UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE ODONTOLOGA
REGIN POZA RICA TUXPAN

IRRITANTES PULPARES Y SUS EFECTOS SOBRE LA PULPA

MONOGRAFA

QUE PARA OBTENER EL TTULO DE:

CIRUJANO DENTISTA

PRESENTA:

ANA KARINA MARTNEZ MALDONADO

DIRECTORES DE MONOGRAFA:

C.D.E.E. ROSALA PALOMEC SANTIAGO

C.D.E.R.B CARLOS OJEDA BETANCOURT

POZA RICA DE HIDALGO, VERACRUZ JUNIO 2012

0
 NDICE
Hoja de presentacin
Resumen
Abstract

CAPITULO I
Introduccin.1
Planteamiento del problema.2
Justificacin.3
Objetivos..4

CAPITULO II
Tejidos del diente..5

-Esmalte...5
-Dentina5
-Cemento.6
-Pulpa...7
Estructura del complejo dentino-pulpar..8
Anatoma del complejo pulpodentinal.....9
Irritantes pulpares.12
Clasificacin de patologas pulpares.13
Clasificacin de los irritantes pulpares.14

IRRITANTES FSICOS DEL RGANO DENTINO-PULPAR..15

Calor friccional..15
Respuesta pulpar a estmulos trmicos durante la preparacin
de cavidades.24
Extensin de la preparacin..27
Reacciones iniciales a la preparacin dental..29
Formacin de la capa residual...32
Reacciones a la preparacin y corona.34

1
Respuestas pulpares a estmulos mecnicos durante la preparacin de
cavidades..38
Mtodos alternativos de preparacin42
Cambios fisiolgicos44
Impresiones dentales....................47
Presin de condensado del material restaurador...48
Trauma inducido por sobrecarga oclusal.50
Pernos peripulpares para la retencin adicional de los
Materiales restauradores51
Cementacin de restauraciones indirectas..53
Pulido de las restauraciones..54
Mecanismos que gobiernan el desplazamiento de odontoblastos y contenidos
tubulares54
Formacin del estrato hbrido.57
Desecacin de la dentina58
El efecto del movimiento dental sobre la pulpa: Ortodoncia.60
Rayo lser: respuestas trmicas a tratamiento lser62.
Radiacin X...66

IRRITANTES QUMICOS DEL RGANO DENTINO-PULPAR..68

Antispticos, desecantes y desensibilizantes cavitarios68
Agentes para esterilizar la dentina70
Fenol..71
Nitrato de plata.71
Paraclorofenol alcanforado y penicilina72
Eugenol..72
Medicamentos para limpieza y secado.73
Grabadores cidos...74
Materiales de proteccin pulpar.75
Hidrxido de calcio...77
Materiales que contienen xido de zinc y eugenol78
Agregado de trixido mineral MTA79
Ionmero de vidrio80
Fosfato de zinc.81

2
Policarboxilato de zinc.81
Resinas: sistemas de resina adhesiva.82
Amalgama.85
Agentes blanqueadores dentales..86
Efectos del calor aplicados durante el blanqueamiento dental.88

IRRITANTES BACTERIANOS DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR.88

Caries dental.88
Capa de desecho.94
Microfiltracin marginal95

Conclusiones.98
Recomendaciones100
Bibliografa..102

3
RESUMEN

La pulpa dental es caracterizada por tejido conectivo,

a u n q u e n o e s considerado como un tejido externo, ste es expuesto a
estmulos externos constantes. La pulpa es extraordinariamente sensible. Una
variedad de estmulos han demostrado tener un efecto directo sobre la pulpa.
La reaccin que puede tener la pulpa vara en base a la caracterstica y
duracin del estmulo. L a r e a c c i n d e l a p u l p a p u e d e s e r d e s d e
u n g r a d o d e i n f l a m a c i n q u e progrese clnicamente de reversible a
irreversible hasta necrosis pulpar. L o s i r r i t a n t e s p u l p a r e s h a n s i d o
clasificados en fsicos, qumicos y bacterianos.

Irritantes fsicos

Los ms conocidos son: el calor friccional, la desecacin de

dentina, la extensin de la preparacin, la presin del
condensado del material restaurador, el trauma inducido por
sobrecarga oclusal, los pernos peripulpares para la
retencin adicional de los materiales restauradores. Los
rayos lser, las impresiones dentales y la cementacin de
restauraciones

Irritantes qumicos

Los ms descritos son: los antispticos qumicos, los

desecantes y los desensibilizantes cavitario s, los materiales
de proteccin y restauracin dental.

Irritantes bacterianos

La caries dental es uno de los factores locales que ataca a los odontoblastos y
clulas pulpares subyacentes, pueden clasificarse como irritacin microbiana.

La caries dental es el producto de una serie de cambios que ocurren por el

desequilibrio inico en el proceso de desmineralizacin y remineralizacin de

4
los tejidos duros del diente, que resulta del metabolismo de los carbohidratos
por parte de las bacterias de la placa y este proceso, en consecuencia, con el
tiempo puede provocar una prdida de minerales que podra terminar en la
formacin de una cavidad si no se interfiere a tiempo.

Esencialmente es una enfermedad bacteriana, pero tiene una etiologa

multifactorial. Los estreptococos mutans son el principal factor etiolgico en la
formacin de caries y los lactobacilos son los microorganismos secundarios
que prosperan en el medio carioso y contribuyen a progresin de la caries.

5
 ABSTRACT

The pulp is characterized by connective tissue, although it is considered as an

external tissue, it is exposed to external stimuli constant. The flesh is extremely
sensitive. A variety of stimuli have been shown to have a direct effect on the
pulp. The reaction which can be pulp varies based on the characteristic and
duration of stimulus. The reaction of the pulp may be from a degree of
inflammation that progresses clinically reversible to irreversible pulp necrosis.
Pulpal irritants have been classified into physical, chemical and bacterial.

Physical irritants
The best known are the frictional heat, desiccation of dentin, the extent of
preparation, the pressure of the condensate of the restorative material, the
trauma induced by occlusal overload, peripulpares pins for additional retention
of restorative materials. Lasers, dental impressions and cementation of
restorations

Chemical irritants
Most described are: chemical antiseptics, desiccants and desensitizing cavity,
protective materials and dental restoration.

Bacterial irritants
Tooth decay is one of the local factors that attacks the underlying odontoblasts
and pulp cells can be classified as microbial irritation.
Tooth decay is the product of a series of changes that occur in ion imbalance in
the process of demineralization and remineralization of hard tissues of the
tooth, resulting from the metabolism of carbohydrates by the bacteria in plaque
and this process, therefore, over time can cause a loss of minerals which could
result in the formation of a cavity if not interfere in time.
Essentially it is a bacterial disease, but has a multifactorial etiology.
Streptococcus mutans is the main etiological factor in dental caries and
lactobacilli are microorganisms that thrive secondary caries in the middle and
contribute to progression of caries.

6
 CAPTULO I

INTRODUCCIN

El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriolgica y

funcionalmente una verdadera unidad biolgica denominada complejo dentino-
pulpar, constituye una unidad estructural, por la inclusin de las prolongaciones
de los odontoblastos en la dentina; conforman una unidad funcional, debido a
que la pulpa mantiene la vitalidad de la dentina y sta protege a la pulpa.
Tambin comparten un origen embrionario comn, ambas derivan del
ectomesnquima que forma la papila del germen dentario.1

Durante la ejecucin de los procedimientos restauradores se pudiera producir

una respuesta inflamatoria o una necrosis pulpar por la accin de los irritantes
fsicos, qumicos y bacterianos del rgano pulpar. Cuando el profesional realiza
una preparacin cavitaria, desinfecta una cavidad, coloca una base o un
material restaurador podra producir algn dao a la pulpa. Ms an, si
existiera una gran invasin de bacterias a la dentina, esto se podra traducir, a
veces, en una infeccin bacteriana de la pulpa.

Sin embargo, el tejido pulpar tiene cierta capacidad de recuperacin, pero se

desconoce el grado de la misma, la respuesta pulpar es variable y depende de
muchos factores que determinarn la reaccin ante estos irritantes. Por lo
tanto, es fundamental implementar las medidas tendientes a disminuir la
accin de los mismos y, con ellos, proteger el complejo dentino-pulpar.

1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Existen varios factores que pueden producir efectos negativos sobre la pulpa
dental y que son desconocidos para algunos estudiantes e incluso
profesionales. Estos factores pueden tener vida o no; los vitales por lo general
son bacterias y los no vitales pueden ser fsicos y qumicos. 2

Dentro de los factores fsicos ser encuentran: Calor friccional, respuestas

pulpares a estmulos mecnicos durante la preparacin de cavidades,
sobrecarga oclusal, presin al condensado del material restaurador, entre
otros.

Los factores qumicos incluyen materiales de proteccin dental, materiales de

obturacin, agentes blanqueadores dentales, cidos grabadores antispticos,
etc. y por ltimo los factores bacterianos, que incluye a la caries como el ms
importante, microfiltraciones, etc.

Algunos de estos factores pueden llegar a causar un dao irreversible a la

pulpa, por lo que es importante dar a conocerlos y a su vez dar a conocer los
efectos que podran llegar a provocar en el rgano dentario para evitar
iatrogenias en el ejercicio profesional. En base a esta problemtica se plantean
las siguientes preguntas de investigacin.

1. Cules son los irritantes pulpares?

2. Qu efectos provocan los irritantes sobre el tejido pulpar?
3. Qu procedimientos utilizados en Odontologa pueden ocasionar
irritacin pulpar?
4. Cmo podemos proveer una barrera contra los irritantes del complejo
pulpo dentinario?

2
1.2 JUSTIFICACIN

Esta investigacin es para dar a conocer ms ampliamente las distintas formas

que pueden provocar irritacin pulpar y as poder evitar iatrogenias en la
prctica odontolgica.

Es importante conocer los efectos que se pueden causar en un rgano dentario

por medio de varios procedimientos clnicos, incluyendo los ms usados en la
prctica odontolgica como las obturaciones, los tratamientos estticos, etc.
Incluso por la caries dental o incorrecto sellado de una obturacin.

Esta investigacin o recopilacin de datos es til para los estudiantes, as

como tambin para los profesionales de la carrera de Cirujano Dentista ya que
posee informacin actualizada para consultar el cmo prevenir o evitar
posibles daos irreversibles a la pulpa dental al momento de hacer uso de
tcnicas aI realizar la preparacin y/o restauracin cavitaria as como los
efectos negativos con el uso incorrecto de materiales dentales.

3
1.3 OBJETIVOS:

1.3.1 Objetivo General

Conocer los irritantes pulpares

1.3.2 Objetivos Especficos

Conocer qu efectos provocan los irritantes sobre el tejido pulpar

Distinguir los procedimientos utilizados en odontologa pueden ocasionar

irritacin pulpar.

Conocer cmo podemos proveer una barrera contra los irritantes del
complejo pulpo dentinario

4
 CAPTULO II

MARCO TEORICO

2.1 TEJIDOS DEL DIENTE

2.2.1 ESMALTE

De los cuatro tejidos que componen el diente, el esmalte es el nico que se

forma por entero antes de la erupcin. Las clulas formativas (ameloblastos)
degeneran en cuanto se forma el esmalte. El esmalte calcificado es el tejido
ms duro del cuerpo.3

2.2.2 DENTINA

Es un tejido calcificado; un 25 a 30 por ciento de la misma consiste en una

matriz orgnica colgeno que est impregnada de sales inorgnicas, sobre
todo en forma de apatita. El elevado porcentaje de materia orgnica hace que
la dentina sea un tanto comprimible, sobre todo en los individuos jvenes. En
los procedimientos operatorios deber tenerse cuidado de no ejercer presin
indebida, pues la compresin de la dentina puede producir considerable dolor.

Dentina primaria y secundaria. Esta clasificacin se basa en el orden

cronolgico de su formacin. La dentina que se forma hasta que la raz est
completamente formada se denomina dentina primaria, y la que se forma
despus de ese periodo recibe el nombre de dentina secundaria. 3

5
2.2.3 CEMENTO

El cemento forma la estructura externa de la raz de un diente. Inmediatamente

despus de un incremento de dentina por activacin de la vaina epitelial, el
tejido conjuntivo contiguo se introduce entre las clulas en desintegracin de la
vaina y, en el progreso, empuja a la vaina apartndola de la dentina en
formacin. Inmediatamente aparece una capa de cementoblastos, que son las
clulas especializadas que se asocian con la formacin del cemento, y se
forma un incremento de matriz orgnica de cemento, cuyo espesos es
uniforme. El incremento de cemento se calcifica directamente despus de su
formacin.

Durante la formacin de la matriz orgnica, los cementoblastos se incluyen a

veces en la matriz, y entonces reciben el nombre de cemento celular. En otras
ocasiones, las clulas no se incluyen en el cemento, y entonces reciben el
nombre de cemento acelular. Las fibras de colgeno unen el cemento a la
dentina y la membrana periodontal a la capa externa de cemento de reciente
formacin.

El cemento puede continuar formndose durante toda la vida, pero,

generalmente, despus de que se han formado y calcificado las primeras capas
de espesor uniforme slo se forman capas adicionales en regiones localizadas,
sobre todo en la regin apical y en la regin de bifurcacin de los dientes
multirradiculares. Pero puede formarse cemento en cualquier regin localizada
del diente y tomar formas diferentes, como de incremento regular o de
horquilla.

El cemento contiene de 30 a 35 por ciento de sustancia orgnica. El cemento

joven contiene ms materia orgnica. La calcificacin aumenta con la edad y es
frecuente que se calcifiquen las fibras incluidas en las zonas ms profundas del
cemento. La descalcificacin elimina las sales inorgnicas, pero no altera la
estructura orgnica ni la morfologa general del cemento.3

6
2.2.4 PULPA

La pulpa dental es de origen mesodrmico y llena la cmara pulpar, los canales

pulpares y los canales accesorios. Por lo tanto, su contorno perifrico depende
del contorno perifrico de la dentina que la cubre, y la extensin de su rea o
volumen depende de la cantidad de dentina que se haya formado. La capa
perifrica de la pulpa est formada de odontoblastos. En la cmara, la capa de
odontoblastos se encuentra sobre una zona libre de clulas que recibe el
nombre de Weil; esta zona contiene fibras.

La pulpa consta de una concentracin de clulas de tejido conjuntivo, entre las

cuales hay una estroma de fibras precolgenas de tejido conjuntivo. Por el
tejido conjuntivo corren abundantes arterias, venas, canales linfticos y nervios,
que entran por los agujeros apicales y comunican con el aparato circulatorio
general. Las fibras precolgenas se vuelven colgenas al acercarse a los
odontoblastos y forman el incremento homogneo de predentina.

Las clulas mesenquimales no diferenciadas pueden transformarse en

cualquier tipo de clula de tejido conjuntivo. En la reaccin inflamatoria,
tambin pueden convertirse en macrfagos. Morfolgicamente es difcil
distinguirlas de las clulas endoteliales. Pero se encuentran afuera y muy cerca
de las clulas endoteliales.

En la pulpa abundan los nervios medulados y los no medulados. Las fibras no

meduladas del sistema nervioso simptico estn contiguas a las paredes de los

7
vasos sanguneos para normar su accin muscular. Las fibras de los nervios
medulados son ms numerosas y sensibles. En sus ramas terminales pierden
sus vainas de mielina. Aunque se ha afirmado que en los tubitos dentinales
penetran fibras nerviosas, no se tiene comprobacin satisfactoria.3

2.3 ESTRUCTURA DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR

Existe un gran cmulo de evidencia de que la dentina y la pulpa se encuentran

funcionalmente relacionadas y, de ah, que estn integradas como un tejido.
Por ejemplo, cuando se estimula termalmente a dientes intactos normales, el
fluido de la dentina se expande o contrae ms rpido que el volumen de los
tbulos que contienen el fluido, lo que provoca la activacin hidrodinmica de
los nervios intradentales. Si por alguna razn se pierden los tejidos externos
que sellan la dentina (es decir, el esmalte y el cemento), la compartimentacin
de los dos tejidos tambin se pierde, para hacerse funcionalmente continuos.
Bajo esas condiciones patolgicas, la superficie dentaria con respecto a la
pulpa se convierte en un continuo lleno de fluido (lquido). Y es a travs de este
medio lquido que las sustancias bacterianas pueden propagarse a travs de la
dentina, produciendo reacciones pulpares. La pulpa reacciona ante estos
estmulos qumicos rpidamente, presentndose una aguda reaccin
inflamatoria, la cual produce un movimiento hacia fuera tanto del fluido como de
las macromolculas. En el largo plazo, los tejidos pulpares producen dentina
terciaria como una respuesta biolgica en el intento por reducir la
permeabilidad del complejo pulpo-dentina as como para hacer que vuelva a su
secuestracin original. In vivo, los experimentos con trazadores radioactivos
demuestran la continuidad de la circulacin del fluido dentinario y del pulpar
cuando la dentina se encuentra expuesta, as como la importancia del flujo
sanguneo pulpar en lo referente a depurar a los fluidos intersticiales pulpares
de material exgeno. De manera que el complejo pulpo dentina funciona como
una unidad integrada.4

Los odontoblastos son clulas sumamente diferenciadas que forman la matriz

dentinaria tubular. Sus cuerpos celulares residen en la cmara pulpar, pero sus

8
procesos (apfisis) pasan a travs de la predentina desmineralizada y recin
secretada, dentro de la matrz mineralizada.4

2.3.1 ANATOMIA DEL COMPLEJO PULPODENTINAL

La dentina constituye el tejido desmineralizado de la mayor parte de la

estructura dentaria. En la porcin coronaria est cubierta por el esmalte y en la
porcin radicular por el cemento. Internamente, la dentina est limitada por una
cavidad denominada cmara pulpar, que contiene a la pulpa dental.5

En la dentina se distinguen dos componentes bsicos: la matriz mineralizada y

los tbulos dentinarios que la penetran en todo su espesor y alojan a los
procesos odontoblsticos, los cuales son largas prolongaciones citoplasmticas
de las clulas especializadas llamadas odontoblastos, cuyos cuernos se
localizan en la zona ms perifrica de la pulpa.5

Estas clulas producen la matriz colgena de la dentina e intervienen en el

proceso de calcificacin, son responsables de la induccin y el mantenimiento
de la dentina. Los cuerpos celulares de los dontoblastos estn separados de la
dentina mineralizada por una zona de matriz orgnica no mineralizada
denominada predentina.5

La composicin qumica de la dentina es, aproximadamente de: un 70% de

materia inorgnica (cristales de hidroxiapatita), un 20 % de materia orgnica

9
(fibras colgenas) y un 10 % de agua. De la materia orgnica, alrededor del 91
% es colgeno, la mayora es del tipo I, pero tambin hay un menor porcentaje
del tipo V.6

En la dentina se distinguen tres zonas: La dentina del manto localizada

perifricamente, la dentina alrededor de la pulpa y la predentina situada
adyacente a los odontoblastos de la pulpa.6

La dentina del manto es la primera dentina sintetizada por los odontoblastos

recin diferenciados y est localizada en una posicin subyacente al esmalte y
el cemento.6

La dentina alrededor de la pulpa es el resto de la dentina producida y

mineralizada, se forma despus de que la capa de la dentina del manto de ha
depositado, se extiende desde la zona del manto hasta la predentina y
constituye la parte principal del desarrollo de la dentina.6

La predentina es la matriz orgnica no mineralizada de la dentina, situada entre

la capa de odontoblastos y la dentina alrededor de la pulpa. Sus componentes
macromoleculares son colgenos polimricos de los tipos I y II. Los elementos
sin colgeno consisten en varios proteoglicanos. La presencia de predentina
constituye una fuente de produccin continua de dentina.6

En la estructura dentaria se reconocen tres tipos de dentina: la dentina

primaria, se forma primero y se deposita durante la formacin del diente hasta
que el diente entra en oclusin. Comprende la dentina del manto y la dentina
alrededor de la pulpa. La dentina secundaria, producida despus que se ha

10
completado la formacin de la raz del diente. Esta dentina se deposita ms
lentamente que la primaria, pero su produccin contina durante toda la vida
del diente. Se forma por dentro de la dentina alrededor de la pulpa y en toda la
periferia de la cmara pulpar.5

La dentina terciaria se conoce como dentina reparativa. Es la dentina que se

forma ms internamente, deformando la cmara, pero slo en las zonas donde
existe un estimulo localizado, es producida por los odontoblastos directamente
afectados. La cantidad y calidad de la dentina terciaria que se genera est
relacionada con la duracin e intensidad del estmulo; cuanto ms acentuados
sean estos, ms rpida e irregular ser el depsito de dentina.5

La estructura histolgica de la dentina est constituida por unidades

estructurales bsicas y por unidades estructurales secundarias. Las unidades
estructurales bsicas que constituyen la dentina son: el tbulo dentinario y la
matriz intertubular. Las unidades estructurales secundarias son: las lneas
incrementales, la dentina interglobular, la zona granulosa de Tomes, las lneas
o las bandas dentinarias de Shreger. La unin amelodentinaria y
cementodentinaria.5

En relacin a las unidades estructurales bsicas, los tbulos dentinarios son

unas estructuras cilndricas delgadas que se extienden por todo el espesor de
la dentina desde la pulpa hasta la unin amelodentinaria o cementodentinaria.
Estos tbulos estn llenos de lquido dentinario y ocupados por las
prolongaciones de los odontoblastos.5

Los tbulos dentinarios poseen sus extremos estrechos y miden,

aproximadamente 2,5 micrmetros de dimetro cerca de la pulpa, 1,2
micrmetros en la porcin media de la dentina y 900 nanmetros cerca de la
unin amelodentinaria. En la dentina, a nivel de la corona ha aproximadamente
20.000 tbulos por mm2 cerca del esmalte y 45.000 por mm2 cerca de la
pulpa.5

11
Estos tbulos dentinarios hacen permeable a la dentina y permite una va para
la extensin de la caries. Tambin las sustancias qumicas y los materiales
restauradores pueden difundir a travs de la dentina y ocasionar dao pulpar. 5

La dentina que recubre los tbulos se denomina dentina peritubular y la que se

encuentra entre ellos es la dentina intertubular. La dentina peritubular es la ms
mineralizada, su formacin es un proceso continuo que puede ser acelerado
por estmulos nocivos y originar una reduccin progresiva del tamao de la luz
del tbulo.5

Este proceso produce una obliteracin parcial o completa de los tbulos

dentinarios. Cuando los tbulos se llenan con depsitos minerales, la dentina
se transforma en esclertica. Esta esclerosis ocasiona la disminucin de la
permeabilidad de la dentina, limitando la difusin de las sustancias nocivas a
travs de la dentina y a la vez ayuda a proteger a la pulpa de la irritacin. 5

2.4 IRRITANTES PULPARES

Los irritantes del complejo dentino pulpar pueden producir inflamacin o muerte
pulpar, son innumerables y variables, la invasin bacteriana ocasionada por
una lesin cariosa es la causa ms frecuente de inflamacin pulpar. La
preparacin y restauracin cavitaria inadecuada y el uso incorrecto de los
materiales dentales durante la ejecucin de los procedimientos restauradores
son tambin, causas frecuentes de irritacin del complejo dentino pulpar.
La pulpa tiene algunos mecanismos de defensa asociados para limitar el dao
ocasionado por los irritantes como: la formacin de dentina peritubular y
terciaria. Tambin, hay ciertos procedimientos dentales que preservan la salud
pulpar e intentan proveer una barrera contra los irritantes externos mediante la
colocacin de un protector pulpar. La proteccin dentino pulpar involucra todas
las maniobras y sustancias y materiales que se utilizan durante la preparacin y
restauracin cavitaria con la finalidad de preservar la vitalidad del diente.
Los irritantes del complejo dentino pulpar pueden tener vida o no: los vitales por
lo general son bacterias y los no vitales pueden ser fsicos o qumicos.

