Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Infraestruturas
das
Progresso
Transportes e Telecomunicaes
Repblica de Cabo Verde
Vermelho:
Vitalidade
Verde:
Tropa
Azul:
Tranquilidade
Proteco, Harmonia Cooperao e Comunidades
Ouro:
Dinheiro
Azul:
Polcia
MANUAL DE PROTOCOLOS
Azul:
TERAPUTICOS
Paz, Justia
e Equidade DE
mEDICINA INTERNA
1 Edio
2010
1
tos, Dr Edith Santos, Dr Agradecimentos
Edna Irene Moniz, Dr Is- Repblica de Cabo Verde
abel Delgado Tavares, Dr.
O Ministrio da Sade agra-
Joo Baptista Semedo,
dece muito particularmente
Dr. Joo Lisboa Ramos,
ao Dr. Dario Dantas dos
Dr. Jorge Noel Barreto,
Reis pela sua contribuio
1 Edio
Dr. Jos Benvindo Lopes,
essencial na elaborao
Dr. Jos Manuel dAguiar,
deste Manual de Protoco-
Dr. Jos da Rosa, Dr. Jos
los Teraputicos de Medicina
Rui Moreira, Dr. Jlio
Interna;
Fernades Lima, Dr. Jlio
Aos Revisores Tcnicos Dr
Barros, Dr. Jlio Mon-
Dulce Dupret, Dr. Helder
manual
de
protocolos teraputicos
de
medicina interna
1 Edio
2010
1
FICHA TCNICA
Coordenao
Dra Jaqueline Rocha, Directora Geral de Sade (2006-2009).
Dr. Manuel Boal, Director Geral de Sade (2009-2010).
Dr. Toms A. de S Valdez, Director da Regio Sanitria
Santiago Norte.
Revisores Tcnicos
Dra Dulce Valadares Dupret, Gastro-enterologista, Centro
de Sade Achada Santo Antnio.
Dr. Helder Margarito vora Tavares, Nefrologista, Hospital
Dr. Agostinho Neto.
Dra Odeth Maria Santos Cardoso Silva, Pneumologista,
Hospital Dr. Baptista de Sousa.
Comit Tcnico
Dra Elsa Leonor Teixeira Semedo, Cirurgi Geral, Hospital
Regional Santiago Norte.
Dra Florentina da Cruz Lima e Lima, Clnica Geral. Hospi-
tal Dr. Joo Morais.
2
Dra Francisca Inocncio, Oftalmologista, Hospital Dr. Bap-
tista de Sousa.
Dra Irenita Almeida Fortes F. Soares, Cardiologista, Hospital
Dr. Agostinho Neto.
Dr. Jorge Noel de Carvalho M. Barreto, Infectologista,
Hospital Dr. Agostinho Neto.
Dr. Lus Celestino T. Sanches, Especialista em Medicina
Interna, Hospital de So Felipe.
Dra Maria da Conceio Ramos Pinto, Hematologista,
Hospital Dr. Baptista de Sousa.
Dra Nair Chantre Lucas, Especialista em Medicina Interna,
Hospital Dr. Baptista Sousa.
Dr. Toms A. De S Valdez, Mestre em Sade Pblica,
Regio Sanitria Santiago Norte.
Equipa de validao
Este Manual foi validado em Reunio Alargada do Minist-
rio da Sade Julho 2010 em que participaram os Direc-
tores Gerais do Ministrio, os Delegados de Sade, os Di-
rectores dos Hospitais, os Directores dos Programa de Sade
Pblica e outros profissionais de sade cabo-verdianos, alm
dos Autores dos textos, Revisores Tcnicos e os membros
do Comit Tcnico.
Rewriter
Dra Albertina Fernandes Lima, Neurologista, Hospital Dr.
Agostinho Neto.
3
PREFCIO
4
terializao e a qualidade e abrangncia dos textos elaborados
determinaram a sua adaptao escala nacional.
nesse contexto que a Cooperao Luxemburguesa,
parceira estratgica na criao e consolidao da Regio
Sanitria de Santiago Norte, credora dos nossos agra-
decimentos sinceros, por mais este importante passo
dado no desenvolvimento sanitrio de Cabo Verde.
Estou convencido que os Manuais de Protocolos
Teraputicos de Medicina e de Pediatria sero recebi-
dos e utilizados como instrumentos de valor por todos os
mdicos cabo-verdianos, e no s.
5
6
INDCE
A DOR .............................................................................. 13
CEFALEIA ................................................................. 13
DOENAS CREBRO VASCULARES ....................... 14
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO . 15
DOR TORCICA ....................................................... 21
SNDROMES CORONRIOS AGUDOS (SCA) ............ 22
ANGINA DE PEITO ESTVEL (APE) .......................... 29
ANGINA DE PEITO COM CORONRIAS NORMAIS . 32
PNEUMONIAS .............................................................. 33
ABCESSO PULMONAR ................................................. 37
PALPITAES ............................................................... 49
ARRITMIAS CARDACAS ................................................... 49
HEMORRAGIAS ........................................................... 59
HEMORRAGIA DIGESTIVA ............................................... 59
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ........................................ 60
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ................................... 63
7
EMERGNCIA E URGNCIA HIPERTENSIVA ...... 65
CHOQUE ......................................................................... 67
CHOQUE HIPOVOLMICO ............................................ 69
SEPSIS E CHOQUE SPTICO .......................................... 71
PARAGEM CRDIO RESPIRATRIA ...................... 75
COMAS ............................................................................ 79
CONVULSES ............................................................... 95
ESTADO EPILPTICO .................................................... 98
8
TRANSPORTE
DE
DOENTES GRAVES
TRANSPORTE DE DOENTES GRAVES
OS MEIOS NECESSRIOS
Sistema de Transporte
De facto, se queremos que a populao tenha acesso ao
que de melhor, em termos de sade, possamos oferecer
a nvel nacional, h que criar um Sistema com ambuln-
cias medicalizadas e outros meios de transporte (areos e
martimos) que possam, em segurana, transferir doentes
crticos de uma estrutura para outra.
O Sistema ter obrigatoriamente uma Central Telefnica
permanentemente operacional.
A Formao
necessria a qualificao especializada de uma equipa
em cada Estrutura de Sade que acompanharia o doente
at ao destino.
Esta equipa deve ser capaz de implementar o Suporte
Bsico de Vida. Deve ser uma equipa multidisciplinar.
Deve ser sujeita a treino regular e deve conhecer e ma-
9
nejar bem todo o equipamento eventualmente necessrio
existente.
A segurana no transporte ou a vida do doente vai de-
pender fundamentalmente da competncia tcnica e do
sentido de responsabilidade desta equipa.
A Deciso
A deciso de transferir um doente de uma estrutura para
outra um acto mdico relevante e que encerra respon-
sabilidade. O mdico decisor deve ouvir outros colegas
e obrigatoriamente o tcnico para quem ele vai enviar o
doente, antes de tomar a deciso.
O Planeamento
O Planeamento da transferncia decidida vai passar por:
Informar o doente ou seu representante sobre a de-
ciso de transferir.
Comunicao com o Servio de Ambulncias e com
o Servio de destino, informando sobre a hora de
partida e a durao provvel do trajecto. Qualquer
alterao de horrios deve ser comunicada.
Estabilizao do doente para transporte (Airway
Breathing Circulation):
Desobstruir vias areas/Ventilar
Disponibilizar duas vias venosas de calibre largo.
Colocar sonda vesical, se necessrio
Imobilizao da coluna cervical, em caso de trau-
matismo.
Convocar a equipa que leva o doente e que assu-
me a responsabilidade do transporte do doente at
entreg-lo no destino equipa que vai encarregar-se
do doente.
Equipamento a ser escolhido para a assistncia du-
rante o transporte.
Medicamentos eventualmente necessrios
10
Documentao que acompanha o doente (Guia de
Referncia/Contrareferncia) aonde conste o que
foi observado entrada, a sequncia de observaes
subsequentes, drogas administradas e horas de ad-
ministrao, registo de resultados dos exames auxi-
liares de diagnstico.
Previso de possveis complicaes no transporte.
Monitorizao contnua durante transporte para:
frequncia cardaca e respiratria, oximetria de pul-
so, ECG, tenso arterial.
EQUIPAMENTOS
MEDICAMENTOS
o Adenosina
o Adrenalina
o Amiodarona
o Atropina
o Bicarbonato de Sdio
o Captopril
o Diazepan
11
o Dinitrato de Isosorbido
o Dobutamina
o Dopamina
o Fenobarbital
o Furosemida
o Gluconato de clcio
o Glucose Hipertnica
o Heparina
o Insulina Actrapid
o Isoprenalina
o Labetalol
o Lidocana
o Manitol
o Metilprednisolona
o Midazolan
o Morfina
o Naloxona
o Nitroglicerina (sl)
o Noradrenalina
o Paracetamol
o Salbutamol
o Succinilcolina
o Sulfato de Magnsio
o Tiopental Sdico
o Verapamil
o Solues cristalides e colides
12
A DOR
A DOR
CEFALEIA
A cefaleia um sintoma frequente. O mdico deve procu-
rar distinguir as cefaleias banais relacionadas por exem-
plo com o stress, daquelas a que chamaremos cefaleias
semibanais, como na enxaqueca, das cefaleias graves
que podem anunciar quadros de prognstico sombrio
como uma massa expansiva intra craniana, uma hemor-
ragia intra craniana, uma afeco crebro vascular isqu-
mica aguda, uma malformao vascular intra craniana
13
ou ainda uma trombose venosa tambm intra craniana.
Nunca subvalorizar uma cefaleia grave.
14
cerebral quer abram directamente para o espao subarac-
noideu.
15
1. Hemodiluio
2. Hidratao - 3 a 4 litros de soluo salina em 24
horas
3. Hipertenso
O emprego da droga Nimodipina - 60 mg 4/4h, 21 dias -
melhora o prognstico.
Alm disso, associar o tratamento coadjuvante:
o Controle da TA - manter acima de 160 x 90 mmHg
o Controle da temperatura - evitar t ax. > 37,8C
o Controlo das convulses
Diazepan dose: 10 mg IV
Difenilhidantoina dose 20 mg /kg peso
o Controlo rigoroso da glicemia - nveis entre 70 a
110 mg/dl, evitar hipoglicemiantes orais, utilizar
Insulina de aco rpida, se necessrio.
o Controlo dos ies - Sdio, Potssio, Clcio e Magnsio
o Controlo da volemia - manter balano hdrico e s
depois pensar em tratamento cirrgico.
16
Com base apenas no exame clnico no fcil distinguir
este tipo de hemorragia do AVC isqumico. A TAC sem
contraste o exame de escolha para o diagnstico as-
sinalando as reas de hemorragia como reas de maior
densidade.
Tratamento
o Suporte e expectativa, consistindo especialmente
na manuteno da via respiratria livre, numa boa
oxigenao,
o Nutrio conveniente
o Combate s convulses se estiverem presentes.
o Tratamento da hipertenso - controverso. Evitar
descidas rpidas da TA.
17
O grau de isqumia e a sua durao condicionam a le-
so, desde a crise transitria necrose definitiva. Ao fim
das primeiras seis horas, as funes das clulas nervosas
afectadas pela isqumia esto definitivamente perdidas.
Tratamento
1. MEDIDAS GERAIS
a) Internamento do doente
b) Manter a via respiratria livre,
c) Acesso venoso.
d) Intubao se o doente estiver com dificuldade respi-
ratria ou dificuldade em mobilizar as secrees, e
ventilao se necessrio.
e) Controle de convulses, se estiverem presentes,
18
com Diazepan - 10 mg iv ou Difenilhidantona -
20 mg/ kg de peso.
f) Correco dos nveis da glicmia 4/4 h (manter n-
veis entre 70 a 110 mg/dl).
g) A interveno sobre a tenso arterial tem sido uma
questo controversa.Aconselha-se interveno ape-
nas em situaes de hipertenso arterial grave em
que a tenso sistlica superior a 220 mmHg e a
diastlica 120 mmHg. E mesmo nestas situaes
recomenda-se que a reduo se deva processar gra-
dualmente. Na fase aguda do AVC isqumico no
est indicado intervir sobre a tenso arterial ligeira
a moderada.
h) Controle da temperatura.
i) Controle do edema cerebral.
j) Elevar a cabeceira da cama.
k) Adequar a hidratao.
l) Uso de Estatinas como estabilizador de placas.
m) Fisioterapia precoce e contnua.
