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Aten Primaria.

2016;48(4):226---234

Atencin Primaria

www.elsevier.es/ap

ORIGINAL

Ecacia de la acupuntura en la espasticidad


del paciente que ha padecido un ictus.
Revisin sistemtica
Juan Rodrguez-Mansillaa, , Luis Espejo-Antneza y Ana Isabel Bustamante-Lpezb

a
Departamento de Teraputica Mdico-Quirrgica, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, Espana
b
Fisioterapia, Centro COCEMFE, Badajoz, Espana

Recibido el 19 de diciembre de 2014; aceptado el 16 de mayo de 2015


Disponible en Internet el 10 de julio de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen


Acupuntura; Objetivo: Determinar la ecacia de la acupuntura para la reduccin de la espasticidad en el
Espasticidad; paciente que ha sufrido un ictus.
Ictus Diseno: Revisin sistemtica.
Fuente de datos: Bsqueda sistemtica en las principales bases de datos de los ensayos clnicos,
publicados en espanol e ingls desde enero de 2000 a enero de 2013, en los que los participantes
cursaran con espasticidad a consecuencia de un ictus.
Seleccin de los estudios: Se seleccionaron 9 registros de los 110 localizados. Los criterios de
inclusin fueron: ensayos clnicos en pacientes con una edad igual o superior a 18 anos, con
espasticidad post-ictus y que al menos uno de los grupos experimentales fuese tratado
con acupuntura.
Extraccin de datos: Las principales variables analizadas fueron la resistencia pasiva al estira-
miento del miembro afecto y el grado de dependencia personal. Fueron valoradas mediante la
escala modicada de Ashworth y el ndice de Barthel, respectivamente.
Mtodo: Realizamos una bsqueda en las bases de datos PUBMED, COCHRANE Library, PEDro,
Dialnet, CSIC, CINAHL. Se emple la combinacin de los trminos acupuntura, espasticidad
e ictus.
Resultados: La resistencia pasiva al estiramiento, el grado de dependencia personal y la funcin
motora del miembro afecto mostraron mejoras estadsticamente signicativas en al menos un
estudio de los incluidos. Se observ una mejora de la resistencia pasiva al estiramiento en codo,
tobillo, rodilla y muneca, hubo un incremento del rango articular, excepto en codo, antebrazo
y dedo pulgar, y una mejora de la dependencia de los pacientes.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: jrodman@unex.es (J. Rodrguez-Mansilla).

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2015.05.004
0212-6567/ 2015 Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Ecacia de la acupuntura en la espasticidad del paciente que ha padecido un ictus 227

Conclusin: Aunque se muestran mejoras respecto a la reduccin de la espasticidad, la ecacia


de la tcnica no ha podido demostrarse para esta enfermedad. Son necesarios estudios que
calculen el tamano de los efectos reportados, aplicando procedimientos homogneos en el
diseno as como en la duracin, frecuencia e instrumentos de medida utilizados.
2015 Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Effectiveness of acupuncture in spasticity of the post-stroke patient. Systematic


Acupuncture; review
Muscle spasticity;
Abstract
Stroke
Objective: To determine the effectiveness of acupuncture for reducing spasticity in post-stroke
patients.
Design: Literature review.
Data source: The literature search was performed using scientic databases from January 2000
to January 2013.
Selection of studies: Out of the 110 studies that were found, nine random and controlled trials
were included. Inclusion criteria were based on clinical trials in which participants were over
18 years old, who were suffering with post-stroke spasticity, and one of the experimental groups
was treated with acupuncture.
Data extraction: The variables were the passive resistance to stretching of the affected limb,
and the degree of personal dependence. The variables were assessed by the Modied Ashworth
Scale and Barthel Index.
Methods: The search was performed in the PUBMED, COCHRANE Library, PEDro, Dialnet, CSIC,
CINAHL, databases. Search terms included the combination of keywords acupuncture;
muscle spasticity; stroke.
Results: Passive resistance to stretching, the degree of personal dependence, and motor func-
tion of the affected limb showed statistically signicant improvements in at least one study
included; however, these improvements are not clinically relevant changes. Passive resistance
improved in the elbow, ankle, knee, and wrist. An increased joint range was observed, except
for the elbow, forearm, and thumb. Improved of the patient dependency was also observed.
Conclusions: Although improvements relative to the reduction of spasticity are shown, the
results have failed to demonstrate the effectiveness of the technique for this ailment. It would
take a greater number of studies to calculate the size of the reported effects with homogeneous
procedures in the design as well as in the duration, frequency, and measurement tools.
2015 Elsevier Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin y reejos tendinosos exagerados, debido a una hiperex-


