ASUHAN KEPERAWATAN

A. Vulnus Laceratum
1. Pengertian
Vulnus laseratum adalah luka robek yang tidak beraturan yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul yang melampaui elastisitas kulit dan otot.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan
Tujuan : tidak adanya tanda-tanda infeksi
Intervensi :
1) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
2) Berikan perawatan dengan teknik steril.
3) Pantau suhu tubuh secara teratur.
4) Kolaborasi pemberian terapi.
5) Ajarkan pemeliharaan luka secara septik.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d pendarahan.
Tujuan : Volume cairan terpenuhi
Intervensi :
1) Kaji pengeluaran dan pemasukan cairan
2) Pantau tanda-tanda vital
3) Catat adanya mual muntah
c. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d diskontuinitas jaringan
Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang
Intervensi :
1) Kaji skala dan lokasi nyeri.
2) Observasi TTV.
3) Ajarkan teknik relaksasi.
4) Kolaborasi pemberian terapi.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
Tujuan : mempertahankan mobilitas fisik
Intervensi :
1) Anjurkan keluarga bantu dalam aktifitas perawatan diri.
2) Pantau perkembangan pasien dalam aktivitas.

B. Comotio Cerebri (Geger Otak)

1. Pengertian

1
 Comotio cerebri atau geger otak adalah gangguan fungsional sementara tanpa kelainan organic
disebabkan oleh benturan langsung atau tidak langsung tanpa adanya kerusakan jaringan otak .
2. Kriteria Cedera Kepala
Kategori penentuan keparahan Cedera Kepala berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale (GCS) :
a. Ringan : GCS 14-15
b. Sedang : GCS 9-13
c. Berat : GCS 3-8
3. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah oleh haemoragi
Tujuan : Tingkat kesadaran dan TTV dalam batas normal , tidak ada tanda-tanda peningkatan
TIK
Intervensi :
1) Pantau / catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.
2) Observasi TTV.
3) Evaluasi reaksi pupil terhadap cahaya.
4) Pantau tanda-tanda dehidrasi.
b. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
Tujuan : tidak adanya tanda-tanda infeksi
Intervensi :
1) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
2) Berikan perawatan dengan teknik steril.
3) Pantau suhu tubuh secara teratur.
4) Kolaborasi pemberian terapi.
c. Nyeri (akut) b.d peningkatan TIK
1) Pertahankan tirah baring.
2) Batasi aktifitas pasien.
3) Kolaborasi pemberian terapi.

C. Penurunan Kesadaran
1. Pengertian
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :
a. Kompos mentis ; Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari
panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun
dalam.
b. Somnolen ; Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan
perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan
orientasi terhadap sekitarnya menurun.

2
 c. Stupor / Sopor ; Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata
atau bersuara satu dua kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang
nyeri.
d. Soporokoma / Semikoma ; Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat hanya
dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.
e. Koma ; Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka
mata, bicara maupun reaksi motorik.
2. Cara menilai GCS
a. Respon motorik
Nilai 6 : mampu mengikuti perintah sederhana seperti mengangkat tangan, menunjukan
jumlah jari dengan angka .
Nilai 5 : mampu menunjukan dengan tepat , tempat rangsangan nyeri yang diberikan
seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius
Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu
menunjuk lokasi atau tempat rangsangan dengan tangannya.
Nilai 3 : Fleksi abnormal, Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangangan nyeri
Nilai 2 : Ekstensi abnormal, Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi bila diberi rangangan nyeri.
Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon.
b. Respon verbal
Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Tidak dilakukan bila pasien
mengalami trauma pada mulut / dipasang intubasi trakea.
Nilai 5 : orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara.orientasi waktu, tempat , orang,
siapa dirinya, berada dimana, tanggal hari ini
Nilai 4 : pasien confuse atau tidak orientasi penuh
Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung
dengan apa yang sedang dibicarakan.
Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (ngrenyem), suara-
suara tidak dapat dikenali makna katanya.
Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri.
c. Respon membukanya mata :
Nilai 4 : Mata membuka spontan
Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan
membuk mata.
Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri.
Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri.
3. Diagnosa Keperawatan.