12
CLASIFICACIN DE PATOLOGAS PULPARES
(GROSSMAN)

Hiperemia

Pulpitis A) Aguda serosa

B) Aguda
supurada

C) Crnica
ulcerosa

D) Crnica
hiperplsica

Degeneraciones A) Clcica

B) Fibrosa

C) Atrfica

D) Grasa

E) Reabsorcin
interna

Necrosis o Gangrena
pulpar

13
2.4.1 CLASIFICACIN DE IRRITANTES PULPARES

14
2.5 IRRITANTES FSICOS PULPARES DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR

2.5.1 CALOR FRICCIONAL

El esmalte y la dentina son dos buenos aislantes trmicos y protegen a la pulpa

cuando la cantidad de calor no es excesiva y cuando queda bastante espesor
de tejido dentario. Cuanto ms dure el trabajo de corte y mayor sea la
temperatura local producida, mayor ser el riesgo de lesin trmica.7

El calor friccional que se genera durante la preparacin cavitaria o el pulido de

restauraciones puede alcanzar la pulpa y causar dao. Si se producen altas
temperaturas durante largos periodos de tiempo, los vasos y las clulas
resultan afectados y parte de la pulpa se puede volver necrtica. Se deben
considerar varios factores como la velocidad del corte, la refrigeracin, la
presin de corte, el tamao y el tipo del instrumental cortante rotatorio y la
tcnica de corte.7

La velocidad de rotacin de un instrumento durante el corte de la estructura

dentaria se mide en revoluciones por minuto (r.p.m.). Generalmente existen
tres intervalos de velocidades: bajas o lentas (menores de 12:000 r.p.m.),
medias o intermedias (de 12.000 a 200.000 r.p.m.) y altas o ultraaltas (ms de
200.000 r.p.m.).7

Cuanto mayor sea la velocidad de corte, mayor ser el calor que se genere.
Cuando la velocidad supera las 4.000 r.p.m. se debe emplear la refrigeracin
con un chorro de agua continuo o un rocio de aire-agua dirigidos al sitio de
aplicacin de la fresa.7

La velocidad y eficacia de corte de un instrumento rotatorio depende en cierta

medida de la maquinaria y la calidad de fabricacin. El corte a naja velocidad
es poco eficaz, consume mucho tiempo y obliga a aplicar una fuerza
relativamente intensa. Esto da lugar a que se produzca calor en la zona de
trabajo y a que se generen vibraciones de baja frecuencia y gran amplitud. A

15
baja velocidad las fresas tienden a salirse de la preparacin cavitaria y puede
desfigurar la superficie dentaria.2

A altas velocidades se puede conseguir la velocidad superficial necesaria para

trabajar eficazmente con instrumentos de corte ms pequeos y verstiles. Los
instrumentos de diamante y de carburo logran su efecto sobre la estructura
dentaria ms rpidamente con menos presin, vibraciones y produccin de
calor.2

El tejido dentario se puede cortar a diferentes velocidades y depende del

resultado que se persiga. Si es necesario eliminar una mayor cantidad de
estructura dentaria en muy poco tiempo, se puede utilizar una ultra alta
velocidad con refrigeracin adecuada. Pero, para conseguir cavidades de
contornos muy precisos, con mayor exactitud y con la conservacin de la
estructura dentaria remanente se recomienda emplear una baja velocidad. 2

Seltzer y Bender han recomendado el uso de una ultraalta velocidad para

eliminar el esmalte y la dentina superficial y una baja velocidad para el acabado
de las preparaciones. Estos autores, concluyen, que las velocidades de 3.000
r.p.m. o menores de 200.000 r.p.m. o mayores son las ms seguras siempre
que se use la refrigeracin adecuada. Las velocidades entre 3.000 r.p.m. y
30.000 r.p.m. son las ms dainas para la pulpa, inclusive con refrigeracin. 2

La magnitud del dao es mayor a velocidades hasta de 50.000 r.p.m.,

generadas por instrumentos operados con turbinas. El dao ms leve ocurre
con velocidades de 150.000 a 250.000 r.p.m., siempre y cuando se use
refrigeracin adecuada. 2

Zach y Cohen demostraron que un aumento de temperatura intrapulpar de 5,5

C resultaba en un ndice del 15% de muerte pulpar, mientras que un aumento
de temperatura intrapulpar de 11C resultaba en un ndice de muerte pulpar del
60%.7

16
El refrigerante aplicado a la fresa reduce el calor generado durante el corte.
Existen 3 tipos de refrigerantes: el aire, el agua y la combinacin de ambos.
Los refrigerantes ms empleados son el aire o las pulverizaciones de aire-
agua. El aire solo no evita los daos pulpares, deseca innecesariamente la
dentina y lesiona los odontoblastos.7

La pulverizacin de aire-agua es el mtodo ms utilizado para refrigerar,

humedecer y limpiar la zona de corte. Tambin, la pulverizacin lubrica, limpia
y refrigera el instrumento cortante, incrementando su rendimiento y su
longevidad. Este aerosol refrigerante debe incidir en la parte activa del
instrumento cortante rotatorio.7

El corte seco provoca un elevado estrs trmico, por lo tanto, se recomienda el

uso del corte hmedo durante los procedimientos restauradores. El corte seco
produce fracturas en el esmalte y puede causar, adems, dao biolgico pulpar
cuando el corte esta cerca de 1 o 2 mm de la pulpa. El uso de refrigeracin con
agua durante el corte elimina estas fracturas cuando el refrigerante se aplica en
la interfase del corte.2

Zach y Cohen realizaron un estudio en monos para medir la elevacin de la

temperatura causada por los instrumentos rotatorios, tanto como baja y alta
velocidad, como con y sin refrigeracin. Los cambios de temperatura
registrados establecieron que la tcnica de campo-lavado evitaba el excesivo
calor generado dentro de la pulpa, incluso en periodos prolongados de
reduccin dentaria.2

Se ha demostrado que la posibilidad de lesionar la pulpa disminuye si se utiliza

agua como refrigerante. (operatoria dental, barrancos) el dao pulpar inmediato
es mayor en dientes enfriados con aire que cuando se usa agua. El
enfriamiento con agua tiene una ventaja sobre otros mtodos, incluso a travs
de periodos cortos, por la considerable reduccin trmica. Adems, la
eliminacin de desechos que se logra mejora por el enfriamiento con el agua. 2

17
La presin de corte que se ejerce durante la preparacin cavitaria resulta de
dos factores que estn bajo el control del profesional, como son: la fuerza y el
rea de contacto del instrumento de corte con la superficie dentaria.

Stanley y Swerdlow estudiaron la presin aplicada durante los procedimientos

operatorios, utilizando 3 turbinas de aire para preparar cavidades en 42 dientes
in vivo. Los dientes fueron extrados dentro de las 24 a 48 horas y examinados
histolgicamente. A pesar de utilizar una refrigeracin adecuada para prevenir
as lesiones quemantes no se minimizaron las respuestas inflamatorias cuando
la tcnica operatoria requera una aplicacin de fuerzas por encima de 8
onzas.7

Las grandes presiones elevaron la temperatura pulpar, lo cual contribuy al

desarrollo de lesiones pulpares. Durante la preparacin cavitaria, en la
aplicacin de presin influyeron dos factores: la fuerza que implicaba la
aplicacin de la pieza de mano hacia el diente y el rea de corte de la fresa en
contacto con la superficie dentaria en cualquier momento. Por lo tanto,
concluyeron que si se aplicaban fuerzas de presin mayores de 8 onzas, a
pesar del control del calor friccional, se podra iniciar una gran respuesta
inflamatoria pulpar.7

El uso del instrumental rotatorio es un factor que debemos considerar cuando

analizamos el efecto del calor friccional sobre el complejo dentino-pulpar. Estos
instrumentos cortantes rotatorios se pueden clasificar en: fresas, piedras y
puntas abrasivas. Dentro de las fresas, se incluyen todos los instrumentos de
corte. Dentro de las piedras, se incluyen todos los instrumentos que actan
sobre el diente con accin abrasiva y producen un desgaste sobre su
superficie.7

La parte activa del instrumental rotatorio puede ser de acero, de carburo o de

diamante. Las fresas de acero cortan bien la dentina a bajas velocidades, pero
se amellan rpidamente a velocidades altas o al cortar el esmalte pierden
eficacia y generan ms calor y vibraciones. Las fresas de carburo cortan mejor
a cualquier velocidad y rinden ms a velocidades altas. Las fresas de carburo

18
generan menos calor que las de acero debido a que estas ltimas tienen un
poder de corte menor. Se ha registrado un menor dao trmico con fresas de
carburo que con las de acero. Las fresas de carburo producen afeccin pulpar
insignificante cuando la refrigeracin es adecuada. 2

Las piedras de diamante desgastan la estructura dentaria y producen un

desgaste uniforme dentro de un amplio margen de velocidades. Pero, se deben
usar con una adecuada refrigeracin para eliminar los detritos que se depositan
en los espacios entre los granos abrasivos, debido a que la piedra se embota y
su eficacia se reduce, con la produccin de calor por friccin 7

Los instrumentos de diamante y carburo que se emplean sin refrigeracin

daan ms intensamente a la pulpa, cuando no se usan de una forma
intermitente. Inclusive, las piedras de diamante pueden lesionar a la pulpa, an
con la utilizacin de refrigerantes; Sin embargo, esto se puede relacionar a la
aplicacin de presin adicional.7

Mount afirma que las piedras de diamante se pueden utilizar dentro de un

amplio margen de velocidades entre 10.000 r.p.m. y 100.000 r.p.m., mientras
que las fresas de carburo de tungsteno slo funcionan adecuadamente a mas
de 100.000 r.p.m. y las fresas de acero se deben usar solo a menos de 10.000
r.p.m. Por encima de 10.000 r.p.m. se debe usar agua pulverizada como
lubricante.7

Es necesario determinar el tamao ptimo de una fresa en relacin con la

velocidad superficial lineal y valorar con exactitud la fuerza a la que se puede
someter dicha fresa sin producir dao. Cuanto mayor sea la velocidad con la
que la superficie de un material se desliza sobre la de otro, ms rpido ser el
efecto abrasivo y mayor la cantidad de material cortado. La velocidad
superficial lineal, es la velocidad que ejerce un instrumento rotatorio con
respecto al dimetro de la fresa y al nmero de revoluciones por minuto, sta
velocidad vara de acuerdo a la forma de la fresa.7

19
En relacin al tamao de las fresas que se utilizan, las de tamao grande
generan ms calor, en comparacin con los instrumentos pequeos. Adems,
los instrumentos pequeos presentan una mayor eficacia de corte y poder de
penetracin. Sin embargo, cuando estamos en presencia de una caries muy
profunda, se recomienda su eliminacin con fresas redondas grandes en
relacin a la cavidad y una baja velocidad, comenzando por las paredes y
terminando por el piso cavitario. En este sentido, no se recomienda, el uso de
fresas redondas pequeas y a una ultra alta velocidad, debido al peligro de
exponer la pulpa.7

En general, la tcnica de corte o instrumentacin cavitaria se debe realizar con

presin leve y toques intermitentes, profundizando el piso por capas para
permitir la salida de los detritos y la entrada del refrigerante al fondo de la
preparacin. El buen estado de los instrumentos de corte es otro factor que
debe tenerse en cuenta para no ejercer mayor presin y ocasionar mas calor.7

Nyborg y Brnnstrm refieren que la mayora de los daos trmicos a la pulpa

dental comnmente ocurren durante la preparacin cavitaria. Al evaluar los
efectos del calor regulado aplicado sobre la pulpa dental humana, demostraron
que las cavidades de aquellos dientes no expuestos al calor no presentaron
cambios apreciables, mientras que las cavidades expuestas al calor
presentaron una marcada aspiracin y prdida de odontoblastos. 6

El calor que se genera al cortar el tejido dentario puede daar

considerablemente las clulas pulpares y tambin alterar la presin intrapulpar
ocasionando reacciones pulpares inflamatorias.6

El enrojecimiento de los dientes durante o despus de la preparacin cavitaria

o del tallado de la corona se ha atribuido al calor friccional. Es caracterstico
que la dentina coronal desarrolle un tono sonrosado poco despus de que haya
sido cortada. Este tono representa el estasis vascular en el flujo sanguneo del
plexo capilar sub odontoblstico. En condiciones favorables, esta reaccin es
reversible y la pulpa sobrevive. Sin embargo, el color prpura oscuro indica la
existencia de trombosis, lo cual se asocia con un pronstico ms desfavorable.6

20
La quemadura de la dentina destruye las protenas en la superficie y produce
toxinas que luego son absorbidas por los tbulos y pasan a la pulpa actuando
como irritantes del tejido pulpar.6

Histolgicamente, el tejido pulpar adyacente a la superficie dentinaria

sonrosada est congestionado de glbulos rojos extravasados, debido
presumiblemente a la ruptura de los capilares en el plexo subodontoblstico.6

Stanley y Swerdlow realizaron un estudio para determinar la tcnica operatoria

que involucrara una combinacin de velocidad, instrumento cortante,
refrigerante y presin para permitir una preparacin cavitaria con mnima
reaccin pulpar. Ellos afirman que la combinacin de alta velocidad,
temperatura controlada y ligera carga es conveniente para una mnima
alteracin pulpar patolgica.

Swerdlow y Stanley, sealaron los factores bsicos de la instrumentacin

giratoria que producen el aumento de temperatura en la pulpa. En orden de
importancia son los siguientes:

1. Fuerza aplicada por el operador.

2. Tamao, forma y condicin del instrumento cortante.

3. Revoluciones por minuto.

4. Duracin del tiempo de corte real.

Concluyeron que las velocidades de 50.000 r.p.m. y mayores resultaban menos

traumticas para la pulpa humana que las tcnicas en las que se emplean
6.000 a 20.000 r.p.m. sin embargo hacen notar que el valor de los refrigerantes
se hace ms significativo a velocidades mayores. Es posible quemar la pulpa

21
en 11 segundos de tiempo de preparacin si se usa slo aire como refrigerante
con la pieza de mano a una velocidad de 200.000 r.p.m. Esto concuerda con
los datos de Vaughn y Peyton, quienes demostraron que las mayores
temperaturas intrapulpares se alcanzaban despus de los primero 10 segundos
de desgaste.8

Stanley hizo hincapi en la intervencin destructiva de la preparacin de

cavidades. En su experiencia encontr que raras veces se presenta una lesin
inflamatoria puramente aguda salvo despus de episodios traumticos
importantes o de la preparacin de una cavidad en un diente intacto. Afirma
que una muerte de una pulpa comienza con una lesin crnica que se agudiza
debido al traumatismo de la preparacin de una cavidad (pulpa estresada), en
este momento se encuentran leucocitos en la lesin pulpar.8

Zach afirma: existen pruebas histolgicas de que un aumento en la

temperatura intrapulpar de menos de 6.67 C puede ocasionar dao irreversible
a un nmero considerable de pulpas con este tipo de ataque. Utilizando cuatro
diferentes tcnicas para preparar cavidades, encontr que la perforacin a baja
velocidad sin refrigerante es el mtodo menos aceptable, y le sigue el de alta
velocidad sin refrigerante. Tambin descubri que la desecacin de la dentina
provocada por el enfriamiento con aire resulta muy daina.8

Stanley y Swerdlow observaron que el grado de desplazamiento celular de los

ncleos odontoblsticos hacia los tbulos dentinarios acortados es la mejor
indicacin de la gravedad de la inflamacin pulpar al principio. Consideran que
este desplazamiento de clulas se debe al aumento de la presin intrapulpar
por una reaccin inflamatoria, y que el edema, la hiperemia y el exudado que
se presentan en las proximidades de la pulpa fuerzan literalmente el paso de
los ncleos odontoblsticos y los eritrocitos hacia los tbulos dentinarios.8

Considerado el desplazamiento celular hacia los tbulos como signo de

inflamacin pulpar, Ostrom, en un experimento ingenioso, pudo demostrar que
es el calor de la preparacin lo que ocasiona la inflamacin pulpar durante
aquella, y que el desplazamiento de la clula hacia los tbulos es el resultado

22
de la presin generada por la inflamacin intrapulpar despus del incremento
en la temperatura.

Photo y Scheinin demostraron una detencin en la circulacin y alteraciones en

la permeabilidad de vnulas y capilares al aumentar la temperatura de la pulpa
con solucin salina a 46C a travs de 15 a 20 micrones de dentina,
demostrando de este modo los cambios inflamatorios relacionados con el
calor.8

Del Balso y cols., demostraron que la lesin pulpar trmica ocasionada por el
empleo de una pieza de mano a 100.000 r.p.m. sin refrigerante, a 1.0 mm de la
pulpa, originaba un aumento de cuatro veces en los niveles pulpares de
histamina a los 30 min. No obstante, cuando las preparaciones de las
cavidades son muy superficiales (1.0 mm) las temperaturas cuantificadas en
las uniones de la dentina con el esmalte y de la pulpa con la dentina de hecho
descienden hasta 5C durante 27 segundos de preparacin de la cavidad sin
utilizar ningn refrigerante especial. El lquido dentinario evidentemente hace
las veces de un intercambiador de calor, que retira ste de la preparacin y lo
transmite por los tbulos hacia el tejido pulpar, donde se disipa por el sistema
vascular.8

La produccin de calor en la pulpa supone el estrs ms grave que sufre sta

debido a los procedimientos de restauracin. Si la lesin es extensa y se
destruye la zona pulpar rica en clulas puede no formarse la dentina
reparadora.6

La conductividad trmica de la dentina es relativamente baja. Por tanto, el calor

que se genera durante el corte de una preparacin cavitaria superficial es
mucho menos probable que perjudique a la pulpa que si se trata de una
preparacin cavitaria profunda. Se observo en un estudio que las temperaturas
y las tensiones desarrolladas durante el corte seco de la dentina eran lo
bastante elevadas como para ejercer efectos nocivos sobre la estructura
dental. Estos investigadores observaron tambin que el mayor potencial de

23
generar lesiones se daba en un radio de 1-2 mm de donde la dentina era
cortada. 6

2.5.1.1 Respuesta pulpar a estmulos trmicos durante la preparacin de

cavidades

Estudios recientes en reacciones pulpares a pruebas trmicas fueron

realizadas por Zach y Cohen usando ms bien instrumentos toscos. Se trataba
de instrumentos que generaban calor durante la preparacin de cavidades o
procedimientos finales. Su valoracin histopatolgica de las subsecuentes
reacciones pulpares para la aplicacin de calor a esmalte en dientes intactos
indicaron que el incremento de la temperatura pulpar de 5C a 17C causara
progresivamente una mayor necrosis pulpar severa. En un estudio de Nyborg y
Brnnstrm se aplic calor al piso dentinal en cavidades clase V en voluntarios
humanos. Aplicaron un estmulo de 150 C por 30 segundos a dentina que
tena un grosor dentinal de 0.5 mm. El examen histolgico de las pulpas de
estos dientes mostraron prdida de odontoblastos en el lado de la pulpa
contena la cavidad. Despus de un mes, la reaccin pulpar debajo de la
dentina calentada exhiba una excesiva formacin de matriz de colgena que
ocasionalmente contena clulas y capilares pero no mineralizados. De los 20
das de prueba, 14 estuvieron libres de inflamacin. Los pacientes no tuvieron
sensacin de dolor en los dientes calentados sobre el periodo de 30 das.4

Muchos autores han asumido que elevaciones de 5C a 10C en temperaturas

de raz externa produciran un dao a los tejidos periodontales similar al
producido en los tejidos pulpares. Sin embargo, un mayor flujo de sangre en el
ligamento periodontal por miligramo de tejido relativo a la pulpa debe influir el
resultado.4

En su estudio clsico sobre reacciones pulpares en preparacin de cavidad,

Zach y Cohen demostraron que las preparaciones de cavidad con piezas de
mano de alta velocidad, usando el spray aire-agua en realidad reduca la
temperatura pulpar porque el spray de agua era ms fresco que la temperatura

24
de la pulpa y tambin por la alta capacidad calorfica del agua. Ellos
recomendaron lo que llamaron la tcnica del campo lavado de reduccin de
dientes la cual la superficie del diente est expuesta al spray aire-agua por 5
segundos antes de cortar. Despus del corte inicial, el residuo es levantado de
la superficie por 1 segundo seguido de 4 segundos de corte.
Consecuentemente, la temperatura pulpar nunca sobrepasa la temperatura
basal. Cortar a altas velocidades solo con aire como refrescante disminuy la
temperatura pulpar previamente a la preparacin de la cavidad; no obstante, la
temperatura pulpar aument rpidamente hasta 8C sobre la temperatura
normal durante el procedimiento. sta observacin ha sido confirmada por
otros. La produccin de calor por friccin depender de la velocidad de rotacin
y del torque, la cantidad de fuerza aplicada a los residuos, el coeficiente de
enfriamiento del irrigante, y el previo desgaste y diseo del residuo.4

Colectivamente, estos resultados indican que las reacciones pulpares a varios

procedimientos restaurativos no son causados necesariamente por la
produccin de calor excesivo. Sin embargo, es difcil para los sensores de
temperatura de precisin detecten el calor generado durante el corte.
Adicionalmente, la pobre conductividad trmica de la dentina puede
desembocar en quemaduras trmicas a la superficie dentinaria sin demasiados
cambios en la temperatura pulpa.4

Las reacciones pulpares a procedimientos restaurativos pueden ser en parte

causadas indirectamente. Es posible que una alta temperatura de la superficie
pueda expandir trmicamente el fluido dentinal en los tbulos que se
encuentran inmediatamente debajo pobremente irrigados. Si el porcentaje de
expansin del fluido dentinal es alto, el fluido destila a travs de los procesos
odontoblsticos, especialmente cuando el cuerpo de la clula del odontoblasto
llena los tbulos en la predentina, puede crear fuerzas de corte suficientemente
grandes para romper la membrana celular e inducir la entrada de calcio dentro
de la clula, llevando posiblemente a la muerte clular. sta hiptesis sugiere
que el fluido inducido trmicamente y desviado a travs de los tbulos sirve
como el mecanismo de transduccin para la lesin celular pulpar sin causar
demasiado cambio en la temperatura pulpar.4

25
Un factor adicional que puede causar la irritacin pulpar es la evaporacin de la
corriente del fluido. Calentar el aire en la dentina causa rpidas corrientes de
fluido superficial que puede inducir el mismo dao celular que el causado por el
calentamiento de la corriente del fluido interno. Es por esto que cortar en seco
con aire no es recomendado. Aunque el aire disminuye la temperatura pulpar,
ste induce una rpida corriente del fluido interno en los tbulos dentinales que
creara cortes de tensin a travs de las clulas odontoblsticas y sub
odontoblsticas y podra romper sus membranas.4

Recientes estudios no han podido confirmar los reportes tempranos de dao

pulpar ocasionado por tensin trmica. Dado que muchos procedimientos
pulpares pueden elevar las temperaturas pulpares de 9C a 15C, Baldissara y
otros evaluaron la respuesta pulpar a estos cambios de temperatura en
premolares jvenes normales previstos para extraccin con propsitos
ortodnticos. Ellos colocaron placas de metal hechas a la medida en los
dientes. Termo resistencias fueron sujetadas a las lminas para producir flujos
controlados de calor. La temperatura superficial del resto de los dientes fue
medida antes y durante el calentamiento controlado en pacientes no
anestesiados quienes pudieron registrar sensaciones de dolor y previas a ste
durante estos procedimientos.4

El porcentaje de aplicacin de calor en este estudio fue mucho menor que el

usado por Zach y Cohen y fue seleccionado con base en la proporcin de
calentamiento reportado en la literatura de una variedad de procedimientos
restaurativos. En monos, Zach y Cohen encontraron que la temperatura pulpar
de 40.5C produjo necrosis pulpar en 60% de los dientes. En el estudio sobre
humanos conducido por Baldissara y otros, calentar dientes entre los 39.5C y
los 50.4C (en promedio 44.5C) caus dolor. Esto fue percibido al principio
como una inflamacin del diente, pero mientras el estmulo trmico
continuaba, el dolor se volva ms intenso en magnitud, tardado en el carcter
perceptual y pobremente localizado. Estos sntomas son distintivos de
nocireceptores C del dolor sin mielina. Los casos de cualquier sntoma
postoperatorio fueron seguidos por 63 a 91 das, durante los cuales ninguno de

