efectiva continuidade de cuidados. A saber:
A documentao dos cuidados: s poss-
vel documentar se tivermos as palavras
para designar, com rigor, as necessidades
em cuidados sensveis aos cuidados de en-
fermagem; apesar de os enfermeiros regis-
tarem os cuidados prestados, tais registos
carecem de sistemtica na documentao
de diagnsticos, de intervenes e de re-
sultados24,25.
O uso das novas tecnologias de informao
e documentao: os computadores chega-
ram para ficar; rentabilizar e dominar este
novo recurso, colocando-o ao servio dos
enfermeiros, emerge como um repto incon-
tornvel; os estudos evidenciam que a utili-
zao desta ferramenta permite reduzir os
erros, aperfeioar o sistema de documenta-
o e diminuir o tempo gasto na produo
dos registos24,25.
A necessidade de uma linguagem comum:
a partilha dos conceitos que representam
os aspectos relevantes para os enfermeiros
essencial para o desenvolvimento da dis-
ciplina e da profisso24,25.
A continuidade de cuidados: para dar con-
tinuidade ao que est planeado, ao que foi
iniciado e precisa ser continuado para se
A.L. Ribeiro, A. Cardoso: Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros
obter um resultado esperado7, necessrio
partilhar os diagnsticos e as intervenes de
enfermagem. Assim, s com a partilha das
necessidades em cuidados e as respostas a
esses cuidados se pode, de modo efectivo,
falar de continuidade dos cuidados.
E parafraseando algo que foi dito por Norma
Lang nos anos 90, do sculo passado: aquilo
que no formos capazes de traduzir por palavras
pr em comum no seremos capazes de
ensinar, documentar, investigar ou incluir nas po-
lticas de sade. Por isso, o uso de ferramentas
que contribuam para tal desiderato no podem
ser ignoradas pelos enfermeiros, antes pelo con-
trrio devero ser os enfermeiros a exigi-las.
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verso Beta 2. Lisboa: Instituto de Gesto Informtica e Financeira
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 Dor (2007) 15

Dor Total vs Sofrimento: a Interface

com os Cuidados Paliativos
Paula Sapeta

Resumo
O artigo parte do conceito de dor para a anlise das diferentes componentes do sofrimento. Recorre ao conceito
de dor total de Cicely Saunders e viso antropolgica e holstica de Robert Twycross. Na interface com os
cuidados paliativos, apoia-se nos pilares desta filosofia para explicar o trabalho interdisciplinar e a aco
do enfermeiro junto do doente com dor, designadamente na avaliao diagnstica e no alvio do sofrimento.

Palavras-chave: Dor. Sofrimento. Cuidados Paliativos. Enfermagem.

Abstract
Starting with the concept of pain and based on the total pain concept from Cecily Saunders and the an-
thropological and holistic vision of Robert Twycross, the different components of suffering are analysed.
In the interface with palliative care, the pillars of this philosophy are used to explain the interdisciplinary
work and the nurses action towards the patient with pain, namely in the diagnostic evaluation and in the
relief of the suffering. (DOR 2007;15(1):16-21)
Corresponding author: Paula Sapeta, paulasapeta@ess.ipcb.pt

Key words: Pain. Suffering. Palliative care. Nursing.

Introduo conhecimento). O outro de ordem afectivo-

emocional (algotimia, como algo da alma, da
A dor considerada como uma resposta neu-
vida), apresenta um carcter desagradvel e
rofisiolgica muito complexa, que se diferencia
tem tambm um substrato morfofuncional espe-
notavelmente de qualquer outra experincia
cfico no SNC, determinando uma alterao de
sensorial. Entende-se como a percepo da no-
comportamento que conduz a uma srie de mo-
cicepo e esta define-se como a actividade
dificaes motoras, posturais ou de hbitos,
produzida no sistema nervoso por efeito de es-
orientados para deter ou diminuir a dor, to r-
tmulos que, real ou potencialmente, lesionam os
pido quanto possvel e de qualquer modo. Em
tecidos. Na experincia ou vivncia dolorosa
determinadas circunstncias d lugar a reac-
constam dois componentes (Fig. 1).
es depressivas, de ansiedade, medo e isola-
Um sensorial propriamente dito e atravs
mento (Gonzalez Barn M, 1996; Bays R, 2001;
dele que se detectam as caractersticas do es-
Gonzalez Barn M e Ordez Gallego A, 2003).
tmulo nociceptivo e que permitem precisar a
Pelo facto da dor ser uma experincia nica,
sua localizao, intensidade, modificao tem-
uma sensao ntima e pessoal, impossvel
poral, etc. o elemento objectivo bsico da
conhecer com exactido a dor do outro. Apesar
sensao dolorosa (algognosia, como algo do
dos grandes avanos tcnicos e cientficos ve-
rificados, nos ltimos anos, e de dispormos de
armas teraputicas quase definitivamente efica-
zes, a dor oncolgica continua, em muitos ca-
Professora Coordenadora
sos, a no merecer a ateno devida.
Escola Superior de Sade Dr. Lopes Dias
Castelo Branco, Portugal
Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgica Dor total
Mestre em Sociologia
Ps-graduada em Cuidados Paliativos
Foi Cicely Saunders a primeira pessoa que falou
DOR

Doutoranda em Enfermagem de dor total, para descrever todos os aspectos e

Portugal matizes que rodeiam o doente com dor, sobre-
16 E-mail: paulasapeta@ess.ipcb.pt tudo os que apresentavam doena oncolgica
 P. Sapeta: Dor Total vs Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos

Barn M e Ordoez Gallego A, 2003; Catal L e

Componentes Aliaga L, 2003) (Fig. 2).
A dor resulta de uma complexa e dinmica
interaco de sensaes, cognies, condutas
Objectivo Subjectivo e emoes. So vrios os factores que modulam
a intensidade da percepo dolorosa:
Nocicepo Factores: Aumentam o limiar de dor: o sono, repouso,
Dor Sofrimento Psicolgicos simpatia, compreenso, solidariedade, redu-
Sociais
Mecanismos Espirituais o da ansiedade e actividades de distrac-
neuropticos o; ao potenciar estes factores estamos a
Ameaa: diminuir a dor (p.e. um jogo de futebol, um
Tempo
filme, um lbum de fotografias, a narrativa
de vida, a msica ou a visita de um bom
Componente sensitivo Componente amigo ou familiar podem fazer esquecer
afectivo-emocional
a dor).
Algognosia Algotimia Diminuem o seu limiar: insnia, cansao,
(algo do conhecimento) (algo da alma, da vida) ansiedade, medo, tristeza, raiva, depres-
so, isolamento, introverso ou abandono
Figura 1. Componentes da dor (adapt. de Gonzalez
social; qualquer doente que se encontre
Barn S. Emocin y dolor: bases neurofisiolgicas. em alguma(s) destas circunstncias expres-
Em: Gonzalez Barn M, Ordoez Gallego A. Dolor y sa mais dor (intensidade, durao) e maior
cancr-hacia una oncologia sin dolor. Ed dificuldade no alvio, mesmo com analgsi-
Panamericana; 2003). cos potentes e em doses elevadas.
Robert Twycross explica o conceito dor total
relacionando-o com a trajectria de doena,
com os efeitos colaterais do tratamento, de pa-
incurvel. Na sua prtica e no acompanhamento tologias concomitantes, como a fonte somtica
desses doentes constatou que os tratamentos da dor, mas avana, de igual modo, para uma
para aliviar a dor crnica eram insuficientes. Fez viso antropolgica e holstica, relacionada com
pesquisas sobre a administrao oral de morfina, uma rede de factores psicoemocionais, sociais
reafirmando que a dor no apenas fsica mas e culturais que prenunciam a sua complexidade,
interactua com as dimenses psicolgica, fami- tais como:
liar, social e espiritual da pessoa. Acentuou que A atitude paternalista e de desinformao,
necessrio cuidar a dor, entendendo a pessoa que lhe aumentam a incerteza e angstia,
como um ser global (Bounon L, 1999*; Gonzalez o possvel isolamento afectivo determinado

Dor emocional
Isolamento
Solido
Medo, temor
Ansiedade depresso

Dor social Dor espiritual

Crise nos laos familiares Sentimento de vazio
Tenso ou ruptura Dor Culpa
Problemas financeiros total Arrependimento
Problemas profissionais Incapacidade de comunicar
Filhos !!! e receber ajuda a este nvel

Obstruo Dor fsica Obstipao

Derrames Da doena 65% Nuseas
Imobilidade Do tratamento 5% Vmitos
Esqueltica Debilidade geral Insnias
Muscular Outros problemas 5% Anorexia
Hipercalcemia Outras doenas Diarreia
Desidratao Flebites
Desequilbrios inicos

Figura 2. Dor total, segundo Cicely Saunders.

DOR

http://perso.wanadoo.fr/usp-lamirandiere/historique_Ib.htm 17
 Dor (2007) 15

pela ausncia de amigos e familiares, a A interface com os cuidados paliativos

desumanizao dos cuidados, a ineficcia
A interface entre dor e sofrimento inegvel,
e burocratizao dos servios, e o entendi-
e sendo o alvio e preveno do sofrimento o
mento da dor como um mero problema tc-
principal objectivo dos cuidados paliativos, tor-
nico, acabando por resultar em diferentes
na-se indiscutvel o papel deste tipo de cuida-
nveis de ira e revolta.
dos no tratamento de doentes com doena gra-
As diferentes e sucessivas perdas, de pa-
ve e/ou incurvel, avanada e progressiva. A
pis sociais e familiares, de prestgio, de
concepo curativa e a concepo paliativa no
controle sobre si, sobre o seu corpo e sobre
so mutuamente exclusivas, pelo contrrio, tm
a sua vida, em geral, como uma ameaa
de ser duas concepes complementares e de-
real integridade da pessoa;
vem constituir duas atitudes assistenciais sincr-
Os medos e incertezas da condio em que
nicas (Doyle D, et al., 1998; Gomez Sancho M,
vive, de intranquilidade face ao futuro, de
1999). Toda a prtica clnica est impregnada
desesperana e de sofrimento espiritual,
de uma secular ideia expressa no sculo XVI de
que no seu conjunto so geradores de va-
curar s vezes, aliviar frequentemente, cuidar
rivel grau de ansiedade e depresso.
sempre. Os cuidados paliativos, de acordo
A vivncia de dor tem grande influncia na
com a OMS, so uma abordagem que visa
qualidade de vida, interferindo ao nvel do funcio-
melhorar a qualidade de vida dos doentes com
namento fsico, psicolgico e social, por muitos
doenas que colocam a vida em risco, e suas
mais temida que a prpria doena ou morte.
famlias, atravs da preveno e alvio do sofri-
mento, com recurso identificao precoce e
Dor vs sofrimento tratamento rigoroso dos problemas no s fsi-
cos, como a dor, mas tambm dos psicossociais
A dor e sofrimento no so sinnimos (Bays
e espirituais (WHO, 2002; DGS, 2004). Sabe-
R, 2001). O sofrimento a vivncia da dor em
mos que muitos doentes com dor vem o seu
cada pessoa, constitui um fenmeno mais am-
sofrimento agravado pela progresso da doen-
plo, definido por Cassell EJ como um estado
a, pela presena de outros sintomas e por um
de mal-estar induzido pela ameaa da perda de
certo abandono enquanto pessoa, levando-os,
integridade ou desintegrao da pessoa, inde-
por vezes, a retirar-se de si prprios e a desistir
pendentemente da sua causa (Cassell EJ,
de viver (Fig. 3).
1982; Bays R, 2001). Abarca mais dimenses
A complexidade do sofrimento, resultante de
e tem muitas causas potenciais, das quais a dor
factores fsicos, psicossociais e existenciais obri-
s uma delas. A quebra total de recursos fsi-
gam a uma abordagem interdisciplinar, no mbi-
cos, psicolgicos e sociais determina-lhe uma
to dos cuidados de sade. Tendo como refern-
situao indefesa, de solido afectiva e de de-
cia os pilares centrais desta filosofia, a abordagem
bilidade, em que o doente sente que os aconte-
e o tratamento do doente com sofrimento intenso
cimentos esto/so incontrolveis.
devem ser implementados mediante o trabalho
De um outro ponto de vista, de assinalar que
interdisciplinar (mdico, enfermeiro, psiclogo,
existe uma certa similitude entre sofrimento e de-
fisioterapeuta, assistente social, capelo, volunt
presso e, em alguns casos, pode at confundir-
rios, etc.), em que todos se centram na mesma
se com ela, mas tambm um conceito mais
misso e objectivos, traados de modo persona-
vasto que esta ltima. O sofrimento no tem ne-
lizado para cada doente; cuidam da sua famlia
cessariamente de coincidir com um estado psico-
e, em simultneo, envolvem-na no processo de
patolgico, associado a culpabilizao ou baixa
cuidar, pois como contexto social de referncia e
auto-estima (Bays R, 2001; Doyle D, 2004; Neto
de significado para o doente, tem uma funo
IG, 2006). O sofrimento mais dependente que a
crucial, quer no diagnstico, quer no tratamento,
depresso da conscincia de futuro (Bays R,
2001) e David Morris sugere de modo pragmtico
que a melhor forma de os distinguir que a de-
presso responde medicao antidepressiva e
o sofrimento no (Morris D, 1998). Os antidepres-
sivos podem ajudar a minimizar o sofrimento se Dor total Interface Sofrimento
tiver uma depresso associada, mas s por si no
acabam com o sofrimento. Com efeito, o sofrimen-
to decorrente da dor, particularmente na situao Cuidados
de dor crnica associada a doena incurvel e paliativos
progressiva, pode ser devastador se o doente no
for ajudado, pela famlia e amigos e pelos profis-
sionais de sade, a mobilizar os seus recursos Trabalho Apoio
internos para o enfrentar, a modificar os seus va- de equipa Comunicao Controle de sintomas famlia
DOR

lores pessoais, procurando aceit-lo, adaptando-

se e (re)encontrando um sentido para a doena, Figura 3. Interface com os cuidados paliativos.
18 para o sofrimento e para a sua vida.
 P. Sapeta: Dor Total vs Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos

Quadro 1. Histria de dor

Caractersticas da dor (PQRST)

P: factores que Q: qualidade da dor, R: regio ou local S: severidade da T: tempo de durao

precipitam e/ou valorizando os doloroso aponta para intensidade, indica se indica se a dor
aliviam adjectivos que o rgo ou tecidos ligeira, moderada aguda, subaguda ou
(medicamentos, doente usa para a doentes, envolvidos ou severa (EVA, crnica; o padro de
posicionamento, caracterizar, o que no processo verbal, numrica) dor e a cronologia
calor, frio, ou outros) pode permitir doloroso, localmente
distinguir uma dor ou distncia
somtica de uma dor (diagrama corporal)
neuroptica
Outras caractersticas: estado de conscincia e/ou cognitivo (Mini-Mental Scale), indicadores fisiolgicos e
comportamentais de dor, outros sintomas presentes, efeitos colaterais do tratamento, patologias concomitantes (Brief
Pain Inventory; Avaliao de Sintomas de Edmonton ESAS)
Dimenso familiar e social
Caracterizao da Caracterizar a Grupo social de Situao profissional Avaliar situao
famlia nuclear e relao com o pertena, cultura, e econmica socioeconmica,
extensa ou alargada potencial cuidador crenas, religio, etc. (estatuto e papeis qualidade
(genograma familiar) (estimar fora do relacionados, habitacional,
vnculo afectivo) situaes no acessibilidade aos
resolvidas, eventuais servios de sade
perdas)
Dimenso psicoemocional
Presena de ansiedade, depresso, angstia, raiva, clera, frustrao relacionadas com:
Significado atribudo dor (de castigo, culpa, medo da proximidade da morte).
Perdas (perda de controle sobre si, posio social, trabalho, prestigio, rendimento, dos papis familiares, foras e de
privacidade, sensao de desamparo, alterao da imagem corporal, etc.).
Medos: medo do hospital, da dor, da morte, preocupao pela famlia, desassossego, insegurana futura afectiva,
financeira.

como aliado e como cuidador informal, particu-
larmente em situao de dor e sofrimento. Para
alm da dor, a equipa deve valorizar e tratar ou-
tros sintomas presentes e que concorrem para
agravar esse sofrimento e, transversalmente, pau-
tar toda a sua aco num padro de comunica-
o, culturalmente sensvel, de informao, orien-
tao, honestidade e de ajuda verdadeira, ou
seja, procurando fomentar a aliana teraputica.
Os cuidados paliativos propem-se acima de
tudo a aliviar o sofrimento, para isso a motivao,
a sensibilidade, a disponibilidade e a adequada
formao do enfermeiro, ou de outro profissional,
resultam determinantes na qualidade do atendi-
mento e dos cuidados.
A primeira fase, de explorao e diagnstico
da situao de dor, muito importante. O enfer-
meiro, dada a sua presena constante junto do
doente, deve elaborar a histria o mais comple-
ta possvel (Quadro 1), ainda que num primeiro
contacto no fique completa, dever ser cons-
truda paulatinamente, procurando identificar
todas as caractersticas da dor (que vo mais
alm do que s intensidade) e, sobretudo, esti-
mar o nvel de sofrimento do doente, com a fi-
nalidade de estabelecer com a restante equipa
uma estratgia teraputica apropriada.
Toma particular importncia conhecer em pro-
fundidade o significado da dor para o doente, e
cao que d lhe oportunidades de expressar
livremente os seus sentimentos, medos e angs-
tias. Perguntar-lhe directamente o que sabe
sobre a sua doena, se est a sofrer e por-
qu?, o que mais o amedronta?, que alte-
raes esta situao lhe trouxe para a sua
vida?, como lida com a situao?, o que faz
para se sentir melhor? (Cassell EJ, 1999). A
mensagem para o doente, deve veicular a espe-
rana realista, a garantia do conforto, de saber
que no est sozinho e de que toda a equipa se
mobilizou para resolver o seu problema e aliviar
o seu sofrimento. A honestidade e genuinidade
so essenciais nesta relao, que se pretende
teraputica e de ajuda. A estratgia teraputica
deve seguir as guidelines da OMS no controlo
da dor (Quadro 2), ser multimodal e estar em
conformidade com a complexidade da situao
e vivncia.
Deve incluir as medidas farmacolgicas, que
no cabe desenvolver no mbito deste artigo,
mas que constituem apenas uma parte do tra-
balho a desenvolver pela equipa multidisciplinar,
pois se queremos optimizar a qualidade de cui-
dados prestados, indispensvel ir mais longe
no atendimento destes doentes, aplicando ou-
tras medidas fsicas e psicossociais, para lhes
aumentar o conforto, a qualidade de vida e aju-
d-los a encontrar sentido no sofrimento e na
DOR

no obstante a subjectividade da mesma, evitar doena. Na sua clebre frase, Vktor Frankl ga-
interpretaes prematuras. Nesse sentido, rante que o Homem no se destri por sofrer,
conveniente desenvolver um padro de comuni- mas por sofrer sem nenhum sentido. 19
 Dor (2007) 15

Quadro 2. Guidelines da OMS para alvio da dor

Acreditar sempre nas queixas do doente.

Avaliar antes de tratar: estabelecer uma causa clara; conhecer as experincias anteriores do doente nesta rea:
colher histria detalhada da dor (semiologia); proceder a um exame fsico cuidadoso e a eventuais exames
complementares teis; caracteriz-la quanto sua intensidade, qualidade, cronologia, repercusso nas actividades
dirias e no modo de alvio.
Avaliar o estado psicolgico do doente (conhecer o peso de outras variveis).
Adoptar uma estratgia teraputica mista: mtodos farmacolgicos e no-farmacolgicos.
Explicar de modo acessvel ao doente e famlia a causa do sintoma e envolv-los no plano teraputico possvel e a
propor.
Rever... Rever... Rever: rever e avaliar periodicamente a dor, toda a actuao e a eficcia.
Registar todas as ocorrncias relativas avaliao, medidas implementadas para analgesia, resultados e eficcia
obtida, reaces e dvidas do doente e famlia.