2. MEDIDAS ESPECFICAS
19
Contra-indicaes para o tratamento tromboltico:
Prognstico.
Quando tratados em Unidades especialmente equipadas
para o efeito, cerca de 15% dos doentes morrem nos trs
meses seguintes ao AVC. Estudos realizados mostram
que volta de 20% dos que sobreviverem estaro inter-
nados por longos perodos e que 33 a 50 dos restantes
ficam com sequelas importantes.
20
SUSPEITA DE A.V.C.
TAC
CRNEO ENCEFLICA
(at - 45mn aps o internamento.)
NO
SIM
HOSPITAL CENTRAL
NO SIM
NO SIM
IDENTIFICAR ETIOLOGIA
PROFILAXIA
O tratamento
o Controle correcto e progressivo da tenso arterial
o Anti-agregantes plaquetrios (100 mg - 300 mg /dia
de cido acetil saliclico, 75 mg de clopidogrel ou
250 mg duas vezes/ dia de Ticlopidina ).
o A anticoagulao oral com cumarnicos deve ser a
escolha nas situaes em que a fibrilhao auricular
estiver presente ou quando o paciente tiver qualquer
prtese valvular mecnica cardaca.
DOR TORCICA
21
DOR TORACIA SUGESTIVA DE SNDROME
INTERNAMENTO CORONRIO AGUDO (SCA)
LABORATRIO (BIO
MARCADORES) TROPONINA POSITIVA TROPONINA 2 VEZES
NEGATIVA
Fig. 2 - rvore de deciso face a uma dor torcica sugestiva de sndrome coronrio agudo
excludas pode-se pensar ainda em patologia esofgica
(espasmo ou inflamao).
22
vasoconstrio, e que levam a uma queda brusca e crtica
da irrigao sangunea local.
Diagnstico
1. Histria clnica - a dor retroesternal, constritiva e com
irradiao frequente para o bordo cubital do membro su-
perior esquerdo ou para os ambos membros superiores,
para o pescoo ou para a mandbula o sintoma mais
frequente. No esquecer que apresentaes atpicas po-
dem tambm ocorrer pelo que o mdico tem de estar aler-
ta para essa eventualidade (especialmente em pacientes
com factores de risco para doenas cardiovasculares e
Diabetes Mellitus).
23
Conforme o aspecto do segmento ST consideraram dois
tipos de SCA:
Abordagem inicial
CENTRO DE SADE
1. AAS 150-325mg
2. Combater a dor, a dispneia e a ansiedade
Morfina 4 a 8 mg i.v. podendo repetir 2mg a inter-
valos de 5min.
Oxignio por catter nasal (4 l/min) se houver dispnia
ou o doente estiver em insuficincia cardaca.
Tranquilizantes se a ansiedade se mantiver (Diaze-
pan 5mg).
3. ECG de 12 derivaes para o diagnstico da elevao
de ST ou de um Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo
presumivelmente inaugural.
4. Colheita de sangue para Hemoglobina, Glicemia, Tro-
ponina, CPK e CPK-MB.
1. AAS 150-325mg
2. Combater a dor, a dispneia e a ansiedade.
24
Oxignio por sonda nasal (4 l / min) se houver disp-
neia ou o doente estiver em insuficincia cardaca.
Tranquilizantes se a ansiedade se mantiver (Diazepan
5mg)
3. ECG de 12 derivaes para o diagnstico da elevao
de ST ou de um Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo
presumivelmente inaugural.
4. Colheita de sangue para Hemoglobina, Glicemia, Tro-
ponina, CPK e CPK-MB.
5. Monitorizao do ECG
6. Tromblise deve ser feita desde que no existam
contra-indicaes. No esperar pelos resultados dos bio-
marcadores. O tempo admisso-administrao deve ser
inferior a 30 minutos.
25
9. Beta bloqueante desde que no haja contraindicao.
Metoprolol 100mg 12 / 12h.
10. Bloqueadores dos canais de clcio no diidropiri-
dnicos (Diltiazem 100-300mg/dia ou Verapamil 240-
480mg/dia) quando existirem contra-indicaes para os
beta bloqueantes, por reduzirem a frequncia cardaca, a
tenso arterial e o consumo de oxignio
11. Nitratos orais. Dinitrato de Isosorbido (DNI) 5mg
ou Nitroglicerina 0,4 ml SL que podem ser repetidos de
5 em 5 minutos at um mximo de 3 doses.
Existe a possibilidade de utilizao de DNI uso IV desde
que cumpridas as condies de segurana - monitoriza-
o da TA/FC contnua, uso de bombas infusoras, pessoal
experiente. Dose 1 amp (10 mg) em 50 ml de soluo
salina ou dextrose 5% IV inicialmente a 2 ml/h, aumen-
tando progressivamente, at mximo de 35 ml/h).
A utilizao dos nitratos tem por objectivo reduzir a dor,
produzir vasodilatao, reduzir o pr-load e o after-load.
12. Atropina na dose de 0,5 a 1,5 mg i.v. se houver bra-
dicrdia sintomtica ou hipotenso em consequncia de
vagotonia.
13. Estatinas - Sinvastatina 20 mg/dia
14. Repouso absoluto nas primeiras 48h
15. Dieta leve e de fcil digesto, pobre em sdio
26
a. Invasivo no caso de haver nveis altos de Troponina
b. Conservador quando os valores sanguneos de tropo-
nina estiverem normais.
Tratamento
1. MEDIDAS GERAIS
Internamento
Monitorizao contnua do ECG
Acesso venoso para intervenes de emergncia
Oxignio por cnula nasal com dbito de 2-4 litros/
min. (a saturao de O2 deve manter-se acima de
90% )
Sedao ligeira (Diazepan5mg vo de 6 em 6 horas)
se for necessrio.
Dieta leve e de fcil digesto, pobre em sdio.
2. CONTROLE DA DOR
27
sumo de O2). Existe a possibilidade de utilizao de
DNI uso IV conforme referido anteriormente.
o Bloqueadores dos canais de clcio no diidropiri-
dnicos (Diltiazem: 180 a 360 mg / dia e Verapamil
: 240 a 480 mg / dia ), quando os beta bloqueantes
esto contra-indicados por haver broncoespasmo .
Estes, para alm de reduzirem a frequncia cardaca,
reduzem tambm o afterload e o consumo de oxig-
nio pelo miocrdio. A contractilidade miocrdica
influenciada contudo negativamente.
4. ANTICOAGULAO
5. ANTIAGREGAGAO PLAQUETRIA
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Apenas a presena de complicaes hemorrgicas deve
levar suspenso dos antiagregantes plaquetrios.
6. ESTATINAS Sinvastatina 20mg/dia (manter LDL-c
inferior a 70mg/dl).
7. REVASCULARIZAO CORONRIA
29
quentemente como uma dor que aperta, constritiva, que
desencadeada pelo esforo ou por emoes e que pra
quando o esforo suspenso. A nitroglicerina sublingual
alivia ou faz desaparecer a dor em poucos minutos. Nal-
guns casos a dor pode ser epigstrica ou mesmo no dorso.
Diagnstico
1.Anamnese e exame objectivo
2. ECG em repouso e de esforo
3.Ecocardiograma
4. Coronariografia todavia a prova decisiva para se che-
gar ao diagnstico e avaliar a localizao e gravidade das
leses coronrias (no realizvel em Cabo Verde)
5.Cintigrafia miocrdica com tlio 209 ou tecnsio 99
(no realizvel em Cabo Verde)
Tratamento
Objectivos principais do tratamento:
Melhorar o Prognstico prevenindo o enfarte do
miocrdio e a morte.
Reduzir ou abolir os sintomas melhorando a quali-
dade de vida.
1. MEDIDAS GERAIS
30
ANGINA DE PEITO ESTVEL
+
AAS 75-100MG VO OU CLOPIDOGREL 75
+
ESTATINAS (SINVASTATINA 20) 40MG/Dia
+
IECA (ENALAPRIL 20: (1/2-0 1/2-0)
CAPTOPRIL 25: (1-1-1-0)
+
BLOQUEANTE (METOPROLOL 100. ATENOLOL 50)
PENSAR EM REVASCULARIZAO/ANGIOPLASTIA
2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
31
3. MEDICAO PARA CONTROLE DOS SINTOMAS
Nitratos de aco de curta durao: so utilizados
para reduzir ou acabar com a dor anginosa. o caso
da Nitroglicerina sublingual.
Bloqueadores dos canais de clcio: os no diidro-
piridnicos induzem bradicrdia e reduzem o consu-
mo de O2 para alm de serem bons vasodilatadores
(Diltiazem e Verapamil).
Nitratos de aco prolongada (Dinitrato de Isosor-
bido 20 ou Mononitrato de Isosorbido 60) pela via
oral por exemplo de 12/ 12 horas ou por via trans-
drmica uma vez por dia.
ANGINA DE PEITO COM CORONRIAS NORMAIS
Sndrome X
um quadro raro caracterizado por:
32
PNEUMONIAS
PNEUMONIAS
Introduo
As Pneumonias Agudas adquiridas na comunidade cor-
respondem grande maioria dos casos de pneumonia que
levam os doentes a procurar o mdico. Caracterizam-se
por um processo inflamatrio que afecta o parenquima
pulmonar.
H vrios factores que facilitam a ocorrncia das pneu-
monias, nomeadamente alcoolismo, malnutrio, demn-
cia, doena pulmonar obstrutiva crnica, diabetes melli-
tus, cirrose heptica, insuficincia cardaca e infeco por
VIH.
Etiologia
As experincias que temos sugerem que o panorama
etiolgico referente s pneumonias em Cabo Verde no
difere muito do que prevalece em outras paragens aonde
cerca de dois teros das pneumonias agudas adquiridas
na comunidade so causadas pelo Streptococcus pneu-
moniae. Outros agentes como os Haemophilus influen-
zae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
tm responsabilidades tambm neste quadro. Em doentes
mais idosos com doena pulmonar crnica subjacente a
33
Legionella pneumophila ou o Haemophilus influenzae
podem estar incriminados nas pneumonias agudas adqui-
ridas na comunidade.
Diagnstico
CRITRIOS DE INTERNAMENTO
Critrios clnicos:
o Alterao do estado de conscincia
34
o Temperatura < 35 ou > 40C
o FR > 30 por min
o FC > 125 por min
o TAS < 90 ou TAD < 60
o Presena de comorbilidade significativa
o Com complicaes da infeco (empiema, pericar-
dite, artrite, meningite etc)
Outros critrios:
o Ausncia de via oral
o Factores sociais
Tratamento
Tratamento em Ambulatorio
35
Com factores modificadores:
Durao de tratamento:
- Ambulatrio 7 a 10 dias
- Internamento 10 a 14 dias, fazer at 21 dias se Legio-
nella spp, Chlamydia spp ou Mycoplasma spp
36
ABCESSO PULMONAR
uma cavidade neoformada no parenquima pulmonar
com pus e detritos necrosados de cheiro nauseabundo.
A aspirao de material sptico em indivduos que tm
depresso dos mecanismos de defesa brnquica uma
das formas de formao do abcesso. Situaes de obstru-
o brnquica (tumores ou corpos estranhos) so igual-
mente facilitadoras da formao de abcessos, assim como
indivduos com reflexos diminudos (alcolatras, idosos,
consumidores de drogas ilcitas, doentes em coma, etc.).
Vrios anerbios e aerbios podem estar incriminados
nesta infeco com caractersticas necrotizantes.
