Fundamentos de la Auscultacin Pulmonar

La auscultacin torcica se ha considerado durante mucho tiempo El examen

fsico, que se remonta a la poca de Hipcrates. Sin embargo, no se convirti
en una prctica generalizada hasta la invencin del estetoscopio Por Ren
Lannec en 1816, que hizo la prctica conveniente e higinica. Durante la
segunda mitad del siglo XX, los avances tecnolgicos en ultrasonografa,
Tomografa computarizada radiogrfica (TC) y resonancia magntica De la
auscultacin pulmonar a los estudios de imagen, que pueden detectar Con
una precisin nunca antes imaginada. Sin embargo, las computadoras
modernas Las tcnicas han permitido tambin el registro y anlisis preciso de
los sonidos pulmonares, Provocando la correlacin de ndices acsticos con
medidas de la mecnica pulmonar. Este enfoque innovador, aunque todava
poco utilizado, ha mejorado nuestro acsticos y aument la utilidad clnica de
la auscultacin. En esto Revisin, se presenta una visin general de la
auscultacin pulmonar a la luz de los conceptos modernos De la acstica
pulmonar. Nomenclatura La nomenclatura tradicional para los sonidos
pulmonares sufre de imprecisin. Por lo tanto, En este artculo, hemos
adoptado la terminologa propuesta por el comit ad hoc De la International
Lung Sounds Association. En esta clasificacin de los sonidos pulmonares, El
trmino "rale" es reemplazado por "crackle", ya que los adjetivos usados con
frecuencia para calificar Rales (por ejemplo, "hmedo" o "seco") puede ser
engaoso con respecto a los medios por los cuales Se producen estertores (o
crujidos). "Crackle" puede ser definido acsticamente y no Sugerir cualquier
medio o sitio de generacin. Las caractersticas clnicas de los Los sonidos
adventicios se resumen en la Tabla 1, y los sonidos pulmonares se pueden
escuchar En un grfico interactivo, disponible con el texto completo de este
artculo en NEJM.org. Sonidos respiratorios normales Sonidos traqueales La
auscultacin traqueal no se realiza con frecuencia, pero en ciertas situaciones
puede Transmitir informacin clnica importante. Cuando se escucha en la
muesca suprasternal o Lateral, los sonidos traqueales normales contienen de
forma caracterstica una Energa sonora y se oyen fcilmente durante las dos
fases del ciclo respiratorio (Figura 1A). Las frecuencias de estos sonidos van
de 100 Hz a casi 5000 Hz, Con una fuerte cada de potencia a una frecuencia
de aproximadamente 800 Hz y poca energa Ms all de 1500 Hz.4 Son
producidos por el flujo de aire turbulento en la faringe, glottis, Y la regin
subgltica. Escuchar los sonidos traqueales puede ser til en una variedad de
circunstancias. Primero, La trquea transporta el sonido desde dentro de los
pulmones, permitiendo la auscultacin de otros Suena sin filtrar desde la
jaula del pecho. En segundo lugar, las caractersticas de la traquea Son
similares en calidad a la respiracin bronquial anormal.

