Historia Clnica

Datos de Identificacin

Fecha de ingreso: Hora:

Nombres y apellidos:
Documento de Identidad:
Sexo:
Cama:
Fecha de nacimiento: Edad:
Grupo sanguneo: Rh:
Direccin de residencia:
rea: ___ Rural. ___Urbano.
Municipio:
Natural:
Escolaridad:
Ocupacin:
Motivo de Consulta:

Enfermedad Actual:
Paciente sexo. de aos (lugar y fecha de remisin si hay) con un cuadro clnico de. das de
evolucin, caracterizado por (Colocar las caractersticas) y acompaado de. (Colocar las
caractersticas), es vez que sucede. (Si o no) Realizo consulta mdica en el cual se le realizaron
los exmenes. y recibi de tratamiento.

DOLOR: Antigedad (agudo, subagudo, crnico), Progresin, das de evolucin, Localizacin,

Intensidad segn escala analgica, Carcter (puntada, urente, opresivo, transfixiante, desgarrante,
clico, taladrante, sordo, exquisito, fulgurante, gravativo, pulstil), Irradiacin, horario, duracin,
Atenuacin y agravamiento con el respirar, al toser, al caminar, presencia de vmitos
FIEBRE: Aparicin (aguda o prolongada), das de evolucin, tipo (intermitente, continua, remitente,
peridica, recurrente).
DISNEA: Presentacin (aguda o crnica), das de Evolucin, Diurna o Nocturna (almohadas), intensidad
NYHA, agrava (esfuerzo, Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, trepopnea, platipnea), alivio (reposo).
TOS: Aparicin (agudo, subagudo o crnico), Tipo (Seca, hmeda, productiva, no productiva (describir
el esputo)), intensidad leve, moderada o intensa, horario, atenuacin y mejoramiento
ESPUTO: Aparicin (agudo o crnico), das de evolucin, tipo (Mucopurulento, hialino, espumoso,
hemoptoico, asalmonado, perlado), olor, cantidad, frecuencia.
EDEMA: Aparicin (agudo o crnico), das de evolucin, localizacin con magnitud del edema (local o
generalizada), Distribucion corporal (simtrico o asimtrico), Consistencia (duro o blando), Dolor
(describirlo), Coloracin de la piel (ciantico, eritematoso, blancuzco), Aspecto de la piel (fina,
queratinizada, telangiectasias aracniformes, circulacin colateral, pigmentos), Horario de acentuacin.
DIARREA: Aparicin (agudo o crnico), das de evolucin, frecuencia de evacuaciones, cantidad,
consistencia, presencia de sangre o moco, facilidad de expulsin, presencia de nauseas, vomito, dolor
abdominal y fiebre
HEMORRAGIA INTESTINAL: Aparicin (agudo o crnico), das de evolucin, presento vomito en
cuncho de caf, hematemesis, melenas o hematoquezia, consume aines.
PALPITACIONES: Aparicin (abrupta o paulatina), das de evolucin, velocidad lentos o rpidos,
regularidad, intensidad leve, moderada o intenso, horarios
ICTERICIA: Aparicin (aguda o crnica), das de evolucin, tipo (flavinica, verdinica o rubinica), fiebre,
escalofros, dolor abdominal, prurito, eritema palmar, abdomen globoso
CIANOSIS: Aparicin (aguda o crnica), das de evolucin, distribucion (generalizada, localizada)
ASTENIA: Aparicin (aguda o crnica), das de evolucin, intensidad, laxa o generalizada
LESION CUTANEA: Lesin elementara y sus caractersticas, aparicin (aguda o crnica), das de
evolucin, donde inicio, modificacin, presento prurito, dolor o ardor
VERTIGO: Subjetivo u objetivo, Aparicin (inmediata o paulatina), das de evolucin, duracin de
episodios, sntomas como Tinnitus, nistagmos, dolor mastoideo, nauseas, vomito, cefalea, prdida de
conocimiento, alteraciones de la coordinacin.
PERDIDA DE LA CONCIENCIA: Aparicin (inmediata o paulatina), duracin, recuperacin completa o
incompleta, movimientos invluntarios, repercusiones
DEBILIDAD: Aparicin (aguda o crnica), das de evolucin, distribucion (simtrico o asimtrico), tipo
(distal o proximal)
PARESTESIAS: Aparicin (aguda o crnica), das de evolucin, distribucion (simtrico o asimtrico), tipo
(distal o proximal)
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Aparicin (reciente o de larga data), velocidad (rapidos, medianos o
Lentos), amplitud (finos o gruesos), regularidad, localizacin, agrava con reposo, intensin, estrs.
Antecedentes Personales:

