Formato Investigacion de Incidentes y Accidentes de Trabajo DGSM

Formato Investigacin de incidentes y accidentes de trabajo
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL DGSM

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
DIRECCIN GENERAL DE SANIDAD MILITAR Cdigo: MDN-CGFM-PROATH-DGSM-FU.95.1-15
SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA Proceso: Administracin del Talento Humano Sistema de
Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
Para el correcto diligenciamiento de este formato por favor lea con atencin el instructivo que se encuentra
desde la pgina No. 13 a la pgina No.19 de este mismo documento.
A. INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN

Incidente: _____ Accidente: Leve ____ Grave ____ Mortal ____
1. Fecha de la investigacin (dd/mm/aa): 2. Ciudad: 3. Hora de la investigacin :
4. Responsable de la Investigacin:
B. INFORMACIN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

5. Nombre (DGSM, DISAN, ESM): 6. Departamento: 7. Ciudad o municipio:
8. Direccin: 9. Telfono: 10. Email:
C. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE

11. Apellidos y Nombres: 12. C.C.: 13. Fecha de nacimiento (dd/mm/aa):
14. Edad: 15. Sexo: 16. Telfono:
17. Cargo o profesin: 18. Fecha de Ingreso 19. Jornada de trabajo habitual:
(dd/mm/aa):
20. Salario mensual: 21. Tipo de Vinculacin: 22. Grado:
23. EPS: 24. ARL: 25. AFP:
26. El trabajador recibi atencin oportuna de primeros auxilios:

SI___ NO___ POR QU?
D. INFORMACIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

27. Estaba realizando su labor habitual?: 28. Lugar del accidente: 29. Sitio de ocurrencia:
SI___ NO___ POR QU?
30. Fecha del accidente 31. Hora: 32. Da de la semana:

(dd/mm/aa): segn FURAT
33. Tiempo laborado previo al 34. IPS que atendi: 35. Fecha en que fue informado
accidente: (dd/mm/aa):
36. rea: 37. Das de Incapacidad:

Administrativa _____
Asistencial _____
E. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

38. Haban ocurrido eventos similares anteriormente? SI ___ NO ___
39.Se han presentado otros accidentes o incidentes de trabajo en la misma rea? (En el ltimo ao)
SI___ NO ___
40. El trabajador ha estado involucrado en accidentes o incidentes anteriores? SI___ NO ___

41. Descripcin en el FURAT:
42. Entrevista al accidentado, describe en forma detallada cmo ocurri el accidente o incidente:
Testigos Del Accidente: (Usar El Anexo 1 Para Las Declaraciones De Los Testigos)
F. ANLISIS CAUSAL- METODOLOGA DE LOS CINCO POR QU?

Es una tcnica sistemtica de preguntas (mnimo cinco), usadas en el anlisis de un problema, para buscar
las posibles causas principales del mismo.
Pregunta 1
Pregunta 2
Pregunta 3
Pregunta 4
Pregunta 5
G. EVIDENCIAS (Fotografas, Dibujos, Etc)

H. CARACTERIZACIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

VARIABLE DESCRIPCIN
43. Mecanismo de la lesin:
44. Agente de la lesin:
45. Naturaleza de la Lesin:
46. Parte del cuerpo lesionada:
47. Peligro:
48. Clasificacin del Peligro:
I. CAUSAS INMEDIATAS
49. Condiciones Subestndares
50. Actos Subestndares
J. CAUSAS BSICAS
51. Factores Personales
52. Factores del Trabajo
K. PLAN DE ACCIN
55. Fecha de 56. Fecha de
54. Responsable de
53. Medida de Intervencin Ejecucin Cierre Plan de
la Implementacin
(dd/mm/aa) accin (dd/mm/aa)
L. FIRMAS EQUIPO INVESTIGADOR

57. Jefe Inmediato Nombres Completos Firma:
58. Responsable de SST Nombres Completos Firma:
59. Representante del Copasst Nombres Completos Firma:
60. Especialista en SST (En Caso de

Nombres Completos Firma:
AT Grave o Mortal)
61. Representante Legal Nombres Completos Firma:
ANEXO 1 ( Hoja adicional)

1. Testimonio sobre el incidente o accidente de trabajo:
2. Nombre completo del entrevistado:

3. C.C:
4. Cargo:
5. Fecha Del Testimonio (dd/mm/aa):
6. Firma:
______________
ANEXO 2 (Hoja Adicional)
CLASIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE 83 Exposicin a otras radiaciones

TRABAJO SEGN EL MECANISMO O LA FORMA 9. Otras formas de accidente, no clasificadas bajo
DEL ACCIDENTE otros epgrafes, incluidos aquellos accidentes no
Esta clasificacin se refiere a las caractersticas del clasificados por falta de datos suficientes
acontecimiento que ha tenido como resultado directo la
lesin, es decir, la manera en que el objeto o la
sustancia en cuestin, ha entrado en contacto con la 91 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros
persona afectada. epgrafes
92 Accidentes no clasificados por falta de datos
1. Cadas de personas suficientes.
11 Cadas de personas con desnivelacin [cadas desde
alturas (rboles, edificios, andamios, escaleras, CLASIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
mquinas de trabajo, vehculos) y en profundidades SEGN EL AGENTE MATERIAL
(pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo) Esta clasificacin puede utilizarse para clasificar los
12 Cadas de personas que ocurren al mismo nivel accidentes de trabajo ya sea segn el agente material en
2. Cadas de objetos relacin con la lesin o segn el agente material en
21 Derrumbe (cadas de masas de tierra, de rocas, de relacin con el accidente:
piedras, de nieve)
22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de 1. Mquinas
escaleras, de pilas de mercancas) 11 Generadores de energa, excepto motores
23 Cadas de objetos en curso de manutencin manual elctricos:
24 Otras cadas de objetos 111 Mquinas de vapor
3. Pisadas sobre, choques contra, o golpes por 112 Mquinas de combustin interna
objetos, a excepcin de cadas de objetos 119 Otros
31 Pisadas sobre objetos 12 Sistemas de transmisin:
32 Choques contra objetos inmviles (a excepcin de 121 rboles de transmisin
choques debidos a una cada anterior) 122 Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes
33 Choque contra objetos mviles 129 Otros
34 Golpes por objetos mviles (comprendidos los 13 Mquinas para el trabajo del metal:
fragmentos volantes y las partculas), a excepcin de los 131 Prensas mecnicas
golpes por objetos que caen 132 Tomos
4. Atrapada por un objeto o entre objetos 133 Fresadoras
41 Atrapada por un objeto 134 Rectificadoras y muelas
42 Atrapada entre un objeto inmvil y un objeto mvil 135 Cizallas
43 Atrapada entre dos objetos mviles (a excepcin de 136 Forjadoras
los objetos volantes que caen) 137 Laminadoras
5. Esfuerzos excesivos o falsos movimientos 139 Otras
51 Esfuerzos fsicos excesivos al levantar objetos 14 Mquinas para trabajar la madera y otras materias
52 Esfuerzos fsicos excesivos al empujar objetos o tirar similares:
de ellos 141 Sierras circulares
53 Esfuerzos fsicos excesivos al manejar o lanzar 142 Otras sierras
objetos 143 Mquinas de moldurar
54 Falsos movimientos 144 Cepilladoras
6. Exposicin a, o contacto con, temperaturas 149 Otras
extremas 15 Mquinas agrcolas:
61 Exposicin al calor (de la atmsfera o del ambiente 151 Segadoras, incluso segadoras-trilladoras
de trabajo) 152 Trilladoras
62 Exposicin al fro (de la atmsfera o del ambiente de 159 Otras
trabajo) 16 Mquinas para el trabajo en las minas:
63 Contacto con sustancias u objetos ardientes 161 Mquinas de rozar
64 Contacto con sustancias u objetos muy fros 169 Otras
7. Exposicin a, o contacto con, la corriente elctrica 19 Otras mquinas no clasificadas bajo otros
8. Exposicin a, o contacto con, sustancias nocivas epgrafes:
o radiaciones 191 Mquinas para desmontes, excavaciones, etc., a
81 Contacto por inhalacin, por ingestin o por excepcin de los medios de transporte
absorcin con sustancias nocivas 192 Mquinas de hilar, de tejer y otras mquinas para la
82 Exposicin a radiaciones ionizantes industria textil
193 Mquinas para la manufactura de productos 36 Herramientas, implementos y utensilios, a

