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DIARREAS

Definicin de diarrea segn la OMS Paso de 3 o ms evacuaciones lquidas o de consistencia disminuida por da, o
frecuencia ms aumentada para lo normal del individuo
La diarrea es usualmente sntoma de infeccin gastrointestinal, aunque puede tener etiologa no infecciosa
Es la segunda causa de mortalidad a nivel mundial en nios menores de 5 aos (afectando especialmente a nios menores de
2 aos), y es la primera causa de desnutricin en nios menores de 5 aos
En Venezuela, la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) es la tercera causa de consulta ms frecuente dentro de las enfermedades
de notificacin obligatoria
Factores fundamentales que condicionan la aparicin y gravedad de la EDA
Factores ambientales Deficiencia en el suministro de agua apta para el consumo, saneamiento ambiental y
contaminacin de alimentos
Condiciones del individuo Edad y estado nutricional
Las consecuencias ms graves de la diarrea son la deshidratacin y malnutricin, que ocasionan la muerte en el nio

- Fisiopatologa
La diarrea es una consecuencia de la disfuncin en el transporte de agua y electrolitos a nivel del intestino Aumenta la
frecuencia, cantidad y volumen de las heces, adems de cambiar su consistencia
Mecanismos patognicos que ocasionan diarrea Dependen de los agentes causales que la producen
Invasividad
Invasin de la mucosa seguida de multiplicacin celular intraepitelial y penetracin de la bacteria en la
lmina propia
La capacidad de una bacteria para invadir y multiplicarse en una clula, causando su destruccin, est
determinada por la composicin del LPS de la membrana en combinacin con la produccin y
liberacin de enzimas
La invasividad est regulada por una combinacin de plsmidos especficos y genes cromosomales que varan
de un enteropatgeno a otro
Produccin de citotoxinas stas producen dao celular directo por inhibicin de la sntesis proteica, que
desorganiza la funcin celular
Produccin de enterotoxinas
Estas enterotoxinas son polipptidos que alteran la secrecin intestinal de agua y Na + Lo caracterstico es
una diarrea acuosa que persiste a pesar del ayuno
Da lugar a desbalances hidroelectrolticos y mantiene la morfologa celular sin alteraciones
Adherencia a la superficie de la mucosa
Esta adherencia produce el aplanamiento de la microvellosidad y la destruccin de la funcin celular normal
Intervienen factores como pili y glucoprotenas se unen a receptores especficos en la superficie del
enterocito y tienen gran importancia en la adhesin, que constituye la primera fase de la infeccin

- Etiopatogenia
Causas de la EDA
90% por agentes infecciosos
10% por causas no infecciosas Alergias alimentarias, inmunodeficiencia e intolerancias
Causas de la EDA infecciosa en Venezuela
Rotavirus (G1) 30%
Campylobacter 13%
Escherichia coli (serotipos O clsicos) 9%
Shigella sp. 7%
Escherichia coli enterotoxignica (ECET) 5%
Causas de la EDA infecciosa en Caracas
Shigella sp. 26-42%
Campylobacter 19-25%
Salmonella 7-14%
El rotavirus del grupo A (serotipos G1 y G3) es el responsable de la mayora de los episodios de diarrea en nios
Invade los enterocitos maduros en forma de parche, los cuales pierden actividad enzimtica (diarrea osmtica) y su
capacidad absortiva (secrecin intestinal)
Otro mecanismo recientemente descrito es la produccin de una enterotoxina (glucoprotena no estructural NSP4)
que condiciona el gasto fecal alto que caracteriza este tipo de diarrea
Bacterias responsables de diarrea segn mecanismo patolgico
Produccin de toxinas: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Shigella, Aeromonas
Invasin con lesin de la mucosa: Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH), Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio
parahaemolyticus
Accin citotxica: Shigella, Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH),
Clostridium difficile
Adherencia a la superficie mucosa: Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg),
Escherichia coli enteroadherente (ECEA)
