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Estudioprospectivo|12SEP11

Lahistorianaturaldelaaterosclerosiscoronaria
Lasrecurrenciasdeeventoscoronariosobedecenporigualalaslesionestratadasluegodelprimer
eventocomoaplacasdeateromaensegmentosnointervenidos.Lapresenciadefibroateromasde
cubiertadelgadaeselfactorquemejorprediceelriesgoderecidiva.
Autor:Dres.StoneGW,MaeharaA,SerruysPWycolaboradoresFuente:SIICNewEnglandJournalofMedicine364(3):226235,Ene2011

Introduccin

Sibienlasintervencionescoronariaspercutneasylasterapiasfarmacolgicashanmejoradoconsiderablementela
evolucindelosenfermosconsndromecoronarioagudo(SCA),anginainestableeinfartoagudodemiocardio(IAM)
conelevacindelSTosinella,unporcentajeconsiderabledeenfermostienerecurrenciadeloseventoscoronarios.La
recidivadelosepisodiospuedeobedeceranuevasobstruccionesenelsegmentovasculartratado,alesionesqueno
fueronintervenidasconanterioridadoalaprogresindelasplacasdeateroma.Sinembargo,losautoressealanque,
porelmomento,nosedisponedeinformacinprospectivaquepermitaconocerconprecisinlacausadelas
recurrencias.Msan,losestudiosretrospectivossugirieronquelamayoradelasplacasaterosclerticasqueoriginan
nuevoseventoscoronariosagudossecatalogancomolesioneslevesenlaangiografa.Loscomponentesdedichas
lesiones,asociadosconnuevosSCA,seconocenmuypoco.Noobstante,lostrabajosanatomopatolgicosrevelaron
quelaoclusintrombticadespusdelarupturadelosfibroateromasconcubiertadelgadaeslacausaprincipaldelos
SCAydemuerteporeventoscardiovasculares.Dichaslesiones,empero,sondifcilesdeidentificarinvivo.

Lapresenteinvestigacinprospectivaymulticntricatuvoporfinalidadconocerlahistorianaturaldelaaterosclerosis
coronariamediantelaaplicacindeultrasonidointravascular.

Pacientesymtodos

ElProvidingRegionalObservationstoStudyPredictorsofEventsintheCoronaryTree(PROSPECT)sellevacaboen
37centrosdelosEE.UU.ydeEuropa.LospacientesconSCAfueronreclutadosdespusdesersometidosenforma
eficazaintervencionespercutneasparaeltratamientodetodaslaslesionesposiblementeinvolucradasenelevento
ndice.

Entodoslosenfermosseefectuangiografayultrasonografaintravascularconvencionalconescaladegrisesycon
radiofrecuenciaenlacoronariaprincipalizquierdayenlos6cma8cmproximalesdecadacoronariaepicrdicamayor.
Adiferenciadelultrasonidointravascularconvencionalconescaladegrises,laultrasonografaporradiofrecuenciautiliza
anlisisespectralydatosdeamplitudapartirdelasealultrasonogrficaintravascular,conlocualesposibleconocerla
composicintisularyrealizarcorrelacionesconlosdatoshistolgicosproporcionadosporestudiosprevios.Enel
momentodelalta,lospacientesrecibieronlaterapiaestndar.Loscontrolesseefectuaronalos30das,alos6meses
y,luego,cadaaodurantealmenos2aos.

Losresultadosdelosangiogramasbasalesydelultrasonidointravascularseanalizaronenformaprospectivaen
laboratorioscentraleslosprofesionalesdesconocanlaevolucindelospacientes.Serealizaronmediciones
angiogrficascuantitativasycualitativasparalatotalidaddelalongituddellechocoronario.Paracada1.5mmdevaso,
seregistraroneldimetrodereferencia,eldimetromnimodelaluzyeldimetrodelaestenosis(porcentajedel
dimetrotransversalperdidocomoconsecuenciadelaestenosis).Laslesionesangiogrficasvaloradastenanuna
estenosisvisibledeporlomenosun30%.Losanlisisdelasimgenesserealizaronconsistemascomputarizados
especiales.

Losparmetrosevaluadosenelultrasonidointravascularincluyeronlamembranaelsticaexternaylosbordesdelaluz,
lasreastransversalesdelamembranaelsticaexterna,delaluz,delaplacaydelamedia(reatransversaldela
membranaelsticaexternamenoselreatransversaldelaluz),delacargadelaplaca(reatransversalmediaydela
placaenrelacinconelreatransversaldelamembranaelsticaexterna)yelreamnimadeluz.Segnlosresultados
delaradiofrecuencia,loscomponentesdelaplacaseclasificaroncomocalciodenso,centronecrtico,tejido
fibrolipdicoytejidofibroso.Cadacomponenteseexprescomoreatransversalycomoporcentajedeltotaldelaplaca.
Laslesionesconalmenosun40%decargadeplacaseclasificaroncomofibroateromasdecubiertadelgada,
fibroateromasdecubiertagruesa,engrosamientopatolgicodelantima,placasfibrticasoplacasfibroclcicas.