citabilidad del arco reejo miottico, siendo uno de los
La acupuntura ha sido practicada en China desde tiempos componentes del sndrome de la neurona motora superior7 .
remotos, convirtindose en los ltimos anos en un proce- Es provocada por una liberacin incontrolada de la actividad
dimiento teraputico integrado dentro de las disciplinas motora reeja, constituyendo una de las manifestaciones
biomdicas1 . En la actualidad existen estudios que indican la que mayor impacto provoca en el bienestar fsico y psicol-
ecacia de la acupuntura como alternativa en el tratamiento gico del paciente y familiar8 .
post-ictus as como en otras afecciones neurolgicas2,3 sobre La neuroplasticidad, entendida como la existencia de
la mejora del control motor y la autonoma en actividades ajustes anatomofuncionales que actan de manera espon-
bsicas de la vida diaria; no obstante, sus benecios a largo tnea compensando funciones que se han perdido a
plazo no son conocidos hasta la fecha. consecuencia de la lesin adquirida9 , ha permitido anali-
Desde un punto de vista epidemiolgico, en Espana se zar los efectos de diferentes procedimientos teraputicos
estima que el ictus o accidente cerebrovascular (ACV) pre- sobre la estimulacin o modulacin de la espasticidad. Entre
senta una incidencia entre los 138 a 200 casos nuevos/ano ellas podemos destacar la terapia por restriccin del lado
por 100.000 habitantes, equivaliendo aproximadamente a sano10 , la actividad fsica grupal11 , el ejercicio fsico resis-
85.000 casos anuales4 . Dentro de las manifestaciones neuro- tido y de alta intensidad12 u otras, como la marcha en
lgicas ms habituales se encuentra la espasticidad5,6 , que cinta rodante13 , la miobrotoma mltiple14 o el tratamiento
se dene como un trastorno motor caracterizado por un farmacolgico15 . Sin embargo, el tratamiento ptimo en la
aumento del reejo tnico de estiramiento (tono muscular) rehabilitacin post-ictus an no ha sido identicado, en gran
228 J. Rodrguez-Mansilla et al.