Protozoarios responsables de diarrea
Giardia
Afecta la porcin proximal del intestino delgado
Produce una diarrea explosiva, prolongada con flatulencia y dolor abdominal
Entamoeba histolytica
Puede invadir cualquier parte del colon
Se observa dolor abdominal y diarrea con moco y sangre
Cuando la afeccin es del rectosigmoides los pacientes presentan evacuaciones de pequea cantidad, muy
frecuentes y tenesmo rectal
La mayora de las bacterias que causan diarrea son enterobacterias, es decir, que pertenecen a la familia Enterobacteriaceae
Son microrganismos aerobios o anaerobios facultativos
Son bacterias gramnegativas La pared celular, membrana celular y estructuras internas son morfolgicamente
similares en todas las enterobacterias
Fermentan una gran cantidad de carbohidratos, por definicin son fermentadoras de glucosa y con frecuencia
producen gas
Pueden ser mviles (con flagelos peritricos) o inmviles
Pueden ser capsuladas o no capsuladas
Son oxidasa negativo
Producen varios factores de patogenicidad Pili de adherencia, cpsula polisacrida, LPS (endotoxina) y exotoxinas
(citotoxinas y enterotoxinas)
En pacientes hospitalizados son la causa ms frecuente de infecciones nosocomiales Infeccin del tracto urinario,
infeccin de heridas operatorias, infeccin respiratoria y bacteriemias primarias
Globalmente, son responsables de un tercio de la bacteriemias, ms de la mitad de las infecciones entricas y la
mayora de las infecciones urinarias
Las enterobacterias colonizan de forma habitual el tracto gastrointestinal de personas y animales
Desde el punto de vista clnico, pueden causar diferentes infecciones dependiendo del paciente
Pacientes inmunocompetentes Las enterobacterias ocasionan fundamentalmente infecciones del tracto
urinario o entricas
Pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos Las enterobacterias causan una amplia variedad de
sndromes clnicos Neumonas, sepsis, meningitis, abscesos abdominales, infecciones urinarias
Comprenden un gran nmero de especies que se diferencian sobre la base de constitucin metablica y serolgica
Se clasifican segn el serotipo basado en la existencia de anticuerpo contra el antgeno O (LPS), antgeno H
(flagelo) o antgeno K (polisacrido)
Comprenden los gneros Escherichia, Shigella, Salmonella, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia, entre otros

- Diarrea Infecciosa Aguda


La diarrea infecciosa aguda es aquella que tiene una duracin menor de 14 das
Hay que diferenciar la diarrea infecciosa aguda de la intoxicacin alimentaria causada por la ingestin de enterotoxinas
preformadas, sintetizadas por el microrganismo en el alimento previamente a su consumo Enterotoxinas
termoestables de Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus
Clasificacin de la diarrea infecciosa aguda desde el punto de vista clnico
Diarrea acuosa o no inflamatoria
Se caracteriza por evacuaciones lquidas de gran volumen (hasta 1 L por da) sin sangre, pus, dolor
abdominal, con fiebre o no
Agentes causales: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Intoxicacin alimentaria, Virus
Rotavirus y agente Norwalk, Protozoarios Cryptosporidium, Giardia
La infeccin por estos agentes puede alterar al proceso de absorcin y secrecin de los enterocitos
Muchos organismos causan estos cambios por la produccin de enterotoxinas, de manera que la
mucosa permanece normal o se altera poco, por lo que no hay leucocitos fecales o sangre oculta
Clasificacin de la diarrea acuosa
Diarrea secretora Diarrea acuosa abundante que produce deshidratacin y desbalance
hidroelectroltico. Es producida principalmente por Vibrio cholerae y ECET, aunque otras
bacterias como Shigella, Yersinia enterocolitica y Aeromonas tambin pueden producirla
Diarrea osmtica Se origina por incremento de carbohidratos en la luz intestinal, como
consecuencia de lesiones en forma de parches en la vellosidad, invasin de la misma y su
posterior aglutinacin. Puede ser causada por virus (Rotavirus y Adenovirus), parsitos y
bacterias (ECEA y ECEAg)