Fisiolgicos:
1. Crecimiento y Maduracin: Denticin, Lenguaje y Marcha
2. Menarqua:
3. Ritmo Menstrual:
4. Fecha de ltima menstruacin:
5. Nmero de embarazos: Normal: Cesreas: Nacidos vivos: Nacidos Muertos:
Abortos: Anormalidades:
6. Vida sexual
Heterosexual: Homosexual:
Inicio:
Nmero de parejas:
Practica hoy en da:
Prevencin: ETS:

Patolgicos
1. Enfermedades de la Infancia:(varicela, sarampin rubeola, asma, disentera).
2. Enfermedades Mdicas: (Diabetes, HTA, hipotiroidismo, cncer, y cuando)

3. Alergias: (Cual)

4. Cirugas:(cual y cuando)

5. Traumas: (cual y cuando)

6. Transfusionales:(cuando y porque)

Hbitos:
1. Alimentacin:(tipo, cantidad, y horario).
2. Intolerancias alimentarias:
3. Catarsis:(cuantas veces: estreimiento o diarrea, (Enterorragias)

4. Diuresis:(cuantas veces (Polaquiuria), cantidad (oliguria o poliuria), (Nicturia, cistitis, disuria,

incontinencia)

5. Sueo:(cuantas horas: hipersomnia, insomnio, somnolencia).

6. Alcohol: (toma o cuando lo dejo, Tipo (fermentada o destilada), cantidad, frecuencia)

7. Tabaquismo: (fuma o cuando lo dejo, cantidad, frecuencia)

8. Drogas:(consume o cuando las dejo, cantidad, frecuencia)

9. Farmacolgicos: (consume o cuando las dejo, cantidad, frecuencia)

Medio
# Personas convive: __
Tipo de vivienda: __Bloque___ (otro material de construccin)
Servicios:
Animales domsticos: Si___ No ___

Antecedentes familiares:
Revisin por Sistemas:

Generales:
Fiebre
Adinamia
Astenia
Anorexia
Hipersomnia
Insomnio

Respiratorio
Disnea
Trepopnea
Tos
Expectoracin
Hemoptisis
Dolor torcico pleurtico

Cardiolgicos
Disnea de esfuerzo
Palpitaciones
Dolor torcico opresivo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Edema de MsIs

Digestivos
Nauseas
Reflujo gastroesofgico
Disfagia
Epigastralgia
Gastralgia
Hipermesis
Hematemesis
Diarrea
Estreimiento
Enterorragias
Tenesmo
Meteorismo

Endocrino-Metablico
Ganancia de peso
Perdida peso
Intolerancia al frio o al calor
Polifagia
Polidipsia
Somnolencia
Diabetes
Artritis
Artrosis
Afecciones tiroidea

Nefrourolgicos
Anuria
Oliguria
Poliuria
Polaquiuria
Nicturia
Disuria
Cistitis

Alteracin en el chorro urinario

Incontinencia urinaria
Dolor fosas iliacas
Dolor lumbar
Genital Femenino
Amenorrea
Oligomenorea
Polimenorrea
Dismenorrea
Menorragia
Mucorrea
Dispareunia
Hormonoterapias

Vasculares
HTA

Neurolgicos
Cefalea
Vrtigo
Mareos
Amnesia
Convulsiones
Sincope
Parlisis
Parestesias
Temblores
Debilidad
Diplopa