En pacientes con consolidacin pulmonar. Tercero en pacientes con

obstruccin de las vas respiratorias superiores, los sonidos pueden llegar a
ser francamente musicales, como un estridor tpico o una localizada, intensa
jadear. Reconociendo este "sibilo traqueal" Es clnicamente importante
porque cuando se ausculta sobre el pulmn, a menudo se toma
equivocadamente
Para la sibilancia del asma (como se discute en ms
Detalle abajo). Por ltimo, el seguimiento de sonidos traqueales Es un medio
no invasivo de monitoreo de pacientes Para el sndrome de apnea del sueo,
aunque para Motivos prcticos, no puede llevarse a cabo Se realiza mediante
auscultacin con un Mientras que la respiracin estridoras De un nio con
crup es fcilmente reconocible, stridor En adultos, cuando son causados por
Estenosis traqueal o por un tumor en la regin central Va area, es ms sutil.
Se puede perder cuando Slo se examinan los pulmones, pero es evidente
Cuando se escucha sobre la trquea o la laringe. Pulmn, o "Vesicular",
Sonidos El sonido de la respiracin normal odo sobre el Superficie del pecho
est marcadamente influenciada por Estructuras anatmicas entre el sitio del
sonido Generacin y el sitio de la auscultacin. De rasgo, Los sonidos
pulmonares normales se oyen claramente Durante la inspiracin, sino slo en
la primera fase Expiracin (figura 1B). En el anlisis de sonido, la frecuencia
Gama de sonidos pulmonares normales parece ser Ms estrecho que el de
los sonidos traqueales, Desde abajo de 100 Hz a 1000 Hz, con una cada
brusca Aproximadamente 100 a 200 Hz.7 La idea de que "Vesicular" se
produce por el aire que entra en el Alveolos ("vesculas") es incorrecta. De
hecho, la Conceptos de fisiologa indican que en el pulmn Las molculas de
gas de la periferia emigran Difusin de partes del pulmn a travs de Flujo
masivo, un proceso silencioso. Lo ms importante, Estudios apoyan la idea de
un doble origen, con El componente inspiratorio generado dentro de la Las
vas respiratorias lobar y segmentarias y la va espiratoria Componente
proveniente de fuentes ms centrales.8,9 Varios mecanismos de sonidos
vesiculares Han sido sugeridos, incluyendo torbellinos turbulentos, vrtices, Y
otros mecanismos hasta entonces desconocidos.10-12 Clnicamente, una
disminucin en la intensidad sonora es la Anormalidad ms comn.
Mecnicamente, este Prdida de intensidad puede deberse a una
disminucin de la Cantidad de energa sonora en el lugar de generacin,
Transmisin deteriorada, o ambos.3 Generacin de sonido Puede disminuir
cuando hay una cada en Flujo de aire inspiratorio, que puede resultar de
Condiciones, que van desde la falta de cooperacin (Por ejemplo, la falta de
voluntad de un paciente para tomar una Aliento) a la depresin del sistema
nervioso central (Por ejemplo, sobredosis de frmaco). Las condiciones de las
vas respiratorias incluyen Bloqueo (por ejemplo, por un cuerpo extrao o
tumor) Y el estrechamiento que ocurre en la obstruccin.

Enfermedades de las vas respiratorias (por ejemplo, asma y obstruccin

crnica). Enfermedad pulmonar [EPOC]). La disminucin de La intensidad de
los sonidos respiratorios puede ser permanente, Como en casos de enfisema
puro, o reversible, como en Asma (por ejemplo, durante una prueba de
provocacin bronquial13 O un ataque de asma). La transmisin del sonido
puede verse afectada por la transmisin intrapulmonar O factores
extrapulmonares. El ltimo Incluyen condiciones tales como obesidad,
deformidades torcicas (Por ejemplo, cifoscoliosis) y distensin abdominal
Debido a la ascitis. Los factores intrapulmonares, Que puede ser ms difcil
de reconocer, incluyen la interrupcin De las propiedades mecnicas del
pulmn Parnquima (por ejemplo, una combinacin de hiperdistencin Y la
destruccin del parnquima en el enfisema) O la interposicin de un medio
entre la Fuente de generacin de sonido y el estetoscopio Que tiene una
impedancia acstica diferente de El parnquima normal (por ejemplo,