alimenticios y bebidas excepcin de las herramientas elctricas manuales:
194 Mquinas para la fabricacin del papel 361 Herramientas manuales accionadas mecnicamente a
195 Mquinas de imprenta excepcin de las herramientas elctricas manuales
199 Otras 362 Herramientas manuales no accionadas
2. Medios de transporte y de manutencin mecnicamente
21 Aparatos de izar: 369 Otros
211 Gras 37 Escaleras, rampas mviles
212 Ascensores, montacargas 38 Andamios
213 Cabrestantes 39 Otros aparatos no clasificados bajo otros epgrafes
214 Poleas 4. Materiales, sustancias y radiaciones
219 Otros 41 Explosivos
22 Medios de transporte por va frrea: 42 Polvos, gases, lquidos y productos qumicos, a
221 Ferrocarriles interurbanos excepcin de los explosivos:
222 Equipos de transporte por va frrea utilizados en las 421 Polvos
minas, las galeras, las canteras, los establecimientos 422 Gases, vapores, humos
industriales, los muelles, etc. 423 Lquidos no clasificados bajo otros epgrafes424
229 Otros Productos qumicos no clasificados bajo otros epgrafes
23 Medios de transporte rodantes, a excepcin de los 429 Otros
transportes por va frrea: 43 Fragmentos volantes
231 Tractores 44 Radiaciones:
232 Camiones 441 Radiaciones ionizantes
233 Carretillas motorizadas 449 Radiaciones de otro tipo
234 Vehculos motorizados no clasificados bajo otros 49 Otros materiales y sustancias no clasificados bajo
epgrafes otros epgrafes
235 Vehculos de traccin animal 5. Ambiente del trabajo
236 Vehculos accionados por la fuerza del hombre 51 En el exterior:
239 Otros 511 Condiciones climticas
24 Medios de transporte por aire: 512 Superficies de trnsito y de trabajo
25 Medios de transporte acutico: 513 Agua
251 Medios de transporte por agua con motor 519 Otros
252 Medios de transporte por agua sin motor 52 En el interior:
26 Otros medios de transporte: 521 Pisos
261 Transportadores areos por cable 522 Espacios exiguos
262 Transportadores mecnicos a excepcin de los 523 Escaleras
transportadores areos por cable 524 Otras superficies de trnsito y de trabajo
269 Otros 525 Aberturas en el suelo y en las paredes
3. Otros aparatos 526 Factores que crean el ambiente (alumbrado,
31 Recipientes de presin: ventilacin, temperatura, ruidos, etc.)
311 Calderas 529 Otros
312 Recipientes de presin sin fogn 53 Subterrneos:
313 Caeras y accesorios de presin 531 Tejados y revestimientos de galeras, de tneles, etc.
314 Cilindros de gas 532 Pisos de galeras, de tneles, etc.
315 Cajones de aire comprimido, equipo de buzo 533 Frentes de minas, tneles, etc.
319 Otros 534 Pozos de minas
32 Hornos, fogones, estufas: 535 Fuego
321 Altos hornos 536 Agua
322 Hornos de refinera 539 Otros
323 Otros hornos 6. Otros agentes no clasificados bajo otros epgrafes
324 Estufas 61 Animales:
325 Fogones 611 Animales vivos
33 Plantas refrigeradoras 612 Productos de animales
34 Instalaciones elctricas, incluidos los motores 68Armas
elctricos pero con exclusin de las herramientas 681 Arma de fuego
elctricas manuales: 682 Arma blanca
341 Mquinas giratorias 683 Otras armas
342 Conductores y cables elctricos 69 Otros agentes no clasificados bajo otros epgrafes
343 Transformadores 7. Agentes no clasificados por falta de datos
344 Aparatos de mando y de control suficientes.
349 Otros
35 Herramientas elctricas manuales
SEGN LA NATURALEZA DE LA LESIN 70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones agudas

