1

ni
 CAPTULO 3
SALUD MENTAL POSITIVA:
CONCEPTOS Y CRITERIOS

Como ya se ha sealado respecto de los conceptos del campo comunitario

en general, el de la salud mental interesa por razones no slo tericas sino
tambin instrumentales o interventivas. En realidad lajalud mental designa
o puede ser vista desde tres perspectivas: 1) Terica, como concepto
construido; 2) operativa, como objetivo o meta a perseguir en la interyen-
"^o"^munitana;_y_^)_como mbito de aplicacin, el conjunto de reas o
probTemaslcl^sjn'la salud mental..
De esta forma el conocimiento de la salud mental, sus caractersticas,
componentes, determinantes y efectos, es de inters no slo per se, sino co-
mo objetivo a perseguir positivamente en PC (y SMC). En esta ltima cons-
tituye su eje central, como su propio nombre indica. En la PC, en sentido
amplio, slo una de sus dimensiones, al ir ms all de la salud mental hacia
metas y campos de aplicacin ms amplios como la competencia, la re-
construccin social y el empowerment.
Si se trata de una meta u objetivo a perseguir, necesitamos una definicin
gositiyjL^-y lo ms operativa posible-^ de salud mental que la identifique
como algo hacia lo que se ya o que se intenta conseguir y prqmpcionar. No
como algo negativo o deficitario, como es vista desde el modelo mdico (la
salud mental como ausencia de enfermedad o trastorno mental). Tal.defini-
cin negativa podra ser til, si acaso, para la prevencin del trastorno men-
tal, pero no para la promocin de la salud mental* (Bien es verdad que la
mayor parte de los expertos son incapaces de distinguir convincentemente
entre ambas cosas.)
Necesitamos pues informacin sobre qu esja salud mental positiva_y
cules son sus componentes y determinantes para poder evaluarla y saber
cmo y sobre qu elementos sociales y personales actuar para promocionarla
y prevenir su ausencia o prdida (trastorno mental). Antes de realizar el exa-

87

men de los conceptos y criterios de salud mental positiva haremos un breve
examen de aquello que se niega desde ella, el modelo mdico de trastorno
mental, as como los modelos de, y aproximaciones a, el concepto genrico
de salud mental.
3.1 TRASTORNO MENTAL Y MODELO MDICO
El conocimiento y tratamiento del trastorno mental ha registrado un cons-
tante progreso a lo largo de los siglos. Durante la Edad Media, fue conside-
rado como un pecado o posesin diablica (modelo demonolgic) tratable
por tanto por agentes regiosos o espirituales. Posteriormente pas, a ser una
forma ms de enfermedad con alguna alteracin bioqumica subyacente
asumida tratable por medios mdicos. Es el modelo biomdico basado, en
buena parte, en el trabajo de Kraepelin.
El advenimiento de la Revolucin Francesa y sus secuelas y reformas so-
ciales, trae consigo la humanizacin y reforma de los asilos franceses ejem-
plificada por la accin de Pinel de liberar a los asilados de sus cadenas. Es lo
que Hobbs (1964) ha denominado la '^primera revolucin" en el campo de la
salud mental. La segunda, viene de IjTmano de Freud v~el psicoanlisis al
.asumir causas y por ende, soluciones psicolgicas (frente a las orgni-
cas asumidas en el modelo biomdico') paraJoT trastornos mentales. Freud
no slo funda la psicoterapia como tal (el tratamiento por medios psicolgi-
cos) sino que inicia tambin la explicacin psicolgica dinmica frente a
la tradicin psiquitrica esttica de Kraepelin y otros, ampliando al campo
de los trastornos menores (neurosis) el estudio y tratamiento que hasta en-
tonces se haba centrado en las psicosis. Es el modelo psicolgico del tras-
torno mental.
La tercera revolucin la que nos interesa aqu es la representada por
el advenimiento, en los aos sesenta de este siglo, del movimiento comunita-
- rio que, frente al psicolgico e intrapsquico, se interesa en los deteminantes
ambientales y sociales del trastorno mental y en la intervencin preventiva a
nivel poblacional, no individual. Este movimiento se inserta en el contexto
del tercer gran modelo en estado emergente de tratamiento y conoci-
miento del trastorno mental contemporneo (el modelo demonolgic es
prcticamente inexistente en la actualidad), el rnnrieln psicosodal (Korchin,
1976).
Podramos decir con B. Smith (1968), que el modelo biomdico repre-
sent un gran avance respecto al demonolgic (prcticamente intil para
entender o tratar los problemas mentales), permitiendo atender a los trastor-
nos mayores, las psicosis, en los que se centr. El enfoque psicolgico sur-
gi, como se ha indicado, del trabajo con neurticos, en tanto que elpsicoso-,
cial surgi a partir de los problemas y estreses sociales que grandes_4urqs
de personas desfavorecidas, marginadas o vulnerables experimentan en las
sociedades contemporneas y de la necesidad de eliminar esos problemas y
estreses a nivel social, o bien de dotar a las personas afectadas de las compe-
tencias psico'sociales precisas para enfrentarse a ellos.
El modelo mdico (o biomdico) de trastorno mental ha sido junto a
uno de sus vastagos privilegiados, el hospital psiquitrico la "bestia ne-
gra" y el blanco preferido de las crticas del movimiento comunitario. Mere-
ce pues una revisin aunque sea breve ya que aqu nos interesa slo de
pasada y examen crtico. Tendremos en cuenta, sin embargo, que las des-
calificaciones y ataques dirigidas al modelo han pecado en ocasiones de ex-
cesiva simplicidad atacando, a un "hombre de paja" inexistente en la
realidad, enmascarando a veces rivalidades profesionales o cuestiona-
mientos funcionales y jerrquicos.
El modelo mdico podra reducirse en lo conceptual a las siguientes pro-
posiciones (Korchin, 1976):
1. Los trastornos mentales son enfermedades con una etiologa, curso y re-
sultado determinados.
2. Estas enfermedades son de origen orgnico.
3. Incluso si los trastornos mentales se manifiestan sintomticamente como
psicolgicos, o lo parecen, se les adscribe una patologa fsica subyacente y
son vistos como enfermedades orgnicas; la enfermedad se deduce de los
sntomas, pero eliminando stos no se elimina aqulla.