medida debido a que el abordaje de la espasticidad debe se emple una puesta en comn de los resultados y se lleg
considerarse en funcin de las condiciones que exprese el a un consenso entre ambos. Como norma general, se rea-
paciente16 . liz una preseleccin de las publicaciones considerando su
Dentro de estos procedimientos, y a pesar de que adecuacin a la temtica propuesta en esta revisin.
el alcance global de la espasticidad no est bien Se estableci una seleccin de artculos y se procedi
determinado17 , investigaciones recientes sugieren que la a la lectura de su resumen, excluyendo los artculos que
acupuntura constituye una terapia complementaria ecaz no cumplan con los criterios de inclusin establecidos. Las
en el proceso rehabilitador post-ictus18 , pudiendo lograr publicaciones que superaron los criterios anteriores fueron
mejoras en la discapacidad que pueda desencadenarse en sometidas a su lectura completa para el posterior anlisis e
el paciente, siempre que sea empleada en fase aguda19 . inclusin en el presente estudio.
En este sentido, estudios como el de Lo et al.20 y Alexan- Se obtuvieron los siguientes datos de los artculos inclui-
der et al.21 mostraron efectos beneciosos a corto plazo dos: autor/es, diagnstico y objetivo de la muestra, nmero
sobre la reorganizacin de la plasticidad cerebral as como de participantes, tipo de intervencin, duracin de la inter-
en la recuperacin motora de la extremidad superior, res- vencin y medidas, instrumentos de valoracin y resultados.
pectivamente; no obstante, la falta de consenso sobre la Los 2 revisores que seleccionaron los estudios tambin obtu-
existencia de diferencias con un grupo placebo22 , la hete- vieron los datos y evaluaron la calidad metodolgica de los
rogeneidad en la combinacin de tcnicas aplicadas desde artculos.
la acupuntura, masaje, ejercicio fsico u homeopata23 , y el
desconocimiento sobre los mecanismos neuronales respon-
Calidad metodolgica
sables de los efectos observados justican la necesidad de
conocer desde la evidencia cientca los efectos terapu-
Se evalu la calidad metodolgica de los estudios inclui-
ticos reportados por la acupuntura tradicional china como
dos mediante la escala Physiotherapy Evidence Database
tcnica indicada en la reduccin de la espasticidad en el
(PEDro)24 . Esta escala fue desarrollada para valorar la cali-
paciente que ha sufrido ictus.
dad de los ensayos clnicos aleatorizados que evalan las
intervenciones del terapeuta. Consta de 10 criterios de
Material y mtodo evaluacin de calidad de los componentes del estudio rela-
cionados con la validez interna. Cada criterio es calicado
Criterios de elegibilidad como presente o ausente en la evaluacin del estudio. La
puntuacin mxima que un estudio puede recibir es de
Revisin sistemtica de ensayos clnicos experimentales 10 a pesar de tener 11 tems, ya que el primero informa
aleatorizados reportados en ingls o espanol, publicados sobre la validez externa.
entre enero de 2000 y enero de 2013, cuyos participantes Los 11 criterios evaluados con la escala PEDro
fueran mayores de 18 anos, con espasticidad post-ictus y que son: 1. Especicacin de los criterios de elegibilidad;
al menos uno de los grupos experimentales fuera tratado con 2. Asignacin aleatoria; 3. Asignacin ocultada; 4. Base
acupuntura tradicional china. comparable; 5. Paciente enmascarado; 6. Terapeuta
Se excluyeron los ensayos cuya intervencin fue reali- enmascarado; 7. Evaluador enmascarado; 8. Segui-
zada exclusivamente mediante electroacupuntura, as como miento del sujeto (al menos 85% de seguimiento); 9. Anlisis
los que analizasen los efectos sobre espasticidad no provo- del tipo intencin de tratar; 10. Comparaciones estadsti-
cada como consecuencia de un ictus. No se incluyeron otras cas entre los grupos; 11. Medida de variabilidad y punto de
revisiones sistemticas en el presente estudio. medidas.
Moseley et al.25 indicaron que los valores obtenidos en la
escala representan estudios de: alta calidad si la puntuacin
Fuentes de informacin
obtenida es mayor a 5 (6-8: bueno, 9-10 excelente); calidad
moderada si la puntuacin es de 4 o 5 (estudio justo), y baja
Las bases de datos electrnicas consultadas para la bs-
calidad si la puntuacin es menor de 4 (estudio pobre).
queda bibliogrca fueron PUBMED, COCHRANE Library,
PEDro, Dialnet, CSIC y CINAHL.
Resultados
Estrategia de bsqueda
De los 110 estudios potencialmente elegibles en el pro-
ceso de bsqueda, se seleccionaron 9 artculos18,22,26-32 tras
La combinacin de las palabras clave utilizadas fueron las
aplicar los criterios de inclusin y exclusin establecidos.
mismas en las distintas bases de datos (trminos MeSH):
El proceso de bsqueda y seleccin de los estudios inclui-
Acupuncture AND stroke AND spasticity, Acupuncture
dos se muestra en la gura 1. La seleccin de ensayos
AND hemiplegia AND spasticity, Acupuncture AND
clnicos contena informacin de un total de 594 participan-
stroke AND hypertonia, Acupuncture AND hemiplegia
tes: 332 sujetos fueron sometidos a diferentes tratamientos
AND hypertonia.
mediante acupuntura y los 262 sujetos restantes recibie-
ron alguna intervencin como rehabilitacin neurolgica32 o
Seleccin de los estudios bien alguna intervencin placebo donde la aguja se retraa
sin penetrar la piel26,28,31 (tabla 1).
Dos revisores independientes (AB y JR) realizaron una cr- Se identic el objetivo planteado, las variables analiza-
tica de los artculos encontrados. En caso de desacuerdo, das, los resultados obtenidos, los instrumentos de medida
Ecacia de la acupuntura en la espasticidad del paciente que ha padecido un ictus 229