3
 a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan
Intervensi :
1) Catat status neurologi (GCS) secara teratur.
2) Pantau TTV dan reaksi pupil.
3) Tinggikan kepala 15-45 derajat.
4) Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh secret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
Intervensi ;
1) Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi.
2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan
pengeluaran sekresi yang optimal.
3) Lakukan pengisapan sekresi.
4) Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi.

D. Stroke Non Hemoragik

1. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah
Tujuan : Perfusi jaringan serebral dan TTV dalam batas normal
Intervensi :
1) Monitor tanda tanda vital.
2) Evaluasi pupil (ukuran, bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya).
3) Observasi perubahan penglihatan dan fungsi bicara.
4) Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesui
indikasi.
5) Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi.
b. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
Tujuan : Pasien dapat mobilisasi dengan baik
Intervensi :
1) Kaji kemampuan aktivitas pasien.
2) Ubah posisi tiap 2 jam.
3) Libatkan keluarga untuk Bantu pasien dalan mobilisasi.

4
E. Tuberculosis (TBC)
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya secret kental atau secret darah
Tujuan : Mempertahankan napas pasien dan mengeluarkan sekret tanpa bantuan
Intervensi :
a. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama dan kedalaman.
b. Atur posisi semi fowler.
c. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu.
d. Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi.
2. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi b.d organisme yang virulent.
Tujuan : mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi
Intervensi :
a. Isolasikan pasien
b. Anjurkan pasien menutup mulut dan membuang dahak di tempat penampungan
yang tertutup jika batuk.
c. Gunakan masker setiap melakukan tindakan.
d. Observasi TTV
e. Kolaborasi pemberian terapi
f. Tekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia.
Tujuan : Asupan nutrisi dapat terpenuhi dengan baik
Intervensi :
a. Kaji status nutrisi (BB, turgor kulit, riwayat mual, muntah, diare).
b. Kaji kebiasaan makan pasien (jenis/porsi).
c. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan TKTP.

F. Malaria
Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia b.d proses inflamasi
Tujuan : Suhu tubuh dalam batas normal
Intervensi :
a. Observasi TTV.
b. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksila.
c. Anjurkan untuk gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
d. Kolaborasi pemberian terapi.

5
 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan makanan yang tidak
adekuat (anoreksi, mual/muntah )
Tujuan : Asupan nutrisi dapat terpenuhi
Intervensi :
a. Kaji pola makan dan minum.
b. Anjurkan untuk makan/minum porsi sedikit tapi sering.
c. Hindari konsumsi makanan yang berbumbu, terlalu panas/dingin, berlemak dan mengandung
kafein.
d. Kolaborasi untuk pemberian terapi.

G. Trauma Dada
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d adanya trauma
Tujuan : nyeri teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan
Intervensi :
a. Beri posisi yang nyaman.
b. Kaji adanya penyebab nyeri.
c. Observasi TTV.
d. Anjurkan istirahat yang cukup.
e. Kolaborasi pemberian terapi.
2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
Tujuan : Pola nafas menjadi efektif
Intervensi :
a. Kaji pola napas.
b. Observasi TTV.
c. Atur posisi semi fowler.
d. Kolaborasi pemberian terapi.

H. Luka Bakar
1. Klasifikasi luka bakar :
a. Derajat I
1) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis.
2) Kulit kering, hiperemi berupa eritema.
3) Tidak dijumpai bulae.
4) Nyeri karena saraf sensori teriritasi.
5) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari.

