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NEUROIMAGEN, PLASTICIDAD
Y RECUPERACIN DE LOS
PROCESOS COGNITIVOS
INTRODUCCIN
El trmino de plasticidad aparece por vez primera en la li-
teratura cientfica en la obra de W. James, en 1890 (1),
para hacer referencia a la capacidad de modificacin del
comportamiento humano. Aos ms tarde Ramn y Cajal
(2) propuso que estas modificaciones comportamentales
deban tener un sustrato anatmico. Hasta finales de los
aos cincuenta se mantuvo una concepcin esttica del
sistema nervioso de los adultos, considerando que una
vez finalizado el proceso de neurodesarrollo la anatoma
del sistema nervioso central (SNC) permaneca estable,
salvo el proceso de envejecimiento u otros procesos dege-
nerativos. Desde entonces, algunos descubrimientos im-
portantes han permitido cambiar esta visin pesimista so-
bre la capacidad de reparacin del SNC:
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
1. El postulado de Hebb (3), en 1949, al proponer que
las sinapsis que se usan de forma repetida, se refuerzan,
es decir, se hacen ms eficaces. Esta idea obtuvo apo-
yo emprico veinticinco aos despus cuando Bliss y
Lomo (4) descubren el proceso conocido como po-
tenciacin a largo plazo (LTP, long term potentiation),
que representa el mecanismo neurofisiolgico bsico
de algunos tipos de memoria.
2. Los estudios de Liu y Chambers (5) demostraron el fe-
nmeno de formacin de brotes axonales en el SNC
del adulto.
3. El descubrimiento en la dcada de los aos cincuenta
de los denominados como factores de crecimiento neuro-
nal (GNF), inicialmente en el sistema nervioso peri-
frico y central durante el desarrollo embrionario,
pero ms tarde en el SNC del adulto donde intervie-
nen modulando la plasticidad sinptica durante la si-
naptognesis reactiva (6).
J. M. Muoz Cspedes,
J. Tirapu Ustrroz,
M. Ros Lago
y N. Pal Lapedriza
4. La investigacin de Eriksson et al. (7), que propor-
ciona evidencia de la gnesis de neuronas (clulas
granulares en el giro dentado del hipocampo) en
personas adultas.
El cerebro est formado por millones de neuronas
relacionadas entre s de una manera muy compleja a tra-
vs de las conexiones sinpticas. Esta compleja red se es-
tablece durante el proceso de desarrollo. Resulta difcil
imaginar que el cerebro pueda reorganizarse a lo largo
de la vida, y durante muchos aos sta fue la creencia
generalizada entre los neurocientficos. Sin embargo,
como se acaba de sealar, existe hoy una amplia eviden-
cia de que el cerebro se est reorganizando continua-
mente durante el proceso vital. Por lo tanto, y de modo
muy resumido, se puede afirmar que los fenmenos de
neuroplasticidad ocurren en el SNC en dos condiciones:
1. Durante el proceso de desarrollo y aprendizaje, des-
de el momento en que el cerebro inmaduro empieza
a procesar la informacin sensorial que recibe.
2. Como un mecanismo adaptativo para compensar la
prdida de una funcin o para tratar de maximizar las
funciones preservadas despus de un dao cerebral.
La tercera cuestin que conviene sealar en este
apartado introductorio es una breve descripcin de los
tipos de cambios que conllevan estos fenmenos de plas-
ticidad en humanos. En este sentido hay que recordar
que los cambios a nivel neurofisiolgico pueden ser rela-
tivamente rpidos en el tiempo y se caracterizan por un
cambio en el equilibrio entre excitacin e inhibicin
entre redes neuronales (8). Algunos mecanismos neuro-
fisiolgicos que participan en este proceso hacen refe-
rencia al fortalecimiento o debilitamiento de sinapsis
existentes, en procesos como la LTP, que pueden durar
506 SEGUNDA PARTE: PROCESOS
perodos de tiempo muy prolongados. Tambin son bien
conocidos otros cambios en la excitabilidad de la mem-
brana neuronal, resultado de la alteracin de los canales
de sodio. Por el contrario, los cambios estructurales o
neuroanatmicos requieren mayores perodos de tiem-
po. Entre estos cambios anatmicos especficos se inclu-
yen la formacin de nuevos terminales axnicos y de
nuevas sinapsis. Por ejemplo, puede producirse un au-
mento en la densidad sinptica que fortalezca una cone-
xin existente pero previamente dbil.
En el presente captulo se pretenden revisar algunas
de las preguntas fundamentales acerca de la plasticidad, y
cmo diversos estudios realizados mediante tcnicas de
neuroimagen han intentado darles respuesta: cules son
los principales mecanismos implicados en los fenmenos
de reorganizacin tras una lesin cerebral adquirida?, es
posible modular estos mecanismos de reorganizacin?,
en qu medida pueden contribuir las tcnicas de neuroi-
magen funcional a conocer el rol que desempean estos
mecanismos en el proceso de recuperacin?, hasta qu
punto esta informacin tiene un valor pronstico de la re-
cuperacin de cada individuo?, pueden las nuevas tcni-
cas ser de ayuda para seleccionar las modalidades de in-
tervencin ms adecuadas para cada paciente?
ALGUNOS CONCEPTOS BSICOS SOBRE
PLASTICIDAD Y LESIN CEREBRAL
La cuestin de sustitucin frente a restauracin de fun-
ciones despus de una lesin cerebral constituye el nudo
gordiano en el estudio de las relaciones de plasticidad y
recuperacin y lleva implcita la discusin sobre si otras
regiones del cerebro podran hacerse cargo de las fun-
ciones alteradas o deterioradas despus del dao sufri-
do. Este debate an no resuelto de forma definitiva
exige la comprensin previa de algunos conceptos fun-
damentales en la historia del conocimiento sobre los fe-
nmenos neurolgicos que subyacen a la recuperacin
de funciones tras un dao cerebral.
Equipotencialidad. Hace referencia a la idea de que
reas anatmicas distintas del cerebro tienen la capaci-
dad de participar en una gama de funciones diversas. En
el mbito que nos ocupa, existe poca evidencia de que
este fenmeno pueda producirse en adultos, aunque al-
gunos estudios sobre neurodesarrollo sugieren que
cuando el cerebro se encuentra en desarrollo algunas
reas an no se han especializado en el procesamiento
de actividades particulares como el habla o determina-
dos patrones de movimiento, lo que podra facilitar la
puesta en marcha de estos mecanismos (9).
Vicariacin. El sistema nervioso central maduro tiene
un cierto nmero de redes redundantes que participan
en el desarrollo de la funcin. Por ejemplo en relacin
con la neurorrehabilitacin se ha observado en infartos
en el estriado que reas subcorticales ipsi y contralatera-
les aumentan su nivel de activacin a medida que la re-
cuperacin funcional progresa (10). Otros estudios so-
bre funcin motora han mostrado que se producen
cambios agudos y crnicos en la anatoma cortical adya-
cente, incluyendo reas del hemisferio contralateral no
daado (11).
Disquisis. A principios del siglo XX von Monakow se-
al que la inhibicin no se limitaba exclusivamente a la
regin directamente afectada por el dao, sino que pa-
reca afectar tambin a regiones distales, ms an, estos
cambios no afectaban slo al hemisferio lesionado sino
tambin a regiones homlogas contralaterales. Desde el
punto de vista de la terapia farmacolgica, la investiga-
cin en esta rea se ha centrado, por ejemplo, en anali-
zar si el empleo de anfetaminas y derivados puede redu-
cir o eliminar los fenmenos de disquisis producidos
por traumatismos craneoenceflico (TCE) o la lesin
vascular (12).
Reorganizacin neuronal y activacin de sinapsis la-
tentes. Existe una evidencia clara de rpida reorganiza-
cin en reas sensoriales y motoras despus de una le-
sin cerebral. Pero a pesar de lo prometedores que
pueden resultar en principio estos hallazgos, conviene
de acuerdo con Stein y Hoffmann hacer algunas
matizaciones de inters (13):
1. Esta rpida reorganizacin tiende a ser ms robusta
durante el desarrollo temprano.
2. No queda claro que estos cambios sean siempre be-
neficiosos para el individuo. El ejemplo ms ilustra-
tivo es sin duda el de la aparicin del miembro fantas-
ma (14).
3. En relacin con el diseo de programas de rehabili-
tacin, conviene evaluar si algunas formas de terapia
muy precoces consideradas como rutinarias en diver-
sos entornos rehabilitadores no resultan en la forma-
cin de conexiones inapropiadas que podran inter-
ferir con el proceso de recuperacin funcional.
En los ltimos aos se ha renovado el inters por un
mecanismo clsico, pero poco investigado, como es la
transmisin por volumen. Hace referencia a la difusin,
a travs del fluido extracelular de neurotransmisores li-
berados en puntos distantes de las neuronas diana, dan-
do como resultado la activacin de receptores extrasi-
npticos (15). Este mecanismo parece desempear un
papel ms importante en determinadas regiones cere-
brales tales como el sistema lmbico (16), donde inter-
viene en la organizacin y regulacin de la conducta. Al-
gunos autores han sugerido que las partes del cerebro
 Neuroimagen, plasticidad y recuperacin de los procesos cognitivos
humano que han experimentado un mayor crecimiento
a lo largo de la evolucin (p. ej., los lbulos frontales)
son aquellas en las que este sistema de transmisin pue-
de desempear un papel de mayor relevancia (17). La
transmisin por volumen tiene un rol relevante en la re-
organizacin de la funcin despus de un dao cerebral.
Por un lado contribuye a la supervivencia de las neuro-
nas parcialmente denervadas y a la reorganizacin de la
funcin tras la lesin. Por otra parte, representa una par-
te esencial en la transmisin noradrenrgica, y la nora-
drenalina, por ejemplo, proporciona un estado de exci-
tabilidad (arousal) necesario para la actividad cognitiva
(18). Este hecho puede estar directamente relacionado
con el resultado de los programas de rehabilitacin neu-
ropsicolgica: cuando el nivel de vigilancia es alto y el
paciente est motivado hacia las tareas resulta ms fcil
obtener un buen resultado con nuestra intervencin.
Junto a estos conceptos, y en relacin con la recupe-
racin del dao cerebral, resulta esencial tener en cuen-
ta que las distintas intervenciones establecidas para pro-
mover la mejora de los pacientes pueden actuar en tres
lneas diferentes: neuroproteccin (como se pretende
por ejemplo, con la administracin de algunos frmacos
en la fase aguda tras un accidente cerebrovascular [ACV],
con el objetivo de minimizar el dao cerebral secunda-
rio), neurorregeneracin (las principales lneas de in-
vestigacin giran en torno a la posible administracin de
GNF) y neurorreorganizacin mediante agentes farma-
colgicos y estrategias de intervencin conductual. En
relacin con esta ltima idea, la recuperacin de la fun-
cin que se obtiene despus de un dao cerebral puede
adoptar diferentes formas:
1. La reorganizacin o reactivacin funcional de redes
neurales ya existentes. Por ejemplo, se encuentra un
aumento de la activacin del rea motora suplemen-
taria o de otras reas motoras relacionadas despus
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
de una lesin en la corteza motora primaria. Con fre-
cuencia esta forma de plasticidad se manifiesta por la
transferencia de la funcin a la misma regin contra-
lateral; se habla entonces de adaptacin regional ho-
mloga.
2. El reclutamiento de nuevas reas o redes neurales
que habitualmente no se utilizan para esa tarea, im-
plicando en ocasiones el empleo de nuevas estrate-
gias. Por ejemplo, una mayor activacin de reas pre-
frontales en tareas de memoria episdica. Es un
hecho bien conocido que la memoria episdica tien-
de a reducirse en las personas mayores en diferente
grado dependiendo del tipo de material que ha de
ser recordado y de las condiciones en que se evala la
memoria (19). Recientes estudios con tomografa
por emisin de positrones (PET) y magnetoencefalo-
grafa (MEG) sugieren que las personas mayores no
utilizan de forma tan eficiente las redes de codifica-
507
cin empleadas por los ms jvenes, pero que sin em-
bargo son capaces de activar otras reas prefrontales
tanto en la codificacin como en la recuperacin de
la informacin, con lo que el rendimiento final resul-
ta satisfactorio (20,21).
Otro ejemplo ms espectacular de este tipo de
plasticidad es el denominado sustitucin sensorial, en
el que una regin cortical preparada para procesar
aferencias de una modalidad sensorial (p. ej., visual)
es capaz ahora de procesar un nuevo tipo de estmulo
(p. ej. informacin tctil). Esta forma de sustitucin
sensorial ha sido documentada en personas nacidas
ciegas y cuyas cortezas visuales (rea V1) ahora se em-
plean como una estacin de relevo para la informa-
cin tctil cuando se emplea el sistema de lectura
Braille (22). En otra investigacin, Rauschecker (23)
mostr que cuando la corteza visual occipital era pri-
vada de las aferencias procedentes del nervio ptico,
esta misma corteza poda ser activada ante estmulos
auditivos. En otras palabras, las clulas visuales pue-
den activarse con informacin auditiva y somestsica,
y las cortezas auditiva y somatosensorial expandirse y
ocupar un territorio cerebral destinado a estmulos
de naturaleza visual.
3. Un tercer mecanismo consiste en la activacin de las
regiones que rodean al rea daada, lo que puede re-
sultar en que estas zonas se hagan cargo de las funcio-
nes representadas en el rea lesionada. En esta lnea,
son cada vez ms frecuentes los estudios que ponen
de manifiesto un aumento o cambio en la representa-
cin sensoriomotora ipsilateral del individuo con el
entrenamiento. Una reciente revisin de estos traba-
jos puede consultarse en Calautti y Baron (24), don-
de se destaca adems la importancia de estos cambios
en relacin con el pronstico y nivel de recuperacin
funcional alcanzado.
LMITES DE LA PLASTICIDAD
Una parte importante del proceso de generacin y su-
pervivencia de las clulas nerviosas es la migracin o na-
vegacin dirigida de los axones que se regeneran hasta
sus dianas sinpticas. Como ha sealado con acierto Nie-
to-Sampedro (25), dado el nmero y complejidad de los
haces de fibras del SNC, hoy en da resulta muy comple-
jo concebir incluso cmo guiar individualmente cada fi-
bra y cada paquete de fibras hasta sus blancos. Dicho de
otro modo, mejorar este proceso mediante trasplantes,
administracin de factores neurotrficos u otros frma-
cos nicamente ser posible no slo cuando se d a los
axones o a las neuronas completas la posibilidad de rege-
nerarse, sino cuando stas sepan adonde dirigirse.