Elcriterioprincipaldevaloracinfuelaincidenciadeeventosadversoscardiovascularesmayores(combinacinde
muertedecausacardaca,parocardaco,IAMounanuevainternacinporanginainestableoprogresiva,segnla
BraunwaldUnstableAnginaClassificationylaCanadianCardiovascularSocietyAnginaClassification).Sobrelabase
delosresultadosdelaangiografadeseguimiento,loseventoscardiovascularesseadjudicaronalaslesiones
previamentetratadasoaplacasensegmentossinintervencinanterior.
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BraunwaldUnstableAnginaClassificationylaCanadianCardiovascularSocietyAnginaClassification).Sobrelabase
delosresultadosdelaangiografadeseguimiento,loseventoscardiovascularesseadjudicaronalaslesiones
previamentetratadasoaplacasensegmentossinintervencinanterior.

EltiempohastaloseventosseestimconcurvasdeKaplanMeier.SeaplicaronmodelosdeCoxparaconocerlas
variablespredictivasdeevolucin.

Resultados

Entre2004y2006sereclutaron697enfermosconSCAsometidosaunaintervencincoronariapercutneaeficaz.La
mediadeedadfuede58.1aos,el24%eradesexofemeninoyel17.1%tenadiabetes.Lamedianadelseguimiento
fuede3.4aos.

Enel100%,96.6%y89.4%delosenfermossedispusodeinformacinangiogrfica,deultrasonidointravascular
convencionalydeultrasonografaconradiofrecuencia,respectivamente.Lasimgenesultrasonogrficasintravasculares
selimitaronalossegmentosproximalesymediosdelascoronarias,cuyodimetropermitelacolocacindelcatter.

Lafrecuenciadelesionesresidualesdespusdelaintervencincoronariapercutneafuemuyvariablesegnel
procedimientodiagnsticoempleado.Laangiografarevel1.814lesionesnotratadas(estenosisdealmenosun30%)
enlatotalidaddelavasculaturacoronaria(110lesionesconestenosisdeporlomenosun50%y12conunaestenosis
dealmenosun70%).Elultrasonidoconescaladegrisesidentific3160lesionesenlossegmentosproximalese
intermediosdelas3coronariasepicrdicasmayoresen673enfermos(620lesionestenanunreamnimadeluzde4
mm2omenosy283segmentospresentabanunacargadeplacadealmenosun70%).Elengrosamientopatolgicode
lantimaylosfibroateromasfueronlaslesionesmscomunes.

El1.6%delosenfermospresentcomplicacionesasociadasconelprocedimientodiagnstico.Estasocasionaron3
IAMnofatales.Duranteelseguimientode3.4aos(mediana),seregistraron149eventoscardiovascularesmayoresen
135enfermos(ndiceacumuladoalos3aosdel20.4%).Lanuevainternacinylaanginaprogresivaoinestablefueron
loseventosmsfrecuentes.Elndiceacumuladoalos3aosdemuerteporcausacardaca,parocardacooIAMfuedel
4.9%elndicedeeventosatribuiblealarecurrenciadelaslesionesintervenidasfuedel12.9%,mientrasqueelndicea
los3aosdeeventossecundariosalesionessinintervencinfuedel11.6%.

Enlaangiografa,eldimetrodeestenosisenlaslesionessinintervencinresponsablesdenuevoseventosvasculares
mayoresfuedel32.3%alinicioydel65.4%duranteelseguimiento(p<0.001).Enformabasal,el30.2%delaslesiones
seconsideraronlevesenlaangiografa(menosdel30%deestenosisenlaevaluacinvisual).Laangiografacuantitativa
revelque30delas106lesiones(28.3%)tenanunaestenosisdel50%al70%yqueel4.7%tenaunaestenosisdepor
lomenosun70%.Untotalde55delas106lesionesseevaluporultrasonidointravascularyentodasellasse
comprobunacargabasaldelaplacadeporlomenosun40%.

Ladiabetesdependientedeinsulinafueelfactorclnicopredictivomsfuertedeeventoscardiovascularesatribuiblesa
laslesionesnointervenidas.Encambio,losfactoresrelacionadosconlaslesionesquepredijeronconmayorfuerzala
aparicindeeventoscardiovascularesfueronlacargabasaldelaplacadeporlomenosun70%(hazardratio[HR]:
5.03),elreamnimadeluzde4mm2omenos(HR:3.21)ylosfibroateromasdecubiertadelgadaenlaultrasonografa
porradiofrecuencia(HR:3.35).