4. Las enfermedades son contradas por las personas independientemente de
su voluntad o deseos, no teniendo aqullas por tanto responsabilidad por en-
fermar.
5. La cura se realiza a travs de la intervencin profesional, bsicamente de
tipo mdico.
6. Los trastornos se dan en el individuo y son universales en sus procesos
esenciales, an cuando pueden tener algunas manifestaciones sintomticas
culturalmente especficas.
Es ms que comprensible que un modelo basado en estas concepciones (y
en las relaciones de jerarquizacin y estatus derivadas) haya recibido crticas
feroces desde casi todos los sectores del campo psicolgico (humanismo,
conductismo, incluso psicoanlisis) y sociolgico y psicosocial (Scheff y
Becker en su teora del "etiquetado", los "antipsiquiatras" britnicos -Laing,
Cooper, etc.-, o Basaglia, Thomas Szasz y otros).
Esas crticas niegan de una u otra forma los presupuestos bsicos del mo-
delo, sus implicaciones o la existencia misma del trastorno mental como al-
 Diferente de un rol o etiqueta social que algunas personas se ven forzadas
w Adoptar bajo el efecto de determinadas condiciones sociales o debido a ac-
ciones de profesionales (los de salud mental) que actuaran como agentes del
control de la desviacin social. Revisemos las crticas ms relevantes, elabo-
radas para nuestros propsitos desde el esquema de Korchin (1976):
1. Se resaltan los factores biolgicos a costa de los psicolgicos y sociales
(particularmente relevantes en el trastorno mental y psicosocial), siendo la
teraputica tpicamente farmacolgica.
2. El paciente es considerado (como el propio nombre indica) como receptor
pasivo de cuidados profesionales expertos, lo cual es frontalmente opuesto al
principio fundamental de intervencin psicoteraputica o comunitaria: El
afectado es el instrumento o agente bsico de la intervencin, cuyo fin sera
potenciar su capacidad de funcionamiento autnomo y pleno.
3. Los roles y modelo jerrquico mdicos son perpetuados frente al tipo
de relaciones ms igualitarias y potenciadoras, propias del trabajo comunita-
rio.
4. Se resalta y a menudo requiere la importancia del ttulo y formacin
mdicos para atender problemas en que con frecuencia esa formacin
puede muy bien resultar no slo irrelevante sino negativa y para cuya solu-
cin se requiere formacin y conocimientos psicolgicos y sociales.
5. Se da demasiada importancia al proceso diagnstico y a la bsqueda de
soluciones teraputicas especficas para cada diagnstico. Esto no slo es in-
correcto, segn lo que sabemos de la intervencin psicolgica, sino que lleva
a peligros y excesos de etiquetado y estigmatizacin, repetidamente denun-
ciados desde la literatura psicolgica y sociolgica.
6. Se subraya excesivamente lo negativo y patolgico, frente a los recursos y
factores poenciadores del comportamiento y desarrollo personal.
A los puntos de Korchin debemos aadir uno esencial desde la perspecti-
va comunitaria:
7. El modelo ha favorecido sistemticamente la reparacin teraputica re-
trospectiva e individualizada de los efectos del trastorno mental "modo
asistencialjde._la_espera" (waiting mod) en el^lenguaje_de JRappapoit _y
"Cblsky (1974), frente a la_pre.veaeia-y-GonfQriteicin activa dlas fuen- cuenta los manuales de "Psicologa Anormal" de Davison y Neale (1978) y
tes de ese trastorno ("modo jasisencial-de-bsgu&da activa" o seekingmod).
sto se aplica bsicamente al modelo clnico mdico, no al de Salud Pblica? de salud mental (que con frecuencia nombrareroFsolo"?Offio~sldrya que
Las concepciones mdicas actuales sobre el trastorno mental han variado
lo suficiente como para incluir una cierta pluralidad "ideolgica" en que la
insuficiente implantacin evidencia! y paradigmtica de las alternativas al
modelo (los modelos psicosocial, prcticamente emergente, y psicolgico,
con sus variantes psicoanaltica y humanista-existencial) y la diversidad de?
los problemas cubiertos, produce una convivencia de los 3 modelos (mdico,
psicolgico, y psicosocial) aunque con pervivencia del ncleo central de
creencias del modelo mdico J
La evolucin de la ideologa "oficial" mdica sobre el trastorno mental se
ve bien reflejada (en parte por la nueva evidencia acumulada) en la serie de
documentos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), sobre todo el
referido a "Dimensiones Sociales de la Salud Mental" (WHO, 1981), o en la
ltima edicin del manual diagnstico de la Asociacin Americana de Psi-
quiatra, el DSM-m (1980; revisado en 1987).
El DSM-III no slo incluye nuevas formas de trastornos psiquitricos en
que se reconoce un fuerte componente del estrs externo en su etiologa
("desorden adaptativo" o "sndrome de-estrs postraumtico"), si no que se
usan dentro de la idea de clasificacin multiaxial recomendada por la
OMS nuevos ejes, con una gran carga psicolgica y social, para diagnosti-
car y tratar el trastorno mental. El eje IV se refiere a los "estresores psicoso-
ciales" relacionados con el problema psicolgico. En l se reconocen
razonablemente los conocimientos acumulados por la teora del estrs. El eje
V, corresponde al "nivel de funcionamiento adaptativo" alcanzado durante
el perodo previo al problema, comprendiendo las reas de relaciones socia-
les, funcionamiento ocupacional y tiempo libre.
Una vez revisado el tema del trastorno mental, dadas las insuficiencias
mentadas y los objetivos de salud y potenciacin del movimiento comunita-
rio necesitamos pues centrarnos en la salud como concepto positivo. Vea-
mos antes los diversos modelos de salud formulados y su adecuacin al
concepto positivo buscado.
3.2 SALUD MENTAL: CONCEPTOS Y MODELOS
3.2.1 MODELOS
Siguiendo a Offer y Sabshin (1966) y Korchin (1976), y teniendo en
Sarason (1976) podramos considerar cinco modelos o concepciones bsicas
seran extensivos a ese concepto ms general): 1) Ausencia de enfermedad;
2) normalidad estadstica; 3) normalidad social; ^jgocesgTy 5) ideal.rjositi-
vo o utpico. En estas concepcionesL-^^excepto enja cuarta que se refiere a
un proceso rnteractivo^i ^sjlud_mental" nombra un estado o atributestrcr
tural ms o menos permanente.
