FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan, Jakarta

Nama : Dartalina Sidauruk Tanda Tangan

NIM : 112016353
Dokter Pembimbing : dr. Christian, Sp.BOT .

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. AD Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/Umur : 18 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Krendang Timur
Tanggal masuk RS : 13 April 2017, jam 10.00 WIB

B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 13 April 2017 di poli Bedah Umum RSUD Tarakan,
jam 10.00 WIB.

Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Keluhan Tambahan
Mual, nafsu makan menurun, BAB tidak teratur.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli Bedah Umum RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Munculnya
nyeri dirasakan mulai dari ulu hati kemudian menjalar ke perut bagian bawah dan dirasakan
semakin lama semakin tajam. Nyeri tidak hanya terlokalisir di perut kanan bawah tapi juga
dirasakan di perut kiri bawah. Nyeri diperberat oleh aktivitas terutama saat pasien berjalan,
menaiki tangga, dan batuk. Nyeri menjadi lebih ringan pada saat pasien tidur tengkurap.
Nyeri tidak dipengaruhi siklus haid. Selain itu pasien juga mengeluh mual, BAB tidak teratur
dan penurunan nafsu makan.
Sejak 2 minggu SMRS pasien merasa nyeri pada ulu hati yang hilang timbul. Nyeri
berawal saat malam hari setelah pasien selesai makan malam, beberapa jam kemudian nyeri
tersebut menjalar dan menetap di perut bagian bawah yang diikuti dengan mual. Nyeri
tersebut terus terasa dan semakin memberat. Keluhan mual dirasakan oleh pasien namun
tidak sampai muntah. Pasien mengatakan nafsu makannya juga menurun. Pasien mengaku
BAB-nya menjadi tidak teratur sejak mengeluh sakit. Pasien baru bisa BAB setiap 2-3 hari
sekali. Kadang-kadang saat BAB, pasien harus mengedan karena BAB yang keras tapi
kadang juga lancar saja. Keluhan demam disangkal oleh pasien.
Sejak 5 hari SMRS, pasien masih mengeluh nyeri di perut bagian bawah sehingga
pasien berobat ke puskesmas. Pasien masih mengeluh mual dan BAB yang tidak teratur.
Kemudian pasien diberi obat anti nyeri, anti biotik dan anti mual. pasien menggunakan obat
tersebut, tetapi keluhan tidak membaik.
Sejak 1 hari SMRS, keluhan nyeri, mual, BAB tidak teratur dan penurunan nafsu
makan masih dirasakan pasien. Sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke poli Penyakit
Dalam RSUD Tarakan dan setelah diperiksa di poli Penyakit Dalam, dokter spesialis
Penyakit Dalam langsung mengkonsulkan pasien ke poli Bedah Umum.
Pasien tidak suka makan makanan yang tinggi serat seperti sayur-sayuran dan buah-
buahan. BAK normal dan keluhan nyeri pada saat BAK disangkal. Keluhan BAK berdarah
juga disangkal. Keluhan lainnya seperti perut teraba tegang seperti papan disangkal. Keluhan
teraba benjolan diperut kanan bawah juga disangkal. Keluhan kembung disangkal.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkolosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Menstruasi dan KB

Pasien mengaku baru selesai menstruasi 3 minggu yang lalu, siklus haid pasien
teratur tiap bulan dengan lama haid 5 7 hari. Perdarahan di luar siklus haid disangkal,
nyeri saat haid disangkal.

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah 45 Laki-laki sehat
Ibu 42 Perempuan sehat
Saudara - - - -
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi

Asma

Tuberkolosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatisis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Polliuria (-) Oliguria
 (-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain lain (-) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

C. STATUS GENERALIS
i. Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5 oC
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 50 kg
BMI : 17,3 (Underweight)

ii. Pemeriksaan Fisik

Kepala : normosefali
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/ 3 mm,
reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : normotia, darah (-/-), pus (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-
Mulut : sianosis (-), lidah tidak kotor, oral hygiene baik
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Leher : Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar getah bening : tidak membesar
Thorax :