6
 b. Derajat II
Meliputi : Kerusakan epidermis dan sebagian dermis berupa reaksi inflamasi disertai proses
eksudasi. Adanya bulae dan nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi, dasar luka berwarna
merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
Luka bakar derajat ini dibedakan menjadi dua :
Derajat II dangkal ( superficial )
1) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh.
3) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
Derajat II dalam (deep)
1) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian
besar masih utuh.
3) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa, biasanya
penyembuhan lebih dari sebulan.
Derajat III
1) Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan.
3) Tidak dijumpai bulae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering
letaknya lebih rendah disbanding kulit sekitarnya.
4) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai esker.
5) Tidak dijumpai rasa nyeri rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung ujung
saraf sensori mengalami kerusakan / kematian.
6) Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar
luka.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan cairan tubuh.
Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital
tercapai
Intervensi :
1) Observasi TTV.
2) Observasi pengeluaran urin dan tanda-tanda syok hipovolemia.
3) Kolaborasi pemberian terapi.
b. Resiko infeksi b/d hilangnya barier kulit.
Tujuan : Tidak adanya tanda-tanda infeksi

7
 Intervensi :
1) Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan
2) Berikan perawatan dengan teknik steril.
3) Pantau suhu tubuh secara teratur.
4) Kolaborasi pemberian terapi.
5) Ajarkan pemeliharaan luka secara septik
c. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf.
Tujuan : Nyeri berkurang
Intervensi :
1) Beri penjelasan tentang penyebab nyeri.
2) Kaji tingkat dan lokasi nyeri.
3) Beri posisi yang nyaman.
4) Kolaborasi pemberian terapi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan penurunan
aktivitas GI.
Tujuan : Intake nutrisi adekuat sesuai dengan kebutuhan
Intervensi :
1) Anjurkan untuk diit TKTP.
2) Pantau asupan kalori tiap hari.
3) Kolaborasi pemberian cairan dan terapi.
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan jaringan dan kontraktur.
Tujuan : Pencapaian mobilitas fisik yang optimal
Intervensi :
1) Beri posisi yang benar untuk mencegah fiksasi pada daerah tubuh yang terbakar.
2) Laksanakan latihan rentang gerak.
3) Bantu klien untuk duduk dan ambulasi dini.

I. Abses Kulit
Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit b.d inflamasi jaringan.
Tujuan : integritas kulit membaik
Intervensi :
a. Kaji kerusakan, ukuran, kedalaman dan warna cairan.
b. Pertahankan teknik aseptik.
c. Gunakan kompres dan balutan.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d inflamasi jaringan.
Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang

8
 Intervensi :
a. Observasi TTV
b. Kaji skala nyeri dan lokasi nyeri.
c. Kolaborasi pemberian terapi.
d. Ajarkan cara pemberian obat di rumah.
e. Anjurkan untuk control kembali setelah 3 hari.
3. Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan.
Tujuan : tidak adanya tanda-tanda infeksi
Intervensi :
a. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
b. Berikan perawatan dengan teknik steril.
c. Pantau suhu tubuh secara teratur.
d. Kolaborasi pemberian terapi.
e. Ajarkan pemeliharaan luka secara septic.

J. Asma Bronchiale
Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d penumpukan secret dan bronkospasme.
Tujuan : Pola nafas menjadi efektif
Intervensi :
a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya perubahan pola nafas.
b. Observasi pernapasan.
c. Beri posisi semi fowler atau posisi yang nyaman bagi pasien.
d. Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang inadekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Intervensi :
a. Kaji pola makan
b. Anjurkan untuk minum air hangat saat makan ( air hangat dapat mengurangi rasa mual).
c. Anjurkan untuk makan porsi sedikit tapi sering.
d. Hindari makanan yang berbumbu, terlalu panas/dingin dan minuman yang mengandung
kafein.
e. Kolaborasi pemberian terapi

