ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Editada del ao pasado: Silvia M.

Dr. Caas

Comprende la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa Crnica Idioptica (CUCI). Ambas patologas comparten muchas
caractersticas, se observa compromiso inflamatorio recurrente secundaria a la activacin inmunolgica del intestino.

Se cree que la EII ha ido en aumento por lo limpio que nos hemos vuelto, ya que como no hay tanta necesidad de estar peliando
con bacterias y parsitos que nos comamos, el intestino.

Epidemiologa

Ms frecuente en pases nrdicos

Discreta diferencia en sexos: Crohn en hombres y CUCI en mujeres
Se puede presentar a cualquier edad, sin embargo es ms frecuente entre los 15 y los 30 aos y luego 55-65 aos
Ms frecuente en raza blanca y en judos
En CR el CUCI es ms frecuente que el Crohn, CUCI (85%) y Crohn (15%).

Etiologa
No se conoce, se cree que es por una disregulacin en la cantidad de flora intestinal, o por exposicin a un antgeno en especial, sin
embargo existen diferentes teoras
Gentico
o Ms comn en blancos y judos
o Existe cierta correlacin familiar (15 veces ms riesgo en familiares de primer grado), tiene un fenmeno de que si
a mi pap le dio Crohn a los 40 a m podra afectarme ms joven, y a mi hijo an ms.
o Ms importante en Crohn que en CUCI
o Existe el fenmeno de anticipacin gentica: sobretodo en Crohn, si mi pap present la enfermedad a los 30
aos, es posible que yo desarrolle la enfermedad ms temprano
o Concordancia entre gemelos monocigotos
67% en Crohn
13-20% CUCI (se piensa que tiene que ver ms con los cambios en la dieta, viral, en la flora intestinal)
Inmunolgico
o Compromiso de la inmunidad celular
o Citotoxicidad autologa contra las clulas epiteliales colnicas, casi siempre se habla del coln, pero el Crohn se
puede encontrar en cualquier parte del tracto digestivo (se ha descrito en nariz, lengua, esfago, estmago) el sitio
ms comn donde vamos a encontrar el Crohn es a nivel de vlvula ileocecal.
o Falla en el sistema supresor de inmunidad: Sistema inmune tiene que reconocer la diferencia entre los nutrientes
que tiene que absorber y el eptopo de un virus que tiene que atacar, se puede parecer mucho a una molcula de
pollo, hay fallo en la supresin de la inmunidad ante epitopes que pueden no ser dainos.
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Este es un epitelio normal, los enterocitos sufren recambio ms o menos cada 5 das, la concentracin de bacterias por cm en el
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coln es 10 , hay ms bacterias dentro del TGI que clulas en el cuerpo. Las clulas presentadoras de Ag, las clulas M son las
presentadoras por excelencia, la respuesta es mediada por linfocitos T. La respuesta puede ser Th 1 (Crohn) o Th2 (CUCI) y
dependiendo de cul sea as va a ser la enfermedad. Los macrfagos se ven estimulados por el interfern gamma y todo esto genera
una respuesta inmunolgica, importante notar el factor de necrosis tumoral, porque es una de las vas que se intenta bloquear para
tratar de controlar la enfermedad.

Ambiental
o Lactancia materna protege
o Se asocia a ciertos medicamentos como ACOs y AINES
o EL CUCI es de las pocas enfermedades que se benefician con el fumado.
Los pte fumadores tienden a tener menos CUCI,
Si tena el CUCI y deja de fumar la enfermedad se le manifiesta
Adems con el fumado les controla la actividad de la enfermedad [En algunos casos cuando ya no se
puede controlar la enfermedad con medicacin, se les dice que fumen, :S, el riesgo debido al CUCI es ms
importante].
Pero los fumadores van a tener peores resultados en la ciruga.
o Crohn por el contrario se presenta ms en fumadores, van a tener ms cirugas y recadas postquirrgicas
o No hay asociacin demostrada con los trastornos del comportamiento (recordar que hoy en da el Sndrome de
intestino irritable no es un diagnstico de exclusin, hay criterios muy claros en Roma III)