O quadro pode apresentar-se sob uma forma sub aguda
com temperaturas sub febris, anorexia, suores noctur-
nos e emagrecimento. Todavia em certas circunstncias
o quadro pode ter uma apresentao de infeco aguda
como o caso de mltiplas embolias spticas infectadas
com o S. aureus .
O diagnstico: clnico e radiolgico (presena de nvel
hidroareo na cavidade). Realizar exame bacteriolgico,
quando possvel .
Tratamento
O perodo geralmente prolongado: 1 a 3 meses em m-
dia.
o Cinesiterapia respiratria - essencial no tratamen-
to e pode encurtar o tempo de tratamento e reduzir
as sequelas.
o Antibioterapia: Penicilina cristalizada dose de 2
Milhes IV 4/4 h associado ao Metronidazol 500
mg IV 8/8 h ou Clindamicina na dose de 600mg de
6/6horas at a febre desaparecer reduzindo-se ento
a dose para 300 mg de 6/6 horas por via oral. Se
conseguir isolar flora a partir da expectorao puru-
lenta dever-se- adequar a teraputica.
37
Se a febre persistir h que pensar na possibilidade de
obstrues brnquicas (tumor, corpo estranho).
Discutir o tratamento cirrgico na ausncia de melhoria
clnica.
38
DOR ABDOMINAL
DOR ABDOMINAL
39
ABDOMEN AGUDO
HIPOCNDRIO Dto
1. Colecistite aguda
2. Ltiase biliar
3. Colangite
4. Abcesso heptico
PRIMEIRA AVALIAO
DO CLNICO
Hemograma
Glicemia
Ureia/creatinina HIPOCNDRIO ESQ.
Ionograma 1. Enfarte esplnico
Lipase e Amilase 2. Rotura do bao
Urina II 3. Pancreatite aguda
Gravindex
ECG
Hipotenso ou Choque RX Trax
Massa abdominal pulstil Rx Abdmen de p
FLANCOS
Parede abdominal rgida Ecografia abdominal
1. Pielonefrite aguda
NO
2. Litase urinria
3. Apndice retrocecal
4. Hemorragia retrope-
ritoneal
SIM
FOSSAS ILACAS E HIPO-
CNDRIO
1. Apendicite aguda
2. Diverticulite aguda
SOLICITAR IMEDIATA: 3. Patologia ginecolgica
AVALIAO CIRRGICA aguda
OU 4. Perfurao intestinal
TRANSPORTAR IMEDIATAMENTE O 5. Rotura de aneurisma da
DOENTE PARA O HOSPITAL REGIONAL aorta
LOCALIZAO VARIVEL
1. Gastroenterite aguda
2.Obstruo intestinal
3.Colite inqumica
LOCALIZAO DIFUSA
1. Peritonite
2. Causas no cirrgicas, ex.
cetoacidose diabtica
PANCREATITE AGUDA
uma doena inflamatria do pncreas caracterizada por
dor abdominal, nuseas e vmitos. A dor aparece primeiro
e varia desde ligeira a intensa localizando-se em geral
no epigastro podendo irradiar em barra ou hemicinturo
para o dorso.
Etiopatogenia
Cerca de dois teros destas situaes aparecem ligadas
ingesto imoderada de lcool e a colecistite calculosa.
Entre 1 e 4% das pancreatites agudas so devidas a hi-
pertrigliceridmia. Cerca de 20% das pancreatites so de
causa desconhecida.
40
PANCREATITE AGUDA
AVALIAO DA GRAVIDADE
TAC CONSTRASTADO
TRATAMENTO MDICO
PANCREATITE NO
PANCREATITE NECROTIZANTE NECROTIZANTE
ANTI BIOTERAPIA
POR 1 SEMANA (Ciprofoxacina: 500 a 750mg de
12 em 12h + Metronidazol: 500ml de 8 em 8h)
INFECTADO ESTERIL
Classificao
Cerca de 80% das pancreatites agudas so de gravidade
ligeira a moderada, cursando sem complicaes e com
evoluo favorvel. A avaliao da gravidade da pancre-
atite aguda feita de acordo com determinados critrios.
Os mais utilizados so os de Critrios de Ranson. Trs
ou mais critrios de Ranson so preditivos de Pancreatite
Aguda com curso clnico complicado.
41
Aquando do interna- 48 horas aps o internamento
mento
Idade> 55 anos Glicemia> 200 mg/dcl
Leucocitose> 16.000 Hematcrito reduzido mais de
TGO> 250 U 10%
LDH> 350 U Ureia com aumento superior a
10%
Clcio <8 mg/dcl
P O2 arterial <60mm Hg
Deficit de bases> 4mEq/ L
Sequestrao de fluidos> 6L
Quadro 1 - Critrios de Ranson
Tratamento
As medidas so de suporte como:
o Controle da dor
o Correco de eventuais desequilbrios hidroelectro-
lticos
o Monitorizao de complicaes
42
5. Corrigir a hipovolmia, com a administrao de soros,
cerca de 50 ml/kg/24 h de forma a permitir uma diurese
acima de 0,5 -1ml/Kg/h.
6. Antibioterapia deve ser utilizada profilaticamente ape-
nas na pancreatite grave de acordo com os critrios de
Ransom, ou para combater uma infeco j estabelecida.
A Ciprofloxacina 500-750mg de 12/12 h associada ao
Metronidazol 500mg de 8/8 h.
7. Considerar a transferncia do doente em caso de com-
plicaes.
HOSPITAL CENTRAL
43
7. A interveno cirrgica, pode estar indicada 2-4 sema-
nas aps o incio da dor numa altura em que j h organi-
zao do tecido necrosado.
Complicaes
Complicaes Locais
Complicaes Sistmicas
44
DOENA PPTICA
Patogenia
Clnica e Diagnstico
45
a recolha de material para pesquisa de H. pylori.
pois o meio de diagnstico de 1 linha a utilizar
sempre que possivel. O clnico no se deve esquecer
de que por trs dos sintomas da doena pptica se
pode esconder uma neoplasia mesmo quando houve
melhoria evidente no quadro ou at aparente cura
aps a teraputica.
Para denunciar a presena de H. pylori no estma-
go pode recorrer-se serologia que um mtodo
barato e simples para identificao de marcadores
da bactria.
Tratamento
MEDIDAS GERAIS
TERAPUTICA FARMACOLGICA
Terapia Tripla
46
horas.
Quando o H. pylori persistir na mucosa do antro
gstrico a recidiva da lcera pptica ocorre entre 40
e 90%.
Terapia Qudrupla
Prognstico
O prognstico da doena pptica correctamente tratada
bom.
47
48
PALPITAES
PALPITAES
ARRITMIAS CARDACAS
Definio
As alteraes da despolarizao cardaca, no tempo de
aparecimento ou na sua sequncia, so designadas por ar-
ritmias. Esta rea hoje considerada uma das principais
sub especialidades dentro da cardiologia.
49
Todavia algumas cursam com QRS largo
(>120mseg.) como o caso das taquiarritmias com
bloqueio completo do ramo direito ou com conduo
aberrante ou ainda as taquiarritmias com conduo
aurculo ventricular atravs de uma via acessria.
Taquiarritmias ventriculares so as geradas abaixo
da bifurcao do feixe de His e tm um QRS alar-
gado (>120mseg)
CLNICA
A forma mais comum de apresentao atravs das pal-
pitaes. As causas mais frequentes de palpitaes so as
taquiarritmias e a extrasistolia (auricular ou ventricular).
A arritmia cardaca pode tambm manifestar-se como uma
sncope, como tonturas ou at como morte sbita.
Raramente uma bradiarritmia se manifesta como palpi-
taes.
DIAGNSTICO
50
TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS
I. Taquiarritmias Supraventriculares
Nos doentes estveis a taquicardia supraventricular
habitualmente bem tolerada se no houver subjacente
disfuno cardaca.
1. Taquicardia sinusal
No deve ser vista como uma arritmia. uma resposta do
sistema crdio vascular ao exerccio, febre, s emoes,
anemia, ao hipertiroidismo, etc. A soluo, quando
necessria, deve ser orientada para a causa da acelerao
sinusal. A tentativa de correco apenas da frequncia
poder ser at prejudicial.
51
Taquicrdias Reciprocantes aurculoventriculares acon-
tecem em cerca de 30 % das taquicrdias supraventricu-
lares paroxsticas.
52
administrado na dose de 5mg, IV de 5 em 5 minutos
at um mximo de 3 doses.
o Bloqueadores dos canais de clcio no diidropiri-
dnicos (Diltiazem e Verapamil) Se o paciente no
beneficiou com a adenosina e o uso de beta bloque-
antes est contraindicado:
53
com uma descarga de 100J inicialmente, para se subir
paulatinamente de 50 em 50 J caso no haja resposta at
aos 300J.
4. O Flutter Auricular
uma arritmia sub diagnosticada porque auscultao
o rtmo parece regular no havendo o reflexo de se pedir
o ECG. A frequncia no flutter oscila entre 250 e 350 /
minuto. Como com alguma frequncia h um bloqueio
aurculo ventricular a 2:1 e podemos estar com uma fre-
quncia regular de 150 / minuto que no uma taqui-
cardia supra ventricular paroxstica mas um flutter. O
tratamento idntico ao considerado para a fibrilhao.
O risco de fenmenos trombo emblicos com o flutter
menor do que com a fibrilhao auricular, mas existe.
54
6. Arritmias dos Sndromes de Pr excitao
o que acontece com o Wolff-Parkinson-White que pode
originar numerosos tipos de arritmias entre os quais a fi-
brilhao auricular.
Outra das arritmias a taquicardia reciprocante aurculo
ventricular que ocorre em 70 % das arritmias em conse-
quncia do WPW.
II - TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
1. Taquicardia ventricular
Este termo usado para designar a sequncia de 6 ou
mais complexos QRS sucessivos. A frequncia habi-
tualmente de 150-220/minuto e os complexos QRS tm
uma durao superior a 120 msg.
55
Se estabilidade clnica deve optar-se pela converso qu-
mica com Lidocana. A dose inicial de 1,0-1,5 mg/Kg
IV. Se necessrio pode administrar-se um outro blus de
0,75-1,5 mg/kg. Se a disritmia se mantiver, uma nova ad-
ministrao de 0,75-1,5 mg/ kg pode ser administrada e
repetida de 5 em 5 minutos at um mximo de 3mg / kg
de peso. A lidocana o menos txico de todos os antiar-
rtmicos.
3. Fibrilhao Ventricular
um ritmo ventricular irregular no qual j no se distin-
guem os vrios componentes do traado electrocardio-
grfico. Corresponde a paragem cardaca embora com
actividade elctrica.
A soluo o incio imediato das manobras de reanima-
o crdio respiratria e converso elctrica com carga
mais elevada. Na post converso imediata podem usar-se
preventivamente, como manuteno, antiarrtmicos em
56
perfuso (Lidocana) nas doses mais acima recomenda-
das
o Bradicardia sinusal
o Paragem sinusal
o Bloqueio sino auricular que inclui a doena do n-
dulo sinusal. Esta ltima disfuno inclui vrios
tipos morfolgicos de bradiarritmia, podendo at
manifestar-se como taquiarritmia. por isso desig-
nado tambm por sndrome braditaqui.
57
O controlo medicamentoso tentado com:
58
HEMORRAGIAS
HEMORRAGIAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA
A hemorragia digestiva alta manifesta-se por hemateme-
se e/ou melena. A hemorragia digestiva baixa manifesta-
se por enterorragia. Todavia, uma hemorragia alta muito
abundante pode traduzir-se por enterorragia assim como
uma hemorragia baixa se pode manifestar como melena.
A recolha da anamnese e a colheita de dados no exame
objectivo ajudam a identificar a localizao da origem da
hemorragia.
59
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Trataremos das duas causas mais frequentes deste tipo de
hemorragias: a lcera pptica e as varizes esofgicas que
acompanham a cirrose heptica.
lcera Pptica
60
50.000/mm devem receber plasma e plaquetas,
respectivamente.
o Sonda nasogstrica pode revelar presena de
uma hemorragia activa.
o Permeabilidade das vias areas e entubao
para proteger as vias areas e permitir a realiza-
o dos procedimentos diagnsticos com maior
segurana.
o Inibidor de Bomba - Omeprazole 80 mg IV em
bolus seguido de infuso contnua de 8 mg/h por
72 horas ou 40 mg IV 12/12 h.
o Endoscopia digestiva alta, se possvel.
o Avaliao cirrgica, quando for necessario.
Varizes Esofgicas
61
verter a situao cardiovascular, iniciar transfuso
de concentrado de hemcias (mesmo sem hemogra-
ma):
o Transfundir pelo menos 2 unidades
o Procurar manter o hematcrito acima de 30% em
idosos, cirrticos e coronariopatas e acima de 20 %
na populao geral
o Pacientes com sangramento activo e com alteraes
da coagulao (tempo de protrombina prolongado)
e/ou com plaquetas inferiores a 50.000/mm devem
receber plasma e plaquetas, respectivamente.
o Deve ser evacuado para o Hospital Central para
confirmao diagnstica e prognstico:
62
de 400 mg de 12/12 horas pelo mesmo perodo de
tempo podem ser utilizados com essa finalidade.
o A Lactulose nos doentes com cirrose heptica e
hemorragia deve ser utilizada para tentar reduzir a
possibilidade de encefalopatia heptica uma com-
plicao espervel nos cirrticos. A dose de trs
colheres medida dirias.
o A teraputica cirrgica e a implantao de um
shunt transjugular intra heptico portosistmico
ficam reservados para as situaes em que a terapu-
tica medicamentosa e a endoscopia de interveno
no conseguiram controlar o sangramento e o estado
geral do doente obviamente suporta essa agresso.
A possibilidade do agravamento da insuficincia he-
ptica e do desencadeamento de uma encefalopatia
heptica ou do agravamento de uma j existente,
aps o estabelecimento do shunt portosistmico,
sempre um risco que no pode ser minimizado. Elas
devem ser consideradas medidas life saving mas
com uma elevada mortalidade.
63
te. Se ele no estiver estvel o clnico dever de imediato
agir para a sua estabilizao. De seguida providenciar o
transporte do doente para o Hospital Central que dispe
de colonoscopia e consulta de cirurgia, importantes para
o seguimento deste caso. Como se pode constatar a par-
tir da observao da rvore de deciso mesmo nos nossos
Hospitais Centrais esbarramos com carncias que no per-
mitem o esclarecimento completo da origem de algumas
hemorragias digestivas baixas.
64
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA AGUDA
ASPIRAO NASOGASTRICA
NEGATIVA POSITIVA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
AVALIAO HEMODINMICA AGUDA ALTA
E ESTABILIZAO
CONSULTA DE CIRURGIA
INTERNAMENTO TRATAMENTO
RAPIDA LAVAGEM COLONOSCOPIA ADEQUADO
ANGIOGRAFIA
INTERNAMENTO NA
ENFERMARIA
LOCAL DE SANGRAMENTO NENHUMA LESO
IDENTIFICADO IDENTIFICADA
TERAPUTICA
SEM MAIS HEMORRAGIA
ADEQUADA
SANGRAMENTO MACISSA
INTERNAMENTO
NA ENFERMARIA SOB OBSERVAO TERAPUTICA
CIRURGICA
Emergncia
65
tenso arterial, em pelo menos uma hora, com medicao
endovenosa.
Urgncia
Condio em que h elevao importante da tenso ar-
terial, estando em geral a tenso arterial diastlica> 120
mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometi-
mento de rgos-alvo. Dever-se- tentar reduzir a tenso
arterial nas primeiras 24 horas recorrendo medicao
oral, no sub lingual.
Emergncias Urgncias
Encefalopatia hipertensiva. Pr-eclmpsia.
Hipertenso arterial (HA) e HA e Anticoagulao.
Edema agudo de pulmo.
HA e Enfarto do miocrdio. Intoxicao por cocana,
anfetamina e ecstasy.
HA e Angina instvel mais Transplante renal.
acima.
Hemorragia intracraniana. Ricochete hipertensivo
aps suspenso sbita de
clonidina ou outros anti-
hipertensivos.
Eclmpsia
HA e Aneurisma dissecante de
aorta.
HA Peri operatrio
Queimaduras extensas
Crises hipertensivas de feocro-
mocitoma.
Hipertenso acelerada - maligna
66
Medicamentos Dose Incio de Durao Efeitos adversos e precaues
Aco
captopril 25mg VO 30 a 60 mon. 6 -12h Antes refeies
enalapril 20mg VO 1h 24h Hipotenso, hipercalemia, insuficin-
(repetir em 1h cia renal, estenose bilateral de artria
se necessrio) renal ou rim nico com estenose de
artria renal
valsartan 80 VO 2h 24h Cefaleia, vertigem, infeco viral,
dor nas costas,
dor abdominal, nusea, faringite, ar-
tralgia, edema, astenia, insnia, rash,
reduo da libido
Quadro 5 - Medicamentos usados via parenteral para o tratamento das emegncias hipertensivas
CHOQUE
CHOQUE
Definio
um sndrome caracterizado por uma diminuio ge-
neralizada de perfuso dos tecidos com menor forneci-
mento e aproveitamento do oxignio pelas clulas com
reduo tambm da remoo dos produtos resultantes
do metabolismo celular.. Progressivamente vo surgindo
disfunes em mltiplos rgos acabando por se chegar
a uma fase de no retorno, irreversibilidade e morte. Por
isso mesmo e no obstante os progressos feitos na com-
preenso do choque e na sua teraputica a mortalidade
continua elevada: mais de 60% para o choque cardiog-
nico e mais de 35% no choque sptico.
Classificao
Consideram-se, de acordo com a sua etiologia, quatro ti-
pos de choque:
67
o Choque Cardiognico quando h uma reduo su-
ficientemente significativa na massa miocrdica para
reduzir de forma importante o inotropismo, que con-
duz a um aumento importante do volume telesist-
lico do ventrculo esquerdo com queda do volume
sistlico e do dbito cardaco. Principais causas:
enfartes do miocrdio (6-8%) e variaes extremas
da frequncia cardaca (certas bradiarritmias ou ta-
quiarritmias extremas).
Diagnstico
Clinicamente os sintomas iniciais so discretos e subtis
influenciados pelos mecanismos de compensao.
Sinais:
68
Em fases avanadas passa a haver depresso do es-
tado mental.
o A taquicrdia e a hipotenso estabelecem-se a par-
tir de certa altura do quadro.
o Diminuio do dbito urinrio: diurese < 0,5 ml/kg/h .
o A acidose metablica devido a produo aumenta-
da de cido lctico, consequncia do metabolismo
anaerbio.
o Falncia de vrios rgos que conduzir irrever-
sibilidade do quadro se ele no for correcta e agres-
sivamente corrigido.
CHOQUE HIPOVOLMICO
Principais Causas:
A - Hemorragia trau- Hemotrax
mtica Hemoperitoneo
Fractura (bacia, fmur)
Perfurao de uma artria superficial
B - Hemorragia no Rotura de gravidez ectpica
traumtica Sangramento digestivo
Rotura aguda de aneurisma da aorta
C - Outras Perdas Vmitos
Diarreia
Perda para o terceiro espao (ascite)
Queimaduras
69
Administrao de fluidos - Soro fisiolgico
ou Ringer na dose de 20 a 70 ml/kg i.v.ou
sangue
Recolha de amostra para determinao dos
grupo sanguneo e Rh, glicemia, urmia, he-
mograma, tempos de hemorragia e de coagu-
lao.
o Observao do doente (Traumatismo? Gravidez?
Incio de medicao? Possveis alergias? Hbitos
alcolicos? Queixas disppticas?).
o Algaliar o doente para medir o dbito urinrio e de-
tectar a eventual presena de sangue nas vias uri-
nrias.
o Procurar suster a perda de fluidos se for esse o caso
ou parar a hemorragia se ela est a fazer-se para o
exterior (compresso do vaso sangrante ou admi-
nistrao de um bloqueador da bomba de protes
se for hemorragia suspeita de ter origem em lcera
pptica). No usar torniquetes (excepto em casos de
amputao de extremidades) ou pinas.
o Fazer intubao nasogstrica para monitorizar o vo-
lume de sangue perdido e evitar um aumento exa-
gerado do volume gstrico. No fazer se fractura de
face.
o Dependendo da natureza do choque, contactar o
Hospital Regional/Central se necessrio, comuni-
cando que vai evacuar o doente com o presumvel
diagnstico de choque hipovolmico, avisando so-
bre qual o grupo sanguneo e Rh e as medidas que
j tomou ou vai tomar.
o Evitar hipotermia.
o Controlo da tenso arterial, do nvel de conscin-
cia, da perfuso perifrica, da taquicardia ou do
dbito urinrio (> 1ml/kg/hora).
No Hospital Regional ou no Central, para alm das me-
didas j recomendadas, necessrio:
70
o Monitorizao cardaca.
o Providenciar sangue. Se houver dificuldades em
conseguir sangue do mesmo grupo sanguneo e Rh
do doente aconselhvel a administrao rpida de
concentrado de glbulos 0 Rh-.
o Confirmar o diagnstico.
TRATAMENTO
Suporte Basico
x Manter vias areas permanentes
x Garantir a ventilao Manter Hgb > 7g/dl
x 2 Acessos venosos
x Exames laboratoriais
Sim
Reverso Parar infuso
No Reavaliar em 10 min
Acesso venoso central
Parametros normais
Observar
Considerar choque de outras causas
71
fluidos orgnicos que normalmente so estreis ou com a
inspeco directa de um foco de infeco.
o Hemograma completo
o Funo Renal, glicemia, ionograma e gasometria arterial.
o Provas de funo heptica
o Hemoculturas: podem identificar microorganismos
em 20 a 40 % dos casos dos quais 75 a 85% so
bactrias G+ e G- sendo o restante constitudo por
fungos ou por flora mista.
Tratamento
Medidas gerais
72
o Noradrenalina 0.01 a 2 microg/Kg/min em
100ml de soro fisiolgico.
o Dobutamina (inotrpico positivo) 5 20
ug/kg/min, diluir uma ampola (250 mg) com
dextrose 5% at completar 250 ml.
o Controle da glicemia mantendo-a abaixo de 150
mg/dl.
o Hidrocortizona 100 mg, via venosa, 6/6 H, s est
indicado nos casos de insuficincia supra-renal.
o Profilaxia de lceras com Omeprazol 40 mg i.v
12/12h
o Profilaxia de fenmenos trombo-emblicos com
heparina de baixo peso molecular (Fraxiparine 0,3
a 0,6ml SC 1x/dia) ou heparina no-fraccionada
(5000 UI sc 12/12h)
o Fisioterapia motora e cinesioterapia respiratria.
Medidas especficas
73
74
PARAGEM
CARDIO - RESPIRATRIA
PARAGEM CRDIO RESPIRATRIA
75
PARAGEM CARDIO RESPIRATRIA CONSTATADA
FIBRILHAO VENTRICULAR
TV sem Pulso ASSISTOLIA OU AESP
RCP (5 CICLOS)
MANTEM FIBRILHAO VEBTRICULAR
NO
FIBRILIAO VENTRICULAR
SIM
- CONTINUAR RCR
- 2 DESCARGA
- REINICIAR RCR
- ADRENALINA (1mg
i.v. rpida repetir de ASSISTOLIA
3 a 5 min)
ACTIVIDADE
MANTEM FIBRILHA- ELCTRICA
O VEBTRICULAR NO S/PULSO (AESP)
SIM
ACTIVIDADE
ELECTRICA UNIDADE POST
C/ PULSO REANIMAO
- CONTINUAR RCR
- 3 DESCARGA
- REINICIAR RCR
- ANTIARRTMICOS
(AMIODARONA: 300mg i.v.) REVER DIAGNSTICO 6H E 6T
Tratamento
A American Heart Association prope a expresso ca-
deia de sobrevivncia. So quatro os elos que compem
a cadeia: acesso rpido aos cuidados mdicos, institui-
o precoce do suporte bsico de vida, desfibrilhao
precoce e acesso rpido ao suporte avanado de vida.
76
gua no obstrua a laringe; devem ser retirados da boca:
corpos estranhos, prteses dentrias, restos de alimentos,
secrees, etc.)
77
H T
Hipovolmia Toxicidade (drogas)
Hipoxia Tamponamento cardaco
Hidrognio (aci- Tenso pleural (pneu-
dose) motrax)
Hipo/Hipercalcmia Trombose coronria
Hipoglicmia Tromboembolismo pulmonar
Hipotermia Traumatismo
Quadro 5: Tabela 6H e 6T
78
COMAS
COMAS
LESES ESTRUTURAIS
o Hemorragia Intracerebral
o Hematoma Subdural
o Hematoma Epidural
o Enfarte Cerebral
o Ocluso da Artria Basilar
o Tumor Cerebral
o Abcesso Cerebral
ENCEFALOPATIAS METABLICAS
o Hipoglicmia
o Hipoxmia
o Overdose
79
o Intoxicaes exgenas
o Uremia (insufucincia renal)
o Encefalopatia Heptica
o Hiponatrmia
o Hipotermia e Hipertermia
o Meningoencefalites
o Hemorragia subaracnoideia
o Convulses
o Coma psicognico
Abordagem do doente:
80
Avaliao clnica do coma
81
Escala de Glosgow de Coma
82
DOENTE EM COMA
MASSA SUPRATENTORIAL
1. INICIO GRADUAL DE
VIAS AREAS LIVRES
COMA
VENTILAO ADEQUADA
2. HEMIPARSIA E HEMI-
HISPERESTESIA PRECO-
CES
3. PROGRESSO CFALO
NO CAUDAL DOS SINTMAS
PULSO PRESENTE
REANIMAO C.R. C.R.
Fig. 8 - Algortmo da abordagem do doente em coma - Acrescentar Naloxone e Fulmazenil e Tiamina no Quadro *
1. CETOACIDOSE DIABTICA
2. SNDROME HIPERGLICMICO
E HIPEROSMOLAR
CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)
Factores precipitantes:
Clnica
o A gama de sintomas e sinais vasta indo desde uma
ausncia desses elementos de diagnstico at ao
83
quadro florido de astenia, fadiga muscular, poliria,
polidipsia, polifagia, perda de peso
o Dor e distenso abdominal so comuns, podendo si-
mular abdmen agudo.
o Taquicardia, Desidratao
o Hlito cetnico (cheiro de ma podre) caracters-
tico, mas nem sempre est presente.
o Hipertermia sugestiva de infeco. Hipotermia
sinal de mau prognstico
o Respirao de Kussmaul respirao rpida e pro-
funda
o Desorientao, torpor e coma (apenas em 10% dos
casos). O coma mais frequente quando h hiperos-
molaridade.
Laboratorialmente
o Hiperglicemia . Geralmente entre 400 e 800 mg%,
mas nveis entre 250 e 300 podem ser encontrados.
o Cetonria fortemente positiva, geralmente acima de 3+.
o Potssio total sempre baixo, mas o nvel plasm-
tico pode estar normal, alto ou baixo, dependendo
do grau de acidose. Geralmente est aumentado no
incio, mas diminui rapidamente com o incio da hi-
dratao e insulinoterapia.
o O sdio total est sempre baixo, mas os nveis plas-
mticos so variveis. Nveis falsamente reduzidos
podem estar presentes na presena de glicemia mui-
to elevada.
o Leucocitose pode estar presente, com ou sem desvio
a esquerda, mesmo na ausncia de infeco. Geral-
mente nveis inferiores a 30 000 clulas /mm3.
o Ureia e creatinina discretamente elevadas.
o Osmolaridade plasmtica geralmente <330 mOsm.
Quando existe o coma geralmente a osmolaridade
est acima de 340.
o pH baixo, < 7,3 com Bicarbonato baixo <15 mEq/L.
84
Devem ser solicitados outros exames pertinentes a cada
caso, com o objectivo de identificar o factor desencade-
ante e doenas associadas: Rx trax, ECG, sedimento
urinrio, urocultura e hemocultura, quando possveis,
entre outros. h para alm de uma hiperglicmia acima
de 250mg/dl, h geralmente tambm hiperkalimia, hi-
ponatrmia, acidmia e cetonria.
TRATAMENTO
1. MEDIDAS GERAIS
2. HIDRATAO
85
alternativa podemos utilizar gua livre para compensar a
elevada concentrao de sdio no soro fisiolgico. Nos pa-
cientes conscientes recomenda-se gua por via oral, e nos
pacientes inconscientes costumamos fazer gua em gote-
jamento pela sonda nasogstrica. O volume a ser infundi-
do dividido em 2, metade EV e metade VO ou via SNG:
3. INSULINOTERAPIA
86
de insulina regular ou 500 ml de SF + 50 unidades de
insulina regular (dependendo da dose a ser infundida por
hora). Cada 10 ml dessa soluo contem 1 unidade de
insulina. Deve-se fazer o clculo e sempre eliminar cerca
de 50 ml dessa soluo antes de iniciar a infuso.
4. REPOSIO DE POTSSIO
Potssio inicial:
87
hidratao e insulina e apenas se o paciente apresentar
uma boa diurese.
Factores precipitantes:
o Infeces (principalmente urinria e respiratria)
o Aumento do aporte alimentar (principalmente hi-
dratos de carbono).
o Diabetes de inicio recente ou desconhecido
o Outras doenas: Infarto agudo do miocrdio, aci-
dente vascular cerebral, hemorragia gastrointestinal,
queimaduras, traumatismos.
88
Apresentao clnica
o Habitualmente tem um incio insidioso, que por
vezes pode durar semanas de poliria. Polidipsia
menos frequente do que na CAD, pois os idosos tem
uma certa depresso do centro de controlo da sede.
o Desidratao grave.
o Hipotenso.
o Hipertermia sugestiva de infeco. Hipotermia
sinal de mau prognstico, e muito frequente nos
idosos.
o Obnubilao, alucinaes, desorientao, torpor e
coma. O coma mais frequente quando h hiperos-
molaridade.
o Dfices neurolgicos focais; convulses podem
ocorrer.
Diagntico laboratorial
89
ECG, sedimento urinrio, urocultura e hemocultura,
quando possveis, entre outros.
TRATAMENTO
1. MEDIDAS GERAIS
o Manuteno das vias areas
o Suplementao de oxignio
o Monitorizao do paciente
o Cateterismo vesical para acompanhar o dbito uri-
nrio. Deve ser reservado apenas para os pacientes
inconscientes, aqueles que no cooperam ou se no
houver diurese aps 4 horas de tratamento
o Sonda nasogstrica em pacientes inconscientes,
para evitar aspirao do contedo gstrico.
o Heparinizao profiltica 5000 UI 12 em 12 h ou 8
em 8 h (ou dose equivalente de heparina de baixo
peso molecular) em idosos, pacientes inconscientes,
pacientes com outros factores de risco para trombo-
se e osmolaridade elevada > 390 mOsm / L.
o Antibioticoterapia se h suspeita ou infeco identifica-
da. Deve ser feita empiricamente dependendo do foco
suspeito e dos antibiticos disponveis no hospital.
2. HIDRATAO
90
Da 2 12 hora: se Na <155 mEq/L usar soro a 0,9 %. Se
Na> 155 mEq/L usar soro a 0,45 %.
A segunda metade do dfice de gua deve ser administra-
da nas 24 horas seguintes, com soro a 0,9, 0,45 % ou gli-
cofisiolgico a 5 %, de acordo com a evoluo do doente.
OBS: Nem sempre se encontra soro hipotnico nos nos-
sos servios de urgncias. Como alternativa podemos
utilizar, empiricamente, gua livre para compensar a
elevada concentrao de sdio no soro fisiolgico. Nos
pacientes conscientes recomenda-se gua por via oral, e
nos pacientes inconscientes costumamos fazer gua em
gotejamento pela sonda nasogstrica. O volume a ser in-
fundido dividido em 2, metade EV e metade VO ou
VSNG.
Na sndrome hiperosmolar hiperglicmico deve-se ter
muito cuidado com a reposio rpida de solues hipo-
tnicas, pois a queda rpida da osmolaridade plasmtica
pode precipitar edema agudo do pulmo, edema cerebral,
hipotenso e mielinlise com fraqueza muscular genera-
lizada.
No entanto a quantidade de soro a ser infundida deve ser
individualizada em cada caso e de acordo com a resposta
do paciente e experiencia do mdico assistente.
3. INSULINOTERAPIA
91
demos preparar uma soluo com 250 ml de SF + 25
unidades de insulina regular ou 500 ml de SF + 50
unidades de insulina regular (dependendo da dose a
ser infundida por hora). Cada 10 ml dessa soluo
conte 1 unidade de insulina. Deve-se fazer o clculo
e sempre eliminar cerca de 50 ml dessa soluo an-
tes de iniciar a infuso.
o Se houver dificuldade para acesso venoso pode-se fa-
zer 10 unidades de insulina regular IM, como dose de
ataque e depois manter 0,1/kg/h IM.
o Reintroduzir insulina lenta quando o quadro se es-
tabilizar e o paciente volte a se alimentar. Pode-se
iniciar coma dose padro de 0,5 U/ Kg /dia, dois
teros antes do pequeno-almoo e um tero ao deitar
e, corrigir as glicemias prandiais com insulina rpi-
da ou ultra rpida de acordo com valor da glicemia
capilar.
o A monitorizao da glicemia capilar deve ser feita
de hora em hora at o paciente se estabilizar, para
permitir correco das doses para infuso continua.
Quando isso no possvel prefervel diminuir
a dose de infuso de insulina e trabalhar com uma
queda mais lenta da glicemia.
4. REPOSIO DE POTSSIO
Potssio inicial:
o < 3,3 mEq/L Adicionar 40 mEq/h at o K+ > 3,3
mEq/L.
o Entre 3,3 e 5,0 mEq/L Adicionar 20 a 30 mEq em
cada l de soro para manter K+ entre 4 e 5 mEq/L
o > 5,0 mEq/L No administrar k+, mas verifica-lo a
cada 2 horas se possvel.
92
Quando no est disponvel o ionograma deve-se fazer
um ECG inicial que ajudar a estimar a dose do potssio.
Nesses casos pode se, empiricamente administrar 20 a
30 mEq por hora, aps a segunda hora de tratamento com
hidratao e insulina e apenas se o paciente apresentar
uma boa diurese.
93
94
CONVULSES
CONVULSES
Conceitos
A convulso um distrbio motor caracterizado por con-
traces sbitas e paroxsticas desencadeadas por descar-
gas a partir de neurnios cerebrais. Quando as convul-
ses so recorrentes configuram um quadro sindrmico
designado por epilepsia.
Na epilepsia h um processo crnico subjacente causador
das crises recorrentes. Um indivduo que tenha tido uma
nica crise ou vrias crises repetidas devidas a factores
evitveis ou corrigveis no tem necessariamente uma
epilepsia.
Os conceitos de convulso e de epilepsia so prximos
mas constituem realidades diferentes. H convulses
agudas isoladas sem o carcter recorrente da epilepsia
que no so epilepsia, convulses agudas recorrentes que
no so epilepsia e epilepsias que ocorrem sem convul-
ses.
O crebro pode sempre, sob determinadas condies de
estimulao, gerar agudamente descargas que originam
convulses
Mais de metade dos casos de epilepsia so de etiologia
desconhecida (idiopticas).
95
Na infncia a maioria das epilepsias so idiopticas en-
quanto nos adultos a maioria dos casos tm uma causa
identificvel (tumores, doena crebro vascular, trauma-
tismo craneano).
Abordagem do doente:
1. No Servio de Urgncia, no decurso de uma crise con-
vulsiva ou pouco tempo depois desta ter terminado:
96
pois seguir os passos da rvore de Deciso que se apre-
senta mais adiante.
A TAC crneo enceflica necessria num adulto que
aparece com uma primeira crise convulsiva sem um diag-
nstico etiolgico, dada a frequncia dos tumores e doen-
a crebro vascular neste grupo etrio.
.
Tratamento
Aps uma convulso isolada a probabilidade de ter uma
segunda convulso de 25%. Aps uma segunda convul-
so no provocada o risco de uma recorrncia muito
maior - 70%.
A maioria dos autores no aconselham iniciar o tratamen-
to aps a primeira convulso a menos que estejam iden-
tificados factores capazes de desencadearem convulses
(leses cerebrais j diagnosticadas, histria de traumatis-
mo crnio enceflico, alterao electroencefalogrfica).
Quando sobrevm a segunda convulso, de causa desco-
nhecida ou de causa no passvel de ser removida, deve
iniciar-se a teraputica.
A escolha do medicamento anti-epilptico depende do
tipo de convulso, da comodidade da posologia, das ac-
es secundrias. partida deve ser usado apenas um
frmaco cuja dose pode ser progressivamente elevada at
atingir-se a dose mxima aconselhada. Pode ento asso-
ciar-se uma segunda droga. Antes de ser adicionado um
segundo medicamento mais prudente ouvir a opinio
do neurologista.
A Carbamazepina: dose diria oscila entre 400 e 1600
mg/dia dividida em 2 administraes dirias. Indicada
quer nas convulses tnico clnicas quer nas parciais,
anteriormente designadas por focais.
O Valproato: dose de 500 a 6000 mg/dia em trs admi-
nistraes dirias. As indicaes so idnticas s da car-
bamazepina. Pode ainda ser utilizado nas crises de ausn-
cias que so uma forma particular de epilepsia.
97
DOENTE ADULTO COM CONVULSES
SIM NO
ESTADO EPILPTICO
Uma convulso prolongada ou convulses repetidas sem
retoma de conscincia entre as crises e que duram mais
do que 5 minutos designam-se por estado epilptico. Por
vezes a actividade convulsiva no perodo comatoso est
presente de forma subtil como pequenos movimentos na
face ou nos dedos ou nos olhos que atestam a continu-
ao da crise convulsiva. uma emergncia mdica. A
hipertermia e as disfunes cardaca, respiratria e me-
tablica podem conduzir a leses neurolgicas irrevers-
veis se a crise perdurar por mais de 2 horas.
98
nosa num ritmo de 50 mg/min. ou mais lento. Se as con-
vulses persistirem pode-se tentar uma dose adicional de
10 mg/kg.
6. Fenobarbital : a terceira linha, se o Diazepan e a Di-
fenilhidantona no conseguirem o controlo das convul-
ses. A dose de 10-20 mg/kg i.v. Frequentemente ne-
cessrio intubar o doente para gerir convenientemente a
depresso respiratria que frequentemente se estabelece.
7. Midazolam 0,2 mg/kg + infuso de 0,1 a 2 mg/kg/h
(ampolas de 3 ml/15 mg e de 10 ml/50 mg)
8. Hidratao
9. Monitorizar a Sat.O2 com o oxmetro de pulso.
10. Procurar a causa desencadeante da situao (paragem
da medicao, disfuno metablica, intoxicao, infec-
o do SNC, tumor do SNC, traumatismo craneoencef-
lico).
Embora algumas das intervenes recomendadas no
possam ser tomadas no Centro de Sade (Monitorizar a
SatO2, intubao endotraqueal) o estado epilptico exige
que seja tentada a soluo a mesmo e o mdico deve pro-
curar resolver a situao com a medicao de primeira ou
segunda linha.
99
100
MENINGITES AGUDAS
MENINGITES AGUDAS
MENINGITES BACTERIANAS
Quadro clnico: febre, cefaleia, nuseas com ou sem v-
mitos, rigidez da nuca e de maneira geral de comeo
agudo. Num grande nmero de doentes precedido por
uma infeco respiratria alta ou por um sndrome febril
inespecfico. Nos doentes idosos um certo grau de confu-
so mental e letargia podem estar presentes.
101
a 500mg/dl e celularidade com uma contagem total e di-
ferencial de leuccitos superior a 1000/cm3. A colorao
Gram no exame directo uma tcnica simples que pode dar
indicaes diagnostica importantes. Se se identificarem:
Tratamento
Deve ser iniciada de forma emprica a teraputica anti
microbiana imediatamente.
Deve dar-se preferncia aos antibiticos bactericidas,
devem ser administrados por via endovenosa e as do-
ses no devem ser reduzidas quando o doente come-
ar a mostrar evidentes sinais de melhoria pois a redu-
o do processo inflamatrio reduz a permeabilidade da
barreira hemato-enceflica fazendo baixar os nveis do
antibitico no LCR.
TRATAMENTO EMPRICO
Ceftriaxone 2 g IV de 12/12 h + Vancomicina 2 g IV
por dia, de 6/6 h, se disponvel: em adolescentes e adultos
com menos de 50 anos, imuno-competentes.
102
Idade do Principais Agentes Tratamento reco-
doente mendado/dose
< 50 anos S. pneumoniae, N. Ceftriaxone 2g, IV,
meningi-tidis 12/12 H
> 50 anos - S. pneumoniae, Ceftriaxone 2g, IV,
- L. monocytogenes, 12/12 H +
- N. meningitidis Ampicilina 2g, IV,
4/4 H
TRATAMENTO ESPECFICO
Meningite pneumoccica
Meningite Meningoccica
Penicilina G 4 000 000 U 4/4h i.v. ou Ampicilina
2 g de 4/4h
Alternativa: Ceftriaxone(2 g de 12/12h).
103
Durao do tratamento: 4 a 7 dias depois do doente ter
entrado em apirexia.
MENINGITES VIRAIS
Vrios vrus podem causar inflamao menngea com um
quadro clnico semelhante. Muitos destes vrus podem
afectar simultaneamente o encfalo ou a medula espinal
(meningoencefalite e meningomielite respectivamente).
Uma grande variedade de vrus pode causar este tipo de
menigite (Vrus echo, Vrus coxackie A e B, Poliovirus,
Enterovirus 70 e 71, Retrovirus, Vrus do herpes, etc)
A cefaleia, a febre e a rigidez da nuca so aqui tambm
elementos destacados do quadro.O LCR mostra em geral
glicorrquia normal, proteinorrquia discretamente ele-
vada e pleiocitose que todavia pode no existir.
So doenas benignas que de um modo geral evoluem
favoravelmente apenas com medidas de suporte. im-
portante no confundir meningites virais com meningites
bacterianas. As caractersticas do LCR so um elemento
importante para a distino.
104
DISPNEIA
DISPNEIA
105
No presente Manual trataremos de trs das causas mais
frequentes entre ns: insuficincia cardaca congestiva,
edema agudo do pulmo e asma brnquica.
Definio
um sndrome associado alterao estrutural ou fun-
cional do corao, caracterizado por presses de enchi-
mento do ventrculo direito e esquerdo elevados, queda
do dbito cardaco e aumento da resistncia perifrica.
Etiologia
As causas mais frequentes de disfuno cardaca so a
hipertenso arterial sistmica, a isqumia coronria com
leso ou perda de massa miocrdica, a fibrilhao auricu-
lar, as valvulopatias cardacas e as doenas primrias do
miocrdio.
Quadro clnico
Os sintomas caractersticos deste sndrome, embora pos-
sam no estar todos presentes ao mesmo tempo, so a
dispneia em repouso ou com o exerccio ou outras formas
de dispneia como a ortopneia ou a dispneia paroxstica
nocturna, a astenia e a anorexia.
Os sinais que acompanham a insuficincia cardaca so
a taquicrdia, a taquipneia, os fervores crepitantes nas
bases, o terceiro tom, os sopros cardacos, alteraes no
ecocardiograma. Aqui tambm estes indicadores do sn-
drome podem no estar presentes todos simultaneamente.
Classificao
Habitualmente utilizam-se dois tipos de classificao ba-
seando-se em critrios diferentes. Um, dos American Col-
lege of Cardiology /American Heart Association (ACC/
AHA), baseia-se na estrutura e nas leses do miocrdio:
106
Estdio A Em alto risco de desenvolver insuficincia
cardaca. Sem sintomas ou sinais. No se identificam al-
teraes estruturais ou funcionais.
Estdio B Com leses estruturais altamente relacio-
nveis com a insuficincia cardaca. Sem sintomas ou
sinais.
Estdio C Insuficincia cardaca sintomtica com le-
so estrutural cardaca presente.
Estdio D Alterao estrutural cardaca acentuada e
marcados sintomas de insuficincia cardaca em repouso
Diagnstico
Histria clnica, Raio X do trax e o ECG.
O Ecocardiograma Doppler deve ser utilizado para con-
firmar o diagnstico da insuficincia cardaca e/ou o tipo
de disfuno to cedo a hiptese de insuficincia cardaca
seja colocada.
107
INSUFICINCIA CARDIACA COM FRACO DE EJECO BAIXA
DIURTICOS
IECA (ou BRA)
%/248($17(
MANTEM SINTOMAS
E SINAIS?
SIM NO
ACRESCENTAR ANTAGONISTA
DA ALDOSTERONA
PERSISTEM SINTOMAS?
SIM NO
FRACO DE
EJECO 35%
QRS 120mseg
SIM NO SIM NO
CONSIDERAR:
CONSIDERAR: DIGOXINA, HIDRALAZINA CARDIOVERSOR MANTER TRATAMENTO
RESINCRONIZAO DINITRATO DE ISOSOR- DESFIBRILHADOR
BIDO IMPLANTVEL
1. Medidas no farmacolgicas
o Participao consciente do doente no seu prprio
tratamento: fundamental para a melhoria dos sinto-
mas e melhoria do seu bem estar bem como para o
prprio prognstico da doena.
o Dieta com pouco ou sem sal
o Fazer exerccio fsico regular
o Combater a obesidade
o Parar de fumar, entre outros.
108
afro-americanos e uma boa associao tambm em
portadores de Insuficincia renal crnica, nos quais
estaria contraindicado o uso de IECA.
Prognstico
Muito embora no seja possvel prever para cada doente
individualmente o seu prognstico, estudos randomizados
mostram que cerca de metade dos doentes morrem aos 4
anos aps o diagnstico. Por outro lado 40% dos doen-
tes internados, um ano aps a alta, ou j morreram ou so
reinternados. Os doentes na classe IV da NYHA tm uma
mortalidade anual entre 30 a 50%.
109
Causas do edema agudo do pulmo
o Aumento da presso capilar pulmonar.
o Cardiognico
Insuficincia cardaca congestiva
Infarto agudo do miocrdio
Estenose mitral
Cardioverso elctrica
o No Cardiognico
Doena venoclusiva
Fibrose pulmonar com fluxo elevado
Estenose congnita ou Adquirida das veias pul-
monares
Hiperhidratao
Edema pulmonar infeccioso (Pneumonia, sp-
sis). Inalao de agentes txicos
Toxinas circulantes
Substncias vasoactivas
Sndrome de extravasamento capilar difuso
o Permeabilidade Alvolo Capilar alterada
o Coagulao Intravascular disseminada
o Reaces Imunolgicas
o Pneumonia por radiao
o Uremia
o Afogamento
o Inalao de fumaas
o Sndrome de Angstia respiratria
o Diminuio da Presso onctica do pulmo
o Hipoalbuminmia relacionadas a nefropatias,
enteropatias, hepatopatias e distrbios nutri-
cionais
o Quilotrax
o Grandes altitudes
o Alterao da drenagem linftica
o Neurognico:
110
o Traumatismo craneoenceflico, acidente Vas-
cular cerebral
o Intoxicao por herona e outros narcticos
o Embolia pulmonar
o Aumento da Presso Negativa Intersticial ou Meca-
nismos mistos
o Doenas parenquimatosas pulmonares
o Eclmpsia
o Ps-anestesia
o Intoxicao por organofosforados
Quadro Clnico
Este quadro instala-se de forma sbita produzindo acen-
tuada dispneia. O doente, extremamente ansioso, est
sentado no leito com o trax erecto.
Na auscultao ouvem-se fervores crepitantes em ambos
os campos pulmonares que sobem das bases para os vr-
tices medida que o quadro se agrava. Podem ouvir-se
ainda sibilos e roncos.
A saturao do O2 arterial est usualmente abaixo de
90%.
Abordagem do doente:
o Internar o doente que deve ficar sentado com o trax
erecto e pernas pendentes.
o Administrar O2 a 100%, assim que possvel.
o Disponibilizar uma via venosa segura e administrar
soro fisiolgico muito lentamente apenas para man-
ter a veia permevel.
o Morfina (2,5 5 mg i.v.) deve ser administrada as-
sim que a linha venosa esteja disponvel especial-
mente se o doente estiver muito ansioso.
111
o Vasodilatadores: reduzem ou removem de forma
importante a congesto pulmonar sem comprome-
terem o volume sistlico ou aumentarem as neces-
sidades em O2 do miocrdio. Deve evitar-se o esta-
belecimento de tenses sistlicas abaixo 90 mmHg.
o Nitroglicerina i.v. 10-20 microg/min. que po-
dem ir at 200 microg/min. Pode ser usada a
Nitroglicerina 5 mg sub lingual.
o Dinitrato Isosorbido I.V. nas doses de amp
(10 mg) em 50 cc de soluo salina ou dextro-
se 5% IV inicialmente a 2 cc/h, aumentando
progressivamente, at mximo de 7 cc/h (dose
mxima de 20 microg/min)
o Furosemida 40 (40 100 mg i.v./dia) reduz a con-
gesto pulmonar e a volmia. Deve dar-se ateno
ao exagero na dosagem da Furosemida por poder
induzir hipovolmia e hiponatrmia.
o Inotrpicos devem ser utilizados quando h indica-
o de que existe hipoperfuso tecidular.
o Dobutamina (2 20 microg/min) i.v.
o Dopamina (3 5 microg/min) i.v.
o Ter em ateno que os inotrpicos aumentam a inci-
dncia de arritmias.
ASMA BRNQUICA
Definio
uma doena inflamatria crnica das vias areas carac-
terizada por uma hiperreactividade brnquica e por uma
obstruo varivel das vias areas, reversvel espontane-
amente ou sob efeito da teraputica.
Diagnstico
A crise de asma pode ser desencadeada por um factor
j identificado (frio, mudanas sbitas de temperatura
112
ou humidade, exerccio, alergenos, infeco respiratria,
tabagismo, poluio e estresse emocional) ou ento por
razes no identificadas.
Tratamento
Os principais objectivos do tratamento da asma:
113
TRATAMENTO AMBULATRIO
1. Educao do doente
2. Preveno
3. Broncodilatadores
4. Anti-inflamatrios
A - Bronco dilatadores
Inalador broncodilatador de aco curta para ser usa-
do nas agudizaes.
114
2. Os anticolinrgicos, tambm administrados por via
inalatria. O Brometo de Ipratropio, derivado da atro-
pina o mais utilizado deste grupo de medicamentos. A
sua durao de aco de 4 a 6 horas. Em nebulizao
pode ser repetido inicialmente de 2/2 horas at 6/6 horas.
B - Antinflamatrios
115
UTILIZE O INALADOR DA EMER-GNCIA SAL-
GRAU 0 BUTAMOL (S.O.S) E, SE NECESSRIO, BROME-
TO DE IPROTRPIO OU ALBUTEROL
PROVAS DE FUNO
RESPIRATRIA NORMAIS?
SIM NO
116
INSUFICINCIA
CLNICA LIGEIRA MODERADA GRAVE
RESPIRATRIA
Estado de Pode estar Geralmente Geralmente Sonolento ou
conscincia agitado gitado agitado confuso
Dificuldade
Ao Andar Ao falar Em repouso
Respiratria
Diz palavras Diz frases Diz palavras
Fala
completas curtas soltas
Frequncia Normal ou
Aumentada > 30/ min.
Respiratria aumentada
Geralmente
PO2 > 60 mm Hg < 60 mm Hg
normal
O2 se necessrio
MELHORIA CLINICA?
SIM NO
117
SALBUTAMOL (inalador de 20/20min ou de 30/30 min.
durante 1 2 horas ou aerosol)
CORTICOIDE ORAL
O2 durante 1 2 horas
MELHORIA CLINICA?
SIM PARCIAL
2 Horas
ALTA SALBUTAMOL
BROMETO DE IPRATRPIO de 4/4h (inalao)
CORTICOIDE i.v. de 4/4h
O2
AMINOFILINA i.v.
ESTABILIZAO?
SIM PARCIAL
118
SALBUTAMOL (inalao de 20/20min durante 1 2 h)
BROMETO DE IPRATRPIO de 4/4h
CORTICOIDE i.v.L
O2
HIDRATAO i.v.
MELHORIA CLINICA?
SIM PARCIAL
ALTA
SALBUTAMOL (inalao de
Aps 1-3h
20/20 min) ou aerosol
BROMETO DE IPRATRPIO
(aerosol ou inalao de 4/4h)
O2
AMINOFILINA i.v.
ESTABILIZAO?
SIM NO
DOMICILIO ENFERMARIA
119
Brometo de Ipatrpio
Soluo respiratria: (0,25mg/ampola) dose 0,5 mg
20/20min 1h.
Depois: 0,5 mg 1/1 4/4h.
Inalador 4 10 puffs 20/20 min 4h.
Depois 4 10 puffs 1/1 h - 4/4h.
Aminofilina IV
Induo: 5 6 mg/kg IV 30 min.
Manuteno: 0,5 0,6 mg/kg/h IV.
120
POLITRAUMATISMO
POLITRAUMATISMO
Abordagem do doente
Deve comear pelo ABC:
Medidas seguintes:
o A rpida avaliao da vtima o passo seguinte
o Recolha de alguma informao, se possvel, sobre
as circunstncias da ocorrncia.
o Pesquisar os sinais vitais (tenso arterial, pulsao,
estado da pele, respirao, dimetro e reactividade
pupilar luz).
121
o Monitorizao dos sinais vitais de 15 em 15 minu-
tos poder detectar precocemente agravamento do
estado clnico da vtima aconselhando medidas tera-
puticas adequadas.
o Estabilizao da coluna vertebral, com mobilizao
do doente em bloco;
o Colocar colar cervical;
o Pesquisar se h dor, impotncia funcional, feridas
sangrando, deformaes, aumento de volume, equi-
moses, perda de sensibilidade, perda de movimen-
tos. Palpar suavemente os membros, o abdmen e o
trax procura de leses.
o Controlo da hipotermia
o Transferir o doente, se necessrio, para o Hospital
Regional/Central aps a sua estabilizao.
o Avaliao por sistemas:
122
graves porque podem causar directamente leso cardaca
ou pulmonar. Um outro problema provvel nos trauma-
tismos torcicos a hemorragia por lacerao de rgos
intratorcicos especialmente os grandes vasos torcicos.
Outra consequncia grave do traumatismo torcico
a possibilidade da entrada de ar para a cavidade pleu-
ral com colapso pulmonar e desvio do mediastino para
o lado oposto com compresso do pulmo contralateral.
So sinais importantes da leso torcica:
123
Em caso de pneumotrax hipertensivo, pode ser tentado
no prprio local de atendimento, uma drenagem provis-
ria com cateter 14 ou 16 G.
Trauma
Preparao Pr hospitalar
Triagem Hospitalar
Reanimao
Exame secundrio
Medidas auxiliares
Da cabea aos ps
Reavaliao
124
TRAUMATISMO
CRNIO ENCEFLICO
TRAUMATISMO CRNIO ENCEFLICO
Tratamento
1. Preveno de leso medular cervical
a. Colocar colar cervical
b. Utilizar blocos de proteco da cabea
c. Deitar o doente numa superfcie rgida e fixado a ela.
d. Evitar-se traccionar a cabea.
2. Vias areas livres a hipxia deve ser evitada ou cor-
rigida.
a. Administrar oxignio a 100% como teraputica ini-
cial.
b. Remover todos os corpos estranhos da boca (ex. pr-
teses dentrias) e restos de vmitos
c. Aspirar sangue e secrees da boca.
d. Considerar a necessidade de intubao endotraqueal,
especialmente quando Escala Coma Glasgow < 8.
125
3. Grau de conscincia o grau de conscincia avalia-
do e registam-se os dados e a hora a que foram colhidos
devendo regularmente reavali-lo. O grau de conscincia
pode flutuar com melhorias e agravamentos. Utilizar a
Escala de Glasgow para graduar a disfuno neurolgica:
PARMETROS RESPOSTA PONTUAO
Espontnea 4
A comando verbal 3
Abertura Ocular A dor 2
Ausente 1
Obedecer a comandos 6
Localizao dor 5
Flexo inespecfica (retirada) 4
Resposta motora Flexo hipertnica 3
Extenso hipertnica 2
Sem resposta 1
Orientado e conservando 5
Desorientado e conservando 4
Resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Sons imcompreensveis 2
Sem resposta 1
126
5. Convulses -As convulses que surgem logo aps o
traumatismo devem ser energicamente combatidas para
evitar a hipoxmia .
a. Diazepan 5 a 10 mg IV 4/4 min at ao mximo de
20 mg.
b. DifenilHidantona - 20 mg/kg em infuso (mximo
de 50 mg/min)
6. Profilaxia das convulses - traumatismos severos em
doentes com uma pontuao de 8 ou menos na Escala de
Glasgow, com contuso cerebral, com fractura craniana e
afundamento, com hematoma intra craniano ou com feri-
da penetrante craniana.
a. Carbamazepina 200 a 400 mg v.o. 12/12 h
b. Difenil Hidantona 100 mg v.o. 8/8 h
127
10. Leses especficas intracraneanas, sseas e do cou-
ro cabeludo:
a. Laceraes e hematomas do couro cabeludo limpeza
e sutura. Os hematomas no precisam na maioria dos
casos de serem aspirados ou drenados. O gelo ajuda a
reduzir a acumulao de sangue sob o couro cabeludo.
b. Fracturas fechadas do crnio no h tratamento
para estas fracturas. A TAC pode ser necessria para
o diagnstico. Devem ficar internados por uns dias.
c. Fractura aberta do crnio colocam um risco grande
de infeco. A administrao de antibiticos profila-
ticamente controversa. Internar.
d. Fracturas com afundamento se as fracturas no es-
tiverem abertas e se no tiver havido leso nervosa
subjacente fractura o comportamento igual ao
tido com a fractura fechada. Se houver leso neuro-
lgica o neurocirurgio tem a palavra.
e. Fracturas da base do crnio o diagnstico deve ser
suspeito na presena de otorragia, equimoses na re-
gio mastoideia, equimoses periorbitrias, perda de
LCR pelo nariz ou pelo ouvido. Deve ser solicitado
uma TAC e o paciente deve ser internado.
f. Hematoma epidural o paciente pode ter uma breve
perda de conhecimento com retorno a uma aparente
normalidade neurolgica de durao varivel segui-
da de um retorno de sintomas e sinais testemunhan-
do uma degradao neurolgica acelerada. O trata-
mento cirrgico.
g. Hematoma subdural o hematoma pode ter uma
dimenso que no condiz com a pobreza dos sinto-
mas. tambm um caso para observao e eventual
deciso cirurgica.
h. Hemorragia subaracnoideia traumtica e contuso
cerebral no sendo leses que ocupem espao po-
dem induzir a subida da presso intracraneana. A
soluo no passa pela cirurgia mas recomenda-se
ouvir a opinio do especialista.
128
INTOXICAES
INTOXICAES
Abordagem do doente:
1. Suporte respiratrio Muitas vezes ser necessrio
entubar o doente para se poder gerir melhor a ventilao
129
e corrigir a hipoxia e a acidose. O doente fica tambm
mais protegido de fazer aspirao brnquica. A hipxia
ocorre com os txicos que induzem depresso do SNC. A
acidose respiratria vai piorar o quadro produzido pelos
salicilatos e pelos antidepressivos tricclicos; a sedao
destes doentes deve ser acompanhada por ventilao as-
sistida.