9
K. Gastritis
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang inadekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Intervensi :
a. Kaji pola makan.
b. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
c. Berikan makanan dalam keadaan hangat.
d. Auskultasi bising usus.
e. Hindari makanan yang berbumbu, terlalu panas/dingin dan mengandung kafein.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi mukosa lambung.
Tujuan : Nyeri dapat berkurang/hilang
Intervensi :
a. Kaji skala nyeri dan lokasi nyeri.
b. Observasi nyeri dan TTV.
c. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
d. Ajarkan teknik relaksasi dengan dafas dalam.
e. Kolaborasi pemberian terapi.
L. Hipertensi
Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Tujuan : Intoleransi aktivitas teratasi
Intervensi :
a. Kaji pola aktivitas dan istirahat.
b. Observasi TTV.
c. Batasi aktivitas.
d. Anjurkan keluarga untuk bantu penuhi kebutuhan aktivitas.
2. Nyeri kepala b.d peningkatan tekanan vascular cerebral
Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang
Intervensi :
a. Kaji skala dan lokasi nyeri.
b. Observasi nyeri dan TTV.
c. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
d. Ajarkan teknik relaksasi dengan dafas dalam.
e. Kolaborasi pemberian terapai.
3. Gangguan pola tidur dan istirahat b.d nyeri kepala
Tujuan : Kebutuhan tidur dan istirahat terpenuhi
Intervensi :
a. Kaji pola tidur dan istirahat.
b. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman
c. Kolaborasi terapi yang tepat.

10
M. Fraktur
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d trauma pada tulang
Tujuan : nyeri dapat berkurang atau hilang

Intervensi :
a. Kaji skala dan lokasi nyeri.
b. Observasi TTV
c. Beri lingkungan yang tenang dan nyaman.
d. Ajarkan teknik relaksasi.
e. Kolaborasi pemberian terapi
3. Resiko infeksi b.d luka / kerusakan jaringan.
a. Observasi daerah yang mangalami kerusakan
b. Berikan perawatan dengan teknik steril.
c. Pantau suhu tubuh secara teratur.
d. Kolaborasi penberian terapi
e. Ajarkan pemeliharaan luka secara septik.
4. Intoleransi aktivitas b.d trauma pada tulang.
Tujuan : pola aktivitas terpenuhi.
Intervensi :
a. Pantau perkembangan pasien dalam aktivitas.
b. Anjurkan keluarga bantu dalam aktivitas perawatan diri.

N. Diare
Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia b.d proses inflamas.
Tujuan : Suhu tubuh dalam batas normal
Intervensi :
a. Observasi TTV.
b. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksila.
c. Anjurkan untuk gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
d. Kolaborasi pemberian terapi.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan intake
tidak adekuat
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Intervensi :
a. Anjurkan makan dan minum porsi sedikit tapi sering

11
 b. Tidak mengkonsumsi makanan yang berbumbu, terlalu panas/dingin dan yang mengandung
kafein.
c. Kolaborasi pemberian terapi
3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d seringnya BAB (khusus untuk anak dan lansia.
Tujuan : Integritas kulit dapat dipertahankan
Intervensi :
a. Anjurkan ganti popok tiap kali diare.
b. Anjurkan untuk menjaga kebersihan perianal.

O. Bronkopnemoni
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi mucus.
Tujuan : Bersihan jalan nafas menjadi efektif
Intervensi :
a. Observasi TTV terutama pernapasan.
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
c. Keluarkan secret dengan batuk efektif/suction.
d. Kolaborasi pembarian oksigen dan terapi.
2. Hipertermi b.d proses infeks.
Tujuan : Suhu tubuh dalam batas normal
Intervensi :
a. Obsevasi TTV.
b. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksila.
c. Anjurkan untuk gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
d. Kolaborasi pemberian terapi.
3. Kurangnya volume cairan b,d menurunnya intake, demam dan tachipnea.
Tujuan : Tidak terjadi penurunan volume cairan
Intervensi :
a. Kolaborasi pemberian cairan.
b. Observasi TTV.
c. Anjurkan untuk banyak minum air hangat.

P. Infeksi Saluran Kencing

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d proses penyakit
Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang.
Intervensi :
a. Kaji skala nyeri.

12
 b. Observasi TTV.
c. Ajarkan teknik relaksasi.
d. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
e. Kolaborasi pemberian terapi.
2. Perubahan pola eliminasi urine b.d adanya infeksi.
Tujuan : Pola eliminasi urin menjadi normal
Intervensi :
a. Kaji pola BAK.
b. Anjurkan banyak minum air putih.
c. Anjurkan untuk menjaga kebersihan perianal.
d. Ajarkan cara yang benar untuk membersihkan perianal setelah BAK/BAB
d. Segera kosongkan kandung kemih setiap kali terasa penuh.
e. Kolaborasi pemberian terapi.

Q. Tifus Abdominalis
Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemi b.d efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus.
Tujuan : Suhu dalam batas normal
Intervensi :
a. Observasi TTV khususnya peningkatan suhu.
b. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksila.
c. Batasi aktivitas / tirah baring.
d. Anjurkan untuk gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
e. Kolaborasi pemberian terapi.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d absorpsi nutrisitidak efektif.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Intervensi :
a. Anjurkan makan dan minum porsi sedikit tapi sering
b. Diit Lunak dan rendah serat.
c. Tidak mengkonsumsi makanan yang berbumbu, terlalu panas/dingin dan yang mengandung
kafein.
d. Kolaborasi pemberian terapi

13
R. Observasi Febris
Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemi b.d efek proses inflamasi.
Tujuan : Suhu dalam batas normal
Intervensi :
a. Observasi TTV khususnya peningkatan suhu.
b. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksila.
c. Anjurkan untuk gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
d. Kolaborasi pemberian terapi dan pemeriksaan laboratorium.
2. Resiko kurangnya volume cairan tubuh b.d intake inadekuat.
Tujuan : Kebutuhan cairan terpenuhi
Intervensi :
a. Pantau balance cairan (masuk dan keluar)
b. Berikan banyak munum air hangat.
c. Kolaborasi pemberian terapi cairan.

S. Dermatitis
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas klit b.d kekeringan pada kulit.
Tujuan : Integritas kulit kembali normal
Intervensi :
a. Anjurkan untuk mandi dengan air hangat.
b. Gunakan sabun yang mengandung pelembab atau khusus untuk kulit sensitive.
c. Kolaborasi pemberian terapi.
d. Jelaskan cara pemberian obat dirumah sesuai advis dokter.
e. Anjurkan untuk kontrol kembali bila tidak ada perubahan.
2. Resiko kerusakan kulit b.d terpapar dengan allergen.
Tujuan : Kerusakan kulit tidak terjadi
Intervensi :
a. Kaji faktor pencetus allergen.
b. Ajari untuk hindari paparan terhadap alergen yang telah diketahui.
c. Kolaborasi pemberian terapi.
T. Intosikasi
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko pola nafas tidak efektif b.d efek langsung toksisitasdan proses inflamasi.
Tujuan : Pola nafas efektif
Intervensi :
a. Kaji pola nafas.

14
 b. Observasi TTV khususnya pernapasan.
c. Atur posisi.
d. Kolaborasi pemberian oksigen.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan tubuh
secara tidak normal.
Tujuan :Tidak terjadi kekurangan cairan
Intervensi :
a. Monitor pemasukan dan pengeluaran.
b. Observasi TTV.
c. Berikan kembali pemasukan oral secara berangsur-angsur.
d. Catat adanya mual, muntah dan perdarahan.
e. Kolaborasi pemberian terapi
3. Koping individu tidak efektif b.d kerentanan pribadi dalam menghadapi masalah.
Tujuan : Koping individu efektif
Intervensi :
a. Pastikan dengan apa pasien ingin disebut.
b. Bersikap tidak menghakimi.
c. Berikan umpan balik positif.
d. Anjurkan keluarga untuk beri dukungan.