Esta lista debera utilizarse para clasificar las lesiones (N960-N979)
provocadas por los accidentes de trabajo o los accidentes Incluye los efectos agudos de la inyeccin, de la ingestin,
de trayecto, exceptuando, particularmente, las de la absorcin o de la inhalacin de sustancias txicas,
enfermedades profesionales. corrosivas o custicas; las picaduras o mordeduras de
10. Fracturas (N800-N829) animales venenosos; las asfixias por el xido de carbono u
Incluye las fracturas simples; las fracturas acompaadas de otros gases txicos. Excluye las quemaduras externas por
lesiones en partes blandas (fracturas abiertas); las sustancias qumicas (60).
fracturas acompaadas de lesiones en las articulaciones 80. Efectos del tiempo, de la exposicin al fro y a los
(luxaciones, etc.); las fracturas acompaadas de lesiones elementos y de otros estados conexos (N980-N989)
internas o nerviosas. Incluye los efectos del fro (heladuras); los efectos del calor
20. Luxaciones (N830-N839) y de la insolacin (quemaduras por el sol, acaloramientos,
Incluye las subluxaciones y los desplazamientos. Excluye insolaciones); los barotraumatismos (efectos de la altitud,
las luxaciones con fractura (10). de la descompresin); los efectos del rayo; los
25. Torceduras y esguinces (N840-N848) traumatismos sonoros (prdida o disminucin del odo, que
Incluye las roturas, las rasgaduras y las laceraciones de no sea una consecuencia de otra lesin).
msculos, de tendones, de ligamentos y de articulaciones, 81. Asfixias (N990-N991)
a menos que vayan asociadas con una herida abierta; Incluye el ahogamiento por sumersin o inmersin, la
comprende tambin las hernias producidas por esfuerzos. asfixia o la sofocacin por compresin, por derrumbe o por
30. Conmociones y traumatismos internos (N852-N855, estrangulacin; comprende igualmente la asfixia por
N860-N869, N958) supresin o reduccin del oxgeno de la atmsfera
Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, ambiente y la asfixia por penetracin
los desgarramientos internos, las roturas internas, a menos de cuerpos extraos en las vas respiratorias. Excluye la
que vayan acompaadas de fractura. Excluye estos asfixia por el xido de carbono u otros gases txicos (70).
traumatismos cuando van acompaados de fracturas (10). 82. Efectos de la electricidad (N992)
40. Amputaciones y enucleaciones (N871, N886-N888, Incluye la electrocucin, el choque elctrico y las
N896-N898) quemaduras causadas por la corriente elctrica. Excluye
Incluye la avulsin traumtica del ojo. las quemaduras
41. Otras heridas (N850, N870, N872-N879, N880-N885, causadas por las partes calientes de un aparato elctrico
N890-N895, N900-N908) (60) y los efectos del rayo (80).
Incluye los desgarramientos, las heridas, las cortaduras, las 83. Efectos nocivos de las radiaciones (N993)
heridas contusas, las heridas del cuero cabelludo, as como Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias
la avulsin de una ua o de una oreja; comprende las radiactivas, rayos ultravioletas, radiaciones ionizantes.
heridas acompaadas de lesiones de nervios. Excluye las Excluye las quemaduras debidas a radiaciones (60) y las
amputaciones traumticas, las enucleaciones, la prdida quemaduras causadas por el sol (80).
traumtica del ojo (40); las fracturas abiertas (10); las 90. Lesiones mltiples de naturalezas diferentes
quemaduras con herida (60) y las heridas superficiales Este grupo no debe ser utilizado ms que para clasificar los
(50). casos en los cuales la vctima, habiendo sufrido varias
50. Traumatismos superficiales (N910-N918) lesiones de naturalezas diferentes, ninguna de estas
Incluye las excoriaciones, los rasguos, las ampollas, las lesiones se ha manifestado ms grave que las dems.
picaduras de insectos no venenosos, las heridas Cuando en un accidente que ha provocado lesiones
superficiales; incluye igualmente las lesiones superficiales mltiples de naturalezas diferentes una de las lesiones es
provocadas por un cuerpo extrao que penetra en el ojo. manifiestamente ms grave que las dems, este accidente
55. Contusiones y aplastamientos (N851, N920-N929) debe clasificarse en el grupo correspondiente a la
Incluye las hemartrosis, los hematomas y las naturaleza de esta lesin.
machacaduras; las contusiones y aplastamientos con 99. Otros traumatismos y traumatismos mal definidos
heridas superficiales. Excluye las conmociones (30); las (N856, N994-N999)
contusiones y aplastamientos con fractura (10); las Este grupo no debe ser utilizado ms que cuando resulta
contusiones y aplastamientos con herida (41). imposible clasificar bajo otros epgrafes los traumatismos
60. Quemaduras (N940-N949) en cuestin, tales como las infecciones, por ejemplo.
Incluye las quemaduras por objeto caliente; por fuego; por Incluye las diversas complicaciones precoces de los
lquido hirviendo; por friccin; por radiaciones (infrarrojas); traumatismos y las reacciones patolgicas que no deben
por sustancias qumicas (quemaduras externas solamente); clasificarse en este grupo ms que cuando la naturaleza
quemaduras con herida. Excluye las quemaduras causadas del traumatismo original no es conocida.
por la absorcin de una sustancia corrosiva o custica (70); Nota: Las cifras N800-N999 corresponden a las
las quemaduras causadas por el sol (80); los efectos del rbricas del Manual de la clasificacin internacional de
rayo enfermedades, traumatismos y causas de defuncin
(80); las quemaduras causadas por la corriente elctrica (novena revisin, 1975).
(82); y los efectos de las radiaciones, excepto las
quemaduras (83).
CLASIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE 73 Aparato digestivo en general

TRABAJO SEGN LA PARTE DEL CUERPO 74 Sistema nervioso en general
AFECTADA 78 Otras lesiones generales
Cuando en un accidente que ha producido lesiones 79 Lesiones generales no precisadas
mltiples en lugares diferentes una de las lesiones es En este grupo no se deben clasificar ms que las
manifiestamente ms grave que las dems, este repercusiones orgnicas de carcter general sin lesiones
accidente debe ser clasificado en el grupo que aparentes (por ejemplo, en caso de envenenamiento,
corresponde a la ubicacin de esta lesin. Por ejemplo, etc.); cuando repercusiones orgnicas son la
una fractura de la pierna acompaada de una consecuencia de una lesin localizada (por ejemplo,
excoriacin en la mano debe ser clasificada en el grupo fractura de la columna vertebral, provocando lesiones de
54. la mdula espinal), es la ubicacin de esta lesin
1. Cabeza localizada (en este caso la columna vertebral) la que
11 Regin craneana (crneo, cerebro, cuero cabelludo) debe ser clasificada.
12 Ojo (con inclusin de la rbita y del nervio ptico) 9. Ubicacin no precisada
13 Oreja Este grupo no debe ser utilizado ms que cuando
14 Boca (con inclusin de los labios, dientes y lengua) ninguna indicacin permite precisar la ubicacin de la
15 Nariz lesin.
16 Cara, ubicaciones no clasificadas bajo otros
epgrafes PELIGRO
18 Cabeza, ubicaciones mltiples 1. Peligros
19 Cabeza, ubicacin no precisada 2. Biolgico
2. Cuello (con inclusin de la garganta y de las 3. Fsico
vrtebras cervicales) 4. Qumico
3. Tronco 5. Psicosocial
31 Espalda (columna vertebral y msculos adyacentes, 6. Biomecnicos
mdula espinal) 7. Condiciones de seguridad
32 Trax (costillas, esternn, rganos internos del trax) 8. Fenmenos naturales
33 Abdomen (con inclusin de los rganos internos)
34 Pelvis CLASIFICACIN DE PELIGRO
38 Tronco, ubicaciones mltiples
39 Tronco, ubicacin no precisada 1. Virus
4. Miembro superior 2. Bacterias
41 Hombro (con inclusin de la clavcula y del omoplato) 3. Hongos
42 Brazo 4. Ricketsias
43 Codo 5. Parsitos
44 Antebrazo 6. Picaduras
45 Mueca 7. Mordeduras
46 Mano (a excepcin de los dedos solos) 8. Fluidos o excrementos
47 Dedos 9. Ruido
48 Miembro superior, ubicaciones mltiples 10. Iluminacin
49 Miembro superior, ubicacin no precisada 11. Vibracin
5. Miembro inferior 12. Temperatura extrema
51 Cadera 13. Presin atmosfrica
52 Muslo 14. Radiaciones ionizantes
53 Rodilla 15. Radiaciones no ionizantes
54 Pierna 16. Polvos orgnicos inorgnicos
55 Tobillo 17. Fibras
56 Pie (a excepcin de los dedos solos) 18. Lquidos
57 Dedos, de los pies 19. Gases y vapores
58 Miembro inferior, ubicaciones mltiples 20. Humos metlicos, no metlicos
59 Miembro inferior, ubicacin no precisada 21. Material articulado
6. Ubicaciones mltiples 22. Gestin organizacional
61 Cabeza y tronco, cabeza y uno o varios miembros 23. Caractersticas de la organizacin del trabajo
62 Tronco y uno o varios miembros 24. Caractersticas del grupo social de trabajo
63 Un miembro superior y un miembro inferior o ms de 25. Condiciones de la tarea
dos miembros 26. Interface persona - tarea
68 Otras ubicaciones mltiples 27. Jornada de trabajo
69 Ubicaciones mltiples no precisadas 28. Postura
7. Lesiones generales 29. Esfuerzo
71 Aparato circulatorio en general 30. Movimiento repetitivo
72 Aparato respiratorio en general 31. Manipulacin de cargas
32. Mecnico 402 Colocados o emplazados inadecuadamente