 1) Ausencia de enfermedad (o trastorno). Este concepto negativo de sa-
lud se corresponde con el del modelo mdico cubriendo slo la zona negati-
va del espectro que ira desde la patologa o trastorno ms severo hasta el
punto "cero" (no ptimo) de ausenca de sntomas.
La praxis derivada tendera a eliminar el trastorno y sus sntomas y a res-
taurar un "nivel razonable" de funcionamiento. La persona saludable en esta
concepcin es la no tratada u hospitalizada. Naturalmente, y como ya se ha
dicho, la parte positiva del espectro (precisamente la que estamos buscando)
quedara sin cubrir en esta concepcin que, como nota Jahoda (1958) defini-
ra una condicin necesaria como punto de partida pero no suficiente
para la salud mental positiva.
2) Normalidad estadstica. Allport distingui entre normalidad estadstica
y tica (que aqu podemos intercambiar grosso modo por social). Las prime-
ra es descriptiva y objetivamente determinable tomando como referencia lo
que las cosas son; la segunda sera prescriptiva, dependiente de valores y
normas sociales que seran la referencia respecto a la que se establece la des-
viacin. La salud mental en este enfoque vendra a coincidir con el promedio
estadstico del atributo en cuestin asumiendo que ste se distribuye segn
una curva normal. La patologa o falta de salud vendra dada por la desvia-
cin respecto de ese valor promedio. (Nos referimos aqu a la primera acep-
cin de normalidad usada por Allport.)
Esta es la concepcin usada en la valoracin de la inteligencia las me-
didas del cociente intelectual y la que usa Eysenck en su modelo tridimen-
sional de la personalidad. Como se ha resaltado repetidamente, la
"cientificidad" u "objetividad" de este tipo de concepciones es ilusoria, da-
das las numerosas valoraciones que entran en el proceso de su evaluacin,
por ejemplo, al determinar qu atributos se eligen. Para Jahoda esta concep-
cin es como las de normalidad social o prescriptiva insuficiente por s
sola para la delimitacin de la salud mental positiva.
. 3) Normalidad social (La segunda acepcin de "normalidad" de Allport.)
Aunque la norma social juega con frecuencia un cierto papel como marco
de referencia en el que los comportamientos y desarrollos sociales se dan
identificar salud con aceptacin de las normas y valores sociales y patologa
o anormalidad con la desviacin o disconformidad con stos, significa con-
fundir la salud con la conformidad social y la interaccin individuosocie-
dad, con el ajuste del primero a la segunda. Eso es inaceptable y coloca al
profesional de salud mental en el tantas veces criticado papel de agente
de control social.
Cierto que la conducta y funcionamiento e interacciones del individuo se
han de entender en su contexto social y cultural de referencia, pero los moti-
92
vos y causas de desviacin social pueden ser muy variados y, an cuando lo
fueran debido al trastorno mental, el criterio es por s solo insuficiente.
4) Salud como proceso. La jahjdjpental es aqu concebida no como una
forma de~conducta, esado o estructura psicolgica esttica, sino como '
r ^o-*.** WUI-U.I~I.VM., JiiiV/ WJJ~LJ\S UH
_ ~y y '- " ""' J *"
proceso~dlmico que se desarrolla evolutivamente, o en la relacin interac-
tiva con un entorno. En..._. la primera perspectiva
-._.,_-r --
la --evolutiva
"-'.-
la salud psi-
_ . - . . . . ~_ " ~~*
colgica sera el resultado final de un proceso vital en el que cada etapa se
\ deriva secuencalmente de las previas (concepto psicoanaltico, piagetiano o
deJErik Erikson). ^~^~~~~~^.^
En la segunda perspecthrCla eeo/dg/coV-particularmente apropiada para
i las disciplinas comunitarias-^j^MS'restiltara de los ajustes e interaccio-
nes mutuos del individuo y el contexto de sistemas sociales en que est in-
merso. En este sentido, TasauH~ psicolgica o mental ^^la salud en
generalno podran darse o definirse en el individuo per s sino por refe-
rencia su entorno "totaT^T'econmico, fsico, social y cultural", segn la
QMS', WHU, 1984) siendo por tanto un atributo o resultado, no del indivi-
duo mismo, sinode su interaccin con el campo total de fuerzas y relaciones
enjjuese mueve. Esta perspectiva es abordada despus, con un sentido algo'
distitoynFs general, como uno de los criterios de salud mental positiva de
Jahoda.
5) Utopa o estado ideal. En esta perspectiva la que nos interesa aqu
la salud cubre la parte positiva del espectro que va desde el cero (ausencia de
trastorno) hasta un polo ideal como tal, pero perseguible como objetivo
que corresponde a un funcionamiento ptimo de la persona.
Esta concepcin est anclada en gran parte en las formulaciones de la co-
rriente psicolgica humanista sobre potencial de crecimiento (Rogers), ac-
tualizacin (Maslow), o personalidad madura (Allport), como metas del
proceso teraputico o del desarrollo personal. Antes de entrar a revisar los
criterios y conceptos que sobre ella han propuesto algunos autores como Ja-
hoda o Strupp y Hadley, centremos el tema con algunas ideas y aproxima-
ciones generales al concepto de salud en el que se incluye, naturalmente, la
salud mental.
3.2. APROXIMACIONES AL CONCEPTO DE SALUD MENTAL
El campo conceptual de la salud mental est excesivamente poblado de
vaguedad generada tanto por la imprecisin del propio campo, como de la
falta de atencin del modelo mdico por la salud, dado su centramiento en la
93
 Tres condiciones seran precisas en nuestra opininj)ara_una
mayor clarificacin conceptual de la salud mental:
1. Definicin discriminante, distinguiendo la salud mental de otros con-
ceptos, globales (como educacin, bienestar, hbitos de vida) con que tre-
cuentement"se la confunde, argumentando, por ejemplo, que "todo es
^aud", lo culi 'conduce a un callejn_jejnJip_Sn. salida. La salud mental
l^flelSo^TBisjingukse de esos otros factores, relacionad"*5 T>ern diferentes.
