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CONSULTA DIARIA. QU HARA USTED ANTE...

un paciente con poliartritis

en atencin primaria

Las enfermedades reumatolgicas Hablamos de artritis aguda cuando una articulacin

constituyen uno de los motivos ms presenta dolor y signos inflamatorios de instauracin
frecuentes de consulta en atencin rpida y de gran intensidad, exigiendo la presencia de
sinovitis. En articulaciones profundas (hombro y cade-
primaria. Dentro de los procesos
ra), el diagnstico clnico es ms difcil, se debe sospe-
degenerativos, la artrosis ocupa el char por la intensidad y rpida instauracin del dolor,
primer lugar tanto por el nmero de con limitacin de movimientos articulares y por la posi-
consultas que genera como por los tividad de los signos biolgicos de inflamacin. Se dice
recursos teraputicos que consume, as que un enfermo padece una poliartritis (tablas 1-3)
como por las repercusiones en el mbito cuando tiene afectadas cinco o ms articulaciones peri-
laboral de los pacientes. Por otro lado, fricas. Lo primero que debemos establecer es si se tra-
las monoartritis y poliartritis son los ta de una verdadera poliartritis o el cuadro de dolores
cuadros de presentacin aguda y politpicos se debe a otras causas (tendinitis, miositis,
subaguda ms frecuentes y con mayor neuropatas, enfermedades seas, fibromialgia). Las
trascendencia en lo que se refiere al principales causas de poliartritis son las enfermedades
diagnstico y tratamiento. Por tanto, la inflamatorias difusas del tejido conectivo, las artritis re-
evaluacin de un paciente con poliartritis
supone un desafo para el clnico, siendo TABLA 1
muy importante una correcta Poliartritis aguda
aproximacin al paciente para llegar a Artritis en relacin con la infeccin:
un diagnstico preciso. Bacterianas
Virales
Artritis microcristalinas
Reumatismo palindrmico
C. Ords Calvo, A. Jaln Monzna, F.J. Ballina Garcab, Eritema nudoso
J. Babo Herraiz, L.M. Via Alonsoa Artritis reumatoide/artritis crnica juvenil
y L. Rodrguez Arboleya Lupus eritematoso sistmico
Servicio de Reumatologa Hospital de Cabuees. Gijn. Sndrome de Reiter/artritis reactivas
a
Atencin Primaria Asturias. Sarcoidosis
b
Servicio de Reumatologa Hospital Central de Artritis postraumtica
Asturias.

TABLA 2
Poliartritis crnicas
Artritis reumatoide/artritis crnica juvenil
Lupus eritematoso sistmico
Polimiositis/dermatomiositis
Esclerodermia
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Sndrome de Sjgren
Vasculitis
Espondiloartropatas
Sarcoidosis
Gota tofcea crnica
Artritis infecciosas crnicas (tuberculosis, Brucella,
hepatitis B)
Artrosis

8 Med Integral 2002;39(1):8-17

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Ordas Calvo C, et al. Un paciente con poliartritis en atencin primaria
Curso de poliartritis
INTERMITENTE
Reumatismo palindrmico Artritis gonoccica
Artritis por pirofosfato
Artritis gotosa
Fiebre mediterrnea Fiebre reumtica
Enfermedad de Whipple
Artritis crnica juvenil Hepatitis B y rubola
activas, las artritis cristalinas, las artritis infecciosas y
algunas afecciones no reumticas como anemia drepa-
noctica, leucemias, hipotiroidismo, hemocromatosis o
eritema nudoso.
El diagnstico temprano de la artritis es una tarea dif-
cil pero ineludible del mdico de atencin primaria,
pues en muchas ocasiones puede ser la primera mani-
festacin de una enfermedad trascendente susceptible
de tratamiento curativo si se diagnostica de forma tem-
prana, como es el caso de las artritis infecciosas. El
diagnstico diferencial de una poliartritis es amplio, y
su estudio se basa en una anamnesis y exploracin ex-
haustivas, unas tcnicas de laboratorio y la radiologa
convencional, aunque en muchos casos habr que espe-
rar la evolucin del cuadro clnico antes de establecer
un diagnstico definitivo.
Diagnstico
Historia clnica
Es indispensable la realizacin de una anamnesis cuida-
dosa y objetiva (tabla 4) que constituya la base para las
exploraciones posteriores. El sntoma principal que re-
fieren los pacientes es el dolor y en ste debemos cen-
trar nuestro interrogatorio. El inicio brusco del dolor es
ms frecuente en artritis spticas y por microcristales.
Las conectivopatas presentan un dolor ms gradual.
Un dolor que empeore con el movimiento o que presen-
te una rigidez de pocos minutos tras el reposo con una
debilidad localizada no grave nos orienta hacia una
etiologa mecnica. Por el contrario, si el dolor es prin-
cipalmente de reposo, con una rigidez matinal de horas
de duracin asociada a debilidad pronunciada, orienta-
remos el diagnstico hacia una etiologa inflamatoria.
Patrn de distribucin articular
Constituye tambin un pilar bsico para el diagnstico.
La artritis reumatoide (AR) se presenta, en general,
como una poliartritis de pequeas articulaciones de ma-
nos y pies, aunque puede afectar a otras muchas. La
poliartritis sigue una distribucin tpica bilateral y sim-
trica, es erosiva y cuando se cronifica, las deformacio-
TABLA 3
MIGRATORIA ADITIVA
Artritis reumatoide
Enfermedad de Lyme Espondiloartropatas
Endocarditis bacteriana Colagenosis
Vasculitis
Sfilis
Lupus eritematoso sistmico
TABLA 4
Poliartritis: anamnesis
Caractersticas de dolor
Patrn de distribucin articular
Rigidez matutina
Sntomas sistmicos
Historia sexual
Diarreas
Afeccin ocular
Afeccin cardaca
Afeccin cutnea
Otros antecedentes patolgicos
Sntomas gua
nes articulares son prcticamente constantes. Por el con-
trario, las espondiloartropatas (espondilitis anquilosante
[EA], artritis reactivas, artropata asociada a enfermedad
inflamatoria intestinal [EII], artropata psorisica) sue-
len demostrar una distribucin asimtrica, con predomi-
nio en las articulaciones de extremidades inferiores.
La artritis migratoria es ms caracterstica de la fiebre
reumtica, artritis gonoccica, algunos casos de artritis
vrica y del lupus eritematoso sistmico (LES).
El antecedente de dolor en la regin lumbar baja o gl-
tea, que se acenta por la noche y mejora con el ejerci-
cio, es indicativo de EA primaria o asociada.
Sntomas sistmicos. Los sntomas que acompaen a la
poliartritis son datos importantes que debemos hacer
constar en la historia clnica. El diagnstico diferencial
de poliartritis y fiebre (tabla 5) incluira la artritis sptica,
la artritis reactiva o postinfecciosa, la AR y la enferme-
dad de Still, la vasculitis, el LES, las artropatas micro-
cristalinas y otras, como la fiebre mediterrnea familiar,
la sarcoidosis, el cncer o las enfermedades mucocutne-
as. Un cuadro general consistente en astenia, malestar,
fiebre, anorexia y adelgazamiento, y puede constituir una
manifestacin inicial de un brote lpico.
Hbitos sexuales. La historia sobre los hbitos sexuales
del paciente es tambin importante. La artritis gonoc-
cica, la sfilis, las artritis reactivas (asociadas al virus
de la hepatitis B o al virus de la inmunodeficiencia hu-
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Ordas Calvo C, et al. Un paciente con poliartritis en atencin primaria

TABLA 5 como clnica ms frecuente la pericarditis. Una mani-

Poliartritis y fiebre festacin cardaca peculiar es la que puede acompaar a
Infecciones la enfermedad de Kawasaki o sndrome mucocutneo
Bacterianas ganglionar. Esta enfermedad sistmica es una vasculitis
Artritis sptica necrosante difusa que afecta de forma casi constante a
Endocarditis bacteriana
Enfermedad de Lyme
arterias coronarias con el consiguiente riesgo de aneu-
Virales rismas y muerte sbita.
Artritis reactivas
Fiebre reumtica Afeccin cutnea. Puede constituir un dato fundamental
Infeccin entrica en el diagnstico diferencial de la poliartritis. La exis-
Infeccin urogenital
Enfermedad inflamatoria intestinal tencia de psoriasis cutnea permitir establecer el diag-
Artritis reumatoide y enfermedad de Still nstico de artropata psorisica sin la realizacin de
Enfermedades sistmicas ms pruebas complementarias. El eritema nudoso, un
Vasculitis tipo de paniculitis septal sin vasculitis, puede estar aso-
Lupus eritematoso sistmico
Artropatas microcristalinas ciado a infecciones (estreptococo, Salmonella enteriti-
Otras dis, Yersinia, Mycoplasma, tuberculosis o gonococo),
Fiebre mediterrnea familiar frmacos (penicilinas, sulfonamidas, anticonceptivos
Sarcoidosis orales, sales de oro, aspirina), sarcoidosis, linfomas, en-
Dermatomiositis
fermedad de Behet o EII. Las manifestaciones cutne-
Enfermedad de Behet
Enfermedad de Kawasaki as constituyen criterio diagnstico del LES, escleroder-
Eritema nudoso mia (ES), dermatomiositis (DM) y de la enfermedad
Pioderma gangrenoso mixta del tejido conectivo (EMTC). El antecedente re-
ciente de una picadura de garrapata con desarrollo pos-
terior de un eritema crnico migratorio es muy indicati-
mana) o el sndrome de Reiter son ms frecuentes en vo de enfermedad de Lyme.
pacientes con contactos homosexuales. Debemos investigar la presencia de otros antecedentes
patolgicos de inters en todo paciente con poliartritis.
Diarrea. El antecedente de diarreas crnicas sugiere el Las hepatopatas, el sida, las neoplasias y otras enfer-
diagnstico de artropata asociada a EII, enfermedad de medades que cursen con inmunosupresin deben consi-
Whipple, colitis colgena o artritis por bypass intesti- derar la posibilidad de artritis infecciosa. La diabetes
nal. La artritis que se produce en las 1-4 semanas poste- mellitus se ha asociado a una forma de afeccin articu-
riores a una disentera hace muy probable el diagnsti- lar que provoca contracturas en flexin sin dolor y con
co de artritis reactiva. limitacin de la movilidad articular. El lupus inducido
por frmacos ocurre rara vez excepto con procainamida
Afeccin ocular. Puede acompaar a numerosas enfer- e hidralazina. El consumo de algunos frmacos como
medades reumticas inflamatorias tanto en su inicio diurticos o piracinamida puede provocar hiperurice-
como a lo largo de su evolucin. La uvetis es la mani- mia y consiguientemente poliartritis gotosa.
festacin extraarticular ms frecuente de la EA, y se Tras una anamnesis dirigida seremos capaces de esta-
presenta como crisis tpicamente unilateral, con dolor, blecer unos sntomas gua de conectivopatas (ndulos
fotofobia y lagrimeo, con tendencia a la recidiva. Se subcutneos, sndrome de Raynaud, fotosensibilidad,
correlaciona con la artritis perifrica no guardando rela- alopecia, aftosis oral y genital, xerostoma y xeroftal-
cin con el curso de la EA. Otras enfermedades que mia, dolor o inflamacin de orejas y nariz, disfagia, dis-
pueden cursar con uvetis son la artropata psorisica, la fona, erupcin cutnea) o de espondiloartropata (dolor
EII, la enfermedad de Behet, la artritis crnica juvenil inflamatorio de raquis, talalgia, psoriasis, ritmo intesti-
(ACJ) en su variante oligoarticular y la sarcoidosis. La nal, uretritis, cervicitis, uvetis).
queratoconjuntivitis seca orienta hacia el sndrome de
Sjgren, la AR o el LES; la proptosis del globo ocular
Exploracin fsica
es caracterstica del sndrome de Wegener y una visin
borrosa acompaara a las vasculitis (arteritis de la tem- Muchas de las manifestaciones sistmicas pueden ser
poral o el sndrome de Takayasu). referidas por el propio paciente durante el interrogato-
rio, pero en otras ocasiones deben buscarse de forma
Afeccin cardaca. Es frecuente en la fiebre reumtica, sistemtica por el clnico. Dada la gran cantidad de r-
en la EA a modo de insuficiencia valvular artica o blo- ganos y sistemas que se pueden afectar en muchas de
queos y en el sndrome de Reiter; de forma subclnica estas enfermedades, la exploracin debe ser lo ms pre-
en muchos pacientes con AR o LES encontraremos cisa posible.

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Ordas Calvo C, et al. Un paciente con poliartritis en atencin primaria
Piel y mucosas
Merece especial inters la exploracin exhaustiva de
piel y mucosas. La palidez es el signo clnico ms fre-
cuente de la anemia, y puede acompaar a muchas en-
fermedades articulares inflamatorias o representar una
complicacin del tratamiento empleado. Por otro lado,
la anemia es la manifestacin extraarticular ms fre-
cuente de la AR. La presencia de intensa palidez, aste-
nia y mal estado general hace sospechar una artritis
paraneoplsica.
La enfermedad de la piel ms decisiva para el diagns-
tico es la psoriasis. La artropata psorisica es fcil de
diagnosticar cuando existen lesiones cutneas. Todava
en su ausencia debemos pensar en ella si hay antece-
dentes familiares de psoriasis cutnea o articular. Siem-
pre es necesario explorar las zonas ocultas de psoriasis
como el cuero cabelludo, las reas retroauriculares, las
axilas, el ombligo, los genitales externos y el peron.
En las palmas y las plantas pueden existir lesiones
hiperqueratsicas en relacin con una psoriasis o una
queratodermia blenorrgica indistinguible anatomopa-
tolgicamente de lesiones psorisicas caracterizada por
vesculas con hiperqueratosis que antes de desaparecer
dejan costra, asociadas al sndrome de Reiter. Las ero-
siones superficiales e indoloras en el glande o balanitis
circinada, pueden pasar inadvertidas si no se realiza
una inspeccin del glande, y son caractersticas tambin
del sndrome de Reiter.
En la forma aguda del LES es caracterstico el exante-
ma eritematoso sobre la eminencia malar, en alas de
mariposa o en vespertilio, que aparecen generalmente
tras una exposicin solar y en las exacervaciones de la
enfermedad; las formas subagudas se caracterizan por
extensas lesiones cutneas fotosensibles y recidivantes
que abarcan las extremidades, el trax y la espalda; en
la forma discoide crnica predominan las placas erite-
matosas elevadas y escamosas en folculos pilosos que
dejan cicatriz y alopecia cicatricial.
La manifestacin cutnea ms caracterstica de la DM
es una erupcin eritematosa y oscura en la cara, el cue-
llo, el trax y las extremidades; en el prpado superior
puede adoptar una coloracin violcea patognomnica,
denominada eritema en heliotropo. Las ppulas de Got-
tron son placas eritematoescamosas en superficies de
extensin de extremidades localizadas en el dorso de los
dedos, formando tambin criterio diagnstico de la DM.
En la ACJ de inicio sistmico, el exantema cutneo se
asocia con fiebre, y es una erupcin maculopapulosa,
no pruriginosa, de predominio en el tronco y las extre-
midades.
Para el diagnstico de sndrome de Behet es necesaria
la presencia de ulceracin oral recurrente ms dos de
los siguientes criterios: ulceracin genital, lesiones ocu-
lares, lesiones cutneas y/o prueba de patergia positiva.
Otra manifestacin cutnea ya descrita es el eritema nu-
doso. Este tipo especial de paniculitis se asocia con in-
fecciones, toma de frmacos, sarcoidosis, cncer y otras
enfermedades como el sndrome de Behet o la EII.
Existen otras enfermedades en que la artritis es una ma-
nifestacin secundaria que aparece en el curso de una
afeccin de la piel muy relevante; es el caso de la pani-
culitis lobular, el acn, el sndrome neutroflico febril
agudo o sndrome de Sweet, la pustulosis palmoplantar,
el pioderma gangrenoso, el liquen mixedematoso y el
eritema elevatum diutinum.
Las lesiones vesiculopustulosas acompaadas de teno-
sinovitis y artritis migratoria, son frecuentes en la en-
fermedad gonoccica diseminada. La tenosinovitis
acompaa con frecuencia a la AR, a la artropata pso-
risica, a las artritis reactivas, a la artritis de la EII, a la
esclerosis sistmica, a la gota o diversas infecciones. La
aparicin de una reactividad inespecfica inflamatoria
de la piel a modo de pstulas tras un araazo o pincha-
zo, es muy indicativa del sndrome de Behet.
Las vasculitis sistmicas (panarteritis nudosa, granulo-
matosis de Wegener, angetis granulomatosa alrgica
de Churg-Strauss) cursan con distintas manifestaciones
clnicas, dependiendo de los rganos afectados. Acom-
paando a la clnica musculosqueltica es frecuente ob-
servar en piel prpura palpable, ndulos y livedo reti-
cularis.
El fenmeno de Raynaud, manifestado por vasocons-
triccin episdica de arteriolas y arterias de pequeo
calibre de los dedos y a veces en punta de la nariz y pa-
bellones auriculares, es caracterstico de la ES y puede
darse tambin en el LES, la AR y el EMTC.
La exploracin sistemtica de los dedos y uas apor-
tar datos de osteoartropata hipertrfica, psoriasis,
dactilitis o ndulos de Osler, orientndonos hacia fen-
menos paraneoplsicos, enfermedad de Reiter o endo-
carditis.
Los ndulos cutneos o reumatoideos en el caso de la
AR se localizan en estructuras periarticulares, superfi-
cies extensoras y reas sometidas a presin mecnica,
aunque pueden aparecer en cualquier lugar (pleura, me-
ninges). No son totalmente especficos de la AR ya que
ndulos de estructura similar aparecen en el granuloma
anular, algunos casos de fiebre reumtica, reumatismo
palindrmico y lupus. Los tofos o acumulaciones de