26
los pacientes report dolor espontneo de diente. El examen histolgico de los
dientes fall para demostrar cualquier signo de inflamacin, dentina reparativa,
etc. Estudios in vitro similares fueron hechos en dientes humanos extrados con
termoacoples colocados en el borde de la pulpodentina, inmersos en la unin
de cemento-esmalte a 37C. Cuando las mismas corrientes elctricas fueron
aplicadas a los dientes in vitro, los autores pudieron seguir la proporcin y
duracin de los cambios en la temperatura pulpar. Este estudio concluy que
los premolares jvenes pueden aumentar incrementos en la temperatura pulpar
entre 8.9C y 14.7C sin ninguna evidencia histolgica de dao pulpar. Su
porcentaje de aplicacin de calor fue menor al usado en los estudios de Zach y
Cohen. As, la proporcin de liberacin de calor es probablemente ms
importante que el aumento absoluto de la temperatura pulpar.4

Este rango de temperatura es similar al medido en las cmaras pulpares

durante el trmino o pulimiento de las restauraciones. Incluso mayores
incrementos en la temperatura pulpar han sido medidos durante la aplicacin
de coronas temporales de autocuracin y en coronas visibles de ligera
curacin. Estos estudios necesitan ser repetidos usando los turbo-tips que
concentran luz en pequeas superficies y usando nuevas fuentes de luz de alta
intensidad.4

2.5.2 Extensin de la preparacin

La preparacin de cavidades produce un aumento en el ndice de renovacin

del colgeno dentinario y cierto grado de lesin odontoblstica. Los
odontoblastos ubicados directamente bajo o cerca de la cavidad preparada
disminuyen la sntesis de protenas. Por lo tanto, conforme aumenta la
profundidad de la preparacin y mayor es la aproximacin al ncleo
odontoblstico, ms grave es la lesin.2

Pashley demostr que la reduccin del grosor de la dentina aumenta

considerablemente su permeabilidad. A medida que la preparacin dentinaria
se aproxima ms a la pulpa, mayor es el nmero de tbulos daados por

27
unidad de superficie, el dimetro de cada tbulo tambin aumenta cerca de la
pulpa. Estos dos factores contribuyen al incremento de la superficie dentinaria
de difusin.2

El aumento de la reaccin inflamatoria pulpar es directamente proporcional a la

profundidad de la cavidad preparada. Cuando no queda ms de 0,5 mm de
dentina, entre el piso de la cavidad y la pulpa, cada disminucin en 0,1 mm
intensifica la inflamacin en forma progresiva, cuando la preparacin se hace
con baja velocidad y sin refrigeracin.2

Cuando las preparaciones a baja velocidad se hacen con sistemas de

refrigeracin adecuada, el piso de la cavidad puede acercarse mucho ms a la
pulpa (o,3 mm) con menor riesgo de producir una respuesta inflamatoria
intensa. Si se usa alta velocidad para preparar cavidades (200.000 r.p.m. o
ms) el dao tambin es menos grave, siempre y cuando se aplique una
refrigeracin adecuada en la interfase de la fresa y la dentina.2

Cuando el espesor de la dentina remanente entre el piso de la preparacin y el

techo de la cmara pulpar es de 2 mm o ms, no es frecuente que el calor
provocado por el tallado, la aplicacin de sustancias qumicas, el secado o la
colocacin de cualquier material restaurador produzca dao. (pulpal
inflammatory responses following non-carious class V restorations.) con 1,5 mm
de dentina remanente aparecen modificaciones en la capa odontoblstica. A
medida que disminuye el espesor de la dentina, aumenta la intensidad de las
respuestas pulpares. La profundidad excesiva tambin produce el
debilitamiento del piso pulpar y su flexin ante las cargas oclusales provoca
dolor.7

Tal como se mencion, al realizar un mayor desgaste dentinario se produce

ms dao a los odontoblastos. En este caso, la formacin de dentina terciaria
comienza y la estructura se torna irregular. Por lo tanto, despus de la
preparacin de cavidades, la velocidad con que se forma la dentina terciaria va
a depender de la variacin en la profundidad de las mismas. 2

28
La sobreextensin de la preparacin cavitaria produce mayor dao de la capa
odontoblstica y si estas clulas pulpares se cortan cerca del ncleo
odontoblstico, muchas degenerarn. Tambin se va a producir,
frecuentemente, un desplazamiento de los odontoblastos dentro de los tbulos
dentinarios, las cuales degeneraran, descargan sus productos e inician la
respuesta inflamatoria en la pulpa dental.2

Al realizar una preparacin para corona completa y tratar de obtener paredes

paralelas, se corre el riesgo, ocasionalmente, de la aparicin de un cambio de
color, rosado o pardo en la dentina durante la preparacin de la misma, se
produce una hemorragia pulpar e inflamacin.2

Por lo tanto, se puede afirmar que cuanto ms profunda sea la preparacin,

mayor ser la inflamacin pulpar. La preservacin de un buen espesor de
dentina en el piso de la preparacin o al realizar una preparacin para corona
completa es de gran importancia para mantener la salud pulpar.2

Es muy importante la longitud de los tbulos dentinarios por debajo de la

cavidad. Mientras ms sustancias se difundan, ms se diluyen y se amortiguan
con el lquido dentinario. Para proteger a la pulpa de la mayor parte de la
irritacin, por lo general es suficiente un grosor remanente de dentina de 2 mm,
sin embargo, siempre hay peligro de microfiltracin, y es necesario sellar la
dentina vital sin importar el grosor de la dentina remanente.1

2.5.3 Reacciones iniciales a la preparacin dental

Los efectos en procedimientos restaurativos en dentina y pulpa representan

una respuesta combinada a la preparacin y la restauracin. Los efectos de
larga duracin de eventos de preparacin solo son difciles de valorar, dado
que la preparacin debe recibir un material restaurativo provisional o
permanente o ser expuesta al medio oral. Debido a que no existe material
restaurativo que sea verdaderamente inerte en un sentido biolgico, y porque
las preparaciones que se dejan abiertas al medio oral acumularn residuos y

29
bacterias, la nica forma de evaluar cambios estructurales en pulpa y dentina
humanas de una preparacin de cavidad o corona es extraer los dientes
inmediatamente despus de que se ha completado el procedimiento. Tcnicas
fisiolgicas no destructivas pueden tambin ser usadas en estudios
experimentales en animales.9

En 1955, un diseo experimental especial fue probado para evaluar el efecto

de larga duracin de la preparacin de cavidad. Las preparaciones de una
cavidad central profunda fueron preparadas en premolares en nios. La parte
profunda fue cubierta por una lmina de oro sellada con un cemneti de fosfato
de zinc. Los dientes fueron extrados despus de periodos de observacin
entre 15 minutos y 4 semanas. El examen histopatolgico de la pulpa mostr
que las reacciones subyacentes a la cavidad profunda fueron las mismas que
las de los dientes con cavidades llenas con cemento xido de zinc y eugenol o
gutapercha. Las reacciones tempranas incluyeron desplazamiento de ncleos
odontoblsticos en los tbulos dentinales. Despus de 4 semanas, dentina
reparativa se haba formado subyacentemente a la cavidad.9

Estos resultados son considerados un efecto combinado de dos procedimientos

diferentes: la restauracin de una cavidad con cemento de fosfato de zinc y la
preparacin de una cavidad abierta. La aplicacin del actual conocimiento
indica que las observaciones iniciales pueden haber resultado de la alta presin
del fluido intersticial en la pulpa. A condicin de que los tbulos dentinales sean
patentes, las preparaciones de cavidad o corona cortan dentro del rea de alta
presin de la pulpa vital puede permitir que escape el fluido dentinal. Esta fuga
puede ser el efecto ms importante de la preparacin de cavidad y corona, y
ser tratado con algn detalle en este captulo.9

Cualquier cambio pulpar y dentinal que resulte de la preparacin puede afectar

la evaluacin de reacciones al procedimiento restaurativo entero, incluyendo
posibles reacciones txicas y alrgicas al material restaurativo o a los
componentes bacteriales o salivales. Se ha enfocado mucha atencin en las
bacterias presentes en la superficie preparada y en aquellas de la interfase de
restauracin dental. Que acciones tomar contra estas bacterias es un tema

30
controversial, pero generalmente es aceptado que el sellamiento bacteriosttico
en las restauraciones es importante en la odontologa restaurativa para
prevenir la salida bacteriana. No obstante, la gran experiencia clnica ha
demostrado que la contaminacin de la dentina durante las preparaciones de
cavidad y de corona no tiene mayor efecto en el resultado del tratamiento, y
puede estimular mecanismos de defensa en el rgano pulpodentinal. El
mantenimiento de la salud pulpar a largo plazo es el resultado de una
preparacin no traumtica y el uso de materiales restaurativos biolgicamente
aceptables que pueden sellas la interfase de restauracin dental para prevenir
o minimizar la filtracin bacteriana.9

Los dientes que reciben restauraciones tienen o han tenido lesiones primarias
por caries, estn gastados, o tienen fractura por trauma; muchas
restauraciones son colocadas por falla de una restauracin previa. Todas estas
condiciones desembocan en cambios en dentina y pulpa. Los dientes intactos
usados para arreglar el anclaje de dentaduras parciales tambin pueden estar
involucradas. As, la condicin de los dientes previa a una preparacin de
cavidad o corona puede ser altamente variable.9

En un escenario de investigacin, la evaluacin de respuestas dentinales y

pulpares a la preparacin de cavidades o coronas debe estas basada en
aquellas respuestas que ocurren despus de la preparacin de dientes intactos
de individuos jvenes, preferentemente dientes recin erupcionados. Esta
seleccin de dientes es necesaria porque la estructura normal de estos dientes
est bien establecida, y cualquier desviacin en la estructura observada
despus de la preparacin puede entonces ser atribuida al procedimiento
especfico. Cuando una tcnica de preparacin que no inducir cambios de
acuerdo al mtodo de evaluacin empleado ha sido establecido, esta tcnica
puede ser usada para preparar cavidades y coronas para pruebas
subsecuentes de reacciones a procedimientos restaurativos, incluyendo
agentes aplicados a la dentina, tales como limpiadores, desinfectantes, cidos,
agentes vinculadores, y materiales restaurativos.9

31
Las reacciones iniciales que sern descritas y discutidas en este captulo se
limitarn a procedimientos inmediatamente precedentes a la fase restaurativa
del tratamiento. Muchos estudios sobre reacciones al corte de los tejidos
dentales duros han sido llevados a cabo con instrumentos rotatorios usando
diferentes tipos de fresa, pero la abrasin por aire y lser tambin ha sido
utilizada. Estas tcnicas no han recibido una amplia prctica dental, pero sern
brevemente revisadas en este captulo como mtodos de preparacin
alternativa.9

Los cambios histolgicos asociados con la preparacin de cavidades y coronas

pueden ser evaluados con tcnicas microscpicas. Los cambios fisiolgicos
pueden ser evaluados con tcnicas tales como demostracin histoqumica de
componentes neurognicos, mediciones del flujo sanguneo, o registro de la
presin de fluido tisular intersticial.9

2.5.4 Formacin de la capa residual

La estructura normal de la dentina comprende dentina peritubular e intertubular

mineralizada y tbulos dentinales conteniendo procesos odontoblsticos, o sus
remanentes, y tejido tisular a menudo conocido como fluido dentinal. Si la
superficie de esmalte cortado y dentina es examinada despus de la
preparacin con instrumentos de mano o fresas, ningn detalle estructural,
como tbulos dentinales cortados o prismas de esmalte, sern visibles, aun con
gran aumento. Todos los detalles se ven oscurecidos por un estrato cobertor de
esquirlas cortantes provenientes de tejidos mineralizados. Estos resabios
cortantes consisten en componentes de la superficie de esmalte y matriz
peritubular e intertubular, mezclados con agua, fluido dentinal y en ocasiones
saliva. Esta capa tiene un grosor menor a 2 m y es denominada capa
residual.9

Dado que la capa residual vara como resultado de cambios relacionados con
la edad, caries, esclerosis dentinal, y procedimientos restaurativos, el estrato
residual puede variar en composicin. Si la superficie dentinal ha abierto

32
tbulos, pequeos tapones de esquirlas se pueden extender dentro de
cualquier tbulo dentinal abierto. La capa residual disminuye el paso de fluido
desde la dentina y decrece la permeabilidad dentinal.9

La composicin de la capa residual vara, dependiendo no slo eb el sustrato

sino tambin en el tipo de fresa usada. Si es utilizada una mquina dental de
alta velocidad, el estrato residual estar fuertemente lustroso para la superficie
preparada. La capa residual no puede ser completamente removido por un
spray de agua o por tallamiento, pero se disolver durante procedimientos de
gravado por cido desmineraliza el estrato residual y la dentina peritubular e
intratubular de la superficie preparada. Esto deja los tbulos abiertos.9

La capa residual tambin puede ser removido por aplicacin de piedra pmez a
la superficie preparada. Este procedimiento remueve la capa residual y deja los
tapones de residuo en las aberturas de los tbulos en el lugar. Una remocin
selectiva similar de la capa residual dejando los tapones intactos, puede ser
llevado a cabo por el uso de cido etilndiaminotetraactico (EDTA) para
limpiar la cavidad.9

La formacin de la capa residual es un proceso fsico y no una reaccin

biolgica per se. Sin embargo, tiene implicaciones clnicas que deben ser
tratadas en un contexto biolgico.9

La capa residual no es una estructura estable, y debe ser removido para

obtener una unin qumica y mecnica entre materiales restaurativos y
estructuras dentales. sta desmineralizacin permitir a la resina infiltrar los
tbulos y sus ramificaciones, as como las aberturas del colgeno de la matriz
intertubular y el colgenos en las paredes de los tbulos expuestos por el
cido.9

La presencia de capa residual puede ser beneficiada por la reduccin fsica de

la secrecin del fluido a travs de la dentina y as disminuir su permeabilidad.
Esta destilacin reducida del fluido dentinal puede tener un efecto protector en
el tejido pulpar. La capa residual tambin puede impedir la entrada de bacterias

33
en los tbulos dentinales sesgados, una alternativa para la remocin de estrato
residual por ligamento a tejidos dentales mineralizados, es incorporarlo como
una parte integral del sistema adhesivo.9
Procedimientos restaurativos de rutina que no incluyen gravado cido son
llevados a cabo con la capa residual del lugar. Dado que no es usada una
tcnica estril, es probable que las bacterias puedan encontrarse en el estrato
residual, aun si es empleado un dique de goma. Esta situacin ha despertado
cuestionamientos sobre la necesidad de esterilizar preparaciones de cavidad
antes de la restauracin. Cualquier tratamiento antibacterial aplicado a la
superficie preparada puede alterar las condiciones para la adhesin y puede
conducir a reacciones pulpares. Muchas bases y cementos tienen propiedades
antibacteriales; tambin es probable que el procedimiento de gravado en cido
usando un conjunto con tcnicas restaurativas adhesivas provoque un efecto
antibacterial. Es probable que estos agentes sean complementados con
mecanismos de defensa antibacterial en la pulpa, porque se ha dicho que la
dentina vital resiste la infeccin.9

2.5.5 Reacciones a la preparacin y corona

Ha sido establecido, desde hace mucho tiempo, que las tcnicas de

preparacin tienen la posibilidad de no causar o causar pocos cambios en
diente despus de evaluacin de secciones desmineralizadas impregnadas con
hematoxilina y eosina. El enfriamiento adecuado de una fresa de corte a alta
velocidad es necesario para prevenir cambios histolgicos en la dentina y
lesin a la regin odontoblstica subyacente a la pulpa. Los aumentos de
temperatura pueden causar dao severo a la pulpa, y los enfriadores deberan
ser siempre utilizados durante la preparacin de cavidad y corona. Hay que
asegurarse de que el spray de agua efectivamente enfra la fresa y la superficie
a ser cortada. Los efectos de ensombrecimiento del diente pueden hacer que
el spray de agua no alcance a la fresa. Es difcil evitar cambios histolgicos en
la pulpa subyacente si una preparacin de corona es realizada a alta velocidad,
aun si es empleado un sistema de enfriamiento de agua adecuado. El corte

34
intermitente utilizando piezas de mano de baja presin puede minimizar los
incrementos de temperatura durante la preparacin de cavidad y corona.9

Si son inspeccionadas secciones histolgicas que muestran las llamadas

preparaciones de cavidades sin dao, a menudo es encontrada una separacin
de la dentina y la pulpa, localizada en los tbulos expuestos por la preparacin
de la cavidad. Esta separacin es probable que algunos cambios dainos que
predisponen a la separacin hayan ocurrido en la regin dentinal o pulpo-
dentinal.9

El dao infringido a la dentina y la pulpa cuando el enfriamiento de la pieza es

inadecuado durante la preparacin de dentina para cavidad y corona, puede
llevar al desprendimiento de ncleos odontoblsticos hacia los tbulos
dentinales. Cambios histolgicos similares pueden ocurrir si la dentina es
desecada excesivamente despus de que la preparacin est completa. Una
marcada desorganizacin en los organelos de los odontoblastos y en las
clulas adyacentes puede tambin ser observada. Estas respuestas deben
verse como reacciones generales a la lesin.9

Sobrecalentar o quemar la dentina durante la preparacin de cavidad o corona

son las razones ms comunes de desplazamiento de clulas dentro de los
tbulos dentinales y para el desordenamiento de los contenidos de los tbulos.9

Quemar la dentina ocurri frecuentemente en los das iniciales de la

odontologa restaurativa. Aunque fue usada baja velocidad, la considerable
presin en la fresa produjo calor friccional. Hoy en da el equipo de alta
velocidad est diseado para suministrar el enfriamiento adecuado. Sin
embargo, se debe asegurar que el chorro de agua en realidad alcance el filo
cortante de la fresa todo el tiempo y que ninguna parte de la preparacin evite
que el chorro de agua alcance la parte cortante de la fresa. Si la dentina es
sobrecalentada o quemada durante la preparacin de cavidad o corona, un
cambio de color ser visible en el margen de la preparacin, como se ha visto
en secciones histolgicas cuando ciertos colorantes son usados.9

35
Cambios menos dramticos que el desplazamiento de ncleos odontoblsticos
pueden ser demostrados por secciones coloreadas de dientes preparados para
mostrar la presencia de glicosaminoglicanos. Estos componentes colorantes
que estn localizados intertubularmente en un segmento especfico del tbulo
dentinal en dientes recin erupcionados, y pueden ser, por consiguiente,
usados como un marcador de cambios ocurriendo en el contenido de los
tbulos. La aplicacin de estos colorantes especiales a secciones
desmineralizadas de dientes recin erupcionados puede revelar distintos
cambios histolgicos en dentina en cuyas cavidades han sido preparadas con
una pieza de mano de alta velocidad abastecida con un spray de abundante
agua. Esta coloracin alterada de la dentina ocurre sin desplazamiento de los
ncleos odontoblsticos dentro de los tbulos.9

Los dientes frecuentemente utilizados en tales investigaciones son premolares

intactos que han tenido que ser extrados de nios entre los 10 y 14 aos por
razones ortodnticas. El cambio especfico advertido en estas secciones est
basado en la presencia de componentes reactivos intertubulares que han
cambiado de posicin despus de una preparacin de la dentina. La posicin
de estos componentes reactivos despus de la preparacin indica movimiento
extremo o desplazamiento de los contenidos tubulares. Tales movimientos
ocurren aun si es usada la llamada preparacin no traumtica.9

El movimiento externo del contenido de los tbulos es probablemente el

resultado de la exposicin de la dentina por primera ocasin en un diente no
afectado bajo otras condiciones. La preparacin se abre dentro de un rea de
alta presin porque la presin normal de fluido de tejido intersticial de la pulpa
esta en un rango de 5 a 20 mm Hg. Tal parece que este desplazamiento de los
contenidos de los tbulos no pueden ser prevenidos cuando las preparaciones
estn hechas en dientes intactos recin erupcionados. El movimiento de los
contenidos de los tbulos depende de que los tbulos sean abiertos. Ningn
estudio similar a aquellos referidos a dientes recin erupcionados han sido
elaborados en dientes intactos de adultos o individuos mayores, en quienes los
tbulos pueden ser parcial o completamente obturados por crecimiento de la
dentina peritubular.9

36
Las preparaciones de cavidad y corona que alcanzan la dentina en dientes
intactos recin erupcionados, expondrn tbulos que estn normalmente
abiertos. La protrusin de los contenidos ms all de los tbulos es observada
en algunas ocasiones en secciones histolgicas. La razn de que la protrusin
no se observa en todos o muchos de los tbulos puede ser que la parte
reactiva de los contenidos haya sido completamente vaciada a travs de la
dentina. Adems, un estrato residual puede obturar la abertura de los tbulos y
bloquear o reducir la extrusin de los contenidos. El hecho de que los
contenidos salgan ms all de los tbulos cortados indica que una fuerza activa
ha sido aplicada, porque las fuerzas capilares solas llenaran, pero no
desbordaran los tbulos. Estos cambios no pueden ser prevenidos, y ocurren
aun donde ningn desplazamiento de ncleos odontoblsticos tiene lugar.9

El exudado de fluido de tbulos dentinales despus de preparacin de cavidad

tambin ha sido mostrado a travs de tcnicas de rplica (impresin). El
significado clnico de movimiento externo de los contenidos tubulares no ha
sido establecido. Se ha sugerido que los contenidos localizados, reactivos, y
colorantes de los tbulos en una distancia corta del borde dentina-predentina,
dentro de la dentina, estn asociados con la formacin secundaria de dentina
peritubular en dientes recin erupcionados. La preparacin y restauracin de
los dientes puede, adems, tener un efecto en el desarrollo secundario y
crecimiento de dentina peritubular.9

Los componentes reactivos dentro de los tbulos incluyen constituyentes

citoplasmticos. Estos constituyentes y cualquier componente presente dentro
del espacio periodontoblstico, incluyendo fluido tisular, aparentemente pasar a
ser desplazados. La perturbacin y redistribucin de estos constituyentes
celulares desembocaran en la degeneracin de los procesos odontoblsticos.
Si la preparacin es reparada, ningn restablecimiento del patrn de coloracin
normal ha sido mostrado que ocurre si la dentina coronal es expuesta al
ambiente oral en la superficie, en faceta de auto limpiado por al menos 7 das.9

37
El significado clnico de cualquier cambio enseguida del desplazamiento de
ncleos odontoblsticos y/o los contenidos de los tbulos, no ha sido
plenamente establecido, pero es probable que tenga un efecto en la fisiologa
de la dentina afectada. Los cambios intratubulares pueden ser el comienzo de
una reaccin de muerte parcial. La formacin de una parte muerta puede
depender en la perturbacin de los contenidos de los tbulos y la subsecuente
formacin de dentina terciaria adyacente a los tbulos dentinales afectados. No
obstante un cierto grado de trauma a los odontoblastos y sus procesos deben
ocurrir antes de que la muerte de la parte se desarrolle, incluyendo la formacin
de una zona hialina atubular entre la dentina secundaria fisiolgica y la
dentina terciaria. Esta zona hialina corresponde a la dentina interface, y la
dentina terciaria se compara a la dentina reparativa.9

2.5.6 Respuestas pulpares a estmulos mecnicos durante la preparacin

de cavidad

Varios estudios han reportado la expulsin de enzimas y otras sustancias

inmunoreactivas en la pulpa dental durante la preparacin dental por
procedimientos mecnicos. La expulsin de estas substancias puede deberse a
los incrementos de temperatura, a los estmulos mecnicos en la preparacin
dental, o a ambos. Dado que los efectos de la temperatura fueron discutidos
arriba, esta seccin revisar las causas mecnicas sin temperatura de la
expulsin de estas sustancias.4

Muchas enzimas y otras sustancias inmunoreactivas estn presentes

normalmente en la pulpa bajo condiciones de no estmulo. Cuando la pulpa es
estimulada mecnicamente, estas sustancias son liberadas por mecanismos
fisiolgicos (por ejemplo: exocytosis) o por rompimiento de membranas
celulares. Un viejo estudio en dientes de mono examin el efecto de
preparacin de cavidad en la liberacin de enzima pulpar (fosfatasas alcalino-
cidas y otras). La preparacin dental con turbina de aire y el adecuado
enfriamiento con agua no afect la actividad de las enzimas, o la aplicacin de
corticoesteroides. Cuando el hidrxido de calcio (Ca[OH]2) fue aplicado en el