- Paru-paru depan belakang

Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak ada
bagian dada yang tertinggal, tidak tampak retraksi sela iga
Palpasi : vocal fremitus kanan kiri teraba sama kuat, nyeri tekan (-), benjolan -
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Cor
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis kiri
Perkusi
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Batas kiri : ICS V 1/3 lateral dari linea midclavicularis sinistra
Batas bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo matang,
pelebaran pembuluh darah (-)
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi : defence muskular (-), nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah,
nyeri tekan McBurney (+), Blumberg sign (+), Rovsings sign (-),
massa (), undulasi (-), Psoas sign (+), Obturator sign (-), nyeri ketok
CVA dextra (-)
 Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, ascites (-)

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa

Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)

Oedem Tidak ada Tidak ada

Tungkai & Kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa

Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)

Edema Tidak ada Tidak ada

Refleks Kanan Kiri

Refleks tendon +2 +2

Biseps +2 +2

Triseps +2 +2

Patella +2 +2

Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks patologis Negatif Negatif

Genitalia Eksterna

Pemeriksaan rectal toucher :

Inspeksi : tidak tampak ada benjolan ataupun fissure pada anus, warna
kulit sekitar anus tidak tampak merah
Palpasi : Tonus spinchter ani (+), nyeri perut kanan bawah di arah jam
10, mukosa rectum licin, tidak teraba adanya massa, batas
tegas, simetris, permukaan rata, batas atas dapat dicapai.
Tidak tampak darah dan lendir, pada sarung tangan sedikit
cairan feses (+) tidak ada lendir dan darah.
D. STATUS LOKALIS

Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo matang,
pelebaran pembuluh darah (-), benjolan (-)
Palpasi : supel, defans muskular (-), nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah,
nyeri tekan McBurney (+), Blumberg sign (+), Rovsings sign (-),
massa (-), undulasi (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), nyeri ketok
CVA dextra (-)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, ascites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Rovsing sign (-
Nyeri tekan McBurney (+)
Blumberg sign (+)
E. RESUME

Nn. AD, berusia 18 tahun datang IGD RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah sejak 2 minggu yang lalu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Munculnya nyeri dirasakan mulai dari ulu hati kemudian menjalar ke perut bagian bawah
dan dirasakan semakin lama semakin tajam. Nyeri tidak hanya terlokalisir di perut kanan
bawah tapi juga dirasakan di perut kiri bawah. Nyeri diperberat oleh aktivitas terutama
saat pasien berjalan, menaiki tangga, dan batuk. Nyeri menjadi lebih ringan pada saat
pasien tidur tengkurap. Nyeri tidak dipengaruhi siklus haid. pasien juga merasa mual tapi
tidak sampai muntah serta nafsu makannya juga menurun. Pasien mengaku BAB-nya
menjadi tidak teratur sejak mengeluh sakit. Pasien baru bisa BAB setiap 2-3 hari sekali.
Kadang-kadang saat BAB, pasien harus mengedan karena BAB yang keras tapi kadang
juga lancar saja. Pasien memiliki kebiasaan tidak suka makan-makanan yang tinggi serat
seperti sayur-sayuran dan buah-buahan. Keluhan demam disangkal. Keluhan lainnya
seperti perut teraba tegang seperti papan disangkal. Keluhan teraba benjolan diperut
kanan bawah juga disangkal. Keluhan kembung disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit,
suhu 36,5oC. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan dari kepala, mata, hidung dan
tenggorokan tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan
pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan thorax didapatkan pada paru dan
jantung dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis regio abdomen didapatkan :

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo matang,
pelebaran pembuluh darah (-), benjolan (-)
Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan (+) di kuadran kanan bawah,
nyeri tekan McBurney (+), Blumberg sign (+), Rovsings sign (-),
massa (-), undulasi (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), nyeri ketok
CVA dextra (-)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, ascites (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltic

F. DIAGNOSIS KERJA
Suspek Appendisitis akut

G. DIAGNOSIS BANDING
Adneksitis akut
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

H. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin, Diff Count
Appendikogram
USG abdomen

I. PENGOBATAN
Rawat Inap
Analgetik
Tatalaksana operatif dan edukasi operasi

J. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam