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Fundamentos da Psiquiatria
Produo Editorial
Livraria e Editora Lumen Juris Ltda.
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Dedico este livro aos meus queridos irmos
Marly de Jesus Silveira
Humberto Luiz Silveira (In memorian)
parte da cura o desejo de ser curado
Sneca
Sumrio
Introduo ............................................................................. 1
1
Paulo Roberto Silveira
1. Base principal.
2. Prova.
3. Causa.
4. Motivo.
5. Fundao.
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Captulo I
O que a psiquiatria
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Paulo Roberto Silveira
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Fundamentos da Psiquiatria
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Paulo Roberto Silveira
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Captulo II
O que a psicanlise
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Captulo III
O exame psiquitrico clnico
Identificao
Nome. Nacionalidade. Local de nascimento. Data de Nasci-
mento. Sexo. Cor. Estado civil. Profisso. Religio, grau de instru-
o. Endereo. Documento de identidade. Data da internao ou
do exame.
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Histria pessoal
Gestao. Parto. Condies ao nascer. Foi amamentado?
Criana precoce ou retardada? Dentio. Deambulao. Lingua-
gem. Excreta.
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Histria familiar
Pais juntos ou separados? poca da separao. Idade. Sade.
Causa e data do falecimento. Ocupaes e personalidade. Irmos
(quantidade, idade, condies maritais, personalidade, causa do
falecimento, sade). Atmosfera familiar.
Acontecimento importante durante os primeiros anos de
vida (abuso, assdio, etc). Relaes dos pais entre si e destes com o
paciente. Histria de doena mental na famlia.
O exame psquico
Uma vez esses pontos levantados o mais detalhadamente
possvel, procede-se, ento ao exame psquico, que se compe de
duas partes: entrevista psiquitrica e smula psicopatolgica.
A entrevista psiquitrica
Ateno: utilizar linguagem coloquial para descrever o que se
passou durante a entrevista.
Atitude geral Relao com o examinador. Como responde s
perguntas? Quais os gestos e posturas e outras expresses motoras?
Grau de atividade (lento? Hesitante? Tenso?). Mostra movimentos
e atitudes com um fim evidente? Existem atitudes e movimentos
que faam suspeitar de atividade delirante ou alucinatria? Resiste
aos movimentos passivos? Mantm atitudes ou obedece a coman-
do? Sono, alimentao. Hbitos de higiene.
Atividade/expresso em palavras Fala pouco ou muito? Es-
pontaneamente ou apenas responde? Vagarosamente ou rpido?
Coerente? Em tom de discurso? Com interrupes, silncios s-
bitos, mudanas de tema, palavras estranhas sintaxe? Qual o
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Smula psicopatolgica
Ateno: utilizar terminologia exclusivamente tcnica. Aparn-
cia. Atitude. Orientao (tempo, espao pessoal). Ateno e con-
centrao. Sensopercepo (iluso, alucinao). Memria. Pen-
samento (forma, contedo, curso). Idias delirantes. Afetividade.
Vontade e ao. Psicomotilidade.
Exame somtico Peso. Altura. Temperatura. Pele. Pulso.
Presso arterial. Marcha. Motilidade. Tremor das plpebras. Re-
flexos patelares. Pupilas (forma e dimenses). Reflexo fotomotor,
acomodao. Palavra. Testes de disartria. Respirao. Ritmo car-
daco. Ateno especial para um exame neurolgico sumrio.
Exame da constituio
Classificao de Krestschmer (picnicos leptossomticos, atl-
ticos, dismrficos).
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Planos do diagnstico
Motivo do exame
Histria da doena atual
Historia pessoal
Histria familiar
Exame psiquitrico
Exame somtico
Exame da constituio
Exames mdicos complementares
Exames psicolgicos suplementares
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Captulo IV
Polticas e estratgias
de sade mental no
Sistema nico de Sade
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Sade pblica
O setor da sade possivelmente o que mais evidencia a crise
estrutural e conjuntural que vive o Pas, expressa em sua popula-
o sofrida, envelhecida prematuramente, desdentada, desnutrida
e faminta, que busca nas unidades assistenciais a ltima e nica
possibilidade de socorro.
O modelo econmico hegemnico vigente nas ltimas dca-
das, faz com que o setor de sade sofra transformaes qualitativas
que criem condies de realizao mxima de capital. Assim, o
aumento da dependncia em relao s multinacionais de equipa-
mentos e medicamentos, aliado a uma estratgia de privatizao
crescente da assistncia sade, faz com que o setor pblico aban-
done progressivamente a assistncia mdica.
Ao mesmo tempo, em nvel das prprias unidades da rede
pblica, torna-se mais comum a compra de servios de limpeza,
manuteno, vigilncia e alimentao, que tradicionalmente
eram realizados pelo setor pblico. Isto encarece ainda mais a
assistncia prestada e obstaculizando os mecanismos de con-
trole administrativo.
A compra de servios mdicos ao setor privado agrava a cr-
nica desorganizao do sistema, acentuando as distores, com a
ruptura entre as prticas preventivas e curativas. Com o tipo de
assalariamento que estabelece, o sistema de sade torna-se mais
desigual e irracional, com as aes de promoo, manuteno e
recuperao da sade desintegradas artificialmente entre as insti-
tuies ditas de Sade Pblica (Ministrio da Sade, Secretarias
Estaduais e Municipais) e a Previdncia Social, atravs do Sistema
nico de Sade. Numa tica imediatista, atendo-se aos problemas
conjunturais da cidade do Rio de Janeiro, verificamos que os indi-
cadores socioeconmicos, apresentam o mesmo perfil de distribui-
o de renda observados no resto do pas, com 60% da populao
economicamente ativa ganhando de um a dois salrios mnimos.
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3) Extino progressiva.
Uma vez sancionada a lei, fatalmente a extino progressi-
va transformar-se- numa extino precipitada, posto que uma
entidade sem futuro est previamente morta, como alis se com-
provou nos Estados Unidos, onde essa extino progressiva foi
denominada dumping, que dizer, descarga em massa dos doentes
para fora dos hospitais.
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1) Emenda n 1
Muda redao da emenda original. No lugar de extino
progressiva dos hospitais prope a substituio progressiva deles
por outros recursos. inegvel que substituir algo por outro tam-
bm suprimi-lo. O verdadeiro objetivo do projeto acabar com a
assistncia hospitalar especializada, o que seria um fato indito no
mundo, E essa temeridade e mantida no parecer.
Persiste o nobre Senador Lcio Alcntara no erro conceitual
de confundir manicmio e hospital psiquitrico, devidamente es-
clarecido acima.
J foi abordado aqui o fracasso das polticas de desospitaliza-
o efetuadas em outros pases. Acresce que o Brasil j apresenta
um baixo ndice de leitos psiquitricos.
2) Emenda n 2
Na emenda n 2, o Eminente Relator, no caput do artigo
2 e pargrafos 2 e 4, refora a confuso conceitual de leitos
de caracterstica manicomial e psiquitricos, alm de continuar a
prescrever providncias e estabelecer prazos s esferas estaduais e
municipais de governo.
No pargrafo 5 no explica o que seja longo tempo hospi-
talizado.
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3) Emenda n 3
O Ministrio Pblico proceder avaliao peridica nos es-
tabelecimentos psiquitricos para identificar casos de seqestro....
Como se v, legisla-se pela exceo, presumindo-se que os
estabelecimentos psiquitricos escondam sequestrados e que os
psiquiatras sejam coniventes.
4) Emenda n 4
Tero prioridade na contratao ou no financiamento os
atuais prestadores de servios...
No parece legtimo dar preferncias contratuais e finan-
ceiras a nenhum grupo de capital particular. Alm do que, esse
dispositivo contraria a Constituio, que no seu artigo 199, par-
grafo 1, reserva essa preferncia para as entidades filantrpicas e
sem fins lucrativos, vedando, no pargrafo 2 desse mesmo artigo,
subvenes financeira a instituies privadas com fins lucrativos.
Proposta do Senador Lucdio Portella
A referida proposta, ao contrrio do projeto de lei original
PCL 008/91 e das emendas apresentadas pelo eminente relator,
tem como centro da ateno a pessoa doente mental. por isso
que nos preocupamos, em primeiro lugar, em bem definir os seus
direitos, tomando como base os Princpios Para a Proteo das
Pessoas Acometidas de Transtorno Mental e Para a Melhoria da
Assistncia Sade Mental, que a assembleia geral da ONU ado-
tou em 17/11/1991, com a denominao de resoluo 46/119.
Tambm me serviram de subsdio a Resoluo da Assembleia
de Segurana da Europa, de 1994, e os documentos pertinentes da
Organizao Mundial da Sade.
Entendo que o modelo comunitrio envolve a assistncia
hospitalar e extra-hospitalar, posto que essa complementao a
regra de todas as especialidades mdicas. Sempre que possvel, o
doente mental deve ser tratado na comunidade, conservando os
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Artigos
Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas
de transtornos mentais, de que trata esta lei, so assegurados sem
qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orienta-
o sexual, religiosa, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia,
recursos econmicos e quanto ao grau de gravidade ou tempo de
evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra.
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Capitulo V
Alimentao, educao e sade
Deficincia
Hoje em dia, a ingesto insuficiente de protenas e calorias,
ou o consumo de protenas que no forneam um suprimento
adequado de todos os aminocidos essenciais , sem dvida, o
principal problema da m nutrio no mundo. Como a protena
desempenha um papel vital em todos os processos da vida, os sin-
tomas de deficincia proteica no ser humano so variados e no
necessariamente especficos e caractersticos. Os sintomas iniciais
de deficincia proteica incluem perda de peso, lassido, fatigabi-
lidade fcil, diminuio da resistncia a doenas, convalescenas
prolongadas e, em crianas, um crescimento lento e atrofiado.
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Recomendaes proteicas
Os padres recomendados pelo Food and Nutrition Board do
National Research Council (EUA) estipulam 56 g de protena por
dia, na dieta de homens adultos, pesando 70 kg, e 46 g de protena
para mulheres pesando 58 kg. Esta relao de 0,8 g de protena por
quilo de peso parece estabelecer uma margem de segurana, quan-
do aplicada a pessoas sadias com ingesto calrica adequada, nor-
malmente ativas e morando em clima temperado. As estimativas
do aumento das recomendaes de protena durante a gravidez e
lactao variam bastante. O Food and Nutrition Board recomenda
76 g dirias de protena para mulheres grvidas, na segunda me-
tade da gravidez, e 66 g para o perodo de amamentao. Outra
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Fontes
As protenas da dieta humana so obtidas de fonte animal e
vegetal. As protenas de origem animal so o leite e os produtos
lteos, as carnes, peixes e frutos do mar, aves e ovos. As protenas
vegetais esto imediatamente disponveis nos cereais (trigo, arroz,
milho, cevada e centeio), nas leguminosas (feijes, ervilhas, gros)
e nas nozes. Nos pases mais prsperos, a proporo de protenas
de origem animal, que so mais caras do que as protenas vegetais,
relativamente alta. Sempre que um padro alimentar prevalece,
h segurana de que o fornecimento de protena adequado, tanto
quantitativa quanto qualitativamente, pois a maioria das protenas
animais naturais fornece os aminocidos essenciais em grandes
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1) de litro de leite;
2) 60 g de carne, frango, peixe ou queijo (ou um ovo, ou
xcara de feijo cozido ou ervilhas, ou 4 colheres de sopa de man-
teiga de amendoim);
3) de xcara ou mais de dois vegetais ou frutas, (ou ambos);
4) uma fatia de po de centeio ou po de trigo integral (ou
biscoitos ou massas doces);
5) uma colher de ch de manteiga ou margarina enriquecida.
Educao nutricional
Quando a composio da dieta de diferentes grupos da po-
pulao examinada, quase sempre se observa que a dieta torna-
-se mais adequada medida em que o salrio aumenta. bvio
que as oportunidades de melhores dietas aumentam com uma
disponibilidade maior de alimentos; portanto, uma vez que cer-
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Perspectivas
A cincia da nutrio progrediu desde os dias de James Lind
que, h mais de 20 anos, curou o escorbuto com suco de limo,
em experimentos bem controlados. Nos EUA, o nvel nutricional
tem aumentado bastante, como resultado de uma feliz interfern-
cia dos avanos da cincia, da tecnologia alimentar e do crescente
padro de vida. Devido a essa melhora na dieta, uma nova gerao
est surgindo, maior, mais sadia e mais resistente s doenas do
que seus predecessores. A educao nutricional vai se transfor-
mando, gradualmente, em parte do programa geral para melhorar
a sade da comunidade, contribuindo tambm para a reduo da
m nutrio, tanto da que se mantm oculta como da que de
conhecimento pblico. As clssicas doenas de m nutrio que
costumam prevalecer raquitismo, pelagra, bcio, escorbuto in-
fantil tm desaparecido. O excesso de alimentao passou a ser
uma doena nutricional em nvel nacional, e a ateno da pesqui-
sa clnica passou das doenas por deficincia nutricional para a
elucidao do papel da dieta na origem das doenas degenerativas.
Os avanos nos conhecimentos de nutrio humana tm
sido destacados e, se algumas perguntas ainda tm iludido os in-
vestigadores de hoje em dia, suas respostas sero encontradas por
aquele que geralmente tem a palavra, o cientista do futuro. A in-
cidncia de doenas cardiovasculares, renais e diabetes ilustra a
oportunidade que desafia os cientistas nutricionais em seus expe-
rimentos. Assim, como os clssicos esforos da sade pblica fo-
ram colocados disposio das condies sanitrias e do controle
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Problemas psicolgicos
Entre os problemas psicolgicos que interferem na aprendiza-
gem, distinguimos: os conflitos da criana, os conflitos da comu-
nidade familiar e os conflitos da comunidade escolar.
Uma criana ansiosa, temerosa ou insegura no consegue
manter um nvel desejvel de concentrao na sala de aula.
Todos os problemas evolutivos de conduta da criana podem
interferir em sua aprendizagem e, em muitas situaes, somente
aps o ingresso na escola um dos momentos crticos na vida da
criana possvel a identificao de sua patologia emocional
que, at ento, passara despercebida ou fora negada pela famlia.
De maior relevncia so os conflitos familiares que, sem d-
vida, perturbam o rendimento escolar da criana, seja por se tratar
de uma famlia mal estruturada, constituda por pais ausentes ou
em desarmonia, seja pela presena de pais doentes, tanto do ponto
de vista orgnico como psquico.
Entre os problemas familiares que podem interferir no ren-
dimento escolar da criana, cabe comentar a falta de experincia,
devida a uma estimulao pobre que, inclusive, j pode ter com-
prometido o seu desenvolvimento psicomotor. Essa situao ocor-
re tanto nos casos de superproteo como nos de rechao.
Outra conduta familiar criticvel a de insistir com a alfa-
betizao precoce, colocando na primeira srie do primeiro grau
uma criana imatura, tanto do ponto de vista neurolgico como
cronolgico.