38
piso de la cavidad, no obstante, la actividad enzimal aument despus de 24
horas en las capas celulares odontoblsticas y subodontoblsticas adyacentes
a la dentina cubierta por Ca(OH)2. Quince das despus, una leve formacin
dentinal fue encontrada, posiblemente indicando un papel para estas enzimas
en la formacin de tejido altamente estimulado.4

Neuropptidos tales como la sustancia P y el pptido relacionado con el gen de

la calcitonina (CGRP, por sus siglas en ingls) estn presentes en la pulpa
dental en concentraciones relativamente altas. Dentina molar de molares de
ratas fue preparada con una pieza de mano de alta velocidad y fresa para
determinar los cambios relativos a las lesiones en los niveles de
inmunorreactividad en estas dos sustancias.4

Este estudio indica que los neuropptidos pulpares sufren de respuestas

dinmicas de lesin especfica y de pptida especfica despus de trauma
pulpar. Otros cambios pueden ocurrir en el ganglio trigeminal. Por ejemplo,
lesiones dentales afectan la presencia y distribucin del neuropptido y de
inmunorreactividad. En un ganglio trigeminal normal algunos nervios
perivasculares mostraron el neuropptido y de inmunorreactividad, pero no
hubo clulas de ganglio inmunorreactivas. Despus de la lesin dental
(extraccin, exposicin de la pulpa), clulas del neuropptido y de
inmunorreactividad aparecieron en el ganglio, indicando un cambio en las
neuronas sensoras primarias del ganglio.4

Cuando la dentina es expuesta, protenas del plasma como la albmina, IgG, y

fibrgeno son expulsadas por el proceso de extravasacin de plasma. Los
datos fueron comparados a relativas concentraciones de estas protenas en la
pulpa dental. Albmina e IgG fueron encontradas en todas las muestras
dentinales y fueron similares a las muestras de fluido de tejido pulpar expuesto.
Fibringeno fue encontrado en todas las muestras pulpares pero solo en el
25% de muestras dentinales. Los resultados indicaron variadas respuestas de
expulsin de protena del plasma en respuesta a lesiones mecnicas. Otro
estudio examinaba cambios en la distribucin de fibringeno/fibrina y
fibronectina en el complejo pulpo-dentina luego de una preparacin de cavidad

39
Clase V en maxilares de molares de rata. Fibringeno fue detectado en los
exudados y en tbulos dentinales en varias ocasiones despus de la
preparacin. El coloramiento de fibronectina mostr un patrn similar en los
exudados. En tres das, la dentina de forma irregular bajo la preparacin mostr
una fuerte coloracin de fibronectina. Los resultados indicaron que estas
sustancias se presentan durante el proceso de recuperacin despus de una
lesin mecnica.4

Las lesiones pulpares inducidas mecnicamente provocan un nmero de

respuestas de las clulas Clase II inmunocompetentes antgeno expresadas en
el complejo de histocompatibilidad mayor (MHC, por sus siglas en ingls). Las
preparaciones de cavidad en primeros molares de maxilares de rata causaron
una reaccin edematosa aguda entre los odontoblastos lesionados y la
predentina, y muchas de las clulas OX6 inmunopositivas normalmente
presentes en dientes no lesionados se mudaron de la unin pulpodentinal.
Entre 24 y 72 horas despus de la lesin, muchas de estas clulas acumuladas
a lo largo de este borde y nuevamente odontoblastos diferenciados
aparecieron, indicando que las clulas Clase II MHC inmunocompetentes
antgeno-expresadas en la pulpa participan en la reaccin de defensa inicial y
puede servir como un sensor biolgico para los estmulos externos.
Colectivamente, estos estudios indican que sustancias y clulas normalmente
encontradas en la pulpa dental sana juegan un rol en eventos que ocurren
cuando la pulpa es adversamente estimulada.4

Estudios in vitro dentro de la dinmica de eventos que ocurren debido a

lesiones en dentina/pulpa utilizando clulas de pulpa dental cultivadas son
capaces de expresar marcadores tpicos de diferenciacin celular, pero no han
sido capaces de recrear respuesta pulpar a la preparacin dentinal. Sin
embargo, un reporte del comportamiento de cortes gruesos de dentina humana
taladrada inmediatamente despus de una extraccin intent desarrollar un
modelo correlativo para la curacin de tejido. Este estudio mostr que la pulpa
daada por debajo de la preparacin demostr la proliferacin celular,
neurovascularizacin, y presencia de clulas cuboidales funcionales cerca del
rea daada. Despus de 30 das de cultivo, clulas con forma de eje alongado

40
fueron alineadas a lo largo de los bordes de la dentina preparada, lo cual puede
indicar la formacin de odontoblastos y el inicio de la odontognesis. Este
modelo puede ser til para probar factores reguladores de la reparacin
pulpar.4

Muchos otros mediadores qumicos son expulsados durante la lesin pulpar.

xido ntrico, producido por syntasa xido ntrico (NOS, por sus siglas en
ingls) (muchas isozimas han sido descubiertas), ha sido implicada en
mltiples procesos inflamatorios, y el nivel de NOS puede ser usado como
marcador de dao en pulpa dental. Por consiguiente, distribuciones relativas de
NOS en pulpa de rata inflamada y no inflamada fueron examinadas. Niveles de
tejido de ambas, NOS macrfago (macNOS) y NOS neuronal (nNOS) en pulpa
normal de rata normal e inflamada fueron determinados en diferentes
momentos. La preparacin de una cavidad profunda produjo una respuesta
inflamatoria dependiente de tiempo que fue de una naturaleza aguda temprana,
luego progresando a una crnica, respuesta granulomatosa con necrosis, y
bajando hacia la raz adyacente a la preparacin. Dientes no preparados
mostraron una dbil distribucin homognea de NADPH-d y macNOS, pero no
reactividad nNOS discernible. Cambios similares fueron observados en reas
inflamadas circundantes. Los resultados indican un rol para el xido ntrico en
la mediacin de inflamacin pulpar despus de la lesin.4

Los odontoblastos son clulas formativas que son responsables de la

formacin de la matriz dentinaria y mineralizacin. Estudios indican que estos
demuestran respuestas dinmicas a estmulos mecnicos de dao. Estudios
recientes han examinado el dao a las clulas pulpares responsable de la
formacin de tejido duro. Un estudio midi los cambios en el nmero de
odontoblastos en respuesta a la lesin de vida a variables de restauracin de
cavidad y factores de paciente y el efecto que estos factores tenias en la
reparacin de dentina terciaria. Preparaciones de cavidad clase V y
restauraciones fueron hechas en premolares de pacientes con edades entre los
19 y 17 aos. Despus de la remocin (de 28 a 173 das despus), el rea de
dentina reaccionaria y el rea de los odontoblastos fue medida
histomorfomtricamente. Solo la edad, con los sujetos mayores, pareca tener

41
un efecto en la capacidad de secrecin de odontoblasto dentinal, demostrando
menos odontoblastos por unidad de rea. El rea de formacin dentinal
reaccionaria aument en proporcin de la edad del sujeto. Dado que las
preparaciones fueron hechas en dentina dejando 0.5 mm de dentina sobre la
pulpa, la capacidad de reparacin del complejo pulpodentinario parecera ser
dependiente de la edad. Un estudio acompaante encontr que la RDT fue la
variable determinante de reactivar la formacin de dentina. RDT inferior a los
0.25 caus un 23% de decrecimiento en odontoblastos con mnima dentina
reaccionaria de reparacin observada.4

En apariencia por esos estudios niveles mltiples de respuestas e interacciones

ocurren en reaccin a lesiones mecnicas de la pulpa dental. Las respuestas
incluyen cambios inflamatorios mediados por la liberacin de varios
neuropptidos y cambios que son naturalmente defensivos y responsables de
la gnesis de nuevo tejido duro para reemplazar el tejido daado por caries y
tejido tpicamente removido por mtodos traumticos. La pulpa es un complejo
de tejido que reacciona tanto como otros tejidos del cuerpo y debe ser
protegida en su ambiente para extender la vida del diente.4

2.5.7 Mtodos alternativos de preparacin

Instrumentos rotatorios con fresas de acero puro, carbono de tungsteno, y

diamante de diferentes formas y tamaos son empleados rutinariamente para
preparar cavidades y coronas. Mtodos de corte alternativo incluyen la
abrasin por aire y lser.9

El equipo de abrasin por aire que usa polvo abrasivo ha sido desarrollado
para cortar estructura dental, pero por muchas razones la aplicacin clnica de
sta tcnica nunca se volvi popular. sta no permita una sensacin tctil
durante el procedimiento de corte, y el polvo abrasivo obscureca el campo de
operacin. El polvo tambin poda ser inhalado y adems representa un
problema de salud potencial para el paciente y el operador.9

42
Durante los ltimos aos, el equipo de abrasin por aire ha sido promovido
para limpiar hendiduras y fisuras previo a la aplicacin de selladores. La
necesidad de tal limpieza no ha sido demostrada. Por otro lado, limpiar
hendiduras y fisuras puede ayudar en el diagnstico de caries oclusales. Sin
embargo, el problema inherente al manejo de polvo permanece; dado que el
procedimiento de limpieza solo sirve para la remocin de residuos, el equipo
debe ser usado intermitentemente y por cortos periodos. La falta de sensacin
tctil, adems, es de menor importancia.9

El equipo lser est basado en el uso de rayos de luz de alta intensidad, lser
es un acrnimo para amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin.
Fotones de luz de amplitudes de onda caractersticas son producidos,
amplificados, y filtrados para hacer un rayo lser. Los lser de dixido de
carbono y neodimio: yterio-aluminio-garnet son los ms comnmente
utilizados.9

El problema principal con el corte de tejidos dentales duros con lser es la

generacin de calor. Los aumentos de la temperatura pulpar de ms de 5C
puede conducir al dao. No obstante, el equipo lser no es utilizado para
preparacin de cavidades sino que tiene un numero de aplicaciones
potenciales en la prctica dental, incluyendo coalescencia de hendiduras y
fisuras para eliminar sitios de retencin de bacterias, desensibilizacin de
superficies de raz expuesta, para remover el ligamento como una alternativa o
complemento al gravado por cido, vaporizacin de tejido cariado, y
endodnticamente para vaporizacin de tejido orgnico en el conducto de la
raz. Investigacin limitada en reacciones pulpares en el corte lser de dentina
llama a la precaucin en el uso de esta tecnologa en odontologa restaurativa.
La capacidad de tales tcnicas para profundidad en fisuras estrechas tambin
es cuestionable.9

43
2.5.8 Cambios fisiolgicos

Las respuestas vasculares inmediatas han sido demostradas ser el resultado

de la mutilacin de la dentina. Compendios de una serie de experimentos en
gatos en un periodo de 25 aos que incluyeron procedimientos clnicos
comunes utilizando tcnicas neurofisiolgicas y hemodinmicas han sido
publicados. Estos procedimientos comprenden el machacamiento de dentina y
percusin de los dientes. Una breve pulverizacin (1 segundo, 3 ocasiones) de
caninos en gatos con una fresa de diamante irrigada con salina a 6,000 r.p.m.
caus un aumento instantneo en el flujo sanguneo. El flujo sanguneo en
dientes contralaterales desnervados exhibieron pequeas y muchas
respuestas significativamente retrasadas. Un mediano machacamiento dentro
de la dentina caus un aumento del 53% del flujo sanguneo con una duracin
de cerca de 10 minutos. Un machacamiento mayor dentro de estratos de
dentina ms profundos solo caus diferencias menores en la magnitud de la
respuesta. El efecto de la anestesia en el flujo sanguneo fue ilustrado en una
serie de experimentos usando estimulacin ultrasnica. Los hallazgos de estos
experimentos fueron interpretados para apoyar el concepto de que la extensiva
ramificacin de los nervios pulpares est asociada con conexiones funcionales
de tejidos periodontales.9

En otra serie experimental, utilizando dientes con esmalte intacto, un estado

imitando la percusin de dientes instantneamente produjo un incremento del
30% en el flujo sanguneo con una duracin de 2 minutos. El incremento en el
flujo sanguneo despus de la percusin fue menor a aquel despus de la
exposicin de la dentina por machacamiento, tal vez por la falta de secrecin
de fluido dentinal proveniente de los dientes intactos. Estas investigaciones no
fueron complementadas por estudios histolgicos, los cuales haban permitido
una correlacin entre los registros de flujo sanguneo y el grado de movimiento
de los tbulos, incluyendo el desplazamiento de los ncleos odontoblsticos
dentro de los tbulos. Es ms probable que ocurra tal desplazamiento
enseguida de la exposicin de dentina que en dientes con esmalte intacto,

44
porque el fluido discurre mucho menos a travs del esmalte que a travs de la
dentina expuesta.9

Las preparaciones de corona hechas con una fresa de alta velocidad sin spray
de agua han demostrado disminuir el flujo sanguneo en la pulpa de caninos de
perro. La magnitud de la disminucin del flujo sanguneo dependi del grosor
de dentina remanente. Si la preparacin alcanzaba la tercera parte interna de la
dentina, la cual fue estimulada para dejar cerca de 1 mm de dentina
remanente, el flujo sanguneo se reduca 90% despus de una hora. La
preparacin a la misma profundidad tuvo un vago efecto en el flujo sanguneo
pulpar cuando fue utilizado un spray de abundante agua para enfriar la fresa.
Una mediana preparacin seca dentro de la dentina result en un aumento
significativo del flujo sanguneo a travs de vasos aledaos, especialmente a
aquellos en la parte apical de los dientes.9

Las impresiones de las superficies preparadas de dientes de rata, las cuales

involucraron el uso de una banda de cobre con cera caliente, causaron severas
fluctuaciones en el flujo sanguneo; cambios mnimos fueron notados si eran
usados materiales de impresin basados en goma. Una mayor reduccin en el
flujo sanguneo result con epinefrina en solucin anestsica. As, la
combinacin de preparacin seca con alta velocidad y el uso de anestsicos
con un vasoconstrictor son considerados particularmente dainos para la pulpa.
Estas investigaciones no fueron complementadas con estudios histolgicos.
As, no pudieron ser hechas correlaciones con cambios estructurales. Sin
embargo, se ha demostrado que ocurren cambios histolgicos en pulpa y
dentina despus de una preparacin de corona completa, y se consideran
difciles de evitar.9

La vasoconstriccin advertida despus de preparar cavidades profundas en la

dentina sin un enfriador puede deberse a la inhibicin de la estimulacin del
nervio simptico. Esta tambin ha demostrado que la estimulacin de los
nervios simpticos cervicales resulta en una significativa disminucin en el
discurrimiento del fluido a travs de la dentina. Tales cambios en el
discurrimiento del fluido puede incrementar la estimacin de difusin de

45
agentes provenientes de la superficie dentinal hacia la pulpa. Inversamente un
incremento del flujo proveniente de los tbulos, por ejemplo, por inflamacin de
la pulpa, puede prevenir o reducir la difusin de bacterias y agentes txicos
dentro de la pulpa.9

Es evidente que el fluido dentinal juega un rol central en la fisiologa de la

dentina, incluyendo aquellos cambios que resultan de los procedimientos
restaurativos. El flujo perifrico de este fluido enseguida de una preparacin de
cavidad permite a las protenas del plasma entrar a los tbulos. El tapn de
estas protenas reducir el dimetro funcional de estos tbulos y reducir la
permeabilidad de la dentina. Se crea que el fibringeno causaba la obstruccin
de los tbulos, pero la presencia de fibringeno ha sido difcil de demostrar.9

La presencia de albmina cuajada en los tbulos ha sido establecida. La

preparacin de cavidad dentro de la tercera parte de la dentina en premolares
intactos de nios causa un flujo de albmina. Esta secrecin de albmina fue
marcadamente reducida despus de 2 das de exposicin al ambiente oral y
despus de otros 12 das enseguida de la colocacin de cemento xido de zinc
y eugenol para sellar la cavidad. La dentina expuesta fue cubierta por una
delgada capa de tefln para evitar que el cemento bloqueara los tbulos en
esos experimentos. Estudios histolgicos de la pulpa mostraron la buena
preservacin de tejido pulpar sin infiltracin celular. Despus de una
provocacin bacteriolgica, fue encontrada una marcada infiltracin celular
subyacente a los tbulos expuestos por la preparacin de la cavidad,
incluyendo reactivacin inmunoqumica positiva de macrfagos. Aunque los
procedimientos experimentales no presentaron la dentina impermeable, la
reduccin en permeabilidad puede ser clnicamente importante en la
prevencin de agente txico y bacterianos provenientes de la difusin dentro de
la pulpa.9

Aparentemente la preparacin, impresin, y percusin de los dientes puede

resultar en cambios vasculares significativos en la pulpa dental. Estos cambios
son transitorios y comnmente se resuelven sin complicaciones clnicas.
Cuando el flujo sanguneo es impedido en la pulpa, localmente o

46
sistmicamente, la reaccin debe ser el comienzo de un proceso adverso. Si la
vascularidad aumenta, la reaccin puede verse como un mecanismo de
defensa para iniciar la preparacin hacia subsecuentes ofensivas.9

El estrato odontoblstico comprende clulas empacadas cercanamente que a

menudo aparecen pseudoestratificadas en dentina coronal. Un nmero de
complejos de unin ensamblan a los odontoblastos. Este estrato de clulas
exhibe muchas caractersticas similares a aquellas de un epitelio. Este puede
actuar como una barrera y proveer un efecto protector evitando el paso de
macromolculas dentro de la dentina. Esta barrera es a menudo destruida
durante la preparacin de cavidad y corona y la reactivacin fisiolgica en la
regin cambiar. Es probable que los complejos de unin se restablezcan, pero
la naturaleza y el significado de estos procesos de reparacin no son claros.9

2.5.9 Impresiones dentales

Durante la toma de impresin se pueden presentar cambios pulpares dainos.

La presin que se ejerce durante el procedimiento y la presin negativa creada
al retirar una impresin puede ocasionar algn tipo de respuesta pulpar.6

Se ha descrito que el compuesto de modelar caliente produce dao pulpar, al

ser aplicado a las cavidades o a dientes tallados para corona. Probablemente,
esto se deba a la combinacin de calor y presin ejercidos sobre la pulpa. Se
ha demostrado que se producen temperaturas intrapulpares de hasta 52C.10

Incluso se han observado alteraciones vasculares y odontoblsticas, dilatacin

de las arteriolas y formacin de una capa de odontoblastos irregular. El uso de
compuesto de modelar con banda de cobre tiene dos riesgos para la pulpa: la
produccin de calor y la fuerza hidrulica. Sin embargo, los materiales de
impresin como los hidrocoloides y los elastmeros son bien tolerados por la
pulpa.6

47
Nahon et al. Realizaron un estudio para evaluar el efecto de cinco materiales
de impresin (polivinilsiloxano, politer, polisulfuro e hidrocoloide reversible e
irreversible) sobre la superficie dentinaria de molares humanos tratados con un
agente adhesivo dentinario. Ellos concluyeron que el agente adhesivo
dentinario tuvo un efecto significativo en la disminucin de la permeabilidad
dentinaria y ninguno de los materiales de impresin afect la capa de dentina
hibridizada. Estos autores tambin consideran que el sellado mecnico de la
superficie dentinaria expuesta con un adhesivo dentinario, efectivamente
previene la irritacin qumica y mecnica del complejo dentino-pulpar.6

Se ha demostrado que se pueden presentar cambios pulpares dainos al hacer

impresiones a presin. La presin negativa creada al retirar una impresin
puede producir reduccin de la capa odontoblstica y aspiracin de los
odontoblastos por la desecacin de la dentina.6

En conclusin, se ha descrito que los materiales de impresin dental, como los

hidrocoloides y los elastmeros, son bien tolerados por la pulpa. Se
recomienda sellar la superficie dentinaria expuesta con un sistema adhesivo,
que puede actuar como una barrera efectiva contra la irritacin qumica y
mecnica del complejo dentino-pulpar durante la toma de impresin.6

2.5.10 Presin de condensado del material restaurador

La amalgama dental es un material restaurador que requiere ser condensado

durante su insercin en la preparacin cavitaria. La tcnica de condensacin
empleada es un factor que determina la calidad de la restauracin. El objetivo
de la condensacin es compactar la aleacin de amalgama en la cavidad
preparada para asegurar una completa continuidad de la fase de matriz entre
las partculas de la aleacin remanente. Esto permite un aumento de la
resistencia de la amalgama.11

48
Se puede ejercer presin durante las maniobras de condensacin o insercin
de los materiales restauradores por medio de los condensadores manuales o
mecnicos y por presin directa del material.7

Al colocar la amalgama dentro de la cavidad preparada, debe ser

inmediatamente condensada con suficiente presin para remover burbujas y
adaptar el material a las paredes. La superficie de la punta del condensador y
la fuerza que el operador ejerce sobre ella rigen la presin de condensacin.
Cuando se aplica una carga determinada con un condensador de punta
pequea se ejercer mayor presin sobre la amalgama. Si la punta del
condensador es ms grande, el operador no presionar lo suficiente para
condensar la amalgama y forzarla o llevarla a las pareas de retencin.11

En cavidades profundas las fuerzas provocadas por el condensado de la

amalgama pueden producir inflamacin pulpar. Las respuestas pulpares solo
aparecen cuando la condensacin ocurre sobre los tbulos dentinarios recin
cortados.7

Stanley y Swerdlow realizaron un estudio sobre las respuestas pulpares a la

condensacin manual y mecnica de la amalgama, los autores encontraron
acumulaciones densas de neutrfilos entre la predentina y la capa
odontoblstica, inclusive estas aglomeraciones hacan presin dentro de la
profundidad del tejido pulpar.7

Estos autores consideran que la insercin fsica de la amalgama podra ser uno
de los factores que contribuyen a la aparicin de reacciones inflamatorias
pulpares. Posiblemente, las fuerzas utilizadas en la condensacin de la
amalgama son capaces de aumentar la respuesta pulpar. Tambin se
considera que las cavidades con pequeo espesor de dentina remanente no
deben ser sujetas a los efectos directos de la condensacin de la amalgama.7

Sin embargo, en aquellos casos en los que existe dentina terciaria inducida por
procesos de caries o restauraciones previas o si fue colocada una base de

49
cemento antes de la insercin de la restauracin no pareciera que se
presentara una respuesta pulpar negativa.7

Es importante, considerar que la presin excesiva al condensar o insertar un

material restaurador puede causar una respuesta pulpar mas desfavorable que
la provocada por la preparacin cavitaria. Por ello, se prefiere una
condensacin moderada del material restaurador y un adecuado espesor de
dentina remanente en la preparacin cavitaria.7

Se ha observado hipersensibilidad y pulpalgias graves, sintomticas, por

inflamacin pulpar subyacente y necrosis consecutiva a la insercin de
restauraciones de oro cohesivo y amalgama de plata. La insercin de oro
cohesivo es al parecer ms traumtica para la pulpa que la insercin de
amalgama a razn de 9 a 1. James y Schour encontraron que el oro cohesivo
result ser el material de obturacin ms irritante de 8 probados.8

Esto puede guardar relacin con la fuerza de la insercin o tal vez con la
expansin de la amalgama despus de su insercin.8

Swerdlow y Stanley informaron cambios pulpares cuando la amalgama es

condensada en cavidades frescas preparadas con equipo de alta velocidad. Sin
embargo, no observaron diferencias significativas en la reaccin pulpar entre la
condensacin manual y la mecnica.8

2.5.11 Trauma inducido por sobrecarga oclusal

Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales o repetidas, pueden causar

alteraciones pulpares tales como: calcificacin intrapulpar, pulpitis y necrosis.
Cuando una restauracin queda con contactos oclusales inadecuados, el
contacto repetido puede dar como resultado una sensibilidad pulpar
posoperatoria.7

50
En un estudio, se evaluaron los efectos de las excesivas fuerzas oclusales
sobre la pulpa. En un molar con una restauracin de amalgama con contacto
inadecuado, se observaron inicialmente, cambios en los tejidos periodontales,
pero posteriormente se evidenci cicatrizacin y el tejido pulpar permaneci
normal. Las fuerzas oclusales excesivas por un periodo de tiempo corto no
parecen causar cambios pulpares. Sin embargo, las fuerzas oclusales
excesivas por un periodo de tiempo largo si generan cambios pulpares con
concentracin de macrfagos y linfocitos, trastorno de la capa odontoblstica y
deposito de dentina terciaria. Posteriormente, pueden aparecer otras
respuestas pulpares como calcificacin, resorcin o necrosis.6

2.5.12 Pernos peripulpares para la retencin adicional de los materiales

restauradores

El perno peripulpar es un aditamento de retencin adicional del material

restaurador, una varilla pequea que se ajusta en el canal preparado en la
dentina lejos del espacio pulpar. Los tipos de pernos peripulpares que se
utilizan para la retencin de los materiales restauradores son: los atornillados y
los cementados.12

Los pernos atornillados proporcionan mayor retencin, su retencin es activa.