Duranteelseguimiento,loseventoscardiovascularesseoriginaronenlesionesqueinvolucraronninguna,una,2olas3
variablesenel0.3%,4.8%,10.5%y18.2%delaslesiones,respectivamente.El51%delosnuevoseventos
cardiovascularessecundariosalesionessintratamientopreviofueatribuibleafibroateromasdecubiertadelgada,el
30.8%deellostenaunreamnimadeluzdemsde4mm2yunacargadeplacademenosdel70%.Los
fibroateromasdecubiertadelgadafueronelnicofactorindependientementeasociadoconelriesgodeeventosfuturos.
Porelcontrario,raravezobedecieronalesionesdeotrotipo,independientementedesugravedad.

Discusin

Losresultadosdelapresenteinvestigacinindicaronqueaproximadamente1decada5pacientesconSCAtratados
enformaeficazconintervencionescoronariaspercutneasycontratamientomdicotieneunnuevoevento
cardiovasculareneltranscursodelos3aossiguientes.

Loseventosobedecencasiporigualalesionespreviamentetratadascomoaplacasensegmentos,sinintervencin
anterior.Casitodaslascomplicacionesincluyeronnuevasinternacionesporanginainestableoprogresiva.Encambio,
loseventosmsgravesfueroninfrecuentes.Sibienangiogrficamentelaslesionesnotratadasasociadasconeventos
cardiovascularesfueronleves,lamayoratenaunacargadeplacaimportante,unreamnimadeluzescasaoambos
hallazgosenelultrasonidointravascularconvencional.Ningneventofueatribuibleasegmentossintratamientoconuna
cargadeplacaasociadaconunaprdidainferioral40%delreatransversaldeluz.Elultrasonidoconradiofrecuencia
revelquelosfibroateromasdecubiertadelgadafueronlaslesionesinvolucradasconmayorfrecuenciaenlosnuevos
eventosvasculares.

ElobjetivoprincipaldelestudiofueevaluarlahistorianaturaldelosSCAenrelacinconlascaractersticasdelas Page 2 / 3
ElobjetivoprincipaldelestudiofueevaluarlahistorianaturaldelosSCAenrelacinconlascaractersticasdelas
lesiones.LosresultadosconfirmanquelosSCAobedecenalapresenciadefibroateromasconciertasparticularidades,
quenosiempresecorrelacionanconlaestenosisvaloradaconlaangiografa.Dehecho,sibienlamayoradelas
lesionesresponsablesdeeventoscardiovascularesmayoresseconsiderleveenlaangiografa,elultrasonidovascular
mostrquecasitodastenanunreadeluzescasa,unagrancargadeplacaoambasalteraciones.

Elultrasonidointravascularconradiofrecuenciapermitecaracterizarlapareddelvaso,conbuenacorrelacin
histolgica.Segnloshallazgosdeesteprocedimiento,lamayoradelosnuevoseventosobedeciafibroateromasde
cubiertadelgada,eltipodelesinqueseconsideramsvulnerable.

Otropropsitodelainvestigacinfuedeterminarlafrecuenciadelarecurrenciadeeventos,atribuiblesalesionesen
segmentosvascularesnotratadosenelcontextodeleventondice.El47%delas157recidivasserelacioncon
lesionessinintervencionesprevias.Dehecho,eneltranscursodelos3aos,el11.6%delosenfermospresentnuevos
eventoscoronariossecundariosalesionesensegmentosnotratados.Enlamayoradedichaslesiones,laangiografa
norevelestenosisgrave.Sinembargo,medianteelultrasonidoseidentificaronlostresparmetrospredictivosde
nuevoseventos:elreadeluzescasa,lagrancargadelaplacaylapresenciadeateromasdecubiertadelgada.Aun
as,estoshallazgosnosonsuficientesparapredecirlarecidiva,unadelassituacionesquelimitalaaplicabilidaddel
ultrasonidoenlaprcticadiaria.Adems,loscatteresutilizadosnosonaptosparaevaluarlossegmentosdistales.De
las106lesionesnotratadasidentificadasporangiografa,slo55sedetectaronconlaultrasonografaconvencionaly
nicamente51seidentificaronconlaradiofrecuencia.Cabedestacartambinqueelultrasonidoseasocicon
complicacionesgravesen11enfermos.

Enconclusin,losautoressealanquelosresultadosdelpresentetrabajoindicanqueelndicederecurrenciade
eventosvascularesmayoresalos3aosesdel20.4%yqueaproximadamentelamitaddeellosobedecealesionesno
intervenidasdespusdelprimerevento,lamayoradeellasconsideradasdegradoleveenlaangiografa.

ArtculoredactadoporSIICSociedadIberoamericanadeInformacinCientfica

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