Se considerarmos a escola como uma continuao do lar, as
experincias negativas com a comunidade escolar, representada
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Captulo VI
Alguns dos transtornos
da sade mental
A Depresso
Esta patologia tem registros desde a Antiguidade, e des-
cries da mesma podem ser encontradas em muitos documen-
tos antigos. A histria do Rei Saul, no Antigo Testamento, por
exemplo, ou o suicdio de Ajax, na Ilada de Homero. Por volta
do ano 450 a.C, Hipcrates, conhecido como o pai da medi-
cina, usou os termos mania e melancolia para relatar os trans-
tornos mentais que provinham do crebro (o que contrariava
frontalmente as concepes de ento). Em 30 A.D, Aulus Cor-
nelius Celsus descreveu a melancolia, em seu artigo De Medicina,
como uma depresso causada pela bile negra, ideia adotada por
vrios autores, como Aratacus (120 180 A.D.), Galeno (129
199 A.D. ) e, no sculo VI, por Alexandre de Tralles.
No sculo XII, Maimnides considerou a melancolia como
uma entidade patolgica distinta. Em 1686, Bonet escreveu so-
bre uma doena mental que denominou melancholicus. Em 1854,
Jules Falret descreveu uma patologia denominada folie circulaire,
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Epidemiologia
A depresso est entre os transtornos psiquitricos mais
comuns nos adultos. A prevalncia de 5% a 6 % na depresso
unipolar, sendo que na depresso bipolar de 1 %. Apesar de a
maioria dos pacientes com depresso bipolar serem atendidos por
mdicos, apenas 50 % so tratados como tendo depresso maior.
Alguns levantamentos importantes de incidncia:
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Etiologia
As causas da depresso so desconhecidas at o presente mo-
mento. Mas existem algumas teorias a respeito:
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O Transtorno de Pnico
Os sintomas caractersticos do transtorno de pnico so pe-
rodos espontneos, episdicos e intensos de ansiedade, geralmen-
te durante menos de uma hora.
Estes ataques de pnico ocorrem comumente duas vezes por
semana, embora possam acorrer com frequncia maior ou menor.
Os pacientes com transtorno de pnico podem desenvolver ago-
rafobia o medo patolgico de estar em ou atravessar grandes
espaos abertos ou lugares pblicos, especialmente em situaes
das quais uma sada rpida seria ou pareceria difcil.
Estima-se que dois teros dos pacientes agorafbicos tambm
tm ataques de pnico. A agorafobia o mais incapacitante dos
transtornos fsicos. O termo agorafobia foi criado em 1871, para a
condio na qual os pacientes parecem ter medo de irem a lugares
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hipertireoidismo
hipoglicemia
fiocromocitoma do lobo temporal
epilepsia diferencial psiquitrica
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Epidemiologia
Reconhece-se, atualmente, que o ndice de casos de trans-
torno obsessivo compulsivo muito mais alto do que se pensava.
Talvez o sigilo comumente mantido pelos pacientes afetados tenha
contribudo para se subestimar a ocorrncia do TOC.
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Etiologia
Existem dois temas principais, nos estudos das pesquisas do
TOC.
A primeira: os estudos apontam para uma semelhana entre
o TOC e transtorno depressivo.
A segunda: os estudos apontam que a fisiopatologia do TOC
est localizada no crtex pr-frontal, nos gnglios basais, e nas
regies do sistema lmbico.
Estudos eletrofisiolgicos e eletroencefalogrficos sugerem
pontos comuns entre o TOC e a depresso.
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Caractersticas clnicas
1) uma ideia ou um impulso invade insistente e persistente-
mente a conscincia;
2) um sentimento de medo ansioso acompanha a manifes-
tao central, e frequentemente leva a pessoa a tomar medidas
contra a ideia ou impulso inicial.
3) a obsesso ou compulso alheia ao ego, ou seja, expe-
rimentada como estranha experincia da pessoa de si mesma,
como um ser psicolgico;
4) independentemente do quo viva e compelativa seja a
obsesso ou a compulso, a pessoa reconhece-a como absurda e
irracional.
5) a pessoa que sofre de TOC sente um forte desejo de resis-
tir; porm, metade dos pacientes oferece pouca resistncia com-
pulso. Oitenta por cento dos pacientes reconhecem ser o TOC
absurdo e irracional.
Sintomas de TOC
Obsesso (pensamentos):
1) preocupao ou desgosto com dejetos ou secrees corpo-
rais (urina, fezes, saliva, sujeiras, germes, toxinas ambientais, etc.);
2) medo de que algo terrvel possa acontecer (incndio, mor-
rer, doena de pessoa querida, de si mesmo ou outros);
3) preocupao ou necessidade de simetria, ordem ou exati-
do;
4) escrupulosidade (excessivas oraes ou preocupaes reli-
giosas estranhas ao entendimento do paciente;
5) fixao em nmeros de sorte ou azar;
6) incidncia de pensamentos, imagens ou impulsos sexuais
proibidos ou perversos.
7) emisso de sons, palavras ou msicas sem sentido.
Compulso (atos):
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Em crianas e adolescentes:
Um garoto de 14 anos que se atrasa todos os dias para
ir escola, pois no consegue sair do chuveiro at que
tenha se ensaboado por 41 vezes.
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Em adultos:
Uma mulher que infalivelmente lava suas mos antes
de cada refeio.
Uma mulher que verifica, todas as noites, se a porta
e as janelas da casa esto fechadas, antes de ir para
cama.
Uma mulher que dedica todo seu tempo e dinheiro
livres para montar sua coleo de arte.
Um msico que repete uma passagem difcil vrias ve-
zes, at obter a perfeio.
Um executivo que no deixa seu escritrio at que sua
mesa esteja limpa e suas gavetas arrumadas.
Em crianas e adolescentes:
Uma garota de 16 anos que gasta 20 minutos lavando
e cuidando de seus cabelos todos os dias, antes de ir
para a escola.
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A Esquizofrenia
Transtornos esquizofrnicos se caracterizam, de uma manei-
ra geral, por distores fundamentais e caractersticas do pensa-
mento e da percepo, e por afetos inapropriados ou embotados.
Usualmente, so mantidas claras a conscincia e a capacidade
intelectual, embora certos dficits cognitivos possam evoluir no
curso do tempo. Os fenmenos psicopatolgicos mais importantes
incluem o eco do pensamento, a imposio ou roubo do pensa-
mento, a divulgao do pensamento, a percepo delirante, ideias
delirantes de controle, de influncia ou de passividade, vozes alu-
cinatrias que comentam ou discutem com o paciente, na 3 pes-
soa, transtorno do pensamento e sintomas negativos.
A evoluo dos transtornos esquizofrnicos pode ser cont-
nua, episdica com ocorrncias de um dficit progressivo, ou es-
tvel. Pode tambm comportar um ou vrios episdios, seguidos
de uma remisso completa ou incompleta. No se deve fazer um
diagnstico de esquizofrenia quando o quadro clnico comporta
sintomas depressivos ou manacos, a menos que se possa estabele-
cer, sem equvoco, que a ocorrncia dos sintomas esquizofrnicos
tenha sido anterior dos transtornos afetivos. No se deve, tam-
pouco, fazer um diagnstico de esquizofrenia quando existe uma
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Fundamentos da Psiquiatria
Tipos de esquizofrenia
1 Esquizofrenia simples
Transtorno caracterizados pela ocorrncia insidiosa e progres-
siva de excentricidade de comportamento, incapacidade de respon-
der s exigncias da sociedade, e um declnio global do desempe-
nho. Os padres negativos caractersticos da esquizofrenia residual
(por exemplo, o embotamento do afeto e a perda da volio) se de-
senvolvem sem serem precedidos por quaisquer sintomas psicticos.
2 Esquizofrenia hebefrnica
Forma de esquizofrenia caracterizada pela presena proemi-
nente de uma perturbao dos afetos. As ideias delirantes e as
alucinaes so fugazes e fragmentrias, o comportamento irres-
ponsvel e imprevisvel; frequentemente existem maneirismos. O
afeto superficial e inapropriado. O pensamento desorganizado
e o discurso incoerente. H uma tendncia ao isolamento social.