Ofrecen el riesgo potencial de transmitir ms tensin a la estructura dentaria,
por lo que pueden causar fisuras en el esmalte y la dentina.12

El uso de pernos peripulpares atornillados para la retencin adicional de los

materiales restauradores es riesgoso tanto por la posibilidad de exponer
inadvertidamente la pulpa, como por las microfracturas dentinarias provocadas
durante su insercin.7

Sin embargo, Pameijer y Stallard han comprobado que los pernos peripulpares
atornillados, no ocasionan grietas dentinarias y los casos, en los cuales se han
observado estas grietas, se pueden deber al empleo de una tcnica
inadecuada.12

51
Los pernos cementados proporcionan menos retencin, su retencin es pasiva,
dependen de su cercana estrecha a las paredes de la dentina, pero sobre todo
de la adherencia del medio de cementacin. (shillingburg). La colocacin
profunda de estos pernos peripulpares cementados puede aumentar la
irritacin en una pulpa con signos de inflamacin crnica y su fijacin con
cemento de fosfato de zinc puede aadir otra posibilidad de irritar la pulpa. El
uso de cementos de oxido de zinc y eugenol o carboxilato de endurecimiento
rpido, podra disminuir o evitar la inflamacin en una pulpa normal.2

Suzuki et al. Realizaron un estudio en perros sobre los efectos biolgicos que
causan los pernos cuando se encuentran cerca de la pulpa y el posible alivio de
la inflamacin pulpar mediante la aplicacin de hidrxido de calcio, la insercin
del perno redujo la reaccin inflamatoria y con la presencia de dentina
remanente la respuesta pulpar fue mnima.12

Es importante tomar en cuenta que cuando se requiere la colocacin de pernos

peripulpares se puede proporcionar una excelente forma de retencin y
resistencia para los materiales restauradores. Sin embargo, los riesgos que
estn involucrados son: el agrietamiento de la estructura dentaria, perforacin
en la cmara pulpar y, en consecuencia, inflamacin pulpar, debido a una
tcnica de preparacin y colocacin de los pernos peripulpares inadecuada.12

Desde que comenzaron a utilizarse pernos en la dentina para apoyar

restauraciones de amalgama, o como estructura para reconstruccin de un
diente muy destruido a fin de implantar una corona completa, se ha observado
un aumento en el nmero de casos de inflamacin y muerte pulpar. No hay
duda de que en algunos casos el traumatismo ocasionado por la preparacin y
la insercin de los pernos es suficiente para acabar con una pulpa ya irritada.
Sin embargo, en otros casos los pernos pudieron haberse insertado
inadvertidamente en la pulpa, o tan cerca de ella que hacen las veces de un
potente irritante.8

52
Poco a poco se estn reemplazando las espigas por adhesivos de dentina que
adhieren los materiales de construccin a la estructura dentaria.8

2.5.13 Cementacin de restauraciones indirectas

La cementacin de restauraciones indirectas como una incrustacin o una

corona, muchas veces implica posteriormente, una sintomatologa dolorosa que
no cede, se genera una pulpitis irreversible. Frecuentemente, la irritacin
qumica del lquido del cemento y la gran fuerza hidrulica ejercida durante la
cementacin contribuyen en el impulso del lquido hacia la pulpa, estos factores
pueden desencadenar una reaccin inflamatoria.6

Brnnstrm y Nyborg compararon la reaccin pulpar a los cementos de fosfato

de zinc y policarboxilato de zinc usados con incrustaciones en preparaciones
cavitarias profundas. Los resultados indicaron que estos cementos no causaron
inflamacin pulpar. Ellos consideran que la irritacin pulpar se puede producir
por los restos que contienenbacterias que se dejan en la superficie dentaria y
permiten el crecimiento bacteriano en la pulpa. Por lo tanto, dan importancia a
la limpieza de la preparacin cavitaria.11
Cuando la cementacin de restauraciones indirectas se realiza con un cemento
de ionmero de vidrio o con un cemento resinoso, se puede presentar
sensibilidad posoperatoria. Pero, esto puede ocurrir cuando hay una pulpitis
preexistente, una preparacin cavitaria profunda asociada a un espesor de
dentina mnimo o por una invasin bacteriana en la interfase diente-cemento.11

Por lo tanto, la cementacin de las restauraciones indirectas puede

desencadenar una reaccin inflamatoria pulpar por la infiltracin bacteriana,
ms que por la presin hidrulica ejercida durante la cementacin y la irritacin
qumica del cemento.11

53
2.5.14 Pulido de las restauraciones

El pulir restauraciones sin tomar medidas para disipar el calor significa un

peligro para la pulpa. La temperatura se eleva en forma importante como
consecuencia de la friccin. Los discos de lija secos, o las copas de hule, que
se usan a altas velocidades pueden generar suficiente calor para lesionar la
pulpa. El calor tambin puede fracturar el esmalte. Por tanto los instrumentos
rotatorios de pulido deben usarse intermitentemente a baja velocidad o con
refrigerantes para disminuir la generacin trmica.2

El pulido continuo de las restauraciones de amalgama con puntas de hule a

altas velocidades, causa una temperatura daina de ms de 16C en la pulpa,
el calor de esta magnitud origina necrosis tisular.1

2.5.15 Mecanismos que gobiernan el desplazamiento de odontoblastos y

contenidos tubulares.

El desplazamiento de ncleos odontoblsticos dentro de los tbulos dentinales

es un fenmeno que ha sido bien reconocido. Esto ocurre regularmente con
marcas subyacentes en las races de frceps de extraccin, pero tambin
puede ocurrir por otras razones, incluyendo la preparacin de cavidad y corona.
Una gran atencin fue puesta a ste fenmeno cuando las piezas de mano de
alta velocidad fueron introducidas a finales de los 50. El fenmeno tambin ha
sido descrito como aspiracin de ncleos odontoblsticos dentro de tbulos
dentinales, pero el trmino desplazamiento de odontoblastos se ha convertido
en uso comn, pues no sugiere ningn mecanismo especfico para que ste
suceda. Otras clulas presentes subyacentes a los tbulos expuestos por
preparacin de cavidad pueden tambin ser desplazadas dentro de los tbulos
bajo condiciones extremas.9

Si un spray de agua adecuado es usado durante la preparacin de cavidad, el

desplazamiento de los ncleos no ocurrir. Cortar la dentina intermitentemente
a baja velocidad con baja presin y sin spray de agua es llevado a cabo

54
rutinariamente, especialmente durante la remocin de dentina careada final en
cavidades profundas. Si se lleva a cabo con cuidado, esta excavacin con
una fresa redonda grande utilizada sin spray de agua es considerado un
tratamiento aceptable, pero la profundidad de la cavidad es un importante
factor modificador. La reduccin en el grosor dentinal remanente hace a la
pulpa ms vulnerable al dao proveniente de un trauma por preparacin de
cavidad y corona.9

La lisis de elementos celulares toma lugar a travs del tiempo, y una reaccin
inflamatoria ocurre en el tejido pulpar adyacente. Despus de cerca de 20 das
en dientes humanos, las clulas desplazadas se habrn desintegrado, y los
ncleos no podrn ser discernidos en la dentina.9

Los mecanismos involucrados en el desplazamiento de cuerpos de clulas

odontoblsticas dentro de los tbulos y en el desplazamiento de los contenidos
de los tbulos no estn completamente comprendidos. El desplazamiento de
ncleos es considerado una reaccin ms extrema que la limitada al
movimiento de contenidos tubulares. Muchas teoras han sido puestas en
marcha para explicar el desplazamiento de ncleos dentro de los tbulos y la
desorganizacin de los contenidos dentro de los tbulos dentinales. Puesto que
el desplazamiento de ncleos odontoblsticos es encontrado regularmente
correspondiendo a las marcas de frceps en la raz enseguida de una
extraccin dental, la distorsin mecnica de la dentina es una probable
explicacin para el fenmeno en ese contexto. 9
La distorsin de los dientes durante la extraccin puede ser transmitida a travs
del cuerpo de la pulpa. Si las fuerzas de extraccin son transmitidas a travs de
la pulpa, la circulacin del fluido es ms probable a travs de tbulos expuestos
por esmalte y cemento. Tal distorsin no ocurre cuando los animales son
muertos por una sobredosis de anestesia y bloques de tejido con los dientes en
su lugar son disecados despus de una fijacin histolgica, pero el
desplazamiento de odontoblastos aun puede ocurrir. Adems, una distorsin
comparable es improbable que suceda durante la preparacin de dientes y
enseguida de desecacin excesiva de la dentina preparada. As, la sola

55
distorsin mecnica del tejido pulpar no puede explicar el fenmeno, pero
puede ser un factor contribuyente.9

Ms de un mecanismo debe estar en operacin para explicar el

desplazamiento de los contenidos de los tbulos dentinales, dependiendo de la
situacin clnica. Es probable que la usual alta presin de fluido intersticial en la
pulpa juegue un rol en el desplazamiento de contenidos tubulares, al menos en
dientes donde la dentina est expuesta y los tbulos estn abiertos y no
obturados por depsitos mineralizados. Ya que los frceps de extraccin
desnudan la dentina de la raz, el grado de presin tambin sera un factor en
esta conexin.9

Sin tomar en cuenta el mecanismo involucrado, es difcil explicar parte del

movimiento de los contenidos tubulares inducidos por preparacin de cavidad
in vitro, previamente y despus de la fijacin de dientes por preparacin
histolgica. Estos hallazgos sugieren que fuerzas fsicas y posiblemente
qumicas juegan un rol mayor en el desplazamiento de los contenidos de los
tbulos dentinales.9

El resultado del desplazamiento del citoplasma, ncleos, y otros componentes

celulares es una desintegracin y degeneracin de los contenidos de los
tbulos. Productos de desperdicio causarn algn grado de reaccin
inflamatoria en la pulpa; basada en experiencia histolgica y clnica, la
respuesta inflamatoria comnmente estar seguida de la recuperacin. Sin
embargo, este tipo de trauma adicional no es necesario y debera ser evitado.
En algunos dientes, la preparacin de cavidad o corona puede ser el trauma
adicional que resulte en complicaciones pulpares en una pulpa ya
comprometida o hipersensibilidad y malestar para el paciente despus del
tratamiento.9

Cierto nmero de factores afecta el proceso de recuperacin pulpodentinal

enseguida de procedimientos restaurativos, incluyendo adelgazamiento
dentinal remanente, edad del paciente, factores relacionados a las dimensiones
de la cavidad, y posibilidad de liberacin de factores de crecimiento.9

56
2.5.16 Formacin del estrato hbrido

El gravado cido del esmalte y dentina expuesta por preparacin, conocida

como tcnica de gravado total, se ha convertido en un tratamiento de rutina
en conjunto con tcnicas adhesivas. El gravado cido desmineraliza tejidos
duros y expone la matriz orgnica. La escasa matriz orgnica de esmalte se
pierde durante la desmineralizacin y el lavado subsecuente. Los componentes
de la dentina son desmineralizados selectivamente. La exposicin ms
significativa de colgeno ocurre despus del tratamiento cido de la matriz
intertubular de la dentina.

La dentina peritubular altamente mineralizada se desmineraliza con mayor

rapidez que la matriz intertubular. Esta desmineralizacin abre los tbulos,
tornndolos con una forma de embudo hacia la superficie. Esto expone el
colgeno a la pared de los tbulos y tambin descubre las aberturas de un gran
nmero de ramas laterales que pueden ser importantes para la penetracin de
la resina para alcanzar un enlazamiento ptimo a la dentina.

La calidad de la dentina desmineralizada es importante para la adhesin de la

resina, y la desmineralizacin no debe desnaturalizar el colgeno. El cido
fosfrico y el cido ctrico son los cidos grabadores ms comnmente
utilizados. La adicin de 3% de cloruro ferroso a 10% de cido ctrico mejora
marcadamente la adhesin de dentina previniendo la desnaturalizacin del
colgeno. El colgeno expuesto por gravado de cido forma una malla
entretejida de fibras que infiltrar la resina. Esta malla de colgenos infiltrado
con resina es conocido como el estrato hbrido. Su grosor es de 5 a 10 m.
Despus de la polimerizacin, el colgeno impregnado de resina, junto con la
resina en los tbulos dentinales y sus ramificaciones, constituye la adhesin
entre la dentina y la resina.

La formacin del estrato hbrido es bsicamente un proceso qumico que

involucra la disolucin de sales minerales primarias y componentes de la matriz
no colagenosos seguida por la difusin de la raz dentro de la matriz de

57
colgeno remanente. Dado que sta tiene implicaciones clnicas, es importante
que tal tratamiento sea considerado dentro de un contexto biolgico. El
tratamiento qumico de la dentina tambin podra liberar factores de crecimiento
que podran ser importantes para procesos reparativos subsecuentes.
Ha sido enfocada mucha atencin en el grado de humedad del estrato hbrido,
al momento de la aplicacin de la resina. Si el estrato hbrido se vuelve muy
seco, la malla de colgeno colapsar y la penetracin de la resina ser
dispareja. Para obtener una amalgama ptima entre la resina y el estrato
hbrido, la superficie debe tener un adecuado contenido de humedad para
prevenir el colapso de la malla de nitrgeno. El grado ideal de humedad puede
variar de un producto hecho a base de resina a otro. La humedad ciertamente
diferir en las muchas partes de la superficie preparada por las diferentes
densidades y la estructura de los tbulos dentinales en los diferentes lugares
en esta superficie. As, las instrucciones de uso para materiales basados en
resina deben tomar en consideracin estas variables, y deben ser seguidas
muy de cerca para obtener el mejor resultado clnico.9

2.5.17 Desecacin de la dentina

La desecacin o deshidratacin de la superficie de la dentina, por la

instrumentacin, el calor friccional y la aplicacin excesivamente prolongada de
aire sobre la dentina o de frmacos deshidratantes como: alcohol, cloroformo,
ter, cloruro de calcio, cemento de silicato origina una diferencia de presin
entre los extremos del tbulo dentinario y causa en consecuencia la remocin
del contenido de los tbulos dentinarios, provocando el fenmeno denominado
aspiracin de los odontoblastos.7

Cuando la superficie de la dentina recin cortada se seca con un chorro de

aire, se produce un rpido movimiento de lquido hacia el exterior de los tbulos
dentinarios como consecuencia de la activacin de las fuerzas capilares en el
interior de los mismos.6

58
Segn la teora hidrodinmica de la sensibilidad dentinaria, este movimiento de
lquido se traduce en estimulacin de los nervios sensoriales de la pulpa. El
movimiento del lquido tambin puede arrastrar el ncleo de los odontoblastos
hacia los tbulos. Estos odontoblastos mueren y desaparecen al sufrir
autolisis.6

Sin embargo, un procedimiento de corte o un chorro de aire no necesariamente

daa la pulpa. Pero si se aplica en la preparacin cavitaria un chorro de aire
constante causar inmediatamente desplazamiento de los odontoblastos y
posiblemente de los eritrocitos dentro de los tbulos dentinarios involucrados,
con todas las consecuencias de una preparacin seca.

Cuando ocurre una desecacin excesiva despus de una preparacin hmeda

se causa inflamacin; cuando ocurre despus de una preparacin seca se
agrava la situacin. Experimentalmente, se ha demostrado que una cuidadosa
rfaga de aire de corta duracin y secado del piso de la cavidad con una
torunda de algodn no causa ninguna reaccin.13

Brnnstrm afirma que un chorro de aire es capaz de causar un rpido

movimiento del lquido dentinario en los tbulos y un desplazamiento de los
odontoblastos. Un chorro de aire por ms de 10 a 20 segundos es capaz de
causar un movimiento del ncleo odontoblstico de 20 a 50 micrmetros hacia
afuera de los tbulos dentinarios.8

Incluso este mismo autor afirma que una exposicin de la dentina por 2 minutos
con un chorro de aire causa una rpida y severa aspiracin de los
odontoblastos, los cuales posteriormente sufren autlisis.8

El secado constante y la dispersin de los fragmentos con el aire caliente del

instrumento de corte durante la preparacin cavitaria bajo el dique de goma,
tambin puede contribuir a la inflamacin pulpar y a la posible necrosis.
Se ha encontrado que la preparacin de cavidades en seco daa ms a la
pulpa que aquella realizada con aerosol de agua. La deshidratacin prolongada

59
con aire produce desplazamiento odontoblstico y edema pulpar, situacin que
no puede revertirse humedeciendo la dentina despus de preparar la cavidad.
En conclusin, cualquier procedimiento que ocasione desecacin en cualquier
circunstancia, caliente o fra, por tiempo prolongado, causar efectos dainos
en la pulpa.8

Aunque es de esperar que la muerte de los odontoblastos provoque una

respuesta inflamatoria, es probable que muy poas clulas se vean involucradas
en la generacin de una respuesta significativa. Ms an, desde que mueren
en los tbulos dentinales, el lquido dentinario diluye los productos de una
degeneracin celular, que de otra forma iniciaran una respuesta inflamatoria.
En ltimo trmino, los odontoblastos destruidos como resultado de la
desecacin son reemplazados por otros nuevos que surgen de la zona rica en
clulas de la pulpa, formndose la dentina reparadora en un periodo de 1 a 3
meses.6

Existen agentes secantes que contienen solventes lipdicos como la acetona y

el ter. Debido a su velocidad rpida de evaporacin, la aplicacin de estas
sustancias a la dentina expuesta genera fuerzas hidrodinmicas en los tbulos,
que con frecuencia causan desplazamiento de los odontoblastos. Tambin, los
solventes lipdicos daan las clulas; por lo tanto, es necesario secar las
cavidades con torundas de algodn y chorros cortos de aire, y no con qumicos
speros. Hay que evitar el secado prolongado con aire para conservar la
integridad de los odontoblastos.1

2.5.18 El efecto del movimiento dental sobre la pulpa: Ortodoncia

Las fuerzas usadas para el movimiento ortodntico, originan alteraciones en la

circulacin pulpar, que se parecen de muchas maneras a las encontradas en
los dientes con afeccin periodontal. En experimentos con dientes jvenes
intrudos, las alteraciones circulatorias causan degeneracin odontoblstica.
Los cambios fueron ms intensos en los dientes con pices cerrados; en los

60
dientes con formacin incompleta del extremo apical hubieron deformidades
radiculares (Stenvik y Mjr, 1970).2

En forma proporcional, los cambios son ms intensos con fuerzas

progresivamente ms grandes. Hay interferencia con el riego sanguneo que
disminuye el aporte de nutrimentos a los odontoblastos; algunos degeneran y
otras clulas pulpares pueden atrofiarse. La deposicin de dentina reparativa
aumenta en las porciones coronal y radicular de la pulpa; hay un incremento
concomitante de mineralizacin distrfica. Con el tiempo el estrechamiento de
los conductos radiculares es considerable; en algunos casos, se ven como si
estuvieran obliterados por completo con la acumulacin dentinaria y de
calcificacin. Las clulas pulpares pueden sufrir atrofia y necrosis tarde
temprano. En la mayora de los casos, el dao pulpar es reversible. En 1982,
Bunner y Jonson no pudieron identificar alteraciones importantes en los axones
nerviosos, despus del tratamiento de ortodoncia. Por lo general los cambios
mencionados no ocasionan sntomas; sin embargo, el dolor producido cuando
el ortodoncista modifica la fuerza puede enmascararlos.2

Los cambios pulpares tambin pueden atribuirse a la introduccin de fuerzas

ortodncicas fuera de los lmites de tolerancia fisiolgica del ligamento
periodontal. En consecuencia los vasos del ligamento pueden romperse y
causar hemorragia. Algunas clulas pulpares pierden el suministro nutricional
cuando ocurre lo anterior en las superficies laterales de las races.; tales
clulas se atrofian y mueren. No obstante la pulpa se torna necrtica, si la
hemorragia ocurre en uno de los vasos principales que la nutren. En un
principio, el color del diente cambia a rosado o rojizo porque los eritrocitos
penetran a los tbulos dentinarios. Conforme pasa el tiempo, los eritrocitos se
descomponen y liberan hemoglobina que se desintegra en hemosiderina
(pigmento amarillo oscuro que contiene hierro) y en otros pigmentos
sanguneos. En forma gradual el color del diente se vuelve amarillento;
despus, adquiere diversas tonalidades que van del gris pizarra al gris azulado.
Por lo general, al principio hay pericementitis; sin embargo, disminuye
gradualmente. Tarde o temprano, puede observarse en radiografas una zona
de rarefaccin periapical. Otro hallazgo radiolgico que aporta una clave para

61
el diagnstico de necrosis es la anchura de la cmara pulpar y el conducto
radicular. La pulpa deja de elaborar dentina cuando se torna necrtica; como
consecuencia, y con el paso del tiempo, el ancho de dichas zonas se nota ms
grande en el diente daado que en los vecinos.2

El movimiento ortodntico tambin puede causar resorcin excesiva del

cemento apical y la dentina. Los extremos radiculares se acortan y despuntan,
aunque la vitalidad pulpar no est necesariamente alterada. Se debe tener
cuidado al realizar procedimientos operatorios en dientes bajo tratamiento
ortodntico o en los que ya tuvieron. Las pulpas no pueden tolerar los efectos
irritantes de ciertas manipulaciones con la misma facilidad; la inflamacin y
necrosis pulpar pueden ocurrir sin dificultad. Est indicado hacer una revisin
dental ms frecuente para detectar caries incipientes. Las cavidades deben
prepararse tan pronto se identifique el inicio de una lesin cariosa para
conservarlas poco profundas. Se recomienda eliminar las bandas
peridicamente para inspeccin.2

2.5.19 Rayo lser: Respuestas trmicas a tratamiento lser

La bsqueda de mtodos alternativos para la remocin de esmalte y dentina ha

llevado al desarrollo de tcnicas como los dispositivos lser y de abrasin por
aire. La palabra lser es un acrnimo para light amplification by stimulated
emision of radiation (amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin,
en espaol). Los lser dentales utilizados hoy da para procedimientos clnicos
e investigacin operan en los rangos infrarrojo, visible o ultravioleta del
espectro electromagntico. Mientras I significa luz, el proceso fsico que ocurre
dentro de un dispositivo lser es la amplificacin por emisin estimulada de
radiacin. El rayo lser (emisin re-estimulada de radiacin) difiere de las
fuentes de luz convencional de tres maneras: (1) es una longitud de onda nica
(monocromtica); (2) est colimada (muy baja divergencia); y (3) los fotones
estn en fase (referida como coherencia).4

62
El medio que produce el rayo es lo que identifica el lser y distingue uno del
otro. Diferentes tipos de lser usados en odontologa, tales como el dixido de
carbono (CO2), erbio (Er), neodimio (Nd), varias otras sustancias usadas en el
medio (por ejemplo, itrio, aluminio, granate [YAG]), y argn, tipos de diodo y de
excimer, todos producen luz de una longitud de onda especfica. Estos lser
estn acoplados con una fuente de luz no absorbente (a menudo roja, verde o
blanca) que sirve como puntero para el funcionamiento del lser. El lser de
argn emite un rayo de luz visible a los 488 o a los 514 nm, mientras que los
lser de excimer emiten rayos de luz ultravioleta invisible a varias longitudes de
onda predeterminadas.4