cristales de urato monosdico pueden ser un hallazgo
exploratorio de la artropata gotosa.
Exploracin articular. Es indispensable para el diag-
nstico diferencial y decisiva para confirmar datos de la
anamnesis. La afeccin de la columna cervical es fre-
cuente en algunas formas de espondiloartropata, en la
AR y en la polimialgia reumtica (PMR). La prdida
inicial de la movilidad asociada a dolor de la columna
lumbar, junto con la presencia de oligopoliartritis asi-
mtrica de caderas y hombros, es indicativa de EA. El
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dolor de la articulacin temporomandibular es muy t-
pico de la AR, y puede aparecer tambin en otras enfer-
medades como en la arteritis de la temporal. El dolor
inflamatorio de cinturas escapular y pelviana as como
de la regin cervical sugiere el diagnstico de PMR o
AR en pacientes de edad avanzada. La afeccin de las
articulaciones esternoclaviculares es ms frecuente en
pacientes con AR, EA o PMR.
En la AR encontramos una sinovitis simtrica de pe-
queas y grandes articulaciones, de predominio en
miembros superiores, que respeta generalmente las arti-
culaciones interfalngicas distales. La afeccin de estas
ltimas es caracterstica de una de las formas de artro-
pata psorisica.
En las artropatas seronegativas (EA, sndrome de Rei-
ter, artropata psorisica, espondiloartropatas enterop-
ticas) la exploracin revelar una artritis perifrica por
lo general asimtrica, de predominio en extremidades
inferiores y cierto componente de entensitis.
Con la evolucin de determinadas enfermedades las ar-
tritis pueden dar lugar a fibrosis y anquilosis seas o a
contracturas de partes blandas originando deformidades
fijas en la AR (desviacin cubital de la mueca, defor-
midad en ojal del pulgar, dedos en cuello de cisne), o
deformidades reductibles en casos de LES (artropata
de Jaccoud).
Numerosas enfermedades no reumticas pueden pre-
sentarse o evolucionar en forma de poliartritis. De las
enfermedades endocrinas, en el hipotiroidismo y en la
acromegalia es frecuente el sndrome del tnel carpia-
no. En las hiperlipoproteinemias el hallazgo clave son
la demostracin de xantomas y xantelasmas. En la he-
mocromatosis, la diabetes mellitus y la cirrosis heptica
encontraremos hiperpigmentacin cutnea.
Pruebas complementarias
Una vez completadas la anamnesis y la exploracin f-
sica, se proceder a la realizacin de los estudios de la-
boratorio oportunos. stos deben solicitarse basndose
en los datos obtenidos previamente y nunca deben ge-
neralizarse ante cualquier sintomatologa articular.
Reactantes de fase aguda
Tras un estmulo lesivo el organismo reacciona con una
respuesta de fase aguda que incluye fiebre, aumento
de granulocitos y plaquetas en sangre, aumento de la
sntesis de ciertas hormonas y aumento de los valores
plasmticos de una serie de protenas. Los reactantes de
fase aguda son tiles para el seguimiento de enfermeda-
des reumticas; sin embargo, rara vez tienen valor diag-
nstico. En la AR son buen ndice de actividad, espe-
cialmente la protena C reactiva (PCR). En la EA no
reflejan bien la actividad y en el LES tiene ms valor la
velocidad de sedimentacin globular (VSG) ya que,
12 Med Integral 2002;39(1):8-17
aunque la PCR puede estar elevada, si aumenta mucho
hay que pensar en una infeccin.
Hemograma
En casos de leucopenia (neutropenia), esplenomegalia
y AR de larga evolucin, sospecharemos sndrome de
Felty. La leucopenia (linfopenia) y la trombocitopenia,
plantean el diagnstico de LES o toxicidad medular por
frmacos. Una anemia hemoltica microangioptica en
el seno de una esclerosis sistmica nos orienta hacia
una afeccin renal. En el sndrome de Churg-Strauss la
eosinofilia suele ser muy relevante. Aunque la panarte-
ritis nudosa puede cursar con eosinofilia, si sta es im-
portante y/o aparecen granulomas en la biopsia sospe-
charemos granulomatosis alrgica. La ausencia de
eosinofilia en el hemograma es caracterstica de la gra-
nulomatosis de Wegener. La trombocitosis aunque apa-
rece en la mayora de poliartritis, si existe clnica com-
patible podemos dirigir nuestra sospecha diagnstica
hacia una arteritis de la temporal, una PMR o una en-
fermedad de Kawasaki.
Anlisis bioqumicos
Generalmente son de poca utilidad para el diagnstico
diferencial. Una elevacin de los parmetros hepticos
(gamma GT, fosfatasa alcalina) puede producirse en la
AR, el LES, la PMR y la arteritis de la temporal. Una
elevacin importante de las pruebas de funcin hepti-
ca ser ms indicativo de hepatitis viral o toxicidad far-
macolgica. La hiperuricemia aparece en el 95-98% de
la gota aguda y en todos los casos de gota tofcea cr-
nica no tratada. En la enfermedad de Still del adulto es
frecuente el aumento de la ferritina. Aunque el deterio-
ro de la funcin renal puede asociarse a manifestacio-
nes extraarticulares de alguna enfermedad reumtica,
nos obliga a extremar las precauciones a la hora de ad-
ministrar los tratamientos, bien sea antiinflamatorios no
esteroides (AINE) o los frmacos antirreumticos de
accin lenta (FARAL).
Estudio inmunolgico
Puede ser de inestimable ayuda. Nos encontramos cifras
elevadas de factor reumatoide (FR) en la AR y en el sn-
drome de Sjgren. Otras conectivopatas que pueden
cursar con FR positivo son el LES, ES, DM y en el 5%
de personas sanas. Un resultado negativo orienta hacia
EA, artropata psorisica, enfermedad de Reiter, artritis
reactivas, fiebre reumtica y artropatas enteropticas.
Las espondiloartropatas se asocian al HLA-B27; su de-
teccin tiene valor orientativo a favor del diagnstico,
pero su ausencia no lo descarta.
Los anticuerpos antinucleares (AAN) son positivos en
casi todos los casos de LES. Existen diversos tipos de
AAN (tabla 6) segn el componente nuclear al cual van
dirigidos; su determinacin tiene un valor diagnstico
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TABLA 6
Anticuerpos antinucleares
ANTICUERPOS
Anti-Sm
Anti-ADN nativo
Anti-P (antirribosomas)
Antihistonas
Anti-RNP
Anti-Jo I
Anti-Ro/SS-A
Anti-La/SS-B
Antitopoisomerasa I (Anti-Scl 70)
Anticentrmero
Antinucleolo
Anticitoplasma de los neutrfilos
LES: lupus eritematoso sistmico; EMTC: enfermedad mixta de tejido conectivo.
ms especfico. El anti-Sm es el ms especfico de
LES, aunque slo aparece en el 10-30% de los casos.
Los anti-ADN nativo y los anti-P (antirribosomas) son
tambin muy especficos de LES, incluso tanto como
los anti-Sm. Existen otras correlaciones entre AAN y
diversas enfermedades reumatolgicas que podemos
destacar. As, los anticuerpos antihistona se asocian con
el lupus inducido por frmacos, LES y AR; los anti-
RNP con la EMTC; los anti-Ro/SS-A y los anti-La/SS-
B son propios del sndrome de Sjgren y en un pequeo
porcentaje de LES. Otro anticuerpo casi especfico de
la esclerosis sistmica es el anti-Scl-70 (antitopoisome-
rasa I). Tambin se puede detectar anticuerpos contra
componentes citoplasmticos, como el anti-Jo I, propio
de la polimiositis (PM) con afeccin pulmonar intersti-
cial. Entre un 10-40% de personas sanas mayores de 65
aos pueden presentar AAN positivos.
En la AR juvenil aparecen AAN en la forma poliarticu-
lar y oligoarticular asociada a uvetis crnica.
Otras variantes inmunolgicas que pueden orientar nues-
tra sospecha diagnstica son los anticuerpos contra cons-
tituyentes enzimticos del citoplasma de los neutrfilos
(ANCA). Dependiendo de la inmunofluorescencia tene-
mos dos tipos de patrones: el patrn citoplasmtico (C-
ANCA) es especfico de la granulomatosis de Wegener;
el patrn perinuclear (P-ANCA) aparece en porcentajes
variables de pacientes con PAN, poliangetis microscpi-
ca, sndrome de Churg-Strauss y sndrome de Good-Pas-
ture. Hay que destacar que el ttulo absoluto de los valo-
res de los ANCA no guarda relacin con la actividad de
la enfermedad.
Serologas
En casos de sospecha de artritis reactiva ser de utili-
dad la determinacin de pruebas serolgicas. El hallaz-
go del germen responsable en el lugar donde se ha pro-
ducido la infeccin inicial o de sus anticuerpos en el
ENFERMEDAD
LES (el ms especfico)
LES. Ttulos altos se asocian con nefritis y actividad clnica
LES. Se asocia a sntomas neuropsiquitricos
Lupus inducido por frmacos
EMTC (los anti-U1-RNP son los ms caractersticos), LES
PM con enfermedad intersticial pulmonar
Sndrome de Sjgren, lupus neonatal, lupus cutneo subagudo
Sndrome de Sjgren, LES (bajo riesgo de nefritis)
Esclerosis sistmica difusa. Se asocian con neumonitis intersticial
Esclerosis sistmica limitada. Sndrome de Raynaud
Esclerosis sistmica
Enfermedad de Wegener (C-ANCA); PAN, poliangetis microscpica
y sndrome de Churg-Strauss (P-ANCA)
suero son datos de valor decisivo. No se encuentra nin-
gn germen en sangre ni en el medio articular.
Estudio del lquido sinovial
Si el lquido articular (LA) es accesible hay que hacer
un recuento de clulas, cristales y grmenes. El estudio
del LA es la prueba diagnstica ms rentable en el estu-
dio de las enfermedades reumatolgicas y la primera
prueba a realizar ante una monoartritis aguda.
Segn las caractersticas del lquido sinovial lo clasifi-
caremos en normal, mecnico, inflamatorio o sptico
(tabla 7).
Tcnicas de imagen
Radiologa convencional
Es de poco valor en fases iniciales de procesos inflama-
torios (tumefaccin de tejidos blandos y desminerali-
zacin periarticular). En fases ms avanzadas pueden
aparecer calcificaciones, estrechamiento del espacio
articular, erosiones, anquilosis sea o quistes subcon-
drales. Podemos citar como excepciones a las artritis
infecciosas (donde pueden observarse imgenes radio-
lgicas a los pocos das de su inicio), a la condrocalci-
nosis (calcificaciones del fibrocartlago de las rodillas,
la snfisis del pubis, el ligamento triangular del carpo,
discos intervertebrales, acetbulo y rodete glenoideo) y
a la EA donde la sacroilitis radiolgica es temprana. En
la tabla 8 se exponen los hallazgos radiolgicos ms ca-
ractersticos de algunas poliartritis.
Es necesario practicar un estudio radiolgico compara-
tivo de las articulaciones simtricas con el fin de no co-
meter errores en su valoracin.
Aunque en la prctica clnica diaria el empleo de otras
tcnicas de imagen pueden ofrecer valiosa informacin,
muchas de ellas son de difcil acceso desde atencin
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TABLA 7
Caractersticas de lquido sinovial
NO INFLAMATORIO INFLAMATORIO INFLAMATORIO
NORMAL (MECNICO) LEVE-MODERADO INTENSO (SPTICO)

