SECRETARA DE ESTADO

Borrar DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

MINISTERIO
DE EMPLEO INSTITUTO NACIONAL DE LA

Y SEGURIDAD SOCIAL SEGURIDAD SOCIAL.

CERTIFICADO DEL EMPLEADOR PARA
LA SOLICITUD DE PRESTACIN DE LA
SEGURIDAD SOCIAL.
SISTEMA ESPECIAL DE EMPLEADOS DE
HOGAR DEL RGIMEN GENERAL
Registro INSS
Debe imprimir un nico ejemplar y
presentarlo en un Centro de Atencin e
Informacin de la Seguridad Social.
Para facilitar su presentacin solicite
cita previa en el telfono 901 10 65 70 o
en www.seg-social.es

D/D con DNI - NIE - pasaporte

en calidad de empleador

CERTIFICA, que son ciertos los datos relativos a las circunstancias personales, profesionales y de cotizacin, que a continuacin se
consignan, a efectos de solicitar la prestacin de (1)

1. DATOS DEL EMPLEADOR

Apellidos y nombre Cdigo de cuenta de cotizacin

Domicilio habitual: (calle, plaza) Nmero Bloque Escalera Piso Puerta Cdigo postal

Localidad Provincia Telfono

2. DATOS DEL/DE LA TRABAJADOR/A (2)

Apellidos y nombre Nm. de la Seguridad Social

DNI - NIE - Pasaporte Telfono Tipo de contrato :

Tiempo completo Tiempo parcial
Tramo de cotizacin Fecha de inicio de la actividad laboral con el empleador

Fecha de la interrupcin de la actividad laboral (3)

20161013

En su caso, fecha prevista para la finalizacin del contrato de trabajo:

BASES DE COTIZACIN DE LOS MESES ANTERIORES A LA FECHA DE INICIO DE LA PRESTACIN

o, en su defecto, del mismo mes (4)
Nmero de das Base de cotizacin por contingencias
Ao Mes cotizados comunes y profesionales
C-076 cas

Observaciones

a de de 20
Firma del empleador
 INFORMACIN PARA EL SOLICITANTE

Este certificado se utilizar para las solicitudes de prestaciones de los trabajadores por cuenta ajena del Rgimen General
incluidos en el Sistema Especial de Empleados de Hogar. Si el/la solicitante estuviera trabajando para varios empleadores
se aportarn tantos certificados como sean necesarios.

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN PARA EL EMPLEADOR

(1) El empleador identificar la finalidad de la expedicin del certificado a efectos de la prestacin de la Seguridad Social
que se pretende solicitar (Incapacidad temporal, Maternidad, Paternidad, Riesgo durante el embarazo y Riesgo durante
la lactancia natural).

(2) En el apartado 2. Datos del Trabajador, se pondrn todos los datos personales del empleado de hogar, necesarios para
este certificado.

(3) Debe indicar la fecha que corresponda, segn la prestacin solicitada:

En la incapacidad temporal, la baja mdica.

En la maternidad y/o paternidad, la de inicio del descanso. Para la prestacin de maternidad, en el supuesto de que
el mismo da del parto la trabajadora haya realizado actividad laboral, el inicio del descanso por maternidad y
consiguiente subsidio tiene lugar el da siguiente al del parto.

En los riesgos durante el embarazo /lactancia natural, la suspensin del contrato de trabajo por esta causa.

(4) Se reflejarn las bases de cotizacin existentes a partir de 01/01/2012, o desde la fecha de inicio de la actividad laboral
de ser sta posterior, teniendo en cuenta que para los trabajadores contratados a tiempo parcial se certificarn en todo
caso hasta 3 meses.
20161013
C-076 cas

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