Geralmente, o prognstico desfavorvel, devido ao rpido desen-
volvimento de sintomas negativos, particularmente um embota-
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3 Esquizofrenia paranoide
A esquizofrenia paranoide se caracteriza, essencialmente,
pela presena de ideias delirantes, relativamente estveis, frequen-
temente de perseguio, em geral acompanhadas de alucinaes,
particularemente auditivas e de perturbao da percepo. As
perturbaes do afeto, da vontade, da linguagem, e os sintomas
catatnicos esto ausentes, ou so relativamente discretos.
4 Esquizofrenia catatnica
A esquizofrenia catatnica caracterizada por distrbios
psicomotores notveis, que podem se alterar entre extremos tais
como hipercinesia e estupor, ou entre a obedincia automtica e
o negativismo (comportamento catatnico, tal como excitao,
postura inadequada ou flexibilidade crea, negativismo, mutis-
mo, estupor). Atitudes e posturas que os pacientes assumiram por
compulso podem ser mantidas por longos perodos. Um padro
marcante da afeco pode ser constitudo por episdio de excita-
o violenta. O fenmeno catatnico pode estar combinado com
um estado oniroide, com alucinaes cnicas vvidas.
5 Esquizofrenia indiferenciada
Afeces psicticas que preenchem os critrios diagnsticos
gerais para as esquizofrenias, mas que no correspondem a sub-
tipos includos no cdigo CID X para a doena, ou que exibem
padres de mais de um sintoma, sem uma clara predominncia de
um conjunto particular de caractersticas diagnsticas. Tambm
denominada esquizofrenia atpica.
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Fundamentos da Psiquiatria
6 Esquizofrenia residual
Estgio crnico da evoluo de uma doena esquizofrnica
comum progresso de um estgio precoce para um tardio, o qual
se caracteriza pela presena persistente de sintomas negativos,
embora no forosamente irreversveis, tais como lentido psico-
motora, hipoatividade, embotamento afetivo, passividade e falta
de iniciativa, pobreza da quantidade e do contedo do discurso,
pouca comunicao no verbal (expresso facial, contato visual,
modulao da voz e gestos), falta de cuidados pessoais e desempe-
nho social medocre
7 Depresso esquizofrnica:
Episdio progressivo eventualmente prolongado que ocorre
ao fim de uma afeco esquizofrnica. Ao menos alguns sintomas
esquizofrnicos positivos ou negativos devem ainda estar pre-
sentes, mas no dominam mais o quadro clnico. Este tipo de es-
tado depressivo se acompanha de um maior risco de suicdio, e se
o paciente no apresentar mais nenhum sintoma esquizofrnico,
deve-se fazer um diagnstico de episdio depressivo. Se os sinto-
mas esquizofrnicos ainda so aparentes e proeminentes, deve se
manter o diagnstico clnico apropriado da esquizofrenia.
Caractersticas da esquizofrenia
A histria tpica de uma personalidade esquizide ou es-
quizotpica. Individuo quieto, passivo, com poucos amigos na
infncia, fantasioso, introvertido e retrado como adolescente e
adulto. A criana descrita com frequncia como tendo sido espe-
cialmente obediente e jamais ter feito travessuras. O adolescente
pr-esquizofrnico pode no ter amigos ntimos e experimentar
poucos encontros romnticos; pode evitar esportes competitivos,
mas gostar de ir ao cinema e assistir televiso, alm de escutar
msica e jogos de Internet, excluindo sempre as atividades sociais.
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Paulo Roberto Silveira
O Alcoolismo
O alcoolismo o conjunto de problemas relacionados ao
consumo excessivo e prolongado do lcool; entendido como o
vcio de ingesto excessiva e regular de bebidas alcolicas, e to-
das as consequncias da decorrentes. O alcoolismo , portanto,
um conjunto de diagnsticos. Dentro deste transtorno da sade
mental existe a dependncia, a abstinncia, o abuso (uso excessi-
vo, porm no continuado), intoxicao por lcool (embriaguez),
sndromes amnsica (perdas restritas de memria), demencial,
alucinatria, delirante e de humor. H tambm distrbios de an-
siedade, sexuais, do sono, e distrbios inespecficos. Por fim o
delirium tremens, que pode ser fatal.
Assim, o alcoolismo um termo genrico que indica algum
problema, mas, para maior preciso, medicamente falando, ne-
cessrio apontar qual ou quais distrbios esto presentes, pois ge-
ralmente h mais de um.
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Fundamentos da Psiquiatria
Tolerncia e dependncia
A tolerncia e a dependncia ao lcool so dois eventos
distintos e indissociveis. A tolerncia a necessidade de doses
maiores para a manuteno do efeito de embriaguez obtido nas
primeiras doses. Se, no comeo, uma dose de usque era sufi-
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Paulo Roberto Silveira
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Fundamentos da Psiquiatria
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Paulo Roberto Silveira
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Fundamentos da Psiquiatria
Dependncia ao lcool
Para se fazer o diagnstico de dependncia alcolica ne-
cessrio que o usurio venha tendo problemas decorrentes do uso
dessa substncia, durante 12 meses seguidos, e preencha pelo me-
nos trs dos seguintes critrios:
a) apresentar tolerncia ao lcool marcante aumento da
quantidade ingerida para produo do mesmo efeito obtido ante-
riormente, ou marcante diminuio dos sintomas de embriaguez,
ou outros, resultantes do consumo de lcool, apesar da continua
ingesto do produto;
b) sinais de abstinncia aps a interrupo do consumo
de lcool, a pessoa passa a apresentar os seguintes sinais: sudo-
rese excessiva, acelerao do pulso (acima de 100), tremores nas
mos, insnia, nuseas e vmitos, agitao psicomotora, ansieda-
de, convulses, alucinaes tteis. A reverso desses sinais com a
reintroduo do lcool comprova a abstinncia. Apesar do lcool
tratar a abstinncia o tratamento de fato feito com diazepam ou
clordiazepxido, dentre outras medicaes;
c) o dependente de lcool geralmente bebe mais do que pla-
nejava beber;
d) persistente desejo de voltar a beber ou incapacidade de
interromper o uso;
e) emprego de muito tempo para obteno de bebida ou para
recuperar-se do efeito da mesma;
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Paulo Roberto Silveira
Abstinncia alcolica
A sndrome de abstinncia constitui-se no conjunto de si-
nais e sintomas observado nas pessoas que interrompem o uso de
lcool aps longo e intenso uso. As formas mais leves de absti-
nncia se apresentam com tremores, aumento da sudorese, ace-
lerao do pulso, insnia, nuseas e vmitos, ansiedade depois de
seis a 48 horas desde a ltima bebida. A sndrome de abstinncia
leve no precisa necessariamente surgir com todos esses sintomas.
Na maioria das vezes limita-se aos tremores, insnia e irritabili-
dade. A sndrome de abstinncia torna-se mais perigosa com o
surgimento do delirium tremens. Nesse estado, o paciente apresen-
ta confuso mental, alucinaes, convulses. Geralmente comea
dentro de 48 a 96 horas a partir da ultima dose de bebida. Dada
a potencial gravidade dos casos recomendvel tratar preventiva-
mente todos os pacientes dependentes de lcool, para se evitar que
tais sndromes surjam. Para se fazer o diagnstico dessa sndrome,
necessrio que o paciente tenha pelo menos diminudo o volume
de ingesto alcolica, uma vez que, mesmo no interrompendo
completamente o consumo de lcool, possvel surgir a abstinn-
cia. Alguns pesquisadores afirmam que as abstinncias tornam-se
mais graves medida em que se repetem, ou seja, um dependente
que esteja passando pela quinta ou sexta abstinncia estar so-
frendo os sintomas mencionados com mais intensidade, at que
surja um quadro convulsivo ou de delirium tremens. As primeiras
abstinncias so menos intensas e perigosas.