Piel
Cianosis
Eritema
Edema
Equimosis
Petequias
Exantema
Xerosis

OJOS
Ambliopas
Epifora
Diplopa
Escotomas centellantes
Fotofobia

OIDOS
Sordera
Tinnitus

NARIZ
Anosmia
Epistaxis
Rinorrea
Sinusitis
Rinitis

BOCA Y FARINGE
Gingivorragia
Disgeusia
Glosodinia
Disfona
Afona
Disfagia
Examen Fsico

-Signos Vitales:
PA: Acostado:
De pie:
FC:
FR:
T:
PULSO:
SAO2:
Frecuencia: (Bradifigmia o taquifigmia)
Regularidad: (Regular o irregular)
Amplitud: (Magnus o parvus)

-Impresin general:
Fascies: (compuesta o no compuesta)
Tipo Constitucional: (mediolineo, longilineo, brevilineo)
Hidratacin: (hidratado o deshidratado)
Decbito: (indiferente u obligado, activo o pasivo, dorsal, ventral o lateral)

-Estado Nutricional:
Peso:
Talla:
IMC:

-Examen mental:
1 Nivel de Conciencia:
Alerta: Despierto, conoce quien es, localizacin temporoespacial.
Somnoliento: Se queda dormido pero responde al hablarle.
Estupor: Se queda dormido pero responde al moverlo.
Coma: Esta dormido y no responde a ningn estmulo.
2 Memoria
Reciente: Decirle al paciente una serie de nmeros y decirle que las repita 5 minutos despus.
Remota: Preguntarle sucesos que le hayan marcado en la infancia.
3. Orientacin
Espacio, tiempo y lugar

4 Juicio
Interpretando el refrn de tal palo tal astilla.
5 Raciocinio
Preguntarle qu hara si la persona del frente deja caer la cartera que hara
6 Calculo
Dicindole una prueba matemtica sencilla 2+2+3
7 Lenguaje
Presencia (Normal, disfona, afona): Saludando y preguntando su estado.
Fluidez: (Fluida o no fluida)
Articulacin (adecuada o disartria)
Repeticin (inalterada, palilalia, imposibilitado): Repita serie de nmeros 10, 9, 8 ,7 ,6 ,5.
Denominacin (inalterada o parafrasia, anomia): Reconoce lapicero, celular, hoja de papel.
Comprensin (inalterada o alterada)
Afasia: Motora: No hay fluidez, es disartrico, al repetir se le dificulta, reconoce y comprende bien
Wernicke: Fluida, articulada, palilalia, anomia, no comprende
Global: No repite, ni comprende
8 Escritura
Escribiendo su nombre
9 Gnosia
Nosognosia: El paciente reconoce su limitacin
Autopognosia: Reconoce el tacto en las partes de su cuerpo
Somatognosia: Reconocer las partes de su cuerpo.
Gnosia visual: Reconoce lo que ve lapicero, celular, hoja de papel, colores primarios
Gnosia auditiva: Reconoce lo que se le dice nombre, mama, papa
Esterognosia: Reconoce al tocar el lapicero, celular, reloj
10Lectura
Lea su nombre completo
10 Praxia
Reconocer, describir e imitar gestos como cerrar los ojos, felicidad y tristeza, peinarse, vestirse,
desvestirse.
12 Atencin
Euprosexia, hiperprosexia, hipoprosexia

-Cabeza:
1. Cabello: (color, consistencia, implantacin)

2. Cuero Cabelludo (cicatrices, lesiones, ndulos, hematomas)

3. Asimetras Oseas (depresiones, protuberancias y lesiones)

4. ndice Ceflico:
Dimetro transverso/dimetro antero posterior * 100: dolicefalia (-75), mesocefalico (75-79),
braquicefalia (+79).

-Cara:
1. Coloracin (plido, ciantica, eritematosa, ictrica, bronceado, cloasmas, vitligo)
2. Lesiones traumticas con localizacin

3. Parlisis (presencia o ausencia)

-Parpados:
1. Posicin (normal, entropin o ectropin)
2. Motilidad (ptosis)
3. Hendidura palpebral (normal, aumentada, disminuida, lagoftalmas)
4. Alteraciones (Orzuelo, chalazin, edemas, eritema)

-rganos de los sentidos:

Ojos:
1. Posicin: (normal, exoftalmos o endoftalmos)
2. Esclertica: (color plido, ciantico, irritada, ictrico, normal)
3. Cornea:(normal, ulceraciones, queratitis, arco senil)
4. Conjuntiva: (conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales, pterigion)
5. Secreciones:(normal, epiforas, sangre, pus, xeroftalmia).

Nariz, Senos paranasales:

1. Secreciones: (mucosidades, epistaxis, Rinorrea)
2. Mucosa (eritema, inflamacin)
3. Tabique:(desviaciones, perforaciones, obstrucciones)
4. Dolor en los senos paranasales

Odos:
1. CAE: (inflamacin o eritema)
2. Membrana timpnica: (integra o alterada)
3. Secreciones: (cerumen, Otorragia, otorrea)
4. Cuerpos extraos (no presenta, animado o inanimado)

Boca y faringe:
Labios:
1. Coloracin: (palidez o ciantico)
2. Tamao: (microstomia o macrostomia)
3. Lesiones y alteraciones: (desviacin de comisura, ectropin labial, xerostoma, lesiones, estomatitis
angular, herpes, labio leporino)

Paladar y encas:
1. Inflamaciones (Gingivitis)
2. Lesiones (Aftas)
3. Infecciones (Candidiasis oral o halitosis)
4. Secreciones (Gingivorrea o Gingivorragia)

Lengua:
1. Color (normal, plida, ciantica)
2. Tamao (microglosia o macroglosia)
3. Tipo (normal, escrotal, geogrfica, depapilada)
4. Anormalidades (xerostoma, Glosalgia, masas)

Dientes:
1. Coloracin (Normal, amarillenta, griscea)
2. Tamao (microdoncia o macrodoncia)
3. Nmero (completo o incompleto)

Faringe:
1. Coloracin (normal, plida, ciantica)
2. Simetra
4. Inflamaciones
5. Infecciones (placas y tonsilitis)

-Cuello:
1. Simetra:
2. Lesiones cutneas con descripcin:
3. Inflamacin de ganglios linfticos:
4. Vena yugular ingurgitada:
5. Glndula tiroides:
6. Latido carotideo:
7. Dolor y limitaciones del movimiento: (flexin, extensin, inclinacin, rotacin).

-Trax y pulmones:

Inspeccin:
1. Piel (cicatrices)
2. Tipo de trax (normal, enfisematoso, paralitico, cifoescolitico, pectus excavatum, pectus carinatum)
3. Tipo de respiracin (costal superior, costoabdominal, abdominal)
4. Amplitud respiratoria (hipopnea o batipnea)
5. Ritmo respiratorio: (regular o irregular) (espiracin o inspiracin prolongada)
6. Signos De dificultad respiratoria: (aleteo nasal, tirajes intercostales y supraclaviculares, uso de los
msculos accesorios)

Palpacin:
1. Alteraciones de la sensibilidad: (mialgias, neuralgias, adenopatas, fracturas o fisuras describir y
localizar)
2. Frmitos (pleural o ronquico)
3. Elasticidad torcica: (normal, aumentada o disminuida)
4. Expansin torcica:(bilateral, unilateral)
5. Vibraciones vocales:(aumentadas, disminuidas, no palpables)
6. Latido de punta. (Intensidad aumentada, desplazamientos)

Percusin:
1. Resonancia:(cantidad y localizacin de alteracin)
2. Matidez:(cantidad y localizacin de alteracin)
3. Signo del desnivel:

Auscultacin:
1. Ruidos respiratorios: (normales, anormales con localizacin (murmullo vesicular aumentado,
disminuido y soplo tubario) Ruidos agregados (sibilancias, roncus, estertores crepitantes o
subcrepitantes, frote pleural) con localizacin
2 Voz:(normal, anormal con localizacin (aumentada o disminuida, broncofona, pectoriloquia,
egofona).

3. Ruidos cardiacos (normales o anormales (arritmias; desdoblamientos, aumentos, ritmo en galope,

soplos con intensidad; tipo holo, proto, meso, tele; sistlicos o diastlicos; de eyeccin o regurgitantes,
ruidos agregados (clics, chasquidos, frote pericrdico))

-Abdomen:

Inspeccin:
1. Piel: (sin alteraciones, circulacin colateral, cicatrices, estras) con localizacin

2. Forma: (Normal, distendido, excavado, en tabla, ascitis, abovedamientos asimtricos).

3. Ombligo: (Normal o anormal)
6. Ateraciones (masas o hernias)
Auscultacin:
1. RHA: (normales, aumentados o disminuidos)
2. Ruidos anormales (sin presencia, soplos o frotes)
Percusin:
1. Timpanismo (normal, aumentado, disminuido con localizacin)
2. Alteraciones (no hay presencia, matidez desplazable o fija, onda asctica)
Palpacin:
Superficial
*Tensin abdominal (normal, aumentada, disminuida)
*Puntos dolorosos (no presenta, Murphy, Morris, Mcburney derecho o izquierdo describir y localizar)
*Herniaciones (no presenta, reductible (coercible o incoercible) o irreductible (atascada o
estrangulada).
*Eventraciones (con o sin presencia)
Profunda
*Hgado: (Borde romo o agudo, superficie, consistencia, describir dolor)

*Vesicula Biliar (palpable o no palpable, describir del dolor)

*Bazo (Palpable o no palpable, describir dolor)

-Extremidades

Inspeccin:
*Piel (color, temperatura, edema, ndulos, ulceras, necrosis, queratosis con localizacin)
*Uas: Configuracin: (Normal, anoniquia, onicoatrofias, macroniquia, braquioniquia, surcos
transversales u horizontales, hoyuelos).
Color: Melanoniquia, Leuconiquia, uas amarillas.
*Sistema Arterial Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices)
*Sistema Venosos Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices)
*Asimetras Oseas (Describir y localizacin)
MS:

MI:

Pares Craneales:

1: Olfato:
(Normal, anosmia, Hiposmia, Hiperosmia, Parosmia, cacosmia, alucinaciones olfatorias).
Los ojos cerrados y fosa por separado se le colocan a oler caf.
2. Visin:
Agudeza visual (Test de Jaeger o de Snell) (ambliopa (hipermetropa, miopa, diplopa), amaurosis)

Colores: visin cromtica normal, discromatopsia, acromatopsia, monocromatopsia

Observe los colores primarios

Campo visual: Sin alteraciones, hemianopsia, (homnima contralateral izquierda o derecha,

heteronima bitemporal o binasal), cuadriapnosia, ceguera)
Frente al paciente comparando con el mo en forma de H y ojo por separado

Fondo de ojo:
Papila Normal con forma, color, tamao y excavacin adecuada, edematizada, atrofiada, exudados y
hemorragias.

Vasos normales o adelgazamiento de arterias y engrosamiento de venas

Fvea

3, 4 y 6. Oculomotor, troclear y abducens:

Movimientos oculares

Estrabismo (izquierdo o derecho, convergente o divergente)

Oftalmoplejias (Direccin)

Pupilas: (Posicin (central o indicar lugar), forma (normal o discorica), simetra (normal o anisocorica)
Reflejo del parpadeo:
Aparicin de un objeto bruscamente

Reflejo consensual
Luz en un ojo por separado y el otro tapado en ambos debe haber miosis

Reflejo de acomodacin y convergencia:

Acercando el dedo ndice a glabela debe haber convergencia y miosis

Reflejo Fotomotor: (signo de Marcus gunn)

Luz en los ojos por separado y debe haber miosis

5. Trigmino
Exploracin sensitiva: Describiendo localizacin por comparacin
(Protopatica (Presente, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, alodinia)
Punta fina y roma comparando

Dolorosa (presente, hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia)

Punta fina comparando

Trmica (presente o ausente)

Caucho y metal del martillo

Exploracin motora
Msculos masticadores voluntaria y con resistencia: (Trismus)
Describir alteraciones:

Abriendo y cerrando la boca:

Lateralizacin:

Reflejo maseterino: (Grado de reflejo)