~lH5ierenciacin de la salud mental como concepto, estado, o atribu-
to de sus determinantes y efectos, an cuando nos interese conocer esos
_ r a
^ salnri rfie,ntf*l-
3. Diferenciaci^elasalud (general). Aunque muchos defienden la no
separaBiEdad de salud y salud mental encaras de una praxis integradora y ho-
lista (una idea muy razonable y central a la PC) y de la dificultad de trazar l-
neas de separacin entre ambas, esta diferenciacin es, para nosotros,
necesaria por entre otras dos poderosas razones (.''estratgicas", en .par-
teF" "3
a) Las diferencias relevantes en la temtica y caractersticas de la salud fsi-
ca y la psicolgica o mental, que reclama una consideracin y estudio di-
ferenciado (sin evitar sus confluencias o interacciones) sobre tojo
porque, en caso contrario, se tienden a trasladar masivamente a la salud
melTlO que se sabe y lo qTse ignora de la salud general. /
b) La~a5fmadora prepotencia ymonopolio de la salud biofsica a costa de
Tajalud mental que con excesiva frecuencia (vanse libros, medios de co-
municacin, programas de partidos polticos o conferencias) se ve relega-
da a un apartado insignificante, a pesar de la constatacin creciente diTsu
relevancia para la salud general o para el funcionamiento efectivo (fe indi-
viduos y comunidades, usa preponderancia de la salud general sbrenla
mental refleja sin duda el estatus y poder de la profesin mdica frente a
lapsicolgica-(adems del estatus cientfico del campo).
- Revisemos algunas de las ideas y aproximaciones definitorias generales
al conepto de salud, tomadas de las formulaciones de la OMS y del ex mi-
nistro de Sanidad canadiense Lalonde que pueden, en parte, aplicarse al
campo ms restringido y diferenciado que aqu nos interesa, el de salud
mental. . s~^.
LaOMS en su carta fundacional deC-fyefini la salud como "e^esodo
de "bienestar fsico, mental y social y ntTsoo la ausencia de enfermedades'b
dolencias". Esta conocida definicin contena muchos elementos innovado-
feTpar" aquella-poca, como la consideracin de la salud en trminos positi-
vos y amplios incluyendo las reas mental y social, adems de la puramente
biofsica. Segn ella y sin intentar cuantificar la aportacin de cada com-
" ' ""= ;-'.". ;' ' i.;-'. '. , " ".""i. _ . . ' . ' .
94
ponente la salud mental o psicolgica sera uno de los 3 elementos o di-
mensiones fundamentales de la salujl. La definicin ha sido criticada por su
estatismo' y por basarse en un estado puramente subjetivo el bienestar-"y
excluir factores ms objetivos o funcionales como la capacidad de funciona-
miento en el contexto fsico, psicolgico y social (Salieras, 1985).
Esta definicin, y sus modificaciones por diversos autores, resulta til pa-
ra e concepto de salud mental pero tropieza precisamente con la dificultad
de la propia indefinicin de lo mental o psicolgico y su delimitacin de lo
fsico y social, con lo que el significado de salud mental o psicolgica queda
poco precisado y discriminado. Por ello habremos de conformarnos con for-
mulaciones o ideas que nos aproximen al significado del trmino sin alcan-
zar una delimitacin total, hoy por hoy inalcanzable a lo que parece.
Recientemente la OMS (WHO, 1984) ha considerado salud (y aqu pode-
mos incluir naturalmente la salud mental), no como un objetivo sino como
'^unjecurso para la vida diaria" en el que "se subrayaran, como concepto
positivo, los recursos sociales y personales adems de las capacidades fsi-
cas". Elementos bsicos para ella seran la dotacin econmica (salario), la
vivienda, la alimentacin (lo que Caplan denomina suministros fsicos) pero
tambin: "Informacin y destrezas vitales; un entorno que apoye, proporcio-
ne oportunidades para elegir entre bienes, servicios e instalaciones, y condi-
ciones en el entorno "total" (fsico, social y cultural) que incrementen la
salud". j-i>T)> C
El Ministerio canadiense de Sanidad consider, en una conocida formula^ ^ vvo.
cin (Laloride, 1974) 4; elementos- bsicos que intervienen en la determina-'CQ.-VH.I l^
cin del nivel de salud de una comunidad: 1) La biologa: 2) ej_medio --
ambiente; 3) el estilo y hbitos de vida, 4) el sistema de asistencia sanitaria.
Trasladando estos" elementos al campo~de la salud mental obtendramos las
siguientes equivalencias aproximadas, *
1. La personalidad o sistema psicolgico constitutivo de base (por la biolo-
ga):"
2. Los factores psicolgicos y sociales del entorno que inciden como inputs
yjistemas de interaccin retroalimentada. sobreda formacin de_respuestas
adaptativas del individuo (personalidad) a ese entorno Seran los aportes ftsi- M.
cosodalesy sociocultitrales en el modelo de la provisin deXJaplan (5.6). /
3. El estilo de vida equivaldra aqu a los sistemas de respuestas adaptativas
y confrontativas habituales del individuo (o sistemas de resolucin de__pr-
blemas) y a su capacidad para usar los recursos (como las relaciones inter-
personales o con profesionales expertos) del entorno.
4. El sistema deqsister^iLsanitario. . '
'". " " ' '...".'. " 13
95
 La formulacin de Lalonde (y en parte de la de la OMS, desde una po-
sicin ms individual) tiene el mrito de recoger integrada y comprensi-
vamente los distintos contribuyentes de la salud mental desde una
perspectiva amplia y globalizadora, en contraste con la meramente indivi-
dualizada de costumbre. Se subraya en esta formulacin la influencia (y
papel codeterminante) decisiva de factores socio-ambientales como el
entorno social o el sistema de asistencia sanitaria o psicosociales co-
mo la capacidad del individuo de usar esos recursos, cosas tan obvias
como frecuentemente olvidadas en los tratados y la planificacin de las
intervenciones sobre la salud mental, usualmente centradas en el indivi-
duo.