Patologa
CUCI macroscpico

o Se habla de pancolitis cuando el compromiso va ms all del 20%, como regla general se dice que no hay CUCI sin
recto (solo 5% de los casos no tienen compromiso en el recto),
o La colitis rectosigmoides se da en el 50%, el otro 30% generalmente se presenta como una proctitis.
o Hay un compromiso difuso de la mucosa, no hay compromiso transmural como en Crohn.
o Se inicia con un tratamiento tpico: se busca la regeneracin de la mucosa
o Hay inflamacin cecal y puede haber inflamacin del apndice, inclusive en el Congreso Europeo sobre CUCI y Crohn se
coment que pacientes con mucha actividad se les puede realizar una apendicectoma para tratar de regularles un
poco la respuesta inmune, porque el apndice es un foco donde hay mucha actividad inmunolgica.
o Pseudoplipos por regeneracin del epitelio. Cuando el CUCI tiene ms de 10 aos de estar activa forma
pseudoplipos, esto es importante porque hay mayor riesgo de Ca de coln. Por lo que con el tratamiento se busca
mejorar la calidad de vida (que se quiten las diarreas, el sangrado) pero lo ms importante es prevenir el cncer.
o Mujer de 20 aos, que no se logra controlar el CUCI y que a los 30 aos va a tener un montn de plipos en el
colon y que alguno de esos va a ser cncer, le voy a terminar quitando el colon. No es una bonita idea que a
los 30 tenga una colectoma, que si les va bien pueden quedar con incontinencia, e igual puede tener
enfermedad de recto.

Mucosa caracterstica de un CUCI: desfacelada, con fibrina, hemorragia, se pierden austras

y pliegues del colon. Se pierde el patrn vascular.

En una pieza macroscpica, si se le realizara una colectoma se observa la mucosa destruida,

el CUCI se mantiene solo a nivel de la mucosa mientras que el Crohn es transmural.

Conforme la enfermedad va avanzando, se podra ver un colon con muchos pseudoplipos,

que en alguno de todos tiene cncer.
 CUCI microscpico
o Inflamacin limitada a la mucosa (neutrfilos, linfocitos,
plasmocitos, macrfagos)
o La lmina propia est edematosa y los vasos limitados
o Infiltracin de las criptas por neutrfilos, con abscesos, se
estimula la descarga de moco y hay clulas depletadas de
mucina
o Indicadores de cronicidad: alteracin de arquitectura, atrofia
crptica, inflamacin crnica, aplanamiento epitelial,
formacin de pseudoplipos (porque no tiene todas las capas
se les llama pseudo, es inflamacin solo de la mucosa).

La remisin histolgica va 6 meses atrs de la remisin clnica, 6 meses despus de que el pte esta muy bien se pueden encontrar
hallazgos histolgicos del pte con cronicidad..

Crohn macroscpico
o Inflamacin intestinal focal desde la boca hasta el ano
o El Crohn es salteado, se ve en parches, a diferencia del CUCI que es continuo, el Crohn muchas veces respeta
el recto, pero genera muchas fstulas a travs del ano
o Al ser una enfermedad transmural hace fstulas, de todo tipo, enteroentricas, enterocolnicas,
enterocutneas, etc (indicacin para tratamiento con biolgicos)
o Estrecheces, se pueden fibrosar, cuando se estenosan interviene el cirujano
o Compromiso de ganglios linfticos
o Patrn empedrado con lceras aftosas.
o Se observa infiltrada la mucosa, con ulceraciones, fibrina, microabscesos y granulomas. Muy diferente al CUCI que
se ve como la mucosa arrancada, como si le hubieran pasado una lija por el colon. (la 1 es Crohn, la 2 CUCI).

Crohn microscpico
o Lesin ms temprana son las lesiones aftosas
o Se deben buscar los granulomas, recordar que la enfermedad granulomatosa por excelencia es la TB, tener en
cuenta la TB como diagnstico diferencial (hacer tincin de Ziehl Neelsen)
o Ulceras
o Distorsin de la arquitectura de forma local
o Inflamacin transmural
o Agregacin linfoidea, lmina propia y plexo mientrico
o Fibrosis
o Por predileccin comienza en leon
Clnica (lo ms importante es distinguirlos clnicamente)