(WHO, 2002)

Para encontrar o seu sentido, supe mitigar o
prprio sofrimento, ou seja, baixar a sua intensi-
dade, para permitir a sua compreenso, tal
como a luminosidade, que no seu auge pode
provocar uma espcie de cegueira. Yepes R,
citado por Gonzalez Barn M e Ordez Gallego
A (2003, p. 347), aponta a necessidade de cum-
prir as trs funes antropolgicas da dor:
1. Saber o que fazer e aceit-la.
2. Mudar/readaptar os seus valores pessoais.
3. Encontrar/dar-lhe um sentido.
Sem pretender definir exaustivamente estes
objectivos, importante deixar linhas de reflexo
para a abordagem, sempre interdisciplinar, e
que se sabe de crucial importncia.
Saber o que fazer e aceitar a dor
Uma das primeira tarefas passa por ajudar
o doente a entender que a dor est a e
portanto h que aceit-la e enfrent-la com
as armas possveis e ao seu alcance
(Gonzalez Barn M e Ordez Gallego A,
2003). Quem aceita a realidade, ainda que
dura, percebe que tem responsabilidades e
parte activa na sua resoluo. Faz-se um
apelo mobilizao dos seus recursos in-
ternos (locus de controle interno), na dimen-
so pessoal (convico pessoal de contro-
lar a sua vida), procurando evitar que o
doente centre o foco da sua ateno no
exterior e nos outros (locus de controle ex-
terno), na dimenso social (os outros pode-
rosos) e na dimenso impessoal (sorte, o
acaso, o destino) (Kurita GP e Pimenta CM,
2004), ajudando-o a perceber as suas ca-
pacidades cognitivas, os recursos prprios,
os apoios familiares, fazendo com que par-
ticipe activamente na tomada de decises,
com implicao e responsabilidade (Durn
C, 2003), como a melhor forma de lhe de-
volver o controle sobre si. A pessoa que
sofre e aceita o seu sofrimento compreende
e assume uma dimenso bsica da vida
DOR
os outros, aceitando seus defeitos e as suas
limitaes.
Mudar/readaptar os seus valores pessoais
A experincia de doena e de sofrimento,
particularmente daqueles que percebem a
sua finitude, permite distinguir o essencial
do acessrio, ajuda a relativizar a importn-
cia de algumas actividades ou desejos.
frequente que os homens e mulheres que
sofreram tenham uma conscincia mais
profunda e real de si mesmos e do que os
rodeia, apresentam maior serenidade pe-
rante as dificuldades e so menos propen-
sos frivolidade, elegendo uma nova hie-
rarquia de valores. No entanto, devemos
salientar que no confronto com o sofrimento
nem todos reagem de igual modo. Uns en-
venenam-se, outros diminuem-se e um pe-
queno nmero engrandece (Gomez Sancho
M, 1998a). No depende do tipo de sofri-
mento, depende dos homens, so eles que
se destroem ou se edificam (Albom M,
1997). nessa diferena que a dignidade
complementar se evidencia. O apelo
interioridade e ao desenvolvimento pessoal
de cada um. O doente deve ser conduzido
nesta reflexo e neste trajecto adaptativo.
Encontrar/dar-lhe um sentido
Qualquer pessoa, a dado momento, ques-
tiona qual o sentido da vida e da existncia,
mas a vivncia de uma situao de profun-
do sofrimento torna-a mais apta para o fa-
zer, obriga a parar e a questo surge com
maior acuidade e profundidade.
Existem pessoas que, pela sua personalida-
de e atitude face vida, se realizam apenas
a trabalhar, a fazer, a produzir homo faber
s aceitam duas categorias, o xito e o
fracasso. Sempre que alguma fatalidade ou
acontecimento o impea de fazer alguma
coisa, que inviabilize o seu projecto vital,
desespera face ao sofrimento, revolta-se

humana. Alm disso, essa experincia pode com dio e renuncia continuar a lutar e a
enriquecer a sua personalidade e torn-la viver. No aceita o que est a suceder e,
20 mais madura, paciente, compreensiva com sobretudo, no retira proveito nenhum da

situao, perdendo a oportunidade de en-
grandecer. So doentes cuja ajuda se torna
mais difcil, podero atingir essa elevao
espiritual, de modo mais lento e irregular.
De outro lado, encontramos o homo patiens,
aquele que persegue valores no apenas li-
gados produo ou ao xito, tm conscin-
cia de que pode realizar-se atravs de peque-
nas coisas, e at numa situao de fracasso
e adversidade extrema. Deste modo, adapta-
se a uma situao de doena e de dor com
menor sofrimento.
Viktor Frankl esteve preso num campo con-
centrao nazi e a propsito do sofrimento
que l viveu e observou, refere que a dor
deve ser sempre eliminada, mas como exis-
tem dores que no se podem eliminar,
sugere que se no podemos mudar a situa-
o, ento somos ns que devemos mudar
a atitude face a ela, mudando o prprio
eu, crescendo e amadurecendo, tornando-
se mais forte para viver o sofrimento com
mais coragem e dignidade e preservando a
sua liberdade major, a de poder decidir o
melhor caminho (Frankl V, 1994; 2005).
Em sntese, preconiza-se uma atitude de
total empenho na valorizao do sofrimento
e da qualidade de vida, como objecto de
tratamento e de cuidados activos e organi-
zados, com a clara necessidade de garan-
tir um trabalho interdisciplinar, de conhecer
o doente em profundidade, de o considerar
como singular e de o atender numa pers-
pectiva holstica. Ajud-lo num percurso es-
piritual, o de saber aceitar as perdas suces-
sivas, de hierarquizar os valores segundo
outras premissas, de encontrar no sofrimen-
to uma oportunidade de engrandecer e de
(re)encontrar um sentido para a vida. Para
tal, o enfermeiro, ou qualquer outro profis-
sional de sade, que pretenda envolver-se
honestamente nesta ajuda tem de realizar
idntica reflexo interior.
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21
 Dor (2007) 15

Dor Neonatal: Consequncias

Imediatas e a Longo Prazo
Ananda Fernandes

Resumo
Os recm-nascidos (RN) que nascem prematuramente ou com doena so admitidos em Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatais logo aps o nascimento. Os cuidados intensivos que lhes so proporciona-
dos incluem com frequncia procedimentos diagnsticos e teraputicos que provocam stress e dor. Quanto
mais pequenos e mais frgeis, maior o nmero de procedimentos a que so sujeitos.
A capacidade dos recm-nascidos pr-termo experienciarem a dor aps dano tecidual tem sido evidenciada
em estudos clnicos e com animais.
Nesta reviso, so abordadas as respostas imediatas e as consequncias a longo prazo da dor neonatal,
cujo conhecimento til para fundamentar a necessidade de estudar e implementar estratgias efectivas
para controlar a dor nesta populao vulnervel.

Palavras-chave: Dor neonatal. Recm-nascido pr-termo. Procedimentos dolorosos.

Abstract
Neonates born prematurely or ill are admitted to Neonatal Intensive Care Units soon after birth. The intensive
care they are provided with includes many procedures that are distressing and painful. The number of these
procedures is higher the smaller and sicker the infant.
The developmental capacity of preterm neonates to experience pain after tissue injury has been demonstrated
through animal and clinical studies.
Our aim is to review the short and long-term consequences of pain in early life, which support the need to
further explore and implement effective pain management strategies. (DOR 2007;15(1):22-6)
Corresponding author: Ananda Fernandes, amfernandes@esenfc.pt

Key words: Neonatal pain. Preterm newborn. Painful procedure.

Introduo necessidades fsicas temperatura, respirao,

nutrio as atenes tm-se voltado para a
Os recursos tecnolgicos permitem hoje, nos
diminuio das sequelas resultantes do nasci-
pases industrializados, o tratamento com suces-
mento prematuro e para a preservao do po-
so de RN de muito baixo e de extremo baixo peso
tencial de desenvolvimento destas crianas.
(peso de nascimento < 1.500 e < 1.000 gramas,
Os bebs pr-termo constituem um grupo par-
respectivamente).
ticularmente vulnervel, dado que se encontram
O limite da viabilidade (idade gestacional em
numa fase crtica do desenvolvimento cerebral
que sobrevivem mais de 50%) tem vindo a dimi-
e dado que o ambiente cada vez mais intensivo
nuir progressivamente, situando-se em Portugal,
das unidades neonatais os sujeita a inmeras
no ano 2000, nas 26 semanas, apesar de se
situaes de stress. A abordagem destes be-
encontrarem nas Unidades Neonatais bebs
bs exige a compreenso das suas caracters-
com 24 semanas e menos1.
ticas desenvolvimentais.
Numa poca em que a sobrevida j razoa-
O modelo da organizao sinactiva do de-
velmente conseguida com o atendimento das
senvolvimento comportamental, proposto por
Als H em 19832, considera que o beb pr-ter-
mo no deve ser olhado como um beb de termo
Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica inacabado, prematuro, e sim como um ser que,
Mestre em Cincias de Enfermagem
Professora Coordenadora
em cada fase do desenvolvimento, tem todo o
DOR

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra potencial para se tornar um beb como os ou-
Portugal tros. Ele est equipado e competente, de acor-
22 E-mail: amfernandes@esenfc.pt do com a sua idade, para realizar as tarefas de

desenvolvimento e funcionar no seu meio mas,
por ter nascido antes do tempo, est fora do
ambiente que lhe favorvel. Neste modelo, o
desenvolvimento fetal e neonatal faz-se de den-
tro para fora, em cinco subsistemas cujo incio
sequencial, e os quais interagem permanente-
mente entre si e com o ambiente. No centro est
o sistema autnomo, que assegura as funes
vitais; sua volta est o sistema motor, que se
vai diferenciando progressivamente. O terceiro
sistema de organizao de estado, respons-
vel pelos diversos estados comportamentais
desde o sono at viglia. A seguir desenvolve-
se o sistema interactivo e, finalmente, o subsis-
tema que atravessa todos os outros, o sistema
de auto-regulao. A diferenciao de cada sis-
tema depende da estabilidade do anterior: um
pr-termo instvel do ponto de vista hemodin-
mico e respiratrio um beb que coordena mal
os movimentos, que est quase sempre a dormir
um sono superficial e facilmente perturbvel,
que no interage nem se consegue auto-regular.
Quanto mais pr-termo, mais centrado est o
recm-nascido na estabilizao e diferencia-
o dos sistemas mais internos autnomo, mo-
tor e s progressivamente vai sendo capaz de
realizar as tarefas de desenvolvimento subse-
quentes transio de estado, interaco e
auto-regulao. A energia que utiliza na adapta-
o ao ambiente extra-uterino, que lhe desfa-
vorvel, subtrada ao seu crescimento e de-
senvolvimento.
Os modelos de referncia para os cuidados
de enfermagem em neonatologia tm enfatizado
o atendimento no apenas das necessidades
fsicas do beb, mas tambm emocionais, ao
mesmo tempo que salientam os cuidados cen-
trados na famlia3. As necessidades emocionais
dos recm-nascidos a ter em considerao so:
estar seguro, num ambiente adequado em tem-
peratura, luz e rudo; estar confortvel e sem
dor; desenvolver-se, crescendo e aprendendo;
comunicar, exprimindo as suas necessidades, o
seu stress ou o seu bem-estar; repousar e dor-
mir; e, quando a recuperao no possvel,
morrer com dignidade, com o mximo conforto
e a ateno dos pais.
Epidemiologia da dor neonatal
Os recm-nascidos (RN) que nascem prema-
turamente ou com doena so geralmente admi-
tidos em Unidades de Cuidados Intensivos Ne-
onatais logo aps o nascimento. Os cuidados
intensivos que lhes so proporcionados incluem
com frequncia, alm dos cuidados de manu-
teno, procedimentos diagnsticos e terapu-
ticos que provocam stress e dor.
O ambiente das unidades constitui uma pri-
meira fonte de stress devido ao excesso de luz
e de rudo. Os cuidados dirios de manuteno
e vigilncia destes bebs implicam a sua mani-
pulao para observao, posicionamento ade-
A. Fernandes: Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo
quado, pesagem, cuidados de higiene, mudan-
a de fralda, remoo de adesivos e elctrodos,
entre outros. O diagnstico e o controlo do tra-
tamento podem requerer colheitas de sangue
frequentes, bem como punes lombares ou ve-
sicais. O tratamento pode envolver a ventilao
assistida, com a introduo e manuteno de
um tubo endotraqueal, a aspirao nasofarn-
gea, a introduo e manuteno de sonda na-
sogstrica, a colocao de cateteres centrais
por via umbilical ou percutnea, as punes ve-
nosas, a colocao de dreno pleural, o trata-
mento de suturas e feridas.
H mais de 20 anos atrs, comeou a ser
chamada a ateno para o excesso de manipu-
lao a que eram sujeitos os bebs na unidades
neonatais4, susceptvel de comprometer o seu
desenvolvimento. Desde ento, foram sendo in-
troduzidos nas unidades protocolos de manipu-
lao mnima para os bebs mais frgeis, acom-
panhados por um esforo notvel para reduzir o
stress causado pelo ambiente e pelos cuidados,
promovendo condies mais favorveis ao de-
senvolvimento. Apesar disso, mesmo quando
limitados ao indispensvel, a manipulao, a
monitorizao, os procedimentos invasivos e os
tratamentos dolorosos no podem ser totalmen-
te evitados. A frequncia actual destes procedi-
mentos no conhecida em Portugal, mas es-
tudos efectuados na Europa e no Canad em RN
com idade gestacional (IG) igual ou superior a
23 semanas indicam que quanto mais pequenos
e mais doentes os bebs, maior o nmero de
procedimentos efectuados5-8. Um recm-nasci-
do com 23 semanas IG (560 g) chegou a ser
submetido a 488 procedimentos invasivos du-
rante o internamento5. O mesmo estudo identifi-
cou 3.283 procedimentos invasivos durante a
estada de 54 bebs admitidos consecutivamen-
te numa unidade neonatal, sem contudo referir
a durao do internamento. Johnston CC, et al.
6 obtiveram um registo de 2.134 procedimentos
invasivos em 239 RN internados em 16 unidades
canadianas no decurso de uma semana. No pri-
meiro dia de internamento, a frequncia dos pro-
cedimentos significativamente mais elevada
do que nos restantes8, o que no alheio
necessidade de estabelecer o diagnstico e de
estabilizar os bebs do ponto de vista respirat-
rio e hemodinmico.
A incidncia dos diversos procedimentos
muito varivel, sendo a picada do calcanhar um
procedimento muito frequente, representando
60,82% no estudo de Johnston CC, et al.6, 56%
no de Barker DFP e Rutter N5, e 7,1% no de
Simons SHP, et al.8. A aspirao endotraqueal
e nasofarngea tambm muito frequente.
A diversidade dos procedimentos considera-
dos e das medidas utilizadas torna difcil uma
anlise global destes estudos, mas permite con-
DOR
cluir que o nmero mdio de procedimentos, uns
mais dolorosos do que outros, por recm-nasci-
do e por dia muito elevado, expondo estes 23
 Dor (2007) 15
bebs ao stress e dor com uma frequncia
excessiva como , de resto, confirmado na re-
cente metanlise de DApolito KC9.
Alm da dor aguda causada pelos procedi-
mentos, h uma variedade de situaes que so
acompanhadas de dor prolongada, como o
caso da enterocolite necrosante, da spsis, da
ventilao assistida durante longos perodos. Al-
gumas unidades realizam cirurgias como a liga-
tura do canal arterial e recebem recm-nascidos
no ps-operatrio de cirurgia cardaca, ressec-
o intestinal, reparao de fstulas e outros pro-
blemas cirrgicos.
A anlise de literatura publicada nos ltimos dez
anos mostra uma diferena significativa nas prti-
cas de controlo da dor nas unidades neonatais6-10,
em relao dcada de 80, sobretudo aps a
cirurgia, mas revela que o controlo da dor aguda
e da dor prolongada est ainda aqum das reco-
mendaes nacionais e internacionais11-15.
Fora das unidades neonatais, a dor no recm-
nascido de termo ocorre sobretudo nas situaes
de traumatismo obsttrico, no invulgares. Hu-
gues CA, et al.16 apontam uma prevalncia de
9,5/1.000 para os traumatismos da cabea e pes-
coo, dos quais se destacam o cefalo-hematoma
(56,6% na srie estudada) e as laceraes faciais
(12%). A prevalncia da dor, a sua intensidade e
evoluo e o controlo da dor nestes bebs no
tm, contudo, merecido a ateno de clnicos e
investigadores, a ajuizar pela escassez das refe-
rncias encontradas na bibliografia.
A capacidade de ter dor
Embora a definio de dor da Associao In-
ternacional para o Estudo da Dor como expe-
rincia sensorial e emocional desagradvel, as-
sociada a leso tecidual real ou potencial ou
descrita em termos de tal leso17 subentenda
a capacidade de auto-relato do sujeito, hoje
consensualmente aceite a proposta de Anand
KJS e Craig KD18 de alargar esta definio a
todos os que no verbalizam, nomeadamente
aos recm-nascidos, atravs do reconhecimento
das suas respostas no-verbais como formas de
auto-relato e expresso da dor.
A sensao de dor no requer aprendizagem
prvia e surge precocemente no processo de
adaptao ontogentica com a finalidade de si-
nalizar uma leso tecidual18 e a capacidade ana-
tmica e funcional dos RN pr-termo responde-
rem leso dos tecidos est demonstrada19,20.
As vias anatmicas do sistema nervoso peri-
frico esto funcionais cerca das 20 semanas
IG. O nmero e tipo de nociceptores perifricos
do feto humano entre as 20 e as 24 semanas IG
semelhante ao do adulto, tendo como conse-
quncia uma densidade mais elevada de noci-
ceptores cutneos. A incompleta mielinizao
DOR
das fibras A e C traduz-se apenas numa ve-
locidade de conduo mais lenta e no na au-
24 sncia de conduo. As fibras A , responsveis
pela transmisso do toque no adulto, parecem
transmitir tambm informao nociceptiva du-
rante o desenvolvimento fetal20.
A nvel medular, a ligao das vias de con-
duo ascendentes ao tlamo e crtex senso-
rial parece estar estabelecida por volta das 22
a 24 semanas IG, a avaliar pelas respostas
faciais de desagrado e autonmicas desenca-
deadas pela estimulao dolorosa. Em contra-
partida, as vias descendentes de modulao da
dor, embora presentes, no cumprem a sua fun-
o de inibio dos impulsos ascendentes, dada
a baixa produo de neurotransmissores como a
serotonina, dopamina e noradrenalina antes das
36 a 40 semanas IG. Assim, a evidncia aponta
no sentido de os recm-nascidos pr-termo ex-
perimentarem mais dor devido imaturidade do
seu sistema de controlo endgeno19,20.
A nvel supra-espinhal, os axnios tlamo-cor-
ticais, necessrios para o processamento central
da dor, observam-se entre as 20 e as 24 sema-
nas IG, embora a sinaptognese prossiga duran-
te anos. A maturidade cortical evidenciada
pelos padres do electroencefalograma, que se
tornam aparentes s 20 semanas e sncronos
bilateralmente s 27; pela distino, nos traa-
dos, entre o estado de sono e de viglia cerca
das 30 semanas; e pela intensa actividade me-
tablica do crtex somatossensorial revelada
pelo elevado consumo de glicose como resposta
luz, ao som e a outros estmulos ambientais19.
A actividade cortical desencadeada por procedi-
mentos dolorosos em bebs com 24 semanas IG
foi tambm, recentemente, demonstrada21.
Apesar disso, tem sido enfatizado o papel das
estruturas subcorticais na percepo da dor.
As estruturas subcorticais e corticais do feto, ana-
tmica e funcionalmente diferentes das estruturas
cerebrais em fases mais adiantadas do desenvol-
vimento, esto envolvidas no processamento da
dor, i.e., em cada fase do desenvolvimento so
utilizadas no processamento da dor as estruturas
que se encontram presentes22. Anand KJS22 pros-
segue esta ideia argumentando, acerca da cons-
cincia como requisito para a percepo senso-
rial e da existncia de percepo consciente no
feto, que os mecanismos da conscincia no so
exclusivamente corticais. Utiliza como exemplo a
existncia de conscincia discriminativa em
crianas com hidranencefalia, nas quais o crtex
est quase ou totalmente ausente, e que so
capazes, apesar disso, de distinguir pessoas co-
nhecidas, de estabelecer interaco social e re-
velam orientao visual, preferncias musicais e
aprendizagem associativa.
Embora a questo da conscincia do feto e
do pretermo em idades muitos baixas permane-
a controversa, a percepo consciente parece
ser mediada por vastas reas subcorticais, que se
desenvolvem mais precocemente do que o cr-
tex e que podero ser responsveis pela per-
cepo da dor, implicando que esta ocorra des-
de o segundo trimestre da gestao.