Diarrea con sangre, inflamatoria o disentrica
Es un proceso destructivo y la afectacin se localiza principalmente en el colon
Cursa con fiebre, dolor abdominal y generalmente heces con sangre, moco y leucocitos
Agentes causales: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH),
Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia, Origen
no infeccioso Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica, colitis por radiacin,
diverticulitis
- Casos Clnicos
Diarrea secretora
Vibrio cholerae
Bacilo gramnegativo curvado, aerobio y anaerobio facultativo, mvil y oxidasa positivo. Pertenece a la familia
Vibrionaceae
Forma parte del medio ambiente hdrico, preferentemente marino El principal modulador de su presencia
en estos ecosistemas lo constituye la temperatura y el grado de salinidad
Slo los serotipos 01 y 0139 producen clera El 01 se clasifica en dos biotipos, clsico y El Tor. El biotipo El
Tor se divide en dos serotipos (Inaba y Ogawa), provoca cuadros ms leves y en las zonas endmicas
afecta fundamentalmente a nios
Produce una caracterstica diarrea acuosa indolora y afebril en agua de arroz, que se debe a la accin de
una enterotoxina termolbil que estimula la adenilato ciclasa
Para que se manifieste la enfermedad diarreica se requieren cuatro requisitos Penetracin por va oral, la
bacteria debe sobrepasar la barrera gstrica, evitar la eliminacin por accin del peristaltismo
intestinal y producir enterotoxinas
Vibrio cholerae se adquiere a travs de agua o alimentos contaminados (mariscos crudos o parcialmente
cocidos) por heces o vmitos de personas afectadas y raramente por contacto con personas
infectadas (a menos que no se cumplan las medidas bsicas de higiene como el lavado de manos
despus de evacuar y antes de comer)
Se requiere una dosis contaminante muy elevada de bacteria para superar las barreras de defensa del
husped e iniciar la enfermedad
El microrganismo coloniza el intestino delgado adhirindose al epitelio intestinal mediante pili
En reas altamente endmicas es una enfermedad principalmente de los nios, aunque durante la lactancia
los nios son raramente afectados
Se manifiesta por diarrea profusa acuosa, pudindose llegar a eliminar varios litros de heces al da (diarrea
coleriforme) Se puede producir rpidamente deshidratacin, acidosis e hipokalemia. Si no se
procede la rehidratacin agresiva intravenosa y oral puede aparecer shock e insuficiencia renal
La bacteria llega a la superficie del enterocito, se adhiere por una adhesina y produce la toxina colrica
Es una enterotoxina termolbil formada por una subunidad A y una B
La subunidad A se desprende de la bacteria y se une a un receptor GM-1 en la superficie del
enterocito, mientras que la subunidad B se une a la membrana celular y ayuda la unin de
la subunidad A con el receptor GM-1
La subunidad A penetra en la clula a travs del GM-1, se une a un receptor en la membrana
basolateral del enterocito y se genera AMPc intracelular
El AMPc estimula el canal de Cl- en las criptas intestinales, lo que incrementa la secrecin de agua y
electrolitos e inhibe el cotransporte de Na+ y Cl- en las clulas de las vellosidades
Estas acciones estimulan la secrecin de lquidos en la luz intestinal diarrea secretora
Vibrio parahaemolyticus
La bacteria se adquiere por consumo de mariscos principalmente
Tras un perodo de incubacin de 2 a 24 horas (12 en promedio) produce un cuadro entre moderado y
severo de diarrea acuosa con retorcijones, nuseas y vmitos. En un 25% de los casos se presenta
con fiebre
En casos raros con mayor patogenicidad puede ser invasivo y ocasionar diarrea con sangre
Su patogenicidad est relacionada con una hemolisina termoestable
Escherichia coli enterotoxignica (ECET)
Es uno de los principales productores de diarrea del viajero y agente etiolgico de diarrea en lactantes de
pases en desarrollo. Es un serotipo raro en pases desarrollados
Tras un perodo de incubacin entre 12 horas y das, produce un cuadro de diarrea acuosa moderada,