La formulacin es adems de gran utilidad en PC o SMC al facili-
tar la modificacin del outpu individual (la salud mental, en este caso) a
travs de los inputs sociales o ambientales que cubren o afectan a un
gran nmero de sujetos. Dicho de otra manera: Cambiando la "personali-
dad" de un individuo (elemento 1) a travs de la psicoterapia slo lo afec-
tamos a l. Para afectar a muchos individuos (a poblaciones) tendramos
que cambiar el sistema sanitario (el "medio" en la formulacin clsica de
Salud Pblica; captulo 9) o el sistema de socializacin y aprendizaje que
media la adquisicin de respuestas confrontativas de los individuos (el
"agente transmisor" en Salud Pblica) (puntos 3 y 4 del esquema de La-
londe).
Entendmonos; no es que el individuo no sea importante. Es simple-
mente uno de los factores de la ecuacin. Su valor (en SMC y Salud P-
blica) se deriva de ser considerado como miembro de una poblacin el
verdadero blanco de la intervencin en tanto que en los modelos clni-
cos clsicos (en medicina o en psicologa) el individuo es l mismo y
punto. La intervencin se centra en l y no hay ms consideraciones. En
PC, la persona tiene una consideracin suplementaria, como actor y ele-
mento social bsico (4.7).
Desde esta concepcin (que se ampla al hablar de prevencin; cap. 9),
se puede intervenir sobre: l)Individuos en una situacin dada de riesgo o
de estrs; 2) sobre un sistema de educacin-socializacin que propor-
ciona pocos recursos psico-educativos para confrontar ese estrs; 3) so-
bre un sistema de salud o de toma de decisiones polticas sobre
asignacin de recursos o fijacin de prioridades que no trate apropiada-
mente los efectos (o las causas) de ese estrs en forma de prdida de salud
mental (depresin, malestar vital, ansiedad, disfunciones interpersonales,
etc.).
96
El esquema de Lalonde (igual que otros compatibles con la concepcin
comunitaria de salud) facilita conceptualmente la intervencin integral pon-
derando o dimensionando los distintos inputs intervinientes en el proceso.
Es claro, adems, que las actuaciones a nivel de sistema son si funcio-
nan ms eficientes, permitiendo un uso ms econmico de los recursos so-
ciales y profesionales.
3.3 SALUD MENTAL POSITIVA: CONCEPTO Y CRITERIOS
Existen diversas formulaciones (realizadas desde los campos de la perso-
nalidad, la psicoterapia y la propia SMC) compatibles con el concepto posi-
tivo y potenciador de salud que aqu se busca. De l existen abundantes
trazos en diversos documentos de la OMS, como los citados anteriormente).
Ms importante an, si cabe, es que estas formulaciones contienen suficien-
tes elementos comunes (o prximos) como para aportar una cierta "validez
convergente" a ese concepto. O sea, que parece que casi todas se refieren a
lo mismo y que eso se puede concretar en una serie de rasgos y criterios da-
dos. Dentro de las diversas concepciones, examinaremos a continuacin las
de Gordon Allport (1961), Strupp Hadley (1977) y Mane Jahoda (1958) pa-
ra centrarnos en estas dos ltimas que aparecen como las ms pertinentes pa-
ra nuestros propsitos. v
Las ideas de Allport (1961) sobre la "personalidad madura" (o saludable)
reflejan apropiadamente el pensamiento humanista en este terreno. Las 6
cualidades bsicas de esa personalidad madura (muy relacionadas con las
mencionadas por otros autores'de la misrTtendencia como Rogers o Mas-
low), son las siguientes:
1. Extensin del sentido de s mismo (selj) con participacin en empresas
humanas que rebasan el mero inters personal.
2. Existencia de relaciones clidas o afectuosas con otras personas, lo que
incluye la capacidad de tener intimidad, respeto y compasin por ellas.
3. Seguridad emocional y autoaceptacin.
4. Percepcin realista; destreza y capacidad de realizacin de tareas y de
conducta focalizada, con plena involucracin personal en esas tareas.
5. Auto-objetvacin (capacidad de percepcin objetiva y distanciamiento de
s mismo), intuicin y capacidad de comprensin (insighf) y humor. .
6. Una "filosofa" vital unitaria que incluya, no slo un conjunto coherente
de ideas y creencias, sino tambin un sentido de direccin y de posesin de
metas u objetivos vitales.
97
Jr*
^jj^^^ff--
MODELO TRIPARTITO DE STRUPP Y HADLEY
Wr Strupp y Hadley (1977) han propuesto un modelo tripartito de saluimen-
tal que, si bien est centrado en la evaluacin de los resultados de la psicote-
rapia, es de gran inters para nosotros al identificar 3 componentes bsicos
de la salud mental as como las partes implicadas en su evaluacin y la Jor-
nia de su valoracin conjunta e integrada, janto en el caso de concordancia
convergente como en el de discrepancia entre los 3 componentes.
Los autores parten de la ausencia de un consenso sobre qu es la salud
mental y cmo se evala. Esa ausencia es patentizada, segn Strupp y Had-
ley, por el voluminoso cuerpo de literatura acumulada sobre medidas de
cambio psicoteraputico. A partir de ah, y dada la naturaleza multifactorial
de la salud mental, los autores piensan que no es posible evitar la introduc-
cin de valores al evaluar la salud mental, dependiendo esa evaluacin de la
perspectiva adoptada y de quien la lleve a cabo, dado que cada perspectiva
realza ms unos componentes que otros del constructo.
Necesitamos, pues, una evaluacin multicomponencial o multifactica si
queremos obener una visin comprensiva y totalizadora de la salud mental
de una persona. Esta evaluacin comprendera tres aspectos o facetas bsicas
de la persona y de su funcionamiento (comportamiento social, bienestar sub-
\f jetivo y estructuracin de la personalidad) cuyo conocimiento y valoracin
corresponden a las tres partes diferentes implicadas en los procesos de salud
mental: La sociedad, el sujeto afectado y el profesional de salud mental.
Examinemos cada uno de los aspectos o criterios y los sujetos correspon-
^ dientes de su evaluacin.
1. Gritera externa, sncial v funcional. Corresponde al comportamiento so-
cial del individuo, a su capacidad de funcionamiento, de asumir responsabili-
dad por los roles sociales asignados (incluyendo el laboral), de conformar su
conducta a las costumbres y normas prevalentes y de cumplir los requisitos de
las situaciones en que se encuentre involucrado en su vida diaria. La sociedad
es la parte interesada y a la que corresponde juzgar las cualidades adaptativas
de esta conducta.
Dado que la sociedad est interesada primariamente en el mantenimiento
de las instituciones, estructura relacional y normas de conducta sancionada,
ella, o sus agentes delegados, tienden a definir la salud mental en trminos de
> estabilidad y predecibilidad del comportamiento y de conformidad con las
1
normas y costumbres sociales. Pero, lo que es bueno para la sociedad puede
no serlo en absoluto para la segunda parte implicada; el individuo afectado. De
adoptar esta perspectiva como nica, la psicoterapia o la intervencin psico-
social corre el riesgo de aparecer como un instrumento de control social (y
98
el profesional salud mental como un agente de tal control o, cuando menos,
responsable de sus acciones interventivas ante la sociedad).
Los familiares, compaeros de trabajo o vecinos interesados podran ser
casos tpicos de agentes sociales que valoren la salud mental del interesado
desde esta perspectiva.
L subjetivo. El estado o sentimientos positivos de
bienestar o negativo, de malestar y sufrimiento de la persona, que slo
ella misma conoce como sujeto activo y paciente de ellos y de sus resultados
acumuluados en forma de auto-referencia (auto-percepcin y auto-valora-
cin). El criterio podr, por tanto, valorarse a travs de los sentimientos, au-
topercepcin y nivel de auto-estma del propio individuo referente
informativo y valorativo central en este caso, y slo en la medida en que
el evaluador tenga acceso personal y comunicativo a esos fenmenos y pro-
cesos subjetivos.
Los autores sealan que en la lnea con lo ya descrito aqu en captulos
previos este criterio asume mayor importancia en nuestros das, en vista
del nmero creciente de personas que acuden en busca de ayuda teraputica
en relacin con problemas psico-sociales de malestar existencial, soledad y
falta de sentido vital o con problemas psicolgicos, como la ansiedad y de-
presin, que tienen un importante componente de malestar subjetivo.
3. Criterio profesional, "objetivo" o estructural. Corresponde a la apro- ,
piada estructura psicolgica de la personalidad, caracterizada por la capad- \
dad de crecimiento, desarrollo, autoactualizacin, integracin, maestra
sobre el entorno, capacidad de confrontar y dominar el estrs y por poseer
una orientacin realista y con capacidad de adaptacin al entorno (ideas si- V
muars, en parte, a las de Allport).
La valoracin de este componente corresponde al profesional de salud
mental con independencia relativa de los otros dos criterios y a travs
de toda una variedad de medidas que oscilan segn el marco conceptual
del profesional desde la evaluacin objetiva (tests psicomtricos) a las
pruebas proyectivas. Ciertamente este criterio estructual necesita una com-
plementacin comportamental o sintomtica sin la que se pierde una
parte esencial de la evaluacin profesional de la salud mental.
Strupp y Hadley realizan una excelente discusin de las distintas combi- n -
naciones posibles de los 3 criterios. Si existe concurrencia entre ellos, obten-
dremos una valoracin unnime del estado de salud mental de la persona. El
problema se dar cuando existan discrepancias entre los criterios siendo
uno(s) favorable(s) y otro(s) desfavorable(s). Por ejemplo, si una persona se
siente bien (criterio subjetivo) pero se relaciona de forma daina o manipu-
lativa con otras personas de su entorno (criterio socio-funcional) podramos
99
 hablar aqu de salud mental? Y si est libre de sntomas (criterio profesio-
nal) pero siente malestar en sus relaciones (criterio subjetivo)? Y si el com-
portamiento socialmente inconformista cumple funciones psicolgicamente
defensivas, permitindole sentirse bien a pesar de una conducta social egos-
ta o nociva? Etc.
Evidentemente no es posible sustraerse en este terreno a los valores que
subyacen a cada posicin o adoptar una postura de imposible "objetivi-
dad". La posible solucin pasara por hacer explcitos los valores implicados
en cada postura y discutirlos en caso de discrepancia, sin partir de asuncio-
nes previas y unilaterales de posesin de la verdad absoluta.
Strapp y Hadley (1977) acertadamente sealan que pjira obtener una ima-
gen apropiada y correcta de la salud mental de una persona necesitamos, una
evaluacin multidimensional, valorando cada una de las dimensiones (3 en
este caso) relevantes desde la perspectiva de las (3) partes interesadas cita-
jlas. Las visiones unidimensionales resultaran por fuerza unilaterales y poco
informativas, estando potencialmente sujetas a la distorsin valorativo-sub-
jetiva de la parte correspondiente en funcin de sus intereses y de las rela-
ciones que mantiene con el sujeto evaluado.
El modelo tripartito (que toma, por cierto, varios elementos del trabajo de
Jahoda) resulta, en nuestra opinin, til, flexible y sugerente, al incluir las
diferentes perspectivas valorativas pertinentes para la salud mental, sin ex-
cluir el input social y funcional, algo olvidado con frecuencia en otras for-
mulaciones. En nuestra opinin, el modelo podra ampliarse y completarse
conservando los criterios subjetivo y profesional tal y como estn (con la
adicin ya indicada en este ltimo), pero desglosando el criterio socialjxi.
tres componentes o dimensiones bsicas:
1. Criterio social, per se: El grado de ajuste o desviacin respecto de la nor-
ma socialmente consensuada o convenida. Es un componente esencialmente
Normativo O Convencional."
2. Criterio interpersonal, diferente del anterior al adquirir los elementos
afectivos y emocionales un mayor peso en su definicin y al tenerlo mucho
menor la normativa social genrica. jjej;ejnytTarfa en la capacidad de formar y
mantener relaciones interpersonales a distintos niveles (especialmente con
involucracin afectiva) y j;n la calidad y contenido (emocional, informativo,
social, etc.) de las relaciones del individuo.