33. Elctrico 403 Inadecuadamente asegurados contra movimientos
34. Locativo, superficies de trabajo, condiciones de inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable)
orden y aseo 500 INADECUADAMENTE PROTEGIDO
35. Tecnolgico 510 Sin proteccin (riesgos mecnicos o fsicos
36. Accidentes de transito exceptuando riesgos elctricos y radiaciones)
37. Publico 520 Inadecuadamente protegido (riesgos mecnicos o
38. Trabajo en alturas fsicos exceptuando riesgos elctricos y radiaciones)
39. Espacios confinados 530 Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibacin
40. Sismo de minera, excavaciones, construccin, etc.
41. Terremoto 540 Sin conexin a tierra (elctrico)
42. Vendaval 550 Sin aislamiento (Elctrico)
560 Conexiones, interruptores, etc., descubiertos
CAUSAS INMEDIATAS (elctrico)
570 Sin proteccin (radiacin)
CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTNDARES 580 Inadecuadamente protegido (radiacin)
590 Materiales sin rotulo o inadecuadamente rotulados
000 DEFECTO DE LOS AGENTES 599 Inadecuadamente protegido, no especificado en
001 Elaborado con materiales inadecuados otra parte
005 Romo, embotado, obtuso 600 RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS
010 Elaborado, construido, ensamblado EXTERIORES, DISTINTOS A LOS OTROS RIESGOS
inapropiadamente PBLICOS
015 Diseado inapropiadamente 610 Predios o cosas defectuosas de extraos
020 spero, tosco 630 Otros riesgos asociados con la propiedad u
025 Agudo, cortante operaciones de extraos
030 Resbaloso 640 Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares
035 Desgastado, cuarteado, rado, roto, etc. e inestables, exposicin a elementos, animales salvajes,
099 Otros defectos no especificados en otra parte etc., encontradas en operaciones a campo abierto)
100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO 700 RIESGOS PBLICOS
110 Carencia del equipo de proteccin personal 710 Riesgos de transporte pblico
necesario 720 Riesgos del trfico
113 Ropa inadecuada o inapropiada 780 Otros riesgos pblicos (riesgos de lugares
199 Riesgos de la ropa o vestuario no especificados pblicos a los cuales tambin est expuesto el pblico
en otra parte en general)
200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS 980 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS
EN OTRA PARTE NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE
205 Ruido Excesivo 990 Indeterminada informacin insuficiente
210 Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc. 999 No hay condicin ambiental peligrosa
220 Espacio inadecuado para movimientos de
personas u objetos ACTOS SUBESTNDARES
230 Control inadecuado del trfico
240 Ventilacin general inadecuada, no debida a 050 LIMPIEZA, LUBRICACIN, AJUSTE O
equipo defectuoso REPARACIN DE EQUIPO MVIL ELCTRICO O DE
250 Insuficiente espacio de trabajo PRESIN
260 Iluminacin inadecuada (insuficiente luz para la 051 Apretar con martillo, empacar, etc-, equipo bajo
operacin, brillo, etc.) presin (recipientes a presin, vlvulas, uniones, tubos,
299 Riesgos ambientales no especificados en otra parte conexiones, etc.)
300 MTODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS 052 Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipos en
310 Uso de material o equipo de por s peligroso (no movimiento
defectuoso) 056 Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o equipo
320 Uso de mtodos o procedimientos de por s sin permiso del supervisor con respecto a las presencia
peligrosos de vapores, sustancias qumicas peligrosas, etc.
339 Uso de herramientas o equipo inadecuado o 057 Trabajar en equipo cargado elctricamente
inapropiado (No defectuoso) (motores, generadores, lneas, etc.)
340 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas 059 No especificada en otra parte
350 Ubicacin del personal inapropiada (sin tener en 100 OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTECCIN
cuenta las limitaciones fsicas, habilidades, etc.) PERSONAL DISPONIBLE
400 RIESGO DE COLOCACIN O EMPLAZAMIENTO 150 OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL
(MATERIALES, EQUIPOS, ETC., EXCEPTUANDO LAS SEGURO (Uso de zapatos de tacn alto, pelo suelto,
PERSONAS) mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.)
410 Inapropiadamente apilado 200 NO ASEGURAR O ADVERTIR
201 Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehculos, 600 ERRORES DE CONDUCCIN
interruptores, vlvulas, prensas, otras herramientas, 601 Conducir demasiado rpido o demasiado despacio
materiales y equipo, contra movimientos inesperados, 602 Entrar o salir del vehculo por el lado del trfico
flujo de corriente elctrica, vapor, etc. 603 No hacer seal cuando se para, se voltea o se
202 Omitir el cierre del equipo que no est en uso retrocede
203 Omitir la colocacin de avisos, seales, tarjetas, etc. 604 Omitir el otorgamiento del derecho de va
205 Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o 605 No obedecer las seales o signos del control del
advertencia adecuada trfico
207 Iniciar o parar vehculos o equipos sin dar el aviso 606 No guardar distancia
adecuado 607 Pasar inapropiadamente
209 No especificados en otra parte 608 Voltear inapropiadamente
250 BROMAS O JUEGOS PESADOS (Distraer, 609 No especificados en otra parte
fastidiar, molestar, asustar, reir, chancearse 650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC.,
pesadamente, lanzar materiales, exhibirse INSEGURAMENTE
burlonamente, etc.) 653 Inyectar, mezclar, o combinar una sustancia con
300 USO INADECUADO DEL EQUIPO otra, de manera que se cree un riesgo de explosin,
301 Uso de material o equipo de una manera para la fuego u otro
cual no esta indicado 655 Colocacin insegura de vehculos o equipo de
305 Recargar de pesos (vehculos, andamios, etc.) movimiento de materiales (estacionar, situar, parar, o
309 No especificados en otra parte dejar vehculos elevadores o aparatos de transporte en
350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES posicin insegura para cargar o descargar)
DEL CUERPO 657 Colocacin insegura de materiales, herramientas,
353 Agarrar los objetos inseguramente desechos, etc. (como para crear riesgo de derrumbe,
355 Agarrar los objetos de forma errada tropezn, choque o resbaln, etc.)
356 Usar las manos en lugar de las herramientas 659 No especificados en otra parte
manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc.) 750 USAR EQUIPO INSEGURO (Equipo rotulado o
359 No especificada en otra parte conocido como defectuoso)
400 FALTA DE ATENCIN A LAS CONDICIONES DEL 900 ACTO SUBESTNDAR NO ESPECIFICADO EN
PISO O LAS VECINDADES OTRA PARTE
450 HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE 998 Ningn acto subestndar
SEGURIDAD 999 Sin clasificacin (Datos insuficientes)
452 Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de
seguridad FACTORES PERSONALES
453 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad
454 Colocar mal los dispositivos de seguridad 000 CAPACIDAD FSICA/FISIOLGICA INADECUADA
456 Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros 001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados
de capacidad inapropiada (fusibles con mayor amperaje 002 Capacidad de movimiento corporal limitada
elctrico, vlvulas de seguridad de baja capacidad, etc.) 003 Capacidad limitada para mantenerse en
459 No especificada en otra parte determinadas posiciones corporales
500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD 004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
INSEGURA 005 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales
502 Alimentar o suministrar muy rpidamente (temperatura, sonido, etc.)
503 Saltar desde partes elevadas (vehculos, 006 Visin defectuosa
plataformas, etc.) 007 Audicin defectuosa
505 Operar los vehculos de la planta a velocidad 008 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato,
insegura equilibrio)
506 Correr 009 Incapacidad respiratoria
508 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo 010 Otras incapacidades fsicas permanentes
509 No especificados en otra parte 011 Incapacidades temporales
550 ADOPTAR UNA POSICIN INSEGURA 100 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLGICA
552 Entrar en tanques, cajones u otros espacios INADECUADA
encerrados sin el debido permiso del supervisor 101 Temores y fobias
555 Viajar en posicin insegura (en plataformas, 102 Problemas emocionales
horquillas o levantadores, elevadores, en el gancho de 103 Enfermedad mental
una gra, etc.) 104 Nivel de inteligencia
556 Exponerse innecesariamente bajo cargas 105 Incapacidad de comprensin
suspendidas 106 Falta de juicio
557 Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes 107 Escasa coordinacin
558 Exponerse innecesariamente a materiales o equipos 108 Bajo tiempo de reaccin
que se mueven 109 Aptitud mecnica deficiente
559 No especificados en otra parte 110 Baja aptitud de aprendizaje
111 Problemas de memoria 002 Asignacin de responsabilidades poco claras o

