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ISSN: 1669-2381
revistasaludcolectiva@yahoo.com.ar
Universidad Nacional de Lans
Argentina
Almeida-Filho, Naomar
Complejidad y transdisciplinariedad en el campo de la salud colectiva: evaluacin de conceptos y
aplicaciones
Salud Colectiva, vol. 2, nm. 2, mayo-agosto, 2006, pp. 123-146
Universidad Nacional de Lans
Buenos Aires, Argentina
Naomar Almeida-Filho1
1Doctor en Epidemiologa. RESUMEN Varios elementos epistemolgicos y metodolgicos han sido propuestos como tenden-
Investigador del Consejo cia alternativa a la ciencia contempornea, agrupados bajo el rtulo de "nuevo paradigma" y con dife-
Nacional de Desarrollo
Cientfico y Tecnolgico - rentes grados de interarticulacin. Estos elementos sugieren que una nuova scienza se encuentra en
CNPq. Profesor Titular del desarrollo, demandando categoras epistemolgicas propias (como la categora de la complejidad),
Instituto de Salud Colectiva,
Universidad Federal de nuevos modelos tericos (como la "teora del caos") y nuevas formas lgicas de anlisis (como los
Bahia, Brasil. modelos matemticos no lineales, la geometra fractal, la lgica borrosa y la teora de redes). Tambin
naomar@ufba.br
en el campo de la Salud Colectiva, varios autores han defendido la necesidad de nuevos paradigmas.
Esas propuestas vienen siendo ampliadas y difundidas con el objetivo de fomentar una produccin
cientfica concreta, capaz de alimentar efectivamente un posible paradigma nuevo. En este texto se
pretende presentar brevemente los principales enfoques que representan algn tipo de cambio para-
digmtico de un modo general en el seno de la ciencia. Tambin se discuten algunos de los diversos
elementos constitutivos del paradigma de la complejidad, desde sus posibles aplicaciones a la pro-
blemtica de la salud en poblaciones, buscando examinar estas cuestiones en el mbito de nuestro
inters especfico e indicando algunas tentativas en el sentido de producir evidencias empricas para
el anlisis de la situacin de salud, sus efectos y sus determinantes a partir de estos abordajes.
PALABRAS CLAVE Modelos Tericos; Dinmicas no Lineales; Fractales; Comunicacin
Interdisciplinaria; Salud.
de la fractalidad se han tornado clsicas (50), cuaternario del ADN constituye una manifestacin
como el copo de nieve de Koch (Figura 2), el fractal en el campo de la gentica, siendo la tcni-
trenzado de Sierpinski (Figura 3) y los conjuntos ca de PCR (polymerase chain reaction) una aplica-
de Mandelbrot (Figura 4). cin tecnolgica del concepto de fractalidad con
Diversos comunicadores del nuevo inmediatas repercusiones prcticas (51, 52). La
paradigma resaltan la ocurrencia de fractalidad Figura 5 muestra un rbol fractal, ilustracin bastan-
en el campo fsico y en el campo biolgico, par- te sugestiva del tipo de fractalidad encontrada en
ticularmente en la geofsica y en la botnica (31). las ciencias naturales. Con las debidas reservas,
La propia configuracin helicoidal del modelo una variante de la nocin de fractalidad puede ser
identificada en la famosa cuestin local versus niveles" (cros-level inference) como alternativa
global, que ha alimentado una discusin de viable para la reduccin de la llamada falacia
extrema actualidad en las ciencias sociales con- ecolgica, principal obstculo potencial para el
temporneas (53). desarrollo analtico de los modelos ecosociales
Desde el punto de vista terico, tene- (56, 57). De todos modos, en ambas proposicio-
mos algunos ejemplos de propuestas inspiradas nes, los procesos de la salud-enfermedad-cuidado
en la idea de fractalidad que suponen la anun- pueden ser interpretados como parte de una
ciacin de nuevos paradigmas en el rea de la dimensin fractal que atraviesa los diversos niveles
Salud Colectiva. La propuesta de los "modelos del sistema, de las molculas y de las clulas a los
ecosociales" de Krieger (54) se fundamenta rganos, a los sistemas fisiolgicos, a los cuerpos,
esencialmente en la aplicacin de una perspec- a los grupos, a las poblaciones, a las sociedades.
tiva fractal al proceso de construccin del obje- En la investigacin en salud, de modo
to de la Salud Colectiva, donde el elemento de general, son raros los usos del abordaje fractal.
fractalidad sera justamente la interpenetracin En una de las pocas excepciones, Lipsitz &
entre lo biolgico y lo social, repetida en todos Goldberger (58) analizaron el proceso de enveje-
los niveles, del subcelular al societario. cimiento como una prdida de la "complejidad"
Infelizmente, la autora no presenta ejemplos o del organismo, resultando en un aumento de la
tentativas de aplicacin, avanzando poco allen- fractalidad por la senescencia. En el campo de la
de la formulacin preliminar de esta atrayente Salud Colectiva, a pesar de las evidentes aplica-
proposicin, concientemente postulada como ciones potenciales de la nocin de fractalidad,
una metfora terica. Veo tambin la propuesta infelizmente no encontr ningn ejemplo de
de Susser & Susser (55) de un "paradigma de las modelado de los problemas de la Salud Colectiva
cajas chinas" para la epidemiologa del futuro basada en alguna forma de anlisis fractal, excep-
como una tentativa de expresin de la fractali- to, una vez ms, en el estudio de las epidemias
dad de los sistemas complejos de la salud-enfer- de enfermedades transmisibles, como la propues-
medad, a pesar de que los autores, haciendo ta de modelado espacial de ondas epidmicas
referencia apenas en passant a los distintos gra- presentada por Durrett (59).
dos de complejidad jerrquica de los sistemas, No obstante la carencia de aplicacio-
nada mencionaran de la teora de los fractales. nes concretas de la nocin de fractalidad en la
En lo que se refiere a la operacionaliza- Salud Colectiva, es evidente su utilidad poten-
cin de estas propuestas, tanto Susser & Susser cial especialmente en el rea de entrenamiento
(55) cuanto Krieger (54) consideran crticamente de recursos humanos, en busca de mayor efi-
la perspectiva de uso de la inferencia "a travs de ciencia en un contexto de reducidos recursos
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humanos y materiales (a travs de estrategias de (67, 68). De esta manera, se impone una delimita-
capacitacin por multiplicacin, por ejemplo). cin precisa y de cierto modo arbitraria en lugares
Ms all de eso, algunas propuestas de vigilancia y momentos donde efectivamente existe fluidez en
en salud a travs de reas y eventos centinela los lmites espacio-temporales de los elementos de
(60, 61, 62) muestran una lgica inversa a la un sistema dado, que podemos denominar de
nocin de representatividad estadstica, postu- Borrosidad 1.
lando estrategias de muestreo por tipos seleccio- Segundo, la consideracin de la lgica
nados (63), que tambin emplean la lgica frac- borrosa implica una recuperacin de la contex-
tal para justificar la importante nocin accesoria tualizacin (o referencialidad) como etapa crucial
de "representatividad dbil". del proceso de produccin de conocimiento. En
este caso, se borran los lmites externos del siste-
ma, o sea, la interfaz entre los sistemas entre s y
BORROSIDAD de stos con el contexto, o los supersistemas que
los incorporan, conformando lo que podemos
llamar de Borrosidad 2. Esta modalidad de borro-
Entre las concepciones menos conoci- sidad grosso modo remite a lo que Maturana (69)
das de los nuevas abordajes paradigmticos, se denomina de acoplamiento estructural.
sita la "teora de los conjuntos borrosos" (en Por ltimo, la crtica de la nocin de
ingls: fuzzy set theory), propuesta por Lofti lmite implica tambin un cuestionamiento de la
Zadeh en el inicio de la dcada del 60 (64). Se categora epistemolgica de la objetividad, reto-
trata de un abordaje crtico de las nociones de mando el clsico problema del observador como
lmite y de precisin, esenciales a la teora de los efecto de una Borrosidad 3. En este caso, es atra-
conjuntos en la que se basa la analtica formal de yente la referencia, por analoga simple, a la deli-
la ciencia moderna. mitacin fluida, ambigua, contradictoria y confusa
Esta concepcin lgica rompe con el entre sujeto y objeto en el proceso de la investi-
convencionalismo aristotlico que define los fun- gacin. Paradigmtica de esta modalidad de
damentos epistemolgicos de la certeza con base borrosidad ser ciertamente la cuestin funda-
en los principios de la identidad, de la no contra- mental de los lmites de la percepcin humana,
diccin y del tercero excluido (65). Como corola- como producto de "correlaciones senso-efecto-
rio de la ruptura propuesta, habra tres modalida- ras" de un organismo referido como observador
des de incerteza la contradiccin, la confusin y enredado en espacios perceptuales compartidos
la ambigedad no pasibles de formalizacin con los objetos observados (70, 71).
lgica y matemtica, por lo tanto fuera de los lmi- Examinemos ahora dos tentativas de
tes de la racionalidad cientfica clsica. A stas se aplicacin de la nocin de borrosidad a distintas
agrega la borrosidad (fuzziness), propiedad par- cuestiones de investigacin en el rea de la Salud
ticular de los sistemas complejos en lo que se Colectiva: el uso de modelos prototpicos en la
refiere a la naturaleza de los lmites infrasistmi- investigacin etnogrfica en salud mental (72, 73)
cos impuestos a los eventos (unidades del sistema) y la definicin de estimadores epidemiolgicos de
y al propio sistema (66), arbitraria en sus relacio- riesgo a travs de la lgica borrosa (74, 75).
nes con otros sistemas, con los supersistemas La teora de la categorizacin natural,
(contextos) y con los respectivos observadores. propuesta por Rosch (76) y desarrollada por Lakoff
En primer lugar, la teora de los conjun- (77) en el dominio de la lingstica, ha permitido
tos borrosos implica una crtica radical a la nocin el estudio de esquemas cognitivos complejos a
de evento como fragmentacin arbitraria de los partir del concepto de prototipo. De acuerdo
procesos de transformacin y de los elementos de con la teora, este concepto se refiere a elementos
los sistemas dinmicos. Algunos conceptos opera- nucleares definidores de una categora cognitiva
tivos del campo de la salud, como por ejemplo dada, considerando dos importantes presupuestos
enfermedad y riesgo, son ejemplos de esta ontolo- tericos: (a) los trazos centrales prototpicos, y no
ga conjuntista de la ciencia convencional, confor- aquellos perifricos, son semiolgicamente crucia-
me tuve ocasin de discutir en otras oportunidades les para la construccin de las categoras, con base
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Sistema Red
Input Output
A B C
Las redes han sido clasificadas como que la matemtica inicia su entrada en el paradig-
redes virtuales y redes reales. Las redes virtuales ma de la complejidad con la teora de los grafos
tienen dos modalidades: redes randmicas y basada en redes randmicas. De all deriva un
redes conceptuales. Las redes randmicas sirven trabajo de investigacin y exploracin que
como un patrn y son construidas respetndose comienza por evaluar si las redes randmicas de
parmetros aleatorios puros, concedindose a hecho existen y operan en otros campos de cono-
cualquier conjunto de elementos de la red la cimiento, en la tecnologa, en el lenguaje, en las
misma chance de conectarse a los otros nodos. sociedades, en las organizaciones; entonces se
Por medio de procesos estocsticos, se crea una comienzan a descubrir interesantes propiedades
red que tiene sus vrtices con todas las conexio- de las redes reales que no estaban siendo consi-
nes posibles regidas por el azar. La expresin deradas en las formalizaciones tericas.
estructural de las redes randmicas permite defi- Las redes tienen propiedades que van
nir conexiones a travs de patrones aleatorios ms all de la simple integracin de propiedades
puros a punto de dejar la red totalmente satura- de sus componentes. Organizacin por nivel
da. Por otro lado, la red puede ser montada con (levelness), agregabilidad (clustering), "mundo-
criterios propositivos o restrictivos, operacionali- pequeidad" (smallworldness) y fractalidad son
zando sus conexiones sin usar patrones aleatorios las propiedades ms tiles para entender los
de definicin, hacindolo mediante elecciones casos especiales de grafos cognitivos y redes
arbitrarias intencionales basadas en conceptos sociales. Existe una gran cantidad de investigacio-
formales o tericos. Se trata aqu de redes con- nes de redes sociales sobre cmo se forman los
ceptuales en sentido estricto. vnculos entre actores y cules son las conse-
Las redes reales son aquellas encontra- cuencias de tener una determinada posicin en
das en la naturaleza, en la sociedad o construidas una red (85). La terminologa es un poco diferen-
como obra humana, formando parte de algn te: nodos/vrtices son actores y conexiones/lazos
proyecto tecnolgico. Una cosa interesante es son vnculos. La mayora de las investigaciones
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sobre redes sociales han utilizado una perspecti- constituyen entre lo determinstico y lo aleatorio.
va individual, perdiendo, as, la oportunidad de Los investigadores que exploran esa va descu-
esclarecer la estructura de la accin colectiva. brieron, por ejemplo, que la Internet tiene una
Cuando los investigadores comenzaron estructura inusitada, en ese punto de vista, pues
a explorar las redes reales, encontraron en el no obedece a los modos conocidos de planea-
captulo de las redes sociales un intrigante fen- miento y organizacin. Antes se pensaba que la
meno que permiti identificar una importante Internet se organizaba de modo randmico, pero
propiedad de las redes, que en ingls fue deno- ahora se descubre que su autoorganizacin no es
minada smallworldness. Propongo llamarla ni aleatoria ni planeada, pero s basada en la
"mundo-pequeidad", como una traduccin libre mundo-pequeidad.
del trmino, que significa la propiedad de las A pesar de la formalizacin reciente de
redes de crear atajos o formas de acortar distan- tales avances en la teora de redes, varios grupos
cias entre vrtices de su malla, tornndola as el de investigacin e investigadores individuales ya
"mundo pequeo". El descubrimiento de esa pro- adelantaron diversas aplicaciones de ese enfoque
piedad es atribuida a Milgram (86), al probar la en el campo de la salud humana. En el nivel de
hiptesis de que la red de relaciones sociales es los procesos biolgicos de la salud, se destacan
un "mundo pequeo", donde las personas se los usos de la teora de redes en la investigacin
conectan unas a las otras de modos ms intensos en protemica (revisados en Grindrod & Kibble
y variados de los que estamos acostumbrados a 2004) (87), tanto como los estudios de Promislow
reconocer. El experimento de Milgram fue simple (88) sobre redes complejas de sntesis de prote-
y elegante: algunas personas seleccionadas en nas implicadas en el proceso de senescencia, y el
Kansas y Nebraska recibieron cartas destinadas de Morton & Munakata (89) sobre redes neurales
(pero sin direccin) a una nica persona en como matrices de variabilidad del desarrollo cog-
Boston, con la siguiente regla: la carta deba ser nitivo. En el campo especfico de las neurocien-
enviada para alguien de su crculo de conocidos cias, registramos la investigacin de Lee et al.
que ellos (los seleccionados) pensaran que tendra (90) sobre redes cerebrales como modelado de
alguna aproximacin con esa direccin. Se descu- las esquizofrenias y la hiptesis de redes tipo
bri lo siguiente: la mayora de las cartas lleg a la "small-world" para la comprensin de los fen-
direccin correcta, en un tiempo muy corto. menos de la memoria y de los sueos de Tsonis
Algunas cartas llegaron en apenas tres etapas, otras & Tsonis (91). A nivel poblacional, estudios epi-
llegaron en nueve, ninguna pas de dieciocho eta- demiolgicos de enfermedades transmisibles han
pas y la media fue de seis etapas. Para explicar empleado la teora de redes para proponer mode-
tales hallazgos, Milgram formul entonces la cle- los dinmicos de difusin epidmica, especial-
bre "teora de los seis grados de separacin". mente en HIV/AIDS (92) y en la reciente epide-
Cuando ya en la dcada de 1990, los mia de SARS. En este caso, se destacan los mode-
tericos de la complejidad comenzaban a cons- los de forecast & control producidos por Meyers
truir la teora de las redes, avanzando en la for- et al. (93) y por el grupo de la Universidad de San
mulacin matemtica de las reglas de conexin Pablo, antes citado (94).
caractersticas de redes randmicas, descubrie-
ron que los antiguos estudios de Milgram eran de
suma importancia para comprender aquel proble- COMPLEJIDAD EN SALUD
ma. Actualmente, confirmando lo que Morin
identificaba en la sociedad contempornea como
"conexin hologramtica", Duncan Watts (82), Conforme pudimos verificar en este ensa-
Albert Barabsi (80) y otros consideran la yo, caos y no linealidad, geometra fractal, emer-
"mundo-pequeidad" como una cuestin de base gencia y sistemas dinmicos, borrosidad y teora de
para toda la teora de los grafos. Reconocida y las redes constituyen ejes de renovacin paradig-
estudiada inicialmente en redes sociales, esta mtica que representan un enorme potencial de
propiedad est siendo matemticamente demos- avance en la produccin de conocimiento cientfi-
trada como definidora de redes tericas que se co y desarrollo tecnolgico en el rea de la salud.
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y puede tener funcin, finalidad y especialidad, objeto salud-enfermedad. Ms all de los mode-
aunque el conocimiento ms integral y sinttico los tpicos del paradigma de la simplicidad,
sobre la silla no ser la simple suma o yuxtaposi- como vimos antes, tenemos a nuestra disposi-
cin de los varios discursos sobre este objeto tan cin modelos fractales, modelos sistmicos,
importante. Algo mayor que la mera suma de modelos borrosos, y precisamos avanzar en la
esas formulaciones tiene que ser construido a fin direccin de modelos sintticos, en el sentido
de viabilizar el entendimiento de esa unidad en moriniano. Cada uno de esos modelos se refiere
la diversidad, lo que envuelve tambin la cues- a un tema o faceta especfica de algo que no
tin de los antagonismos que necesariamente puede ser separado de un todo articulado. Por
caben en ese discurso. eso, me arriesgo a decir que el objeto salud-
Para ayudarnos a superar la duda de si enfermedad es simultneamente estructural, sis-
la dada salud-enfermedad debe o no inscribirse tmico, prototpico, causal y probabilstico.
en el registro de una disyuncin o antagonismo, Segn lo revisado en este ensayo, las
Morin contribuye con dos importantes propues- tentativas de aplicacin de las alternativas con-
tas: la nocin de integralidad del conocimiento y ceptuales y metodolgicas tpicas de abordajes
el concepto de transdisciplinariedad. Por inte- de la complejidad sobre temas de salud-enferme-
gralidad del conocimiento comprendemos la dad han sido innegablemente dispersas y fragmen-
idea de que, en el paradigma de la complejidad, tadas. De manera general, sin fundamentacin
no es posible que exista conocimiento absoluto epistemolgica rigurosa y articulacin terica
y aislado, porque el pensamiento complejo es, clara y eficiente no se puede reconocer en tales
por definicin, relativo y contextual. Ms an, el iniciativas evidencias de cambio paradigmtico
conocimiento cientfico es integral y uno, aunque en el campo de la salud. En ese sentido, puede
mismo as (y por eso mismo) permite una multipli- ser interesante considerar abordajes de la com-
cidad de conocimientos parciales y fragmentarios. plejidad y de la teora de las redes ms como
Por lo tanto, el pensamiento complejo implica uni- una exploracin en el sentido de modelar el
dad con multiplicidad y unidad en la diversidad. objeto salud/enfermedad, proponiendo una
Uno de los grandes problemas en el estructura fractal de red con base en una unidad
rea de la salud es que algunos de sus subcam- fractal que, a cada punto, al ser desdoblada y
pos toman modelos determinsticos causales ampliada, revela la misma forma. Veamos el
como si fuese sta la nica manera de definir el ejemplo de la Figura 8, donde la nocin de salud
Medio
Ambiente
Diversidad
SALUD
Desarrollo
Cultural Econmico
Desarrollo
Social
MA
MA
MA DC S DE
MA
DC S DE
DS
DC S DE
MA DC SALUD DE
DS
DS MA
Medio
DC SALUD DE Ambiente
DS DC S DE
DS
DS
SALUD
MA Diversidad Desarrollo
Cultural Econmico MA
DC S DE
DS DC SALUD DE
Desarrollo
MA MA Social
MA
DC S DE DS
DC SALUD DE DC S DE
DS
DS
DS
conocimiento puede generar objetos concretos. sera esencialmente "anfibia", con etapas sucesi-
Cada vez hay ms ejemplos en la historia recien- vas de entrenamiento-socializacin-culturizacin
te de la ciencia de generacin de objetos concre- en los distintos campos cientficos que estructuran
tos, como verificamos en la fsica moderna (30) o el campo de las prcticas que llamamos Salud
mismo en todos los objetos en el mundo de la Colectiva.
informtica, que es un espacio ciberntico (el Este posicionamiento ha sido objeto de
famoso cyberspace), un mundo creado y que intensos debates, lo que me ha trado ms opor-
ahora se constituye como realidad, en este caso tunidades de avanzar y profundizar algunos de
como realidad virtual. sus puntos principales. Ayres (101) pone en duda
Resta la cuestin de cmo operaciona- mi optimismo propositivo, sealando que nada
lizar (o sea, realizar en la prctica) abordajes de garantiza que del trnsito de los sujetos cientfi-
complejidad en el campo de la salud. Para cos resultar alguna transdisciplinariedad y que
alcanzar la deseada "sntesis de la compleji- la naturaleza de mi acto de definir una transdis-
dad", es cierto que ser necesario producir dis- ciplinariedad podra abortar una "promisoria
cursos capaces de atravesar fronteras disciplina- vocacin subversiva" de la propuesta. Encuentro
res. Para que una comunicacin interdisciplina- que eso es posible, pero solo la prctica nos per-
ria efectiva (interparadigmtica, intertnica, etc.) mitir saber. Concuerdo que las sntesis paradig-
se establezca, ser imprescindible compartir mticas compartidas son una condicin esencial
lenguajes y estructuras lgicas y simblicas (96). para cualquier movimiento de sntesis transdisci-
Paradojalmente, en el caso que eso ocurra, ser plinaria. Sin embargo el movimiento de la trans-
porque las fronteras ya no tienen sentido. Pero disciplinariedad se debe iniciar con algn grado
no es esta apertura de las fronteras disciplinares de concordancia de los estatutos de cientificidad
justamente la demanda que se impone a la cien- de los objetos en los respectivos campos. Las
cia contempornea? No ser exactamente sta la contribuciones de Sevalho (102) y Portocarrero
va privilegiada (quizs la nica va) de acceso a (103) pusieron en danza objetos fronterizos,
los objetos complejos de la vida, de la historia, hbridos, complejos, cuasi objetos, objetos
de la salud? Pero cmo operar estrategias de estructurados, semiestructurados y no estructura-
aprendizaje/aproximacin introduciendo la dos revelados por los estudios sociales de las
complejidad en los procesos de produccin del ciencias. A partir de esa plataforma, se podra
conocimiento? avanzar en la propuesta de una nueva familia de
Considerando este conjunto de cuestio- objetos cientficos simultneamente fronterizos,
nes ms all que una sntesis intraparadigmtica hbridos, mestizos y complejos, los "transobje-
en el mbito de cada campo cientfico, he defen- tos". En ese caso, en forma diferente a lo que
dido (68, 97, 98, 99, 100) la necesidad de snte- seala Castiel (104), los "objetos complejos" no
sis transdisciplinarias construidas en la prctica comprenden solo sistemas adaptativos con gra-
transitiva de los agentes cientficos particulares dos diferenciados de complejidad, sino tambin
que operan en el campo de la salud. La sntesis "productos culturales" resultantes de una prcti-
paradigmtica permite una participacin interesa- ca social. Constatando que la transdisciplinarie-
da inclusive de los especialistas, que podrn dad se sita en el registro de una "doble ruptura
tener su sesgo disciplinario enriquecido con epistemolgica", Carvalheiro (105) hace una
aportes transdisciplinarios. Aunque solo una seria restriccin (con la cual concuerdo integral-
segunda sntesis ser capaz de dar cuenta del mente) a la concepcin de que la movilidad
objeto complejo por medio de totalizaciones pro- transdisciplinaria seria privilegio exclusivo de
visorias, construidas a travs de una prctica coti- los campos de la ciencia.
diana "transversal" de los sujetos del conoci- Aceptando el debate (98), recurr a la
miento y operadas en lo concreto de sus apara- distincin austiniana entre acto locucionario
tos cognitivos. Evaluando el potencial de aplica- (donde la palabra expresa algn sentido), acto ilo-
cin de esa concepcin alternativa de transdisci- cucionario (que trae una intencin al decir algo) y
plinariedad al contexto contemporneo de la acto perlocucionario (en que hablar produce cier-
salud, adelant que la formacin de esos agentes tos efectos, deseados o no) para posicionarme en
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