Tabla 1 Resultados de los estudios incluidos


Autor/Ano Diagnstico Objetivo Variable Tamano muestral
publicacin
Park et al. (2005)18 Hemiparesia por ACV Acup tradicional vs Nivel de dependencia, n = 98 (GE: 48; GC: 50)
reciente (< 4 semanas) Acup simulada CVRS
Wayne et al. (2005)26 Hemiparesia crnica Acup tradicional vs F. motora ms n = 33
(> 8 meses) por ACV Acup simulada espasticidad, fuerza
de agarre, nivel de
dependencia, calidad
de vida y ROM
Schaechter et al Hemiparesia post-ictus Correlacin activacin Activacin crtex n=7
(2007)28 crnica cerebral-funcin entre cerebral, funcin (GE = 4; GC = 3)
Acup tradicional vs (espasticidad y ROM)
Acup placebo
Zhao et al. (2009)29 Hemipleja espstica Acup tradicional + tto Espasticidad, N = 131
post-ictus habitual vs puntos f. motora, nivel de (GE:67; GC:64
acupunturables dependencia, actividad
relacionados con elctrica
decusacin piramidal
Fink et al. (2004)31 Hemipleja espstica Acup tradicional vs Espasticidad, ROM, N = 25; GE = 13; GC = 12
crnica post-ictus placebo dolor, velocidad
al caminar, calidad
de vida
Zhang et al. (2007)22 Hemipleja espstica Acup corporal vs Acup Funcin motora, nivel N = 90;GE1 (Acupuntura
post-ictus con penetracin de de dependencia corporal) = 30;
puntos vs control GE2(Puntos
penetrados) = 30;
GE3(Control) = 30
Yue et al. (2004)27 Hemipleja espstica Acup en tender Espasticidad, mejora N = 72;GE = 40;GC = 32
en miembros inferiores points tendinosos vs tras tto, tiempo de
Acup de puntos reaccin al movimiento
meridiano Yangming
Yue (2005)30 Acup en tender Espasticidad, mejora N = 48;GE = 24;GC:24
points tendinosos vs tras tto, tiempo de
Acup de puntos reaccin al movimiento
meridiano Yangming
Lu et al Hemipleja espstica Acupuntura en Espasticidad, evolucin N = 90; GE1: Acup; GE2:
(2010)32 post-ictus miembro superior recuperacin post-ictus acupuntura + Rhb; G3:
e inferior vs Rhb
rehabilitacin
neurolgica

Tipo de intervencin Duracin Instrumento Valoracin Resultados


GE: agujas Acup: : 0,30 mm, 12 ss en 2 semanas. 20 min ndice Barthel, EVA, escala NS (p = 0,38)
longitud 40 mm. GC: Ashworth. EQ-5D
simulacin con agujas
telescpicas no penetrantes.
Sesin de 20 min. Valoracin
pretest/postest
Agujas desechables acero 20 ss en 12 semanas. Escala Fugl-Meyer, escala RS en ROM de hombro
inoxidable, : 0,34 mm, Periodo de seguimiento a Ashworth, goniometra, y muneca (p < 0,01) y
longitud: 30-40 mm. Ss: las 9 y 18 semanas. 60 min dinamometra, NHP, ndice Ashworth muneca
60 min estimulacin manual Barthel (p = 0,01)
y electroacupuntura.
Valoracin pretest/postest
Acup manual en cuerpo y 2 ss/semana RMNF, Ashworth, ROM R.S en GE (p < 0,05)
cabeza + electroacupuntura en 10 semanas en activacin crtex,
en cabeza espasticidad y ROM. No
cambios entre grupos
230 J. Rodrguez-Mansilla et al.

Tabla 1 (Continuacin )

Tipo de intervencin Duracin Instrumento Valoracin Resultados


Agujas desechables de acero Ss: diarias durante Ashworth, Fugl-Meyer, RS(p < 0,05) para todas las
inoxidable, : 0,25 mm, 30 das. 20 min ndice Barthel, EMG variables
longitud: 0,30 mm.
Valoracin pretest/postest
Agujas desechables de acero 2 ss/semana en NHP; goniometra, NS en todas las variables
inoxidable: : 0,3 mm, 8 semanas. Mximo Ashworth, EVA, velocidad
longitud: 0,3 mm y : 15 agujas por paciente. al caminar, CGI
0,2 mm, longitud: 0,15 mm. Duracin: 30 min
Ensayo clnico doble ciego.
Valoracin pretest/postest
y seguimiento a 3 meses
ECA (no indica como la 4 ciclos de 7 ss en das Fugl-Meyer, ndice Barthel RS (p < 0,05) para GE1
realiza). Valoracin alternos. Sesin: 30 min y GE2 frente a GE3
pretest/15 das y tras los (+30 min terapia Bobath)
4 ciclos
ECA (por orden de registro de 3 ciclos de 30 ss diarias. Ashworth, mtodo SIAS. RS en espasticidad y
historias). Se seleccionan Duracin: 30 min Isocintico KIN-CON mejora tras tto. Tiempo
entre 8-10 puntos. reaccin al movimiento
Valoracin pre/postest mejora pero sin
diferencias entre grupos
ECA (por secuencia admisin). 3 ciclos de 30 ss diarias. Ashworth, mtodo SIAS. RS en espasticidad,
Se seleccionan entre 8- Duracin: 30 min Isocintico KIN-CON mejora tras tto y tiempo
10 puntos. Valoracin reaccin al movimiento
pre/postest entre grupos
ECA. Valoracin pre/postest, Ashworth RS en espasticidad y
a las 2 semanas y 4 semanas evolucin en recuperacin
Acup: acupuntura; ACV: accidente cerebrovascular; CGI: Clinical Global Impressions scale; CVRS: calidad de vida relacionada con la
salud; : dimetro; ECA: ensayo clnico aleatorizado; EMG: electromiograma; EQ-5D: EuroQoL-5 Dimensional form; EVA: escala visual
analgica; F: funcin; GC: grupo control; GE: grupo experimental; GE1: grupo experimental 1; GE2: grupo experimental 2; GE3: grupo
experimental 3; KIN-CON : dinammetro; mm: milmetro; n: tamano muestral; NHP: Nottingham Health Prole; NS: no signicativo;
Rhb: rehabilitacin; RMNF: resonancia magntica funcional; ROM: rango de movimiento; RS: resultado estadsticamente signicativo;
SIAS: Changes of stroke infarction assessment score integral; ss: sesiones; tto: tratamiento.

empleados y la duracin de la intervencin. En la tabla 1 se Efectos conseguidos


detalla el anlisis de contenido de los estudios selecciona-
dos. La resistencia pasiva al estiramiento, el grado de depen-
dencia personal y la funcin motora del miembro afecto
mostraron mejoras estadsticamente signicativas (p 0,05)
Objetivo y variables analizadas en al menos un estudio de los incluidos; no obstante, estas
mejoras no constituyen cambios clnicamente relevantes.
El total de los estudios incluidos presentaron como obje- Aunque los mayores efectos beneciosos se mostraron
tivo principal conocer la ecacia de la acupuntura en la en la variable de resistencia pasiva al estiramiento medida
espasticidad post-ictus. Todos los estudios, a excepcin mediante la escala modicada de Ashworth (EMA), existen
del realizado por Yue30 , incluyen sujetos que cursaron con controversias entre autores. Mientras Fink et al.31 no obser-
hemipleja22,27,29,31,32 o hemiparesia18,26,28 , presentando una varon efectos beneciosos tras 4 semanas de intervencin
evolucin superior a 6 meses tras el ictus a excepcin de para esta variable, los estudios restantes que la analizan
uno de ellos, que lo realiza en sujetos con evolucin inferior s obtuvieron mejoras signicativas26-30 . A pesar de dichas
a 4 semanas18 . mejoras, los efectos no se dieron por igual en todos los
La totalidad de los estudios analizan el efecto de la estudios. Mientras Zhao et al.29 observaron importantes des-
resistencia que ofrece el miembro afecto a su estiramiento censos en las puntuaciones de EMA tanto en regiones del
(espasticidad), a excepcin del trabajo de Zhang et al.22 , miembro superior (codo: 1,40 0,59; muneca: 1,27 0,69)
que analiza el efecto de la acupuntura sobre la funcin como del miembro inferior (rodilla: 1,15 0,55; tobillo:
motora y el nivel de dependencia en sujetos con hemipleja 1,35 0,58)29 , Wayne et al26 tan solo obtuvieron ecacia
espstica. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del tratamiento de acupuntura en la muneca. Algo similar
y la percepcin de mejora tras la intervencin fueron tam- ocurre en los efectos logrados sobre el rango de movimiento.
bin variables analizadas18,26,27,30,31 , si bien los instrumentos Mientras algunos autores muestran efectos positivos en los
de medida empleados para su medicin fueron diversos. grados de recorrido articular26,28 y en el tiempo de reaccin
Ecacia de la acupuntura en la espasticidad del paciente que ha padecido un ictus 231

Estudios identificados en la base


de datos
(n = 110)

Estudios repetidos
(n = 49)

Estudios excluidos segn el ttulo y resumen (n = 52):


Estudios revisados
(n = 61) 2 revisiones bibliogrficas
5 son guas clnicas
15 No emplean acupuntura tradicional
4 No tratan sobre Ictus
16 No hablan de espasticidad
3 No son ensayos clnicos
6 ndices de revistas
1 Opinin de otro artculo

Estudios revisados a
texto completo
(n = 9)

Estudios incluidos en la
revisin
(n = 9)

Figura 1 Seleccin de los estudios.