200 TENSIN FSICA O FISIOLGICA conflictivas
201 Lesin o enfermedad 003 Delegacin insuficiente o inadecuada
202 Fatiga debido a la carga o duracin de las tareas 004 Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas
203 Fatiga debido a la falta de descanso de accin inadecuadas
204 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial 005 Formulacin de objetivos, metas o estndares que
205 Exposicin a riesgos contra la salud ocasionan conflictos
206 Exposicin a temperaturas extremas 006 Programacin o planificacin insuficiente del trabajo
207 Insuficiencia de oxigeno 007 Instruccin, orientacin y/o entrenamiento
208 Variaciones en la presin atmosfrica insuficientes
209 Restriccin de movimiento 008 Entrega insuficiente de documentos de consulta, de
210 Insuficiencia de azcar en la sangre instrucciones y de publicaciones guas
211 Ingestin de drogas 009 Identificacin y evaluacin deficiente de las
300 TENSIN MENTAL O PSICOLGICA exposiciones a prdida
301 Sobrecarga emocional 010 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin /
302 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo administracin
de la tarea mental 011 Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo
303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de con sus cualidades y con las exigencias que demanda la
decisiones extremas tarea.
304 Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin 012 Medicin y evaluacin deficientes del desempeo
trascendencia 013 Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin
305 Exigencia de una concentracin/percepcin con el desempeo
profunda 100 INGENIERA INADECUADA
306 Actividades "insignificantes" o "degradantes" 101 Evaluacin insuficiente de las exposiciones a
307 Ordenes confusas prdidas
308 Solicitudes conflictivas 102 Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
309 Preocupacin debido a problemas humanos/ergonmicos
310 Frustraciones 103 Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo
311 Enfermedad mental inadecuados
400 FALTA DE CONOCIMIENTO 104 Control e inspecciones inadecuados de las
401 Falta de experiencia construcciones
402 Orientacin deficiente 105 Evaluacin deficiente de la condicin conveniente
403 Entrenamiento inicial inadecuado para operar
404 Reentrenamiento insuficiente 106 Evaluacin deficiente para el comienzo de una
405 Ordenes mal interpretadas operacin
500 FALTA DE HABILIDAD 107 Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que
501 Instruccin inicial insuficiente se produzcan
502 Prctica insuficiente 200 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
503 Operacin espordica 201 Especificaciones deficientes en cuanto a los
504 Falta de preparacin requerimientos
600 MOTIVACIN DEFICIENTE 202 Investigacin insuficiente respecto a las materias y a
601 El desempeo subestndar es mas gratificante los equipos
602 El desempeo estndar causa desagrado 203 Especificaciones deficientes para los vendedores
603 Falta de incentivos 204 Modalidad o ruta de embarque inadecuada
604 Demasiadas frustraciones 205 Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes
605 Falta de desafos 206 Comunicacin inadecuada de las informaciones
606 No existe intensin de ahorro de tiempo y esfuerzo sobre aspectos de seguridad y salud
607 No existe inters para evitar la incomodidad 207 Manejo inadecuado de los materiales
608 Sin inters por sobresalir 208 Almacenamiento inadecuado de los materiales
609 Presin indebida de los compaeros 209 Transporte inadecuado de los materiales
610 Ejemplo deficiente por parte de la supervisin 210 Identificacin deficiente de los tems que implican
611 Retroalimentacin deficiente en relacin con el riesgos
desempeo 211 Sistemas deficientes de recuperacin o eliminacin
612 Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento de desechos
correcto 300 MANTENCIN DEFICIENTE
613 Falta de incentivos de produccin 301 Aspectos preventivos inadecuados para evaluacin
de necesidades
FACTORES DEL TRABAJO 302 Aspectos preventivos inadecuados para lubricacin
y servicio
000 SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTES 303 Aspectos preventivos inadecuados para
001 Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas ajuste/ensamble
304 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o 606 Empleo del elemento por personas no calificadas o
pulimiento sin preparacin
305 Aspectos correctivos inapropiados para 607 Empleo inadecuado para otros propsitos
comunicacin de necesidades 700 ABUSO O MALTRATO
306 Aspectos correctivos inapropiados para 701 Permitidos por la supervisin intencionalmente
programacin del trabajo 702 Permitidos por la supervisin no intencionalmente
307 Aspectos correctivos inapropiados para revisin de 703 No permitidos por la supervisin intencionalmente
las piezas 704No permitidos por la supervisin no intencionalmente
308 Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo
de partes defectuosas
400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
401 Evaluacin deficiente de las necesidades y los
riesgos
402 Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonmicos
403 Estndares o especificaciones inadecuadas
404 Disponibilidad inadecuada
405 Ajustes/reparacin/mantencin deficiente
406 Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de
materiales
407 Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas
500 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
501 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y
evaluacin de las exposiciones y necesidades
502 Desarrollo inadecuado de normas para coordinacin
con quienes disean el proceso
503 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso
con el trabajador
504 Desarrollo inadecuado de normas para estndares /
procedimientos / reglas inconsistentes
505 Comunicacin inadecuada de las normas de
publicacin
distribucin
adaptacin a las lenguas respectivas
entrenamiento
reforzamiento mediante afiche, cdigo de colores y
ayudas para el trabajo
510 Manutencin inadecuada de las normas de
seguimiento del flujo de trabajo
511 Manutencin inadecuada de las normas de
actualizacin
512 Manutencin inadecuada de las normas de control
de uso de normas, procedimientos o reglamentos
600 USO Y DESGASTE
601 Planificacin inadecuada del uso
602 Prolongacin excesiva de la vida til del elemento
603 Inspeccin o control deficientes
604 Sobrecarga o proporcin del uso excesivo
605 Manutencin deficiente
INSTRUCTIVO FORMATO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