7. Facial:
Exploracin motora: (signo de bell) (signo de ravilliod)
Describir alteraciones:
Sonrer, Fruncir el ceo, Arrugar la frente, Abrir y cerrar de ojos

Sensaciones gustativas saladas y dulces (hipogeusia, ageusia y parageusia). :

8. Auditivo: (Normal, hipoacusia, Anacusia)

Sordera de conduccin (lateralizacin del sonido hacia el odo enfermo weber, rinne positivo,
schwabach prolongado)
Sodera de percepcin (lateralizacin del sonido hacia el odo sano weber, rinne negativo, schwabach
acortado).
Prueba de Weber: Lateralizacin del sonido
Prueba de Rinne: + o -
Prueba de Schwabach: 20 seg.

Vestibular:
Nistagmos
Sentido: simtrico o asimtrico, fase: rtmico, arrtmico, direccin: vertical, horizontal, circular,
conjugado o no conjugado
Frecuencia: lento: 40, mediano: 40-100, rpido: 100
Intensidad: grado 1 cuando solo aparece hacia la zona rpida, grado 2 cuando aparece mirando al
frente, grado 3 cuando aparece mirando hacia la zona lenta

9. Glosofarngeo
A: Observar contraccin de los msculos farngeos (Deglucin (normal, dificultosa o disfagia)

Reflejo nauseoso: (presente o ausente)

Tocando faringe

Reflejo velopalatino: (presente o ausente)

Tocando velo del paladar

Sensaciones gustativas (amargo y acido) (hipogeusia, ageusia y parageusia).

vula (normal o desviada)

10. Vago
Articulacin de la voz (normal o disfona)
Reflejo vagal:
Movimientos circulares sobre los ojos

11. Espinal
Esternocleidomastoideos (flexin y rotacin de la cabeza inalterada o alterada)

Trapecio (subir los hombros con o sin dificultad) incluso al poner resistencia.

12. Hipogloso (movimientos de la lengua normales o alterados describir)

Trofismo: (Normal, hipertrofia, hipotrofia, atrofia)
Tono muscular: hipotona o hipertona (espstica o rgida) Y presencia de contracturas
Fuerza Muscular: (Grados)
Presencia de masas de que consistencia:

SENSIBILIDAD

SUPERFICIAL: Describiendo localizacin por comparacin y tipo (generalizada, localizada y total o

parcial)
Protopatica (Presente, hipoestesia, anestesia, hiperestesia, alodinia, sinquiria)
Diferenciando punta fina y roma comparando
Dolorosa (presente, hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia)
Sintiendo la punta fina comparando
Trmica (Presente, hipoestesia, anestesia, hiperestesia)
Martillo caucho y metal
PROFUNDA: Describiendo localizacin por comparacin y tipo (generalizada, localizada y total o
parcial)
Barestesia (Presente, abarestesia, hipoestesia, anestesia, hiperestesia)
Presionando con los dedos comparando
Palestesia (Presente, apalestesia, hipoestesia, anestesia, hiperestesia)
Diapasn vibrando
Batiestesia (describir cinestesia y estatoestesia) (Presenta o abatiestesia)
Movilizando extremidades
Grafesia (normal o agrafesia)
Dibujando con lpiz en palmas de manos y pies
Discriminacin de dos puntos: (normal o ausente)
Compas

MS:
MI:

EXAMEN MOTOR:
1 Trofismo: (Normal, hipertrofia, hipotrofia, atrofia)
Tocando, midiendo y comparando
2 Tono muscular: hipotona o hipertona (espstica o rgida) Y presencia de contracturas
Movilizando pasivamente las extremidades
3 Fuerza muscular
Normales, monoplejias, monoparesias, hemiplejias, hemiparesias, paraplejias, paraparesias,
cuadriplejias, cuadriparesia y grado de fuerza muscular

MS:

MI:

4 Reflejos Profundos (Colocar el grado de respuesta)

Bicipital: Radial:
Tricipital: Rotuliano:
Cubital: Aquiliano:

5 Reflejos Superficiales (+ o -)
Estimulando con el dorso del martillo
Signo de Babinski:
Signo de chaddock:
6 Movimientos Locomotores
Presencia de dolor al realizar un movimiento
*Manos:

*Codos:

*Hombros:

*Cadera:
Maniobra de Patrick de Faber Signo de Trendelenburg

*Sacroiliaca:

*Rodillas:

*Pies:
*Columna vertebral:

COORDINACION:

Actitud: (compuesta, opistotonos, emprostotonos, pleurostotonos, ortotonos)

Prueba de los ndices (sin alteraciones o con alteraciones describir la desviacin)
Colocando los dedos en los mos

Prueba de Romberg (sin alteraciones o con alteraciones describir la desviacin)

De pie alzando una pierna

Prueba de unteberger (sin alteraciones o con alteraciones describir la desviacin)

Ojos cerrados, manos al frente y marchando en el mismo lugar

Prueba dedo nariz: Taxico, atxico (discrometria, dismetra, hipermetra, hipometria, asinergia)

Marcha: Posibilitado, inestable, imposibilitado

Debilidad: Periodos prolongados de reposo, inestable y necesita apoyo.
Atxico: Temblor, inestable, apoya primero el taln, mira los pies, empeora al cerrar ojos.
Espstico: Miembro superior flexionado y pegado al cuerpo y el inferior en extensin para caminar lo
arrastra con l pie en extensin.
Distrofico: Lordosis, las caderas oscilan, no sube escaleras.
Apraxico: Dificultad para iniciar, inestable, pasos cortos.
Parkinsoniana: Lento, lordosis, pequeos pasos, no hay balanceo de brazos.
Cojera: Presencia de dolor
Movimientos anormales: Con localizacin Temblores (reposo, intencin, actitud), tic, distonias,
miclonias, Corea, atetosis, balismo.

RESUMEN SEMIOLOGICO (Colocar los datos positivos negativos)

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS: Sindromaticas y etiolgicas (Fundamentar los sndromes

clnicos que surgen de los signos y sntomas orientando el plan teraputico y paraclnicos necesarios
para confirmar el diagnstico)

EVOLUCION DIARIA
1. Paciente (sexo) de (edad) aos en su (numero) da de estancia hospitalaria con
antecedentes
2. Diagnosticado con: (La lista en orden)
3. Subjetivo: El paciente refiere (Escribir como se siente el paciente: Dolor, fiebre, disnea, tos,
edema, cianosis, palidez o ictericia, diarrea, debilidad, perdida de la conciencia, lesin cutnea)
4. Objetivo: Signos vitales, Examen Mental Nivel de Conciencia: (Alerta, somnoliento, estupor,
coma), Nivel cognitivo: Memoria: (inalterada o alterada), Lenguaje: (inalterado o alterada),
Juicio: (inalterado o alterada), Examen fsico, resultados de paraclnicos e informes
farmacolgicos.
5. Anlisis: Paciente hemodinamicamente estable (Ordenes generales, pruebas diagnsticas,
conducta teraputica, pronostico)
6. Ordenes mdicas: Dieta, pastas, Iv, Laboratorios, imagenologia. (Pilas los nuevos con las
hojas)

Paciente alerta; ccc mucosa oral hmeda, cuello mvil sin ingurgitacin yugular y adenopatas; trax
simtrico, no presenta tirajes y RR con murmullo vesicular sin ruidos agregados, RC normales sin
ruidos agregados; Abdomen, blando, depresible, no doloroso y sin masas; Extremidades simtricas sin
lesiones o alteraciones.