aunque en los casos ms extremos puede ser coleriforme, con nuseas, vmitos y retorcijones, que
suele autolimitarse en 4 5 das
Un mecanismo de patogenicidad son sus fimbrias o pili, que facilitan su adherencia al epitelio de la mucosa
intestinal, contrarrestando los movimientos peristlticos intestinales Se han identificado 6
antgenos diferentes determinados por las fimbrias (CS1 a CS6) que se agrupan en familias y se
denominan factores de colonizacin antignicos (CFA)
Pueden producir dos tipos de enterotoxinas, una termolbil (TL) y una termoestable (TE) La TL es similar a
la toxina del clera, pero se diferencian en que los genes de la TL se encuentran en plsmidos
mientras que los de la toxina del clera estn en cromosomas
La produccin de los factores de adherencia y enterotoxinas estn controladas por plsmidos y restringida a
ciertos serotipos Una cepa patgena puede liberar una sola o ambas toxinas
Diarrea osmtica
Rotavirus
Pertenece a la familia Reoviridae
Representan una de las primeras causas de diarrea viral en el pas, y en la actualidad se considera el agente
responsable del 40 al 60% de los casos de diarrea severa en nios
Puede ser asintomtica hasta una forma de diarrea aguda grave con deshidratacin severa y muerte
En los casos sintomticos el sntoma predominante es la diarrea, que en general puede autolimitarse dentro
de la primera semana de iniciado el episodio, si no hay complicaciones
El perodo de incubacin es de 3 das y la duracin de la enfermedad de 5 a 7 das En pacientes
inmunocomprometidos la duracin del proceso puede prolongarse sustancialmente
El cuadro clnico de caracteriza por diarrea acuosa, aguda, no inflamatoria y espordica. Puede presentarse
con hipertermia leve y son comunes los vmitos de aparicin precoz, sntomas respiratorios y
deshidratacin
La mayora de las infecciones sintomticas se producen en nios menores de 5 aos
En los pases templados se produce principalmente en los meses fros, mientras que en los pases tropicales
se produce durante todo el ao
Los rotavirus del grupo A son los principales patgenos humanos y los serotipos G1 y G3 son la primera causa
de gastroenteritis deshidratante en nios
Se transmiten por va fecal-oral o de persona a persona. Virtualmente todos lo nios menores de 4 aos han
sido infectados debido a que el inculo es muy bajo
El rotavirus invade solamente los enterocitos de la vellosidad intestinal en forma de parche, los cuales
pierden la actividad enzimtica (diarrea osmtica) y su capacidad absortiva (secrecin intestinal)
Otro mecanismo de patogenicidad recientemente descrito es la produccin de una enterotoxina
(glucoprotena no estructural NSP4) que se comporta de forma similar a la enterotoxina termolbil
(TL) de Escherichia coli y la toxina del clera Esto condiciona el gasto fecal alto que caracteriza
este tipo de diarrea
Incidencia y mortalidad
El pico de incidencia de la infeccin por rotavirus se produce entre los 3 y los 18 meses de vida
La mayor morbilidad se presenta alrededor de los 2 aos
Los nios mayores de 3 aos raramente padecen una enfermedad severa, pero es frecuente la
infeccin moderada o asintomtica
Hasta los 3 meses, los nios parecen ser relativamente resistentes a la infeccin, se cree que debido
a la transferencia transplacentaria de la inmunidad materna
Virus Norwalk, agente Norwalk o norovirus
Pertenece a la familia Caliciviridae
Producen un cuadro de instauracin rpida de nuseas, vmitos, diarrea, retortijones y cefaleas, con una
duracin de 24 a 48 horas
Est vehiculizado en aguas, vegetales o mariscos crudos
Suele producir cuadros epidmicos autolimitados y breves, ms leves que los rotavirus
La patogenia es similar a la de los rotavirus, pero no se ha descrito la presencia de una enterotoxina
A diferencia de los rotavirus, los norovirus son causa ms frecuente de enfermedad gastrointestinal en nios
mayores y en adultose
Escherichia coli enteropatgena (ECEP)
Produce diarrea acuosa osmtica severa con deshidratacin, y debido a su gran transmisibilidad ocasiona
frecuentemente brotes intrahospitalarios
