ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI WISMA MELATI

PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI SEJAHTERA BANJARBARU

I. PENGKAJIAN
- Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Kawin Janda
Alamat : Gang Rahayu Rt.09 Kelurahan Teluk Dalam Kota Banjarmasin
Ruangan Dirawat : Wisma Melati
Tgl Masuk Panti : 28 Agustus 2006
Tgl Pengkajian : 14 Maret 2012
Diagnosa Medis : Hipertensi

- Identitas Penanggung Jawab Klien

Nama : Dr.W
Umur : -----
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dgn Klien : Majikan Klien

II. RIWAYAT MASUK PANTI

Klien bekerja di rumah seorang dokter sebagai pembantu, klien tidak mempunyai
anak lagi, anak klien dua orang dan sudah meninggal keduanya dan suami klien juga
sudah meninggal. Klien di Kalimantan bekerja sebagai pembantu di rumah seorang
dokter, tapi karena dokter tersebut akan pindah dari pulau Kalimantan, maka klien
disarankan oleh majikannya untuk tinggal di PSTW Budi Sejahtera. Atas rujukan
dokter tersebut klien dibawa ke panti, dan akhirnya klien tinggal di PSTW Budi
Sejahtera sampai sekarang.
III. RIWAYAT KELUARGA
Klien merantau ke Kalimantan setelah suami dan kedua anaknya meninggal, klien di
Kalimantan bekerja sebagai pembantu di rumah seorang dokter. Dan karena dokter
tersebut akan pindah dari pulau Kalimantan, maka klien disarankan untuk tinggal di
PSTW Budi Sejahtera agar klien ada yang merawat.

IV. RIWAYAT KESEHATAN

Menurut penuturan klien, klien mempunyai riwayat darah tinggi. Yang dirasakan klien
saat di panti sekarang adalah klien mengeluh sering mengalami sakit kepala.

V. SOSIALISASI
- Hubungan dengan petugas.
Klien mampu berkomunikasi dengan baik kepada petugas, serta apa yang
ditanyakan oleh petugas mampu di jawab klien dengan baik.
- Hubungan dengan teman sewisma.
Klien di wisma tidur berdua sekamar dengan Ny. J dan hubungannya cukup
baik, dan klien mampu bersosialisasi dengan baik dengan penghuni - penghuni
lain di Wisma Melati.

VI. STATUS MENTAL

- Fungsi Kognitif
Klien mampu mengingat kebutuhannya di masa lalu dan mampu
menceritakannya pada petugas.
- Fungsi Afektif
Emosi klien labil, apalagi ada salah satu penghuni wisma yang membuat
kesalahan, klien langsung berbicara lepas.

VII. RIWAYAT SPIRITUAL

Klien beragama islam, klien mampu mengikuti kegiatan kerohanian yang diadakan di
musholla yang ada di komplek panti.

VIII. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengerti dengan keadaannya sekarang dan berusaha menjaga kondisi
kesehatannya dengan berolahrga seperti : jalan-jalan di sekitar wisma.
b. Pola Nutrisi
Klien mampu makan 3x sehari dengan menu berupa nasi, ikan, sayur-sayuran,
serta klien menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh panti. Tapi klien
tidak menyukai ikan.

c. Pola Eliminasi
Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat lembek serta tidak ada keluhan
lain dalam BAB, BAK klien 4-5x sehari tetapi bisa juga tergantung dari
banyaknya cairan yang diminum klien.

d. Pola Aktivitas
Kemampuan perawatan diri klien seperti makan/minum, mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas fisik semuanya dapat dilakukan klien secara mandiri.

e. Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan apabila tidur siang kurang nyenyak karena klien jarang tidur
siang, kalau pada malam hari klien tidak ada keluhan apa apa.

f. Pola Perseptual
Pendengaran, penciuman, pengecapan, dan penglihatan klien baik, tidak
mengalami gangguan serta tidak ada keluhan lain.

g. Pola Peran Hubungan

Baik dengan petugas maupun yang ada di Panti / Wisma Melati hubungan terjalin
dengan harmonis.
h. Pola Manajemen Koping Stress
Perubahan yang terbesar adalah klien merasa sudah tua dan menyadari klien
tidak mampu beraktivitas seperti dulu lagi.