U. Infeksi Saluran Pernapasan Atas

Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b.d proses infeks.
Tujuan : Suhu dalam batas normal
Intervensi :
a. Observasi TTV khususnya peningkatan suhu.
b. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksila.
c. Anjurkan untuk gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
d. Kolaborasi pemberian terapi.
e. Jelaskan cara pemberian obat dirumah.
f. Anjurkan untuk kontrol kembali bila tidak ada perubahan.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi secret.
Tujuan : Bersihan jalan nafas menjadi efektif
Intervensi :
a. Observasi TTV khususnya pernapasan.
b. Ajar cara batuk efektif.
c. Anjurkan untuk banyak minum air hangat.
d. Kolaborasi pemberian terapi

15
 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anorexia.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Intervensi :
a. Kaji pola makan
b. Berikan porsi makan kecil tapi sering dalam keadaan hangat.
c. Hindari makanan yang berbumbu, terlalu panas/dingin dan yang mengandung gas.
V. Cephalgia / Headache
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d vasospasme dan tekanan intra karnial.
Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang
Intervensi :
a. Observasi TTV
b. Anjurkan untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang berlebihan.
c. Ajarkan teknik relaksasi.
d. Kolaborasi pemberian terapi.
e. Jelaskan cara pemberian obat dirumah.
f. Anjurkan untuk kontrol kembali bila tidak ada perubahan.
2. Intoleransi aktifitas b.d penurunan suplai O2.
Tujuan : Kebutuhan mobilisasi dapat terpenuhi
Intervensi :
a. Tingkatkan aktifitas secara bertahap dengan periode istirahat diantara dua aktifitas
(misalnya duduk dulu sebelum berjalan setelah tidur)
b. Motivasi untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan.
c. Anjurkan keluarga untuk bantu penuhi kebutuhan aktifitas.
3. Gangguan pola tidur dan istirahat b.d nyeri
Tujuan : Kebutuhan tidur dan istirahat terpenuhi
Intervensi :
a. Kaji pola tidur dan istirahat.
b. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman
c. Kolaborasi terapi yang tepat.

W. Demam Berdarah (DHF)

16
 Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue.
Tujuan : Suhu tubuh dalam batas normal
Intervensi :
a. Observasi TTV, khususnys suhu pasien.
b. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksila.
c. Anjurkan untuk gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
d. Observasi intake dan output
e. Kolaborasi pemberian terapi..
2. Resiko syok hipivolemik b.d perdarahanyang berlebihan.
Tujuan : Syok / perdarahan tidak terjadi
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum pasien dan tanda-tanda syok.
b. Observasi TTV.
c. Jelaskan tentang tanda-tanda perdarahan, seperti hematemesis, melena, epistaksis.
d. Kolaborasi pemberian terapi cairan dan pemeriksaan darah.
3. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d intake inadekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Intervensi :
a. Anjurkan makan dan minum porsi sedikit tapi sering.
b. Diit Lunak
c. Anjurkan untuk tidak mengkonsumsi makanan yang berbumbu, terlalu panas/dingin dan
yang mengandung kafein.

X. Tonsilitis
Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b.d peningkatan metabolisme penyakit.
Tujuan : Suhu tubuh dalam batas normal
Intervensi :
a. Observasi TTV, khususnys suhu pasien.
b. Berikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksila.
c. Anjurkan untuk gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
d. Kolaborasi pemberian terapi.
e. Jelaskan cara pemberian obat dirumah.
f. Anjurkan untuk kontrol kembali bila tidak ada perubahan

2. Nyeri b.d pembengkakan tonsil.

17
 Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang
Intervensi :
a. Kaji skala dan lokasi nyeri
b. Ajarkan teknik relaksasi
c. Kolaborasi pemberian terapi
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Intervensi :
a. Anjurkan makan dan minum porsi sedikit tapi sering.
b. Diit Lunak / cair.
c. Anjurkan untuk tidak mengkonsumsi makanan yang berbumbu, terlalu panas/dingin dan
yang mengandung gas dan kafein.