Se observa con mayor frecuencia en nios menores de 1 ao Ocupa el segundo lugar en frecuencia como
agente de diarrea y conforme los nios crecen esta frecuencia va disminuyendo hasta no
identificarse en las edades entre 19 y 24 meses
Produce adherencia, aplanamiento y destruccin de las microvellosidades de los enterocitos Estas
lesiones se conocen como A/E (attaching/effacing) o lesiones fijacin/borradura
No producen exotoxinas
ECEP tpicas
Poseen un plsmido de virulencia conocido como EAF (factor de adherencia de ECEP)
Producen una adherencia localizada
ECEP atpicas
No poseen EAF
Producen patrones de adherencia difusa, patrn de adherencia agregativa
Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg)
Se asocia con diarrea aguda y crnica en nios de pases en desarrollo con menos de 14 das de duracin
Su mecanismo de patogenicidad se debe a la adherencia a la mucosa intestinal
Muchos serotipos se han reportado como ECEP
Escherichia coli enteroadherente (ECEA) o de adherencia difusa
Est poco caracterizada y existen dudas de su patogenicidad, siendo de baja virulencia
En nios malnutridos de pases no desarrollados produce un cuadro leve con heces de volumen y aspecto
casi normal
Parsitos
Cryptosporidium y Microsporidia pueden causar diarrea en inmunocomprometidos e inmunocompetentes
Inmunocomprometidos Puede ser no controlada, causar deshidratacin y precipitar la muerte
Inmunocompetentes Es benigna y autolimitada
Isospora belli causa con frecuencia diarrea en pacientes inmunodeprimidos por VIH
Diarrea con sangre, inflamatoria o disentrica
Shigella
Representan los agentes ms frecuentes de diarrea con sangre en Venezuela
Shigelosis
Diarrea bacteriana conocida como disentera bacilar
Es la gastroenteritis de mayor riesgo de contagio, ya que el inculo para adultos sanos es pequeo
Es de distribucin universal y afecta principalmente a nios menores de 10 aos, observndose
sobre todo en pocas de calor o lluvias importantes
La malnutricin es un factor importante en la frecuencia y gravedad de la infeccin
Las bacterias del gnero Shigella son enterobacterias no mviles que se caracterizan por no fermentar
lactosa
Se dividen en 4 especies, todas con capacidad patgena mediante colonizacin e invasin de las clula
epiteliales de la mucosa
Shigella sonnei Produce ms del 80% de los casos en pases industrializados
Shigella flexneri En Venezuela puede llegar a producir hasta el 40% de los casos y en los ltimos
aos se ha observado un aumento en la produccin de casos en los pases industrializados,
sobre todo entre hombres adultos jvenes homosexuales
Shigella boydii
Shigella dysenteriae
Tiene como nico reservorio al hombre, y su inculo mnimo permite su transmisin a travs de alimentos,
agua y por contacto directo entre nios en las guarderas
En pases tropicales las moscas pueden ser un factor importante en la transmisin de las heces a los
alimentos
La shigelosis se disemina por las cuatro F: Food, Feces, Fingers, Flies
Existen dos estadios en la infeccin
Colonizacin del intestino proximal debido a algn mecanismo de adherencia y multiplicacin sin
invasin de la mucosa Al menos dos endotoxinas (ShET1 y ShET2) se hallan en especies
distintas de Shigella y son responsables de la diarrea acuosa que puede observarse en la
fase inicial de la shigelosis
Las bacterias alcanzan el colon e invaden la mucosa, causando una destruccin superficial y dando
lugar a una diarrea sanguinolenta Para la invasin son necesarias varias protenas de la
membrana externa codificadas por plsmidos denominadas antgenos de plsmidos para la
invasin (IPA). stos facilitan la adherencia, posterior endocitosis por el enterocito y la
capacidad de invadir y multiplicarse en las clulas intestinales. Adems de la invasin de la
mucosa, Shigella dysenteriae tipo 1 produce una citotoxina denominada toxina Shiga con
actividad neurotxica, enterotxica y citotxica. Otras especies de Shigella pueden producir
menores cantidades de toxina Shiga u otras toxinas similares