Pero adems se ha demostrado que mientras la plasti-
cidad hace posible mejoras funcionales despus del dao
508 SEGUNDA PARTE: PROCESOS
cerebral, tambin puede tener efectos no deseados. Inves-
tigaciones con primates han sugerido que ciertas reas
sensoriales y motoras son capaces de una reorganizacin
electrofisiolgica muy rpida ante el dao cerebral y este
fenmeno puede potenciarse mediante el ejercicio in-
tensivo. Ahora bien, debe ponerse el nfasis en que no to-
dos los fenmenos de reorganizacin son necesariamen-
te beneficiosos para el organismo. A principios de los
aos noventa, Pons et al. (26) mostraron como despus
de 11 aos despus de una rizotoma dorsal en macacos
rhesus adultos la regin cerebral que se activaba ante la
estimulacin en la mano (rea 3b) era la que habitual-
mente responda a la estimulacin tctil en la cara. En se-
res humanos se han observado fenmenos de reorganiza-
cin similares en los casos de miembro fantasma (14,27).
Estas personas pueden experimentar sensaciones en su
miembro amputado cuando se les estimula la cara. No se
debe olvidar la proximidad de ambas regiones en el cr-
tex somestsico. En definitiva, se trata de un fenmeno
que debe ser tenido en cuenta, puesto que a la hora de di-
sear programas de intervencin, es necesario analizar
con detalle si algunas formas de terapia aplicadas muy
precozmente y consideradas como rutinarias en determi-
nados programas de rehabilitacin, no darn como re-
sultado una formacin de conexiones inapropiadas que
dificulten o interfieran con el proceso de recuperacin
funcional.
Otros estudios tambin apuntan en la misma direc-
cin. Los hallazgos de Schallert y Kozlowski (28) de-
muestran que el sobreentrenamiento en la fase aguda
despus de un dao cerebral adquirido puede causar al-
teraciones disfuncionales en la morfologa cortical,
como un incremento de la espasticidad o desarrollo de
ciertas formas de epilepsia.
Una lnea de investigacin diferente procede de los
estudios sobre el lenguaje en nios que han tenido lesio-
nes prenatales o en los primeros aos de vida. En un estu-
dio ya clsico se estudiaron 50 nios con lesiones perina-
tales en el hemisferio izquierdo (29). La conclusin del
estudio era que estos nios eran capaces de desarrollar el
lenguaje y que gran parte de este desarrollo podra expli-
carse por la activacin de una zona potencial para el len-
guaje en el hemisferio derecho; pero adems y quiz
esto es lo ms interesante el coste de este proceso era
una mayor dificultad para el procesamiento visoespacial.
Otros estudios posteriores han venido a confirmar estos
resultados. Kolb (30) revis estudios de nios que haban
sufrido lesiones en reas del hemisferio izquierdo rela-
cionadas con el lenguaje. Cuando el dao ocurra duran-
te los dos primeros aos de vida regiones homlogas del
hemisferio derecho y otras zonas adyacentes del hemisfe-
rio izquierdo se activaban ante tareas lingsticas. No obs-
tante, los nios que haban sufrido la lesin entre los 2-
5 aos de vida todava mostraban un dficit en el cocien-
te intelectual verbal significativo, lo que sugiere que los
fenmenos de plasticidad cerebral pueden ser suficien-
tes para adquirir determinadas competencias lingsticas
y comunicacionales, pero no permiten el desarrollo com-
pleto de estas funciones. En otras investigaciones de na-
turaleza similar (31,32) con nios con lesin cerebral
congnita en el hemisferio izquierdo y despus de aos
de tratamiento y escolaridad, comprobaron que apare-
can de forma sistemtica dificultades en el procesamien-
to espacial sobre todo en la percepcin de detalles en
el reconocimiento de modelos, as como en el dibujo en
edades posteriores. De acuerdo con todos estos datos
se ha formulado la denominada crowding hiptesis, que
viene a reflejar la idea de que el cerebro en los primeros
aos es capaz de restaurar ciertas funciones pero de un
modo slo parcial, puesto que el hemisferio derecho no
tendra suficiente espacio para procesar las habilidades lin-
gsticas y visoespaciales.
TCNICAS DE NEUROIMAGEN FUNCIONAL
EN EL ESTUDIO DE LA EFECTIVIDAD DE LA
REHABILITACIN
La preocupacin por la efectividad de la rehabilitacin
no es nueva. En este sentido hay que citar la obra de
Franz a principios del siglo pasado, quien ya esboz algu-
nos de los conceptos bsicos de plasticidad y aplicacio-
nes clnicas que han sido retomados en los ltimos aos.
Se pueden citar, entre otros, la idea de una mayor plasti-
cidad cerebral despus de lesiones seriadas, la importan-
cia de los programas de rehabilitacin a largo plazo para
las personas con accidente cerebrovascular (ACV), la ne-
cesidad de la neuropsicologa, la influencia de la motiva-
cin como factor pronstico del nivel de recuperacin o
la terapia de restriccin de movimiento del miembro
sano en rehabilitacin motora (33).
A finales de los aos setenta, la mayor preocupacin
por la realizacin de una prctica sanitaria basada en la
evidencia impuls la realizacin de estudios en esta di-
reccin, esfuerzo que se ha incrementado en la ltima
dcada con la proliferacin de metaanlisis como estra-
tegia de comparacin y validacin de resultados en el
contexto rehabilitador.
El desarrollo de las tcnicas de neuroimagen funcio-
nal puede marcar un hito esencial en este sentido. Ya es
posible comenzar a medir in vivo los cambios especficos
que suceden en el cerebro y que acompaan a la recupe-
racin de una habilidad previamente perdida, al menos
a nivel macroscpico. Estas tecnologas proporcionan a
los investigadores una informacin de gran utilidad para
evaluar tanto la efectividad de los tratamientos rehabili-
tadores como para establecer un pronstico con ms
precisin.
El supuesto lgico de partida es el siguiente. Si las lesio-
nes cerebrales alteran la organizacin sinptica del cere-
 Neuroimagen, plasticidad y recuperacin de los procesos cognitivos
bro, cuando se produce una mejora funcional despus del
dao de alguna manera se tiene que acompaar de una
reorganizacin de los circuitos neuronales. Por lo tan-
to, aquellas terapias que intentan modificar la conducta
(p. ej., la rehabilitacin neuropsicolgica) sern ms efi-
caces si conseguimos conocer cmo se reorganizan los cir-
cuitos neuronales relevantes para esa funcin. De otro
modo, conocer que determinados programas de rehabili-
tacin funcionan es importante, pero debemos ir ms all:
cmo funcionan? En este sentido, los estudios de neuroi-
magen funcional pueden ser de gran utilidad al menos
desde cuatro perspectivas complementarias (34-37):
1. Proporcionan informacin sobre las formas alternati-
vas en que una tarea motora o cognitiva puede ser lle-
vada a cabo. Estos datos deben ser tomados en consi-
deracin a la hora de implementar un programa de
intervencin que haga uso de estrategias o procesos
distribuidos por reas o redes intactas.
2. Determinan cules son las regiones o circuitos cere-
brales necesarios para que la recuperacin pueda
ocurrir, lo que representa una variable esencial para
establecer cules son los pacientes ms susceptibles
de beneficiarse de la rehabilitacin.
3. Evalan la efectividad de las estrategias de tratamien-
to durante su realizacin o cuando ste se considera
concluido. La correlacin entre diversos cambios en
el patrn de activacin cerebral con el nivel de recu-
peracin alcanzado puede llegar a ser un mtodo efi-
ciente para determinar si los objetivos de la rehabili-
tacin se han conseguido, y en qu medida la funcin
rehabilitada se ha visto restaurada o bien sustituida
por otras vas o circuitos neuronales disponibles.
4. Pueden ser empleados como herramientas clnicas
en un sentido educacional y motivador, en la medi-
da en que permiten a los pacientes y sus familias com-
prender mejor la naturaleza de sus dficits y las estra-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
tegias teraputicas empleadas. Y en los casos en que
existe una evolucin favorable, la observacin de los
cambios en el propio funcionamiento cerebral cons-
tituye un valioso feedback que aumenta la implicacin
de los pacientes en el tratamiento.
Un anlisis ms detallado de estas aplicaciones apare-
ce en la tabla 23-1.
CONSIDERACIONES METODOLGICAS
Ahora bien, para comprender de forma ms precisa la
complejidad de estos cambios y algunas limitaciones ac-
tuales hay que tener en cuenta algunas consideraciones
metodolgicas que son tratadas de forma mucho ms
exhaustiva en otro lugar (35,36,38-42), por lo que nos
limitaremos a sealar slo algunos matices de inters.
En los pacientes los patrones de activacin anormal se
enmarcan habitualmente dentro de dos categoras. Las
509
Tabla 23-1. Aplicacin potencial de las tcnicas de imagen fun-
cional para la neurorrehabilitacin
Comprender mejor cmo los nodos de una red
interactan en su conectividad. Favorecer el desarrollo
de nuevos modelos de anlisis que permitan explicar
de modo ms preciso cmo lesiones en reas
determinadas influyen sobre otras (p. ej., tlamo)
Caracterizar la historia natural del trastorno a travs de
la relacin entre los cambios en el proceso de
activacin cerebral y los cambios en el nivel de
discapacidad y participacin social de los individuos
Determinar predictores de recuperacin para
movimientos especficos y tareas cognitivas
Correlacionar los cambios encontrados en plasticidad y
activacin perilesional con avances o deterioro tras
una intervencin sensoriomotora o cognitiva
Determinar si una estrategia de rehabilitacin especfica
activa reas que se relacionan con un proceso
cognitivo considerado relevante para el xito en tareas
de mayor complejidad (p. ej., atencin sostenida o
memoria operativa durante la solucin de problemas)
Correlacionar los patrones de activacin producidos por
una tcnica de tratamiento con los cambios en el tipo,
duracin e intensidad de esa estrategia rehabilitadora
para mostrar qu influencia tienen en el resultado
Evaluar estrategias para modular la cooperacin o
competicin interhemisfrica, por ejemplo para
problemas de heminegligencia o afasias, en las que el
incremento o disminucin de la actividad del
hemisferio contralateral puede mejorar la funcin
Cartografiar la respuesta inicial de un paciente ante una
tcnica de rehabilitacin. Comparar los resultados con
un banco de datos que haya correlacionado
patologa, conducta y patrones de activacin en
etapas iniciales con el nivel de avances obtenido a
largo plazo. Emplear la activacin inicial del paciente
como predictor de la efectividad de una estrategia
rehabilitadora
Estudiar los efectos de la medicacin sobre los patrones
y niveles de activacin de una regin cerebral.
Combinar estos frmacos con otras tcnicas de
tratamiento y comparar su efectividad frente a
tratamientos de carcter monogrfico
Monitorizar los efectos que pueden tener diferentes
intervenciones biolgicas (p. ej., implantes de clulas,
administracin de factores neurotrficos, etc.) a la
hora de regenerar axones o de analizar la
incorporacin de las nuevas clulas en redes
neuronales funcionales
Adaptado y modificado de Dobkin (98).
510 SEGUNDA PARTE: PROCESOS
reas de hipoactividad pueden indicar disfuncin en la
regin directamente daada, disfuncin en una regin
que recibe conexiones desde la regin daada (disqui-
sis), pero tambin cambios en la estrategia cognitiva em-
pleada por el individuo (reorganizacin cognitiva). Las
reas de hiperactividad pueden ser interpretadas como
fenmenos de plasticidad relacionados con el aprendiza-
je de la prueba, desinhibicin de un sistema neuronal du-
plicado o redundante que puede llevar a cabo la misma
tarea o reorganizacin cognitiva. En la prctica clnica lo
ms difcil es distinguir la naturaleza cognitiva o neuro-
nal de estos fenmenos de reorganizacin funcional.
Hasta ahora la mayora de estudios de neuroimagen
funcional han establecido inferencias sobre el nivel de
recuperacin comparando los datos de pacientes como
grupo con un conjunto de personas sin lesin cerebral
(43). La zona perilesional inevitablemente vara de pa-
ciente a paciente dependiendo del tamao y la localiza-
cin de la lesin y puede no ser detectada en compara-
ciones intergrupo. La demostracin de la existencia de
esta zona de actividad perilesional exige que cada estu-
dio de un paciente sea analizado de forma individual.
Por ello, en los ltimos aos han cobrado mayor relieve
los estudios de naturaleza longitudinal (44-46).
Otra cuestin a tener en cuenta es el momento elegi-
do para la realizacin de los estudios. Despus de una le-
sin cerebral, cundo se puede afirmar que ese tejido es
fisiolgicamente estable? Pero, adems, el tiempo es im-
portante en otro sentido cundo se estima que el indivi-
duo se encuentra ya en una fase crnica o que ha alcan-
zado la fase de meseta? De hecho, algunos hallazgos
recientes sugieren que pueden existir fenmenos de re-
organizacin, incluso aos despus de haber sufrido la
lesion (47), por lo que se necesita una mayor homoge-
neidad y grado de especificacin para poder hacer com-
paraciones tiles entre los estudios. Por otra parte, los
criterios para la seleccin de pacientes as como para de-
terminar qu medidas conductuales se correlacionan
con los cambios en la activacin tambin precisan de un
mayor consenso entre los investigadores y clnicos.
REHABILITACIN O RECUPERACIN ESPONTNEA?
En definitiva, hay que reconocer que se trata de un rea de
investigacin muy novedosa y en la que todava muchas
cuestiones permanecen sin una respuesta satisfactoria. La
mayora de los estudios se han llevado a cabo sobre la
rehabilitacin de la funcin motora o del lenguaje, posi-
blemente porque se trata de procesos con una topografa
cerebral conocida y porque tanto la hemiparesia como la
afasia son dos de los dficits ms habituales despus de un
ACV. Por el contrario, se ha prestado mucha menos aten-
cin hasta el momento a la recuperacin de otros dficits
espaciales, mnsicos o que implican al funcionamiento
ejecutivo. En las figura 23-1 se puede observar la evolucin
en esta lnea de investigacin desde los aos noventa.
Adems, junto a la preocupacin focalizada en algu-
nos procesos (motor y lenguaje), hay que aadir que la
mayora de los estudios se han centrado en patologa vas-
cular, siendo muy escasos los trabajos sobre otros tipos
de dao cerebral de una elevada prevalencia, como por
ejemplo, las lesiones cerebrales traumticas. Es preciso
reconocer que se trata de una poblacin ms compleja,
pues junto a la presencia de contusiones bien identifica-
bles en regiones como los polos frontales y temporales
aparecen otras lesiones axonales de naturaleza ms difu-
sa en ambos hemisferios, cuerpo calloso e incluso tronco
cerebral (48). Y esta mayor hetereogeneidad condiciona
sin duda una mayor dificultad a la hora de delimitar e in-
terpretar la posible naturaleza de los cambios observa-
dos despus del proceso rehabilitador.
Si bien, en los ltimos aos, los estudios de plastici-
dad y recuperacin de procesos cognitivos estn desper-
tando un mayor inters en los investigadores. As, van
surgiendo diferentes aportaciones que tratan de investi-
gar los niveles superiores de la cognicin y en diversidad
de patologas (fig. 23-2).
RECUPERACIN DE LAS FUNCIONES
MOTORAS
El trmino multiplexia hace referencia al empleo de neu-
ronas y fibras que pueden participar en funciones di-
versas. Como ya se ha sealado, diferentes estudios han
demostrado que existen representaciones mltiples sen-
soriales y motoras en una regin cerebral determinada.
Este hecho proporciona el sustrato neurolgico de algu-
nos cambios cerebrales que se producen con el entrena-
160
Motor
140 Lenguaje
Memoria
120
Atencin
Funciones ejecutivas
100
80
60
40
20
0
1990-1995 1996-2000 2001-2005
Fig. 23-1. Una bsqueda en PubMed a 29 de octubre de
2006 da como resultado las siguientes publicaciones utili-
zando las palabras clave: plasticidad, RM funcional y una pa-
labra clave para cada proceso cognitivo (motor, lenguaje,
atencin, memoria y funciones ejecutivas).
 Neuroimagen, plasticidad y recuperacin de los procesos cognitivos
B PCI
Motor
Go-No go
miento: como ejemplos se pueden comentar el incre-
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mento en el rea de representacin motora de un dedo
de la mano en primates adiestrados en exploracin hp-
tica (49), la expansin del crtex manual motor en pia-
nistas as como de la corteza sensoriomotora en lectores
de Braille (50). Otros trabajos con resonancia magntica
funcional (RMf) (51) han sugerido igualmente que en la
regin de la mano alrededor del sulcus central los mis-
mos grupos neuronales se activaban ante las tres tareas
estudiadas (oposicin de los dedos, determinacin de
textura y exploracin hptica). Los investigadores han
mostrado tambin que estos fenmenos de reorganiza-
cin y expansin de los mapas corticales funcionales tam-
bin se producen mediante programas de rehabilitacin
intensiva despus de una lesin cerebral en un orden
que recuerda el desarrollo ontogentico (52).
La mayora de los estudios sobre recuperacin de la
funcin motora en pacientes que han presentado un
ACV, sugieren que existe un alto grado de plasticidad
511
Control
Fig 23-2. Resonancia magntica funcional: estu-
dios de reorganizacin de las redes implicadas en
diferentes tareas. A) Imagen estructural con la lesin
de un paciente con parlisis cerebral infantil (PCI). B)
Estudios funcionales mediante resonancia magntica.
En ellos se observa la reorganizacin de la actividad en
el paciente, frente al patrn normal de actividad en un
sujeto control. Para el estudio motor se aprecia una
participacin de reas motoras bilaterales mientras el
paciente mova la mano derecha. Por el contrario, en el
sujeto control se aprecia una actividad contralateral al
movimiento en el hemisferio izquierdo. Adems, es
evidente la participacin de estructuras frontales, no
observable en ningn caso en sujetos sanos. En el estu-
dio durante la ejecucin de una tarea Go/No go, se
aprecia una mayor participacin de los lbulos fronta-
les que en los sujetos sanos. Este hecho podra signifi-
car algn tipo de compensacin para paliar las dificul-
tades durante la realizacin de la tarea. Imgenes
cedidas por el Dr. Juan lvarez Linera (Hospital Ruber
Internacional, Madrid).
cortical en relacin con esta funcin y que la mayor par-
te de la recuperacin est mediada por la activacin de
reas adyacentes ipsilaterales (24). Podemos sealar en
esta lnea el trabajo de Cramer et al. (53) con RMf, quie-
nes observaron tras la rehabilitacin un incremento en la
activacin de regiones motoras prximas en el hemisferio
lesionado, lo que interpretaron como un aumento com-
pensatorio de la actividad de redes neuronales no afecta-
das por la lesin. En el mismo sentido pueden interpre-
tarse los resultados de Rossini et al. (54) en un estudio de
caso nico con RMf, MEG y estimulacin magntica
transcraneal. Estos autores encontraron un aumento en
la actividad de reas sensoriomotoras posteriores a la le-
sin en el hemisferio afectado por el dao vascular. La re-
cuperacin podra relacionarse en este caso con la reduc-
cin del volumen de rea de penumbra isqumica que
mostraba inicialmente una reduccin del flujo sangu-
neo pero que mantena preservada su integridad estruc-
tural.
512 SEGUNDA PARTE: PROCESOS
A pesar de que es reconocida la mayor relevancia de
las regiones ipsilaterales, otras investigaciones se han
centrado en el papel desempeado por el hemisferio
contralateral. El trabajo de di Piero et al. (55) no hall
una relacin positiva entre recuperacin y activacin del
hemisferio afectado, sino que el mejor rendimiento tras
la rehabilitacin se asociaba con un aumento del meta-
bolismo en el hemisferio contralateral, y especialmente
cuando esta activacin se produca en ambos hemisfe-
rios. Algunas investigaciones ms recientes han sugerido
que las divergencias entre los resultados de los estudios
pueden ser explicadas, al menos en parte, por el tiempo
transcurrido desde la lesin (56) (fig. 23-3).
El tercer grupo de estudios se ha centrado en el anli-
sis de los principales factores (edad, indemnidad de otras
estructuras cerebrales, lesiones nicas o seriadas, tiempo
transcurrido desde la lesin, etc.) que pueden condicio-
nar el pronstico. La edad en que se produce el dao ha
generado un importante nmero de investigaciones,
desde los trabajos pioneros de Kennard (57). Esta autora
realiz una serie de experimentos sobre la corteza moto-
ra y premotora de primates, variando la edad en la que se
realizaba la intervencin y valorando su efecto sobre la
funcin motora. El hallazgo ms destacado fue que cuan-
do los animales se lesionaban en la infancia mostraban
una menor alteracin y tenan una mayor capacidad de
recuperacin en comparacin con los lesionados en eda-
des ms tardas. Pero estudios posteriores han sealado
la dificultad para generalizar esta afirmacin, poniendo
de manifiesto que el efecto de la edad no es tan simple,
estando condicionado por variables tales como la propia
presencia de perodos crticos de desarrollo o la comple-
jidad de las tareas evaluadas (58).
En relacin con las estructurales cerebrales afecta-
das, Binkofski et al. (59) revisaron una amplia muestra
de pacientes con ACV sin encontrar una correlacin en-
tre el grupo globalmente considerado con el tamao de
la lesin o la disminucin del metabolismo de la glucosa
en reas distantes. Sin embargo, un anlisis ms detalla-
do reflej que el subgrupo que mostr un menor nivel
de recuperacin se caracterizaba por presentar en el re-
HI
5 meses 8 meses
gistro PET un mayor descenso en el metabolismo de glu-
cosa en el tlamo ipsilateral. En los ltimos aos tambin
la activacin del cerebelo ha sido objeto de investigacin
en relacin con el pronstico. Small et al. (12) han sea-
lado la existencia de una correlacin no lineal pero sig-
nificativa entre la recuperacin de la funcin motora en
la mano partica tras el proceso rehabilitador y el volu-
men de activacin ipsilateral del cerebelo. Sin embargo,
no se encontr dicha correlacin cuando la mayor activi-
dad se encontraba en reas contralaterales.
Entre las mltiples formas de lesin cerebral adquiri-
da, algunas se desarrollan ms lentamente, mientras que
otras aparecen de forma instantnea. En general se ad-
mite que una lesin lenta provocar un menor dao y
ms recuperacin que una lesin rpida y repentina de
la misma extensin. El procedimiento para contrastar
esta idea de forma experimental ha consistido en estu-
diar los efectos de lesiones realizadas en dos o ms fases
frente a los efectos de un dao de la misma extensin
producido en una sola intervencin. El efecto de las le-
siones seriales ha sido escasamente investigado en huma-
nos pero constituye sin duda una lnea de investigacin
de futuro, pues pone de manifiesto que no slo hay que
tener en cuenta la localizacin de la lesin sino tambin
cmo y cundo esa lesin es producida (60).
Algunos trabajos se han centrado de forma monogr-
fica en el estudio de la efectividad de diferentes estrate-
gias fsicas o farmacolgicas. Sin duda, los ms numero-
sos son aquellos que se han centrado en la denominada
terapia de restriccin del movimiento del miembro no
partico. En general, los resultados apuntan hacia una
mejora de la funcin incluso despus de que se haba
considerado que la hemiparesia haba alcanzado ya la
fase de meseta. Uno de los trabajos ms relevantes en
este sentido es el llevado a cabo por Liepert et al. (61) so-
bre la utilidad de esta forma de terapia en personas con
monoplejia en un miembro superior despus de un ACV
incluso transcurridos varios meses despus de la lesin.
Esta recuperacin se vea acompaada por un incremen-
to en el tamao del rea motora activada y de la ampli-
tud de los potenciales evocados, lo que se interpreta
Fig 23-3. Recuperacin motora tras sufrir
un accidente cerebrovascular en el hemis-
ferio izquierdo (HI). El estudio longitudinal
mediante resonancia magntica funcional
muestra los cambios de actividad durante la
ejecucin de una tarea motora (finger tap-
HD
ping). La imagen muestra cmo el hemisferio
contralateral a la lesin asume progresivamen-
te la representacin de la mano derecha. En las
fases avanzadas de la recuperacin se aprecia
cmo el hemisferio lesionado vuelve a mostrar
11 meses
actividad en el rea motora, signo que se aso-
cia a una buena recuperacin del paciente.
 Neuroimagen, plasticidad y recuperacin de los procesos cognitivos
como un aumento de la excitabilidad neuronal en el he-
misferio afectado inicialmente por la lesin. Este estudio
observ adems un reclutamiento de las reas motoras
adyacentes a la lesin original.
Pero tambin existen diversos grupos de investigacin
que llevan varios aos dirigiendo su atencin al rol que
puede desempear la neuroimagen funcional a la hora
de determinar la influencia de distintos frmacos en el
proceso rehabilitador. Se puede citar en este apartado,
como ejemplo de investigacin metodolgicamente
bien efectuada, el trabajo de Pariente et al. (62) quienes
llevaron a cabo un estudio de doble ciego con 8 indivi-
duos con hemiparesia. A cada uno de estos pacientes se
les realizaron dos registros RMf: uno bajo los efectos de
fluoxetina y otro en condiciones placebo. Tras la admi-
nistracin del frmaco y durante la realizacin de ta-
reas motoras activas se encontr una hiperactivacin
en la corteza motora primaria ipsilesional, que corre-
lacionaba de forma positiva con una mejora en el ren-
dimiento. Sin embargo, a pesar de estos resultados pro-
metedores, se precisan an nuevas investigaciones para
confirmar el efecto de la administracin prolongada de
fluoxetina sobre la funcin motora. Otro conjunto de es-
tudios se han centrado en la respuesta cerebral a la levo-
dopa en pacientes con enfermedad de Parkinson. Buh-
man et al. (63) utilizaron RMf con un paradigma simple
de oposicin de dgitos (finger tapping task) en 8 pacien-
tes a los que se les administr por vez primera levodopa
tras el diagnstico de sndrome hemiparkinsoniano idio-
ptico y 10 sujetos controles. Los pacientes realizaron la
tarea antes y despus de 20 min de la administracin del
frmaco. En este caso, se observ un incremento de la se-
al dependiente del nivel de oxgeno en sangre (BOLD,
blood oxygen level dependent) fundamentalmente en la cor-
teza motora primaria contralateral a la mano afectada y
rea motora suplementaria. Estos datos seran con-
gruentes con la hiptesis del descenso de la aferencia
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
dopaminrgica desde los gnglios basales, pero sobre
todo, vendran a subrayar que este proceso es parcial-
mente reversible con L-dopa.
Como se ha tratado de resumir en este apartado, en
la ltima dcada han proliferado los trabajos sobre efec-
tividad de la rehabilitacin motora. Sin embargo, no es
posible ignorar que la interpretacin que se hace de al-
gunos patrones de activacin es susceptible de discusin.
Por ejemplo, el aumento de seal en diferentes regiones
motoras no primarias (en particular, corteza lateral pre-
motora, rea motora suplementaria, crtex cingulado,
regin parietal e nsula) se ha utilizado como indicador
del proceso de recuperacin (53). Sin embargo, los estu-
dios longitudinales para investigar la naturaleza del pro-
ceso de recuperacin no han proporcionado suficiente
aclaracin. De hecho, algunas investigaciones han obte-
nido justo el efecto contrario; es decir, un descenso en la
activacin en estas reas a medida que los pacientes iban
513
consiguiendo un mayor nivel funcional (64,65), lo que
vendra a sugerir que el proceso de recuperacin podra
estar acompaado de una reduccin del nivel de activa-
cin y no de un incremento como inicialmente se haba
propuesto. Qu interpretacin alternativa puede ofre-
cerse ante estos resultados? Una de las hiptesis ms
atractivas es la que considera el papel de la atencin so-
bre la funcin motora y su efecto modulador en el pro-
ceso de reorganizacin cerebral. Esta idea no es nueva.
Ya haba sido esbozada por Luria (66), pero ha recibido
un nuevo impulso en trabajos recientes como los de
Frackowiak et al. (67). De forma muy resumida viene a
insistir en el hecho bien conocido de que cuando el dfi-
cit motor es ms evidente la persona tiene que dedicar
ms recursos atencionales a la tarea, lo que contribuye a
un incremento en la activacin de las regiones motoras
no primarias.
RECUPERACIN DE LAS AFASIAS
Conviene comenzar este apartado indicando que exis-
ten diferencias esenciales con respecto al sistema motor
cuando se interpretan los datos referentes a la recupera-
cin de los problemas de lenguaje tras un dao cerebral.
1. Los estudios con animales han contribuido en gran
medida a nuestra comprensin del sistema motor.
Aunque el lenguaje no sea una funcin exclusiva de los
seres humanos, no existe ningn modelo animal com-
parable para investigar la complejidad de las habilida-
des comunicativas y de sus alteraciones en humanos.
2. En el sistema motor, los lmites anatmicos son me-
jor conocidos, pero incluso la localizacin precisa de
un rea clsica como la de Broca, contina siendo ob-
jeto de discusin en la actualidad (68).
3. Al igual que sucede en el sistema motor, existen mode-
los jerrquicos del funcionamiento lingstico. Sin
embargo, a pesar de los indudables avances de la neu-
rociencia cognitiva, es menos evidente la forma en la
que estos modelos relacionan las reas corticales y las
conexiones que se establecen con estructuras subcor-
ticales. Si en el sistema motor una lesin en un rea
puede predecir con bastante precisin el patrn de
dficits encontrados, la relacin entre la topografa le-
sional y el tipo de afasia es relativamente pobre (69).
4. Mientras que es posible controlar el movimiento y
posibles estmulos propioceptivos despus de estar
tumbado, como es la situacin tpica de un registro,
es sin duda ms difcil controlar el pensamiento de
los individuos. No hay que ignorar que los estudios
funcionales habitualmente comparan un estado de
activacin frente a uno de reposo pero, como han
mostrado entre otros Binder et al. (70), el concepto
de reposo en el sistema lingstico es muy discutible.
514 SEGUNDA PARTE: PROCESOS
Tras estas consideraciones introductorias hay que co-
mentar que los estudios sobre reorganizacin del len-
guaje y recuperacin de la afasia en adultos han emplea-
do tomografa computarizada por emisin de fotn
nico (SPECT, single photon emission computed tomography),
PET, RMf y MEG (71-75). Sin embargo, los mecanismos
neuronales que subyacen a este proceso de recupera-
cin no son an suficientemente comprendidos. Desde
el trabajo inicial de Wernicke en el siglo XIX, permanece
el debate sobre si el principal sustrato de la recuperacin
son las reas indemnes del hemisferio izquierdo o si, por
el contrario, este proceso est mediado por reas hom-
logas del hemisferio contralateral.
As, diferentes trabajos han apoyado la hiptesis de
que despus de un ACV en la arteria cerebral media iz-
quierda, las personas utilizaban las mismas regiones del
hemisferio derecho para compensar el dao cerebral su-
frido y que esta compensacin contribuye a explicar la
mejora en su capacidad para producir diferentes pala-
bras. De acuerdo con esta evidencia, Weiller et al. (76) en
un estudio con PET encontraron que tanto la repeticin
de seudopalabras como la generacin de verbos provoca-
ban un incremento en la activacin del giro temporal de-
recho medio y superior y de la regin frontal derecha in-
ferior, reas homlogas a las que se activaban en sujetos
neurolgicamente intactos cuando realizaban las mis-
mas tareas. Otro trabajo de Buckner et al. (77) tambin
hall una mayor activacin de la regin frontal derecha
en una tarea de finalizacin de palabras en un paciente
que haba sufrido un ACV en el territorio vascular de la ar-
teria cerebral media izquierda. Una investigacin ms
ambiciosa fue realizada por Rosen y su equipo de colabo-
radores (78). Un grupo de 3 pacientes y 6 controles equi-
parados en edad fueron examinados mediante RMf. To-
dos los pacientes haban sufrido un ACV que afectaba al
oprculo frontal izquierdo y, en su evaluacin inicial,
fueron diagnosticados de afasia no fluente. Los pacientes
fueron examinados 6 meses y 1 ao despus del comien-
zo de la afasia y despus de haber seguido un programa
de rehabilitacin logopdica. El hallazgo ms significati-
vo fue la presencia en los 3 pacientes de un aumento en
la actividad en la regin del oprculo frontal derecho en
un rea casi homloga a la regin activada por los contro-
les en el hemisferio izquierdo. Los pacientes realizaron la
tarea de completado de palabras con un nivel de xito
del 67% mientras que los controles lo hicieron al 84%, lo
que refleja que la recuperacin es posible pero no com-
pleta. Finalmente, en esta misma lnea de resultados pue-
de situarse el estudio realizado mediante PET por Musso
et al. (79) con un grupo de 4 adultos diagnosticados de
afasia fluida y lesiones en el hemisferio izquierdo. Tras
un perodo de 6 meses de tratamiento intensivo observa-
ron que la mejora en la comprensin auditiva del len-
guaje correlacionaba con el incremento en el flujo san-
guneo regional en el hemisferio opuesto. An cuando
las reas en las que apareca este aumento de flujo eran
bastante heterogneas, el anlisis grupal seal que dos
regiones mostraban especial relacin con esta mejora en
el rendimiento: la parte posterior del giro temporal supe-
rior y el precneo izquierdo.
Pero, al igual que suceda con los estudios sobre la
funcin motora, tambin son numerosas las investigacio-
nes que apoyan la idea de que son las regiones perilesio-
nales del hemisferio izquierdo las principales responsa-
bles de la recuperacin final obtenida. Warburton et al.
(80) analizaron las imgenes de 6 pacientes con amplias
lesiones temporoparietales que haban perdido, y luego
recuperado tras rehabilitacin en logopedia, la capaci-
dad de generar palabras. Los datos de cada paciente fue-
ron analizados de forma independiente y comparados
con un grupo de 9 sujetos empleados como controles.
En las personas sin lesin, la tarea de generacin de pa-
labras activaba de forma consistente una red ampliamen-
te distribuida en el hemisferio izquierdo (en particular,
la corteza temporal posterior y prefrontal izquierda).
Los 6 pacientes que se recuperaron de la afasia mostra-
ron activacin en la regin prefrontal izquierda, pero
slo uno logr activar el lbulo temporal izquierdo da-
ado. Las conclusiones de este estudio apuntan a que la
activacin asociada a la denominacin de palabras con
ayuda era indistinguible en pacientes afsicos y contro-
les, excepto en una mayor actividad perilesional en el
primer grupo. Resultados similares ya haban sido obte-
nidos en un estudio de caso nico por Heiss et al. (81),
sugiriendo que la recuperacin de la afasia no fluida se
relacionaba de forma principal con el aumento de acti-
vacin en las reas perilesionales que participan en la ex-
presin del habla del hemisferio izquierdo.
Ms recientemente, se ha publicado un trabajo con
RMf antes y despus de un programa de tratamiento lo-
gopdico en un paciente con dficits en la expresin del
habla de larga duracin tras un ACV isqumico izquier-
do (82). La tarea empleada como medida fue en este
caso una prueba de denominacin de imgenes, pero
los resultados apuntaron en la misma direccin a sa-
ber, aumento de la activacin en la misma regin que en
controles pero con incremento de la captacin de oxge-
no en reas que rodean a la lesin. Por ltimo, dentro
de esta lnea de resultados, cabe mencionar la investiga-
cin de Zahn y su grupo (83), que analizaron con RMf
dos casos consecutivos de infarto en la arteria cerebral
media y diagnstico de afasia transcortical sensorial. La
evolucin en el nivel de comprensin alcanzada correla-
cionaba ms con zonas previamente funcionales como la
regin de Wernicke o la corteza temporal inferior iz-
quierda que con otras previamente no relacionadas del
hemisferio derecho.
La investigacin sobre recuperacin del lenguaje tras
un dao cerebral es muy compleja porque la naturaleza
de una actividad hemisfrica diferenciada podra ser es-
 Neuroimagen, plasticidad y recuperacin de los procesos cognitivos
pecfica para diversas tareas, fenmeno que ha sido estu-
diado en especial en relacin con los componentes pro-
sdicos y pragmticos de la comunicacin (84), pero que
parecen no afectar de forma exclusiva a estos dominios.
Por ejemplo, Belin et al. (85) han informado de aumento
de activacin del hemisferio izquierdo en pacientes que
se beneficiaron de la denominada terapia de entonacin
meldica o entrenamiento fonolgico en voz alta para
lectura. Por otra parte, como ya se ha comentado en este
mismo captulo, Musso et al. (79) han puesto de relieve el
incremento de actividad en la corteza temporal derecha
despus del tratamiento de la afasia tipo Wernicke. Otros
sealaron que se producen mayores cambios en el hemis-
ferio derecho en tareas que implican la elaboracin de
una historia a partir de imgenes complejas (74). Y un
estudio ms reciente sugiere que el patrn de activacin
cerebral puede estar altamente influenciado por los re-
quisitos de la tarea, mostrando diferencias intra e inter-
hemisfricas entre la recuperacin de palabras ante cla-
ves fonolgicas y tareas de fluidez semntica despus del
tratamiento (86). En definitiva, todo este conjunto de re-
sultados de la interpretacin de los hallazgos obtenidos
tras la intervencin, no debe tener en cuenta de forma
exclusiva la regin cerebral activada, sino tambin el tipo
de tarea empleada en el proceso de evaluacin de la efec-
tividad de la intervencin.
MEMORIA
Mientras que la mayora de los estudios sobre la recupe-
racin de dficits motores y lingsticos se ha realizado
con pacientes con ACV, la recuperacin de los procesos
mnsicos se ha investigado preferentemente en perso-
nas con TCE. Por otro lado, como ya se seal con ante-
rioridad, la investigacin en esta rea ha sido menor, por
que la memoria constituye un proceso o conjunto de
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
procesos ampliamente distribuido en redes neurales y
de localizacin ms difusa.
En este sentido hay que reconocer que en relacin
con la recuperacin de funciones, la casi totalidad de los
trabajos se ha centrado en la memoria operativa (working
memory). Por ejemplo, Mc Allister et al. (87) emplearon
RMf para contrastar los patrones de activacin durante
la realizacin de una tarea de dgitos inversos en adultos
sanos e individuos que haban sufrido un TCE leve un
mes antes y que no presentaban lesiones estructurales.
La diferencia entre ambos grupos fue especialmente
marcada en las regiones frontal dorsolateral y parietal
derechas. Estas reas se han vinculado a la manipulacin
y almacenamiento de informacin respectivamente. Este
mismo grupo de autores replic y ampli sus hallazgos
en un trabajo posterior en el que manipularon la dificul-
tad de la tarea (88). Aunque las personas con TCE leve
aumentaban de forma desproporcionada la activacin
515
cerebral en condiciones de dificultad moderada, mostra-
ban un incremento de actividad menor que los controles
cuando se trataba de responder a las cuestiones ms
complejas. En la misma lnea de resultados se sitan las
investigaciones de de Frockert et al (89), sobre el grado
de interferencia que provocan distractores visuales en
funcin de su complejidad en relacin con el adecuado
funcionamiento de la memoria operativa. A la luz de es-
tos resultados parece necesario incluir en los programas
de rehabilitacin neuropsicolgica destinados a esta po-
blacin estrategias de entrenamiento que requieran de
la prctica de la memoria operativa, implicando un ma-
yor nivel de conciencia sobre el establecimiento de aso-
ciaciones entre los eventos y graduando el nivel de com-
plejidad de los distractores
En estudios con TCE graves, utilizando PET con una
pequea muestra de 5 sujetos, encontraron que el grupo
clnico mostraba una reduccin de la activacin frontal
en tareas de recuerdo libre en comparacin con la po-
blacin; por el contrario mostraba una mayor activacin
en tareas de reconocimiento (90). Recientemente Levi-
ne et al (91) han analizado el patrn de actividad en un
grupo de 6 pacientes con TCE que obtuvieron un buen
nivel de recuperacin tras un programa de rehabilita-
cin neuropsicolgica. Los resultados sugieren que estas
personas realizan las tareas de memoria utilizando redes
anatmicas funcionalmente alteradas. Estos cambios se
han asociado con las lesiones axonales difusas frecuentes
en esta poblacin y podran reflejar un mecanismo de
compensacin ante las dificultades mnsicas, el incre-
mento de esfuerzo (fig. 23-4).
En otro orden de cosas, una lnea de investigacin
muy prometedora es la que trata de relacionar patrones
de activacin cerebral ante tareas de memoria y su rela-
cin con la edad (21,92). El objetivo en este caso no es
slo identificar las reas activadas durante una tarea,
Pretratamiento Postratamiento
Fig 23-4. Nmero de dipolos asociados a la realizacin de
una tarea de memoria episdica. Se produce un incremento en
el nmero de dipolos entre el registro pretratamiento y el registro
postratamiento, en un paciente con traumatismo craneoenceflico
grave. Este aumento mostr una correlacin positiva con la mejora
del rendimiento en tareas de memoria.
516 SEGUNDA PARTE: PROCESOS
sino determinar cmo se modifica esta actividad con el
transcurso de los aos y, si es posible, mejorar el rendi-
miento mediante entrenamiento cognitivo o terapia far-
macolgica.
RECUPERACIN DE LA HEMINEGLIGENCIA
La heminegligencia es un problema relativamente fre-
cuente, en especial despus de ACV o tumores que afec-
tan al hemisferio derecho. Se han propuesto diferentes
tcnicas de tratamiento (93,94), pero su eficacia diferen-
cial y modo de funcionamiento permanecen controver-
tidos.
Las primeras investigaciones con SPECT (95,96) se
centraron en el estudio de pacientes con lesiones sub-
corticales y recuperacin espontnea. Ambos estudios
encontraron relacin entre la mejora de los pacientes y
la menor disminucin del metabolismo ipsilateral, sugi-
riendo que la evolucin favorable se asociaba a una re-
duccin de la disquisis previa en la red de conexiones
talamocorticales. Estudios posteriores con PET y meto-
dolgicamente ms rigurosos con grupo control y pro-
grama de intervencin bien definido han puesto de
relieve nuevamente la importancia del hemisferio ipsila-
teral en la recuperacin tras heminegligencia. As, Pizza-
miglio et al. (97) mediante el empleo de una tarea en or-
denador que requera la deteccin de objetos en
movimiento encontr en el grupo que haba seguido tra-
tamiento un aumento de la actividad en la PET que co-
rrelacionaba con la mejora en el rendimiento tanto en
un test de papel y lpiz como en un conjunto de indica-
dores de la vida diaria. Sin embargo, la interpretacin de
estos hallazgos es contradictoria y reflejan para algunos
una reorganizacin para los movimientos oculares,
mientras que otros apuntan hacia una mejora de la me-
moria espacial a corto plazo.
CONCLUSIN
Los programas de rehabilitacin ms eficaces sern aque-
llos que de algn modo estimulen cambios morfolgicos
y funcionales en el cerebro daado. A lo largo de estas
pginas hemos sealado cmo diferentes intervenciones
conductuales correlacionan con diferentes tipos de plas-
ticidad y reorganizacin de la actividad cerebral, y cmo
estos indicadores pueden ser utilizados para evaluar la
efectividad de la rehabilitacin.
Como los fenmenos de plasticidad cerebral comien-
zan de forma muy temprana tras la lesin, en principio
parece lgico y beneficioso aprovechar este perodo
para favorecer la aparicin de dichos cambios. Pero a
partir de esta afirmacin general, es necesario hacer dos
consideraciones. La primera de ellas sugiere que si la in-
tervencin se demora, una vez que esta fase de mayor
plasticidad ha transcurrido, ser ms difcil promover di-
chos cambios en la reorganizacin cerebral. La segunda
matizacin, tambin comentada en este captulo, obliga
a considerar que no todos los fenmenos de plasticidad
tienen un efecto beneficioso; por lo tanto, si se inducen
determinados cambios no adaptativos en esta fase, re-
vertirlos despus exigir un trabajo adicional con resul-
tados no siempre favorables. En definitiva, se necesita
profundizar en los prximos aos en esta lnea de inves-
tigacin para dilucidar algunas de estas cuestiones que
hoy por hoy no tienen una respuesta satisfactoria.
Finalmente, hay que recordar que el nivel de recupe-
racin funcional obtenido con la aplicacin de los pro-
gramas de rehabilitacin neuropsicolgica no depende
de forma exclusiva de los factores de plasticidad ante-
riormente sealados, sino tambin de otras variables de
naturaleza psicosocial y del entorno (p. ej., apoyo fami-
liar, nivel de motivacin, nivel de expectativas hacia el
tratamiento de los profesionales, etc.), as como de la
funcionalidad de las habilidades entrenadas.
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