2. Suporte circulatrio Avaliar necessidade de volu-
me com ou sem droga vasoactiva. A bradicrdia induzida
pelos, beta bloqueantes e pelos digitlicos no responde
Atropina. Doses elevadas de Glucagon ou Anticorpos
anti Digoxina, produtos no existentes entre ns, rever-
tem essa bradicrdia.
3. Carvo activado Uma dose nica de carvo acti-
vado de 1g/kg. Utilizam-se 8ml de gua por cada gra-
ma de carvo. Um grande nmero de substncias tem a
propriedade de se adsorverem ao carvo prevenindo-se
desse modo a sua absoro intestinal. A administrao do
carvo activado deve fazer-se o mais cedo possvel.
Contra-indicado em algumas situaes:
o Doentes com perfurao intestinal.
o Doentes com obstruo intestinal.
o Doentes que ingeriram petrleo ou gasolina.
o Doentes que ingeriram cidos ou bases.
Todavia assinalam-se os riscos de aspirao brnquica e
obstruo intestinal, contudo raros.
1. Esvaziamento gstrico atravs do vmito induzido
pela ipecacuanha ou pela lavagem gstrica, indicado na
ingesto de substncias que no so adsorvidas pelo car-
vo como o caso da colchicina ou do fluoracetato de
sdio. Pode aumentar o risco de aspirao para as vias
respiratrias As contra-indicaes so idnticas s do
carvo mais a ingesto de custicos, petrleo ou gaso-
lina, existncia de ditese hemorrgica e a ingesto de
objectos pontiagudos.
130
2. Irrigao do tubo digestivo A irrigao do tubo
digestivo com uma soluo no absorvvel de polietile-
noglicol tem sido recomendada para as substncias de
absoro prolongada no intestino. Comea-se com uma
dose 2000 ml/hora se o paciente tolerar. A complicao
que pode surgir o vmito. A administrao continuar
at o lquido sair claro e o doente tolerar.
3. Diagnstico diferencial - Avaliar causa da alterao
encontrada
4. Antdotos Poucas substncias tm antdotos. Con-
tudo eles podem ser decisivos. O seu uso no exclui o
recurso a outras medidas j citadas.
5. Estimular a eliminao Podem utilizar-se trs ma-
neiras de se conseguir esse desiderato:
a. Carvo activado administrado de hora a hora de
ou de duas em duas horas ou ainda de quatro em
quatro horas. Recomenda-se uma dose total de 12,5
g: carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina,
salicilatos, teofilina, amitriptilina, digoxina, digito-
xina, diisopiramido, nadolol, fenilbutazona, difenil
hidantona, piroxican, sotalol, dextropropoxifeno.
Deve ser administrado simultaneamente um laxante.
b. Alcalinizao urinria estimula a eliminao uri-
nria de cidos fracos. Bolus i.v. de Bicarbonato
de sdio na dose de 1 a 2 mEq/kg seguido de trs
ampolas de de 150 ml (total) com 44mEq/50 ml em
850 ml de dextrose isotnica. O potssio deve ser
administrado simultaneamente para prevenir a ocor-
rncia de hipokalimia. usada especialmente na
intoxicao por salicilatos, cloropropamida, cido
frmico, cido diclorofenoxiactico, metotrexato,
fenobarbital.. As complicaes ligadas a esta tc-
nica consistem em sobrecarga de volume e edema
cerebral. No est indicada na eliminao de anfeta-
131
minas porque pode precipitar mioglobina nos tubos
renais por eventual rabdomilise.
c. Remoo extra corporal. Pode-se utilizar a dili-
se para a remoo de certas substncias, ex. intoxi-
caes por lcool, ltio, acetoaminofen, salicilatos,
valproato, teofilinas, metformina, alguns sedativos,
antibiticos, amitriptilina, barbitricos, anti-cance-
rgenos. Existe ainda a possibilidade da hemoper-
fuso.
6. Combater as convulses se ocorrerem Utiliza-se a
Diazepan i.v.(0,1-0,2 mg/kg) ou Lorazepan i.v.(0,05mg/
kg). Repetir se ao fim de alguns minutos o doente conti-
nuar com convulses. Se esta nova tentativa no resultar
administra-se Fenobarbital i.v. na dose de 20 mg /kg a
correr em 20 minutos.
7. Se a substncia txica foi inalada a vtima deve ser
retirada do ambiente aonde foi encontrado para o ar livre.
Concomitantemente deve-se fornecer O2 por mscara.
8. Lavagem dos olhos com gua abundantemente se for
a zona contaminada ou a pele, e a roupa contaminada re-
tirada. Os organofosforados, altamente txicos, so mui-
to bem absorvidos atravs da pele. As convulses que
podem acompanhar esta intoxicao respondem bem
Atropina.
SITUAES PARTICULARES
Etanol um depressor do SNC; os sinais e sintomas
da intoxicao pelo etanol so ataxia, disartria, depresso
sensorial, nistagmus. O intoxicado pode passar por uma
fase de agitao e alguma agressividade. O coma e a de-
presso respiratria esto sobre o fim da linha aonde est
a morte. O coma ocorre habitualmente com concentra-
es de lcool de 300mg/dl. Nos consumidores crnicos,
pelo estabelecimento de tolerncia podem ser precisos
nveis mais elevados para desenvolver quadro de coma.
132
A atitude do clnico a que j foi citada para as intoxi-
caes de uma maneira geral (descontaminao gastro-
intestinal, suporte respiratrio, suporte circulatrio). Um
cuidado especial deve ser dado aspirao brnquica.
Nas medidas especficas coloca-se a administrao de
Tiamina (100 mg i.m.) para prevenir a sndrome de Wer-
nicke. Investigar os nveis de glicemia porque o etanol
inibe a neoglucognese e pode originar hipoglicmia. A
Glucose ser administrada na dose de 50 g em 50 ml (50
ml de uma soluo a 50%) i.v. a correr em 3 - 4 minutos.
Cocana a intoxicao com cocana origina uma hipe-
ractividade simptica que estar na base de severa hiper-
tenso arterial, taquicardia, disritmias, hipertermia, con-
vulses, isqumia miocrdica e disseco artica.
No tratamento todas as medidas de suporte, j referidas,
devem ser consideradas. Para alm disso e para controlo
da agitao e/ou convulses, est indicado o recurso
Diazepan (5-10 mg i.v.) ou Lorazepan (2-4 mg i. v.)
Opicios causam sedao, hipotenso e depresso res-
piratria. Pupilas puntiformes so um sinal caracterstico
embora em overdoses mistas as pupilas no fiquem pro-
priamente puntiformes.
Na overdose com os opicios as medidas de suporte de-
vem ser aqui tambm consideradas. De entre as medidas
especficas destaca-se a administrao da Naloxone que
um antagonista dos opicios. Iniciar com 0,4 a 2 mg i. v.
Repetir cada 2-3 minutos, trs ou quatro vezes se no for
havendo resposta. Se trs horas depois da ltima injeco
de Naloxone o doente tiver respondido favoravelmente
pode ser-lhe dada alta.
Em caso de Intoxicaes por Medicamentos, pode-se
recorrer ao ndice Teraputico para ver as condutas es-
pecficas na sobredosagem.
133
134
NDICE DAS ILUSTRAES
INDCE DAS ILUSTRAES
135
FIG. 9 - ALGORTMO DA ABORDAGEM DO DOENTE EM
COMA - ACRESCENTAR NALOXONE E FULMAZENIL E
TIAMINA NO QUADRO * ........................................................ 96
FIG. 10 - ALGORITMO DA ABORDAGEM DE UM ADULTO
COM CONVULSES ................................................................. 109
136
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
137
Doentes Crticos. Recomendaes. Sociedade Por-
tuguesa de cuidados intensivos, 2008.
Boletim Epidemiolgico. Ministrio da Sade de
Cabo Verde. 2006.
Boletim Epidemiolgico. Ministrio da Sade de
Cabo Verde. 2007.
Pinto J.R., Almeida M. A criana asmtica no mun-
do da alergia. Euromdica Edies mdicas Lda,
2003.
Lista Nacional de Medicamentos, B.O. I Srie, N
37 de 21 Setembro de 2009.
138
NDICE REMESSIVO
DOS
MEDICAMENTOS
INDCE REMISSIVO DE MEDICAMENTO
A
cido acetil saliclico 21, 29, 32
cido diclorofenoxiactico 133
Adenosina 11
Adrenalina 11
Alteplase 26
Amiodarona 11
mitriptilina 132
Ampicilina 104, 105, 106
nfetaminas 133
nticolinrgicos 119
Antidepressivos tricclicos 98
Anti Histamnicos 98
Antinflamatrios 119
Atenolol 32
Atropina 12, 132, 134
B
Benzodiazepina 133, 135
Benzodiazepnicos 19
Bicarbonato de sdio 133
Bicarbonato de Sdio 12
Brometo de Ipratropio 119
139
C
Captopril 12, 25, 26, 32, 112
Carbamazepina 99, 132
Carvo 132
Cefatrioxone + Vancomicina 105
Ceftriaxone 104, 105, 106
Ciprofloxacina 45, 65
Clopidogrel 21, 29, 32
Cloropropamida 133
Corticoides 119
D
Dapsona 132
Destrose 82
Dexametasona 105
Dextropropoxifeno 132
Dextrose 100
Diazepan 12, 100
Diazepan 5, 28
Difenil 132
Difenil hidantona 19, 101
Digitoxina 132
Digoxina 131, 132
Diisopiramido 132
Diltiazem 26, 28, 33
Dinitrato de Isosorbido 12, 26, 28, 33
Dobutamina 12, 116
Dopamina 12, 116
E
Enalapril 25, 26, 32, 112
Espironolactona 25 113
Estreptoquinase 25
Etanol 134
140
F
Fenilbutazona 132
Fenobarbital 132
Fenobarbital 12, 101
Fenotiazina 98
Fibrinolticos 19
Formoterol 119
Furosemida 12, 116
Furosemida 40 113
G
Glucagon 131
Gluconato de clcio 12
Glucose 134
Glucose Hipertnica 12
H
Heparina 12, 26, 29
Hidantona 132
Hidralazina+Dintrato de isosorbido 113
Hidroclorotiazida 25 113
I
Insulina Actrapid 12
Isoniazida 98
Isoprenalina 12
L
Labetalol 12
Lactulose 65
Lidocana 12
Loperamida 72
Lorazepan 101, 133, 135
M
Manitol 12
141
Metilprednisolona 12
Metoclopramida 72
Metoprolol 26, 28, 32
Metoprolol 100 113
Metotrexato 133
Metronidazol 45
Midazolan 12
Mononitrato de Isosorbido 33, 65
Morfina 12, 28, 116
N
Nadolol 132
Naloxona 12
Naloxone 82, 135
Nitratos sublinguais 28
nitrato sublingual 31
Nitroglicarina 32
Nitroglicerina 26, 28, 116
Nitroglicerina (sl) 12
Nitroglicerina sublingual 30
Noradrenalina 12
Norfloxacina 65
P
Paracetamol 12
Penicilina G 105, 106
Petidina 44, 45
Piroxican 132
Polietilenoglicol 132
Potssio 133
Prednisolona 120
Propranolol 64
Q
Quinina 132
142
R
Rifampicina 105
S
Salbutamol 12, 118
Salicilatos 132, 133
Salmeterol 119
Sinvastatina 29, 32
Solues cristalides e colides 12
Soro de Ringer 72
Sotalol 132
Succinilcolina 12
Sulfato de Magnsio 12
T
Teofilina 98
Terbutalina 118
Tiamina 82, 100, 134
Ticlopidina 21
Tiopental Sdico 12
V
Valproato 99
Valsartan 80 112
Verapamil 12, 28, 33
Viagra 31
X
Xantinas 119
143
144
Notas
Notas
Notas
Notas