Y. Artritis
1. Nyeri b.d distensi jaringan oleh cairan / proses inflamasi.
Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang
Intervensi :
a. Kaji skala dan lokasi nyeri.
b. Ajarkan teknik relaksasi.
c. Anjurkan untuk sering merubah posisi saat tidur.
d. Anjurkan untuk mandi air hangat atau kompres hangat pada sendi yang sakit.
e. Kolaborasi pemberian terapi.
f. Jelaskan cara pemberian obat dirumah.
g. Anjurkan untuk kontrol kembali bila tidak ada perubahan.
2. Gangguan kebutuhan mobilitas fisik b.d deformitas skeletal.
Tujuan : Mobilitas fisik terpenuhi
Intervensi :
a. Tingkatkan aktifitas secara bertahap dengan periode istirahat diantara dua aktifitas
(misalnya duduk dulu sebelum berjalan setelah tidur).
b. Motivasi untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan.
c. Anjurkan keluarga untuk bantu penuhi kebutuhan aktifitas.

Z. Apendiksitis

18
 1. Nyeri abdomen b.d obstruksi dan peradangan pada apendiks.
Tujuan : Nyeri berkurang sampai hilang
Intervensi :
a. Kaji skala dan lokasi nyeri.
b. Jelaskan penyebab nyeri.
c. Ajarkan teknik pernapasan dalam untuk membantu relaks otot yang tegang.
d. Atur posisi pasien untuk mengurangi nyeri.
e. Kompres dingin pada daerah yang sakit untuk mengurangi nyeri.
f. Kolaborasi pemberian terapi.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Intervensi :
a. Anjurkan makan dan minum porsi sedikit tapi sering.
b. Diit lunak
c. Anjurkan untuk tidak mengkonsumsi makanan yang berbumbu, terlalu panas/dingin dan
yang mengandung gas dan kafein.

Kejang Demam

19
 1. Hipertermi b.d peningkatan metabolik
Tujuan : Suhu dalam batas normal
Intervensi :
a. Observasi TTV.
b. Kolaborasi therapi
c. Beri kompres hangat pada aksila dan lipat paha.
d. Longgarkan pakaian, berikan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat.
e. Beri banyak minum air hangat
2. Resiko kejang berulang b.d Hipertermi
Tujuan : Kejang tidak terjadi
Intervensi :
a. Observasi kejang dan TTV
b. Kolaborasi pemberian terapi
c. Batasi aktivitas selama demam
3. Resiko injuri b.d kurangnya koordinasi otot/kejang
Tujuan : Tidak terjadi injuri
Intervensi :
a. Berikan tongue spatel
b. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
c. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
Epilepsi
1. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuromuskuler, peningkatan sekresi mucus
Tujuan : Pola nafas efektif dapat dipertahankan
Intervensi :
a. Miringkan kepala selama periode kejang
b. Lakukan suction sesuai indikasi
c. Beri oksigen
d. Observasi kejang dan TTV
e. Kolaborasi therapy
2. Resiko tinggi injuri b.d perubahan kesadaran, kerusakan kognitif salama kejang
Tujuan : Tidak terjadi injuri
Intervensi :
a. Berikan tongue spatel
b. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
c. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
3. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang pnyakit b.d kurang terpapar oleh informasi
Tujuan : Keluarga mengerti tentang proses penyakit
Intervensi :
a. Kaji tingkat pendidikan dan pengetahuan keluarga.
b. Jelaskan pada keluarga tentang proses penyakit
c. Libatkan keluarga dalam setiap tindakan keperawatan.