Enfermedades Artrosis AR, LES, EA Artritis infecciosas

Artropatas traumticas Fiebre reumtica
Osteonecrosis Gota y seudogota
Artropatas neuropticas
Transparencia Claro, amarillento Claro, amarillento Turbio, amarillo Turbio, purulento
Puede ser hemorrgico
Viscosidad Alta Baja
Glucosa Similar al plasma Normal o baja Muy baja
Leucocitos/microlitro < 50 < 2.000-3.000 2.000-50.000 > 50.000
Polinucleares (%) < 25 < 30 > 50 > 75
Protenas (g/dl) 1,5-3 > 2,5 >3
AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistmico; EA: espondilitis anquilosante.

primaria. Aun as, a modo de repaso describimos breve-
mente algunas de sus utilidades.
Ecografa
Se emplea en la deteccin de partes blandas, siendo de
eleccin en quistes sinoviales, derrames de cadera y
desgarros msculo-ligamentosos.
Tomografa axial computarizada
y resonancia magntica nuclear
La tomografa axial computarizada (TAC) ayuda en la
valoracin del esqueleto axial. La resonancia magnti-
ca nuclear (RMN), debido a su elevado coste y tiempo
de exploracin, se reserva cuando otras tcnicas no
aporten informacin, en especial para el diagnstico
de lesiones medulares, de partes blandas e intraarticu-
lares.
Gammagrafa sea
Valora el estado metablico del hueso, inflamacin y/o
infeccin en el sistema musculosqueltico y estudio de
metstasis seas.
Densitometra sea
Es til en la determinacin cuantitativa de la masa sea.
La artroscopia est indicada en patologa meniscal, ra-