DE TRABAJO (RESOLUCIN 1401 DE 2007)
ITEM DESCRIPCIN
A. INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN
Marque con una X la casilla correspondiente e indique si el evento fue
Incidente, Accidente: Leve, Grave o un incidente o un accidente; si el evento fue accidente indique con
Mortal una X en las opciones Leve, Grave o Mortal de acuerdo a la gravedad
del mismo.
Escriba la fecha de realizacin de la investigacin del incidente o
1. Fecha de la Investigacin accidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato
(da, mes, ao).
Escriba el nombre de la ciudad donde se realiza la investigacin del
2. Ciudad
incidente o accidente de trabajo.
Especifique de qu hora a qu hora se realiz la investigacin, hora y
3. Hora de la Investigacin
minutos, (de 0 a 23 horas).
Escriba el/los nombre(s) completo(s) de la persona(s) responsable(s)
4. Responsable de la Investigacin de realizar la investigacin del incidente o accidente de trabajo, sea
este el representante o delegados.
B. INFORMACIN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE
Escriba el nombre completo del lugar donde ocurri el incidente o

5. Nombre (DGSM, DISAN, ESM)
accidente de trabajo, indicado el nombre de la DGSM, DISAN o ESM.
Escriba el nombre del departamento donde ocurri el incidente o
accidente de trabajo de acuerdo al reporte que emite la Aseguradora
6. Departamento
de Riesgos Laborales (ARL) a travs del formato de informe para
accidente de trabajo del empleador o contratante (FURAT)
Escriba el nombre de la ciudad o municipio donde ocurri el incidente
o accidente de trabajo de acuerdo al reporte que emite la Aseguradora
7. Ciudad o Municipio
de Riesgos Laborales (ARL) a travs del formato de informe para
accidente de trabajo del empleador o contratante (FURAT).
Escriba la direccin del lugar donde ocurri el incidente o accidente de
trabajo de acuerdo al reporte que emite la Aseguradora de Riesgos
8. Direccin
Laborales (ARL) a travs del formato de informe para accidente de
trabajo del empleador o contratante (FURAT).
Escriba un nmero de contacto del lugar donde ocurri el incidente o
9. Telfono
accidente de trabajo.
Escriba el correo electrnico del jefe inmediato del funcionario que
10. Email
sufri el incidente o accidente de trabajo.
C. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE
Escriba los apellidos y nombres del funcionario involucrado en el

11. Apellidos y Nombres incidente o accidente de trabajo en orden de primer y segundo
apellido, primer y segundo nombre.
Escriba el nmero de documento que identifica al funcionario

12. Cdula de Ciudadana
involucrado en el incidente o accidente de trabajo.
Escriba la fecha de nacimiento del funcionario involucrado en el
13. Fecha de nacimiento incidente o accidente de trabajo, en el orden en que se especifica en
el formato (da, mes, ao).
Escriba la edad del funcionario involucrado el incidente o accidente de
14. Edad
trabajo.
Escriba el gnero especifico del funcionario involucrado en el
15. Sexo
incidente o accidente de trabajo, Indique si es Femenino o Masculino.
Escriba el nmero de telfono o celular permanente del funcionario

16. Telfono
involucrado en el incidente o accidente de trabajo
Hace referencia al cargo o profesin que generalmente se define en

trminos de la combinacin de trabajo, tareas y funciones
17. Cargo o Profesin
desempeadas por el funcionario involucrado en el incidente o
accidente de trabajo
Hace referencia al da, mes y ao en l que fue vinculado el