20
 DAFTAR ISI

A. Vulnus Laceratum ..... 1

Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan .. 1

Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d perdarahan . 1

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d diskontuinitas jaringan 1

Gangguan mobolitas fisik b/d kelemahan otot . 1

B. Comotio Cerebri ... 1

Kriteria cedera kepala ... 2

Perubahan perfusi jaringan b/d penghentian aliran darah oleh haemoragi 2

Resiko tinggi terjadi infeksi b/d kerusakan jaringan.. 2

21
 Nyeri akut b/d peningkatan TIK ... 2

C. Penurunan Kesadaran .... 2

Cara menilai GCS . 3

Gangguan perfusi jaringan b/d hipoksia jaringan . 3

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas oleh secret... 4

D. Sroke Non Hemoragik .. 4

Perubahan perfusi jaringan serebral b/d terputusnya aliran darah 4

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik .. 4

E. Tuberkulosis (TBC) .. 5

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya secret kental/darah 5

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia . 5

F. Malaria ... 5

Hipertermi b/d proses inflamasi 5

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan tidak adekuat 6

G. Trauma Dada . 6

Nyeri b/d adanya trauma ... 6

Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru ... 6

H. Luka Bakar 6

Klasifikasi luka bakar ... 6

Derajat luka bakar . 7

Gangguan keseimbangan cairan dan b/d banyaknya penguapan cairan tubuh.. 7

Resiko infeksi b/d hilangnya barier .. 7

Nyeri b/d cedera jaringan dan saraf .. 8

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d hipermetabolisme 8

Gangguan mobolitas fisik b/d kerusakan jaringan dan kontraktur ... 8

I. Abses Kulit 8

Kerusakan integritas kulit b/d inflamasi jaringan . 8

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d inflamasi jaringan 8

Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan .. 9

J. Asma Bronciale . 9

Pola nafas tidak efektif b/d penumpukan secret dan bronkospasme . 9

22
 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat ... 9

K. Gastritis . 10

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat 10

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d inflamasi mukosa lambung . 10

L. Hipertensi . 10

Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2... 10

Nyeri kepala b/d peningkatan tekanan vascular cerebral . 10

Gangguan pola tidur dan istirahat b/d nyeri kepala .. 10

M. Fraktur .. 11

Nyeri b/d trauma pada tulang 11

Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan .. 11

Intoleransi aktivitas b/d trauma pada tulang . 11

N. Diare .. 11

Hipertermi b/d proses inflamasi 11

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat ... 11

Resiko kerusakan integritas kulit b/d seringnya BAB ... 12

O. Bronkopnemoni . 12

Bersihan jalan napas tidak efektis b/d peningkatan produksi mucus 12

Hipertermi b/d proses inflamasi 12

Kurangnya volume cairan b/d menurunnya intake, demam .. 12

P. Infeksi Saluran Kencing 12

Nyeri b/d proses penyakit . 12

Perubahan pola eliminasi urine b/d adanya infeksi .. 13

Q. Tifus Abdominalis . 13

Hipertermi b/d efek langsung dari sirkulasi endotoksin ... 13

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d absorpsi tidak efektif ... 13

R. Observasi Febris 14

Hipertermi b/d efek proses inflamasi 14

Resiko kurang volume cairan tubuh b/d intake inadekuat 14

S. Dermatitis .. 14

Gangguan integritas kulit b/d kekeringan pada kulit 14

23
 Resiko kerusakan kulit b/d terpapar allergen 14

T. Intosikasi 14

Resiko pola nafas tidak efektif b/d efek langsung toksisitas . 14

Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d hilangnya cairan tubuh .. 15

Koping individu tidak efektif b/d kerentanan pribadi 15

U. ISPA .. 15

Hipertermi b/d efek proses infeksi 15

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi secret 15

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia . 16

V. Cephalgia . 16

Nyeri b/d TIK . 16

Gangguan pola tidur dan istirahat b/d nyeri .. 16

W. Demam Berdarah . 17

Hipertermi b/d efek proses infeksi virus ... 17

Resiko syok hipovelemik b/d perdarahan . 17

X. Tonsilitis 17

Hipertermi b/d peningkatan metabolisme penyakit .. 17

Nyeri b/d pembengkakan tonsil 18

Perubahan nutrisi kurang dari tubuh b/d anoreksia ... 18

Y. Artritis ... 18

Nyeri b/d distensi cairan 18

Gangguan kebutuhan mobilitas b/d deformitas skeletal 18

Z. Apendiksitis ... 19

Nyeri abdomen b/d obstruksi dan peradangan ... 19

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia . 19

24
A. Vulnus Laceratum ... 1

Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan .... 1

Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d perdarahan ..

B. Comotio Cerebri .. 1

C. Penurunan Kesadaran .. 2

Cara menilai GCS

D. f

ASUHAN KEPERAWATAN

25
 PUKESMAS RAWAT INAP

OESAO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20

26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20

27