al movimiento27,30 , dichos efectos no ocurren en todos los Otras variables, como la actividad elctrica del nervio29
segmentos articulares, observndose la ecacia de la acu- o la activacin neuronal del crtex cerebral28 , mostraron
puntura tan solo en la mejora de la movilidad en el plano cambios tanto en el miembro superior afecto como en el
frontal del hombro y la muneca26 . inferior29 . En este sentido, Schaechter et al.28 indican la
Por otro lado, tambin se mostr variabilidad en la e- posibilidad de que una activacin en el crtex pudiera inuir
cacia respecto al nivel de dependencia valorado con ndice en la mejora funcional del miembro superior (tabla 1). Por
de Barthel. A pesar de los resultados estadsticamente sig- ltimo, variables como la CVRS18,26,31 o la fuerza muscular
nicativos obtenidos por algunos autores22,29 , Park et al.18 y no mostraron ningn cambio tras la intervencin mediante
Wayne et al.26 mostraron efectos clnicamente poco relevan- acupuntura tradicional (tabla 1).
tes en el desarrollo de actividades rutinarias. No obstante,
en ambos estudios las pequenas mejoras para esta variable
son observadas en mayor medida en las actividades rutina- Instrumentos de medida
rias ejecutadas con el miembro inferior que con el miembro
superior18,26 . Los instrumentos de medida empleados fueron muy hetero-
La funcin motora fue analizada en 3 de los estudios gneos. Para la variable resistencia pasiva al estiramiento
incluidos22,26,29 . Zhao et al.29 obtuvieron mejoras para esta fue utilizada la EMA, cuanticando el nivel de espasticidad
variable en ambos grupos que reciben acupuntura, siendo en 4 grados, y siendo utilizada en todos los estudios que
superior en el grupo tratamiento que adems recibe esti- analizan dicha variable18,26-31 . El nivel de dependencia fue
mulacin en la proyeccin de la decusacin piramidal. Por analizado por 4 de los estudios incluidos18,22,26,29 empleando
otro lado, mientras Zhang et al.22 obtuvieron para los 2 gru- todos ellos el ndice de Barthel (tabla 1). El resto de varia-
pos estudio donde se aplican 2 modalidades de acupuntura bles fue analizado por un nmero de estudios inferior a 4.
mejoras con un grado 4 en la escala de Fugl-Meyer (EFM) La funcin motora, en 3 estudios mediante la EFM22,26,29 , la
en el 66,7 y el 42,3% de los casos, respectivamente, Wayne CVRS por otros 3 estudios mediante el cuestionario EuroQol-
et al.26 no obtuvieron cambios entre grupos; no obstante, 5D (EQ-5D)18 y el Nottingham Health Prole (NHP)26,31 , el
la tendencia de sus efectos fue beneciosa respecto al pla- dolor percibido mediante la escala visual analgica (EVA)18,31
cebo. y el rango de movimiento mediante goniometra2 . Tambin
232 J. Rodrguez-Mansilla et al.

Tabla 2 Resultados de la escala PEDro


Autores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Puntuacin
18
Park et al. (2005) S S S S S N S S S S N 8 (Bueno)
Wayne et al. (2005)26 S S S S S N S N S S S 8 (Bueno)
Schaechter et al (2007)28 S S N N S N S S N S N 5 (Justo)
Fink et al. (2004)31 S S N S S N S N N S S 6 (Bueno)
Zhao et al. (2009)29 S S S S N N N S N S S 6 (Bueno)
Zhang et al. (2007)22 S S S S S N N S N N N 5 (Justo)
Yue et al. (2004)27 S S S N N N N N S S S 5 (Justo)
Yue (2005)30 S S S S N N N N S S S 6 (Bueno)
Lu et al. (2010)32 S S N S N N S S N S S 6 (Bueno)
N: no cumple requisito; S: s cumple requisito.
1. Especicacin de los criterios de elegibilidad. 2. Asignacin aleatorizada. 3. Asignacin ocultada. 4. Base comparable: los grupos fueron
similares al inicio con respecto a los indicadores pronsticos ms importantes. 5. Paciente enmascarado. 6. Terapeuta enmascarado.
7. Evaluador enmascarado. 8. Seguimiento del sujeto (al menos 85% de seguimiento). 9. Anlisis del tipo intencin de tratar. 10.
Comparaciones estadsticas entre los grupos. 11. Medida de variabilidad y punto de medidas.

se emplearon instrumentos de medida sosticados para eva- 5 puntos sobre un mximo de 10 segn dicha escala. Cinco de
luar variables relacionadas con la espasticidad, como la los estudios cegaron a sus participantes18,22,26,28,31 , no siendo
actividad elctrica del nervio mediante electromiografa especicado en los 4 estudios restantes27,29,30,32 . Los ensayos
(EMG)29 , la actividad del crtex cerebral mediante reso- con mayor calidad metodolgica fueron el de Park et al.18
nancia magntica funcional (RMNF)28 o la fuerza muscular y el realizado por Wayne et al.26 , con una puntuacin de
mediante dinamometra26 e isocintico27,30 . 8 sobre 10 en ambos, siendo los realizados por Schaechter
et al.28 , Yue et al.27 y Zhang et al.22 los que obtuvieron peor
puntuacin (5 sobre 10 puntos).
Duracin y frecuencia