Consequncias imediatas e a longo prazo
da dor neonatal
As respostas imediatas estimulao doloro-
sa tm sido estudadas em duas dimenses:
comportamental respostas motoras, comporta-
mentos faciais, choro e estado comportamental
e fisiolgica resposta local inflamatria e
respostas sistmicas de stress.
O estudo das consequncias a longo prazo
tem-se debruado sobre as modificaes estru-
turais e funcionais do sistema nervoso perifrico
e central, particularmente sobre as alteraes
do desenvolvimento cerebral, e tambm sobre
os padres de resposta comportamental dor e
ao stress em idades subsequentes, eventual-
mente atribuveis a essas alteraes.
A investigao animal tem dado um enorme
contributo para a compreenso das mudanas
que ocorrem durante o neurodesenvolvimento,
particularmente somatossensorial e motor, tendo
como modelo o desenvolvimento cerebral do rato,
considerado idntico no primeiro dia de vida ao feto
humano ou recm-nascido pretermo de 24 se-
manas de gestao, no 7.o dia de vida ao re-
cm-nascido de termo e no final da 3.a semana
ao adolescente23.
Aps a aplicao de um estmulo doloroso
como a picada do calcanhar de um recm-nas-
cido com uma lanceta, possvel observar uma
resposta imediata de dor, que se caracteriza por
uma resposta reflexa em flexo do membro atin-
gido, acompanhada de choro, alterao da ex-
presso facial e alteraes cardiovasculares.
Localmente, a leso dos tecidos desencadeia
uma resposta inflamatria que persiste aps a
picada e que se traduz num aumento da sensi-
bilidade local com hiperalgesia, i.e. em estimu-
laes posteriores, o limiar de dor mais baixo
no membro sujeito anteriormente picada ou a
resposta mais vigorosa do que no membro con-
tralateral intacto. Os tecidos circundantes tor-
nam-se tambm mais sensveis, podendo um
estmulo no doloroso como o simples toque
desencadear uma resposta de dor, designada
por alodinia20,24.
Paralelamente, so observveis durante o pro-
cedimento doloroso alteraes fisiolgicas como
o aumento da frequncia cardaca, a queda da
saturao de oxignio, o aumento da presso
arterial e da presso intracraniana23-25. Apesar de
no serem especficas de dor, estas respostas
tm sido frequentemente utilizadas para medir a
dor nos estudos clnicos com recm-nascidos.
Esta destabilizao hemodinmica no abona a
favor da conservao da energia desejvel para
o crescimento e desenvolvimento destes bebs.
As variaes bruscas do fluxo sanguneo cerebral
e da presso intracraniana, por seu lado, tambm
relacionadas com o choro, aumentam o risco de
hemorragia intraventricular e da leucomalcia pe-
riventricular que eventualmente se lhe segue23 e
suas repercusses no desenvolvimento.
A. Fernandes: Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo
A exposio frequente manipulao e dor,
associada incapacidade de regulao do es-
tado comportamental prpria dos recm-nasci-
dos abaixo das 32 semanas de gestao, difi-
culta a ocorrncia de sono profundo assim como
o estado de viglia calma, favorvel interaco
e aprendizagem2.
Diversos factores parecem influenciar a ampli-
tude das respostas imediatas de dor. Em idades
menores, o limiar do reflexo de retirada, mesmo
para estmulos no-nociceptivos, mais baixo,
produzindo uma flexo mais vigorosa e prolonga-
da24, enquanto a resposta facial idntica mas
menos evidente, i.e. mais breve26. As respostas
de dor (mmica facial e choro) so influenciadas
pela gravidade da doena e pelo estado compor-
tamental aquando do procedimento27. Os pr-
termo de 32 semanas de idade corrigida (nasci-
dos com 28 semanas) revelam menos maturidade
nas respostas comportamentais de dor (mmica
facial) e uma resposta fisiolgica mais intensa
(aumento da frequncia cardaca e queda da
saturao de oxignio), quando comparados com
os pr-termo nascidos com 32 semanas, sugerin-
do o efeito nefasto da experincia neonatal28.
Tambm o nmero de procedimentos dolorosos
anteriores parece estar correlacionado com as
respostas comportamentais de dor28,29.
Quanto resposta de stress, a capacidade
dos recm-nascidos encontra-se bem documen-
tada30. A produo de cortisol, catecolaminas,
hormona de crescimento e glucagon aps a ci-
rurgia neonatal em recm-nascidos pr-termo, e
a possibilidade de atenuar estas respostas atra-
vs da analgesia, foi evidenciada h mais de
duas dcadas31. Os efeitos dessa resposta so-
bre o crebro em rpido desenvolvimento come-
am agora a ser conhecidos30,32. Enquanto a
resposta de stress promove o funcionamento or-
ganizado do organismo para enfrentar uma ame-
aa, o prolongamento dessa resposta deve ser
evitado pelos seus efeitos deletrios sobre as
competncias cognitivas, nomeadamente a me-
mria e a ateno, as respostas emocionais e a
reactividade posterior ao stress30.
A activao excessiva de alguns circuitos ce-
rebrais causada por experincias repetidas de
dor, assim como a baixa estimulao de outros
devido, por exemplo, ao isolamento e separa-
o materna, conduzindo ao aumento da apop-
tose em algumas reas cerebrais, podero ser
responsveis por perturbaes neuropsiquitri-
cas e comportamentais na adolescncia e idade
adulta32 sendo esta, por enquanto, apenas uma
hiptese terica.
Os efeitos das experincias precoces de dor
sobre a sensibilidade dor a longo prazo tm
merecido ateno nos ltimos anos. O primeiro
trabalho efectuado revelava que os pais de bebs
com extremo baixo peso de nascimento (< 1.000
DOR
gramas) percepcionavam uma diminuio da sen-
sibilidade dor nos seus filhos ao 18 meses de
idade33. Trabalhos posteriores, clnicos e em ani- 25
 Dor (2007) 15
mais, mostraram resultados contraditrios. O re-
cente trabalho laboratorial de Hermann C, et al.34,
comparando crianas dos 9 aos 14 anos com e
sem experincia de Cuidados Intensivos Neona-
tais, evidencia a existncia de alteraes da sen-
sibilidade dor que podendo no ser clinicamen-
te significativas no presente podero s-lo mais
tarde em situaes de dor aguda ou crnica.
Implicaes para os cuidados de enfermagem
A viso do recm-nascido pr-termo como um
ser competente, numa fase crtica, a capacidade
evidenciada pelos recm-nascidos de experien-
ciarem dor, a frequncia de exposio dos recm-
nascidos mais frgeis e doentes ao stress e a
estmulos dolorosos, as consequncias nefastas
imediatas e longo prazo dessa exposio, de-
monstradas ou ainda hipotticas, os modelos de
referncia para a prtica de enfermagem obrigam
a uma reviso constante das prticas dos profis-
sionais que trabalham nas unidades neonatais.
O conhecimento dos factores que modificam
as respostas imediatas (gravidade da doena,
idade gestacional, estado comportamental, pro-
cedimentos anteriores) deve ser tido em conta
ao utilizar essas respostas como medidas de
dor, ao seleccionar escalas de avaliao da dor
para uso dirio e ao interpretar os resultados
dessa avaliao.
A dor neonatal ocorre num contexto frtil em
fontes de stress: excesso de estimulao ambien-
tal, doena, tratamento intensivo e separao
materna. A importncia de conhecer melhor o
peso relativo de cada um destes factores reside
na possibilidade de desenhar melhor as estrat-
gias de interveno que permita control-los.
Enquanto isso, a descoberta de que muitos
aspectos do desenvolvimento cerebral depen-
dem da actividade, e nessa medida incorporam
a experincia como parte da programao bsi-
ca do crebro em crescimento, i.e. a plasticidade
do crebro no perodo neonatal, sobretudo nos
bebs pr-termo, refora a responsabilidade dos
profissionais em prosseguir os seu esforos para
ajustarem o ambiente e s necessidades desen-
volvimentais dos bebs, para promoverem acti-
vamente o contacto materno e para organizarem
os cuidados reduzindo o stress e a dor.
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Dor (2007) 15 L.M. Cunha Batalha: Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria

Factores de Risco para um Controlo

Inadequado da Dor em Pediatria
Lus Manuel Cunha Batalha

Resumo
A percepo, resposta, avaliao e tratamento da dor so modificadas por inmeros factores biolgicos,
cognitivos, psicolgicos e socioculturais que mtua e simultaneamente podem influenciar positiva ou negati-
vamente a experincia da dor. Entre os muitos factores que podem contribuir para um controlo inadequado da
dor em pediatria, desconhecamos aqueles que isoladamente ou em conjunto mais contribuam para tal.
Com o objectivo de identificar os factores que contribuem para um controlo inadequado da dor da criana
e adolescente hospitalizado, desenvolvemos, durante um ano, um estudo descritivo transversal em que se
recolheram dados relativos a crianas e adolescentes com menos de 18 anos internados num hospital uni-
versitrio, seleccionados por amostragem de convenincia com base na observao, entrevistas e consulta
do processo clnico.
As 4.355 observaes realizadas revelaram que 56% das crianas e adolescentes apresentava dor e 22% um
controlo inadequado. As avaliaes dirias da intensidade da dor foram escassas e nas ltimas oito horas
pelo menos metade das crianas e adolescentes foram alvo de duas intervenes no-farmacolgicas e a
cerca de administrado o paracetamol. O risco de um controlo inadequado da dor estava associado
menor idade, ao internamento fora do Departamento de Pediatria, aos turnos de trabalho da tarde e noite,
ao aumento do nmero de intervenes dolorosas, aos primeiros dias de ps-operatrio, ao aumento do
nmero de intervenes no-farmacolgicas e administrao de analgsicos.
Esta investigao aponta para que o problema do subtratamento da dor em pediatria continua a ser uma
realidade e que a avaliao da intensidade da dor escassa e no orienta o tratamento. Conclui-se que os
profissionais de sade devem implementar aces preventivas e/ou correctivas ao nvel da organizao do
contexto de trabalho, gesto dos cuidados e sensibilizao/formao em contexto de trabalho, tendo em
conta os factores identificados associados ao controlo inadequado da dor.

Palavras-chave: Dor. Avaliao. Tratamento. Criana. Risco. Pediatria.

Abstract
The perception, response, evaluation and treatment of pain are modified by a number of biological, cognitive,
psychological and socio-cultural factors that mutual and simultaneously can positive- or negatively influen-
ce the experience of pain. Among the many factors that can contribute for an inadequate control of pain in
paediatrics we were unaware of those that separately or jointly were more relevant. With the objective of
identifying the factors that contribute for an inadequate control of pain in hospitalized children and adoles-
cents we developed, during one year, a descriptive transversal study in which we collected data about
children and adolescents less than 18 years old admitted to a university hospital, chosen through a conve-
nience sample on the basis of observation, interviews and consultation of the clinical file.
The 4355 observations have disclosed that 56% of the children and adolescents presented pain and 22% had
an inadequate control. The daily evaluations of the intensity of pain were scarce and in the last eight hours
at least half of the children and adolescents had been submitted to two non-pharmacological interventions
and about were given acetaminophen. The risk of an inadequate pain control was associated with smaller

Professor Adjunto
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica
Mestre em Cincias de Enfermagem - Pediatria
DOR

Doutor em Biologia Humana

Coimbra, Portugal
E-mail: batalha@esebb.pt 27
 Dor (2007) 15

age, admission outside the Pediatric Department, the afternoon and night shifts, the increase of the number
of painful interventions, the first days of postoperative, the increase of the number of non-pharmacological
interventions and the administration of analgesics.
This study points out that the undertreatment of pain in paediatrics continues to be a reality and that the
evaluation of the intensity of pain is scarce and does not guide the treatment. We may conclude that health
professionals must implement preventive and/or corrective actions to the organization of the work context,
management of the care and in-service sensitization/education, taking into account the identified factors
associated to the inadequate control of pain. (DOR 2007;15(1):27-36)
Corresponding author: Lus Manuel Cunha Batalha, batalha@esebb.pt

Key words: Pain assessment. Pain management. Child. Risk. Paediatrics.

Introduo tima-se que a prevalncia da dor nas crianas

Razes humanitrias bastariam para justificar
a preveno e tratamento da dor1. Contudo, os
efeitos da dor no so incuos no desenvolvi-
mento da criana. A resposta de stress a ela
associada provoca alteraes fisiolgicas (fsi-
cas, hormonais e metablicas) e comportamen-
tais que resultam num aumento da morbilidade
e mortalidade, perda de qualidade de vida e
custos elevados para a sociedade2-4.
Actualmente, no restam dvidas de que a
criana sente dor e mesmo hiperlgica em
relao ao adulto2,5, que existem consequncias
nefastas da dor6,7 e que no se conhecem argu-
mentos cientficos para crer que seja til no pla-
no mdico2,8. Bem pelo contrrio, ela no nem
perfeita (no h uma relao directa entre gra-
vidade da causa e dor sentida) nem fivel (apa-
rece tardiamente em algumas doenas com lon-
ga evoluo).
Em mais de 90% de todos os casos de dor
possvel um tratamento eficaz, sendo a dor agu-
da tratvel9. Avaliar, prevenir e tratar eficazmen-
te a dor so uma competncia e uma obrigao
inerente s funes dos profissionais de sa-
de10, pelo que as dificuldades com que estes se
deparam diariamente fazem parte dos obstcu-
los que tm obrigao de ultrapassar.
A qualidade dos cuidados mede-se, entre ou-
tros indicadores, atravs da avaliao e trata-
mento da dor. Por isso, integrados nas agncias
de acreditao dos Servios de Sade como a
Joint Commission on Acreditation for Healthcare
Organizations, Agence Nationale dAcreditation
et dvaluation en Sant (ANAES), Kings Fund
Health Quality Services, entre outras.
Actualmente sabe-se ainda muito pouco sobre
a epidemiologia da dor em pediatria11,12. A maio-
ria dos estudos que se tm debruado sobre a
temtica incide sobre patologias especficas e
usam metodologias muito diversificadas, o que
dificulta a interpretao e comparao dos re-
sultados13.
DOR
ronde os 20 a 49%, embora resultados acima
dos 60% possam ser encontrados22. As razes
desta evidncia so em alguns aspectos pou-
co claras, dada a complexidade de inter-rela-
es que factores relacionados com crianas,
profissionais de sade, organizao dos cuida-
dos e at da prpria sociedade estabelecem
entre si13,16.
Apesar da maturidade estrutural e funcional
ser alcanada muito cedo, ocorrem mudanas
anatmicas e funcionais ao longo da vida, rela-
cionadas com os efeitos das experincias dolo-
rosas23. Esta grande plasticidade neurofisiolgi-
ca significa que a percepo e significado
atribudo dor so nicas em cada pessoa e
no apenas determinadas pela maturao, mas
influenciadas por muitos factores individuais e
contextuais23.
As investigaes feitas na rea da dor apoiam
a sua conceptualizao como um fenmeno
multidimensional em interaco dinmica e de-
monstram que cada pessoa possui uma singu-
laridade prpria na sua percepo e resposta,
em funo de inmeras variveis24. A percep-
o, resposta, avaliao e tratamento da dor so
modificadas por inmeros factores biolgicos,
cognitivos, psicolgicos e scioculturais que
mtua e simultaneamente podem influenciar po-
sitiva ou negativamente a experincia da dor na
criana. Entre os muitos que podem influenciar
a dor sentida pela criana hospitalizada, desco-
nhecemos aqueles que isoladamente ou em
conjunto contribuem para um controlo inadequa-
do da dor.
Assim, o presente estudo teve como objec-
tivo identificar os factores que contribuem para
um controlo inadequado da dor da criana
hospitalizada. A sua identificao permite aos
profissionais de sade um melhor conheci-
mento da realidade e com base nessa informa-
o implementar aces preventivas e/ou cor-
rectivas ao nvel da organizao do contexto de
trabalho, gesto dos cuidados e sensibilizao/