colecciones De gas o lquido en el espacio pleural - neumotrax, Hemotrax y
masas intrapulmonares). Por cierto, el desarrollo de la consolidacin
pulmonar, Que ocurre en la neumona, resulta en disminucin El aliento slo
suena si el Las vas respiratorias son bloqueadas por inflamacin o
Secreciones. Si en cambio las vas respiratorias son patentes, La transmisin
del sonido es en realidad mejorada, El componente espiratorio; Este efecto
se caracteriza Como "respiracin bronquial" (Fig. 1C), que Corresponde al
broncograma areo en el trax Radiografas. Sonidos Respiratorios
Anormales Sonidos musicales Stridor Stridor es un sonido musical agudo
producido Como el flujo turbulento pasa a travs de un estrechamiento
Segmento de las vas respiratorias superiores. Es a menudo intenso, siendo
escuchado claramente sin la Ayuda de un estetoscopio. En el anlisis de
sonido se caracteriza Por oscilaciones regulares sinusoidales con Una
frecuencia fundamental de aproximadamente 500 Hz, A menudo
acompaado de varios armnicos (Fig. 1D). La evaluacin del estridor es
especialmente til en pacientes En la unidad de cuidados intensivos que han
sufrido Extubacin, cuando su aparicin puede ser un signo de Obstruccin
de las vas respiratorias extratorcicas intervencin. En los casos de tal
obstruccin, el estridor Puede distinguirse de las sibilancias porque Se oye
ms claramente en la inspiracin que en la expiracin Y es ms prominente
sobre el cuello.
Aunque sobre el pecho. Aunque el estridor suele ser inspiratorio, tambin
puede ser espiratorio o bifsico. Otras causas de estridor en adultos incluyen
Epiglotitis, edema de las vas respiratorias despus de la eliminacin del
dispositivo, anafilaxia, disfuncin de la cuerda vocal, inhalacin de un cuerpo
extrao, tumores larngeos, tiroiditis, y el carcinoma traqueal. El sonido
estridoroso de la disfuncin de la cuerda vocal merece una mencin especial
porque a menudo se confunde con asma y es responsable de numerosos
visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones.
(Disfuncin del cordn vocal, tambin llamada Paradoxal de la cuerda vocal,
es un movimiento respiratorio condicin caracterizada por la aduccin
inapropiada de la cuerda vocal con flujo de aire resultante limitacin en el
nivel de la laringe, acompaada por la respiracin estridoras.) En una revisin
de 95 pacientes con disfuncin de la cuerda vocal que fueron tratados el
Centro Nacional Judo, ms de la mitad un diagnstico incorrecto de asma
durante aos y la mayora haban sido tratados con dosis sustanciales de
glucocorticoides. Estos pacientes tambin de seis hospitalizaciones anuales, y
el 28% adems, varios informes han document los costos de la voz mal
diagnosticada disfuncin del sistema de atencin mdica.Jadear
El sibilancia es probablemente el ms fcilmente reconocido su larga
duracin, por lo general, ms de 100 mseg, permite su calidad musical para
ser discernido por el odo humano. En sonido anlisis de la sibilancia aparece
como oscilaciones sinusoidales con energa sonora en el rango de 100 a
1000 Hz y con armnicos que superen los 1000 Hz En ocasiones (Fig. 1E) .Es
probablemente incorrecto sibilancias de alta intensidad al estrechamiento de
Las vas respiratorias perifricas y las Sibilancias el estrechamiento de las vas
respiratorias centrales. Supuestamente, sibilancias se forman en las ramas
entre las segunda y sptima generaciones de la va area arbol por la
oscilacin acoplada de gas y vas respiratorias paredes que se han estrechado
hasta el punto de aposicin por una variedad de fuerzas mecnicas. En
adems, el modelo incorpora dos principios: Primero, que aunque las
sibilancias siempre estn asociadas con limitacin del flujo de aire, el flujo de
aire puede ser limitado en ausencia de sibilancias y, en segundo lugar, el tono
de una sibilancia individual se determina no por el dimetro de la va area,
sino por el espesor de la pared de la va respiratoria, rigidez a la flexin, y
tensin longitudinal.