La duracin y la frecuencia de las sesiones de acupuntura Discusin


aplicadas tambin fueron heterogneas. En cuanto a
la intervencin, la duracin oscila desde 16 sesiones31 A pesar de que la acupuntura constituye una tc-
a 3 ciclos de 30 sesiones cada uno en las investigaciones nica empleada y muy reconocida, sobre todo en pases
de Yue30 y Yue et al.27 . Respecto a la duracin de cada orientales1 , y que el nmero de personas afectadas por
sesin de acupuntura, el tiempo ms repetido fue el ictus aumenta exponencialmente con el paso de los anos4 ,
de 30 min22,27,30,31 , seguido de 20 min en los estudios de la presente revisin reeja las escasas investigaciones que
Park et al.18 y Zhao et al.29 y de 60 min en el estudio abordan la ecacia de dicha tcnica en sujetos que han
de Wayne et al.26 . Respecto a la frecuencia de aplicacin, sufrido ictus, cumpliendo los criterios de inclusin tan solo
no existe ningn estudio que aplique la misma, oscilando 9 estudios, que presentan, de manera general, una calidad
desde 2 sesiones semanales durante 8 semanas31 , 2 sesio- baja. De los 9 estudios revisados, 7 tienen una puntuacin
nes semanales en 10 semanas28 , 20 sesiones durante que oscila entre 5 y 6 puntos22,27-32 , y solo 2 presentan una
12 semanas26 , 12 sesiones en 2 semanas18 , o bien sesiones calidad buena (puntuacin de 8)18,26 .
diarias durante 30 das29 . Los resultados obtenidos mostraron como variables ms
Desde el punto de vista de la manipulacin de la analizadas la resistencia pasiva al estiramiento18,26-31 , el
aguja, la longitud de la misma diere entre los estudios, grado de dependencia personal18,22,26,29 y la funcin motora
oscilando entre 0,30 mm18,29 y 0,34 mm26 , no siendo espe- del miembro afecto22,26,29 . Las mejoras observadas por algu-
cicado el grosor de las agujas empleadas en varios de los nos estudios no pueden ser extrapolables al mbito clnico.
estudios22,27,29-32 . Uno de los motivos lo constituye la falta de consistencia
Tambin se revis si se especicaron los puntos acu- entre los resultados reportados por distintos estudios res-
punturables utilizados, obteniendo que todos los estudios pecto a la misma variable. Otro sera la heterogeneidad
indicaron los puntos abordados, a excepcin de Wayne respecto a los cambios en una misma poblacin muestral,
et al.26 y Schaechter et al.28 . Del mismo modo, tan solo 3 como ocurre en el estudio de Wayne et al.26 , en donde
de los estudios incluidos indican un nmero mximo de agu- una misma intervencin obtiene cambios en la regin de
jas insertadas por sesin: Park et al.18 , 11 agujas; Wayne la muneca y en la movilidad del hombro en un plano fron-
et al.26 , entre 5 y 7 agujas, y Fink et al.31 , un mximo de 15. tal, pero no en el plano sagital y transversal, y tampoco en
otras regiones como el codo, el antebrazo o el dedo pulgar.
Por ltimo, el reducido tamano de la muestra y la ausencia
Calidad metodolgica del clculo sobre el tamano del efecto conseguido impo-
sibilitan que los efectos conseguidos sean atendidos como
Los resultados sobre la calidad metodolgica evaluada con clnicamente relevantes. Este hecho puede relacionarse con
la escala PEDro se presenta en la tabla 2. La puntuacin la falta de consenso que indican algunos autores con rela-
total de todos los estudios analizados fue igual o superior a cin al concepto y la valoracin de un aspecto tan complejo
Ecacia de la acupuntura en la espasticidad del paciente que ha padecido un ictus 233