Embora nos ltimos anos o panorama seja me- formao em contexto de trabalho que contri-
nos sombrio, o subtratamento da dor peditrica buam para uma adequada preveno e trata-
28 continua a ser amplamente reconhecido14-22. Es- mento da dor.
 L.M. Cunha Batalha: Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria
Material e mtodos
No estudo participaram crianas e adolescen-
tes com idade inferior a 18 anos hospitalizadas
entre Novembro de 2002 e Novembro de 2003
num Hospital Universitrio. Tratou-se de um es-
tudo descritivo transversal25 com durao de um
ano envolvendo 4.355 observaes.
Foram critrios de excluso: um tempo de
hospitalizao inferior a oito horas; estar sob
efeito de medicao curarizante; ser portadoras
de deficincia, patologia (cognitiva, sensorial,
visual, motora e perturbao emocional grave)
ou situao clnica que inviabilizou a utilizao
das escalas de avaliao da dor seleccionadas.
Relacionado com este ltimo critrio, foram
igualmente excludos recm-nascidos (RN) pre-
maturos com idade gestacional inferior a vinte e
cinco semanas, as crianas com idades com-
preendidas entre o ms e os quatro anos em
ventilao mecnica (intubadas) e com quatro
ou mais anos todas aquelas que no compreen-
deram as instrues de uso das escalas de
auto-avaliao.
O processo de seleco para recolha dos da-
dos baseou-se num processo de amostragem
de convenincia25 que incidiu sobre todas as
crianas e adolescentes internados nos dias em
que o investigador estava disponvel, sendo que
um dos dias da semana foi fixo e coincidiu com
as quintas-feiras.
Os dados foram obtidos de forma prospectiva
por observao da criana com menos de qua-
tro anos e entrevista acima desta idade, entre-
vista a pais e enfermeiros prestadores de cuida-
dos e anlise do processo clnico.
Os instrumentos requeridos para a recolha e
registo dos dados foram as escalas de avaliao
da intensidade da dor chelle de Douleur et
dInconfort du Nouveau N (EDIN)26, Objective
Pain Scale (OPS)27, Face Pain Scale Revised
(FPS-R)28,29, Escala Visual Analgica (EVA)30 e
uma grelha de protocolo de registo de dados
com os seguintes elementos:
Idade, gnero, data de nascimento, data de
internamento, Servio e data da ltima in-
terveno cirrgica.
Avaliao da dor: data e hora, escala, in-
tensidade e nmero de avaliaes regista-
das nas ltimas vinte e quatro horas no
processo clnico.
Tipo e nmero de intervenes dolorosas a
que a criana e adolescente foi submetido
nas ltimas oito horas.
Cuidados prestados na preveno e tra-
tamento da dor nas ltimas oito horas:
no-farmacolgicos (tipo e nmero) e far-
macolgicos (frmaco, dose, frequncia
de administrao e via prescrita e dose
administrada).
Considermos como intervenes dolorosas
todos os procedimentos passveis de causarem
dor5 e categorizados em:
Intervenes cirrgicas no Bloco Operatrio.
Intervenes no Servio: pequena cirurgia
(suturas, drenagens, e outros), procedimen-
tos ortopdicos (redues, imobilizaes, e
outros), biopsias percutneas (medula, re-
nal, heptica, e outros), pensos, acessos
vasculares centrais/cateterismos.
Insero/retirada de sondas: intubao/ex-
tubao endotraqueal, insero de drenos,
insero/retirada de sondas (nasogstricas,
vesicais e outras), aspirao de secrees,
endoscopias e fibroscopias.
Punes: punes lombares, punes veno-
sas e arteriais, punes capilares, cateteri-
zao venosa perifrica, injeces intramus-
culares, subcutneas e intradrmicas.
Tratamentos: quimioterapia, cinesiterapia,
mobilizaes, presena de drenos, sondas,
mscaras, cateteres ou outros similares.
As intervenes no-farmacolgicas consti-
tuem uma variedade de mtodos usados pelos
enfermeiros na preveno e tratamento da dor
que no envolvem a administrao de frmacos
e regularmente no exigem prescrio mdi-
ca6,15,31. As tcnicas consideradas em cada um
dos mtodos mencionados foram:
Fsicas: massagem, aplicao de calor/frio
e posicionamentos.
Cognitivas: informao preparatria para os
procedimentos.
Comportamentais: relaxamento, reforo po-
sitivo, participao em procedimentos.
Cognitivo-comportamentais: imaginao
orientada e distraco (brincar, ver televi-
so, ouvir msica e outros).
Emocionais: ensino aos pais para presena
de qualidade, tcnicas vrias de conforto
(pegar ao colo, balanar, colocar chupeta,
afagar, amamentao, etc.) e administrao
de sacarose ou glicose.
O registo do nmero de avaliaes da dor foi
realizado em funo das avaliaes registadas
de forma quantificada no processo clnico.
A intensidade da dor designa a pontuao
que quantifica a dor expressa pela criana e
adolescente atravs do uso de escalas. A dor
foi medida: na EDIN numa escala discreta de
zero a quinze pontos; na OPS numa escala dis-
creta de zero a dez pontos; na FPS-R numa
escala discreta de zero a dez pontos (0, 2, 4, 6,
8, 10); e na EVA numa escala contnua de zero
a cem pontos (convertida em zero a dez). Para
uma melhor descrio da intensidade da dor,
esta foi categorizada com base nas recomen-
daes da ANAES2 em: sem dor, dor ligeira, dor
moderada, dor intensa e dor muito intensa. Sen-
do consensual que a intensidade da dor a par-
tir da qual se aconselha a interveno farmaco-
lgica uma dor moderada2 e o facto de esta
ser a fronteira para definir o critrio de qualida-
DOR
de de cuidados que determina um tratamento
adequado14, considermos ainda as categorias
pouca dor e dor. As crianas e adolescentes 29
 Dor (2007) 15
Quadro 1. Correspondncia entre as categorias da dor e a intensidade da dor de cada escala
Intensidade da dor EVA (cm)*
Pouca dor Sem dor 0-1
Ligeira 1-3
Dor Moderada 3-5
Intensa 5-7
Muito intensa 7-10
Interveno teraputica* 3/10
*Recomendao da ANAES2.
com pouca dor foram as que se apresentaram
sem dor ou com uma dor ligeira, sendo esta a
meta a atingir para se obter um tratamento ade-
quado da dor14. As crianas e adolescentes
com dor foram as que manifestaram uma dor
moderada, intensa ou muito intensa, necessitan-
do de interveno farmacolgica para o seu
tratamento e reflectindo um controlo inadequa-
do da dor (Quadro 1).
A anlise estatstica foi realizada com o auxlio
do programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) verso 11.0 para o Windows.
A normalidade das distribuies foi analisada,
tendo-se verificado que nenhuma assumia a nor-
malidade. O estudo descritivo dos dados foi fei-
to para as variveis categricas pelas frequn-
cias absolutas e relativas percentuais e para as
variveis contnuas atravs da mediana e limites
mnimo e mximo. Para avaliar as associaes
dos riscos para um controlo inadequado da dor,
usmos o modelo de regresso logstica simples
e mltipla e apresentado pelos Odds Ratio e
intervalos de confiana a 95%.
Esta investigao teve o parecer favorvel dos
responsveis pelo Servio, Departamento, Con-
selho de Administrao do Hospital e Comisso
de tica. Nas situaes em que se identificou dor
moderada, intensa ou muito intensa foi contacta-
da a enfermeira responsvel pelos cuidados.
Resultados
Ao longo de um ano de recolha de dados fo-
ram feitas 4.355 observaes. As idades das
crianas e adolescentes observados variaram
entre o nascimento e os 211 meses (17,5 anos),
com uma mediana de 46 meses. O sexo mascu-
lino predominou em relao ao sexo feminino
2.496 (57%).
A maior parte das crianas esteve internada
no Departamento de Pediatria 3.737 (86%). O
nmero de dias de internamento variou entre os
0 e os 694 dias com um valor mediano de cinco
DOR
dias. Foram submetidas a cirurgia 1.911 (44%)
crianas e adolescentes, estando pelo menos
30 metade no dia em que foram recolhidos os da-
FPS-R* OPS EDIN
0 0 0
2 1-2 1-4
4 3-4 5-8
6 5-6 9-12
8 ou 10 7-10 13-15
4/10 3/10 5/15
dos no terceiro dia de ps-operatrio, havendo
uma variao entre 0 e 56 dias.
Menos de metade das crianas e adolescen-
tes (44%) no apresentavam qualquer dor no
momento em que foram avaliadas. Das restan-
tes, a maioria tinha uma dor ligeira (33%), sendo
de salientar que cerca de 9% manifestou uma
dor intensa ou muito intensa. Considerando que
uma intensidade de dor igual ou abaixo de ligei-
ra significa um controlo adequado, ento 78%%
das crianas e adolescentes revelaram-no.
As avaliaes da intensidade da dor feitas
pelos enfermeiros variaram entre nenhuma e
quatro vezes por dia, sendo que mais de meta-
de das crianas e adolescentes no tinha ne-
nhum registo de dor no seu processo clnico.
Os cuidados prestados nas ltimas oito horas
para prevenir e tratar a dor revelou que foram
utilizadas entre 0 e 19 intervenes no-farma-
colgicas com um valor mediano de duas inter-
venes e como frmacos mais administrados o
propacetamol (19%), paracetamol e morfina
(6%) (Quadro 2).
O modelo de regresso logstica sem e com
ajuste construdo associa o grau da dor da
criana (com pouca dor ou com dor) s variveis
nmero de intervenes no-farmacolgicas,
nmero de intervenes dolorosas, administra-
o de analgsicos, sedativos e anestsicos
locais, nmero da avaliaes da dor, idade e
gnero da criana e adolescente, departamento
de internamento, dias de internamento, interven-
o cirrgica, dias de ps-operatrio e hora do
dia. Este modelo permite-nos uma anlise em
relao ao critrio que indica qualidade de cui-
dados na preveno e tratamento da dor, ou seja
uma intensidade abaixo da necessidade de in-
terveno farmacolgica (pouca dor). Este crit-
rio citado em vrios estudos como a meta a
atingir pelos profissionais de sade na preven-
o e tratamento da dor14.
Ao observarmos os resultados, verificamos
que das caractersticas idade e gnero s a
idade se mostrou relevante no modelo, diminuin-
do a dor por cada ms de idade da criana
(OR** 0,995). O gnero feminino apresenta maior
 L.M. Cunha Batalha: Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria

Quadro 2. Dados demogrficos e clnicos

Dados demogrficos e clnicos (n = 4.355)

Idade (meses); mediana (mnimo-mximo) 46 (0-211)

Gnero masculino; n.o (%) 2.496 (57)

Departamento de Pediatria n.o (%) 3.737 (86)

Dias de internamento; mediana (mnimo-mximo) 5 (0-694)

Submetido a interveno cirrgica; n.o (%) 1.911 (44)

Dias aps cirurgia; mediana (mnimo-mximo) 3 (0-56)

Nmero de intervenes dolorosas; mediana (mnimo-mximo) 2 (0-15)

Intensidade da dor
Sem dor 1.937 (44)
Ligeira 1.425 (33)
Moderada 587 (13)
Intensa 263 (6)
Muito intensa 143 (3)

Nmero de avaliaes da dor; mediana (mnimo-mximo) 0 (0-4)

Nmero de intervenes no-farmacolgicas; mediana (mnimo-mximo) 2 (0-19)

Analgsicos administrados; n.o (%)

Propacetamol 811 (19)
Paracetamol 283 (6)
Morfina 282 (6)
Midazolam 133 (3)
Ibuprofeno 122 (3)
Meperidina 82 (2)
Fentanil 34 (1)
EMLA 27 (1)
Diazepam 15 (0)
Tramadol 9 (0)

Hora da avaliao da dor; n.o (%)

Manh (8-15 horas) 780 (18)
Tarde (15-22 horas) 1.930 (43)
Noite (22-8 horas) 1.717 (39)

risco de manifestar dor, mas sem diferena es-
tatisticamente significativa para o gnero oposto
(OR* 1,131; IC 95% 0,980-1,304).
As crianas e adolescentes internadas fora do
Departamento de Pediatria revelam 1,4 vezes
mais risco de ter dor que as internadas dentro
do Departamento, sendo ainda maior quando
ajustado (1,6 vezes).
O nmero de dias de internamento no teve
influncia no modelo, mas sem ajuste indicou
que a cada dia que passa a dor vai diminuindo
(OR* 0,992).
A hora do dia revelou ser um factor preditivo
da dor. Tendo como referncia o turno da noite,
durante a tarde as crianas manifestam menos
dor (OR* 0,729 e OR** 0,621), e ainda menos,
durante a manh (OR* 0,533 e OR** 0,348). O
ajustamento ao modelo revelou uma diminuio
ainda mais acentuada.
O nmero de intervenes dolorosas decor-
cada interveno dolorosa (OR* 1,149 e OR**
1,094).
A circunstncia da criana ser ou no subme-
tida a interveno cirrgica mostrou que as in-
tervencionadas tm um risco superior de mani-
festarem dor de 1,4 vezes. No modelo esta
varivel no se mostrou relevante. Por cada dia
passado aps a cirurgia a dor diminuiu (OR*
0,944 e OR** 0,959).
Por cada avaliao da dor registada no pro-
cesso clnico o risco da dor diminuiu, embora de
forma no estatisticamente significativa (OR*
0,918; IC 95% 0,691-1,219).
O nmero de intervenes no-farmacolgi-
cas realizadas foi preditivo de um maior risco da
dor (OR* 1,202 e OR** 1,102).
A administrao de analgsicos paradoxal-
mente associou-se a um maior risco das crian-
as terem dor. Entre os no-opiides, o risco
das crianas terem dor foi superior naqueles a
DOR

rentes do tratamento ou aces diagnosticas quem foi administrado propacetamol 3,4 ve-
a que as crianas foram submetidas nas lti- zes, o paracetamol 2,5 vezes e o ibuprofeno
mas oito horas revelou um aumento da dor por 2 vezes. Quando ajustado o risco continuou 31
 Dor (2007) 15
a ser elevado com especial incidncia no ibu-
profeno (OR** 4,696).
Dos analgsicos opiides a administrao do outros estudos14 pelo que ser prudente que
tramadol foi o que mais se associou a um risco
de dor (OR* 11,927 e OR** 6,167). Seguiu-se a
meperidina com um risco de 6,8 vezes superior
em relao aos que no receberam meperidina,
continuando o risco a ser elevado mesmo quan-
do ajustado no modelo em 5,7 vezes. As crian-
as e adolescentes a quem foi administrado
fentanil manifestam um risco 4,4 vezes superior
de sofrerem dor, aumentando o risco quando
ajustado (OR* 7,728). A administrao de morfi-
na foi entre os opiides o que apresentou menor
risco das crianas e adolescentes terem dor,
mas mesmo assim, a quem foi administrado re-
velou um risco trs vezes superior de dor (OR*
3,083 e OR** 2,221).
Dos sedativos a administrao de diazepam
foi aparentemente um factor preditivo para a dor,
mas de forma no estatisticamente significativa
(OR* 1,182; IC 95% 0,333-4,197). Pelo contrrio,
a administrao do midazolam revelou ser um
factor de risco (OR* 2,633). Ambos no se reve-
laram relevantes quando ajustados no modelo.
As crianas e adolescentes a quem foi aplica-
do EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthe-
tics) exibem o dobro do risco de terem dor em
relao s que no aplicaram, mas a diferena
no foi estatisticamente significativa (OR* 2,002;
IC 95% 0,914-4,386) (Quadro 3).
Discusso
Das 4.355 observaes realizadas ao longo
de um ano de recolha de dados, a esmagadora
maioria dos internamentos foram feitos em Ser-
vios includos no Departamento de Pediatria
(internamentos em ambiente exclusivamente pe-
ditrico). A maioria das crianas e adolescentes
apresentava dor (56%), embora para cerca de
um tero essa dor fosse ligeira. O controlo ade-
quado da dor foi uma realidade para quase 4/5
das crianas e adolescentes (78%).
Quanto aos cuidados prestados, apurmos
que muito poucas avaliaes de dor foram re-
gistadas no processo clnico, mais de metade
das crianas e adolescentes foram alvo de pelo
menos duas intervenes no-farmacolgicas a crianas foram submetidas associou-se ao risco
cada oito horas e a cerca de administrado o
paracetamol.
A anlise dos factores de risco para um con-
trolo inadequado da dor demonstrou que a dor
diminui por cada ms de idade, o que confirma
achados de outros estudos31,32 e o que a cincia
j evidenciou5,7,23. Ao contrrio do que se tem
acreditado e defendido, a preveno e trata-
mento da dor nos mais novos deve ser alvo de
ateno particular pela sua vulnerabilidade15-17.
Determinar as causas das crianas e adoles-
DOR
centes internados em Departamentos no Pedi-
tricos apresentarem um risco acrescido de ter
32 dor exige o desenvolvimento de futuros trabalhos,
uma vez que os contextos diferem de Servio
para Servio. Os nossos resultados corroboram
esta questo seja discutida em prol da sade e
qualidade de vida das crianas.
Os primeiros dias de internamento foram ou-
tro factor de risco para a dor. Na verdade, para
se estabelecer um diagnstico so necessrios
meios complementares de diagnstico invasi-
vos onde o tratamento da dor nem sempre
prioritrio ou mesmo preventivo. Pode-se inclu-
sivamente adiar a analgesia com o pretexto de
se estabelecer um diagnstico seguro, apesar
de vrios estudos desacreditarem esta prtica2.
O medo e ansiedade de pais e criana so mais
intensos nos primeiros dias em virtude de uma
situao inesperada, ausncia de diagnstico,
evoluo dos tratamentos, tempo requerido para
a adequao analgsica e situao clnica. Os
profissionais de sade devem saber que nos
primeiros dias que existe um maior risco e que
a dor deve ser tratada desde o primeiro momen-
to de forma preventiva. Caso contrrio, as crian-
as e adolescentes apresentaram posteriormente
mais dor (sensibilizao central), mesmo quan-
do empregues medidas de alvio eficazes17. Ain-
da nenhum estudo demonstrou qualquer vanta-
gem em deixar evoluir uma dor2.
Encontrmos uma associao entre a hora do
dia e a probabilidade da criana ter menos dor
durante o perodo da manh e tarde. Alguns
autores referem que a carga de trabalho, prti-
cas correntes e as relaes interprofissonais
exercem influncia sobre a prestao dos cui-
dados8. De facto, durante a manh e parte do
turno da tarde as crianas e adolescentes tm
mais oportunidades de serem distradas, de te-
rem visitas, os pais presentes e at os prprios
profissionais de sade esto mais prximos, o
que as ajuda a utilizarem estratgias de coping
ou a que a sua dor seja mais facilmente identi-
ficada e tratada. Durante a noite, as alteraes
verificadas no ambiente como o isolamento, es-
curido ou outras situaes em que esteja pre-
sente o elemento privao sensorial aumentam
o medo e a ansiedade, e consequentemente a
percepo da dor23.
O nmero de intervenes dolorosas a que as
de um controlo inadequado da dor. A curta du-
rao e a frequncia diria com que so reali-
zados procedimentos como aspirao de secre-
es, punes, alguns pensos, a insero ou
retirada de sondas e drenos geram nos profis-
sionais de sade a convico de que no h
grande coisa a fazer ou que as manifestaes
da criana e adolescentes se devem a medo e
no dor. Todos estes procedimentos so actu-
almente passveis de cuidados preventivos,
como por exemplo a aplicao de EMLA para
as punes ou as solues orais aucaradas
nos RN2,5,8. Desde o primeiro momento que to-
dos os cuidados dolorosos devem ser preveni-
 L.M. Cunha Batalha: Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria

Quadro 3. Modelo de regresso logstica da associao entre o grau da dor e diversas variveis
Grau da dor

Pouca dor Dor OR* IC 95% OR IC 95%

(n = 3.362) (n = 993)