i. Psikososial
Klien tampak tenang dan ceria serta tidak mengeluh tentang keadaan dirinya.

j. Sistem Nilai dan Keyakinan

Klien beragama islam, klien sering mengikuti acara acara kerohanian di
musholla yang ada di panti.
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Saat pengkajiaan klien terorientasi baik terhadap tempat, waktu dan orang.
Kesadaran klien compos mentis. Pemeriksaan tanda vital pada hari Rabu 14 Maret
2012 jam 10.00 WITA :
TD = 150/110 mmHg. Respirasi = 25 x/menit.
Nadi = 86 x/menit. Suhu = 36,2 C.

B. Kulit
Kulit tampak bersih, kekenyalan dan kelembaban kulit kurang karena proses
degenaratif (menua), warna kulit kuning langsat. Keadaan kulit kering dan keriput.

C. Kepala dan Leher

Struktur kepala simetris, kulit kepala bersih, rambut sebagian beruban, rambut klien
pendek dan ikal, tidak ada luka maupun peradangan serta benjolan pada kepala
klien. Klien menyatakan kepalanya sering pusing. Tidak ada keluhan pada
pergerakan leher, tidak ada sakit pada tenggorokan klien, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid pada leher klien. Tidak ada suara serak dan peradangan pada leher
klien. Dan juga tidak ada lesi atau luka.

D. Mata
Struktur mata simetris, keadaan mata cukup bersih, tidak ada peradangan pada
mata klien. Klien tidak menggunakan kacamata ataupun alat bantu penglihatan
lainnya.

E. Penciuman
Struktur hidung simetris, tidak ada kelainan pada bentuk hidung, tidak ada nyeri pada
hidung, tidak ada sekret maupun cairan yang keluar dari rongga hidung.
Fungsi penciuman masih baik, yaitu klien masih dapat membedakan bau parfum
dan bau balsem.

F. Pendengaran / Telinga
Struktur telinga kanan dan telinga kiri simetris, tidak ada kelainan pada bentuk luar,
ada sedikit serumen (kotoran) pada telinga, tidak ada cairan yang keluar dari telinga
klien, fungsi pendengaran menurun karena faktor usia sehingga kalau berbicara
dengan klien harus harus dengan suara yang agak keras. Klien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
G. Mulut
Mulut dan gigi bersih, sebagian gigi sudah ada yang tanggal. Tidak ada peradangan
pada mulut, fungsi mengunyah agak terganggu apabila makan makanan yang agak
keras karena gigi klien sudah tidak lengkap lagi. Klien masih dapat membedakan
rasa manis, asam, asin, dan pahit. Fungsi pembicaraan masih baik, yaitu isi
pembicaraan klien masih dapat dimengerti. Tidak ada mual dan muntah.

H. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Struktur dada simertis, pola nafas teratur dengan frekuensi 25 x/menit, tidak ada
bunyi nafas tambahan, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan dalam bernafas.
Pengembangan dada simetris sewaktu bernafas. Tidak ada massa (benjolan) dan
lesi maupun peradangan pada dada klien. Tidak ada spuntum (dahak) dan darah
yang keluar.

I. Perut, Abdomen
Keadaan kulit sekitar perut bersih, tidak ada nyeri tekan pada perut klien. Tidak ada
acites (bengkak) pada perut klien, tidak ada lesi atau luka, tidak ada peradangan,
tidak ada pembesaran hati (hepar).

J. Genitalia/Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan. Klien sudah berhenti menstruasi (menoupause).
Klien mengatakan tidak ada nyeri sewaktu BAB maupun BAK.