18. Fecha de Ingreso (dd/mm/aa) funcionario involucrado en el incidente o accidente de trabajo a la
institucin.
Escriba la jornada de trabajo que normalmente desempea el
19. Jornada de trabajo habitual
funcionario involucrado en el incidente o accidente de trabajo,
Indique el valor del salario mensual que recibe el funcionario al
momento de ocurrencia del incidente o accidente o de los honorarios
20. Salario Mensual
(mensuales) cuando se trate de funcionarios independientes, segn
el caso.
Indique cual es el tipo de vinculacin del funcionario involucrado en el
incidente o accidente de trabajo, de acuerdo a las siguientes
21. Tipo de Vinculacin
opciones: Planta, Servicio Social Obligatorio, Prestacin de Servicios,
Militar o Contratista,
Hace referencia al grado que tiene asignado o nombrado el
22. Grado funcionario involucrado en el incidente o accidente de trabajo en la
Direccin General de Sanidad Militar.
Hace referencia a la entidad promotora de salud donde se encuentra
23. EPS afiliado el funcionario involucrado en el incidente o accidente de
trabajo.
Hace referencia a la administradora de riesgos laborales (ARL) donde
24. ARL se encuentra afiliado el funcionario, al momento de ocurrencia del
incidente o accidente de trabajo que se reporta.
Mencione la administradora de fondos de pensiones (AFP) donde se
25. AFP encuentra afiliado el funcionario involucrado en el incidente o
accidente de trabajo
26. El trabajador recibi atencin Marque con una X, SI o NO, segn corresponda. Si la respuesta es
oportuna de primeros auxilios? NO indique el motivo por el cual el funcionario involucrado en el
SI__ NO__ POR QU? incidente o accidente de trabajo no fue atendido oportunamente.
D. INFORMACIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
Marque con una X, SI o NO, segn corresponda. Si la respuesta es

27. Estaba Realizando su labor
NO indique el motivo por el cual el funcionario involucrado en el
habitual? SI__ NO__ POR
incidente o accidente de trabajo no se encontraba realizando su labor
QU?
habitual.
Escriba el nombre del lugar donde ocurri el incidente o accidente de
28. Lugar del Incidente
trabajo, indicando el nombre de la DGSM, DISAN o ESM.
Escriba el sitio especfico donde ocurri el incidente o accidente de
trabajo, Si el incidente o accidente ocurri fuera de las instalaciones
29. Sitio de ocurrencia
de la institucin igualmente indique el sitio especfico donde ocurri el
evento.
Escriba la fecha en que ocurri el incidente o accidente de trabajo en
el orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao) y de
30. Fecha del accidente (dd,mm,aa) acuerdo al reporte que emite la Aseguradora de Riesgos Laborales
(ARL) a travs del formato de informe para accidente de trabajo del
empleador o contratante (FURAT).
Escriba la hora en que ocurri el incidente o accidente, hora y
minutos, (de 0 a 23 horas), de acuerdo al reporte que emite la
31. Hora Aseguradora de Riesgos Laborales (ARL) a travs del formato de
informe para accidente de trabajo del empleador o contratante
(FURAT).
Escriba el da de la semana en que ocurri el accidente (lunes,
32. Da de la Semana
martes, mircoles, jueves, viernes. sbado o domingo)
33. Tiempo laborado previo al Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de
accidente ocurrido el accidente, indicando (horas, minutos).
Escriba el nombre de la Institucin Prestadora de Servicios (IPS) que

34. IPS que atendi atendi la emergencia en el caso que el accidente hubiese sido grave
o mortal.
Escriba la fecha en que fue reportado el incidente o accidente de

35. Fecha en que fue informado
trabajo a la ARL en el orden en que se especifica en el formato (da,
(dd,mm,aa)
mes, ao).
Marque con una X la casilla correspondiente el rea a la que
36. rea (Administrativa,
pertenece el funcionario involucrado en el incidente o accidente de
Asistencial)
trabajo.
Escriba el nmero de das de incapacidad emitido por la IPS que
37. Das de Incapacidad
atendi la emergencia en el caso que el accidente hubiese sido grave.
E. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
38. Haban ocurrido eventos

Marque con una X, SI o NO, si se han presentado eventos similares
similares anteriormente? SI __
en los incidentes o accidentes de trabajo reportados anteriormente
NO___
39. Se han presentado otros

Marque con una X, SI o NO, si se han recibido reportes de incidentes
accidentes o incidentes de
o accidentes de trabajo ocasionados en la misma rea (tenga en
trabajo en la misma rea? (En el
cuenta nicamente las estadsticas del ltimo ao.
ltimo ao) SI___ NO ___
40. El trabajador ha estado
Marque con una X, SI o NO, si el trabajador ha reportado o ha estado
involucrado en accidentes o
involucrado en un incidente o accidente de trabajo en anteriores
incidentes anteriores? SI___
ocasiones.
NO ___
Escriba la descripcin del accidente de trabajo que se encuentra en el

41. Descripcin en el FURAT: formato de informe para accidente de trabajo del empleador o
contratante (FURAT) que emite la ARL;
42. Entrevista al accidentado,
describe en forma detallada Escriba de forma detallada la versin narrada por el accidentado en el
cmo ocurri el accidente o momento en que se le realice la entrevista.
incidente:
Indique los nombres y apellidos de las personas que presenciaron el
Testigos del accidente
accidente y Use el Anexo 1 para las Declaraciones De Los Testigos.
F. ANLISIS CAUSAL METODOLOGA DE LOS CINCO PORQU?

Pregunta 1.
Es una tcnica sistemtica de preguntas (mnimo cinco), usadas en el
Pregunta 2. anlisis de un problema, para buscar las posibles causas principales
Pregunta 3. del mismo. Formule inicialmente una pregunta y despliegue cuatro
Pregunta 4. ms de ella para identificar las causas trascendentales del incidente y
accidente de trabajo.
Pregunta 5.
G. EVIDENCIAS (Fotografas, Dibujos, Etc)
Es importante adicionar dibujos, esquemas, fotos, correos, oficios, etc que puedan ayudar en el proceso de
investigacin y anlisis.
H. CARACTERIZACIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
Escriba el tipo de mecanismo o forma en la cual sucedi el accidente
43. Mecanismo de la lesin de trabajo de acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin que se
encuentra en el Anexo 2 del presente formato.
Escriba el agente de la lesin que se refiere al objeto, sustancia,
exposicin o movimiento del cuerpo que directamente produjo la
44. Agente de la lesin lesin; seleccione el tipo de agente de lesin de acuerdo con lo
dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el Anexo 2 del
presente formato.
Escriba la lesin o dao aparente que sufri el trabajador de acuerdo
45. Naturaleza de la lesin con lo dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el Anexo 2 del
presente formato.
Hace referencia a la parte del cuerpo que result directamente
afectada por la lesin; seleccione la parte del cuerpo afectada de
46. Parte del cuerpo afectada
acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el
Anexo 2 del presente formato.
Hace referencia a la Fuente, situacin o acto con potencial de causar

dao en la salud de los trabajadores, en los equipos o en las
47. Peligro instalaciones, Seleccione el peligro o la fuente del accidente de trabajo
de acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el
Anexo 2 del presente formato.
Hace referencia a la tipificacin de los peligros a los que el trabajador
se encuentra expuesto en su lugar de trabajo. Seleccione el tipo de
48. Clasificacin del peligro
peligro de acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin que se
I. CAUSAS INMEDIATAS
Hace referencia a situaciones de riesgo que se ha creado en el