Las sibilancias pueden ser inspiratorias, espiratorias o bifsicas. Aunque

tpicamente presente en obstrucciones Enfermedades de las vas
respiratorias, especialmente asma, no Patognomnica de cualquier
enfermedad en particular. En Asma y EPOC, se pueden escuchar sibilancias
Sobre el pecho, haciendo difcil su nmero estimar. La sibilancia localizada
suele relacionarse con una Fenmeno local, generalmente una obstruccin
Cuerpo extrao, tapn mucoso o tumor. No Reconocer que este tipo de
sibilancias puede tener Consecuencias para los pacientes, que a menudo
reciben Diagnstico errneo de "asma difcil de tratar" 19 y No se remiten a
especialistas apropiados para Meses o incluso aos despus de la evaluacin
inicial. Las sibilancias pueden estar ausentes en pacientes con obstruccin de
la va aerea. De hecho, el modelo citado Arriba predice que cuanto ms
severa sea la obstruccin, Menor ser la probabilidad de sibilancias. los
Ejemplo tpico es un ataque severo de asma, una condicin En los que los
flujos respiratorios bajos no pueden Proporcionar la energa necesaria para
generar sibilancias (O cualquier sonido). Como consecuencia, los El sonido
normal de la respiracin tambin es grave Reducido o incluso ausente,
creando un cuadro clnico Conocido como "pulmn silencioso". A medida que
se alivia la obstruccin Y el flujo de aire aumenta, tanto el sibilancia Y los
sonidos respiratorios normales reaparecen. Por ltimo, hay que decir una
palabra sobre el ronchus. Este sonido se considera una variante de La
sibilancia, que difiere de la sibilancia en su Menor tono - tpicamente cerca
de 150 Hz - que es Responsable por su parecido con el sonido de Ronquidos
en auscultacin (Fig. 1F) .17 El ronchus Y la sibilancia probablemente
comparten el mismo Mecanismo de generacin, pero el ronchus, A diferencia
de las sibilancias, pueden desaparecer despus de toser, Lo que sugiere que
las secreciones juegan un papel. Aunque muchos mdicos todava utilizan el
trmino Rhonchus, algunos prefieren referirse a la caracterstica Los sonidos
musicales simplemente como agudos o Sibilancias graves. Sonidos no
musicales Crackles Los Crackles son sonidos cortos, explosivos, no musicales
Odo en la inspiracin ya veces durante la espiracin. 17 Dos categoras de
crepitantes han sido Descrito: crujidos finos y crujidos gruesos. En
Auscultacin, generalmente se escuchan crujidos finos durante Inspiracin de
mediados a finales, se perciben bien Regiones pulmonares dependientes, y
no se transmiten A la boca. Sin la influencia de la tos, bien. Los crepitantes
son alterados por la gravedad, cambiando o desapareciendo
Con cambios en la posicin del cuerpo (por ejemplo,
flexionndose hacia adelante). Crepitantes gruesos tienden a aparecer
temprano durante la inspiracin y durante toda la expiracin y tienen una
calidad "popping". Pueden se que se escuchan en cualquier regin pulmonar,
se a la boca, puede cambiar o desaparecer con tos, y no estn influenciados
por cambios en posicin del cuerpo. En el anlisis de sonido, aparecen
Ya que las ondulaciones de las olas se humedecieron rpidamente con
(Fig. 1G y 1H). Comparado con crujidos gruesos, los crujidos finos tienen un
Duracin (5 ms frente a 15 ms) y mayor frecuencia (650 Hz frente a 350 Hz) .
Lo ms probable mecanismo de generacin de crepitantes finos es
La apertura inspiratoria repentina de las vas respiratorias pequeas
mantenidas cerradas por fuerzas superficiales durante el probablemente se
produzcan crepitaciones gruesas por bolos de gas que pasan a travs de las
vas se abren y cierran intermitentemente.17 Con la excepcin de los sonidos
crepitantes que se escuchan en la moribunda pacientes o en pacientes con
secreciones abundantes, lLos crepitantes probablemente no son producidos
por secreciones. La evaluacin de crepitar es importante porque puede
ayudar con el diagnstico diferencial debido a que los crepitos finos tienen
un sonido distintivo que es similar al sonido odo cuando se uni tiras de
Velcro se separan suavemente, tienen han sido llamados Velcro rales.
Normalmente, crepite fino son prominentes en la fibrosis pulmonar
idioptica, apareciendo primero en las reas basales de los pulmones y
avanzando hacia las zonas superiores con enfermedad. Sin embargo, los
crepitos finos no patognomnica de la fibrosis pulmonar idioptica;
Tambin se encuentran en otras enfermedades intersticiales, tales como
asbestosis, inespecfico intersticial neumonitis y fibrosis intersticial asociada
con trastornos del tejido conectivo. En particular, bien crepitantes tienden a
ser mnimos o incluso ausentes en sarcoidosis, probablemente debido a que
la sarcoidosis afecta a las zonas pulmonares centrales que no la pleura. Entre
los pacientes con niveles cicatrices en las pelculas torcicas, aquellas con
pocos crepitantes son ms propensos a tener sarcoidosis, mientras que
aquellos que tienen muchos crepitantes son ms propensos a tienen fibrosis
pulmonar idioptica. Avanzado anlisis acstico computarizado, que implica
el uso de un dispositivo de deteccin de sonido multicanal, ha hecho posible
el diagnstico de trastornos idiopticos fibrosis pulmonar e insuficiencia
cardaca congestiva. Adems de otros trastornos cardiopulmonares, con
buena sensibilidad y especificidad.