Cara:
1. Parlisis (presencia o ausencia)
Parpados:
1. Motilidad (ptosis)
4. Alteraciones (edemas)
Odos:
2. Secreciones: (cerumen, Otorragia, otorrea)
Ojos:
1. Posicin: (normal, exoftalmos o endoftalmos)
2. Conjuntiva: (irritacin, conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales)
3. Secreciones:( norma, sangre, pus, xeroftalmia).
Nariz, Senos paranasales:
1. Secreciones: (mucosidades, epistaxis, Rinorrea)
Boca y faringe:
1. Inflamaciones (Gingivitis)
2. Secreciones (Gingivorrea o Gingivorragia)(placas o tonsilitis)
Cuello:
1. Inflamacin de ganglios linfticos
2. Vena yugular ingurgitada
3. Dolor y limitaciones del movimiento:(flexin, extensin, inclinacin, rotacin).
Trax y pulmones:
Inspeccin:
1. Piel
2. Amplitud respiratoria: (batipnea o bradipnea)
3. Alteraciones generales: (tirajes subcostales)
Palpacin:
1. Alteraciones de la sensibilidad: (mialgias, neuralgias, fracturas o fisuras describir y localizar)
2. Adenopatas
3. Elasticidad torcica: (normal, aumentada o disminuida)
4. Expansin torcica:(bilateral, unilateral, localizada)
5. Vibraciones vocales:(aumentadas, disminuidas, no palpables)
Percusin:
1. Resonancia:(cantidad y localizacin de alteracin)
2. Matidez:(cantidad y localizacin de alteracin)
Auscultacin:
1. Ruidos respiratorios: (normales, anormales con localizacin (murmullo vesicular aumentado o
disminuido, sibilancias, roncus, estertores, frote pleural, soplo tubario)
2. Ruidos cardiacos (normales o anormales (arritmias; desdoblamientos, aumentos, ritmo en galope,
soplos con intensidad; tipo holo, proto, meso, tele; sistlicos o diastlicos; de eyeccin o regurgitantes,
ruidos agregados (clics, chasquidos, frote pericrdico))
3. Voz:(normal, anormal con localizacin (aumentada o disminuida, broncofona, pectoriloquia,
egofona)

Abdomen:
Inspeccin:
1. Piel: (sin alteraciones, circulacin colateral, cicatrices, estras)
2. Forma: (Normal, distendido, excavado, en tabla, ascitis, abovedamientos asimtricos).
3. Ateraciones (masas o hernias)
Auscultacin:
1. RHA: (normales, aumentados o disminuidos)
2. Ruidos anormales (sin presencia, soplos o frotes
Percusin:
1. Timpanismo (normal, aumentado, disminuido con localizacin)
2. Alteraciones (no hay presencia, matidez desplazable o fija, onda asctica)
Palpacin:
Superficial
*Tensin abdominal (normal, aumentada, disminuida)
*Puntos dolorosos (no presenta, Murphy, Morris, Mcburney derecho o izquierdo describir y localizar)
*Herniaciones (no presenta, reductible (coercible o incoercible) o irreductible (atascada o
estrangulada).
*Eventraciones (con o sin presencia)
Profunda
*Hgado: (Borde romo o agudo, superficie, consistencia, describir dolor)
*Vesicula Biliar (palpable o no palpable, describir del dolor)
*Bazo (Palpable o no palpable, describir dolor)
Extremidades:
Inspeccin
*Piel (color, temperatura, edema, ndulos, ulceras, necrosis, queratosis con localizacin)
*Sistema Arterial Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices)
*Sistema Venosos Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices)
*Asimetras (Describir y localizacin)
Palpacin:
*Puntos dolorosos (Describir y localizacin)
*Temperatura (normal o anormal (simtrica o asimtrica describir)
Movimientos Locomotores
MS: MI:
7. Resultados de paraclnicos:
Hemograma y Urograma
Perfil renal: Nitrgeno ureico, Creatinina, Bun, glucosa, calcio.
Perfil lipdico: Colesterol, LDL, HDL, triglicridos
Perfil heptico: Bilirrubina, total y directa, TGP, TGO, LDH, albmina
Perfil tiroides: TSH, T3, T4
Panel bsico metablico: Electrolitos.

EPICRISIS
1. Datos del paciente
2. Antecedentes patolgicos relevantes
3. Enfermedad actual
4. Consideraciones diagnosticas (sndromes)
5. Paraclnicos
6. Medicamentos
7. Evolucin del paciente
8. Dificultades diagnsticas, paraclnicos y medicamentosas (cuando, porque, repercuciones)
9. Diagnstico del alta (etiologa, sndrome, paraclnicos que lo comprueban)
10. Pronostico del paciente: Bueno, reservado, malo.
11. Terapia y seguimiento