DERCLARACIN JURADA

YO, ____________________________________________________________

Identificado (a) Con DNI_______________ con domicilio legal en___________

________________________________________Distrito _________________

Provincia_______________________ Departamento de __________________

Padre del estudiante______________________________________________

DE LA ESCUELA PROFECIONAL DE_________________________________

Mediante este documento, DECLARO BAJO JURAMNTO, QUE SOY

TRABAJADOR INDEPENDIENTE, laboro en (ocupacin)__________________

Con ingreso mensual de S/. ___________ nico ingreso econmico para sostener

una carga familiar de _______ miembros que mantienen (incluyendo esposos).

A continuacin, firmo en seal de conformidad a lo escrito y me someto a las

verificaciones correspondientes.

FECHA: _____ de _________ 201__

_______________________ ________________________
FIRMA FIRMA DE LA AUTORIDAD LOCAL

NOMBRE: ___________________________

DNI N.: ___________________________