Los fotones lser interactan con el tejido en una de cuatro maneras generales:
son transmitidos a travs del tejido, reflejados del tejido, esparcidos dentro del
tejido. La transmisin de la luz pasa energa a travs del tejido sin interaccin y
por lo tanto no causa efecto o lesin. Cuando la luz es dispersada, sta viaja en
diferentes direcciones y la energa es absorbida por una gran rea superficial,
produciendo un efecto trmico menos intenso y menos preciso. Cuando es
absorbida, la energa luminosa es convertida en energa trmica. En general,
un solo dispositivo lser no puede realizar todas las funciones posibles puesto
que el rayo es absorbido o reflejado de acuerdo a su longitud de onda y al color
del objeto impactado.4

Las propiedades particulares de cada tipo de lser y el tejido objetivo especfico

los hacen convenientes para diferentes procedimientos. El lser de CO 2 es mas
efectivo en tejidos con alto contenido de agua y es fuertemente absorbido por
todos los tejidos biolgicos duros y suaves. Esto resulta en absorcin trmica y
puede daar la pulpa. Los lser de argn son ms efectivos en tejidos
pigmentados o altamente vascularizados. Los fotones del lser Nd:YAG son
transmitidos por agua a travs de tejidos e interactan bien con tejidos
vascularizados tales como la pulpa dental. Los lser de excimer generan luz en
el rango ultravioleta del espectro electromagntico y funciona rompiendo
ligaduras moleculares. Los lser de Nd:YAG, argn y excimer pueden tener
utilidad para limpiar y dar forma a los sistemas de conductos radiculares debido
principalmente a su uso en un modo de contacto.4

63
El grado de interaccin de energa lser con tejido generalmente ser
determinada por dos variables dependientes: la longitud de onda especfica de
la emisin de lser y las caractersticas pticas del tejido objetivo particular.
Estas variables dictan la absorcin (por ejemplo, habilidad de afectar los
cambios en el tejido, generacin de calor, etc.) y son importantes para la
seguridad del tejido pulpar. Los clnicos controlan cuatro parmetros cuando
operan el lser: (1) el nivel de poder aplicado (densidad de poder); (2) el total
de energa liberada sobre un rea de superficie dada (densidad de energa); (3)
la proporcin y duracin de la exposicin (repeticin de pulso); y (4) el modo de
liberacin de la energa al tejido objetivo (por ejemplo, continua energa
pulsada adversa y contacto directo o sin contacto con el tejido objetivo).
Las respuestas pulpares a la aplicacin de lser han sido adecuadamente
descritas. Dependiendo de las condiciones experimentales, las respuestas
pulpares al lser incluyen alterar la presencia y posicin de ncleos
odontoblsticos, destruccin de odontoblastos, y cambio de consistencia y
composicin de las matrices intercelulares. El umbral de respuesta para
reacciones pulpares a travs de dentina y esmalte intactos se piensa que
ocurre a densidades de energa un poco menores a 60J/cm 2, aunque la
densidad dentinal remanente es una variable importante. Muchos estudios han
medido los incrementos de temperatura pulpar inducidos por lser, aunque los
resultados de estudios in vitro pueden sobreestimar las respuestas de la
temperatura pulpar dado que el flujo sanguneo no est disponible para
moderar los cambios de temperatura.4

Al menos cuatro planteamientos han sido desarrollados para reducir los

incrementos de temperatura pulpar inducidos por lser. Primero, el uso de un
spray de aire y agua provee proteccin pulpar equivalente al del taladro dental
comn. Segundo, el desarrollo de sistemas de lser pulsados extremadamente
cortos (por ejemplo, pulsos de nanosegundo o picosegundo) permite al calor
disiparse del sitio de radiacin antes que el segundo pulso impacte el tejido.
Tercero, el desarrollo de lser excimer que operen en el rango ultravioleta con
una especie de pulsos (15 nanosegundos) minimizan la transferencia de calor
comparado a lser anteriores, mientras siguen formando plasma a altas

64
temperaturas suficientes para la destruccin de tejido duro. Cuarto, tbulos
dentinales patentes han sido reconocidos como senderos potenciales para la
transferencia directa de energa luminosa hacia la pulpa. Esto ha llevado a la
sugestin de que los tbulos dentinales deben ser cerrados u ocluidos por lser
o mtodos convencionales. El lser Nd:YAG y el lser excimer han mostrado
reducir permeabilidad o sensibilidad dentinal.4

Muchos lser han sido usados dentro de conductos radiculares para limpiar y
dar forma al conducto, para remover capas de pigmentaciones, o para
esterilizar el conducto. Hay muchas limitaciones para el uso intraconducto de
lser: la luz gua es emitida al final en lugar de al lado, sta debe ser muy
pequea (aproximadamente 0.2 mm), y sta debe ser rgida pero no
quebradiza para permitir la fcil manipulacin dentro del conducto. Es casi
imposible obtener una cobertura uniforme de la superficie del conducto usando
un lser. Adems, las bacterias a menudo invaden los tbulos y permanecen
latentes bajo la superficie, donde pueden multiplicarse de regreso en el
conducto. El potencial de dao trmico en tejidos periapicales permanece como
una preocupacin con lser operados en el ancho de pulso entre los
nanosegundos y las millonsimas de segundo. El uso intraconducto de un lser
KTP/532 (un rayo Nd: YAG basado a travs de un cristal de fosfato titanyl
potasio para cambiar la longitud de onda del infrarrojo invisible a la luz verde
visible) increment la permeabilidad de la dentina radicular grabada en cido
ethilendiaminotetraactico (EDTA) removiendo material orgnico, como fue
mostrado definitivamente por los elegantes estudios de espectroscopa
fotoacstica en la transformacin infrarroja Furier (FTIR) de Spencer y otros.
Los autores usaron anchuras de pulso de 0.2 a 1 segundo. Cuando los anchos
de pulso fueron decreciendo a 100 picosegundos, Serafetinides y otros
obtuvieron resultados muy distintos con la misma longitud de onda lser en la
que el dao trmico fue minimizado. Incluso un dao trmico menor fue
obtenido a 1, 064 nm por pulsos de 100 picosegundos, confirmando el anterior
trabajo de Willms y otros.4

La exposicin de la superficie dentaria al rayo lser debe permanecer por

debajo de 10J para estar dentro del rango de estrs trmico seguro y no debe

65
exceder de 30J para evitar dao pulpar irreversible. La temperatura que se
libera entre 10 a 30J es de aproximadamente, 2,2 a 5,5C.14

Dos mecanismos han sido propuestos para la reduccin de la hipersensibilidad

dentinal inducida por lser. Primero, los lser deben ocluir los tbulos
dentinales disolviendo y fundiendo dentina estratos de residuos, o coagulando
protenas en tbulos dentinales. Segundo, los lser deben reducir directamente
la actividad neuronal.4

Mientras el uso de lser para procedimientos en tejido duro inducido por lser
est aumentando, han sido aprobados para su uso en procedimientos en tejido
suave, como la eliminacin de bolsas periodontales, y excisiones operculum,
por, aproximadamente, los ltimos 10 aos. Su uso para el delineamiento de
hueso o la remocin de lesiones de hueso es cuestionable en principio, pero
han sido examinados para procedimientos de limpieza en conductos
radiculares y de dar forma y para uso en obturacin. Un estudio ms profundo
debe ser llevado a cabo antes de que su uso pueda ser totalmente
recomendado. Mientras su uso en la odontologa aumente, habr la continua
necesidad de evaluar respuestas pulpares siguiendo la aplicacin de lser a los
dientes.4

2.5.20 Radiacin X

En los dientes, el dao que produce la radiacin depende de la dosis, la fuente

y tipo de radiacin, algunos factores relacionados con la exposicin y la fase
del desarrollo dental en el momento de la radiacin (West,1973).2

En dientes humanos en desarrollo, la magnitud de la lesin depende de la

cantidad de radiacin y la etapa de desarrollo al momento de la exposicin
(Poyton, 1968). Las dosis grandes que se aplican en la fase ms temprana del
desarrollo, pueden causar total interrupcin en la formacin del diente; en el
otro extremo, las dosis pequeas pueden ocasionar distorsiones y
dilaceraciones del extremo radicular. Entre ambos lmites pueden ocurrir

66
diversos grados de formacin defectuosa dental. Poyton not disminucin en la
actividad mittica de las clulas pulpares. Hay alteraciones circulatorias en el
germen dental por vasos dilatados, hemorragias y tumefaccin de las clulas
endoteliales. Los odontoblastos dejan de funcionar en forma normal y pueden
formar dentina irregular; la amelogenia se retrasa o cesa. Durante las etapas
ms tardas puede haber fibrosis o atrofia pulpar (Poyton, 1968; Burke y Frame,
1979).2

En pacientes bajo tratamiento con radiaciones, para controlar lesiones

malignas en la cavidad bucal o la regin cervical puede haber alteracin en la
pulpa de los dientes completamente formados. En relacin a la dosis, los
odontoblastos maduros son al parecer, bastante radiorresistentes (Kimeldorf y
cols., 1963). Sin embargo, las clulas pulpares expuestas a radiacin ionizante
pueden necrosarse con el transcurso del tiempo. Al parecer, tales efectos se
relacionan con el dao vascular y la interferencia con la mitosis celular.
Las concentraciones cancergenas de la radioterapia tambin atacan a las
glndulas salivales. La degeneracin progresiva de los componentes de los
acinos glandulares reduce el flujo salival, produce cambios en los elementos
orgnicos e inorgnicos y del pH (Anderson y cols., 1981). Estas
modificaciones causan una predisposicin muy elevada a la caries dental y a la
enfermedad pulpar (Beumer y cols., 1979).2

67
2.6 IRRITANTES QUMICOS DEL RGANO DENTINO-PULPAR

2.6.1 Antispticos, desecantes y desensibilizantes cavitarios

Antes de colocar el material de restauracin es indispensable eliminar los

restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias para lograr su correcta
adaptacin y evitar la filtracin marginal. Tambin es necesario tratar la dentina
con alguna solucin antisptica que acte sobre los microorganismos
residuales.7

El lavado con agua a presin permite desalojar la mayor parte de los restos de
las paredes cavitarias, pero para eliminar los ms adheridos se necesitan
sustancias antispticas como: nitrato de plata, fenol, hipoclorito de sodio,
perxido de hidrgeno, cido etildiaminotetractico (EDTA) y clorhexidina.7

La aplicacin de nitrato de plata para esterilizar la dentina permite la difusin

rpida de las sales de plata por los tbulos dentinarios, estos llegan al tejido
pulpar, la penetracin aumenta con el paso del tiempo y puede atravesar vas
muertas, dentina irregular esclertica y barreras calcificadas. Por lo tanto, el
nitrato de plata resulta daino para la pulpa y no se recomienda su uso como
antisptico. El fenol, tambin es citotxico y aumenta la permeabilidad
dentinaria en vez de reducirla, lo que puede provocar dao pulpar.
El hipoclorito de sodio es una solucin acuosa que acta como solvente
orgnico de las estructuras celulares y matrices orgnicas de la dentina y de la
pulpa. Posee una buena accin antibacteriana y baja toxicidad cuando se
emplea a bajas concentraciones. Se recomienda aplicar sobre la preparacin
cavitaria al 5% por 20 segundos y luego lavar con agua.2

Las soluciones de perxido de hidrgeno son potencialmente dainas, si no se

lavan posteriormente con agua. Pohto y Scheinin encontraron que la aplicacin
del perxido de hidrgeno sobre la dentina profunda en incisivos de ratas, pudo
atravesarla para formar mbolos en la pulpa que rompieron vasos sanguneos
y la presin del oxgeno liberado interfiri y alter la circulacin. Se recomienda

68
usar el perxido de hidrgeno al 3% por 20 segundos y luego se lava con
agua.2

El EDTA es un agente quelante inorgnico usado durante la instrumentacin de

conductos radiculares estrechos y como complemento para remover la capa de
desecho dentinario. Esta solucin no produce irritacin pulpar, pero no se
puede usar como antisptico, ya que abre y ampla los tbulos dentinarios
dejando la dentina ms permeable.7
Brnnstrm y Nyborg recomendaron el empleo de un limpiador de cavidades,
compuesto por clorhexidina y dodecildiaminoetilglicina en una solucin de
fluoruro de sodio al 3% conocido como Tubulicid, (Dental Therapeutics AB;
Ektorp, Sweden). Sus estudios indicaron que tal solucin elimin todos los
microorganismos residuales de la preparacin cavitaria sin irritar a la pulpa.
Tambin se han usado sustancias desecantes como: alcohol, acetona y ter
para limpiar y secar la dentina antes de colocar el material restaurador. El
alcohol provoca deshidratacin de la dentina y lesiona los odontoblastos, ya
que desnaturaliza las protenas de las prolongaciones odontoblsticas, si se
aplica en cavidades profundas y durante ms de 10 segundos.7

Seltzer y Bender dicen que la justificacin aparente para esterilizar las

cavidades que van a ser obturadas, es por los microorganismos presentes en
las lesiones cariosas, los cuales pueden descalcificar la estructura dentaria y
causar protelisis de la matriz dentinaria. Adems, consideran
extremadamente difcil esterilizar la dentina excepto por el uso de poderosos
germicidas, que son irritantes para el rgano dentino-pulpar.
Una variedad de sustancias desensibilizantes cavitarios se han usado para
controlar la hipersensibilidad dentinaria como: fluoruro de sodio, fluoruro
estaoso, cloruro de estroncio y nitrato de potasio. La mayora de estas
sustancias producen respuestas pulpares mnimas en concentraciones bajas.
El fluoruro de sodio tiene la capacidad de estimular la formacin de dentina
reparadora, protegiendo a la pulpa contra los irritantes. Sin embargo, las
soluciones de fluoruro de sodio no deben usarse sobre la dentina recin
cortada, en especial en concentraciones altas debido a que pueden producir
destruccin o lesin de los odontoblastos. Pero la aplicacin de fluoruro de

69
sodio al 2% durante 2 minutos en preparaciones cavitarias no tienen efectos
adversos sobre la pulpa.2

Algunas soluciones y dentfricos que contienen nitrato de potasio se han

recomendado para regular la hipersensibilidad dentinaria. Esta sustancia
qumica no causa efectos pulpares adversos. El nitrato de potasio al 5% es
seguro para ser usado como agente desensibilizante con respecto a la pulpa
dental.7
La mayora de las sustancias antispticas producen dolor cuando se aplican
sobre la dentina debido a un trastorno del equilibrio fisiolgico del lquido
dentinario. Por lo tanto, se prefiere secar la cavidad con torundas de algodn
provocando menor dao y lo ms aconsejable es que se utilicen soluciones
detergentes y microbicidas como el Tubulicid, (Dental Therapeutics AB;
Ektorp, Sweden) o el Consepsis (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah
USA) que son efectivos, sin resultar dainos para la pulpa.7

En general, las sustancias antispticas, los desecantes y los desensibilizantes

cavitarios se deben emplear mediante la aplicacin de los elementos
adecuados, en sus concentraciones correctas y durante el tiempo indicado para
evitar dao pulpar.7

2.6.2 Agentes para esterilizar la dentina

En los tbulos dentinarios de lesiones cariosas profundas, se han encontrado

bacterias que participan en la enfermedad, por lo tanto se han utilizado agentes
antibacterianos para destruir los microorganismos, que por s solos no son
dainos para la pulpa, pero como muchas sustancias antibacterianas lo son, la
necesidad de utilizar un compuesto semejante no est plenamente justificada.
Pese a la existencia de pruebas puede haber dao pulpar (Langeland, 1981) se
han usado muchos frmacos para esterilizar la dentina.2

70
2.6.3 Fenol

Este compuesto fue muy utilizado en el pasado; es citotxico con deficiente

accin antibacteriana.
Se ha afirmado que se combina con la materia orgnica y tbulos dentinarios,
para formar un cogulo que los obstruye y limita la accin del compuesto. Este
concepto fue refutado con estudios hechos con istopos radiactivos que
mostraron que el fenol aument la permeabilidad de los tbulos dentinarios en
vez de reducirla. Por tanto es probable que el dao pulpar sea mayor cuando
se usa fenol.2
Las deficientes propiedades que tiene como desinfectante y su capacidad
altamente irritante, hacen que su empleo como agente para esterilizacin
dentinaria sea indeseable y perjudical.2

2.6.4 Nitrato de plata

Estudios histolgicos con istopos confirman que no hay bloqueo de los tbulos
cuando se usa nitrato de plata sobre la dentina. De hecho la asimilacin del
istopo aumenta cuando est impregnada de nitrato de plata. Las sales de
plata difunden rpidamente por los tbulos dentinarios y tarde o temprano,
llegan al tejido pulpar sin guardar relacin con la profundidad de la cavidad. La
penetracin de la plata aumenta con el paso del tiempo; este nitrato puede
atravesar vas muertas, dentina irregular esclertica y barreras calcificadas.13

Numerosos estudios demuestran la capacidad que tiene el nitrato de plata para

daar la pulpa. A pesar de que precipita con formalina o eugenol, la irritacin
contina durante periodos largos porque la precipitacin no se limita
nicamente a la superficie dentinaria. En la pulpa puede observarse la relacin
inflamatoria resultante.2

71
2.6.5 Paraclorofenol alcanforado y penicilina

En 1954, Burkman y col., encontraron que la combinacin de paraclorofenol y

penicilina era eficaz como agente para esterilizar cavidades profundas.
Sin embargo, los estudios histolgicos realizados por Langeland mostraron que
tal combinacin caus inflamacin pulpar.2

La administracin tpica de penicilina est contraindicada por su potencial para

sensibilizar al paciente y por las graves secuelas que esto trae consigo.
Adems es dudoso que los antibiticos individuales puedan esterilizar la
dentina en infecciones pulpares.2

2.6.6 Eugenol

Este derivado fenlico se coloca muchas veces en cavidades profundas,

mezclado en una pasta, con xido de zinc para aliviar el dolor relacionado con
la inflamacin pulpar. El eugenol es el ingrediente activo de muchas
preparaciones comerciales para el dolor de dientes que se compran sin receta;
siempre se ha pensado que tiene propiedades calmantes. Cuando se mezcla
con xido de zinc en consistencia blanda, puede inhibir los potenciales de
accin en las fibras nerviosas pulpares de dientes de gatos (Trowbridege y col.,
1982). Otros estudios hechos con cangrejos de ro (Ozeki, 1975) y ranas
(Kozam, 1977) mostraron que el eugenol puede bloquear la transmisin de
impulsos nerviosos cuando se usa en concentracin de 100 a 200 ppm.
Se considera que el xido de zinc y eugenol tienen efecto inhibidor, ms que
destructivo, sobre el crecimiento microbiano cuando se colocan sobre la
dentina (McKnight, 1967; Cox y col., 1978). Tal inhibicin puede ser
consecuencia de sus propiedades higroscpicas. La eliminacin de humedad
del substrato puede impedir el crecimiento de microorganismos.
Se ha observado que el uso del xido de zinc y eugenol es benfico en el
tratamiento de lesiones cariosas profundas que se aproximan a la pulpa.
Los investigadores coinciden en que el xido de zinc y eugenol no son irritantes
pulpares si se colocan sobre la dentina. No obstante y en contraposicin a esto,

72
producen inflamacin notable cuando se aplican a la pulpa expuesta. Al
parecer se necesita de una capa de dentina intermedia para evitarla.2

2.6.7 Medicamentos para limpieza y secado

La preparacin de la cavidad crea una capa de desechos, superficial y

extendida que no se elimina con el secado y lavado ordinarios. La separacin
de esta capa favorece la adhesin al esmalte y la dentina de obturaciones de
resina. La capa extendida puede eliminarse con pulido con pasta, grabado con
cido (Brnnstrm) o por tratamiento superficial con soluciones activas de
limpieza, combinadas con cido etilendiaminotetractico.2
Se ha usado perxido de hidrgeno, alcohol y combinaciones de ste con
cloroformo para limpiar y secar la dentina antes de colocar cementos o
materiales de obturacin; por lo general, tales medicamentos producen dolor
cuando se aplican sobre la dentina. El alcohol lesiona odontoblastos, porque
desnaturaliza las protenas de prolongaciones protoplsmicas.
Los estudios con istopos mostraron que el alcohol favoreci el aumento en la
penetracin desde la superficie de la cavidad, cuando se coloc sobre la
dentina en dientes de perros. 2

El cido de los cementos de fosfato de zinc penetra ms en la dentina tratada

con alcohol.2

Las soluciones de perxido de hidrgeno son potencialmente dainas. En 1959

Pohto y Scheinin encontraron que la aplicacin del perxido de hidrgenos
sobre la dentina profunda en incisivos de ratas, pudo atravesarla para formar
mbolos en la pulpa que rompieron vasos sanguneos. La presin del oxgeno
liberado interfiere y altera la circulacin. La solucin de perxido de hidrgeno a
35% caus inflamacin pulpar intensa, pero reversible, inclusive cuando se
coloc sobre el esmalte en dientes de perros.7

Los chorros de aire comprimidos que se aplican por 10 segundos sobre la

dentina con una jeringa producen desplazamiento odontoblstico.

73
As el secar la cavidad con torundas de algodn, despus de lavarla con agua
tibia origina, al parecer, menor dao. Otros agentes que se utilizan para limpiar
cavidades puedes desmineralizar los tbulos dentinarios; es probable que as,
aumenten la invasin bacteriana. En 1973, Brannstrom y Nygborg
recomendaron el empleo de un limpiador de cavidades, compuesto por
clorhexidina y dodecildiaminoetilglicina en una solucin de fluoruro de sodio a
3%. Sus estudios indicaron que tal solucin elimin todas las bacterias residuas
de la cavidad preparada sin irritar la pulpa.2

2.6.8 Grabadores cidos

Bowen (1978), y Mjr y col. (1982), usaron cido ctrico y fosfrico o soluciones
qumicas limpiadoras y experimentales, para eliminar la capa extendida.
Los estudios con microscopio electrnico de rastreo, de Lee y col., en 1973,
mostraron desmineralizacin de la superficie dentinaria expuesta a la solucin
de cido fosfrico o ctrico a 50% de uno a cinco minutos; al parecer no
daaron los tbulos dentinarios localizados debajo de la superficie.
En estudios in vitro, el grabado cido aument notablemente la permeabilidad
en discos de dentina (Pashley, 1979), situacin que se revirti cuando se
trataron con una solucin de oxalato de potasio e hidrgeno a 3%.
Estos cambios dentinarios permitieron la entrada de colonias Streptococcus
mutans a los tbulos; sin el grabado cido no hubo penetracin bacteriana a
travs de la dentina.2

Por lo general, las reacciones pulpares a los grabadores cidos se clasifican

entre leves y moderadas. Sin embargo, Stanley y col. (1975), encontraron que
el tratamiento de las paredes con una cavidad con cido ctrico antes de
obturarla con resina compuesta, produjo reacciones inflamatorias intensas en la
pulpa. Adems Brannstrom y Vojinovic (1976) identificaron bacterias en casi
todos los tbulos dentinarios tratados con cido, en comparacin con los de los
dientes control que no lo fueron y se obturaron con resina. Al parecer el
grabado con cido acrecenta la inflamacin pulpar porque elimina desechos

74
que se acumulan sobre los tbulos durante el corte; as, facilita la penetracin
de irritantes.2

No se ha determinado si la eliminacin de la capa extendida es deseable. Es

muy recomendable usar bases o revestimientos de hidrxido de calcio sobre la
dentina antes de grabar el esmalte con cido.2

2.6.9 Materiales de proteccin pulpar

En aos anteriores, se consideraba que todos los materiales de proteccin y

restauracin eran nocivos para la pulpa. Actualmente, se sabe que la patologa
pulpar atribuida a los materiales de restauracin es causada por la invasin
bacteriana en preparaciones cavitarias incorrectamente selladas.
Todos los materiales de proteccin y restauracin actuales evaluados segn
las normas del Instituto Nacional Americano Estndar / Organizacin
Internacional Estndar (ANSI/ISO) y aceptados por la Asociacin Dental
Americana y la Federacin Dental Internacional (ADA/FDI), si son
adecuadamente manipulados y en ausencia de infeccin, son bien tolerados
por la pulpa. Por lo tanto, la irritacin qumica es secundaria a la filtracin
bacteriana.7

Kafrawy consideraba que una de las causas importantes de la lesin pulpar

iatrognica es la irritacin qumica producida por los materiales de proteccin y
restauracin dental, sin embargo, consideraba que el factor ms importante
que determinaba la intensidad de las reacciones pulpares a los materiales
restauradores es el espesor de dentina remanente, una capa de 2 mm de
dentina remanente proporciona una adecuada proteccin pulpar. Mientras que
los materiales colocados sobre la dentina recin cortada y con un espesor
menor de 2 mm son ms dainos. Tambin influye la presencia de dentina
terciaria y la penetracin de las bacterias residuales que quedan sobre el piso
de la cavidad o que logran entrar en la cavidad despus de la restauracin.