trabajo. Seleccione la condicin subestandar de acuerdo con lo
49. Condiciones Subestndares
dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el Anexo 2 del
presente formato.
Hace referencia a toda accin realizada por una persona que por no
cumplir con las normas o estndares de seguridad puede originar un
50. Actos Subestandares
evento. Seleccione el ato subestandar que se encuentra en el Anexo
2 del presente formato.
J. CAUSAS BSICAS
Hacen referencia con la capacidad del trabajador como por ejemplo
capacitacin, destreza, aptitud, etc. Seleccione el factor o los factores
51. Factores Personales
personales de acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin que se
Hace referencia con la gestin de la empresa (mantenimiento de
equipos, calidad de materiales, evaluacin de medidas de control,
52. Factores del Trabajo entre otros). Seleccione el factor o los factores del trabajo de acuerdo
con lo dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el Anexo 2
del presente formato.
K. PLAN DE ACCIN
Establecer las medidas de intervencin necesarias para que el evento
no se presente nuevamente por estas causas; Debe verificarse el
53. Medida de Intervencin
cumplimiento de la intervencin. Dentro de la descripcin definir si el
control se realizar en la fuente, medio o Individuo.
54. Responsable de la Escriba el nombre completo del responsable de ejecutar las medidas
Implementacin de intervencin definidas.
Hace referencia al da, mes y ao en que se ejecut las medidas de
55. Fecha de Ejecucin (dd/mm/aa)
intervencin.
56. Fecha de Cierre Plan de Accin Hace referencia al da, mes y ao en que se realiz el cierre de las
(dd/mm/aa) medidas de intervencin definidas.
L. FIRMAS DEL EQUIPO INVESTIGADOR
Indique el nombre completo y firma del jefe inmediato de la persona
57. Jefe Inmediato
que sufri el accidente de trabajo.
Indique el nombre completo y firma de la persona responsable del

58. Responsable de SST
rea de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Indique el nombre completo y firma de la persona designada como
59. Representante del COPASST
representante del COPASST
En caso de ser un accidente grave o mortal escriba el nombre
60. Especialista en SST (En caso de
completo de la persona responsable de la investigacin y que este
AT Grave o Mortal)
tenga la licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo.
Indique el nombre completo y firma del representante legal de la
61. Representante Legal institucin, es decir el nombre del Director General de Sanidad Militar
e incluya el Grado.

1. Testimonio sobre el incidente o Escriba la versin de la persona que presencio el incidente o accidente
accidente de trabajo de trabajo.
2. Nombre complemento del Indique los nombres y apellidos de la persona que presencio el
entrevistado incidente o accidente de trabajo,
Escriba el Nmero del documento de identidad de la persona que
3. C.C
presencio el incidente o accidente de trabajo,
Hace referencia al cargo de la persona que presencio el incidente o
4. Cargo
accidente de trabajo,
5. Fecha del Testimonio Hace referencia al da, mes y ao en que se realiz la entrevista a la
(dd/mm/aa) persona que presencio el incidente o accidente de trabajo,
Indique el nombre completo y firma de la persona que presencio el
6. Firma
incidente o accidente de trabajo
El contenido que se encuentra en el anexo 2 es exclusivamente informativo, por favor utilice esta informacin
para diligenciar los campos solicitados en los campos H. CARACTERIZACIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE
DE TRABAJO, I. CAUSAS INMEDIATAS Y J. CAUSAS BSICAS.

Formato Investigacion de Incidentes y Accidentes de Trabajo DGSM

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Formato Investigacion de Incidentes y Accidentes de Trabajo DGSM

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Formato Investigacin de incidentes y accidentes de trabajo

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL DGSM

A. INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN

B. INFORMACIN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

8. Direccin: 9. Telfono: 10. Email:

C. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE

14. Edad: 15. Sexo: 16. Telfono:

23. EPS: 24. ARL: 25. AFP:

26. El trabajador recibi atencin oportuna de primeros auxilios:

D. INFORMACIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

30. Fecha del accidente 31. Hora: 32. Da de la semana:

36. rea: 37. Das de Incapacidad:

E. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

40. El trabajador ha estado involucrado en accidentes o incidentes anteriores? SI___ NO ___

F. ANLISIS CAUSAL- METODOLOGA DE LOS CINCO POR QU?

G. EVIDENCIAS (Fotografas, Dibujos, Etc)

H. CARACTERIZACIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

44. Agente de la lesin:

45. Naturaleza de la Lesin:

46. Parte del cuerpo lesionada:

48. Clasificacin del Peligro:

49. Condiciones Subestndares

50. Actos Subestndares

51. Factores Personales

52. Factores del Trabajo

L. FIRMAS EQUIPO INVESTIGADOR

58. Responsable de SST Nombres Completos Firma:

59. Representante del Copasst Nombres Completos Firma:

60. Especialista en SST (En Caso de

ANEXO 1 ( Hoja adicional)

2. Nombre completo del entrevistado:

ANEXO 2 (Hoja Adicional)

CLASIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE 83 Exposicin a otras radiaciones

193 Mquinas para la manufactura de productos 36 Herramientas, implementos y utensilios, a

SEGN LA NATURALEZA DE LA LESIN 70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones agudas

CLASIFICACIN DE LOS ACCIDENTES DE 73 Aparato digestivo en general

32. Mecnico 402 Colocados o emplazados inadecuadamente

111 Problemas de memoria 002 Asignacin de responsabilidades poco claras o

INSTRUCTIVO FORMATO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

B. INFORMACIN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

Escriba el nombre completo del lugar donde ocurri el incidente o

C. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE

Escriba los apellidos y nombres del funcionario involucrado en el

Escriba el nmero de documento que identifica al funcionario

Escriba el nmero de telfono o celular permanente del funcionario

Hace referencia al cargo o profesin que generalmente se define en

Hace referencia al da, mes y ao en l que fue vinculado el

D. INFORMACIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

Marque con una X, SI o NO, segn corresponda. Si la respuesta es

Escriba el nombre de la Institucin Prestadora de Servicios (IPS) que

Escriba la fecha en que fue reportado el incidente o accidente de

38. Haban ocurrido eventos

39. Se han presentado otros

Escriba la descripcin del accidente de trabajo que se encuentra en el

F. ANLISIS CAUSAL METODOLOGA DE LOS CINCO PORQU?

G. EVIDENCIAS (Fotografas, Dibujos, Etc)

Hace referencia a la Fuente, situacin o acto con potencial de causar

Hace referencia a situaciones de riesgo que se ha creado en el

Indique el nombre completo y firma de la persona responsable del

ANEXO 1 (Hoja Adicional)

Das könnte Ihnen auch gefallen

40. El trabajador ha estado involucrado en accidentes o incidentes anteriores? SI_ NO _