3. Criterio funcional (o de funcionamiento) en el que la norma valorativa -la
capacidad de funcionamiento (mental, profesional, escolar, etc.), y realiza-
cin de tareas- sera mucho ms objetiva y libre de la norma social conven-
cional. Se evaluara a travs de reas como el funcionamiento escolar
(calificaciones y otras evaluaciones) y el rendimiento laboral o profesional.
100
3.3.2 CRITERIOS DE SALUD MENTAL POSITIVA DE JAHODA
Mane Jahoda una psicloga social recibi el encargo de realizar una
de las monografas encargadas en 1955 por la Comisin Conjunta sobre la En-
fermedad y Salud Mental (Joint Commission on Metnal Illness and Health)
norteamericana, como parte de su encuesta sobre la salud mental en aquel pas.
El libro resultante Current Concepts ofPositive Mental Health (Jahoda, 1958)
es an hoy el documento y sntesis ms informativa y completa sobre el tema.
No es, por supuesto, casual que el libro fuera realizado en el contexto y bajo
los auspicios de el naciente movimiento de salud mental comunitaria. Hasta
su advenimiento casi nadie se haba ocupado de la salud desde un punto de
vista positivo y promocional (excepcin hecha de la Psicologa Humanista o
indirectamente por autores como Henry Murray).
Jahoda revis y sintetiz el pensamiento, conceptos y criterios sobre la
naturaleza, componentes y caractersticas de salud mental, descartando aqu-
llas que, en su opinin, no eran apropiadas para una formulacin positiva.
Describi asimismo las condiciones que habra de reunir una tal formulacin
obteniendo seis grupos de enfoques o criterios de salud mental positiva que
se explican ms adelante.
Las caractersticas de y condiciones para el concepto de salud men-
tal positiva seran las siguientes:
CP Sea' un atributo personal o individual (involucrando una condicin de la
mente humana individual), no social o grupal. Aunque el entorno social o cul-
tural pueden facilitarodificultar la consecucin por sus miembros de la salud
mental, sta es en sTmisma un atributo personal. Hablarle "sociedades" o co-
mldade^~"enferinas'ro tendra pues sentido para Jahoda! como tampoco lo
tendraThablar de "indicadores sociales de riesgo" o, ms an, de "salud mental
comunitaria" que sera segn esta apreciacin un contrasentido semntico. (La
autora no se pronuncia explcitamente en este punto concreto)
2. Habra que distinguir entre salud mental como unffbitto estable v dura-
deroTfucin de la personalidad, y comportamientos o conductas saludables
quedependeran de la situacin inmediata. Jahoda se refiere, en general, a
atributos y no a conductas puntuales o situacionales.
3. Las normas y estndares de comportamiento saludable o normal- va-
ran can el lugar, tiempo, cultura y expectativas del eruoo social. No existen
normas objetivas, fijas e independientes de la valoracin social en una cultu-
fa, grupo y momento dados.
Xa salud mental no es una meta o bien en s mismo, sino uno de losjdrver-
sos valores humanos (punto ste recogido por la OMS WHO, 1984).
57o"existe ningn concepto comprensivo, totalmente aceptable de salud o
enfermedad mental (como tampoco los hay de enfermedad fsica). Hay por
101
 ; considerar con< <->ins mltiples, incluyendo grupos de criterios re-
evantes para cada coi H r | H < > c i i c l grupo cultural de referencia.
6. Aunque las desn|>i iones de salud mental parecen abstractas, deberan
poderse traducii .i >m i pos operativos definibles por operaciones concretas
que permitan obirnr, , .va las de medida para cada criterio.
O. Cada criim. .iHx- '.cr considerado como un continuo con dos extremos,
u u|iiimi) (no mximo), de salud mental y otro negativo, de
n m.il ln cada persona pueden existir tendencias no saludables
i un.i r..-;iaictara general saludahlft-
""Xoi crttri i<>x y formulaciones recurrentes en el tema de salud mental po-
j|tfWlBCues'taas por Jahoda podran agruparse en seis enfoques o perspec-
dVa^principales (bsicaaunque no totalmente independientes entre s)
dentro del contexto de las sociedades occidentales avanzadas:
,...\ 1. Actitudes positivas hacia s mismo (sel/), como autoaceptacin y confian-
za en s mismo y en la propia capacidad de manejarse por s mismo, inde-
pendientemente de los dems.
Cuatro componentes o dimensiones son propuestos por Jahoda como ex-
presin de esas actitudes: 1) Accesibilidad de uno mismo a la conciencia; 2)
objetividad y correccin del concepto de s mismo (o tendencia a la concor-
dancia del sel/'ideal y el real); 3) sentimientos positivos (de aceptacin) ha-
cia uno mismo, y 4) sentido integrado de identidad (a alcanzar en la etapa
adulta)frente a la difusin de smismo en el entorno que incluira cier-
ta "mismiaaa" y continuidd"terna identificables con un "s mismo" conti-
nuo y estable a pesar de las alteraciones del entorno.
_K, 2. Crecimiento, desarrollo y actualizacin de s mismo. Comprendera tres di-
~~ mesiones: a) Autoconcepto (ya tocado en el punto previo), b) \Jn_proceso
motivacional de la~persona ms alta de la mera subsistencia~existencial hacia
fines, propsitos, valores e intereses vitales ms altos y positivos; segn este
proceso, la persona hace un uso no restrictivo de su capacidad potencial -en
lugar de limitarse a la mera satisfaccin d& necesidades, teniendo una orien-
tacin hacia el futuro y no hacia el pasado, c) "Inversin" en la vida (entendi-
da como resultado y no como proceso motivacional) con capacidad de
"extenderse" positivamente hacia los dems o hacia el trabajo, ideales, metas o
estndares morales.
AtrEutos de la persona autorrealizada o madura seran un alto grado de di-
ferenciacin o desarrollo (en relacin a su "equipamiento" constituyente) y la
capacidad de comportarse de un modo eficiente, focalizado y guiado por fines
preestablecidos.
3. Integracin del smismo o la personalidad: (a) Grado en que las fuerzas,
tendencias o instancias psicolgicas estn equilibradas (o se alcanza su sn-
102
tesis significativa y funcionalmente eficiente) en el conjunto de procesos e
interacciones vitales, incluyendo la flexibilidad (frente a la rigidez) en la in-
terrelacin de esas fuerzas o tendencias en el individuo adulto.