como la espasticidad, inuyendo de manera decisiva en el Conclusiones


diagnstico sobre el grado de esta33,34 .
Tambin fueron analizados en los estudios incluidos, A pesar de las mejoras reportadas por algunos estudios
aunque de forma menos mayoritaria, los efectos neurosio- incluidos sobre variables relacionadas con la reduccin de
lgicos sobre la excitacin del crtex cerebral o la actividad espasticidad en pacientes que han sufrido ictus, la ecacia
elctrica del nervio28,29 . Esta cuestin pudiera justicarse de la tcnica no ha podido demostrarse. La falta de con-
porque la seleccin de una variable para su posterior an- sistencia entre los resultados reportados por los distintos
lisis debe basarse en las posibilidades tcnicas del equipo estudios, la ausencia respecto al tamano de los efectos con-
humano que realiza la investigacin, el material disponible seguidos y la necesidad de procedimientos homogneos en
y la experiencia de los investigadores en el manejo de los el diseno no permiten considerar a la acupuntura tradicional
instrumentos de medicin. como tcnica con efectos clnicamente relevantes sobre la
Actualmente, un nmero importante de supervivientes al espasticidad de pacientes que han sufrido ictus.
ictus con secuelas funcionales han sido sometidos a diversos
procedimientos rehabilitadores, como la estimulacin elc-
trica funcional35 , la terapia mediante sistemas de realidad
virtual36 , el empleo de robots que inducen movimiento37 o la
acupuntura38,39 . No obstante, la mejor eleccin teraputica Lo conocido sobre el tema
an genera controversias. Los ensayos clnicos experimen-
tales que aplican acupuntura tradicional muestran que esta 1. Dentro de las manifestaciones neurolgicas ms fre-
tcnica produce benecios en la calidad de vida de estos cuentes en el ictus, provocadas por una liberacin
pacientes, si bien, debido a la heterogeneidad en el diseno incontrolada de la actividad motora reeja, destaca
de los estudios, es complicado realizar un anlisis compara- la espasticidad.
tivo de los resultados al observarse diversidad en cuanto a los 2. La acupuntura ha sido practicada en China desde
objetivos y variables analizadas, instrumentos de medida, tiempos remotos.
duracin y frecuencia de las sesiones. 3. En el tratamiento del ictus se va aplicando la acu-
Se han encontrado estudios con variabilidad tanto en el puntura como terapia complementaria en el proceso
tiempo de aplicacin del tratamiento como en la longitud de rehabilitador post-ictus para obtener mejoras en la
la aguja utilizada. Este hecho diculta la reproducibilidad discapacidad secundaria.
de dichos estudios, siendo factores de relevancia que pue-
den inuir en el resultado nal.
Las diferencias en cuanto a los resultados mostrados
Qu aporta este estudio
entre estudios pueden ser explicadas por las armaciones
de Lo et al.20 . Estos autores indicaron que los cambios en la 1. Los profesionales de atencin primaria describen la
plasticidad cerebral no parecen reducir signicativamente acupuntura tradicional como terapia coadyuvante
la espasticidad de forma inmediata, si bien los efectos pue- por los benecios que aporta en la discapacidad de
den ser acumulativos en el tiempo, debiendo realizarse pacientes tras un ictus.
estudios a largo plazo para conocer el alcance real de la acu- 2. Los profesionales de atencin primaria aportan los
puntura como alternativa teraputica en el manejo clnico puntos crticos de los benecios de la acupuntura
de la espasticidad. Esta reexin tambin ha sido compar- tradicional en la espasticidad de pacientes con
tida por estudios recientes de revisin. Las conclusiones ictus.
indicadas tanto en la revisin sistemtica de Park et al.38 3. A pesar de las mejoras reportadas sobre variables
como en el metaanlisis de Lim et al.39 , en donde se inclu- relacionadas con la reduccin de espasticidad, la
yen menos estudios que en la presente revisin, coinciden falta de consistencia entre los resultados mostrados
en la falta de consenso respecto a la ecacia de la acupun- no permite considerar a la acupuntura tradicional
tura en diversos parmetros clnicos que se relacionan con como tcnica ecaz para combatir la espasticidad
la existencia de espasticidad en pacientes supervivientes de de pacientes que han sufrido ictus.
ictus. Coincidimos por tanto con ellos en que la acupun-
tura podra ser efectiva en el control de la espasticidad tras
haber sufrido un ictus. No obstante, son necesarios estudios
de seguimiento a medio y a largo plazo para determinar el
alcance de su ecacia. Conicto de intereses
En denitiva, la complicacin tan importante que consti-
tuye la espasticidad, y la valoracin imprecisa y poco able Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
que normalmente se realiza40 , justica la necesidad de guas
clnicas que determinen procedimientos de actuacin homo-
gneos para el diseno y desarrollo de estudios. Del mismo Bibliografa
modo, a pesar de las mejoras estadsticamente signicativas
observadas en variables como la resistencia pasiva al esti- 1. Kaptchuk TJ. The Web that Has no Waver: Understanding Chi-
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