K. Ekstremitas atas dan bawah

Pada ekstremitas (lengan) atas tidak ada kelainan dan tidak ada keterbatasan gerak,
tidak ada oedema (bengkak). Pada eksterimitas bawah (kaki dan tungkai) tidak
terdapat oedema (bengkak). Terdapat bekas tanda gatal-gatal dan hitam, tidak ada
bekas luka. Klien dapat melakukan aktivitas dengan baik dan tanpa bantuan orang
lain.
X. ANALISA DATA
Nama : Nenek Y Wisma : Melati
Umur : 70 Tahun Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera

No Data Subjektif dan Data Objektif Etiologi Masalah

1. DS :
- Klien mengatakan kadang
kadang kepala pusing, nyeri Peningkatan
DO : - Tanda - Tanda Vital tekanan Nyeri kepala
TD : 150/110 mmHg vaskuler selebral
Nadi : 86 x/mnt
RR : 25 x/mnt
Suhu : 36,2 C
2. DS :
- Klien mengatakan bahwa
dia kadang merasa lemah
apabila keletihan.
- Klien mengatakan kadang
mengalami nyeri/pusing pada Kelemahan fisik Resiko tinggi
kepala dan proses terhadap cedera
DO : menua
- Lantai di depan kamar
mandi dan WC agak basah
dan licin.
- Klien berjalan perlahan-
lahan dan nampak berhati-hati.
- Lantai wisma keramik.
- Usia klien 70 Tahun.

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.

2. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kelemahan fisik dan
proses menua.
XII. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Nenek Y Wisma : Melati

Umur : 70 Tahun Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera

Diagnosa
No Tujuan Rencana intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1. Nyeri kepala Setelah 1. Menganjurkan tirah 1. Mengurangi
berhubungan dilakukan baring selama fase rasa nyeri/sakit
dengan tindakan akut. kepala.
peningkatan keperawatan 2. Lakukan massase 2. Untuk
tekanan diharapkan nyeri pada kepala dan leher. melancarkan
vaskuler berkurang/hilang. 3. Ciptakan lingkungan peredaran
serebral. Kriteria : nyaman dan tenang. darah dan
- Klien 4. Ajarkan teknik melemaskan
mengatakan relaksasi dan distraksi. otot leher.
bahwa 5. Anjurkan pada pasien 3. Supaya klien
nyeri/sakit untuk dapat
kepalanya menghindari/meminima beristirahat dan
berkurang/hil lkan aktivitas yang memulihkan
ang. dapat meningkatkan tenaga
- Ekspresi sakit kepala/nyeri. 4. Untuk
wajah klien mengurangi
rilek. rasa nyeri.
5. Aktifitas yang
berlebihan bisa
menyebabkan
sakit kepala.
2. Resiko tinggi Setelah 1. Ajarkan klien cara 1. Dengan lebih
terhadap dilakukan untuk menggerakan sering bergerak
cedera tindakan badan agar tidak lemah badan klien
berhubungan keperawatan di lagi. menjadi lebih
dengan harapkan klien 2. Anjurkan klien untuk bertenaga.
kelemahan memenuhi lebih sering 2. Agar tidak
fisik dan kriteria : menggerakan kakinya. terjadi kekakuan
proses - Klien tidak 3. Anjurkan klien untuk pada sendi
menua. lagi merasa lebih berhati-hati saat sendi kaki.
lemah berjalan. 3. Agar resiko
- Klien lebih 4. Anjurkan klien cedera tidak
berhati hati meminta bantuan terjadi.
ketika apabila klien merasa 4. Meminimalkan
berjalan. lemah. resiko cedera.
- Klien
terhindar dari
cedera.

XIII IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl Dx Implementasi Evaluasi

1. Rabu I 1. Menganjurkan tirah S: Klien mengatakan
14 Maret baring selama fase akut. kepalanya sakit.
2012 2. Melakukan massase O: Tanda tanda Vital
pada kepala dan leher. TD : 150/110 mmHg
3. Menciptakan N : 86 x/menit
lingkungan nyaman dan RR : 25 x/menit
tenang. Suhu : 36,2 C
4. Mengajarkan teknik A: Masalah belum
relaksasi dan distraksi. teratasi
5. Menganjurkan pada P: Intervensi dilanjutkan
pasien untuk
menghindari/meminimalk
an aktivitas yang dapat
meningkatkan sakit
 kepala/nyeri.
Rabu 14 II 1. Mengajarkan klien cara
Maret 2012 untuk menggerakan
2. badan agar tidak lemah
lagi.
2. Menganjurkan klien
untuk lebih sering
menggerakan kakinya.
3. Menganjurkan klien
untuk lebih berhati-hati
saat berjalan.
4. Menganjurkan klien
meminta bantuan apabila
klien merasa lemah
S: Klien mengatakan kadang
merasa lemah apabila
keletihan.
O: - Di depan kamar mandi
dan WC tampak licin dan
basah.
- Klien tampak tertatih
saat berjalan.
- Usia klien: 70 Tahun
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Kamis 15 Maret 2012