As Demncias
As demncias ocorrem mais frequentemente na velhice, que
a fase do ciclo vital que se inicia aos 65 anos de idade do indi-
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Fundamentos da Psiquiatria
Transtornos demenciais
De um modo geral, sob o ponto de vista neurolgico, as
demncias so classificadas como corticais e subcorticais. De-
mncias corticais so as doenas demenciais vistas no mal de
Alzheimer, na doena de Creutzfeld-Jakob, e na doena de Pick.
E as demncias subcorticais esto associadas a transtornos dos
movimentos, apraxia da marcha, retardo psicomotor, apatia e
mutismo acintico, que podem ser confundidos com catatonia
esquizofrnica. Na prtica clnica existe grande sobreposio en-
tre os dois tipos de demncia e, maioria dos casos, um diagnsti-
co verdadeiro s pode ser esclarecido na autpsia.
Mal de Alzheimer
O mal de Alzheimer ou doena de Alzheimer (DA)
afeta cerca de 10% das pessoas com mais de 65 anos de idade,
subindo para 45%, nas pessoas com mais de 85 anos. O Instituto
Nacional on Aging (EUA) preconiza que, por volta do ano de
2050, haver, s nos EUA, cerca de 14.000.000 de portadores
de DA. Atualmente, no EUA, esta doena responde por mais de
1.300.000 pessoas idosas internadas em asilos ou casas de repouso,
e est associada com mais de 100.000 mortes a cada ano sendo
uma das causas mais comuns de demncias em pacientes e idosos.
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Paulo Roberto Silveira
Inicio da doena
A DA tem um inicio insidioso, lento e progressivo, com
evoluo fatal, que pode ser desencadeada por uma doena in-
fecciosa secundria ( pneumopatia, infeco urinria, infeco
gstrica, etc.). O desenlace fatal ocorre em torno de 10 anos do
incio do diagnstico, que feito baseado na histria clnica e
no exame neurolgico e do estado mental. Os estudos efetuados
com a ajuda de imagens, por meio da ressonncia magntica de
crnio com espectroscopia com emisso de prositrons tm sido
alentadoras e gratificantes.
Etiologia
A causa da DA desconhecida, embora existam vrias te-
orias em estudo . Uma degenerao do sistema neurotransmissor
do crebro e deficincias especficas da acetilcolina foram efeti-
vamente constatadas. Ocorre degenerao da estrutura neuronal,
que produz emaranhados neurofibrilares e depsitos amiloides
caractersticos. Metabolismo proteico anormal no sistema nervo-
so central (SNC) e um gene amiloide de protenas precursoras
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Fundamentos da Psiquiatria
Tratamento
Existem vrios tratamentos, feitos com medicamentos de
ultima gerao, mas de efeitos comprovadamente paliativos, que
reduzem a evoluo da doena. At o momento, no h cura
para DA. Os medicamentos em tela so muito caros, o que torna
limitado o seu uso. Torna-se necessrio que os governos adqui-
ram da indstria farmacutica os referidos frmacos e os disponi-
bilizem populao portadora de DA, por meio de servios espe-
cializados, como os setores de doenas crnicas e degenerativas
das secretarias municipais, estaduais e federais de Sade. Temos
a relatar que, nos ltimos 20 anos, por meio da introduo da
medicina ortomolecular especialidade mdica reconhecida
pelos conselhos regionais de medicina, e cujo objetivo clnico
o de retirar os radicais livres do espao intracelular cerebral,
originando a regenerao dos neurnios acometidos pela DA,
por intermdio especificamente do uso de inibidores da acetilco-
lina tem-se levado pacientes a melhoras bastante acentuadas,
retardando em muito a evoluo do mal.
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Paulo Roberto Silveira
Doena de Pick
A doena de Pick uma patologia de progresso lenta, asso-
ciada com leses corticais focais, principalmente no lobo frontal,
com afasia, apraxia e anxia. A doena pode durar cinco anos,
em mdia. Mas este nmero pode ser menor (dois anos), ou maior
(10 anos).
Clinicamente, difcil distinguir a doena de Pick da doena
de Alzheimer. Na autpsia, entretanto, o crebro revela incluses
intraneurais denominadas corpos de Pick, que so diferentes dos
emaranhados neurofibrilares da DA . A doena de Pick mais
rara que a DA, e no existe tratamento para ela.
Doena Cretzfeldt-Jakob
uma doena degenerativa difusa que afeta o sistema pira-
midal e extrapiramidal. Tambm referida como doena de CJ, ou
simplesmente CJ, comea na quarta e/ou quinta dcada da vida,
e o curso habitual de um ano para o desenlace fatal . O estgio
terminal caracteriza-se por quadro de estrema demncia, hipoto-
nia generalizada e profunda perturbao na fala. A CJ causada
por um vrus infeccioso de crescimento lento. Alguns casos foram
identificados como provocados por transplante de crnea de uma
pessoa afetada para outra no afetada anteriormente.
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Fundamentos da Psiquiatria
Coreia de Huntington
Doena hereditria associada com degenerao progres-
siva dos gnglios basais e crtex cerebral. Tambm conhecida
como CH, transmitida por um gene autossmico dominante,
localizado no fragmento G8 do cromossomo 4. Cada filho de
um genitor afetado tem uma chance de 50% para desenvolver a
doena. Todas as pessoas com o gene acabam por apresentar a
doena. Atualmente, existe, nos EUA, um teste de triagem ge-
ntica para o transtorno. Em torno de 25.000 pessoas, em todo
mundo, tm CH, e cerca de 125.000 crianas correm o risco de
vir a ter doena. O inicio da CH d-se entre os 35 e os 50 anos
de idade, e se caracteriza por apresentar demncia progressi-
va, hipertonia muscular, movimentos cuneiformes bizarros. A
morte advm de 15 a 20 anos aps o inicio da CH. No existe
tratamento para esta doena.
Hidrocefalia oculta
A hidrocefalia oculta, tambm denominada de presso
normal nos idosos, origina perturbao na marcha, que se apre-
senta de uma forma caracterstica: o idoso deambula utilizando
pequenos passos, da ser essa marcha denominada petit pas. O
idoso deambula com uma marcha instvel ou oscilante e apre-
senta tambm incontinncia urinria e processo demencial.
No exame imagiolgico verifica-se o aumento dos ventrculos
e evidencia-se o aumento da presso do lquido cefalorraqui-
diano. Quando h evidncia de aumento da presso liqurica,
o paciente vai apresentar um quadro neurolgico de desequi-
lbrio, sendo necessrio um procedimento neurocirrgico ca-
racterizado pela drenagem ventrculo atrial, por meio de uma
vlvula de presso baixa ou alta, conforme o caso, drenando o
liquor da fossa posterior para a cavidade abdominal.
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Paulo Roberto Silveira
Embriaguez da Profundidade
um quadro provocado nos mergulhadores, pela impugna-
o difusa do sistema nervoso central por elementos de uma mis-
tura gasosa respirada alm de certa profundidade, com manifesta-
es psquicas, alteraes sensitivas e motoras.
Existe um distrbio de comportamento (descrito por Itil
& MacLeod, no incio do sculo) que a princpio pensou-se ser
espordico, porm, mais tarde, foi caracterizado como uma sn-
drome de manifestaes e etiopatogenia bem definidas. Embria-
gado como se estivesse sob os efeitos do lcool, o indivduo perde
a capacidade de cumprir tarefas e despreocupa-se totalmente do
perigos que o cercam, caminhando com atitudes incoerentes para
uma provvel morte por afogamento.
So os seguintes os fatores que determinam a embriaguez da
profundidade.