Tambin podran aadirse dos puntos ms: b) Existencia de una actitud o
perspectiva vital unificada e integrada basada en ideales religiosos, estticos
u otros, que proporcionan coherencia objetiva y significado subjetivo al con-
junto de actividades vitales de la persona, c) Resistencia, resiliencia o tole-
rancia frente al estrs, la ansiedad y la frustracin, sin resultar en
desequilibrios internos significativos o en el riesgo de desintegracin, del
self.
~ i 4- Autonoma o autodeterminacin, como proceso y como resultado compor-
tamental. Como proceso (a), nos estamos refiriendo a la capacidad de auto-
rregulacin y de tomar decisiones de acuerdo a normas, valores y principios
internalizados, b) Como resultado (no enteramente separable del proceso,
claro est), la autonoma se centra en el mantenimiento de un comporta-
miento autnomo, estable y relativamente independiente de las demandas,
presiones y estreses del entorno.
En este componente, como en otros, la salud mental ideal designa un gra-
do ptimo en el que se mantiene un equilibrio razonable entre autorregu-
lacin y demandas del entorno y no uno mximo independencia y
autonoma totales frente a ese entorno y sus fluctuaciones.
f _ 5. Percepcin correcta de la realidad. Se incluyen aqu 2 procesos bsicos:
a) Percepcin razonablemente objetiva del entorno (y de s mismo, aun-
que sta va ya implicada en el criterio nmero 1) de acuerdo a estndares es-
tablecidos o consensuados y con independencia razonable de la distorsin
perceptual causada por las propias necesidades. No se quiere decir que la in-
fluencia de esas necesidades sea nefasta, carezca de funcin o haya de ser
eliminada, si no que debe existir un sistema autnomo y eficiente de reality
testing para comprobar la correspondencia o discrepancia entre deseos pro-
pios y realidad externa.
b) Tambin se incluye en este criterio asumiendo la percepcin como fe-
nmeno social y no puramente biofsico la capacidad de experimentar (y
usar efectivamente) la empatia y sensitividad social hacia los dems y el res-
peto por sus sentimientos, ideas y valores. Se asume igualmente que una per-
cepcin correcta y no distorsionada de la realidad permite una interaccin
realista y eficiente con el entorno, en tanto que una percepcin incorrecta o
distorsionada ocasionara una interaccin egocntrica e ineficiente con el me-
dio externo.
6. Dominio y control (mastery) del entorno, como proceso y como resultado
(exitoso) de ese proceso. Se incluyen aqu seis reas o cualidades comple-
mentarlas y en parte muy relacionadas entre s (las tres primeras especial-
mente):
aljCapacidad de amar y de experimentar placer sexual; b) adecuacin en el
amor, el trabajo y el juego como actividades bsicas y complementarias de re-
lacin de la persona con su entorno; c) adecuacin en las relaciones interper-
sonales o afectivas significativas y positivas y capacidad de experimentar
comunidad con otros (frente a la alienacin respecto de ellos); d) eficiencia pa-
ra satisfacer demandas y requerimientos razonables del entorno, sin daar a
otros o violar el resto de criterios (lo que puede suceder frente a situaciones o
demandas extremas); e) adaptacin al entorno y a sus modificaciones, impli-
cando tanto la posibilidad de modificarse uno mismo, como de modificar el
Captulo 4
entorno, y yendo ms all del puro ajuste o acomodacin conformista del suje-
to al entorno; y f) capacidad de solucin de problemas como proceso y co- PSICOLOGA COMUNITARIA:
mo resultado. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS
La excelente formulacin-resumen de Jahoda incluye como vemos tres ti-
pos de concepciones y criterios:
\ 1) Estructurales o referentes a la estructura interna del individuo (1 y 3).
2) Adaptativos y de relacin con el entorno (ecolgicos: 4,5 y 6). 4.1 Caractersticas diferenciales frente al modelo clnico-mdico.
j 3) Evolutivos o procesales (el 2). . 4.2 Salud Mental Comunitaria.
El conjunto parece el ms completo y razonable sobre la salud mental 4.3 Psicologa Comunitaria: Aproximaciones conceptuales.
aunque est claro que los criterios propuestos distan bastante de ser objetiva- 4.4 La formulacin de Rappaport. 9
bles y precisos en muchos casos. Resulta, en todo caso, plenamente con- 4.5 La formulacin de Goodstein y Sandler.
gruente con las ideas y proposiciones actuales sobre la evaluacin de los 4.6 Psicologa Comunitaria y Salud Mental Comunitaria.
resultados de la psicoterapia y el nivel de salud mental (Bergin y Lambert, 4.7 Psicologa Comunitaria: Sntesis y propuesta de definicin.
1978; Harvey y Parks, 1982; Garfield, 1984). 4.7.1 Definicin y elementos bsicos.
Merecera una discusin amplia, tanto en s mismo como en su relacin 4.7.2Estructura y caracterizacin disciplinar e interventiva.
con los campos de inters Salud Mental Comunitaria y Psicologa Comu- 4.7.3 Factores y procesos bsicos.
nitaria que aqu nos ocupan. Dejamos simplemente apuntada una cuestin
entre las muchas que podran suscitarse. Se trata de la cuestin de la adscrip-
cin individual y no a grupos o comunidades, de la salud mental, lo cual,
aunque resulta muy razonable desde cierto punto de vista, podra disputarse
desde otros. La convencin de conservar la salud mental como algo personal
preservara otros conceptos del campo terico comunitario, como bienestar
social, empowerment o apoyo social, como atributos ms sociales o de la co-
munidad. Esto evitara, entre otras cosas, la extensin de los vicios concep-
tuales o aplicados del modelo mdico adscritos con frecuencia al concepto
de salud mental a la esfera del estudio e intervencin psicosocial y comu-
nitaria, una ventaja nada despreciable. Tambin el concepto de competencia
(usado y formulado desde otras perspectivas) tiene, de todos modos, una
fuerte connotacin individual, aunque se haya intentado usar para caracteri-
zar comunidades (Iscoe, 1974; ver captulo 5).

104