En la fibrosis pulmonar idioptica y la asbestosis, se pueden distinguir

crepitaciones finas antes de se detectan anormalidades y se consideran para
ser un signo temprano de deterioro pulmonar. Aunque la presencia de Velcro
rales como se oye en la auscultacin no ha sido formalmente aceptado como
diagnstico de enfermedad pulmonar idioptica fibrosis, la auscultacin se
considera la nica medios realistas de deteccin temprano en el curso de en
la asbestosis, el uso de la deteccin de crepitantes ha parecido ser como la
TC para localizar una enfermedad que no es radiolgicamente en un estudio
de 386 trabajadores exposicin al amianto 26, deteccin de crujidos
mediante
De la auscultacin realizada por un tcnico capacitado identific
correctamente todos los casos de asbestosis, sugiriendo que la auscultacin
puede tener un papel jugar como un mtodo no invasivo de estas
poblaciones. Generalmente se escuchan crujidos gruesos en los pacientes
con enfermedades pulmonares obstructivas, incluyendo EPOC,
bronquiectasia y asma, usualmente en asociacin con sibilancias. Tambin
suelen odo en pacientes con neumona y aquellos con insuficiencia cardaca
congestiva. En la neumona, las caractersticas de los crepitantes puede variar
notablemente durante la enfermedad: la toscosa, midinspirator y crujidos
odos en la fase temprana dan paso a crepitantes ms cortos, inspiratorios
finales en la recuperacin.
Los crepones finos y gruesos tambin pueden coexistir. Por ltimo, aunque se
pueden escuchar crujidos en personas sanas, los crepitantes tienden a
desaparecer despus de algunas respiraciones profundas. La presencia de
crepitantes persistentes en ambos pulmones en personas mayores con
disnea debe ser la causa de una investigacin para la enfermedad pulmonar
intersticial.Friccin pleural de friccin
En personas sanas, la pleura parietal y visceral se deslizan unos sobre otros
en silencio. En personas con varias enfermedades pulmonares, la pleura
visceral puede bastante spero que su paso sobre el parietal. La pleura
produce sonidos crepitantes un roce de friccin. En nuestra experiencia, este
sonido es ms prominente en la auscultacin de la regiones axilares que en la
auscultacin de la parte regiones. Una explicacin para esta diferencia es el
hecho de que las regiones basales se encuentran en la empinada porcin de
la curva de presin esttica-volumen. Mientras que las regiones superiores se
encuentran sobre la parte plana de la curva. Por lo tanto, para un cambio
dado en el transpulmonar
presin, las regiones basales sufren Mayor expansin. Tpicamente, la friccin
pleural El frotamiento es bifsico, con la secuencia espiratoria de Sonidos
reflejando la secuencia inspiratoria. La Figura 1I muestra componentes
individuales de una roce. La forma de onda es similar a la Visto con crujidos,
excepto por su duracin ms larga Y menor frecuencia. El frotamiento de
friccin pleural es Probablemente producida por la liberacin repentina de
Energa de una superficie pulmonar que est temporalmente Se evita el
deslizamiento debido a una friccin Fuerza entre las dos capas pleurales. Por
lo general, los roces de friccin pleural se oyen en inflamatorios
Enfermedades (por ejemplo, pleuritis) o malignas Enfermedades pleurales
(por ejemplo, mesotelioma). El sonido mixto - El Squawk Tambin llamado
"wheeze corto" o "squeak", el grito Es un sonido mixto, que contiene msicas
y no musicales Componentes. La Figura 1J muestra el sonido Anlisis de un
graznido grabado en un paciente con Neumonitis de hipersensibilidad. El
sibilancias cortas Aparece como oscilaciones sinusoidales que son menos
Duracin de 200 ms, con una Frecuencia entre 200 y 300 Hz. El mecanismo
Subyacente en la produccin de gritos No enteramente conocido, pero segn
una teora, Son producidos por la oscilacin de la periferia Vas respiratorias
(en zonas pulmonares desinfladas) cuyas paredes En aposicin lo
suficientemente larga para oscilar bajo La accin del flujo de aire
inspiratorio.29 Los gritos se escuchan tpicamente desde el El final de la
inspiracin en los pacientes con Enfermedades, especialmente neumonitis
por hipersensibilidad. 30 Sin embargo, no son patognomnicos de Esta
condicin, tambin se ha documentado en Enfermedades como la
bronquiectasia y la neumona. En un paciente con grito y sin evidencia De
enfermedad intersticial, se debe sospechar neumona, Porque es la siguiente
causa ms probable.
Conclusiones:
La auscultacin pulmonar sigue siendo una parte El examen fsico. Ningn
otro procedimiento clnico Auscultacin para la provisin de Informacin
clnica relevante sobre el aparato respiratorio Sistema de forma rpida, fcil y
casi universalmente Medios disponibles. Adems, la auscultacin requiere
Cooperacin mnima por parte de los Paciente, es rentable y puede repetirse
a menudo cuando sea necesario. El desarrollo de dispositivos acsticos para
el uso en la cabecera - como se ejemplifica por estetoscopios electrnicos
emparejados con pequeos grabadores convenientes, tal vez en la forma de
un telfono inteligente con una aplicacin, puede proporcionar la tan
esperado objetivo porttil para registrar, analizar y almacenar los sonidos
pulmonares como cualquier otro se mide y almacena la informacin clnica.
Este desarrollo har posible el seguimiento del sonido, mejorando an ms la
utilidad de la auscultacin. Por ltimo, debe tenerse en cuenta que la
auscultacin no es una prueba de laboratorio, sino un componente del
examen fsico cuya utilidad depende de la sobre su adecuada correlacin con
la clnica disponible informacin.