CUCI Crohn
Diarrea ++ ++
Sangrado ++ +
Tenesmo ++ +
porque tiene ms compromiso rectal
Prdida de peso + ++
Dolor + ++
Masa 0 ++ (ileocecal)
Fstula +/- es muy raro que fistulice ++ Perianales 15-35%
Estrecheces + ++
Intestino delgado Backwash ileitis * ++
Compromiso rectal 95% 50%
Enfermedad perianal + ++
Extracolnico + +
Megacolon txico + +/-
emergencia qx (un colon transverso de ms de 10 cm llamar
al cirujano porque se puede perforar)
Recurrencia postQx 0 +
Malignidad + +/-
(con ms de 10 aos de actividad ALTO riesgo de Ca colon)
*donde hay inflamacin en el ciego, se presenta un pancolitis, se devuelve parte de las heces hacia el intestino delgado y genera
cierto grado de inflamacin y rubor en el ID, una ileitis.

Paciente que se le quita el colon, se le quita el CUCI?? Usualmente no, por las manifestaciones extraintestinales.

Manifestaciones extraintestinales: pueden aparecer antes o despus del CUCI o Crohn.

Musculoesquelticas Hepatobiliar

Hipocratismo digital Colelitiasis 25%

Artropata pauci o poliarticular (Crohn)
Artralgia perifrica en 16-20% Crohn
Puede ser asimtrica y migratoria
Artropata seronegativa
Sacroileitis/espondilitis anquilosante (CUCI)
Osteoporosis/osteopenia (esteroides, malabsorcin de
calcio y vit D, tabaquismo): importante porque a los mdicos
se les olvida tratar la mala absorcin de calcio y vit D en
estos pte
LES
Piel
Pioderma gangrenosa
Eritema nodoso, puede ser por sulfasalazina
Ulceras aftosas en boca
Queilitis angular
Ocular
6% de los pte con Crohn
Episcleritis: inyeccin conjuntival sin compromiso de la
agudeza visual
Uvetis: visin borrosa, cefalea, fotofobia
Ceguera nocturna: malabsorcin Vit A
Colangitis esclerosante primaria (CEP): solo 3% de los pte
con CUCI la tienen. Pero de los que tienen CEP casi 40% con
CUCI (todo pte con CEP buscarle CUCI).
Evolucin independiente del CUCI
Colangiocarcinoma: con o sin antecedente de CEP
Hepaitis autoinmune
Hgado graso
Renal
Urolitiasis de cido rico y oxalato
Malabsorcin de grasas que se asocian a calcio intraluminal
Disminuye calcio disponible para quelar oxalato: se absorbe
oxalato
cido rico por hipermetabolismo
Tendencia protrombtica: ahora hay una tendencia para
anticoagular a estos pte especialmente cuando estn internados
TEP
Trombocitosis: pueden reactivar la enfermedad que tienen
Niveles aumentados de fibringeno, factor V, factor VIII
Deficiencia de AT III, protena S
Diagnstico diferencial: depende de la edad

Colitis isqumica: pues hay pico de EII a los 70 aos, entonces en adulto mayor pensar en este dxdf.
Colitis colagenosa: se puede presentar nicamente con diarrea, bandas de colgeno subepiteliales
Colitis microscpica: infiltrado inflamatorio crnico sin distorsin de criptas
Colitis infecciosa: causa identificable (Salmonella, Campylobacter, Ameba). Se puede confundir con el CUCI, cuando nos
llega un pte con diarrea lo primero es establecer cules son los 3 tipos de diarrea
o Acuosa: probablemente viene de ID
o Malabsortiva: por alguna razn pncreas no funciona y no se estn absorbiendo grasas
o Sanguinolenta: pensamos en colon

Inclusive cuando tenemos un pte con CUCI que est compensado, ya diagnosticado con biopsia y tx, si se descompensa
lo primero que hacemos es un frotis de heces, porque puede infectarse con un parsito o bacteria y no ser una
reactivacin de la enfermedad.

Colitis pseudomembranosa: exudado fibropurulento con toxina por C.difficile+. el ao 2011 es el que ms infecciones por
C.difficile, probablemente por el abuso en el uso de ATB
Colitis amebiana
Proctitis gonococcica: infiltrado purulento + CGN, riesgo en pte que tengan relaciones anales
Colitis indeterminada: 10% hallazgos combinados

Diagnstico (GOLD STANDARD- HISTOLOGA) el patlogo siempre pide ms biopsia, lo que se hace es tomar biopsia sobre biopsia,
las biopsias endoscpicas son de 8 mm. Siempre reportar al patlogo la clnica del paciente, porque a veces las biopsias son muy
superficiales y se le est pidiendo que decida el futuro de un paciente.