TABLA 8
Hallazgos radiogrficos ms frecuentes
Artritis reumatoide Osteoporosis yuxtaarticular
Pinzamiento de interlnea
Erosiones subcondrales y geodas
Lesiones iniciales en apfisis estiloides y cabeza del quinto metatarsiano
Preferencia por las muecas, MCF, IFP y MTF
Respeta IFD
Espondiloartropatas Sacroiletis (asimtrica en artropata psorisica y Reiter)
Cuadratura de cuerpos vertebrales
Sindesmofitos, osificacin del LVCA (columna en caa de bamb)
Osteoporosis
Afeccin perifrica:
EA: articulacin ms afectada: cadera. Osteoporosis y pinzamiento. Raramente
erosiones, salvo en MTF y calcneo
Artropata psorisica: imgenes de erosin asociadas a proliferacin
Reiter: disminucin espacio articular, erosiones marginales, periostitis. Mnima osteoporosis
Lupus eritematoso sistmico Poliartritis simtrica no erosiva
Esclerodermia Reabsorcin sea: falanges distales, costillas, clavculas y ngulo mandibular
Artropata gotosa Tumefaccin de partes blandas
Osteolisis urtica
Artrosis secundaria
Artropata por pirofosfato clcico Calcificaciones en fibrocartlagos: meniscos, snfisis de pubis, ligamento triangular del carpo
Artrosis Pinzamiento de interlnea articular
Esclerosis
Geodas
Ostefitos

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tones intraarticulares y en la biopsia sinovial (son pa-
tognomnicos el hallazgo de los granulomas de tuber-
culosis y sarcoidosis y los cristales de cido rico y de
pirofosfato).
Capilaroscopia
La principal aplicacin de la capilaroscopia sera el es-
tudio de pacientes con fenmeno de Raynaud.
Tratamiento
Aunque el tratamiento deber de individualizarse en
funcin de las manifestaciones articulares y extraarticu-
lares de cada enfermedad reumatolgica, comentare-
mos a grandes rasgos los frmacos a emplear.
Medidas generales
El tratamiento inicial en los casos de poliartritis ser la
aplicacin de las medidas generales: alternar el reposo,
general o de articulaciones especficas (disminuye la
intensidad de la artritis), con el ejercicio (evita la rigi-
dez, previene deformaciones, etc.), aplicar calor (muy
til los baos de parafina en las artritis de manos) o fro
(utilizado sobre todo en problemas agudos muy infla-
matorios), hidroterapia, frulas u ortesis.
Antiinflamatorios no esteroides
Dentro del tratamiento mdico el primer escaln a utili-
zar son los AINE. Por su efecto teraputico rpido se
emplean para el control analgsico y antiinflamatorio
en procesos dolorosos y febriles y para evitar espasmos
de la fibra muscular lisa. En la EA, aunque no existe
tratamiento definitivo, se realizan programas de ejerci-
cios diseados a conservar la movilidad requiriendo la
mayora de los pacientes el uso de antiinflamatorios
como tratamiento sintomtico.
Corticoides
El inicio de accin es ms lento que los AINE, son efi-
caces para tratar las manifestaciones inflamatorias de
muchas poliartritis. Pueden presentar una serie de efec-
tos secundarios importantes; por tanto, antes de iniciar
un tratamiento con este frmaco se debe estar seguro de
que la indicacin es adecuada, que la enfermedad no
puede ser controlada con otros frmacos, que no exis-
ten contraindicaciones y que la relacin riesgo/benefi-
cio es correcta.
Frmacos antirreumticos de accin lenta
En las enfermedades inflamatorias del tejido conectivo,
cuando el diagnstico se ha establecido y la aplicacin
correcta del plan bsico y la administracin de antiin-
flamatorios no proporciona un control de los sntomas,
estarn indicados los tratamientos de fondo con los
llamados frmacos antirreumticos de accin lenta
(FARAL). Los FARAL son capaces de controlar las
manifestaciones clnicas y la progresin del dao arti-
cular. Se caracterizan por su latencia teraputica de 4 a
6 meses (salvo el metotrexato que acta en 3 o 4 se-
manas) y su administracin debe acompaarse de un
control riguroso de los posibles efectos secundarios,
ya que todos pueden producir alteraciones mucocut-
neas, hematolgicas y gastrointestinales. Las indica-
ciones ms caractersticas de los FARAL seran: los
antipaldicos (cloroquina, hidroxicloroquina) en cua-
dros cutneos y articulares del LES u otras colageno-
sis; en la esclerodermia es til la D-penicilamina y en
las espondiloatropatas inflamatorias la sulfasalazina;
el metotrexato se considera hoy en da el FARAL de
primera eleccin en la AR, salvo que exista alguna
contraindicacin para su uso o que la enfermedad sea
muy moderada, y tambin se ha demostrado eficaz en
la artropata psorisica, la ACJ, artritis reactivas, LES,
miopatas inflamatorias, enfermedad de Crohn y enfer-
medad de Still del adulto. Las sales de oro (auranofi-
na, aurotiomalato sdico) fueron muy utilizadas en la
AR y otros procesos, aunque actualmente se reservan
para pacientes que no toleren otros frmacos, como el
metotrexato.
Inmunosupresores
Actan como citotxicos inespecficos del sistema
inmune. En general, son usados cuando fallan otras
posibilidades teraputicas o existen manifestaciones
extraarticulares graves. Los ms usados son los al-
quilantes (clorambucilo, ciclofosfamida) en la AR,
LES, DM/PM, sndrome de Sjgren y vasculitis; los
anlogos de purinas (azatioprina) en la AR, artropata
psorisica, sndrome Behet, LES, vasculitis, PM/DM
y la ciclosporina A en las uvetis refractarias al tra-
tamiento con corticoides, incluida la del sndrome
de Behet y en las DM, sobre todo infantiles. La le-
flunomida (nuevo frmaco derivado del isoxazol)
ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la AR
y la artropata psorisica. Existen ensayos en fase ini-
cial en el tratamiento del LES y las vasculitis necro-
santes.
Terapias biolgicas (etanercept o infliximab)
Se obtienen resultados espectaculares en la AR y
las espondiloartropatas, aunque su uso est limitado
a enfermedades agresivas o resistentes a otros trata-
mientos.
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TABLA 9
Diagnstico diferencial entre artritis reumatoide y espondiloartropatas
ARTRITIS ESPONDILITIS ARTRITIS ENFERMEDAD INFLAMATORIA
REUMATOIDE ANQUILOSANTE PSORISICA REITER INTESTINAL