Profundidade
Embora tenham sido registrados, por instrumentos, distr-
bios ocorridos aos 10 metros de profundidade, a partir dos 30
metros que comeam a se revelar os indivduos mais predispostos
embriaguez da profundidade (30% dos mergulhadores), e surgem
os primeiros sinais de embriaguez.
Aos 60 metros, utilizando ar comprimido, a totalidade dos
mergulhadores tem o desempenho prejudicado por esse problema.
Aos 90 metros, poucos so os profissionais que conseguem execu-
tar alguma tarefa que normalmente fariam com muita facilidade.
H, portanto, uma proporcionalidade direta entre a profun-
didade do mergulho e a intensidade dos sintomas, justificando-
-se a conhecida Lei do Martini, que uma espcie de guia, de
referencial dos mergulhadores americanos, a qual diz que cada
cem ps de profundidade corresponderiam aos efeitos de uma
dose de Martini.
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Fundamentos da Psiquiatria
Suscetibilidade individual
Exatamente como na embriaguez alcolica, as manifestaes
de embriaguez da profundidade variam de intensidade e qualidade
de pessoa para pessoa, e, mesmo em um determinado mergulha-
dor, de um dia para outro. Mediante testes especiais, nesse come-
o de recompresso poderemos selecionar elementos suscetveis,
capazes de atingir grandes profundidades com ar comprimido, e
adestrar essas pessoas at que se tornem to adaptadas que pos-
sam, embora sob certos efeitos da sndrome, executar tarefas im-
possveis a outros mergulhadores.
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Natureza do trabalho
Os trabalhos fisicamente mais pesados aumentam a probabi-
lidade de aparecimento da embriaguez da profundidade, provavel-
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Quadro clnico
As manifestaes so psquicas, sensoriais e motoras.
Aos 30 metros de profundidade no h sinais de intoxica-
o, quando os profissionais so mantidos em repouso. Qualquer
exerccio, por menor que seja, provoca ligeiros distrbios na des-
treza manual.
Aos 60 metros, os sintomas so mais ntidos, mas ainda mui-
to leves. Apenas discretas alteraes na associao de ideias e na
discriminao auditiva.
Aos 100 metros, os sintomas so mais ntidos, surgem distr-
bios acentuados na motricidade, na associao de ideias e discri-
minao auditiva. Os indivduos tornam-se eufricos, embora no
manifestem outros sinais de intoxicao.
Aos 120 metros, tornam-se claras as manifestaes psicticas,
com acentuada deteriorao da motricidade e ntidas alteraes
de temperamento e objetividade. A maioria dos mergulhadores
mostra grande euforia, que pode evoluir para um estado manaco.
Alguns tornam-se agressivos, irritadios, insolentes ou espalhafa-
tosos. Na maioria das vezes, surgem distrbios da conscincia, que
vo desde obnubilao progressiva, com dificuldades crescentes na
concentrao e na ateno, at a perda total da conscincia.
Alguns indivduos se tornam autistas, parecendo completa-
mente desligados do ambiente que os cerca. No atendem ordens
e no respondem nem mesmo s perguntas mais energicamente
formuladas, evoluindo para uma situao de estupor catatnico.
H casos em que se constata amnsia lacunar, com completa
perda da sensao do tempo decorrido. Podem ocorrer sensaes
de imponderabilidade ou levitao, e alucinaes auditivas de re-
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Tratamento
Os efeitos da embriaguez da profundidade so rapidamente
reversveis e a remoo do mergulhador para profundidades me-
nores faz com que desapaream imediatamente os sintomas, sem
nenhuma sequela.
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A Sndrome de Bournout
A organizao Mundial da Sade, estima a ocorrncia de n-
dices de 30 % de transtornos mentais no graves e ou menores de
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A sndrome
A chamada sndrome de Burnout definida por alguns au-
tores como uma das consequncias mais marcantes do estresse
profissional, e se caracteriza por exausto emocional, avaliao
negativa de si mesmo, depresso e insensibilidade com relao a
quase tudo e todos (at como defesa emocional).
O termo burnout uma composio de burn = queima e out
= exterior, sugerindo assim que a pessoa com esse tipo de estresse
consome-se fsica e emocionalmente, passando a apresentar um
comportamento agressivo e irritadio.
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Quadro Clnico
O quadro clnico da sndrome de Burnout costuma obedecer
seguinte sintomatologia:
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A Criana Excepcional
Diagnstico
Considera-se que uma criana poder ser portadora um
transtorno neuropsiquitrico quando o seu comportamento ou
emoes interferem com as suas atividades educacionais ou so-
ciais, ou quando causam criana, ou queles que dela cuidam,
ou com os quais convive, sofrimento prolongado ou repetido. A
maioria das crianas com perturbaes neuropsiquitricas apre-
senta os seguintes procedimentos comportamentais:
1 comportamento no se insere conforme as normas so-
ciais, constituem problema para outros, com o que denominamos
comportamentos destrutivos, ou apresentam transtornos de conduta
(Transtorno de Dficit da Ateno e Hiperatividade TDAH);
2 apresentam depresso repetida, ansiedade, angstia, alte-
rao do comportamento, ou outros estados de sofrimento pessoal
a que denominamos transtornos emocionais e do comportamento;
3 o desenvolvimento cognitivo ou o neuro motor no est
avanando normalmente, o que denominamos transtornos do de-
senvolvimento neuropsicolgico (exemplo, retardamento mental);
4 apresentam padres sintomticos especficos, como
transtorno autista, transtornos alimentares (obesidade, bulimia,
anorexia), transtorno de Tourette (tiques), transtorno obsessivo
compulsivo, etc.
Concluso, observar ao exame:
atraso no desenvolvimento ansiedade e conflito neurtico
disfuno cerebral orgnica alteraes do temperamento
transtorno do pensamento alteraes da personalidade/carter
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Exame neuropsiquitrico
1 Aparncia fsica vestes, higiene, tamanho, estatura, as-
pecto do crnio, estado nutricional ..,, etc.
2 Separao demasiada facilidade em separar-se do par-
ceiro ou cnjuge, o que pode indicar relacionamentos superficiais
associados a frequentes separaes da parte dos genitores, ou pri-
vao materna .
Dificuldades na separao podem indicar um relacionamen-
to conflitante entre pais e filhos.
3 Forma de relacionamento a maioria das crianas rela-
cionam-se cautelosamente com o entrevistador. De incio, indife-
rena e relacionamento superficial podem indicar privao, mal-
trato ou abuso infantil. As crianas autistas parecem olhar atravs
das pessoas ou podem evitar completamente o contato visual.
4 Orientao no tempo e espao comprometimentos na
noo de lugar e pessoa indicam fatores cerebrais orgnicos, bai-
xa inteligncia, ansiedade, depresso ou um transtorno do pensa-
mento.
5 Funes do sistema nervoso central perifrico determi-
nados pelo exame neurolgico sinais neurolgicos leves (no
focais) em reas restritas como a fala, coordenao motora fina
ou ampla, discriminao esquerda/direita, nveis de conscincia,
equilbrio esttico, fasciculaes musculares, tonicidade muscular,
fora muscular, reflexos osteotendinosos.
Exame dos pares cranianos.
Exame dos pares craneanos.
6 Leitura e escrita algumas crianas podem esfora-se
para ler ou escrever, mas, ao mesmo tempo soletram. Muitas crian-
as do primeiro grau (crianas normais) podem inverter as letras.
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Captulo VII
As epilepsias
Histrico
A epilepsia to antiga como a prpria humanidade, e ca-
racteriza-se como uma manifestao mrbida, conhecida desde
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vrios sculos antes de Cristo. Pela sua incidncia, pelas suas ma-
nifestaes por vezes dramticas e pelas repercusses sociais
que acarreta, vem atraindo a ateno de mdicos e leigos h mais
de 2000 anos
O termo epilepsia, do grego , significa, etimologica-
mente algo que vem de cima e abate (de epi= de cima; lepsem= abater),
ou simplesmente apreenso (no sentido de pegar, capturar, apanhar).
AVICENA foi o primeiro a utilizar tal denominao, no sculo XI.
A doena recebeu uma imensa variedade de nomes, durante
o passar dos sculos. Na literatura mdica, morbus sacer (doena
sagrada, quando se acreditava que o doente estava possudo pelos
deuses ou por um deus), morbus demoniacus (doena demonaca,
quando se acreditava que o doente estava possudo por um de-
mnio), morbus comicialis (doena comicial, quando era hbito
interromper os comcios, se algum espectador apresentasse uma
crise epilptica), morbus caducus (doena caduca, relativo ao cair
do indviduo que entra em crise epilptica), e morbus insputatus
(doena cuspida, com origem no hbito que certos povos tinham,
de cuspir no doente em crise convulsiva) e, finalmente, epilepsia,
foram os mais usados.
Algumas das denominaes utilizadas do-nos uma idia a
respeito do que se pensava fosse a etiologia da doena. Na prpria
Bblia, h narrativass de epilpticos tratados por exorcismos, por
meio dos os quais os espritos invasores deveriam ser expulsos do
pobre enfermo, com a finalidade de permitir a libertao do que se
acreditava ser um esprito maligno, um demnio ou mesmo vrios
deles, que estariam enclausurados no crebro do paciente. Orif-
cios de trpano eram ento praticados com grande percia.
Julgou-se, a princpio, que a molstia dependesse de foras
sobrenaturais, divinas ou demonacas. Hipcrates ops-se viva-
mente a tais hipteses e, quatro sculos antes de Cristo, elaborou
teorias, mostrando as relaes da epilepsia com alteraes da fi-
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Anatomia patolgica
As epilepsias orgnicas podem ser causadas pelos mais va-
riados agentes (infeces, tumores, traumas, alteraes vasculares
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Epilepsias generalizadas
As crises generalizadas podem manifestar-se sob forma con-
vulsiva e no convulsiva. Dentre as crises generalizadas convul-
sivas destacam-se, em primeiro plano, as crises tnico-clnicas,
tambm denominadas grande mal. Tais crises puderam ser mi-
nuciosamente analisadas mediante filmagem. Iniciam-se por al-
gumas rpidas mioclonias que duram alguns segundos e se acom-
panham de um grito caracterstico, a partir do qual a conscincia
torna-se completamente abolida, caindo o paciente ao solo, ocor-
rendo, s vezes, fraturas e contuses. Aparece, ento, um espasmo
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Epilepsias neurovegetativas
H um estado especial, chamado epilepsia neurovegetativa
ou hipotalmica, que se apresenta com ou sem convulses e que,
apesar do nome, apenas remotamente recorda as epilepsias habi-
tuais. O tipo das crises varivel com o sistema principalmente
concernido, simptico ou parassimptico. Estes dois sistemas so
complementares, com a atividade de um implicando em atividade
ou hiperatividade do outro. A crise pura de um dos sistemas
excepcional. Assim, o predomnio do simptico determina midr-
ase, taquicardia, vasiconstrio, piloconstrio, broncodilatao,
diminuio do peristaltismo e das secrees (com exeo das se-
crees sudorpara e sebcea), que so estimulados (simpaticoto-
mia). Por outro lado, o predomnio do parassimptico determina
miose, bradicardia, vasodilatao, aumento do peristaltismo e de
secrees (vagotomia).
No telencfalo, h funes psquicas, somticas e vegetati-
vas, sendo o sistema neurovegetativo um intermedirio entre o
encfalo e os rgos viscerais, o sistema circulatrio, as glndu-
las endcrinas e as expresses da emoo. Os centros autnomos
localizam-se em determinadas regies do sistema nervoso central,
e os subcentros autnomos residem nas paredes do corao, vaso,
trato gastritestinal e demais vsceras. Experincias no homem e
em animais demonstraram que, no crtex cerebral, existem loca-
lizaes relativamente precisas das funes neurovegetativas, em
proporo adequada e quase sempre perto das reas somticas.
As respostas autnomas obtidas tm um nvel segundo o tipo
e importncia do estmulo. H um nvel medular, um nvel do
tronco cerebral e sistema reticular, um nvel hipotalmico, onde se
entrecruzam complexas vias de circuitos reguladores da homeos-
tasia, um nvel talmico, um nvel crtex pr-frontal. O nvel mais
elevado do sistema autnomo est representado pelo sistema lm-
bico ou crebro-visceral, em ntima relao com o lobo temporal.
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As mioclonias
Mioclonias macias Trata-se de uma descarga reticular de
todo o tronco cerebral, de tal forma breve que no chega a acionar
um sistema inibidor normalmente desenvolvido. No eletrencefalo-
grama, vamos encontrar um surto de polipontas e, clinicamente,
um abalo mioclnico generalizado.
Mioclonias parciais Trata-se de descarga reticular infra-
talmica, na qual a extrema brevidade da descarga meso-romben-
ceflica no chega sequer a se propagar localmente, o que expli-
ca serem estas miocionais muito breves, fracas, localizadas e sem
qualquer modificao eletrencefalogrfica concomitante.
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Crises tnicas
H dois mecanismos possveis de se verificar no processo,
cada um correspondendo a um dos aspectos eletrencefalogrficos
encontradios nestas crises:
quando a crise se acompanha de uma dessincronizao do
eletrencefalograma, significa que ela resulta de uma descarga reti-
cular exclusivamente infratalmica;
quando a crise se acompanha de um ritmo recrutante de 10
c/s, significa que ela resulta de uma descarga talmica, em indivduo
com sistema inibidor pouco ativo. O espasmo tnico e a descarga
vegetativa se realizam atravs das vias tlamo-retculo-espinhais e
tlamo-crtio-retculo-espinhais. O sistema inibidor pouco ativo
no chega a interromper o espasmo tnico para realizar uma fase
clnica. No eletrencefalograma, observa-se uma descarga recrutan-
te seguida, apenas no final, por um surto de ondas lentas.
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Idade
A atividade eltrica cerebral apresenta diferentes aspectos,
de acordo com a idade. Desde os primeiros meses de vida intrau-
terina, a mesma pode ser captada. Porm, a partir do primeiro
ms de vida extrauterina que comea a haver maior diferenciao
topogrfica. A partir do quinto ms, a atividade eltrica occipital
mais regular e estvel, com freqncia de 4 a 6 Hz, o que lembra
a atividade alfa do adulto. Esta etapa coincide com o aumento de
coordenao motora, percepo visual e a atividade motora vo-
luntria. No terceiro ano, os ritmos tm freqncia de 7 a 8 Hz e
amplitude de 50 V, em mdia, predominando em reas occipitais.
Pode haver rtmo teta nas regies temporoparientais. Do quin-
to ao sexto ano em diante, o ritmo alfa pode se tornar mais abun-
dante, mas sempre ao lado do ritmo teta. somente aos 10 ou 12
anos de idade que o rtmo alfa occipital se estabiliza. A frequncia
de atividade eltrica cerebral com relao idade pode ser reduzida.
A atividade eltrica cerebral varia com o estado de conscin-
cia. Quando mais profundo for o coma, mais lento ser o traado.