Frotis de heces
Enviar a todo paciente con diarrea que tiene CUCI o Crohn, causa frecuente de descompensacin!!
Abundantes neutrfilos, eritrocitos y eosinfilos (sobretodo en CUCI)
Descartar patologa infecciosa
Hacer toxina por C.difficile

Radiologa-CUCI
Poca utilidad, se la mandan si se sospecha
de megacolon txico. Colon por enema
Rx simple de abdomen Da poca informacin en comparacin a Rx
Margen del colon edematoso e simple
irregular Riesgo de perforacin en colon dilatado
Un colon transverso de ms de 10 Mucosa de aspecto granular
cm, implica que el paciente se va a Prdida de austraciones: puede ser nl colon
perforar en cualquier momento izq
Acortamiento y estreches del colon
Radiologa-Crohn
Colon por enema Colonoscopa-CUCI
Lesiones aftosas con patrn velloso Signo ms temprano: prdida de la
Edema de pared vasculatura con edema e hiperemia mucosa
Patrn adoquinado Compromiso difuso
Fstulas/estrecheces: ayuda mucho Se transforma granular y friable
en este caso, especialmente Sangrado espontneo
cuando no se puede pasar con el Pseudoplipos
endoscopio.
 Megacolon txico

Colon izquierdo rectificado, se

pierden austras
Colon transverso dilatado

Clasificacin endoscpica CUCI

1. Mucosa normal
2. Prdida de patrn vascular
3. Mucosa granular no friable
4. Friabilidad al contacto
5. Sangrado espontneo, ulceracin

Lo importante de la clasificacin (para nosotros) es que refleja actividad leve, moderada o severa.

Colonoscopa-Cohn
Lesiones similares a las vistas en radiologa
Permite tomar biopsias
Patrn discontinuo de lesiones: alto valor predictivo positivo
Se documentan lceras, estrecheces, fstulas
Patrn adoquinado

Diferencias endoscpicas

CUCI Crohn
Distribucin Difuso Lesiones discontinuas con respecto al recto
Inflamacin Difuso con mucosa friable Focal y asimtrico, menos friable
Ulceracin Pequeas ulceraciones con inflamacin difusa Aftosas lineales o serpentiginosas discontinuas
Lumen Disminuido sin estrecheces Estrecheces comunes
Laboratorio

Anemia microctica, megaloblstica, normoctica ANCAp + 70% CUCI, 20% Crohn,

Trombocitosis, leucocitosis (uso de esteroides),
eosinofilia, monocitosis
Hipokalemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia
Elevacin de fosfatasa alcalina (se eleva porque
tambin se produce en el intestino)
ASCA+ 80% Crohn [no se hace en el pas]
VES, PCR aumentada (en episodios de actividad)
Calprotectina: es un marcador que se hace en heces
y mide inflamacin del colon

Tratamiento: objetivo es llevar el paciente a remisin histolgica. Cuando se habla de controlar la enfermedad intestinal
inflamatoria, hay 3 metas importantes:

La remisin clnica: que el paciente se sienta bien, que vaya al bao de manera normal.
Remisin endoscpica: colon normal.
Remisin histolgica: En la clnica el pte ya no tiene sntomas, en la endoscpica la mucosa se ve normal, en la histolgica
la biopsia se reporta como normal. Se disminuye el riesgo de actividad, se reduce el riesgo de cncer, se mejora la
sobrevida.
Tratamiento induccin: Se empieza con dosis mximas, y de ah se comienza a disminuir la dosis hasta llegar a la dosis mnima
efectiva. Usualmente se comienza con tratamiento inmunosupresor y 5-ASA. A veces la ciruga se vuelve el nico y ltimo recurso.

CUCI Crohn
Esteroides Esteroides
5-ASA: pentasa o Sulfasalazina 5-ASA: ya casi no se usan, no se ha
Azatioprina o AZA-6 MP demostrado su eficiencia
Ciclosporina Inmunosupresores: en especial azatioprina
Leucocitoferesis o AZA-6-MP
Infliximab: nico biolgico aprobado en ATB: en pte con fstulas (metronidazol)
CUCI, es un Ac monoclonal en contra del Metrotexate: ya no se usa!
FNT- Infliximab y Adalimumab
Tratamiento de mantenimiento (mnimo efectivo)

Los esteroides slo deben utilizarse cuando el pte tiene una exacerbacin de su enfermedad, un pte con esteroides 2 o ms veces
por ao ya es esteroide dependiente, no est controlado bien y tiene riesgo de complicaciones.