Idade (em meses); 45 (0-211) 53 (0- 85) 1,000 1,001; 1,003 0,995 0,994; 0,997
med (min-max)
Gnero
Masculino n (%) 1.950 (78) 546 (22) 1,000
Feminino n (%) 1.412 (76) 447 (24) 1,131 0,980; 1,304
Departamento de Pediatria
Sim n (%) 2.922 (78) 815 (22) 1,000 1,000
No n (%) 440 (71) 178 (29) 1,450 1,199; 1,755 1,597 1,157; 2,206
Nmero de dias de 5 (0-694) 3 (0-320) 0,992 0,987; 0,997
internamento; med (min-max)
Hora da avaliao da dor
Noite n (%) 493 (70) 215 (30) 1,000 1,000
Tarde n (%) 1.566 (81) 364 (19) 0,729 0,600; 0,885 0,621 0,445; 0,867
Manh n (%) 1.303 (76) 414 (24) 0,533 0,438; 0,649 0,490 0,348; 0,690
Nmero intervenes 1 (0-15) 2 (0-13) 1,149 1,114; 1,185 1,094 1,031; 1,161
dolorosas; med (min-max)
Interveno cirrgica
No n (%) 1.951 (80) 493 (20) 1,000
Sim n (%) 1.411 (74) 500 (26) 1,402 1,217; 1,616
Nmero de dias aps cirurgia; 4 (0-56) 2 (0-42) 0,944 0,925; 0,963 0,959 0,939; 0,979
med (min-max)
Nmero de avaliaes da dor; 0 (0-3) 0 (0-4) 0,918 0,691; 1,219
med (min-max)
Nmero intervenes 2 (0-12) 3 (0-20) 1,202 1,163; 1,242 1,102 1,039; 1,169
no-farmacolgicas;
med (min-max)
Administrou paracetamol
No n (%) 3.194 (78) 878 (22) 1,000 1,000
Sim n (%) 168 (59) 115 (41) 2,490 1,942; 3,193 2,682 1,723; 4,174
Administrou propacetamol
No n (%) 2.902 (82) 642 (18) 1,000 1,000
Sim n (%) 460 (57) 351 (43) 3,449 2,930; 4,060 3,295 2,567; 4,228
Administrou ibuprofeno
No n (%) 3.284 (78) 949 (22) 1,000 1,000
Sim n (%) 78 (64) 44 (36) 1,952 1,340; 2,845 4,696 2,403; 9,177
Administrou morfina
No n (%) 3.208 (79) 865 (21) 1,000 1,000
Sim n (%) 154 (55) 128 (45) 3,083 2,410; 3,943 2,221 1,521; 3,244
Administrou fentanil
No n (%) 3.347 (77) 974 (23) 1,000 1,000
Sim n (%) 15 (44) 19 (56) 4,353 2,204; 8,598 7,728 2,650; 22,539
Administrou meperidina
No n (%) 3.334 (78) 939 (22) 1,000 1,000
Sim n (%) 28 (34) 54 (66) 6,848 4,313; 10,870 5,660 3,113; 10,290
Administrou tramadol
No n (%) 3.360 (77) 986 (23) 1,000 1,000
Sim n (%) 2 (22) 7 (78) 11,927 2,474; 57,505 6,167 1,060; 35,862
Administrou diazepam
No n (%) 3.350 (77) 990 (23) 1,000
Sim n (%) 12 (80) 3 (20) 1,182 0,333; 4,197
Administrou midazolam
No n (%) 3.286 (78) 936 (22) 1,000
Sim n (%) 76 (57) 57 (43) 2,633 1,854; 3,740
Administrou EMLA
No n (%) 3.345 (77) 983 (23) 1,000
Sim n (%) 17 (63) 10 (37) 2,002 0,914; 4,386
*Odds Ratio Simples
DOR

Odds Ratio Ajustado

Categoria de referncia
Mediana, mnimo e mximo; IC 95%: intervalo de confiana a 95%.
33
 Dor (2007) 15
dos para evitar a dor e a fobia a gestos semelhan-
tes futuros2. Os enfermeiros deveriam questionar-se
sempre sobre33:
Porque se fazem os cuidados?
Qual a intensidade e durao prevista para
a dor e ansiedade?
Quantas vezes dever o gesto ser repetido?
Os profissionais de sade devem reflectir mais
sobre as dores que provocam quando cuidam.
Os analgsicos nem sempre tm o poder mgico
de atenuar todas as dores2,34,35. Eles so efica-
zes nas dores relacionadas com as patologias
ou intervenes mdicas e/ou de enfermagem,
mas a sua aco muito relativa nas dores ditas
de mobilizao, ligadas aos materiais utilizados
(sondas ou perfuses) e a gestos como a cine-
siterapia, aspirao traqueal, higiene, pensos, e
outros36. Seja qual for o tipo de dor importante
associar o tratamento farmacolgico ao no-far-
macolgico e centrar os cuidados nas necessi-
dades da criana e famlia, suas potencialida-
des, vivncias e estratgias de coping e no a
actos rotinizados ligados organizao dos Ser-
vios36. A preveno e tratamento eficaz da dor
exigem tcnicas de cuidados delicados, escolha
e uso de materiais pouco dolorosos e uma orga-
nizao funcional dos Servios em funo de como complemento das intervenes farmaco-
uma atitude preventiva em relao dor.
A previsibilidade com que so realizados mui-
tos actos mdicos e/ou de enfermagem permite
aos enfermeiros tempo para tomarem aces
preventivas. Muitos justificam o no tratamento
pela dificuldade em distinguir manifestaes de
dor, medo ou ansiedade ou at em atriburem s
expresses de dor a excessivos componentes
emocionais (mimo, ausncia dos pais e hostili-
dade do ambiente hospitalar). Mas, na prtica
pouco importa, pois fazem parte do fenmeno
dor17,37 e tratando-se um tratam-se os outros.
O uso de medidas teraputicas como a mis-
tura equimolar de oxignio e protxido de azoto,
largamente utilizada desde 1961 em Inglater-
ra2,37, EMLA ou similar, solues orais aucara-
das e opiides fortes como a morfina e fentanil,
sob as suas mais recentes formas de adminis-
trao, devem ser tidas em conta para um uso
mais frequente no tratamento da dor.
Independentemente de sabermos que as
crianas submetidas a cirurgia iro ter dor, o
tratamento a elas dispensado continua a de-
monstrar um maior risco em relao s no in-
tervencionadas. Outros estudos tm comprova-
do esta realidade38,39. Apesar dos avanos
tecnolgicos sofisticados no tratamento da dor
ps-operatria, como a anestesia epidural e a
Patient-controlled analgesia/Nursing-controlled
analgesia ou Parent-controlled analgesia2,7,40,41
estas so ainda pouco utilizadas. Todavia, a dor
ps-operatria passvel de tratamento com
bons resultados mesmo sem o uso de tcnicas
DOR
avanadas16.
Hoje unanimemente reconhecido que o cor-
34 recto tratamento da dor exige uma avaliao
contnua da sua presena e gravidade como um
5.o sinal vital2,5,7,10,16. As investigaes que ava-
liaram o impacto das avaliaes da dor no seu
tratamento no so conclusivas42, embora se
reconhea que mais analgsicos sejam adminis-
trados e menos dor seja sentida pela criana47.
Em Portugal, ainda so poucos os que se preo-
cupam com uma avaliao sistemtica da dor10,
e nem sempre os profissionais de sade esto
suficientemente sensibilizados para interpretarem
de forma criteriosa as poucas avaliaes que
fazem. Talvez por essa razo, as avaliaes da
dor tenham muito pouca repercusso na reduo
da dor, ou ento, a informao dada pela avalia-
o da dor no seja suficientemente valorizada
no seio da equipa de sade para mudar o seu
comportamento em relao ao seu tratamento.
Em relao ao uso de estratgias no-farma-
colgicas apurmos que o nmero de interven-
es utilizadas aumenta o risco da criana ter
dor. Este achado aparentemente contraditrio,
explica-se pelo facto dos enfermeiros perante a
ineficcia de uma primeira interveno utilizarem
outras, numa tentativa de controlar a dor. As
intervenes no-farmacolgicas so apenas
teis no tratamento da dor ligeira a moderada,
lgicas2,13,16,43, e para serem eficazes, requerem
uma escolha criteriosa da tcnica mais adequa-
da para cada caso44. As pesquisas tm revelado
que a eficcia aumenta quando se usam: inter-
venes psicolgicas nas crianas com maior
sensibilidade dor; as suas estratgias de co-
ping; informao adequada ao seu estdio de
desenvolvimento cognitivo; e se previnem as ex-
perincias negativas da dor49. Todas estas infor-
maes so obtidas, se o enfermeiro fizer uma
cuidadosa histria da dor15,45, o que na prtica
no parece acontecer a avaliar pela anlise dos
registos feitos e do conhecimento que temos da
problemtica. Assim, o sucesso de muitas tc-
nicas no-farmacolgicas est condenado ao
insucesso teraputico44, que os enfermeiros ten-
tam compensar com o aumento do nmero de
intervenes.
As crianas a partir dos cinco anos de idade
referem a administrao de um medicamento
como o que mais as ajuda no alvio da dor46. Na
verdade, o tratamento farmacolgico usado
em todas as dores independentemente da sua
intensidade2, embora seja vivamente recomen-
dado para dores de intensidade igual ou maior
que uma dor moderada2. Com excepo do mi-
dazolam, diazepam e EMLA, toda a medicao
administrada para o tratamento da dor, asso-
ciou-se no modelo, a um risco acrescido da
criana ter dor (controlo inadequado da dor).
Esta constatao aparentemente paradoxal,
pois esperar-se-a uma diminuio da dor em
funo da administrao de analgsicos. Estes
resultados parecem revelar que a maioria das
crianas e adolescentes com dor so realmente
identificadas, mas os tratamentos efectuados
 L.M. Cunha Batalha: Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria

no so suficientemente agressivos para tratar tos e variados Servios, com ampla faixa etria
eficazmente a dor. Contribuem para esta situa- (desde RN a adolescentes) e patologias muito
o a no administrao regular dos analgsi- diversas o que dificulta a anlise em funo
cos, os grandes intervalos de administrao destes critrios. A recolha de dados feita de
(desrespeito pela semivida do frmaco), as do- forma no-aleatria e a necessidade de agir por
ses administradas inferiores s prescritas, a questes ticas quando a dor no estava con-
prescrio de doses baixas e ineficazes, o m- trolada poder ter influenciado os resultados em
todo de administrao pouco adequado inten- posteriores observaes das mesmas crianas
sidade da dor, a variabilidade individual na far- e adolescentes quando o seu internamento foi
macocintica e farmacodinmica dos frmacos, prolongado.
o desenvolvimento de tolerncia aos opiides, a
sensibilizao central dor da criana e o tra- Concluses
tamento no dirigido etiologia da dor16,17,22.
Garantir a preveno e o tratamento uma
O facto do risco de um controlo inadequado
exigncia tica e moral que tem de ser assumi-
da dor aumentar em funo do uso de opiides,
da por todos os profissionais de sade como
para alm de estar associado a situaes segu-
forma de assegurar o bem-estar e o ptimo de-
ramente graves, no de descurar o papel do
senvolvimento das crianas e adolescentes10,23.
desenvolvimento da tolerncia a estes frmacos
As estratgias envolvem aces interdisciplina-
ao longo do presente internamento ou de outros
res de mbito farmacolgico e no-farmacolgico
anteriores. Obter esta informao vital para o
que variam em funo de uma multiplicidade de
prescritor, pois o desenvolvimento de tolerncia
factores desde a intensidade da dor, tipo, etio-
aos opiides pode-se instalar rapidamente, re-
logia, previsibilidade de durao, contexto clnico,
querendo doses mais elevadas para um alvio
personalidade da criana, cooperao familiar,
da dor7,22,40. Tambm por esta razo, o tratamen-
entre outros16.
to deve ser orientado e ajustado de forma din-
Este estudo parece comprovar que o risco da
mica em funo da avaliao sistemtica da
criana e adolescente ter um controlo inadequa-
intensidade da dor.
do da dor est associado sua menor idade, ao
No que respeita preveno da dor atravs
internamento fora do Departamento de Pediatria,
da utilizao do creme EMLA, constatmos que
aos turnos de trabalho da tarde e noite, ao au-
este frmaco foi pouco utilizado, mas ainda me-
mento do nmero de intervenes dolorosas,
nos vezes prescrito. O seu uso associou-se a um
aos primeiros dias de ps-operatrio, ao aumen-
risco acrescido para a dor, embora de forma no
to do nmero de intervenes no-farmacolgicas
estatisticamente significativa. Esta descoberta,
e administrao de analgsicos (no orientados
confirma a nossa vivncia hospitalar e j relatado
pela avaliao da dor).
em outro estudo, onde se concluiu que o discur-
Os resultados encontrados indiciam que o sub-
so dos enfermeiros nem sempre corresponde ao
tratamento da dor em pediatria vivido entre ns
praticado47. Importa acrescentar, que como a re-
de forma no muito diferente da relatada em outros
colha dos dados se reportou s ltimas oito ho-
estudos. A preveno e tratamento ainda no
ras, a criana pode ter referido ou estar com dor
uma prioridade absoluta para muitos profissionais
no momento em que foi avaliada e ter feito EMLA
de sade. No existe uma recolha de dados
nas oito horas precedentes, sem sabermos se foi
organizada em torno das vivncias da dor (his-
ou no eficaz para o fim a que foi administrado.
tria da dor), so poucas as avaliaes quanti-
Isso requeria uma avaliao da dor aps o pro-
ficadas da dor, o tratamento normalmente no se
cedimento doloroso que no foi feito. Por outro
orienta por uma avaliao fidedigna, a administra-
lado, outros estudos sero necessrios para ve-
o dos analgsicos feita de forma defensiva e
rificar a veracidade do facto dos enfermeiros
o tratamento no-farmacolgico parece ter ainda
respeitarem ou no o intervalo mnimo aconse-
um uso pouco criterioso em relao s indicaes
lhado para um uso eficaz do EMLA.
de cada tcnica para cada caso em particular.
O midazolam um sedativo que ajuda a crian-
Como fenmeno universal, a preveno e tra-
a a relaxar, a reduzir a ansiedade e a provocar
tamento da dor deve ser encarada como uma
amnsia48, sendo geralmente administrado para
prioridade comum a todos os profissionais de
obter a cooperao da criana. Suprime as res-
sade e deixar de ser mandatria, unicamente
postas comportamentais dor, mas desprovi-
do ponto de vista humanitrio e tico, pois no
do de qualquer aco analgsica2,5,7,16,17,33,48,
existe nenhum argumento que comprove a sua
pelo que no nos surpreende a sua associao de
utilidade no plano clnico.
forma estatisticamente significativa com um maior
risco da criana ter dor. Esta, quando tem capaci-
dade de se expressar verbalmente, normalmente Bibliografia
manifesta a sua dor quando questionada. 1. Pereira JS. tica e teraputica da dor. Em: Gomes Pedro J, Bar-
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Dor (2007) 15 G. Folhas, et al.: Massagem e Relaxamento Para Alvio da Dor Oncolgica: Projecto Bem-estar

Massagem e Relaxamento
Para Alvio da Dor Oncolgica:
Projecto Bem-estar
Graa Folhas1, Carla Oliveira2, Carla Rato3, Cristina Frana3
e Ana Cristina Ferreira1

Resumo
Devido sua especificidade, o alvio da dor do doente oncolgico exige por parte dos enfermeiros uma
interveno holstica baseada no conhecimento, princpios ticos e valores de enfermagem.
Com o objectivo de reduzir e aliviar a dor com tcnicas no-farmacolgicas, um grupo de enfermeiros do
Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia (IPOFG-CRO) de Coimbra,
em conjunto com a Unidade da Dor, desenvolveram e implementaram o projecto aqui apresentado.
Apesar de recente, possvel antever as suas vantagens e contribuio para o bem-estar dos doentes on-
colgicos.

Palavras-chave: Dor oncolgica. Unidade da Dor. Massagem. Relaxamento. Enfermeiro.

Abstract
Due to its own specificity, the relief of the cancer patient requires from nurses a holistic intervention based
on knowledge, ethical principles and nursing values.
With the aim of reducing and relieving pain with non-pharmacologic interventions a group of nurses from
the Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil de Coimbra (IPOFG), together with the Pain Unit,
developed and implemented the project that is presented here.
Although recent its possible to perceive its advantages and contribution to the well-being of cancer patients.
(DOR 2007;15(1):37-40)
Corresponding author: Graa Folhas, gfolhas@gmail.com

Key words: Cancer pain. Pain Unit. Massage. Relaxation. Nursing Care.

Introduo A dor em oncologia, alm do seu carcter de

A dor dos sintomas mais comuns e penosos
da doena, tornando-se por isso num fenmeno
complexo, cuja vivncia afecta a vida humana
no mundo inteiro. um conceito abstracto, que
desafia uma definio rigorosa e mensurvel.
No Plano Nacional de Luta Contra a Dor, con-
sidera-se a dor como um fenmeno complexo,
constantemente especulativo nas suas vertentes
biofisiolgicas, bioqumicas, psicossociais, com-
portamentais e morais, que importa ser entendi-
da (2001:5).
1Enfermeira Graduada
Ps-graduao em Enfermagem Oncolgica
2Enfermeira
3Enfermeira Graduada
cronicidade, tem subjacente uma patologia ne-
oplsica que, s por si, suscita prognsticos
capazes de influenciar, decisivamente, a quali-
dade de vida dos doentes.
Assim sendo, cuidar o doente com dor assu-
me-se como uma interveno abrangente, ao
englobar as componentes sensorial e emocional
da pessoa entre outras.
Segundo os enunciados descritivos da Or-
dem dos Enfermeiros, Pessoa um ser social
e agente intencional de comportamentos base-
ados nos valores, nas crenas e nos desejos
da natureza individual, o que torna cada pes-
soa num ser nico, com dignidade prpria e
direito a autodeterminar-se (Ordem dos Enfer-
meiros, 2003:144).
DOR

