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Hablar de este tipo de enfermedades es hablar de la médula ósea (MO), lo que la gente
vulgarmente le llama el “tuétano” que esta justo en medio de nuestros huesos largos y planos.
La MO es la encarga de producir cantidad de elementos formes en nuestra sangre. El objetivo
de esta clase es identificar, señalar, describir cada una de estas patologías, que nosotros las
podamos diagnosticar, identificarlas y referirlas y que
conozcamos las medidas tratamiento de cada una de
ellas.
Esta es la célula madre, no es muy grande, la plaqueta es mas grande; esta envuelta en un
microambiente especial para que pueda subsistir, esta rodeada de fibroblastos, vasos
sanguíneos y elementos grasos. Esta célula tiene 2 propiedades: 1) capacidad de
diferenciación. 2) capacidad de autoregeneración
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comienza a crecer anormalmente y a multiplicarse, esa multiplicación desplaza la producción de
otros elementos en la MO, Ejm: si tenemos una trombocitosis o una trombocitemia excesiva
proliferación de plaquetas desplaza la producción de GR = anemia y despaza la producción de
GB = sind ferbil. Vean que si saben manejar estos conceptos fisiopatológicos fácil van a
identificar el cuadro clínico del paciente.
Solo el Bloom y el Rosales los tratan, y lastimosamente ninguno de los 2 tiene el Tx óptimo:
trasplante de MO. Probablemente en aquel hospital se beneficien más con la quimioterapia
inductiva, por que aquellas leucemias responde más rápido y su tasa de cura es mayor; aquí los
adultos y adolescentes son bien bajas las tasas de supervivencia y con eso jugamos
Etiología: es desconocida hasta la fecha, hay muchas teorías y una de ellas es que hay 2 virus
el Epstein Bar (Predileccion de las vías respiratorias, causante de la enfermedad del beso) y el
HTLD-1 (Human T Lymphocyte Virus, cada vez mas relacionado, de la familia de los Adenovirus
y su sitio predilecto las Vias Respiratorias niños mal tratados), que pueden mutar y así
promover el aparecimiento de leucemias. Otra teoría es la exposición a radiación nuclear
(Hiroshina, Nagasaki y Chernobyl y las descendencias de los afectados aplasias de medula,
esclerosis multiple, enf autoinmunes, cáncer, niños con malformaciones, etc), otra son los
bencenos, pero en realidad no hay una causa sinecuanon. Uds saben que la carga genética
en Oncologia es muy importante, tonces cualquiera de nosotros que haya tenido un
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antecedente desde la 5ta generacion en delante de CA, tiene chance de desarrollar esta
enfermedad
La incidencia de las LA: más frecuente en niños y adolescentes, población debajo de los 18
años, de hecho se habla de 7-10/100,000 niños que pueden adquirir la enfermedad. Demos
gracia que esto pasa en los niños por que las LA se pueden curar, por que si llega un adulto
difícilmente se le puede dar una alternativa terapéutica. Es raro verlo en un adulto, pero se
puede dar, en los adultos maduros se ven mas las leucemias crónicas.
Clasificación Hay 2 clasificaciones: la FAB que aun puede estar en vigencia en nuestros medios,
aunque en otros lugares ya no se usa, ni la OMS lo usa!! La OMS usa la propia. En base a la
FAB, que fueron 3 gpos de hematooncologos que se reunieron franceses, americanos y
británicos, que se reunieron y vieron cada una de las características de las células en donde
decidieron que las LLA se pueden clasificar en L1, L2 y L3 y las LMA en M0 hasta M7, la
severidad de la enfermedad va aumentando en base a estas escalas de la clasificación. El
problema es que es bastante subjetiva, yo veo algo, el 2do otra cosa y el 3 otra; no es bien
consensada, por que se basa solo en la microscopia.