El perodo de incubacin oscila entre 1 y 7 das despus de la exposicin
El espectro de la enfermedad va desde una diarrea acuosa moderada hasta un cuadro disentrico grave con
dolor abdominal clico, tenesmo, fiebre, toxicidad sistmica y en los casos ms graves heces con
moco y sangre
La enfermedad generalmente se autolimita en una semana, pero en ancianos y nios puede ser ms severa y
se puede requerir el uso de antibiticos La eleccin del antibitico depende de las estadsticas
locales de resistencia bacteriana
Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI)
Se diferencian de otras cepas de Escherichia coli en que son capaces de producir invasin celular
Clnicamente el cuadro resultante es similar a la disentera bacteriana causada por Shigella
La enfermedad causada por esta bacteria es poco frecuente en pases industrializados
La infeccin est causada por un nmero limitado de serogrupos que poseen una capacidad invasiva
codificada genticamente por un plsmido de gran tamao
Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)
Es el principal responsable de sndrome hemoltico urmico (SHU), principal causa de insuficiencia renal en
nios menores de 4 aos
Son la nica categora de Escherichia coli que constituyen una zoonosis, por lo que su importancia
epidemiolgica est ligada al tipo y magnitud de reservorios animales
La mayora de los brotes se asocian con el consumo de carne bovina poco cocida, leche, embutidos y
verduras cultivadas con fertilizantes naturales
Factores de patogenicidad
Fimbrias Facilitan la adherencia ntima con los enterocitos provocando lesiones estructurales
similares a las producidas por las ECEP
Citotoxinas Tienen propiedades similares a la toxina Shiga y se les denomina verotoxinas (VT1 y
VT2)
Salmonella
La salmonelosis se caracteriza por dolor abdominal, fiebre, diarrea (que puede contener sangre), nuseas y
en ocasiones vmitos
La salmonelosis por lo general dura entre 5 y 7 das, y la mayora de las personas se recuperan sin
tratamiento
En pacientes inmunodeprimidos, ancianos y lactantes, la bacteria puede llegar a la corriente sangunea y
despus a otras partes del cuerpo En estos casos se necesita tratamiento con antibiticos
Salmonella typhi
Es un patgeno exclusivo del hombre
Est asociada con sepsis y bacteremia
Es el principal agente causante de fiebre tifoidea
Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis
Son las especies ms comunes y tienen un amplio reservorio animal (mamferos, aves y reptiles) de
donde son transmitidas al hombre
Por lo general se transmite a las personas por medio de la ingesta con alimentos contaminados con
excrementos de animales
El perodo de incubacin de la salmonelosis es generalmente de entre 12 y 36 horas
Factores de patogenicidad
Capacidad de adherencia y penetracin en las clulas del epitelio intestinal
Produccin de enterotoxinas similares a la TE y TL de Escherichia coli
Produccin de citotoxinas
En caso de que sea necesario administra antibiticos, se recomienda ampicilina, gentamicina, trimetoprim,
sulfametoxazol o ciprofloxacina, segn los patrones locales de resistencia
Sndrome de Reiter Un pequeo nmero de personas que son infectadas con Salmonella pueden
presentar dolor de articulaciones, irritacin de los ojos y dolor al orinar. Esto puede durar meses o
aos y puede conducir incluso a artritis crnica, que es difcil de tratar
Campylobacter
Pertenece a la familia Campylobacteriaceae
Son bacilos gramnegativos con forma de coma o S
Hay dos especies que producen diarrea en el hombre
Campylobacter jejuni
Campylobacter coli
La infeccin se caracteriza por diarrea, calambres, dolor abdominal y fiebre dentro de 1 a 5 das despus de
la exposicin al organismo. La diarrea puede ser sanguinolenta y estar acompaada de nuseas y
vmitos
La enfermedad dura tpicamente una semana
En personas inmunocomprometidas la bacteria puede llegar al torrente sanguneo
Se transmite por alimentos y animales infectados, y la mayora de los casos estn asociados con la
manipulacin de pollos crudos o la ingestin de carne de pollo cruda o no cocinada suficientemente
