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FACULTAD DE ODONTOLOGIA
1. IDENTIFICACIN
1er. APELLIDO 2 APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIN
LUGAR Y FECHA DE
EDAD SEXO TIPO DE VINCULACIN ASEGURADORA
NACIMIENTO
DD MM AA F M subsid vincul contrib Otro
TELFONO TELFONO
DIRECCIN DE LA RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO CDIGO ZONA OFICINA RESIDENCIA
OCUPACIN
R U
S C UL V
PROCEDENCIA:
GRADO DE ESCOLARIDAD:
FUENTE DE INFORMACIN:
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
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OBSERVACIONES
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OBSERVACIONES
HBITOS
SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Respiracin bucal 4. Apretamiento 7. Queilofagia 9. Tabaco
2. Bruxismo 5. Succin digital 8. Onicofagia 10. Otros:
3. Lengua protrctil 6. Alcohol
OBSERVACIONES
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5. ANTECEDENTES MDICOS Y ODONTOLGICOS FAMILIARES
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SEALES PARTICULARES:
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Peso (kg) __________ Signos vitales PULSO FREC. RESP. TEMPERATURA P.A.
Talla (m) _________
OBSERVACIONES
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ANLISIS FUNCIONAL
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OBSERVACIONES
8. EXMEN ESTOMATOLGICO
ESTRUCTURAS
NORMAL NORMAL
SI NO SI NO
OBSERVACIONES
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FICHADO DENTAL
SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR
Caries o recurrencia Rojo Obturado Azul Corona completa Azul
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HISTORIA DE CARIES
C.O.P.__________ C.E.O. __________
Extraccin
Sanos: Cariados: Obturados: Perdidos: Sanos: Cariados: Obturados:
Indicada:
EXAMEN DENTAL
DENTICIN FORMA DE LOS ARCOS SIMETRA DE LOS ARCOS
PERMAN SUPERIOR INFERIOR SUPERIOR INFERIOR
DECIDUA MIXTA TRIANGUL CUADRAD TRIANGUL CUADRAD SIMTRI ASIMTR ARMNI SIMTRI ASIMTR ARMNIC
ENTE OVALADO OVALADO
AR OS AR OS COS ICOS COS COS ICOS OS
De color
De tamao
De forma
En la erupcin
Del desarrollo
En la posicin
Por trauma
Riesgo de Caries
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Observaciones:
EXAMEN PULPAR
ALTERACIONES PULPARES
DIENTE SIGNOS Y SNTOMAS
EXMEN PERIODONTAL
ALTERACIONES PERIODONTALES
Movilidad
Bolsa V
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bolsa P
Bolsa L
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Bolsa V
Movilidad
Observaciones:
OBSERVACIONES
Gua anterior SI NO
Protrusin
Contactos posteriores. Cules:
Gua canina SI NO
Lateralidad derecha Funcin de grupo SI Cules:
Contactos en lado de no trabajo SI NO Cules:
Gua canina SI NO
Lateralidad izquierda Funcin de grupo SI Cules:
Contactos en lado de no trabajo SI NO Cules:
Malposiciones dentarias SI NO Cules:
CDIGO
EXAMENES RADIOGRFICOS
Ceflica lateral
(
C
e
f
a
l
o Posteroanterior de crneo
Periapicales Panormica (s) Oclusal (es) Coronal (es) A.T.M.
m y cara (cefalomtrica)
t
r
i
c
a
)
Otras:
Observaciones:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS SI NO
Especifique
Observaciones
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11. DIAGNSTICOS DEFINITIVOS(Sistmico, dental, pulpar, periodontal, oclusal, esqueltico, funcional, de A.T.M)
Fecha: ____ ____ ____
CDIGO
12. PRONSTICOS
Fecha: ____ ____ ____
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CDIGO
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