La nueva clasificación de la OMS se basa en la inmunohistoquimica, en el inmunofenotipo y la
citogenetica de la celula y en la citometria de flujo de todo el volumen celular. Todos estos
exámenes que se le hacen al aspirado del MO, nos dan un Dx con nombre, 2do nombre,
apellido y 2do apellido. Antes solo decíamos que era un Leucemia linfoblastica L1, hasta ahí
llegábamos, ahora podemos decir que es una Leucemia Linfoblastica L1 de células T con
diploidia 15:16 con un 40-60% de volumen de células blasticas mejor Dx, mejor Tx y mejor
pronostico
La TRIADA CLÍNICA CLÁSICA de un paciente con LA es fiebre, síndrome anémico y
sangrado, (fiebre por leucopenia o blastos que no funcionan, anemia por poca producción de
GR y sangrado por la poca producción de megacariocitos) por que esto pasa, vámonos a la
fisiopatología, si tenemos una clona leucémica que esta creciendo en la MO con alto número de
replicación celular y alto índice mitótico lo que hace es desplazar dependiendo, si es
mieloblástica o linfoblástica. Si es miolablástica ese crecimiento exagerado en el canal de la MO
desplaza la producción de plaquetas y desplaza la producción de GR y al desplazarlos da
sangrado y anemia, entonces por desplazamiento se presentan los síntomas. Por que se
presenta la fiebre aunque el paciente tenga 150,000 mg/dl de GB, es cierto que tiene ese
volumen, pero la mayoría no son afuncionales (leuco o neutropenia fisiológica), entonces
básicamente es como que el paciente este neutropénico, no tiene suficiente GB para poder
defenderse y por eso da la fiebre, todos son blastos, inmaduros, no pueden hacer quimiotaxis,
no pueden llamar al monocito, es difícil montar una respuesta inmunológica, por que todos son
blastos.
Síntomas inespecíficos: la mayoría: fatiga, sudoración en las noches, astenia, dificultad para
comer, perdida del apetito, diarrea, etc.
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La mayoría de esto pacientes vienen con trastornos anémicos, hiperuricemicos,
hipercalcemicos, elevada la deshidrogenasa láctica (marcador indirecto tumoral de leucemia,
enzima que denota metabolismo acelerado del cuerpo), estos son marcadores y cuanto mas
elevados están son indicadores de mal pronostico. Por ejemplo un joven de 14 años con una
DHL de 3,000 (valor normal 150-200, y >1000 mal pronostico) indiscutiblemente su pronóstico
es bastante malo, por que esto indicando que la duplicidad de estas células leucémicos es
bastante alta.
Hoy en día se pueden hacer otros estudios, antes hace 10-20 años al hacer el estudio de MO
decía que es una LMA M3 hasta ahí nos quedamos, hoy no, porque le mandamos una
citometria de flujo para que nos diga el volumen de células tumoral 60%, 80% y hay
pacientes que tienen el 100% (o sea que lo que anda circulando en la sangre son células
tumorales). Inmunofenotipo nos dice si en es una LL de células T o B. citogenética pude
decirnos si hay una translocación a una predisposición a padecer esta enfermedad.
Los sitios más ricos de MO son los huesos planos en los adultos: pelvis, esternón, cráneo,
costillas y vértebras, en cambio en los niños son las epifisis de los huesos largos como fémur o
humero. Los sitios más seguros son los huesos pélvicos y el esternón. La aspiración es através
de una aguja hanshi (creo que así se escribe), es una cirugía menor, es accesible y nos da
mucha información.
En un estudio de sangre periférica se pueden ver neutrófilos en banda, o linfocitos, pero al ver
mieloblastos, ya es anormal en frotis de sangre periférica.
A un paciente se le toma MO, se ve cantidad de hueso y en medio de este se ve una
monotomía celular, todos los anormales son linfoblastos, en excesivacantidad, esta poblada por
mas del <30% de blastos (significa proliferación anormal y puede ser un cuadro clínico de
leucemia). Si las que dominan son los mieloblastos, promielos, es una leucemia mieloide
aguda.
Normal anormal
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Entonces el tratamiento es un mantenimiento al suave, porque es una población adulta, y axial
sobrellevar la enfermedad en toda la fase crónica. Y el transplante
Diagnostico: hemograma es clave. ¿Cuándo hay que tomar gases arteriales?, por que hay
que estar seguros que la saturación de O2 de estos px anden en los rangos de normalidad, por
que si anda con hipoxemia de 60-75% ese px además de policitemia vera tiene otras
comorbilidades. Además hay que hacer estudio de sangre periférico y de MO, es típico en
este tipo de px que en el frotis de sangre periférica se observa grandes cantidades de GR.