El inculo necesario para ocasionar la enfermedad es pequeo
Mecanismos de patogenicidad
Capacidad de adhesin al epitelio intestinal
Capacidad de invadir las clulas intestinales
Capacidad endotxica
Capacidad para producir enterotoxinas
Capacidad de producir citotoxinas Toxina citoletal distensora (CLDT)
La clnica vara desde formas leves de diarrea acuosa hasta diarreas inflamatorias con fiebre y sntomas
abdominales
Los cuadros ms graves se encuentran en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en pacientes con
hipogammaglobulinemia Puede anteceder al sndrome de Guillain-Barr
La mayora de los pacientes infectados con Campylobacter se recuperan sin ningn tratamiento especfico
Clostridium difficile
Bacilo grampositivo anaerobio esporulado
Actualmente se considera la causa ms frecuente de diarrea nosocomial
Acta por medio de dos toxinas
Toxina A Enterotoxina
Toxina B Citotoxina
Se detecta en el 95% de los pacientes con colitis pseudomembranosa, que es la forma ms grave de colitis
asociada a antibiticos
La clnica vara desde una diarrea acuosa hasta la forma grave con diarrea sanguinolenta y gran afectacin
sistmica

- Diagnstico, Tratamiento y Prevencin


Diagnstico clnico
El diagnstico de diarrea es fundamentalmente clnico
El antecedente epidemiolgico como dato importante debe enfocarse hacia la identificacin de los hbitos de la
familia, asistencia a guarderas o maternales, baos en ros, piscinas, administracin de agua no potable y
manipulacin de alimentos
En la historia clnica es importante puntualizar la duracin y severidad de al diarrea, presencia de vmitos, otros
sntomas extradigestivos y caractersticas de las evacuaciones
La diarrea de origen viral se asocia a fiebre, vmitos, afectacin de las vas areas superiores y mejora con el ayuno
En el examen de heces se encuentra una reaccin cida, presencia de azcares reductores y ausencia de
leucocitos
La infeccin bacteriana puede estar asociada a sntomas neurolgicos (Shigella), moco y sangre (Shigella y ECEI),
fiebre y decaimiento
En las diarreas secretoras la deshidratacin se establece violentamente, las evacuaciones son abundantes y
numerosas, aunque la afectacin sistmica es leve ECET, Vibrio cholerae
En la amibiasis predomina el dolor abdominal y las heces con sangre, la fiebre suele durar pocas horas
En la giardiasis la diarrea no es intensa y los sntomas predominantes son dolor en el epigastrio, gases y nuseas
Es muy importante resaltar el valor del examen simple de heces para orientar el diagnstico gracias a los diversos
parmetros pH, azcares reductores, recuento diferencial de leucocitos, presencia de sangre, etc.
Diagnstico microbiolgico
Para el diagnstico etiolgico se debe incluir el examen microscpico de heces mediante tincin en fresco con azul de
metileno de Loeffler, que se suele hacer con el examen simple de heces La deteccin microscpica de
leucocitos en heces da una orientacin diagnstica de diarrea inflamatoria, como la de Salmonella, Shigella,
ECEI, Yersinia o Entamoeba
Coprocultivo
Es muy caro y a la vez muy poco informativo
Se debe obtener una muestra de heces completa o un hisopado rectal
Una vez obtenida debe procesarse o introducirse en un medio de transporte Stuart, Cary Blair
Si la muestra no se procesa debe mantenerse refrigerada, ya que a temperatura ambiente los
enteropatgenos suelen morir y prolifera la flora comensal
Los enteropatgenos estn presentes en las heces en un nmero significativo slo en los tres primeros das
de diarrea Tras stos das, la positividad del coprocultivo disminuye excepto para Clostridium
difficile
Muchos enteropatgenos (Salmonella, Shigella, Campylobacter y ECEH) requieren medios de cultivo
diferenciales especficos para su aislamiento Agar McConkey, agar salmonella-shigella, caldo de
selenito y caldo GN
Si se sospechan otros microrganismos como Clostridium difficile, Escherichia coli, Aeromonas o Vibrio debe
especificarse para que se aadan medios de cultivo especficos