IPOCFG-CROC, EPE Considerando as vrias dimenses da Pes-

Coimbra, Portugal soa, impe-se necessariamente o conceito de
E-mail: gfolhas@gmail.com cuidados holsticos, de modo a satisfazer a 37
 Dor (2007) 15
complexidade das necessidades que estes do-
entes evidenciam.
A preocupao social em torno da problem-
tica da dor reflecte-se no contedo do despacho
ministerial no 10.324/99 2.a Srie, publicado no
Dirio da Repblica n.o 122, de 26 de Maio de
1999, que cria o Dia Nacional de Luta contra a
Dor, referindo que a abordagem e gesto da Dor
uma prioridade consignada na estratgia na-
cional de sade, uma vez que no deve conti-
nuar a ser encarada como uma fatalidade, quan-
do existem importantes meios que a permitem
controlar eficazmente, assim como no Plano
Nacional de Luta Contra a Dor (PNLD), aprovado
em 2001 pelo Ministrio da Sade. Tambm a
Circular Normativa n.o 9/DGCG da Direco-Ge-
ral da Sade refere que o controlo eficaz da
dor um dever dos profissionais de sade, um
direito dos doentes que dela padecem e um pas-
so fundamental para a efectiva humanizao
das unidades de sade (2003:1).
Para responder s intervenes autnomas de
enfermagem previstas no referido plano, o mes-
mo aborda as tcnicas no-farmacolgicas sa-
lientando que () o enfermeiro, tendo em con-
ta o tempo de presena junto dos doentes e
famlias, bem como a relao teraputica prxi-
ma na perspectiva da relao de ajuda, , por
excelncia, uma pedra basilar na implementa-
o, execuo e avaliao de uma estratgia
multidisciplinar de controlo da dor (Plano Na-
cional de Luta Contra a Dor, 2001:49).
As tcnicas no-farmacolgicas so variadas,
destacando-se a rea do relaxamento que inclui
a massagem, o relaxamento guiado por voz e a
musicoterapia.
Todas as sociedades reconhecem o valor te-
raputico da massagem, constatando-se enqua-
dramentos clnicos cada vez mais criteriosos,
nomeadamente no mbito do controlo da dor,
reeducao funcional ou aps traumatismo.
A teoria do porto (Gate Control Theory), apre-
sentada em 1965 por Melzack R e Wall P, expli-
ca os efeitos de terapias da dor como as tcni-
cas de relaxamento, destacando o calor, o frio e
a massagem, entre outras (Thelan LA, et al.,
1996). Tambm segundo Pinheiro JP (1998), o
processo de analgesia decorrente da tcnica de
massagem evoluiu segundo trs vertentes neu-
rofisiolgicas:
A nvel local, a massagem aumenta o limiar
da captao da mensagem nociceptiva,
por parte dos receptores.
A nvel locorregional, a massagem e a ma-
nipulao sistematizada dos mecanorre-
ceptores proprioceptivos determinam um
bloqueio medular da dor.
A nvel do sistema opiide endgeno, a
massagem estimula a libertao de encefa-
linas circulantes, facto responsvel pela
DOR
sensao de bem-estar consequente.
O relaxamento um estado de relativa liber-
38 dade quer de ansiedade quer de tenso, poden-
do ainda ser eficaz nos distrbios do sono e
estados de fadiga. A sua utilizao como tcni-
ca adjuvante no alvio da dor deve-se ao facto
de diminuir a hiperactividade muscular. Permite
tambm distrair o pensamento, j que os doen-
tes esto geralmente hipervigilantes em relao
ao seu estado doloroso (Plano Nacional de Luta
Contra a Dor, 2001).
Como complemento destas tcnicas pode-
mos associar a msica, de modo a potenciar
os seus efeitos, proporcionando maior calma e
conforto.
O Projecto Bem-estar
Com o objectivo de proporcionar aos doentes
oncolgicos, que frequentam a Unidade da Dor
do IPOFG de Coimbra, um maior alvio da dor,
diminuio da ansiedade e optimizao da qua-
lidade de vida, entrou em funcionamento nesta
Unidade, a 15 de Novembro de 2005, o projec-
to Bem-estar. Desenvolvido por enfermeiros,
assenta em intervenes no-farmacolgicas,
nomeadadmente sesses de massagem, relaxa-
mento guiado por voz e musicoterapia.
O interesse por esta rea surgiu no decorrer
de um curso leccionado na Escola Superior de
Enfermagem de Bissaya Barreto em Coimbra,
frequentado por um grupo de enfermeiros deste
hospital, sobre Tcnicas de reduo de stress,
gesto de emoes, controlo da dor e aumento
da produtividade e na tentativa de dar respos-
ta s necessidades sentidas na Unidade da Dor,
pondo em cumprimento o Plano Nacional de
Luta contra a Dor.
Objectivos
No cuidar, as diferentes formas de comunica-
o utilizadas pelos enfermeiros, sustentam o
fundamento da relao enfermeiro-doente e per-
mitem considerar a mesma como uma compe-
tncia profissional que exige treino e percia.
Mais do que uma ferramenta teraputica, a co-
municao uma atitude profissional promotora
de autonomia, confiana, alegria e felicidade
(Costa MA, 2004).
Partindo desta premissa, delineamos para este
projecto os seguintes objectivos especficos:
Aumentar o nvel de tolerncia dor, capaci-
tando o doente para a adopo de estrat-
gias de controlo da mesma e da ansiedade.
Diminuir a intensidade da dor tendo em vis-
ta a reduo do recurso aos analgsicos.
Romper o ciclo dor/mal-estar/dor.
Melhorar a qualidade do sono e repouso.
Reforar a auto-estima e a autonomia.
Metodologia
Os doentes so propostos s sesses pelos
elementos da Unidade da Dor, considerando o
tipo de dor, a situao clnica, a vontade prpria
do doente e facilidade de transporte. Os doentes
 G. Folhas, et al.: Massagem e Relaxamento Para Alvio da Dor Oncolgica: Projecto Bem-estar
so atendidos quinzenal ou semanalmente, con-
forme a dor se encontra mais ou menos bem
controlada. Mantm-se em tratamento cerca de
9 a 10 doentes. A durao mdia do tratamento
de um ms e uma semana, havendo doentes
que se mantm at dois meses.
As sesses de massagem e relaxamento so
realizadas por um enfermeiro e funcionam uma
vez por semana, s teras-feiras, das 8:00 s
16:30, numa sala da Unidade da Dor destinada
e equipada para o efeito, sendo atendidos cerca
de seis doentes por dia.
A equipa constituda por sete enfermeiros
provenientes de diferentes servios, mediante
um plano de distribuio mensal rotativa.
Segundo o protocolo de actuao elaborado,
o enfermeiro:
Acolhe o doente nas sesses de primeira
vez o enfermeiro apresenta-se, d a conhe-
cer o objectivo destas tcnicas teraputicas
e avalia a expectativa do doente relativamen-
te s mesmas. Durante o acolhimento procu-
ra-se desde logo estabelecer uma relao
emptica e de confiana com o doente.
Elabora uma colheita de dados a mais
completa possvel com base em toda a in-
formao disponvel.
Avalia e caracteriza a dor quanto ao tipo,
intensidade, frequncia, localizao, facto-
res que agravam ou aliviam a dor.
Garante a privacidade e conforto do doente
factores preponderantes para o sucesso
da terapia, realando o cuidado com a in-
tensidade da luz, a temperatura ambiente
adequada e a msica relaxante de acordo
com a preferncia do doente.
Adequa a tcnica a utilizar situao clni-
ca de cada doente a escolha do tipo de
massagem para o alvio da dor nestes do-
entes subentende a avaliao fsica, psico-
lgica e clnica, comprovando a inexistncia
de contra-indicaes.
Avalia e valoriza o feedback do doente an-
tes e depois da sesso avaliada a dor atra-
vs da utilizao da EVA, escala numrica ou
escala qualitativa, a fim de conhecer o bene-
fcio imediato das tcnicas aplicadas.
Regista as actividades de Enfermagem
so registadas as tcnicas efectuadas, o
feedback do doente e planeia-se a prxima
sesso, tendo em conta a tcnica que mais
o beneficiou.
Relativamente s tcnicas aplicadas, os objec-
tivos teraputicos e os efeitos biolgicos decorrem
das caractersticas dos diferentes componentes da
massagem tais como: durao, ritmo, direco
e presso. As tcnicas clssicas de massagem
chegam aos nossos dias com uma terminologia
francfona, elucidativa quanto ao objectivo ime-
diato dos pressupostos cinesiolgicos (Pinheiro
JP, 1998:113):
Deslizamento superficial (Effleurage).
Amassamento (Ptrissage).
So ainda aplicadas outras tcnicas, nomea-
damente:
Drenagem linftica.
Reflexologia.
Relaxamento guiado por voz.
De um modo geral, as sesses iniciam e ter-
minam com deslizamento superficial, evitando
desencadear estmulos nociceptivos, tm a du-
rabilidade mdia de sessenta minutos, o ritmo
predominantemente lento com movimentos de
direco centrpeta e presso ligeira.
Resultados
O projecto Bem-estar acolheu nas suas 207
sesses, entre Dezembro de 2005 e Dezembro
de 2006, quarenta doentes, 82,5% do sexo fe-
minino e 17,5% do sexo masculino, cuja mdia
de idades de 54 anos. Cada doente teve, em
mdia, 5,2 tratamentos/ano.
A anlise das manifestaes expressas pelos
doentes permite concluir que as sesses atingi-
ram, na generalidade, um elevado nvel de sa-
tisfao, sendo possvel discernir efeitos imedia-
tos e mediatos a nvel fsico e emocional.
No que concerne aos efeitos imediatos, reco-
lheram-se os seguintes testemunhos:
Benefcios fsicos:
Senti menos peso nas pernas.
Senti alvio das dores no final da sesso.
Benefcios emocionais:
O peso do peito desapareceu.
Gostei imenso e relaxei bastante.
Apresento muito menos dor e uma calma
que j no tinha h alguns dias.
Senti-me com um bem-estar fsico e psi-
colgico, isto pode substituir alguns anti-
depressivos.
No que concerne aos efeitos mediatos, reco-
lheram-se os seguintes testemunhos:
Benefcios fsicos:
Tenho reduzido a medicao para as do-
res desde que ando nas sesses de mas-
sagem.
J consigo andar melhor e subir esca-
das.
Depois de fazer quimioterapia, j no me
sinto to cansada nem com dores no cor-
po desde que tenho ido s massagens.
Realizei actividades, durante as frias,
que anteriormente no podia, por dor na
perna.
Desde que frequento estas sesses j
no recorro tantas vezes Consulta da
Dor por dores.
Desde que ando nas massagens, durmo
melhor.
Benefcios emocionais:
A medicao alivia a dor mas no relaxa
e isto o complemento que falta medi-
DOR
cao.
Sinto muito mais energia e alegria no
dia-a-dia. 39
 Dor (2007) 15
Quando ministrado o relaxamento guiado por
voz, foi possvel obter depoimentos como:
Recordei a ilha dos Aores, onde vivo.
No conseguia sair de casa durante dois
meses e aps o relaxamento j saio mais
de casa.
Senti um bem-estar e uma calma duradou-
ra, uma paz de alma.
Relaxei completamente, adormeci e acor-
dei cheia de energia.
muito gratificante poder ouvir no final de
uma sesso:
Foi muito bom, j no me sentia assim h imperativo de natureza tica reconhecido pela
muito tempo.
Fao 80 km de propsito para receber a
massagem.
Perspectiva futura
A introduo das terapias no-farmacolgi-
cas na prtica da enfermagem leva melhoria
dos cuidados e tambm a uma maior satisfa-
o dos enfermeiros nessa mesma prtica. Se
pretendemos uma efectiva incorporao destas
prticas no cuidar, necessrio:
Treino efectivo das mesmas, para que se-
jam aplicadas com eficincia.
Investigao nesta rea, para avaliar os
seus efeitos, aumentar a credibilidade des-
tas terapias e justificar a sua utilizao nos
cuidados de enfermagem.
Assim, propomo-nos manter actualizados os
nossos conhecimentos, atravs da formao,
para podermos alargar e aperfeioar a utilizao
destas tcnicas.
Propomo-nos igualmente colher e tratar de for-
ma sistematizada os dados fornecidos pelos do-
entes, de modo a tentar identificar, entre outros
aspectos, quais as tcnicas que mais se adequam
a determinado tipo de doentes, qual a frequncia
de utilizao e a durao mais apropriadas e
qual o benefcio efectivo obtido pelos doentes.
Concluso
A dor tem uma histria, um contexto e uma
interpretao pessoal, pelo que o seu tratamen-
to constitui um grande desafio para os profissio-
nais de sade.
A boa prtica de enfermagem pressupe que
o exerccio profissional assente em princpios
DOR
40
humanistas, requerendo sensibilidade por parte
dos enfermeiros para lidar com as diferenas,
tendo presente que bons cuidados significam
coisas diferentes em diferentes pessoas (Ordem
dos Enfermeiros, 2003).
De acordo com Wright L (2005), o objectivo
tico e obrigatrio dos profissionais de sade
dever ser: reduzir, diminuir, aliviar ou mesmo
curar o sofrimento emocional/fsico e/ou espiritu-
al da pessoa.
A acessibilidade ao tratamento da dor onco-
lgica um direito do doente com cancro e um
Organizao Mundial de Sade, impedindo que
a fatalidade da doena continue a ser acompa-
nhada pela expectativa de um sofrimento dolo-
roso inevitvel, a que o enfermeiro em oncologia
no indiferente.
As terapias no-farmacolgicas no alvio da
dor, integradas no cuidar do doente oncolgi-
co, tm constitudo preocupao crescente nos
enfermeiros do IPOFG. Temos conscincia do
longo caminho a percorrer, quer a nvel da for-
mao, quer a nvel da mudana de atitudes
face a estas novas abordagens de tratamento,
pois segundo Sousa MMO (1998:30), citando
Hipcrates, nada deve ser omitido na arte
quando interessa a todo o mundo, quando pode
beneficiar a humanidade que sofre e quando
no pe em risco a vida ou o conforto das
pessoas.
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Avaliao da Dor na Pessoa Idosa

No-Comunicante Verbalmente
Escala Doloplus 2
Hirondina Guarda

Resumo
O aumento do nmero de idosos em todo o mundo sensibiliza os profissionais de sade a dedicarem uma
especial ateno a esta faixa etria, pois so pessoas que necessitam de cuidados especiais para usufrurem
de uma melhor qualidade de vida.
Este segmento da populao tem sido, frequentemente, subestimado no que respeita avaliao e tratamento
da dor.
Se algumas pessoas idosas podem auto-avaliar a sua dor, a maioria no o pode fazer, porque possuem as
funes cognitivas alteradas devido a perturbaes psicocomportamentais e so por isso incapazes de
comunicar.
As alteraes cognitivas frequentemente presentes no idoso tornam difcil a expresso da sua dor e os
instrumentos de auto-avaliao habitualmente usados revelam-se pouco adaptados s pessoas que no a
podem eficazmente verbalizar e quantificar. As escalas de hetero-avaliao, que utilizam a observao
comportamental durante o estado de dor, parecem as mais eficazes para esta situao.
A escala de dor Doloplus 2 um instrumento de avaliao da dor, criada em 1992 por Bernard Wary no
Centro Hospitalar Regional de Metz-Thionville, oficialmente validada em 1999 pelo colectivo Doloplus.
Todo o instrumento de medida deve ser validado para reproduzir resultados fiveis. A utilizao de um
instrumento validado ajuda os profissionais a obter resultados que permitem evitar falsas interpretaes.

Palavras-chave: Pessoa idosa. Dor. Hetero-avaliao. Adaptao de escalas.

Abstract
The increase of the number of aged people in the whole world sensitises the health professionals to dedicate
a special attention to this population group, because they are people who need special care to have a better
quality of life.
The evaluation and treatment of pain has been frequently underestimated in this segment of the population.
Although some aged people can self-evaluate their pain, the majority cannot because their cognitive functions
are modified due to psycho-behavioural disturbances that unable them to communicate.
The cognitive alterations frequently found in the elderly make it difficult for them to express their pain and the
instruments of self evaluation commonly used to evaluate pain are not suitable to people who cannot efficiently
verbalise and quantify their pain. The hetero-evaluation scales, that use the behaviour of people in pain, seem
more efficient for this situation.
The pain scale Doloplus 2 is an instrument for the evaluation of pain created in 1992 by Bernard Wary in the
Regional Hospital Center of Metz-Thionville, officially validated in 1999 by the Doloplus team.
All measurement instruments must be validated to produce reliable results. The use of a validated instrument
helps the professionals to get results that are not susceptible to false interpretations. (DOR 2007;15(1):41-7)
Corresponding author: Hirondina Guarda, hirondina@hotmail.com

Key words: Elderly. Pain. Hetero-evaluation. Adaptation of scales.

Enfermeira, Mestre em Cuidados Paliativos

Equipa de Cuidados Continuados
DOR

Centro de Sade da Lapa

Lisboa, Portugal
E-mail: hirondina@hotmail.com 41
 Dor (2007) 15
Introduo
Medir um fenmeno dinmico, complexo e
subjectivo como a dor no uma tarefa fcil,
especialmente em indivduos cujas capacidades
cognitivas esto de tal maneira degradadas e
alteradas que no lhes permitem estabelecer
uma comunicao verbal eficaz.
O tratamento da dor da responsabilidade
dos profissionais de sade e a sua eficcia e
excelncia dependem de uma correcta avalia-
o da dor atravs de instrumentos vlidos para
a sua medio.
O aumento do nmero de idosos, em todo o
mundo, sensibiliza os profissionais de sade a
dedicarem uma especial ateno a esta faixa
etria, pois so pessoas que necessitam de cui-
dados especiais para usufrurem de uma melhor
qualidade de vida.
Este segmento da populao tem sido, fre-
quentemente, subestimado no que respeita
avaliao e tratamento da dor. Com o aumen-
to da longevidade e consequente envelheci-
mento da populao, os profissionais de sa-
de devem desenvolver e promover uma atitude
mais dinmica na gesto da dor nos idosos.
Existem poucos estudos dedicados a este
tema, relativamente a outros grupos etrios, e a
formao acadmica dos profissionais de sade
neste tema muito pobre ou inexistente.
Vrias publicaes recentes sobre a dor nas
pessoas idosas insistem em dois pontos-chave
que justificam o fraco desenvolvimento desta
rea: o desinteresse e a subestimao do sinto-
ma, cuja resultado o incorrecto ou insuficiente
tratamento, e as consequentes perturbaes f-
sicas, psicolgicas, sociais, existenciais e espi-
rituais que da advm.
Se algumas pessoas idosas podem auto-avaliar
a sua dor, muitas no o podem fazer, porque
possuem as funes cognitivas alteradas: com
demncia, afsicas, pouco colaborantes, que por
qualquer razo apresentam perturbaes psico-
comportamentais e que por isso so incapazes
de comunicar. Sendo os limites da auto-avaliao
bem conhecidos em geriatria, necessria a uti-
lizao de instrumentos de hetero-avaliao, ba-
seados na observao comportamental do idoso.
Tendo como referncia o trabalho de Annie
Gauvain-Piquard sobre a avaliao comporta-
mental da dor na criana pequena com cancro
(a quem se deve a criao da escala de dor
Gustave-Roussy), e face inexistncia de ins-
trumentos de hetero-avaliao para a pessoa
idosa, Bernard Wary criou, em 1992, a escala
Doloplus. Em 1994, foi formado o colectivo Do-
loplus cujo objectivo foi validar a referida escala.
Em 1999, foi oficialmente validada e largamente
difundida por vrios pases. Passou ento a ser
designada como Doloplus 2.
DOR
Todo o instrumento de medida deve ser validado
para reproduzir resultados fiveis. A utilizao de
42 um instrumento validado ajuda os profissionais
a obter resultados que permitem evitar falsas
interpretaes.
Para serem cientificamente aceites, os instru-
mentos devero respeitar um conjunto de regras
previamente definidas. Os testes utilizados na
rea da sade devem tambm obedecer a es-
sas normas, rigorosamente estabelecidas, as
quais so estudadas tomando como referncia
a populao para a qual os instrumentos foram
construdos. Se o instrumento for utilizado noutra
populao ou noutro pas, ento deve haver um
novo estudo das suas qualidades psicomtricas
(para testar a sua qualidade e o seu grau de
confiana). A aplicao num outro pas estabe-
lece ainda outra norma: a traduo e a adap-
tao, porque as diferenas culturais e lingus-
ticas podem introduzir factores que alterem os
dados iniciais. Esta metodologia permitiu ela-
borar uma adaptao cultural e lingustica, para
portugus, da escala Doloplus 2 (Quadro 1) com
respectivo lxico (Quadro 2) e conselhos de uti-
lizao (Quadro 3).
Como linha orientadora deste trabalho, foram
seguidas determinadas regras metodolgicas,
mundialmente reconhecidas: as normas apresen-
tadas pelo European Research Group on Health
Outcomes (ERGHO) que tem como pessoa de
referncia, em Portugal, o Professor Pedro Lopes
Ferreira da Faculdade de Economia de Coimbra.
O envelhecimento da populao em Portugal
O envelhecimento pode ser analisado sob
duas perspectivas: a primeira refere-se ao indi-
vduo, o envelhecimento diz respeito maior lon-
gevidade das pessoas, traduzindo-se pelo au-
mento da esperana de vida. A segunda
representa o envelhecimento demogrfico e de-
fine-se pelo aumento do nmero de pessoas ido-
sas na populao total. Esse aumento consegue-
se em detrimento da populao jovem e/ou da
populao em idade activa (15-64 anos).
Entre 1960 e 2000, a proporo de indivduos
dos 0 aos 14 anos na populao mundial dimi-
nuiu de cerca de 37% para 30%. Segundo a
hiptese mdia de projeco da populao
mundial das Naes Unidas, a proporo de
jovens continuar a diminuir, para atingir os 21%
do total da populao em 2050. Ao contrrio, a
proporo da populao mundial com 65 ou
mais anos regista uma tendncia crescente, au-
mentando de 5,3% para 6,9% do total da popu-
lao, entre 1960 e 2000, e para 15,6% em 2050,
segundo as mesmas hipteses de projeco.
O ritmo de crescimento da populao idosa
quatro vezes superior ao da populao jovem
(Instituto Nacional de Estatstica, 2002).
Tal como na maioria dos pases, em Portugal
o envelhecimento da populao bem visvel. A
tendncia de crescimento da populao idosa
segue os nmeros mundiais. Segundo os resul-
tados observados no inqurito populao por-
tuguesa efectuado no Censos 2001, houve um
 H. Guarda: Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2