Sexo Mujer Varn Mujer = Varn Varn Mujer = Varn

Edad de inicio 4.a-5.a dcada 2.a-3.a dcada 3.a-4.a dcada
Comienzo Insidioso Agudo Insidioso
Extremidad superior +++ + +++ +
Extremidad inferior ++ +++ ++ +++
IFD ++ +
Pioderma gangrenoso +
lceras orales ++ +
Lesiones psoriasiformes +++ +
Eritema nudoso +
Uretritis + +++
Balanitis
Iritis/conjuntivitis ++ + ++
Dedos en salchicha + +++ +
Insuficiencia artica + +/
Espondilitis (%) 0 100 30 31 10
Factor reumatoide + (con excepciones)
HLA B27 (%) 90 50 80 50

TABLA 10
Diagnstico diferencial entre artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico
ARTRITIS REUMATOIDE LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Sexo Mujer
Edad de inicio 4.a-5.a dcada 2.a-3.a dcada
Rigidez matutina Predominante Moderada
Artritis Importante Media
Erosiones Frecuentes No
Ndulos subcutneos Frecuentes Infrecuentes
Exantema cutneo Infrecuente Frecuentes
Afeccin renal Amiloidosis, vasculitis, frmacos Nefritis
Afeccin neuropsiquitrica +
Anemia hemoltica autoinmune +
AAN positivo (%) 25-50 95-100

TABLA 11
Diagnstico diferencial entre LES, esclerodermia y polimiositis/dermatomiositis
LES ESCLERODERMIA POLIMIOSITIS/DERMATOMIOSITIS

Sexo Mujer
Sntomas iniciales Artralgias Fenmeno de Raynaud Debilidad muscular
Extensin cutnea Difusa Centrpeta Centrfuga
Eritema En alas de mariposa No esencial En heliotropo
Esclerosis Poco frecuente Temprana y difusa Tarda y delimitada
Artritis Poliartritis simtrica no erosiva Escasas; poliartritis simtrica no erosiva
AAN positivo (%) 95-100 90 10-30
Hemograma Frecuente linfopenia Menos frecuente linfopenia
Factor reumatoide (%) 20-30
Fenmeno de Raynaud (%) 30 75-95 30
Afeccin muscular Miositis inflamatoria Fibrosis intersticial Miositis inflamatoria

Otros tratamientos rrnea familiar, y la terapia intraarticular (corticoides)

indicada en oligomonoartritis no infecciosas que no
La colchicina en la artritis gotosa, el reumatismo palin- responden a tratamientos convencionales, bursitis y
drmico, el sndrome de Behet y en la fiebre medite- tendinitis.

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Ordas Calvo C, et al. Un paciente con poliartritis en atencin primaria
Diagnstico diferencial
Exponemos a continuacin, en unas tablas, el diagns-
tico diferencial de las principales causas de poliartritis
(tablas 9-11).
Bibliografa recomendada
Ballina Garca FJ, Rodrguez Prez A, Arribas Castrillo JM. Conoci-
mientos bsicos sobre las enfermedades reumticas inflamatorias.
En: Ballina Garca FJ, Rodrguez Prez A, Arribas Castrillo JM,
editores. Los reumatismos inflamatorios. Manual para atencin
primaria. Madrid: Ed. Ergn, 1999; p. 3-42.
Diagnstico diferencial de las artritis. En: Roig Escofet D, editor.
Reumatologa en la consulta diaria. 2.a ed. Barcelona: Espaxs,
1997; p. 109-17.
Mulero Mendoza J, Andreu Snchez JL. Poliartritis. En: Alonso Ruiz
A, lvaro-Gracia lvaro JM, Andreu Snchez JL, Blanch i Rubio
J, Collantes Estevez E, Cruz Martnez J, et al, editores. Manual
SER de las enfermedades reumticas. 3.a ed. Madrid: Paramerica-
na, 2000; p. 84-90.
Roig Escofet D. Evaluacin del paciente con poliartritis aguda. En:
Pascual Gmez E, Rodrguez Valverde V, Carbonell Abell J, G-
mez-Reino Carnota J. Tratado de Reumatologa. Vol 1. 1.a ed. Ma-
drid: Arn, 1998, p. 379-89.
Sergent JS. Approach to the patient with pain in more than one joint.
In: Kelley WN, Harris CD, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbo-
ok of rheumatology. Vol 1. 5th. ed. Philadelphia: WB Saunders,
1997; p. 381-7.
Torre Alonso JC. Las artritis. En: Ballina G, Garca FJ, Martn Las-
cuevas P, editores. Curso de reumatologa para atencin primaria.
1.a ed. Madrid: Ergn, 1996, p. 97-144.
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