Las colonias sospechosas de patgenos entricos en los medios diferenciales pueden ser sometidas a un
proceso de identificacin presuntiva mediante una batera de pruebas
Agar TSI (hierro triple azcar)
Agar Kliger (hierro)
Medio de lisina
Medio de citrato
Medio de urea
Medio de manitol-movilidad
La identificacin definitiva de algunas especies se realiza mediante aglutinacin con antisueros especficos
En el caso de diarreas por Escherichia coli es complicada la interpretacin del coprocultivo porque abunda en
la flora normal del intestino y las cepas productoras de diarrea pueden ser fermentadoras o no
fermentadoras de lactosa (a diferencia de Salmonella y Shigella)
Aunque existen pruebas especficas, los procedimientos de aislamiento e identificacin de cepas de
Escherichia coli habitualmente quedan fuera de la prctica rutinaria de la mayora de los laboratorios
Actualmente se dispone de tcnicas de aglutinacin mediante partculas de ltex que permiten una rpida
deteccin de cepas de Escherichia coli con una alta sensibilidad y especificidad
Existen productos comercializados que permiten la deteccin de la toxina termolbil de ECET a partir de
caldos de cultivo
Aunque no est indicada la confirmacin de ECEI, se puede realizar mediante la prueba de Sereny
(queratoconjuntivitis en cobaya), prueba de invasividad en cultivos de clulas epiteliales, mtodo de
ELISA, etc.
La deteccin de ECEA y ECEAg se lleva a cabo mediante ensayos de adherencia a clulas HEp-2
Para el diagnstico virolgico se disponen actualmente de kits (por ejemplo Rotazyme) que detectan
partculas virales basndose en el mtodo de ELISA
Si los cultivos son negativos y la diarrea persiste, si el paciente ha realizado recientemente un viaje a zonas
subdesarrolladas, o si el paciente es homosexual o inmunocomprometido se debe realizar un examen en
fresco de heces para buscar parsitos
Si la diarrea ha sido precedida en dos meses previos por un tratamiento antibitico, quimioterpico u hospitalizacin,
debe descartarse adems Clostridium difficile como causante de colitis pseudomembranosa
Tratamiento
La mayora de las personas que desarrollan un caso leve de diarrea se recuperan sin tratamiento
El peligro ms grande para cualquier persona con un caso grave de diarrea (especialmente nios y ancianos) es la
deshidratacin Se caracteriza por disminucin en la produccin de orina, sed excesiva, boca seca y mareos
El tratamiento de la diarrea aguda es la rehidratacin oral, que evita la deshidratacin Segn la OMS la solucin
teraputica debe contener 75 mmol/L de Na+
La mayora de las diarreas agudas son de causa viral, por lo que no est indicado el uso de antibiticos
La mayora de las diarreas de origen bacteriano se autolimitan en las 72 horas siguientes a su comienzo, por lo que el
uso de antibiticos est restringido a muy pocos casos
Indicaciones para el uso de antibiticos
Lactante menor de 1 mes con diarrea aguda
Fiebre alta con afectacin importante del estado general
Sntomas neurolgicos asociados a la fiebre
Tendencia a la deshidratacin a pesar de la terapia
Desnutricin proteico-energtica
El uso de antibiticos debe enfocarse a las causas ms frecuentes en la zona y a la resistencia bacteriana conocida en
el rea Recomendaciones del Consenso de Expertos en Diarreas Agudas en Adultos en Venezuela
Shigella Fluoroquinolonas, TMS, considerar furazolidona
Vibrio cholerae Tetraciclina, eritromicina
Campylobacter Eritromicina, fluoroquinolonas
Salmonella no tfica Cefalosporinas de 3 generacin, TMS
Clostridium difficile Metronidazol, vancomicina
Prevencin Sugerencias y recomendaciones que ayudan a reducir el riesgo de infecciones que producen diarrea
Lavarse las manos cuidadosamente y con frecuencia, sobre todo despus de ir al bao y antes de preparar, servir y
comer alimentos
Desinfectar con frecuencia juguetes, baos y reas donde se prepara comida
Lavar frutas y verduras con mucho cuidado antes de comerlas
Cocinar la carne, aves y el pescado con mucho cuidado
Evitar huevos crudos

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