No Hari/Tgl Dx Implementasi Evaluasi
1. Kamis I 1. Menganjurkan tirah baring S: Klien mengatakan
15 Maret 2012 selama fase akut. kepalanya tidak pusing
2. Melakukan massase dan nyeri.
pada kepala dan leher. O: Tanda tanda
3. Menciptakan lingkungan Vital
nyaman dan tenang. TD : 140/100 mmHg
4. Mengajarkan teknik relaksasi N : 85 x/menit
dan distraksi seperti tarik nafas RR : 24 x/menit
yang dalam lewat hidung dan Suhu : 36,4 C
keluarkan lewat mulut secara A: Masalah teratasi
perlahan. P: Hentikan intervensi
1. Mengajarkan klien
Kamis 15 cara menggerakan badan agar
Maret 2012 II tdk lemah lagi.
2. Menganjurkan klien untuk lebih S: Klien mengatakan
2. sering menggerakan kakinya. masih merasa letih
3. Menganjurkan klien untuk lebih apabila beraktivitas.
berhati-hati saat berjalan. O: - Di depan kamar
 4. Membantu klien apabila ingin mandi dan WC sudah
beraktivitas yg berat. tidak licin lagi.
- Klien masih
tampak tertatih
saat berjalan.
- Usia klien: 70
Tahun
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan

Jumat 16 Maret 2012

No Hari/Tgl Dx Implementasi Evaluasi
1. Jumat 16 II 1. Menjelaskan kepada S: Klien mengatakan
Maret klien bahwa dia harus sudah mengerti apa yg
2012 berhati-hati apabila ke di katakan dan diajarkan
WC / Kamar Mandi. oleh perawat.
2. Mengawasi klien O: - Klien tampak berhati
ketika klien berjalan ke hati ketika akan ke
WC / Kamar Mandi. WC/ Kamar Mandi.
- Keadaan depan
dan dalam WC/
Kamar Mandi sudah
tdk licin lagi.
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Sabtu 17 Maret 2012
No Hari/Tgl Dx Implementasi Evaluasi
1. Sabtu 17 II 1. Menjelaskan kepada S: Klien mengatakan
Maret klien bahwa dia harus sudah memahami apa
2012 berhati-hati apabila ke yang di ajarkan oleh
WC / Kamar Mandi. perawat.
2. Membersihkan lantai O: - Klien tampak berhati
WC / Kamar Mandi. hati ketika akan ke
3. Mengeringkan lantai WC/ Kamar Mandi.
di depan pintu masuk - Keadaan depan
WC / Kamar Mandi. dan dalam WC/
4. Mengawasi klien Kamar Mandi sudah
ketika klien berjalan ke tdk licin lagi.
WC / Kamar Mandi. A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Senin 19 Maret 2012
No Hari/Tgl Dx Implementasi Evaluasi
1. Senin 19 I 1. Menganjurkan klien S: Klien mengatakan
Maret untuk istirahat di kamar kepala terasa sakit.
2012 nya. O: Tanda tanda Vital
2. Melakukan massase TD : 140/100 mmHg
pada kepala dan leher N : 79 x/menit
klien. RR : 25 x/menit
3. Menciptakan - Klien tampak
lingkungan aman dan menahan nyeri
tenang. pada kepala nya.
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Selasa 20 Maret 2012
No Hari/Tgl Dx Implementasi Evaluasi
1. Selasa 20 I 1. Menganjurkan klien S: Klien mengatakan
Maret agar tidak terlalu letih sudah tidak pusing lagi.
2012 beraktivitas. O: Tanda tanda Vital
2. Memeriksa tanda TD : 130/90 mmHg
tanda vital klien. N : 81 x/menit
3. Menjelaskan kepada RR : 24 x/menit
klien kenapa klien bisa - Klien tampak
mengalami sakit kepala rileks
lagi. - Klien kembali
beraktivitas seperti
biasa.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi