ANAMNESIS PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Edad
Sexo
Grado de instruccin
Ocupacin
Estado civil
Religin
Direccin actual
Referente(s)
Informante(s)
Lugar de entrevista
Entrevistador(a).
Fechas de entrevista

II. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo o razn de consulta psicolgica es la expresin del paciente y/o del

referente por la que solicita atencin. Deber transcribir literalmente lo que el
cliente le refiere y colocarlo entre comillas.

III. ANTECEDENTES y PROBLEMA ACTUAL

Es la descripcin del problema que suscita o motiva la consulta; aqu se

delimita y caracteriza minuciosamente las referencias en torno al problema o a
la enfermedad. Se realizar una narracin del problema actual; considerando
el tiempo, la forma de inicio de los signos y sntomas observados sean
principales o no. Considerar antecedentes psicoteraputicos y otros
procedimientos teraputicos (sobre todo sus resultados).

IV. HISTORIA FAMILIAR

Conjunto de datos histrico familiares que ayudan a comprender la

personalidad del pacientes, as como de su problemtica actual. Se deben
consignar datos del padre, madre, hermanos (si tuviera), Esposo (a) (si
tuviera), Hijos (si tuviera), Otras personas que viven en el hogar (si tuviera); y
otros familiares consanguneos y/o por afinidad, que han asumido roles
significativos en el desarrollo del paciente; los datos deben referirse a la edad,
salud fsica y psicolgica, ocupacin, modos de comportamiento, carcter,
costumbres y las formas de interrelacin y comunicacin de cada uno de ellos
con el paciente. Se deber prestar mucha atencin a la dinmica familiar
(interrelaciones y actitudes familiares economa de la familia); se considerar
adems antecedentes mdicos psicolgicos familiares (Accidentes y
enfermedades fsicas y mentales).

V. HISTORIA PERSONAL

Prenatal

Considerar la edad de la madre y los condicionantes externos de carcter

nutritivo, ambiental y emocional; as como la salud de la gestante entre otros.
Tener conocimiento del nmero de embarazos que ha tenido la madre y si
existieron abortos previos, planificacin y aceptacin de embarazo.

Perinatal

Abarca el momento del parto. Tomar en cuenta la primera contraccin que

tiene la madre, pasando por la dilatacin del cuello uterino, la expulsin del
beb, (lo que es el parto en s) y acabando 48 horas despus de dicha
expulsin. Considerar la valorar de la escala de Apgar. Se verificara la
presencia de depresin postparto en la madre.

Infancia, niez temprana, niez intermedia

Abarca desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad, teniendo en cuenta

los hitos del desarrollo (cognitivo, motriz y socioemocional - sexual) as como el
proceso de escolarizacin, hbitos, intereses y tiempo libre.

Incluir procesos de adaptacin como cambios de residencia, institucin

educativa, etc. y estados de nimos predominantes.

Adolescencia

Indagar por sus comportamientos y actitudes tanto en relacin a los cambios

(crisis) propios de la etapa, el manejo de estados emocionales, el ajuste social,
incluyendo los procesos de adaptacin (cambios de residencia, institucin
educativa, etc.) las relaciones sexuales (hetero u homosexuales) y los niveles
autovalorativos, crticos y actividades ocupacionales desempeadas, juicios,
apreciaciones con respecto a los valores, hbitos, intereses y tiempo libre. etc,.
Tambin se considerarn los estados de nimos predominantes.

Adultez temprana (juventud) intermedia y Adultez tarda

Anotar los cambios experimentados desde el inicio de la adultez, en orden

cronolgico, referentes a su adaptacin social, desempeos de roles,
ocupaciones y trabajos ejercidos, relaciones con el grupo familiar, estados de
nimos predominantes, actitudes hacia las normas sociales, vida sexual,
hbitos, intereses y tiempo libre.

Antecedentes mdicos, psicolgicos personales (Accidentes y

enfermedades).

Se realizar una evaluacin concisa de las enfermedades o circunstancias

mdicas y psicolgicas ms importantes que se han presentado anteriormente
en el paciente, sean estas similares a la actual o de otra naturaleza, de manera
que, permita al especialista, la estructuracin de los datos necesarios para la
explicacin del problema actual.

VI. ESTILO DE VIDA

Considerar el conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera

general de vivir del individuo como: sueo, alimentacin, higiene personal, uso
de tabaco, alcohol y drogas, actividad fsica, pasatiempos.

VII. HISTORIA DE LOGROS PERSONALES (acadmico - ocupacional, y

otras reas).

Detallar las actividades que contenga un grado de competencia o

competitividad, y no solo participacin. Tomar en cuenta disciplinas deportivas,
artsticas e intelectuales y/o cualquier actividad en la que el paciente haya
destacado, participado o mostrado algn inters, adems de indagar cmo
afront sus logros y fracasos.

Terminada la anamnesis deber plantear hiptesis diagnsticas. (Mximo tres).

 EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL DE LOS PROCESOS
PSICOLOGICOS

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos

Lugar de entrevista

Entrevistador(a).

Fechas de entrevista

II. APARIENCIA, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD (AL ENTREVISTADOR Y

A LA ENTREVISTA)

Considerar la edad que aparenta el paciente, rasgos fsicos (talla, peso,

defectos fsicos notorios), comportamiento motor (movimiento de las piernas,
de las manos, etc.) postura y marcha (erguida, encorvada, oscilante), aspectos
vertidos en la comunicacin (faciales o mmicos, expresin natural o
pantomima, fontico, tono de voz), vestimenta, aseo, arreglo personal y
tatuajes o seas particulares, lateralidad de mano.

Analizar si existe tambin una congruencia entre el malestar expresado

(cognitivo) y la emocin manifiesta (afectivo).

Anotar si existe alguna manifestacin en el comportamiento llamativo, si es

muy sumiso, demandante, si discute, se enoja, si es respetuoso, irrespetuoso,
confiado-desconfiado; si muestra inters hacia la entrevista.

III. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES PSICOLGICAS

3.1 FUNCIONES PSQUICAS BASICAS

A. Conciencia (atencin-concentracin y orientacin)

Considerar vigilancia o estado de alerta (nivel de activacin), claridad y

lucidez de consciencia (comprensin de lo percibido y reconocimiento reflexivo)
y consciencia de s mismo (vitalidad, actividad, consistencia, demarcacin,
identidad, energa del s mismo).

Evaluar las caractersticas bsicas de la atencin y/ o fluctuaciones en el nivel

de arousal (volumen, estabilidad y oscilaciones), concentracin (atencin
selectiva) y orientacin (alopsquica y autopsquica).

B. Sensopercepcin: (relacin de nuestra consciencia con el mundo

exterior): Evaluar la percepcin visual, auditiva, olfativa, gustativa, cenestsica
y cinestsico o kinestsica y sus anomalas (ilusiones, alucinaciones y
agnosias).

C. Memoria: considerar la memoria inmediata, de trabajo o memoria a

corto plazo y la memoria reciente y remota o memoria a largo plazo. Explorar la
presencia de anomalas (amnesias, hipermnesias y paramnesias).

3.2 FUNCIONES PSQUICAS SUPERIORES

A. Pensamiento (juicio y funciones ejecutivas)

Explorar el curso (taquipsiquia, bradipsiquia, bradifemia, pensamiento

perseverante, pensamiento prolijo, pensamiento interrumpido o bloqueado,
pensamiento pobre o lacnico, pensamiento paralgico, pensamiento
disgregado, pensamiento incoherente, pensamiento tangencial, pensamiento
autstico) y contenido y/o estructura (alienacin del pensamiento, insercin del
pensamiento, difusin o transmisin del pensamiento, de privacin o retirada
del pensamiento, ideas obsesivas, ideas sobrevaloradas, el pensamiento
mgico y delirios).

B. Lenguaje:

Evaluar los distintos niveles lingsticos: Nivel fonolgico (articulacin de

fonemas por sustitucin u omisin), nivel morfolgico (omisin de sujeto o
verbo por ejemplo), nivel lxico semntico (cantidad de vocabulario
comprensivo y expresivo), as como el nivel pragmtico (intencionalidad
comunicativa, cantidad, calidad, relevancia de la conversacin, lenguaje
figurado, normas lingsticas de cortesa verbal, etc).

C. Inteligencia:
Desarrollar una idea general sobre las ventajas y deficiencias cognitivas del
cliente (tipo de vocabulario, uso de abstracciones y metforas, etc.), realizando
una estimacin aproximada del funcionamiento intelectual del paciente durante
las entrevistas y las evaluaciones. De solicitarse un C.I se aplicaran las
pruebas correspondientes.

Deber describir el proceso psicolgico ms no el procedimiento.

IV. EXPLORACIN DE LA VIDA AFECTIVA

Se debe considerar los datos obtenidos de la expresin emocional (tristeza

patolgica, euforia patolgica, disforia, timidez, ambivalencia afectiva, labilidad
afectiva, afecto aplanado, embotamiento afectivo, alexitimia, aprosodia, etc. ) a
fin de cotejarlos con las opiniones de los informantes y las referencias dadas
por el paciente. Se evaluar las emociones recurrente, sentimientos presentes
y dirigidos hacia quien, pasiones de existir y estado de nimo. (eufrico,
eutmico y disfrico) que presenta la persona al momento de la evaluacin y
hasta tres meses atrs.

V. EXPLORACIN DE LA VIDA VOLITIVA

Considerar las motivaciones internas y externas, locus de control (que desea

lograr a corto largo plazo y porque), verificacin de la plausibilidad de planes,
grado de autonoma en la deliberacin y la accin (toma de decisiones y/o libre
albedrio) y proyecto de vida. Tomar en cuenta los trastornos de la voluntad
(tendencia a la procrastinacin, hipobulia y vivencias de influencia sobre la
personalidad).
 ANAMNESIS PSICOLOGICA
I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Edad
Sexo
Grado de instruccin
Ocupacin
Estado civil
Religin
Direccin actual
Referente(s)
Informante(s)
Lugar de entrevista
Entrevistador(a).
Fechas de entrevista

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANTECEDENTES y PROBLEMA ACTUAL

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. HISTORIA PERSONAL
Prenatal
Perinatal
Infancia, niez temprana, niez intermedia
Adolescencia
Adultez temprana (juventud) intermedia y Adultez tarda
Antecedentes mdicos, psicolgicos personales (Accidentes y
enfermedades).

VI. ESTILO DE VIDA

VII. HISTORIA DE LOGROS PERSONALES (acadmico - ocupacional, y

otras reas).
 EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL DE LOS PROCESOS
PSICOLGICOS
I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos
Lugar de entrevista
Entrevistador(a).
Fechas de entrevista

II. APARIENCIA, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD (AL ENTREVISTADOR Y

A LA ENTREVISTA)

III. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES PSICOLGICAS

3.1 FUNCIONES PSQUICAS BASICAS

A. Conciencia (atencin-concentracin y orientacin)

B. Sensopercepcin (relacin de nuestra consciencia con el mundo

exterior):

C. Memoria:

3.2 FUNCIONES PSQUICAS SUPERIORES

A. Pensamiento (juicio y funciones ejecutivas)

B. Lenguaje:
C. Inteligencia:

IV. EXPLORACIN DE LA VIDA AFECTIVA

V. EXPLORACIN DE LA VIDA VOLITIVA