Quadro 1. Escala Doloplus 2

DOR

43
 Dor (2007) 15
Quadro 2. Lxico
Queixas somticas
O paciente exprime a sua dor atravs da palavra,
do gesto ou de gritos, choros e/ou gemidos.
Posies antlgicas
Posio corporal no habitual, visando evitar ou aliviar
a dor.
Proteco de zonas dolorosas
O paciente protege uma das zonas do seu corpo atravs
de uma atitude ou determinados gestos de defesa.
Mmica
O rosto parece exprimir a dor atravs da expresso
(crispada, tensa, tona) e do olhar (olhar fixo, vazio,
ausente, lgrimas).
Solicitao
Toda e qualquer solicitao (aproximao de um
cuidador, mobilizao, cuidados, etc.).
Higiene/vestir
Avaliao da dor durante a higiene e/ou o vestir, sozinho
ou com ajuda.
Movimentos
Avaliao da dor no movimento: mudana de posio
transferncias marcha, sozinho ou com ajuda.
Comunicao
Verbal ou no-verbal.
Vida social
Refeies, animaes, actividades, ateliers teraputicos,
acolhimento das visitas, etc.
Perturbaes do comportamento
Agressividade, agitao, confuso, indiferena, deslize,
regresso, pedido de eutansia, etc.
ADAPTAO CULTURAL E LINGUSTICA, tese de mestrado em
CUIDADOS PALIATIVOS, Faculdade de Medicina de Lisboa,
Fevereiro 2006, Hirondina Guarda
crescimento efectivo das pessoas idosas entre
1960 e 2001, verificando-se que a populao ido-
sa representava, em 1960, 8% da populao to-
tal. Este nmero aumentou para mais do dobro
deste valor, passando para 16,4% em 12 de
Maro de 2001 (data do ltimo recenseamento
da populao). Pelo contrrio, a relao da po-
pulao jovem era de 29,1%, em 1960, e de
16% aquando do ltimo recenseamento.
Dor como 5.o sinal vital
A avaliao da dor um princpio prioritrio e
constitui um importante desafio para qualquer
equipa de cuidados paliativos ou de cuidados
continuados.
Com a avaliao, pretende-se tornar objectivo
algo que eminentemente subjectivo. Pr em
prtica os procedimentos de avaliao traduz,
muitas vezes, uma contradio: por um lado, o
DOR
princpio dar a palavra aos doentes, acreditar
no que dizem; por outro lado, grande a tentao
44 de se pensar que, fruto da nossa experincia
Quadro 3. Conselhos de utilizao
A utilizao necessita de uma aprendizagem
Como para qualquer novo instrumento, ser sensato
experiment-lo antes de o difundir. O tempo de cotao
da escala diminui igualmente com a experincia (alguns
minutos no mximo). Logo que possvel, ser til
designar uma figura de referncia numa determinada
estrutura de cuidados de sade.
Cotar em equipa pluridisciplinar
Quer se trate de uma estrutura sanitria, social ou no
domiclio, prefervel que a cotao seja efectuada por
vrios cuidadores (mdico, enfermeiro, auxiliar). No
domiclio, possvel integrar a famlia e os outros
intervenientes, com o apoio de um boletim de
articulao de cuidados, do telefone, ou at mesmo de
uma reunio em torno da cama do doente. A escala
deve ser integrada no processo clnico ou no boletim
de articulao de cuidados.
No cotar nada no caso de existir um item
desadequado
No necessrio obter uma resposta para todos os
itens da escala, em particular face a um paciente
desconhecido, relativamente ao qual no se possuem
ainda todos os dados, nomeadamente no plano
psicossocial. Do mesmo modo, em caso de coma, a
cotao ser baseada essencialmente nos itens
somticos.
Estabelecer uma actualizao das pontuaes
A reavaliao ser efectuada duas vezes ao dia at
sedao das dores e posteriormente o seu
espaamento ser estabelecido em funo das
situaes. Estabelecer uma actualizao das
pontuaes, fazendo-a aparecer na folha de tratamento
(ao mesmo nvel que a temperatura ou a tenso arterial)
ser um argumento primordial na percepo do sintoma
e na implementao do tratamento.
No comparar as pontuaes de pacientes diferentes
A dor uma sensao e uma emoo subjectiva e
pessoal. A comparao das pontuaes entre pacientes
no faz, portanto, qualquer sentido. Apenas a evoluo
das pontuaes de um dado paciente nos interessa.
Em caso de dvida, no hesitar em fazer um teste
teraputico antlgico adaptado
Admite-se, actualmente, que uma pontuao superior ou
igual a 5/30 sinal de dor. Contudo, para as pontuaes
prximas deste limiar, necessrio dar o benefcio da
dvida ao doente. Se o comportamento observado se
modificar com a toma de analgsicos, confirma-se a
existncia de dor.
A escala efectua a cotao da dor, e no da
depresso, da dependncia ou das funes
cognitivas
Existem numerosos instrumentos adaptados a cada
situao, e primordial compreender que se procura
determinar as alteraes de comportamento ligadas a
uma eventual dor. Assim, para os itens 6 e 7, no se
procede avaliao da dependncia ou da autonomia,
mas sim da dor.
No recorrer sistematicamente escala Doloplus-2
Quando a pessoa idosa comunicante e cooperante,
ser mais lgico utilizar instrumentos de auto-avaliao.
Quando a dor evidente, ser mais urgente acalm-la
do que avali-la... No entanto, mnima dvida, a
hetero-avaliao evitar qualquer subavaliao.
ADAPTAO CULTURAL E LINGUSTICA, tese de mestrado em
CUIDADOS PALIATIVOS, Faculdade de Medicina de Lisboa,
Fevereiro 2006, Hirondina Guarda
 H. Guarda: Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2
profissional, sabemos mais do que os doentes
sobre a sua dor, correndo o risco de os substituir
interferindo assim na avaliao.
Na prtica profissional quotidiana devemos
aceitar que dor a que o doente diz sentir,
no entanto, ainda com demasiada frequncia
estas palavras so postas em causa. Com faci-
lidade somos tentados a interpretar a dor do
outro e a utilizar o nosso ponto de vista que,
efectivamente, aquilo que para ns funciona
como referncia, que nos d segurana perante
uma situao que escapa ao nosso controlo. Dar
a palavra ao doente cria insegurana. impor-
tante lutar contra a tendncia para avaliar as
experincias vividas pelos outros segundo a re-
presentao que temos da dor, conduzindo-nos
facilmente para a banalizao dos sintomas des-
critos pelo doente. A utilizao sistemtica de
instrumentos de avaliao permite evitar esses
desvios de interpretao.
O instrumento de avaliao deve ser seleccio-
nado atendendo s caractersticas especficas
da populao a que se destina. A equipa deve
atender a estes requisitos e chegar a um con-
senso sobre a escolha adequada pois ir ser
utilizado por cada profissional. Poder surgir al-
guma dificuldade pois implica a integrao de
uma nova actividade na prtica diria. Facilmen-
te a equipa entender a necessidade em modi-
ficar a organizao dos cuidados, em criar um
espao para a avaliao da dor nos registos, de
privilegiar uma relao de confiana que d opor-
tunidade ao doente para se exprimir, de se em-
penhar em responder de forma eficaz no des-
piste, preveno e controlo da dor e de definir
objectivos exequveis para alcanar uma melho-
ria da qualidade e eficcia do cuidar dos seus
utentes com dor.
Progressivamente, sero reconhecidos os be-
nefcios de um processo de avaliao bem es-
truturado: qualidade da comunicao com o
doente, execuo das medidas de preveno e
alvio da dor, satisfao pelo papel especfico de
cada elemento da equipa, desempenhado com
a autonomia e criatividade de que cada um dis-
pe, e poder partilhar com outras equipas a ri-
queza da experincia.
Os cuidados tcnicos prestados ao doente
por uma equipa multidisciplinar devem ter em
conta a singularidade do indivduo, que o ni-
co capaz de testemunhar a sua experincia. O
alvio eficaz da dor requer uma actuao centra-
da na pessoa e no apenas em dados biolgi-
cos. Reconhecer o doente como pessoa a
chave do sucesso dos cuidados prestados. Es-
tes devem ser orientados por uma vertente ho-
lstica, de aproximao ao outro para entender
o seu sofrimento.
A necessidade de avaliar a dor resulta da
inexistncia de uma relao proporcional entre
a dimenso da leso e a dor referida pelo doen-
te e, tambm, porque no existe um processo
objectivo para a quantificar.
Os objectivos da avaliao da dor, segundo
Metzger C, et al. (2002), so:
Identificar e reconhecer os doentes que se
queixam de dor, atravs de um processo es-
truturado, elaborado no prprio servio e que
integra o doente na equipa de cuidados.
Identificar os diferentes factores respons-
veis pela dor, pela sua persistncia e pelas
suas oscilaes; o doente deve poder ouvir
a mesma resposta seja qual for a pessoa a
quem faa perguntas.
Definir objectivos exequveis: nem sempre
possvel controlar completamente ou
fazer desaparecer uma dor, mas atenu-
la j muito importante para o doente.
Melhorar a qualidade e a eficcia do acom-
panhamento ao doente: a recolha de da-
dos, a anlise e a sntese das informaes
permitem ajustar ou pr em prtica uma
estratgia antilgica.
Facilitar a circulao da informao entre o
doente e os prestadores de cuidados e
igualmente entre os membros da equipa.
Permitir uma argumentao mais racional
na tomada da deciso teraputica.
Contribuir com argumentos para a reorga-
nizao dos cuidados;
Apreciar o peso de cada uma das com-
ponentes (sensorial, psicolgica, afectiva,
emocional e cognitiva).
Apesar dos avanos na rea da sade, a dor
no tratada permanece um problema. O primei-
ro passo para resolv-lo o seu reconhecimento.
O tratamento da dor ser adequado quando se
tornar uma prioridade. Uma boa avaliao do
fenmeno requer o desenvolvimento de mtodos
de medio e registo.
A incluso da avaliao da dor como 5.o sinal
vital, com o apropriado registo e consequente in-
terveno, assegura que todos os doentes, incluin-
do os terminais, tenham acesso a intervenes
para controlo da dor (Direco-Geral da Sade,
circular Normativa n.o 09, de 14/06/2003).
A dor sistematicamente avaliada de 8/8 h,
tornando-se o quinto sinal vital na folha de
registos de sinais vitais, no processo clnico,
com espao prprio para registo da intensida-
de da dor.
De acordo com Castro-Lopes J (2004), me-
tade da populao europeia sofre ou sofreu de
dor crnica, definida como dor persistente ou
recorrente por mais de trs meses. A maioria
dos casos deve-se a dores musculoesquelticas
da regio lombar, que segundo estimativas rea-
listas devero custar ao nosso pas quase dois
bilies de euros anualmente. (...) a maioria des-
te custos so indirectos e resultantes da perda
de produtividade e do absentismo. (...) funda-
mental que os profissionais de sade passem a
adoptar a dor como 5.o sinal vital de monitorizao
DOR
obrigatria (a par da temperatura, frequncia
cardaca e respiratria e presso arterial), j que
s desta forma ser possvel reduzir a morbili- 45
 Dor (2007) 15
dade ps-operatria e o tempo/custo do interna-
mento. Apesar de Portugal estar ainda relativamen-
te atrasado no combate dor, existe um Plano
Nacional de Luta contra a Dor, aprovado o ano
passado, que prev que at 2007 estas unidades
funcionem em pelo menos 75 por cento dos
hospitais nacionais, contra as cerca de 20 por
cento actualmente existentes.
Dor na pessoa idosa
A correcta avaliao e tratamento da dor cr-
nica so, ainda, para os profissionais de sade
uma realidade distante. Dousset V, et al. (2001)
afirmam que muitos trabalhos franceses mos-
tram que a dor insuficientemente tratada nas
instituies de sade.
Os mesmos autores afirmam ainda que alguns
dos mitos que impedem os profissionais de sa-
de de gerirem adequadamente a dor nos idosos
so os seguintes:
A dor um resultado natural do envelheci-
mento.
A percepo da dor ou da sensibilidade
diminui com a idade.
Os efeitos secundrios potenciais tornam-
se muito perigosos para serem utilizados no
alvio da dor nos idosos.
Se o doente idoso parecer estar ocupado,
dormindo ou se distrai de outra forma da
dor, no dever ter muita dor; se a pessoa
idosa est deprimida, especialmente se no
houver causa conhecida para a dor a
depresso que causa a dor. A dor um
sintoma de depresso e diminuiria se a de-
presso fosse tratada adequadamente; os
narcticos so totalmente inadequados
para todos os doentes com dor crnica
causada por doena no-maligna (Swenson
CJ, 2000).
Wary B (1996), citando um trabalho de Charru
P (1995), escreve que: existe um paradoxo evi-
dente entre a frequncia da dor da pessoa ido-
sa e o interesse restrito que se lhe dispensa.
Menos de 1% dos 4.000 artigos publicados so-
bre a dor na imprensa internacional em 1992
contemplam as pessoas idosas. () Este desin-
teresse favorece a perpetuao dos mitos rela-
cionados com a pessoa idosa.
Ainda neste estudo, reconhecido que duran-
te os vrios anos de estudo, nos cursos de me-
dicina, apenas se dedicam algumas horas para
o ensino do tratamento da dor, insistindo sobre
os efeitos secundrios dos analgsicos, de tal
maneira que um jovem mdico est condicionado
a recorrer ao uso de morfina apenas em caso
de desespero.
Mas se a pessoa idosa tem o direito terico
de no sofrer, os mdicos devem ter o direito de
se formar na avaliao e no tratamento da dor.
DOR
Pode-se concluir que face prevalncia da dor
na pessoa idosa, ao desinteresse, subestimao
46 e ao subtratamento deste sintoma, urgente
propor mtodos de avaliao da dor, etapa pre-
liminar indispensvel antes do tratamento. Pode-se
reconhecer actualmente trs abordagens dife-
rentes para a avaliao deste sintoma na pessoa
idosa: por estimativa, por auto-avaliao e por
hetero-avaliao (Wary B, 1996).
Nas pessoas idosas, a dor ainda mais ne-
gligenciada se houver perturbaes do compor-
tamento com dificuldade ou impossibilidade de
estabelecer comunicao verbal. A diminuio
das capacidades sensorioperceptuais causada
pelo envelhecimento afecta a necessidade de
comunicar de cada indivduo. Esta diminuio
manifesta-se por uma reduo da capacidade de
receber e tratar informao proveniente do meio
ambiente (Berger L, Mailloux-Poirier D, 1995).
Perante as dificuldades de comunicao (de-
mncia, afasia, coma, etc.), a utilizao das es-
calas de auto-avaliao no vivel (escala vi-
sual analgica, escala numrica, etc.), preciso,
por isso, recorrer hetero-avaliao da dor atravs
da observao do comportamento da pessoa
idosa (Wary B, et al., 1999).
Os perigos de uma simples estimao da dor
so bem conhecidos, sendo o principal e mais
frequente a subestimao do sintoma. Os ins-
trumentos de auto-avaliao conhecidos actu-
almente no se aplicam s pessoas idosas
no-comunicantes, devido aos seus numero-
sos limites:
A sobreavaliao das faculdades de abs-
traco: as pessoas idosas tm dificuldade
em compreender o conceito de avaliao
(auto-avaliao do ressentir doloroso); qual
a relao entre uma rgua, e a dor?. No
que diz respeito escala numrica, a pessoa
idosa muitas vezes incapaz de estabelecer
a relao entre um nmero e a intensidade
da dor. Para as escalas de vocabulrio
(questionrio de dor Saint-Antoine, nomea-
damente), os nveis socioculturais e cogni-
tivos interferem largamente.
As alteraes da memria: estas apresen-
tam um inconveniente evidente na utilizao
da escala verbal relativa (EVR), pois pre-
ciso a comparao de dois sentires em
tempos de avaliao diferentes (esta esca-
la pede ao doente que compare a sua dor
em dois tempos diferentes, o momento pre-
sente relativamente ao momento anterior e
utiliza os adjectivos: estou muito pior,
estou pior, estou igual, estou um pouco
melhor e estou muito melhor).
Falta de sensibilidade: h frequentemente
uma subavaliao (por receio de incomodar
ou por pr-julgamento) ou uma sobreavalia-
o (em caso de ansiedade, hipocondria ou
depresso).
Falta de especificidade: a pessoa idosa tem
tendncia a avaliar as consequncias da
dor (incmodo, limitaes) mais do que a
intensidade da dor. Ela espera que o instru-
mento lhe localize a dor.
 H. Guarda: Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2
Os problemas de compreenso, de participa-
o e de comunicao (sensoriais, coma, afasia,
demncia, problemas de carcter, ) tornam os
instrumentos de auto-avaliao muitas vezes
inutilizveis.
A escala Doloplus 2
O objectivo inicial desta escala foi sensibilizar
os cuidadores a ter em conta a dor. A primeira
escala era, portanto, qualitativa e no quantita-
tiva. O seu fim era responder pergunta: este
idoso tem dor?
Actualmente, e aps o estudo de validao que
foi concludo em 1999, a escala contm 10 itens
distribudos por trs subgrupos:
Repercusso somtica (queixas somticas,
posies antlgicas em repouso, proteco
de zonas dolorosas, expresso facial e sono).
Repercusso psicomotora (higiene e/ou
vestir e movimento).
Repercusso psicossocial (comunicao, vida
social e alteraes do comportamento).
A aplicao da escala necessita de uma
aprendizagem, como qualquer outro instrumento
de avaliao. No entanto, aps um curto treino de
algumas aplicaes, de fcil utilizao. im-
prescindvel ler atentamente os conselhos de
utilizao e o lxico que acompanham a escala,
para uma correcta aplicao da mesma.
Pode ser adoptada em diversas realidades
(hospitalar, domiciliria, etc.) e a sua cotao
deve ser efectuada por uma equipa multidiscipli-
nar, na qual se pode incluir os cuidadores infor-
mais para alm dos profissionais de sade.
Todos os itens devem ser avaliados, mas no
necessrio obter uma resposta para todos
eles, em particular face a um paciente desco-
nhecido, relativamente ao qual no se possuem
ainda todos os dados, nomeadamente no plano
psicossocial. A cotao ser baseada essencial-
mente nos itens somticos, ou seja, no valor obti-
do no subgrupo repercusso somtica. A pontu-
ao obtida neste subgrupo a mais sugestiva
de presena de dor, por outro lado, se a cotao
se concentra apenas nos ltimos itens, a exis-
tncia de dor pouco provvel.
Admite-se que uma pontuao superior ou
igual a 5/30 sinal de dor. Contudo, para as
pontuaes prximas deste limiar, recomenda-
do um teste teraputico. Se o comportamento
observado se modificar com a toma de analg-
sicos, confirma-se a existncia de dor.
A escala Doloplus no avalia a dependncia
ou a autonomia, mas sim a dor crnica. Por isso,
h que ter especial ateno quando se procede
observao dos dois ltimos subgrupos (re-
percusso psicomotora e repercusso psicoso-
cial). Estes comportamentos podem estar rela-
cionados com as patologias de que a pessoa
padece e no com a dor. Devem ser cotados
apenas por quem conhece bem o idoso, por
exemplo, um familiar ou cuidador.
Importa relembrar que esta escala avalia a
dor crnica e no a dor aguda; a cotao ob-
tida no pode ser comparada de outra esca-
la; o valor da cotao pode apenas significar
que a pessoa tem dor e no quantific-la;
quando a pessoa idosa comunicante e coo-
perante, ser mais lgico utilizar instrumentos
de auto-avaliao.
Concluso
As alteraes cognitivas frequentemente pre-
sentes no idoso, tornam difcil a expresso da
sua dor e os instrumentos de auto-avaliao ha-
bitualmente usados revelam-se pouco adapta-
dos s pessoas que no a podem eficazmente
verbalizar e quantificar. As escalas de hetero-
avaliao, que utilizam a observao comporta-
mental durante o estado de dor, parecem as
mais eficazes para esta situao.
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DOR
47
 Dor (2007) 15

Atitudes dos Estudantes

de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa
com Dor: Construo e Validao
de uma Escala de Avaliao
Teresa Madalena Kraus1, Manuel Alves Rodrigues2 e Maria dos Anjos Dixe3

Resumo
A investigao no domnio do sofrimento dos doentes com dor tem evidenciado a necessidade de uma
reflexo profunda sobre a natureza dos cuidados prestados a essas pessoas. A atitude de maior ou menor
abertura compreenso das manifestaes e respostas dos doentes determina a natureza das aces
cuidativas dos enfermeiros. Ao longo do processo ensino-aprendizagem, possvel ajudar os estudantes a
promover atitudes de abertura experienciao de sofrimento dos doentes e a desenvolver competncias
para que, como enfermeiros, saibam responder integralmente s necessidades de alvio dos sintomas dos
seus pacientes.
Dando resposta problemtica contextualizada, procedemos construo e validao de uma escala de
avaliao das atitudes dos estudantes de Enfermagem ao cuidar a pessoa com dor (EACPD). Esta, aps o
estudo das caractersticas psicomtricas, ficou constituda por 23 itens agrupados em quatro factores. Os
coeficientes de a de Cronbach (0,8809), de Spearman-Brown (0,8494) e de Split-Half (0,8413) permitem afirmar
que o instrumento apresenta uma boa consistncia interna.
A escala validada abre assim a possibilidade de investigar as atitudes dos estudantes de enfermagem ao
cuidar o doente com dor.

Palavras-chave: Escala de atitudes. Estudantes de Enfermagem. Cuidar a pessoa com dor.

Abstract
Research in the area of the suffering of patients with pain has shown the need to deeply analyse the nature
of the care given to these people. The attitude towards a higher or lower understanding of the patients
reactions is the key factor that determines the nature of the nurses caring attitudes. Through the teaching-
learning process, it is possible to promote students open attitudes as a result of their witnessing patients
suffering as well as to develop their abilities to react to all their patients symptoms soothing needs. To build
up and validate an Evaluation Scale of the Nursing Students Attitudes While Taking Care of Those in Pain
(EACPD). This, after the study of the psychometrics characteristics, was constituted of 23 itens grouped in

1Mestre em Cincias de Enfermagem

Professora Adjunta
Escola Superior de Sade
Instituto Politcnico de Leiria
Leiria, Portugal
2Doutorado em Cincias da Educao

Professor Coordenador
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Coimbra, Portugal
3Doutorada em Interveno Psicolgica

Professora Coordenadora
Escola Superior de Sade
DOR

Instituto Politcnico de Leiria

Leiria, Portugal
48 E-mail: tkraus@esslei.ipleiria.pt
 T.M. Kraus, et al.: Atitudes dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor: Construo e Validao de uma Escala de Avaliao
four factors The a Cronbach (0.8809), the Spearman-Brown (0.8494), and the Split-Half (0.8413) coefficients
show the good internal consistency of the instrument.
Thus the validated scale offers the opportunity to investigate the nursing students attitudes while taking care
of those in pain. (DOR 2007;15(1):48-52)
Corresponding author: Teresa Madalena Kraus, tkraus@esslei.ipleiria.pt
Key words: Attitude Scale. Nursing Students. Taking Care of Those in Pain.
Introduo
O fenmeno dor compreende sempre duas
componentes principais: a percepo da sensa-
o de dor, tal como considerava Galien C*, e a
emoo, muito especial, que invade a conscin-
cia, como pensava Aristteles. necessrio ter
presente que sempre uma experincia nica
e subjectiva. A dor deixou de ser um mero sin-
toma, tratado por vrias especialidades, passan-
do a ser uma entidade prpria (Wall P, 2002;
Castro-Lopes JM, 2003).
Para cuidar a pessoa com dor imprescindvel
proceder avaliao clnica da dor, considerando
todas as vertentes da sua complexa abordagem.
Com esta avaliao, pretende-se tornar objectivo
e mensurvel algo que eminentemente subjecti-
vo. Porm, no ser de mais insistir que a avalia-
o da dor no contexto clnico no , em si mes-
ma, uma finalidade. Ela destina-se identificao
da origem e natureza da dor, dos factores que a
influenciam e do impacto sobre o sujeito a fim de
permitir o seu alvio incisivo e sistemtico (Minist-
rio da Sade, 2001; Fernandes A, 2004).
Atravs da circular normativa n.o 09/DGCG, de
14/06/2003, a dor instituda como o 5.o sinal
vital e so dirigidas orientaes especficas
actuao dos profissionais de sade, para que
tanto as manifestaes de dor expressas pelos
doentes como os efeitos da teraputica adminis-
trada sejam sistematicamente diagnosticados e
registados (Ministrio da Sade, 2003).
A reflexo sobre os cuidados, relacionada
com a dor enquanto 5.o sinal vital, apela assim
para uma mudana de atitude dos profissionais
da Sade, os quais devem desenvolver o estudo
e compreenso das questes pedaggicas,
cientficas e humanas relacionadas com a dor.
Esta perspectiva actual e prioritria deve, o mais
cedo possvel, ser implementada no processo
de formao dos enfermeiros, considerando o
impacto que as atitudes, enquanto predisposi-
es para a aco, podem ter na prtica de
cuidados (Ministrio da Sade, 2001).
A mudana de comportamentos atravs da via
da promoo de atitudes implica um trabalho de
*No princpio da nossa era, Claude Galien, greco-romano,
localizou a dor no crebro, centro das sensaes (Wall P,
2002).
construo sustentado, com forte responsabilidade
do sistema educativo. A excelncia dos cuidados
que os enfermeiros prestam depende da exceln-
cia das aprendizagens em que se envolvem e
constroem, enquanto estudantes (Rodrigues MA,
et al., 2006). Por isso, necessrio intervir nos
contextos de ensino-aprendizagem, de forma a
conhecer o quadro de valores dos estudantes e a
criar condies favorveis ao desenvolvimento de
conhecimentos e atitudes orientadas para o cuida-
do da pessoa em sofrimento de dor. neste con-
texto, de conhecimento diferenciado, que se justi-
fica a construo e validao de uma escala de
avaliao das atitudes dos estudantes de Enfer-
magem ao cuidar a pessoa com dor (EACPD).
De seguida, descreve-se o desenvolvimento me-
todolgico da construo e validao da escala.
Metodologia
Tipo de estudo: Metodolgico
Participantes
A amostra deste estudo ficou constituda por
381 estudantes que frequentavam o 4.o ano de li-
cenciatura das Escolas Superiores de Enfermagem
e de Sade da Regio Centro do Pas. A mdia de
idades dos estudantes de 22,2 anos (desvio pa-
dro de 0,7), sendo 81,4% (310) do gnero femini-
no e 18,6% (71) do gnero masculino.
O instrumento, na sua verso final, foi aplicado
durante os meses de Maio e Julho do ano de 2005,
por meio de um questionrio de auto-resposta,
preenchido durante o horrio lectivo normal.
Construo do instrumento
As etapas realizadas na construo do instru-
mento (EACPD) foram vrias, nomeadamente
elaborao dos itens e sua reviso (escolha das
preposies a incluir na escala e sua anlise
qualitativa) e classificao dos itens.
A escolha das proposies significativas a in-
cluir na escala das atitudes dos estudantes resul-
tou de um estudo minucioso baseado na literatu-
ra cientfica sobre o tema (Fernandes A, 2001;
Metzger C, et al., 2002) e dos dados obtidos
atravs de um questionrio exploratrio. Deste
DOR
destacam-se os seguintes procedimentos:
1.o procedimento distribumos 20 questio-
nrios exploratrios a estudantes do segun- 49
 Dor (2007) 15
do semestre do 3.o ano da licenciatura em
Enfermagem, por considerarmos importan-
te o contributo das suas experincias, aos
quais foi garantido anonimato e confiden-
cialidade. Apesar de no serem finalistas,
critrio de incluso na amostra, estes estu-
dantes encontram-se num estdio de de-
senvolvimento curricular que garante que
todos os contedos sobre a dor j tenham
sido leccionados, assim como realizados os
ensinos clnicos de Medicina e Cirurgia.
Este primeiro questionrio convidava os es-
tudantes a relatarem uma experincia signi-
ficativa, vivida em ensino clnico, no mbito
do cuidado pessoa com dor. Pedia-se
igualmente para registarem as dificuldades
sentidas e os contributos que lhes permiti-
ram ou permitiriam intervenes mais ade-
quadas. Por fim, sugeria-se que apresentas-
sem propostas para a efectiva implementao
da dor como 5.o sinal vital e de interveno
de Enfermagem mais eficaz no alvio e
controlo da dor. Foram devolvidos 11 ques-
tionrios com importantes referncias s
experincias objectivas e subjectivas dos
estudantes.
2.o procedimento a anlise de contedo
das respostas s perguntas abertas do
questionrio anterior permitiu-nos identifi-
car, j com alguma clareza, diversos dom-
nios do desenvolvimento curricular, onde o
cuidar a pessoa com dor se reveste de par-
ticular dificuldade: dimenso e impacto
da dor; processo da dor; avaliao e regis-
to da dor; medidas farmacolgicas e no-
farmacolgicas de controlo da dor; tipos de
dor (temporalidade e patogenia); impacto das
crenas nas respostas dor; impacto do
cuidar a pessoa com dor no estudante. Este
procedimento, juntamente com a reviso da
literatura, permitiu-nos elaborar o segundo
questionrio que inclua uma escala para
avaliao das atitudes dos estudantes, tes-
tada em dois momentos distintos: no primei-
ro momento, procurou-se testar a compre-
enso e a adequao das proposies, a sistncia interna deve exceder um de 0,80.
clareza das instrues e a natureza das res-
postas; no segundo momento, realizou-se
uma aplicao experimental desse question-
rio atravs do mtodo da reflexo falada,
tendo sido seleccionados para o efeito alguns
elementos com caractersticas similares aos
da amostra.
3.o procedimento como resultado da an-
lise dos procedimentos descritos, sentimos
necessidade de alterar algumas proposi-
es, tornando-as mais claras, introduzindo
alguns itens pertinentes sugeridos pelos es-
tudantes inquiridos e procedendo a algu-
mas alteraes grficas.
DOR
Obtivemos desta forma uma escala original,
das atitudes dos estudantes de Enfermagem ao
50 cuidar a pessoa com dor, de 62 itens.
Classificao dos itens
Com este conjunto de itens, constri-se uma
escala de respostas tipo Likert em que cada item
permite uma variao de respostas entre 1 e 5,
sendo 1 a mxima discordncia e 5 a mxima
concordncia. Algumas proposies foram defi-
nidas em sentido inverso, nas quais a pontuao
mais alta corresponde mxima discordncia e
a mais baixa mxima concordncia.
Resultados
As caractersticas psicomtricas foram deter-
minadas por uma avaliao de fidelidade e va-
lidade, tendo deste estudo resultado uma esca-
la final constituda por 23 itens.
O estudo dos itens e da fidelidade foi realizado
de acordo com os seguintes critrios: determina-
o do coeficiente de correlao entre as diver-
sas questes e a nota global (Streiner DL, Nor-
man GR, 1989; Vaz-Serra A, 1994); determinao
do coeficiente de Spearman-Brown e Split-Half;
determinao do coeficiente de Cronbach, tan-
to para a globalidade dos itens como para o
conjunto da escala, medida que foram sendo
excludos, um a um, os vrios itens.
As correlaes item-total obtidas foram todas
positivas, bastante elevadas e altamente signifi-
cativas (p < 0,001). Todos os valores de corre-
lao esto bastante acima de 0,20, respeitando
portanto a condio recomendada pelos crit-
rios definidos por diversos autores (Nunnally MF,
1978; Streiner DL, Norman GR, 1989).
Quanto ao coeficiente de Cronbach, verifica-
se que em 95,6% dos itens este valor desce
quando ele excludo, o que significa que me-
lhoram a homogeneidade da escala quando es-
to presentes. Por outro lado, no h nenhum
item cujo de Cronbach aumente depois de re-
tirado. Finalmente, nenhum dos itens apresenta
valores inferiores a 0,60, o que indica uma boa
homogeneidade dos itens. Para a globalidade
dos itens o valor de Cronbach = 0,8809, o
que est em consonncia ao referido por Pais
Ribeiro JL (1999), ao afirmar que uma boa con-
De salientar igualmente que os coeficientes de
Split-Half (0,8413) e Spearman-Brown (0,8494)
confirmam a boa consistncia interna.
Para o estudo da validade do instrumento e,
mais especificamente, da sua estrutura interna,
realizmos procedimentos de anlise factorial
em componentes principais. No sentido de se
maximizar a saturao dos itens, procedemos
rotao ortogonal pelo mtodo de Varimax.
Aps sucessivas anlises e de acordo com
critrios estatsticos e de interpretabilidade, op-
tmos por uma estrutura factorial de componen-
tes principais, segundo a regra de Kaiser. Para
se obter uma estrutura factorial harmoniosa e
Thinking aloud.
Razes latentes iguais ou superiores a 1
 T.M. Kraus, et al.: Atitudes dos Estudantes de Enfermagem ao Cuidar a Pessoa com Dor: Construo e Validao de uma Escala de Avaliao

Quadro 1. Anlise factorial da EACPD

Itens Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4

CCP PDR PTC ASE

11 Uma dor crnica provoca no doente problemas de ordem 0,684

familiar, social e profissional.

7 Tenho necessidade de desenvolver os meus conhecimentos 0,670

sobre o processo de cuidar do doente com dor.

10 importante transmitir ao doente que ele tem direito ao alvio 0,665

e controlo da sua dor.

12 A qualidade da relao teraputica to importante como as 0,606

medidas de alvio e controlo da dor.

4 Procuro estar atento/a dor do doente em fase terminal. 0,545

8 Para cuidar do doente com dor, tenho de ter conhecimentos 0,518

sobre mtodos no-farmacolgicos.

5 No cuidar do doente com dor, a participao activa do doente 0,506

importante.

6 A avaliao e o registo sistemtico da intensidade da dor 0,501

permitem adequar a prescrio analgsica s reais
necessidades do doente.

3 O estado emocional do doente interfere com a sua avaliao 0,494

da dor.

9 A tolerncia dor fortemente influenciada pela cultura do 0,474

doente.

2 Quando os cuidados de enfermagem aumentam a intensidade 0,470

da dor do doente, procuro antecipar medidas preventivas.

19* O doente que recusa o analgsico porque no tem dor. 0,704

18* Podemos avaliar todas as caractersticas da dor do doente 0,634

atravs das escalas convencionais da dor.

16* O doente que consegue dormir no tem dor. 0,613

17* A teraputica farmacolgica o nico meio eficaz no combate 0,560

dor crnica.

20* necessrio avaliar e registar a dor apenas quando o prprio 0,549

doente valoriza a sua dor.

13* Informar o doente como controlar a sua dor ultrapassa o 0,519

mbito das minhas competncias.

14* Quando o doente com dor demasiado solicitador, procuro 0,512

evitar aproximar-me dele.

21* Os opiides devem ser evitados nos doentes idosos. 0,644

15* A dor provocada por um procedimento tcnico de enfermagem, 0,621

ainda que intensa, no justifica analgesia.

22 Conversar com o doente reduz-lhe a intensidade da dor. 0,791

23 A ansiedade aumenta a percepo da dor. 0,499

1 A famlia do doente precisa do nosso apoio para desempenhar 0,384

um papel activo nos cuidados de alvio e controlo da dor.

(*) Item com o sentido da resposta invertido

% total de varincia explicada por factor 17,2% 13,8% 8,9% 7,3%

DOR

% total de varincia explicada 47,2%

KMO = 0,902; Teste de Esfericidade de Bartlett = 2469,46; p < 0,001

51
 Dor (2007) 15
fivel utilizaram-se, para a eliminao de itens,
os seguintes critrios: saturao inferior ou igual
a 0,3; correlao simultnea com dois factores,
sendo que a distncia entre ambos os valores
no dista mais do que 0,1.
De acordo com estes critrios, os resultados
dessa anlise revelaram que os 23 itens se or-
ganizam em quatro factores (Quadro 1). A de-
signao atribuda a cada factor procurou reflec-
tir o contedo conceptual global dos itens que
o compem. De salientar que nenhum dos itens
seleccionados pela anlise da fidelidade, foi eli-
minado na anlise factorial.
Factor 1 Cuidar Centrado na Pessoa
com Dor (CCP). Os onze itens que cons-
tituem este factor explicam 17,2% da varin-
cia explicada e pretendem avaliar a pr-dis-
posio do estudante de Enfermagem para
o cuidar centrado na pessoa com dor.
Factor 2 Pr-disposies Displicento-Re-
dutoras (PDR). Os sete itens deste factor
explicam 13,8% da varincia explicada e pre-
tendem avaliar a pr-disposio do estudan-
te de Enfermagem para uma atitude mais
cuidativa, isto , menos displicento-redutora.
Factor 3 Pr-disposies Teraputico-Cura-
tivas (PTC). Os dois itens que saturaram esta
dimenso explicam 8,9% da varincia explica-
da e pretendem avaliar a pr-disposio do
estudante de Enfermagem para a adeso aos
recursos teraputicos farmacolgicos e no-
farmacolgicos de alvio e controlo da dor.
Factor 4 Apoio Socioemocional (ASE).
Os trs itens que constituem este facto ex-
plicam 7,3% da varincia explicada e pre-
tendem avaliar a pr-disposio do estu-
dante de Enfermagem quanto valorizao
do apoio socioemocional, no cuidar a pes-
soa com dor.
Padronizao: cotao e interpretao
dos resultados
A cotao foi concebida para que uma pontu-
ao mais elevada traduza atitudes mais orien-
tadas para o cuidar.
Tendo presente que os factores no apresentam
o mesmo nmero de itens, optou-se pelo score
mdio. Deste modo, os valores oscilam entre um
Nota: Uma maior pontuao nos Factores 2 e 3 significa
atitudes que valorizam os sinais clnicos de dor e as inter-
DOR
venes cuidativas, em oposio s displicento-redutoras,
uma vez que, neste factor, o sentido das respostas aos itens
52 foi invertido (*).
mnimo de 1 e um mximo de 5 no s para o
total como para cada um dos factores.
Concluso
Existe um quadro terico relevante sobre a dor
como 5.o sinal vital, no entanto, pouco sabemos
sobre as questes relacionadas com os proces-
sos de formao dos estudantes de Enferma-
gem, bem como com a sua atitude em relao
a esta rea de cuidados.
Os resultados apurados permitem concluir
que a EACPD rene bons critrios de validade
e fidelidade. Este instrumento em funo da an-
lise factorial ficou constitudo por quatro factores,
que explicam 47,2% da varincia demonstrando
igualmente uma boa consistncia interna, com
de Cronbach total de 0,8809.
Apesar de ser um instrumento que apresenta
boas caractersticas psicomtricas, propomos
que seja feito um novo estudo incluindo estudan-
tes de todo o pas, e que se testem hipteses de
correlao com variveis de contexto escolar.
Seria igualmente desejvel tentar validar a esca-
la para populaes de estudantes de outros cursos,
da rea da sade e para os profissionais de sade
(de enfermagem e outros), pois at este momento
no se conhecem instrumentos que avaliem as
suas atitudes no cuidar a pessoa com dor.
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