CUCI Crohn
5-ASA 5-ASA
AZA-6-MP AZA-6-MP
Ciruga Metotrexate
Infliximab o Adalimumab
Tratamiento fistulizante
Un grupo en Texas: trata la EII con una
AZA-6-MP combinacin de probiticos, se busca
ATB: metronidazol cambiar totalmente la dieta del colon,
Infliximab con lo que puede ser que desaparezca
Ciruga la reaccin inmunolgica

Ciruga Un grupo en Iowa: coloniza a los

pacientes con Ascaris, mantiene
Indicaciones Qx CUCI controlado el nmero de estos. Se
Enfermedad severa refractaria a tratamiento mdico basa en que no haba contra qu
Perforacin atacar, entonces as atacan otra
Megacolon txico cosa y no al mismo intestino.
Enfermedad crnica con alteracin en calidad de vida
Displasia o carcinoma Lo ms ms: Son los anticuerpos
Opciones quirrgicas contra TNF alfa, permite inhibir la
Proctocolectoma + ileostoma respuesta inflamatoria, los ms
Colectoma + anastomosis ileorectal utilizados son Infliximab (quimrico,
Proctocolectoma + anastomosis ileoanal puede haber anticuerpos que me
disminuyan su efectividad) y
Adalimumab.

La ciruga es muy riesgosa, el tejido est friable, inflamado, es como cortar mantequilla.
Un pte que no logre la remisin histolgica, que lleve 10 aos diagnosticado, que al hacer una biopsia se le encuentre
displasia, se recomienda la ciruga para evitar el Ca colon. Muchos de estos pte se diagnostican muy jvenes, imaginen una
persona de 30 aos sin colon, quedan muchas veces con diarrea, es mutilante.
Despus de 10 aos de enfermedad, se ha visto que el 50% puede desarrollar Ca, por todos esos pseudoplipos y la
inflamacin crnica que provoca cambios histolgicos.

Los antibiticos se utilizan en Crohn fistulizante

 Derivados 5-ASA (tratamiento inicial en CUCI)
Leve Escala: Corticoides orales (usualmente no es necesario)

Derivados de 5-ASA a altas dosis

Moderada Corticoides orales
Escala a: Azatioprina o anti-TNF

Paciente se hospitaliza
Corticoides endovenosos
Severo o fulmitante Inmunosupresores de entrada
Se valora la necesidad de una colectoma

Se tienen 12-16 semanas para controlar el paciente, si en este tiempo no se ha controlado tiene que escalar en el tratamiento.

Hay controversia en si a todos los pacientes los empiezo solo con 5-ASA y luego escalo, o si le debera dar a todos los
inmunomoduladores y luego desescalar hasta 5-ASA.

Puede haber 10% de enfermedad inflamatoria no definida, en la cual no se puede

establecer si es CUCI o Crohn.

Se maneja con la que ms pinte. Si es CUCI se dan ms derivados 5-ASA, es ms

benigna (de fcil) que l Crohn. En este se necesitaan ms inmunosupresores y
eventualmente los biolgicos.

De qu se mueren??

El Crohn que no se logra controlar, generalmente infectado, ya que hace muchas fstulas, perforaciones.
Al CUCI usualmente le va mejor, se la puede jugar. Puede darle cncer de colon.

Para mdicos no gastroenterlogos: Estos pacientes van a estar inmunosupresos, por lo que tienen mayores factores de riesgo para
infecciones. Adems los inmunomoduladores les pueden dar leucopenia, nefritis intersticial.

En EBAIS: paciente con Crohn, en tratamiento con Azatioprina y con Infliximab cada 8 semanas, viene por gripe. Qu le hago???
Buen examen fsico, ya que tiene ms riesgo de hacer neumona, puede comportarse casi como un VIH por lo que tambin se deben
buscar enfermedades oportunistas. Estar sobre la jugada!!, pero tambin le podra dar gripe, en este caso hay que vigilarlo por
complicaciones.