La policitemia secundaria o reactiva (son temporales, no son sostenidas, periodos cortos,
que no duran mas de 1 – 2 semanas y después regresa la Hb a su normalidad) la causan:
fumadores crónicos (que fuman 15-20 cigarrillos diarios) andan siempre con Hb 18-20,
cardiópatas (px con cardiopatías dilatada, hipertensiva, isquémica, etc) y los cardiólogos están
acostumbrados a ver valores de 18-19 de Hb, las alturas y estos valores altos pueden durar
hasta 15 días, enf de las alturas, alcoholismo crónico, renales crónico, andrógenos sobre todo
lesbianas y aquellos hombres que quieren tener más masa muscular lo peculiar de ellos es que
pueden entrar en insuficiencia respiratoria por su deficiencia de transporte de O2, y algunas
veces idiopáticas
¿Qué le podemos ofrecer a estos px? Flebotomía, que es un tratamiento antiguo (alla por la
época de Hipócratres cuado veían ha alguien con mas de 20 de Hb lo que hacían es hacerlo
sangrar) y todavía seguimos haciendo eso, principal en nuestros países y en este hospital,
cuando nos encontremos a alguien asi hay que mandarlo al banco de sangre y que lo pongan a
sangrar y que le saquen 500-600 ml, pero a veces era necesario sacar 1 lt,
descomopensabamos al Px y tocaba ingresarlo por hipovolemia; ahora se hace en sesiones
varias para no descompensar. En otros países se hace la eritrocitoferesis, la sangre entra en
una maquina de aferesis entra la sangre y se extraen solo los GR y luego retornan al px el
resto de los componentes formes, pero eso no lo tenemos aquí. Si no hay esta maquina y la
flebotomía no reduce la Hb y el px sigue sintomático le vamos a dar medicamentos que son
de quimioterapia divea??, interferón, aspirina, bisulfan?? (revisen los nombre por fa que de
plano no le entiendo…. Y no tengo las diapos jeje), que lo que hacen es destruyen por medio de
la toxicidad los elementos formes. Aspirina para mejorar el flujo sanguíneo, ya que activa
triada de Birshow por éxtasis sanguíneo se puede formar trombos por el espesor de la sangre,
y con la aspirina se mantiene un flujo sanguíneo aceptable. Y medidas de soporte como: uso
de venda en MI, que trate de estar activo, muchos líquidos, etc.
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secundaria. La diferencia es que en la esencial o primaria la elevación tiene que ser persistente,
la mayoría de libros dice más de 1 millón de plaquetas, pero en Washington dice más de
750,000 plaquetas (el dr puso un prom de 700,000). No confundan los términos con
trombocitopenia
Cuadro clínico: TRIADA: trastornos vasomotores (chapudos, se les sube y baja el calor, HTA,
baja PA, no aguantan estar en lugares cerrados, calambres, etc), hemorrágicos (plaquetas no
funcionan) y trombóticos (como son las células mas grandes, cuando quieren pasar todas de
un solo por el vaso se aglutinan y agregan trombo). Vasomotores por que el megacariocito
es la célula más grande del organismo, y este volumen hace la sangre espesa, esto da éxtasis
sanguíneo y de ahí que el px siente que va explotar, siente bochornos, plétora facial, cefalea,
astenia, que le duele la mano o los pies ,etc. Pueden haber también síntomas hemorrágicos
porque es verdad que puede haber 1 millón de plaqueta pero no funcionan y pueden sangrara
fácilmente. Un 20% pueden dar cuadros trombóticos, y es típico ver personas mayores que
debutan con trombosis en las mesentéricas o de MI.
Diagnostico: hemograma, frotis de sangre periférico, MO, y algunas veces pueden ayudar los
reactivos de fase aguda como la eritrosedimentación o la PCR, que pueden estar elevados, el
ácido úrico y el K+ que también pueden estar elevados (indicadores de trombosis)
Tenemos que evaluar el riesgo, debemos de tener en cuenta que cuando mas edad tiene el
paciente mayor riesgo a sufrir una trombosis.
Trombocitemia reactiva: puede ser causada por un cuadro infeccioso severo, un
postquirúrgico de una cirugía mayor (hepatectomia, lobectomía pulmonar, wipple de páncreas,
etc), cuadro inflamatorio crónico, cáncer, perdidas sanguíneas de mas del 40%, hemolisis, etc.
Es muy frecuente, por lo que hay que descartarla
El diagnostico se hace por medio del hemograma, estos px tienen bajas las plaquetas, bajos
lo GB, y los GR, por que lo que esta enfermo es la célula madre entonces no produce nada y no
se puede diferenciar en nada, y lo poco que se encuentra en sangre puede ser por la
hematopoyesis extramedular, la mayoría de estos px dan pancitopenia. En sangre
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periférica vemos unas escasez de células, células en lagrimas (por que estos elementos
formes estan saliendo de la hemopoyesis extramedular), y al estudio de MO desde que
comenzamos podemos decir que este px tiene mielofibroma por que la aguja no penetrar el
hueso porque esta fibrosado.
Tratamiento: La mayoría es asintomático hasta que alguna de las líneas entren en crisis; lo
único que le puede ayudar es le transplante de MO, que hacemos con esto, mantenerlo hasta
que diosito lo quiera, transfundir GR cuando anemia es extrema, plaqueta cuando se producen
sangrados, factores de crecimiento de GB cuando leucopenia es extrema, entonces lo que
hacemos es darle terapia de sostén