75
Actualmente, se mantiene que la difusin de los productos bacterianos a la
pulpa, es la causa principal de reacciones inflamatorias pulpares, asociados a
la microfiltracin marginal.4

El mercado actual exhibe solo un pequeo orden de materiales de

revestimiento pulpar que pueden ser usados predeciblemente para sellar una
pulpa expuesta, incluyendo varios agentes de hidrxido de calcio (Ca[OH]2),
varias resinas modificadas de ionmero de vidrio, varias resinas adhesivas,
mineral trixido agregado (MTA). En el futuro estamos seguros de ver hbridos
de estos materiales en conjunto con ciertos aditivos de crecimiento u
hormonales y vehculos de reparto. Estos podran proporcionar alternativas de
autopolimerizacin o fotopolimerizacin. La eleccin del clnico depender de la
situacin clnica; su experiencia; y la eficacia del material, desventajas
colaterales, y su disponibilidad. Algunos estudios mostraron resultados mixtos
con resinas y RMGI. El MTA es un nuevo material que promete como un
agente de revestimiento pulpar directo, y aunque todava no estn disponibles
estudios longitudinales, los estudios iniciales son muy prometedores. El MTA
ofrece muchas caractersticas deseables para un agente de revestimiento
pulpar ideal con una fuerza compresiva equivalente a la del eugenol xido de
zinc (ZOE); adicionalmente, el MTA exhibe mnima solubilidad, colocado en
sangre y fluidos de suero, previene la recontaminacin de la pulpa dental, y
promueve la formacin del puente dentinal.4

Cierto nmero de estudios de aplicacin de ISO y de estudios clnicos han

reportado que pulpas dentales humanas y no humanas expuestas y tejidos
periapicales sanarn cuando han sido recubiertas directamente con varios
adhesivos, ionmeros de vidrio, o MTA. Muchos de estos estudios de
utilizacin de adhesivos reportan falta de coloramiento bacterial a lo largo de
las apredes de la cavidad o dentro del tejido pulpar en intervalos de larga
duracin. Sus valoraciones biolgicas colectivas sugieren que muchos de los
adhesivos son biolgicamente compatibles cuando recubren directamente
sobre pulpar vitales expuestas, comparable a controles de Ca(OH)2.
Otros han sugerido que la inflamacin pulpar se debe primariamente a los
sistemas adhesivos y no a la inflamacin bacterial. Estos estudios no utilizan

76
NAOCI para la hemostasis pulpar, un componente crtico para la antisepsis de
la interfase pulpo-dentinal. Un apropiado sello hibridizado colocado sobre la
dentina vital y los tejidos pulpares proveer resultados predecibles para el alivio
inmediato de sensibilidad postoperativa as como xito biolgico de larga
duracin.4

Ciertos estudios de reubrimiento directo no reportan inflamacin pulpar en

pulpas recubiertas con adhesivo, mientras que otros reportan la presencia de
macrfagos con partculas adhesivas, una consecuencia de factores
morfolgicos o qumicos. Un factor de complicacin que resta puede ser la
contamiacin de la biopelicula. Si las clulas pulpares se proyectan sobre la
pared de la cavidad y el piso de la cavidad antes de la colocacin del material,
no habr hibridacin y pobre o inexistente formacin del puente dentinal.
Consecuentemente, ocurre una falla debido a la contaminacin de la
biopelcula en la interfase dentinal, causando prdida de un sello hermtico
bacteriohermtico completo y, as, permitiendo microfiltracin bacterial a la
pulpa, resultando en inflamacin y eventual necrosis.4

2.6.10 Hidrxido de calcio

Agentes de Ca(OH)2 han sido utilizados desde la dcada de 1930 como una
base o cubierta y son tal vez los materiales restaurativos dentales ms usados
alrededor del mundo. Materiales dentales hechos a base de dos pastas de
Ca(OH)2 han reportado tener propiedades de proteccin pulpar: una capacidad
de prevenir la sensibilidad postoperatoria del paciente, estimular la deposicin
de dentina reaccionaria o reparativa, estimular la esclerosis de tbulos
dentinales, proveer una capa antimicrobial, y estimular la diferenciacin celular
de los odontoblastos y la eventual formacin del puente de dentina. Estos y
otros estudios han demostrado que la pulpa dental no expuesta y expuesta
tienen la capacidad inherente de reparar y curar cuando se ha tratado con
varios sistemas de dos pastas de Ca(OH)2 y otros materiales dentales.4

77
El material de mayor eleccin utilizado para recubrir las exposiciones e inducir
la cicatrizacin pulpar es el hidrxido de calcio. Este material produce necrosis
por coagulacin de la superficie pulpar, diferencindose el tejido subyacente en
odontoblastos, los cuales elaboran una matriz que estimula la formacin de un
puente de dentina, el cual es ocasionado por el efecto irritante que le confiere
su alta alcalinidad.8

Estudios que evalan las propiedades fsicas de ciertas bases y recubrimientos

de Ca(OH)2 comerciales mostraron solubilidad en agua destilada y soluciones
cidas o de barniz. Sin embargo, cuando son colocados en la masa dental, los
sistemas de dos pastas de Ca(OH)2 se deforman debido a su baja resistencia. 4
La subsecuente disolucin y desintegracin de su supuesta capacidad
teraputica y antimicrobial y eventualmente se da lugar a caries recurrentes va
microfiltracin bacterial. Adicionalmente, si no han sido completamente
removidas, las partculas de disolucin pueden comprometer el sello en
tratamientos de hibridacin adhesiva. As, las propiedades fsicas de los
sistemas de Ca(OH)2 confieren ventajas y desventajas sustanciales.4

2.6.11 Materiales que contienen xido de zinc y eugenol

El ZOE es tal vez uno de los materiales dentales ms duraderos. El eugenol

provee un efecto antimicrobial que facilita la formacin de un sello biolgico
contra la microfiltracin de bacterias o sus toxinas a travs de la dentina.
Adicionalmente, el eugenol provee un efecto calmante contra la actividad
nerviosa intradentinal. Sin embargo, ZOE con altas concentraciones de eugenol
evoca inflamacin pulpar crnica y necrosis cuando es colocado en contacto
directo en pulpa dental en ratas libres de grmenes. El uso de ZOE para
pulpotoma o reparaciones de perforacin han reportado no tener xito (por
ejemplo, presentarse con inflamacin crnica) a no ser que el tejido sea tratado
primero con formocresol. Investigaciones adicionales han reportado que el ZOE
no debe ser colocado para recubrir directamente la pulpa o pulpectoma, ya
que con el tiempo causa inflamacin crnica y necrosis. Esta toxicidad es
atribuible a la concentracin de eugenol en la mezcla: una baja concentracin

78
de eugenol caus mnimo dao celular cuando fue colocado en contacto directo
con la pulpa dental en monos. Otros cementos de ZOE, tales como el material
restaurativo intermedio (IRM) o base y temporal (B&T), son polimetil metacrilato
reforzado modificado de ZOE con supuestas caractersticas superiores. Un
estudio in vivo ha demostrado que el IRM es slo un leve irritante para los
odontoblastos primarios y la capa subyacente rica en clulas cuando es
colocado en cavidades no recubiertas.4

Los cementos a base de xido de zinc-eugenol son materiales de restauracin

provisional, tambin empleados como revestimiento y base cavitaria; es
sedativo. Bsicamente, el polvo contiene xido de zinc y el lquido es eugenol.
El eugenol es un derivado del fenol, es un producto txico que puede producir
trombosis de los vasos sanguneos si se aplica directamente en el tejido
pulpar.4

El eugenol es el responsable del efecto sedativo, este tiene la propiedad de

bloquear la transimisin nerviosa e interferir con la respiracin celular, debido a
la penetracin del eugenol libre en las clulas pulpares, en consecuencia, se
puede producir una necrosis pulpar. Meryon realiz varias pruebas con el
cemento de xido de zinc y eugenol para evaluar el efecto txico del eugenol y
encontr que este podra pasar la barrera dentinaria. Sin embargo, cuando el
espesor de dentina es mayor, el efecto txico del eugenol es menor.8

2.6.12 Agregado de trixido mineral MTA

La bsqueda de agentes biocompatibles en las ltimas dcadas que puedan

inducir mecanismos de reparacin de pulpa in vivo ha producido una variedad
de materiales. Entre estos, el material ms prometedor es el agregado de
trixido mineral (MTA) por sus caractersticas superiores como un agente de
recubrimiento pulpar comparado con controles de Ca(OH)2 en varios modelos
animales. Los resultados muestran formacin reparativa de puente dentinal en
la mayora de las muestras con mnima respuesta celular inflamatoria.

79
El MTA es un derivado de cemento Portland hecho primariamente de finas
partculas hidroflicas cuyos principales componentes son fosfato de calcio y
xido de calcio, est disponible comercialmente como ProRoot MTA (Tulsa
Dental, OK). El material endurece en aproximadamente 3 o 4 horas y exhibe un
pH inicial de 10.2 y un pH establecido de 12.5, similar al del Ca(OH)2. Se ha
encontrado que el MTA tiene una fuerza establecida de compresin igual a la
del IRM (aproximadamente 70 MPa) y parece no ser reabsorbible.
Los estudios indican que el MTA exhibe alta biocompatibilidad, mnima
citotoxicidad, excelente adaptacin marginal, y una confiable produccin de
citokina en osteoblastos humanos. Colocar una bola de algodn hmeda sobre
el MTA induce un endurecimiento apropiado, una vez slido, el material ya no
es inhibido por sangre o humedad. Esto ha demostrado tener mltiples
aplicaciones clnicas: en recubrimiento pulpar, obturacin final de las races,
reparacin de perforacin y reabsorcin interna, promoviendo la apexificacin,
y recientemente en pulpotoma. Los estudios clnicos actuales estn
examinando el uso del MTA como un agente de recubrimiento pulpar en
conjunto con sistemas de adhesin. Los resultados favorables iniciales indican
que el MTA puede ser colocado directamente sobre el tejido pulpar respuesta
adversa poco importante (G Bogen y M Torabinejad , personal communication,
2001).4

2.6.13 Ionmero de vidrio

Fue desarrollado en 1970, su reaccin es cido base entre el bsico

fluoralumino silicato de vidrio y ac. Policarboxilato en presencia de agua. Tiene
adhesin qumica hacia la superficie mineralizada y liberacin de fluoruro, es
un material biocompatible para la pulpa. El I.V. puede contaminarse con el lodo
dentinario, la existencia de un c. dbil como el cido poliacrlico despoja los
tapones de lo intacto en los tbulos estos tapones pueden ser importantes para
impedir la penetracin de bacterias dentro de los tbulos.9

Tiene una ligadura qumica y mecnica, la ligadura qumica se basa en

cambios de iones, entre grupos carboxilos del sustrato y iones calcio derivados

80
desde los disueltos cristales de apatita. La ligadura mecnica es basada en la
desmineralizacin de la dentina expuesta, por cido poliacrlico, las fibras de
colgena pueden ser expuestas y una intermediaria capa puede ser formada
entre el ionmero de vidrio y la dentina no desmineralizada.9

2.6.14 Fosfato de zinc

El cemento de fosfato de zinc se puede utilizar como base y como agente de

cementacin de restauraciones. El polvo contiene xido de zinc, xido de
magnesio y pigmentos y el lquido contiene cido fosfrico. Watts realiz un
estudio para evaluar la respuesta de la pulpa expuesta al cemento de fosfato
de zinc en ratas y encontr extensa necrosis y abcesos apicales en 40% de los
dientes. Si este cemento no se manipula adecuadamente, pudiera daar
gravemente a la pulpa por sus propiedades irritantes esenciales, las cuales se
atribuyen al contenido de cido fosfrico y a la reaccin exotrmica.2

Por lo tanto, es necesario una adecuada manipulacin del cemento. Durante la

realizacin de la mezcla se debe utilizar una loseta fra para disminuir el efecto
exotrmico del material y tambin se debe proteger la dentina subyacente
contra la infiltracin del cido por los tbulos dentinarios con un material de
proteccin dentino-pulpar.11

2.6.15 Policarboxilato de zinc

El cemento de policarboxilato de zinc se utiliza para la cementacin de

restauraciones y como base cavitaria. este cemento est compuesto por polvo
de xido de zinc modificado y una solucin acuosa de cido poliacrlico. El
material se adhiere al esmalte y la dentina por quelacin; es bactericida y es
bien tolerado por la pulpa.2

Sonoda et al. Evaluaron histopatolgicamente la reaccin del tejido pulpar a

cuatro cementos dentales comnmente usados (cemento de ionmero de

81
vidrio, cemento de policarboxilato de zinc, fosfato de zinc y xido de zinc y
eugenol) en pulpas expuestas de monos seguida por la colocacin de una
restauracin adhesiva. Todos los cementos causaron una inflamacin pulpar
aguda de moderada a severa.2

Ellos concluyeron que las reacciones de las pulpas expuestas debajo de estos
cuatro cementos son diferentes dependiendo del material usado y la irritacin
qumica se debe a la ausencia de un espesor de dentina remanente apropiado.
Adems, afirman que la invasin bacteriana a travs de la microfiltracin
marginal, es el mayor riesgo de irritacin pulpar que la toxicidad de los
materiales dentales.2
En este sentido, Brnnstrm y Nyborg afirman que es cemento de fosfato de
zinc y el de policarboxilato de zinc no causan inflamacin pulpar per se y le
atribuyen una gran importancia a la limpieza de la cavidad y a la ausencia de
una brecha entre la pared cavitaria y el material que permita el crecimiento
bacteriano.2

2.6.16 Resinas. Sistemas de resina adhesiva

Aunque el gravado cido de la dentina vital originalmente se pens que daa la

pulpa, muchos estudios han mostrado excelentes resultados con este mtodo.
Por ejemplo, estudios conformados por el uso de los estndares ISO reportan
que los sistemas de resina adhesiva son histolgicamente comparables a
controles de Ca(OH)2. Un factor importante es el grosor de la dentina
remanente. En un sistema de modelo in vitro los rangos de difusin de HEMA
contra un sistema de resina de dimetacrilato glicol trietileno (TEG-DMA)
dependieron del grosor de la dentina remanente. Basado en este factor, un
sustrato intacto de dentina vital de grosor suficiente tiene el potencial de
proveer proteccin sustancial contra la posible toxicidad qumica de materiales.
Nakabayashi introdujo el trmino capa hbrida para describir la impregnacin,
con un adhesivo, de dentina vital gravada. Haciendo un postratamiento del
estrato hbrido in vitro con cido hidroclrico y NaOCl, Nakabayashi demostr
que el estrato hbrido permaneci intacto, sugiriendo que su cohesin asegura

82
la entera interfase esmalte-dentina-resina con un sello morfolgico contnuo,
una barrera biomtica.4

Se ha descrito que un material de resina compuesta se podra colocar sobre la

pulpa, produciendo una respuesta favorable. Se ha demostrado que la pulpa
tiene su propia capacidad reparativa, es capaz de cicatrizar y producir un
puente de dentina en ausencia de hidrxido de calcio. Pero, existe la
controversia en relacin a su utilizacin, debido a que se han presentado
resultados poco favorables.6

Existe controversia en relacin a la utilizacin de los sistemas adhesivos como

recubridores pulpares, se ha sugerido su capacidad para la induccin de una
cicatrizacin exitosa, pero se han descrito resultados poco favorables usando
una tcnica de grabado total como procedimiento para el recubrimiento pulpar y
se recomienda despus de la exposicin, colocar hidrxido de calcio
fotopolimerizado con luz sobre la exposicin y luego el resto de la preparacin
puede ser grabada y restaurada con un sistema adhesivo y un material
restaurador.2

La aplicacin clnica de resina compuesta se asoci, anteriormente, con una

intensa irritacin de la pulpa debido a un aumento y una congestin de los
vasos sanguneos, un desplazamiento de los odontoblastos y un depsito de
dentina terciaria. Pareciera que todas las resinas compuestas irritan la pulpa
dental, generalmente, la irritacin es leve. Probablemente, la microfiltracin es
el factor ms importante en el dao del tejido pulpar.2

En 1987, Fusayama recomend el uso de un nuevo sistema de resina

compuesta con el cual sugiri el grabado de la dentina y el esmalte con cido
fosfrico, esto acab con la controversia si el uso de los cidos sobre la dentina
vital causaban respuestas pulpares adversas.9

Gilpatrick et al. Evaluaron histopatolgicamente el efecto del grabado total de la

dentina con cido fosfrico al 10% en cavidades preparadas slo hasta la unin
dentina-esmalte, en pacientes jvenes. Los resultados indicaron que la

83
aplicacin de cido fosfrico al 10% en la dentina, por un periodo de 20
segundos, en pacientes con un espesor adecuado de dentina remanente no es
perjudicial para los tejidos pulpares.9

La necesidad del grabado de la dentina con un cido, a travs del cual se

remueve la capa de desecho, produce la apertura de los tbulos dentinarios y
desmineralizacin de la dentina intertubular. Esto aumenta la permeabilidad y
la posibilidad de penetracin de irritantes hacia el rgano dentino-pulpar. En
este sentido, los acondicionadores de dentina y las resinas compuestas son
biolgicamente activos y pueden tener efectos nocivos sobre la
microcirculacin pulpar cuando se prolonga el tiempo de grabado cido.
Para proteger la dentina del grabado cido es necesario lograr el sellado de los
tbulos dentinarios y la adhesin del material restaurador mediante el empleo
de sistemas adhesivos, en consecuencia se obtiene una mejor resistencia
adhesiva y una menor microfiltracin.9

Los adhesivos son resinas que difunden fcilmente a travs de los tbulos
dentinarios y en la dentina intertubular para formar la capa hbrida. La
hibridacin es el proceso en el cual la superficie de la dentina se desmineraliza
por la accin de un cido y luego se impregna con un sistema adhesivo que
polimeriza, entrelazndose con la red de fibras colgenas expuestas por la
descalcificacin. Esta capa hbrida acta como una proteccin pulpar que sella
la superficie dentaria y reduce la microfiltracin y la sensibilidad postoperatoria.
Hashieh et al. Compararon la citotoxicidad de nuevos agentes adhesivos de
cuarta y quinta generacin, debido a que se ha demostrado que la
polimerizacin de la resina no es completa, esto trae como consecuencia la
presencia de monmeros citotxicos capaces de alcanzar el espacio pulpar a
travs de la dentina residual, causando inflamacin pulpar. Ellos demostraron
que los sistemas adhesivos de quinta generacin son menos citotxicos que
los de cuarta generacin.9

El calor que se genera sobre la pulpa por la lmpara de fotopolimerizado se

debe tomar en cuenta cuando se polimerizan grandes restauraciones o
incrustaciones que necesitan varias exposiciones consecutivas de

84
fotopolimerizado, debido al posible dao trmico en el proceso de
endurecimiento de los materiales restauradores. Este calor puede afectar la
temperatura pulpar, producir una reaccin exotrmica y, en consecuencia,
sensibilidad postoperatoria.9

Un nuevo tipo de material de resina basado en monmero de dimetacrilato

abarcando una matriz de resina e inorgnicos rellenos; el llamado resina
composite. El relleno es silanizado para incrementar la adhesin de las mismas
partculas dentro de composite.9

La baja viscosidad de las resinas acompaa los varios sistemas para asistir en
Bonding hacia los sustratos dentales. Estos son referidos hacia el esmalte y
dentina (Bonding sistem) o meramente como sistemas Bonding. 1) cido
fosfricio grabador, 2) uso de primer-grabador, 3) todo en una tcnica en que
grabado, primer y Bonding son completados en un mismo procedimiento.
El primer y si combinacin primer- resina soluciones juegan una esencial parte
en el sistema adhesivo. El primer humedece la extensa fibra colgena por
desplazamiento remanente de humedad, cambiando la superficie dentinal, para
un sustrato menos hidroflico. El monmero de resina entra en los espacios
entre y dentro de las fibras de colgena para completar la infiltracin en la
dentina desmineralizada para formar la capa hbrida. Finalmente la resina
composite es aplicado.9

2.6.17 Amalgama

La amalgama dental se utiliz por primera vez en el siglo XVI para restaurar los
dientes cariados. Este material es bien tolerado por la pulpa; sin embargo, se
recomienda el uso de recubrimientos o bases para prevenir las molestias de la
conduccin trmica por el metal y ayudar a disminuir los efectos de la
condensacin de la amalgama.6

85
Si se usa solo amalgama como material para restauracin, sin una capa basal
de resina, barniz, recubrimiento o base, se puede producir, posteriormente, una
inflamacin pulpar como consecuencia de las microfiltraciones iniciales.
En cavidades superficiales restauradas con amalgama, no existen las
reacciones pulpares o son mnimas. En preparaciones ms profundas, la
inflamacin que ocurre despus de la insercin de la amalgama es leve o
moderada, pero hay inhibicin en la formacin de dentina terciaria como
consecuencia del dao odontoblstico que resulta de una preparacin cavitaria
profunda.2
Actualmente, las amalgamas con alto contenido de cobre se usan en
odontologa debido a sus propiedades mecnicas, su resistencia compresiva y
su mejor integridad marginal.11

Sin embargo, las restauraciones de amalgama pueden producir una

sensibilidad trmica postoperatoria. Por lo tanto, se recomienda usar un barniz
y una base (cuando sea necesario) debajo de la restauracin de amalgama
para proteger a la pulpa, sellando los tbulos dentinarios y evitando la
sensibilidad postoperatoria.8

2.6.18 Agentes blanqueadores dentales

El blanqueamiento dental es un tratamiento que consiste en aclarar el color de

un diente mediante la aplicacin de un agente qumico para oxidar la
pigmentacin orgnica del diente.2

Los agentes blanqueadores dentales ms frecuentes son agentes oxidantes,

tambin pueden utilizarse agentes reductores. Suelen emplearse soluciones
acuosas con diversas concentraciones de perxido de hidrgeno y perxido de
carbamida. Estos actan sobre la estructura orgnica de los tejidos dentarios.
El perxido de hidrgeno es un agente oxidante, se presenta en
concentraciones del 30 al 35%. Este se difunde a travs de la matriz orgnica
del esmalte y la dentina. Este agente blanqueador es custico y quema los
tejidos por contacto, liberando radicales libres txicos, aniones perhidroxilos o

86
ambos compuestos. El perxido de carbamida, tambin denominado perxido
de hidrgeno y urea, se presenta en concentraciones del 3% al 15%. El
perxido de hidrgeno y de carbamida se utilizan generalmente, en el
blanqueamiento extracoronal.2

Las tcnicas de blanqueamiento de dientes vitales incluyen una tcnica

denominada blanqueamiento en el consultorio dental o blanqueamiento de
poder que consiste en el uso de calor y la luz halgena para activar al perxido
de hidrgeno, el calor que se genera puede producir dolor e inflamacin y una
tcnica denominada blanqueamiento a domicilio o mediante frula nocturna
que consiste en una tcnica autoaplicada por el paciente, a travs de una placa
plstica con un agente clareador a base de perxido de carbamida, de
frecuencia y duracin variables, orientado y supervisado por el profesional.
Tambin, se puede realizar una combinacin de ambas tcnicas.
Se han evaluado los efectos del perxido de carbamida al 10% en capas
subsuperficiales del esmalte humano, en cuanto a microdureza,
microestructura y contenido mineral y se comprob que el perxido de
carbamida al 10% no caus cambios, clnicamente significativos, locales
microestructurales y qumicos del esmalte.2

Potocnik, Kosec y Gaspersic consideran que la microdureza del esmalte

blanqueado con perxido de carbamida al 10%, generalmente, no se afecta,
pero creen que pueden ocurrir erosiones, los cuales causan ms rpidamente
en el esmalte cervical un mayor nmero de poros con un gran dimetro y se
produce una mayor adhesin de bacterias cariognicas. Adems, el esmalte va
a ser ms permeable a las bacterias y en consecuencia, se presenta una
progresin ms rpida de las lesiones cariosas.
Se ha estudiado el efecto del perxido de hidrgeno sobre la estructura y la
resistencia del esmalte. Sin embargo, se ha descrito muy poco sobre las
alteraciones morfolgicas de la estructura externa del esmalte despus del
blanqueamiento.2

87
Anderson et al. Afirman que el blanqueamiento dental vital con perxido de
carbamida al 10%, es un procedimiento de rutina, en el cual no se evidencia
dao pulpar permanente.2

2.6.18.1 Efectos del calor aplicados durante el blanqueamiento dental

La evaluacin trmica propia de algunas tcnicas de blanqueamiento dental, no

produjo cambios pulpares nocivos en dientes de perros (Seale y col.). Cohen
(1979) y Robertson, y Melfidrgeno, usaron una solucin de perxido de
hidrgeno a 35% y un aparato de calentamiento sobre la dentina de dientes
humanos vitales pigmentados por tetraciclina; encontraron respuestas pulpares
inflamatorias leves o nulas, de 1 hora a 30 das despus.2

2.7 IRRITANTES BACTERIANOS DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR

2.7.1 Caries dental

La caries dental es producto de una serie de cambios que ocurren por el

desequilibrio inico en el proceso de desmineralizacin y remineralizacin de
los tejidos duros del diente, que resulta del metabolismo de los carbohidratos
por parte de las bacterias de la placa y este proceso, en consecuencia, con el
tiempo puede provocar una prdida de minerales que podra terminar en la
formacin de una cavidad si no se interfiere a tiempo.2

Es esencialmente, una enfermedad bacteriana pero tiene una etiologa

multifactorial. Los Streptococcus mutans son el principal factor etiolgico en la
formacin de la caries y los Lactobacilos son los microorganismos secundarios
que prosperan en el medio carioso y contribuyen a la progresin de la caries.
Los carbohidratos fermentables, particularmente la sacarosa, constituyen su
fuente nutritiva (Leverett, 1982; Newbrun, 1982).2

88
Los dientes son ms bien singulares por el hecho de que las bacterias que han
invadido al esmalte y la dentina pueden crecer y multiplicarse sin recibir el
ataque de las defensas del husped. No es sino hasta despus de que las
bacterias invaden la pulpa que se vuelven vulnerables a los mecanismos
inflamatorios e inmunolgicos.4
La caries es un proceso prolongado en donde las lesiones se desarrollan
lentamente a lo largo de un periodo que toma aos. En consecuencia, la
inflamacin pulpar causada por las lesiones por caries comienza siendo una
respuesta inmunolgica de nivel bajo hacia los antgenos bacterianos ms que
una reaccin inflamatoria aguda. El infiltrado inicial de clulas inflamatorias
consta casi por completo de linfocitos, macrfagos y clulas plsmicas. Este
infiltrado es tpico de una reaccin inflamatoria crnica. Adems, hay la
proliferacin de pequeos vasos sanguneos y fibroblastos junto con la
deposicin de fibras de colgeno.4

No todas las reacciones inflamatorias pulpares resultan en dao permanente

para la pulpa.4

A la inflamacin crnica por lo general se le considera una reaccin

inflamatoria- reparativa, ya que se encuentran presentes todos los elementos
necesarios para la curacin. De hecho, a la inflamacin crnica algunas veces
se le considera como una especie de reparacin frustrada. Cuando se elimina
la lesin por caries o se ve detenida antes de que las bacterias alcancen la
pulpa, la inflamacin cede y se dar la curacin. En consecuencia, uno de los
objetivos principales de la odontologa restaurativa debiera de ser el librar a la
dentina de la accin de las bacterias, a fin de que la pulpa inflamada pueda
sanar. Estas es una de las razones principales de que se haga uso de tcnicas
indirectas para el recubrimiento pulpar.4

La gravedad de la inflamacin pulpar debajo de una lesin por caries depende

en gran medida de la profundidad de la penetracin bacteriana as como del
grado hasta el cual la permeabilidad de la dentina se haya visto reducida por la
esclerosis dentinaria y/o la formacin de dentina reparativa. Segn un estudio,
cuando la distancia entre las bacterias invasoras y la pulpa (incluyendo el

89
espesor de la dentina reparativa) era de 1.1mm o ms, la respuesta
inflamatoria ante la infeccin bacteriana de los tbulos dentinarios fue
insignificante. Sin embargo, cuando las lesiones alcanzaron a introducirse
hasta 0.5 mm en el interior de la pulpa, hubo un incremento significativo en el
grado de la inflamacin. La pulpa se vio agudamente inflamada slo cuando las
bacterias ya haban invadido a la dentina reparativa que se haba formado
debajo de la lesin. Durante esta respuesta, los neutrfilos comienzan a
marginarse en las vnulas y migran hacia la dentina reparativa.
La exposicin de la dentina a la caries a menudo resulta en inflamacin
supurativa, dependiendo de la naturaleza de las bacterias invasoras. La
generacin de quimiotoxinas por parte de las bacterias piognicas (es decir, la
produccin de pus), produce una acumulacin masiva de neutrfilos. Las
bacterias piognicas incluyen a una amplia variedad de organismos, tales como
esterpococos, estafilococos, neumococos meningococos y gonococos. Los
neutrfilos son los ms numerosos de los leucocitos circulantes, representando
entre un 50% y un 70% de la cantidad normal de glbulos blancos. Una vez
que abandonan la mdula sea, tienen una vida relativamente corta, de slo
uno o dos das. El nmero de neutrfilos en la sangre puede incrementarse con
bastante rapidez en respuesta a una infeccin.4

La capacidad para evitar la fagocitosis es de importancia clave en la virulencia

de las bacterias piognicas. Debido a ciertos factores antifagocticos de
virulencia, como los lipopolisacridos, la protena M de los estreptococos -
hemolticos del grupo A y la protena A de Staphylococcus aureus, resulta difcil
para los neutrfilos el poder matar a las bacterias piognicas, lo que tiene como
resultado que cada vez ms neutrfilos se vean inmovilizados en su intento por
arrollar a los organismos invasores. A medida que las bacterias invaden la
parte profunda de la dentina, los neutrfilos comienzan a acumularse en
posicin adyacente a los tbulos dentinarios. Para este momento, los
odontoblastos han sufrido necrosis. Debido a que las bacterias que estn en
los tbulos se encuentran en una posicin virtualmente invunerable ante
cualquier ataque por parte de las defensas del husped, hay un constante
suministro de quimiotoxinas para movilizar a los neutrfilos.4

90
En el caso de la supuracin causada por la exposicin de la pulpa a la caries,
la movilizacin de los neutrfilos se debe a la entrada masiva de bacterias al
interior de la pulpa. Si el nmero de neutrfilos alcanza una masa crtica, se
desarrollar un absceso, es decir, un rea de supuracin separada con una
pared. La muerte de los neutrfilos in situ da origen a la formacin de pus,
formada principalmente por la autolisis de los neutrfilos por parte de sus
propias enzimas lisosmicas. A medida que este proceso contina, se forma
una cavidad en el absceso. Varan las bacterias causantes, pero lo comn es la
infeccin por mltiples organismos anaerobios. Los vasos proporcionan un
sistema de entrega para reaprovisionamiento, en donde se recogen los
neutrfilos que han muerto y se les reemplaza a fin de mantener el absceso. El
que no se logre hacer esto resultar en la colonizacin por parte de las
bacterias de la cmara pulpar y la degeneracin tisular.4

La necrosis tisular se desarrolla cuando los neutrfilos liberan proteasas y

metabolitos activados de oxgeno. El neutrfilo contiene ms de 20 proteasas,
de las cuales las ms importantes son la elastasa, la gelatinasa y la
colagenasa. Este ataque combinado resulta en la necrosis por licuefaccin. El
rea donde est ocurriendo la digestin tisular tiene una mayor presin
osmtica que el tejido circundante, y este diferencial de presin junto con las
acciones directas de los mediadores sobre las terminales nerviosas incrementa
la sensibilidad de los extremos nerviosos sensoriales, lo que explica el por qu
a menudo los abscesos resultan dolorosos y el por qu su drenaje con
frecuencia proporciona alivio.4

Los neutrfilos son responsables del color de la descarga purulenta,

particularmente de cidos nuclicos libres liberados desde el neutrfilo cuando
sufre la autolisis. Una descarga purulenta est constituida por neutrfilos (vivos,
moribundos y ya muertos) as como por detritos tisulares y exudado
inflamatorio provenientes del tejido conectivo inflamado circundante. Los
estafilococos producen una descarga purulenta de consistencia cremosa; los
estreptococos producen una descarga delgada.4

91
A medida que se ampla la exposicin a la caries y que va en aumento el
nmero de bacterias que entran a la pulpa, las fuerzas de defensa terminan por
ser derrotadas, debe tenerse en cuenta que la pulpa tiene un suministro de
sangre relativamente limitado en relacin con el volumen de tejido presente en
la cmara pulpar y el espacio del conducto radicular. Por lo tanto, cuando el
flujo sanguneo ya no puede satisfacer la demanda de elementos inflamatorios,
tampoco puede ya mantenerse la respuesta inflamatoria, con lo que las
bacterias pueden desarrollarse sin encontrar oposicin alguna dentro de la
cmara pulpar. Al final, esto conlleva a que se d una necrosis total de la
pulpa.4

La exposicin de la pulpa a la caries no conlleva invariablemente a que haya

supuracin. Ante la ausencia de un nmero suficiente de bacterias piognicas,
se pudiera desarrollar un rea de necrosis delimitada. El cuerpo responde ante
estos restos necrticos intentando producir dentina reparativa. La exposicin de
la pulpa tambin pudiera desencadenar una extensa fibrosis de la pulpa debido
supuestamente a la accin de mecanismos inmunolgicos, lo que conlleva a la
proliferacin y activacin de los fibroblastos. Entre otras lesiones pulpares que
son de naturaleza crnica se pueden incluir a la pulpitis ulcerativa y la pulpitis
hiperplsica.15

Los productos del metabolismo bacteriano, fundamentalmente, los cidos

orgnicos y las enzimas proteolticas, destruyen el esmalte y la dentina,
generando una reaccin inflamatoria pulpar, a su vez la extensa invasin de la
dentina se traduce, a veces, en una infeccin bacteriana de la pulpa. La
difusin de estas sustancias txicas se produce a travs de los tbulos
dentinarios. Entre las reacciones bsicas que tienden a proteger la pulpa frente
a la caries se encuentran: la disminucin de la permeabilidad de la dentina, la
formacin de una nueva dentina y las reacciones inflamatorias e
inmunolgicas.15

Los cambios patolgicos que ocurren en la dentina como consecuencia de la

caries dental se dividen en 5 zonas: zona de degeneracin grasa, zona de

92
esclerosis dentinaria, zona de desmineralizacin, zona de invasin bacteriana y
zona de dentina descompuesta.
La respuesta ms frecuente a la caries es la esclerosis de la dentina. En esta
reaccin, los tbulos dentinarios llegan a estar parcial o completamente llenos
de depsitos minerales.2
La formacin de un tracto muerto en la dentina es otra posible reaccin a la
caries. Un tracto muerto es un rea de la dentina en que los tbulos dentinarios
estn desprovistos de procesos odontoblsticos.15

El alcance de la inflamacin pulpar bajo la lesin cariosa depende de la

profundidad de la invasin bacteriana y el grado de reduccin de la
permeabilidad de la dentina producida por la esclerosis dentinaria y la
formacin de la dentina terciaria.15

A medida que las bacterias convergen en la pulpa, se van manifestando los

rasgos caractersticos de la inflamacin aguda. Entre ellos se incluyen las
respuestas vasculares y celulares en forma de vasodilatacin, incremento de
la permeabilidad vascular y acumulacin de leucocitos.15

El espesor de la dentina y el grado de mineralizacin de la dentina restante es

un factor determinante en el perfil de la dentina como una barrera eficaz. La
rapidez y el grado de flujo de estos estmulos nocivos hacia la pulpa estn
relacionados de manera directa con la ausencia o presencia de una barrera
dentinaria densa. Por lo tanto, las ms permeables podran ser un tracto de
dentina muerta (tbulos vacos) y le seguira la dentina primaria. Por otra parte,
la dentina terciaria es mucho menos permeable.8

Por ellos, el avance lento o rpido de la caries como enfermedad sirve para
estimular la produccin de una barrera eficaz de dentina terciaria. La lesin de
avance rpido sobrepasa la capacidad de defensa pulpar por calcificacin,
mientras que la lesin de avance lento da el tiempo necesario para que se
forme dentina esclertica y terciaria, stas sirven de defensa.
La dentina afectada y descalcificada por la caries podra ser la va para la
invasin y la penetracin bacteriana de la pulpa, se podra desencadenar una

93
pulpitis reversible, luego, una pulpitis irreversible y finalmente, una necrosis
pulpar.8

Conforme la enfermedad se acerca a la pulpa ms y ms macrfagos,

plasmocitos y linfocitos se encuentran diseminados en ella, en especial por
debajo de la regin de los tbulos dentinarios daados. Tarde o temprano
ocurre una exposicin franca (Torneck, 1981; Lin y Langeland, 1981). En este
sitio, la pulpa reacciona con infiltracin de clulas inflamatorias agudas;
despus, se agudiza la pulpitis crnica.2

Cuando se expone una pulpa por caries, la lesin puede llamarse pulpitis
ulcerativa o pulpitis abierta porque la superficie que cubre la pulpa ya no existe
dejndola expuesta a los lquidos bucales.2

2.7.2 Capa de desecho

La capa de desecho es una capa amorfa y relativamente lisa de detritos

microcristalinos, cuya superficie no posee rasgos distintivos y no puede
detectarse a simple vista.2

Cuando la superficie dentaria se instrumenta con instrumentos rotatorios y

manuales durante la preparacin cavitaria, las virutas de detritos son
diseminadas sobre las superficies del esmalte y la dentina, formando la capa
de desecho.2

Su espesor vara de 0,5 a 5 micrmetros, segn el instrumento de corte

empleado, la utilizacin de refrigeracin, la velocidad de corte y la regin de la
dentina preparada. Su composicin indica la estructura de la dentina
subyacente, principalmente, hidroxiapatita pulverizada y colgeno alterado,
mezclado con saliva, bacterias y otros detritos de la superficie cortada o
desgastada.2

94
La capa de desecho puede actuar como una barrera de difusin disminuyendo
la permeabilidad de la dentina en, aproximadamente, un 86%. Sin embargo, la
capa de desecho es porosa y tiene microcanales entre las partculas que puede
permitir tanto la salida del fluido dentinario como la entrada de toxinas
microbianas y agentes destructivos de la pulpa.2
Brnnstrm observ en la capa de desecho la presencia de bacterias viables
que podran inducir al fracaso de la restauracin. Las bacterias se pueden
multiplicar en las paredes cavitarias, obtienen los nutrientes de la capa de
desecho y del lquido dentinario. Adems, esta capa puede ser fcilmente
hidrolizada por los fluidos pulpares o por los originados de la microfiltracin
marginal y en consecuencia descomponerse con el tiempo. El resultado es que
los metabolitos bacterianos difunden a travs de los tbulos dentinarios y
lesionan la pulpa.2

Para remover la capa de desecho se puede aplicar cido ctrico al 50% o cido
fosfrico al 37% por 15 segundos, inclusive, se pueden aplicar otros cidos
ms dbiles por 30-60 segundos. Este procedimiento no produce dao pulpar.
Debido a que la preservacin de la capa de desecho puede dificultar la
penetracin de los adhesivos, se introdujeron los sistemas adhesivos que
remueven, sustituyen o modifican la capa de desecho.2

2.7.3 Microfiltracin marginal.

La microfiltracin marginal es el ingreso de fluidos bucales a lo largo de

cualquier interfase entre la superficie dentaria y la restauracin. La
microfiltracin marginal en torno a diversos materiales de obturacin se
considera como la causa de hipersensibilidad, crecimiento bacteriano hacia la
pulpa, caries y trastornos pulpares.2

La microfiltracin es un proceso dinmico que puede o no, disminuir con el

tiempo, como un resultado de la exposicin a la saliva, pelcula y placa
bacteriana, con cambios que pueden alterar el espacio entre el diente y la
restauracin.15

95
La causa principal de la microfiltracin es la pobre adaptacin de los materiales
restauradores a la estructura dentaria, por la condicin misma del material o
por la insercin incorrecta por parte del operador. Otra causa es la contraccin
del material por cabios qumicos o fsicos, despus de colocados, como por
ejemplo: la contraccin de polimerizacin de las resinas acrpilicas, la
contraccin inicial en las amalgamas o la contraccin por fluctuaciones
trmicas. Tambin, la deformacin elstica del diente por las fuerzas
masticatorias puede aumentar el espacio entre el diente y el material
restaurador.15

La manifestacin biolgica ms importante de la microfiltracin es el reinicio de

caries y la patologa pulpar, adems de la sensibilidad postoperatoria. Hace
algn tiempo se crey que los ingredientes txicos de los materiales era la
razn principal de los problemas pulpares post restauraciones.
Pero, actualmente se mantiene que la difusin de productos bacterianos a la
pulpa es la causa principal de problemas pulpares, asociados a la
microfiltracin. Por lo tanto, las bacterias juegan el papel ms importante en el
desarrollo de la inflamacin pulpar, que el tipo de material restaurador utilizado.
Con el desarrollo de la tecnologa adhesiva dental se puede prevenir y
disminuir la microfiltracin marginal, estos permiten el sellado de los tbulos
dentinarios, la preservacin de la estructura dentaria, la adhesin de los
materiales restauradores y la longevidad de las restauraciones.15

96
CAPTULO III

3.1 METODOLOGA

La presente investigacin consiste en una recopilacin bibliogrfica, en la cual

se consultaron libros, direcciones electrnicas y artculos investigados por
reconocidos especialistas en el campo de la odontologa que ofrecen una
informacin prctica, precisa y actualizada, siguiendo la metodologa
establecida en la Experiencia Recepcional.

97
Conclusiones

El rgano dentino-pulpar est sometido a diversos irritantes durante la

ejecucin de los procedimientos restauradores, tales como: irritantes
fsicos, qumicos y bacterianos. Por lo tanto, es serio analizar los
mecanismos para prevenir, disminuir y controlar el efecto de estos
irritantes.

El profesional ha estado mucho tiempo preocupado por el potencial dao

biolgico que pueda ocurrir en el tejido pulpar por las excesivas
temperaturas. Por lo tanto, es importante, conocer los factores que
desencadenan calor sobre el rgano dentino-pulpar. Es importante
considerar algunos factores que intervienen en la produccin de calor
durante la preparacin cavitaria como: la velocidad rotacional, la
refrigeracin del instrumental en el campo operatorio, la magnitud y
direccin de la presin sobre el instrumento de corte, la esterilizacin del
instrumental, la tcnica de corte, el tamao y la forma de la fresa.
Adems, se incluye el tipo de tejido cortado y el tiempo de contacto
continuo del instrumento con el tejido. Se pueden daar
considerablemente las clulas pulpares y alterar la presin intrapulpar
ocasionando reacciones pulpares inflamatorias irreversibles.

Es importante conocer que la mayora de las sustancias qumicas como

antispticos, desecantes y desensibilizantes utilizados durante los
procedimientos restauradores pueden irritar la pulpa si son aplicados
inadecuadamente. En concentraciones mayores y en tiempo prolongado.

Las respuestas del rgano dentino-pulpar ante una irritacin depende

del agente causante y de su proximidad a la pulpa. Cuando la pulpa se
daa ms all de cualquier reparacin posible, se degenerar poco a
poco y, en consecuencia, se producir una necrosis y una destruccin
reactiva.

98
 El profesional debe tomar en cuenta los peligros potenciales sobre el
rgano dentino-pulpar y evitar daos irreversibles. En este sentido, con
la aplicacin de una adecuada tcnica durante la ejecucin de los
procedimientos restauradores, el rgano dentino-pulpar podr tolerar
bien dichos procedimientos, debido a su capacidad de defensa y
preservar la integridad pulpar.

En una preparacin cavitaria, cuando el espesor de la dentina

remanente entre el piso de la preparacin y el techo de la cmara pulpar
es de 2 mm o ms, no es frecuente que se produzcan reacciones
inflamatorias pulpares. La preservacin de un buen espesor de dentina
es de gran importancia para preservar la salud pulpar.

Durante la ejecucin de cualquier procedimiento, que ocasione

desecacin dentinaria, caliente o fra, por tiempo prolongado, causar
efectos dainos sobre el complejo dentino-pulpar.

El uso de pernos peripulpares para la retencin adicional de los

materiales restauradores es riesgoso tanto por la posibilidad de exponer
inadvertidamente la pulpa, como por las microfracturas dentinarias
provocadas durante su insercin.

Durante la toma de una impresin y la cementacin de una restauracin

indirecta se ejerce presin, en consecuencia, se pueden producir
cambios pulpares, bsicamente, por la presencia de la capa de desecho
y de bacterias en la preparacin cavitaria. En este caso, es necesario la
limpieza de la cavidad con una solucin microbicida.

La microfiltracin marginal en diversos materiales restauradores se

considera como la causa de hipersensibilidad, crecimiento bacteriano
hacia la pulpa, caries y trastornos pulpares.

Para preservar la integridad pulpar durante los procedimientos

restauradores, el profesional debe tener en cuenta ciertas precauciones

99
 para evitar o disminuir las lesiones pulpares. Con la aplicacin de una
adecuada tcnica durante la ejecucin de los procedimientos
restauradores, el complejo dentino-pulpar puede tolerar bien algunos
irritantes, debido a su capacidad de defensa.

RECOMENDACIONES:

Para la proteccin del complejo dentino-pulpar se recomienda el uso de

ultraalta velocidad rotacional durante el corte, con una refrigeracin de
aire-agua, con una ligera presin, con la tcnica de toques intermitentes,
con el uso del instrumental rotatorio de tamao y forma de acuerdo a la
preparacin, tratar de evitar la extensin y/o profundizacin innecesaria
de cavidades. En la colocacin de restauraciones como la amalgama se
prefiere una condensacin moderada del material restaurador y un
adecuado espesor de dentina remanente en la preparacin cavitaria de
aproximadamente 2 mm. Se recomienda usar un barniz y una base
(cuando sea necesario) Adems de evitar que la restauracin quede
con contactos oclusales inadecuados. Tratar de evitar reemplazar las
amalgamas por resina slo debido a la esttica, debido a que los
procedimientos son ms dainos.

Se ha observado que el uso del hidrxido de calcio as como el del xido

de zinc y eugenol es benfico en el tratamiento de lesiones cariosas
profundas que se aproximan a la pulpa. Pero se debe evitar aplicar a la
pulpa expuesta. Se recomienda una capa de dentina intermedia

Tambin se recomienda el empleo de un limpiador de cavidades,

compuesto por clorhexidina. Evitar secar la superficie de la dentina
recin cortada con un chorro de aire y excesivamente prolongado o uso
de frmacos deshidratantes como: alcohol, cloroformo, ter, cloruro de
calcio, cemento de silicato. Se debe secar la cavidad con torundas de
algodn.

100
 Como materiales de impresin dental se recomienda utilizar los
hidrocoloides y los elastmeros, los cuales son bien tolerados por la
pulpa.

Prevenir al paciente del riesgo de irritacin pulpar antes de realizarse un

blanqueamiento dental, y tratar de evitar su aplicacin o al menos el uso
continuo y/o prolongado de sustancias blanqueadoras, de ser utilizadas
se recomienda que sea a bajas concentraciones y en periodos cortos.

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Bibliografa

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