Entre os comas de causas endgenas, o que apresenta padro ele-
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Paulo Roberto Silveira
Grafoelementos patolgicos
Os estados patolgicos, como a epilepsia, podem mostrar
anomalias eletrogrficas com a seguinte classificao:
pontas so geralmente unifsicas, apresentam frequncia
inferior a 80 milissegundos e amplitude em torno de 100 V. Po-
dem aparecer isoladas ou em surtos (polipontas), durante a fase
tnica da crise generalizada do tipo tnico-clnico, formando o
ritmo recrutante a 10 Hz. Neste caso, assumem o carter bilateral
e sncrono. Nas crises jacksonianas, apresentam frequncia de 18
a 20 Hz, geralmente de localizao pr-central e, aps 6 a 8 segun-
dos, se irradiam para as regies vizinhas do hemisfrio ipsilateral,
difundindo-se ao hemisfrio contralateral, atravs do corpo caloso;
as ondas agudas (sharp) so geralmente multifsicas.
A fase ascendente quase sempre vertical, porm a fase descen-
dente mais aplanada, com durao de 80 a 200 mili-segundos,
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Fundamentos da Psiquiatria
Mtodos de Ativao
Em eletrencelografia, usam-se mtodos para colocar o cre-
bro em condies tais de funcionamento metablico, que possibi-
litem a identificao de anomalias subclnicas que no aparecem
em condies habituais de registro.
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1. normalizao do traado;
2. deixar como sequela eletrogrfica surtos de lentificao por
ondas teta ou delta, ou ondas agudas com carter difuso;
3. deixar como sequela eletrogrfica focos mltiplos ou he-
misfricos geralmente por ondas agudas ou pontas;
4. evoluir para a sndrome de Lennox-Gastaut.
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Exames Paraclnicos
Eletrencefalograma (EEG) nos casos em que positivo,
este exame to importante no diagnstico das epilepsias, quanto
o exame clnico. Entretanto, em cerca de 40 % dos pacientes epi-
lpticos, o EEG de repouso pode ser normal. Esta porcentagem cai
sensivelmente, com as provas de ativao do traado: hiperventi-
lao, fotoestimulao, sono, drogas convulsivantes.
Exame do lquido cefalorraquiano (LCR) Este exame
normal nos casos de epilepsia funcional. Pode, no entanto, ser
realizado at trs ou quatro dias aps a crise epilptica. Revela
discreto aumento da presso inicial, ligeira hipercitose e mesmo
pequena elevao da taxa de proteinas. Nos casos de epilepsia
sintomtica, o exame do LCR pode fornecer dados importantes
quanto presena de neoplasias, de processos inflamatrios, de
cisticercose cerebral. Em nosso meio, o exame do LCR assume a
maior importncia devido grande frequncia da neurocisticer-
cose, comprovada pelo achado de hipercitose com eosinfilos e
positividade da reao de Weinberg
Exames radiolgicos e imagiolgicos:
craniogramas simples Podem evidenciar: sinais indi-
retos de atrofia de um dos hemisfrios cerebrais (he-
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Fundamentos da Psiquiatria
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial das epilepsias envolve uma srie
de condies, representadas por crises de natureza variada, e que
no dependem de descargas de uma populao neuronal hipere-
xcitvel. As crises epilpticas podem ser classificadas, segundo os
fatores desencadeantes, em:
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Quadro clnico
De acordo com o tipo clnico das crises convulsivas, o EME
pode ser classificado como: estado de mal, tipo grande mal tnico-
-clnico, estado de mal tnico, estado de mal clnico, estado de
mal mioclnico, estado de mal de pequeno mal ou estado de au-
sncia, hemiclnico, estado de mal focal ou parcial.
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O EME tnico
Encontrado em crianas e em pacientes com encefalopatias cr-
nicas, e caracterizado por crises tnicas axiais, axorizomlicas ou glo-
bais, ocorrem na frequncia de quatro a 20 crises par hora. Por vezes,
as contraes tnicas so pouco evidentes, porm acompanhadas de
bdisfuno cardiorrespiratria grave, o que pode levar ao bito.
O aspecto eletrencefalogrfico deste EME varivel, poden-
do ocorrer uma dessincronizao que persiste durante todo o es-
pasmo ou, ainda, se traduzir por um ritmo rpido de frequncia
aproximada de 20 ciclos e, finalmente, manifestar-se por um ritmo
epilptico recrutante de 10 ciclos, idntico ao observado na fase
tnica da crise GM (grande mal). Os dois ltimos tipos so comu-
mente seguidos, ao fim do espasmo, por ondas lentas ps-criticas.
O EME clnico
Tambm prprio de criana, frequentemente desencadeado
por hipertermia. Caracteriza-se por abalos musculares bilaterais,
assimtricos, coma e, ainda, por distrbios neurovegetativos dis-
cretos. O prognstico relativamente bom.
O estado mioclnico
Mais raro, encontrado em crianas com formas variadas
de epilepsia, em casos de encefalopatias progressivas ou associado
a hipxia grave (parada cardaca). Caracteriza-se por contraes
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Fundamentos da Psiquiatria
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Fisiopatogenia
Os mecanismos fisiopatognicos do EME no esto ain-
da totalmente esclarecidos. Admite-se que certas estruturas do
sistema nervoso central, como a formao reticular, ncleos da
base, cerebelo e ncleos vestibulares tenham efeito inibidor e se-
jam responsveis pelo trmino das crises convulsivas. No EME,
o elemento fisiopatognico essencial parece consistir na insufici-
ncia destes mecanismos inibitrios.
Patologia
A importncia do EME reside no fato de que, por si mesmo,
determina leses enceflicas graves, alm de distrbios clnicos
importantes, capazes de provocar o bito.
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Tratamento
O tratamento do EME visa ao controle das crises convul-
sivas, das graves alteraes gerais e do agente determinante. Em
face da gravidade presente ou potencial, a maioria dos pacientes
requer hospitalizao e cuidados intensivos.
Dos vrios medicamentos propostos para sustar as convul-
ses, preferem-se aqueles de efeito rpido e potente, e que provo-
quem a mnima depresso da conscincia e dos centros vitais (cir-
culatrio e respiratrio). A via de administrao usual a venosa,
pois permite a obteno de nveis teraputicos, em tempo hbil.
A administrao endovenosa de qualquer anticonvulsivante
obrigatoriamente lenta, j que, com maior ou menor intensida-
de, provoca depresso de centros vitais. importante lembrar da
possibilidade do acrscimo de efeitos depressores, quando da asso-
ciao de dois ou mais anticonvulsivantes por via parenteral. Isto
deve tambm ser levado em conta, em relao a medicamentos
que o paciente tenha recebido em tentativas teraputicas prvias.
As doses devem ser suficientes, uma vez que pequenas quanti-
dades no controlam as crises, mas provocam os vrios efeitos cola-
terais. Estes se acumulam com as sucessivas tentativas teraputicas
somando-se ao j grave quadro clnico, e podem levar ao bito.
Como nem sempre se consegue sustar as crises de modo ime-
diato, mas apenas reduzi-las em durao e frequncia, necessrio
manter em nvel til a medicao empregada. Esta medida tam-
bm indicada para evitar recidivas, que aparecem com a interrup-
o precoce do tratamento.
Entre os vrios medicamentos em uso no tratamento do EME,
temos o diazepam, o clonazepam e a difenil-hidantona sdica.
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Tratamento medicamentoso
O tratamento clnico da epilepsia visa fundamentalmente ao
controle das crises, ou seja, evitar o aparecimento das mesmas,
utilizando, para tanto, drogas especficas em quantidade suficiente
para prevenir as crises sem que, no entanto, ocorram efeitos cola-
terais mais indesejveis que a prpria doena.
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Drogas anticonvulsivantes
Carbamazepina eficaz na profilaxia de crises parciais
simples ou complexas, e crises tnico-clnico generalizadas. Junto
com a definilhidantona, constitui-se na droga de primeira escolha
para as crises parciais, sendo geralmente a melhor tolerada. A car-
bamazepina parece agir bloqueando canais de sdio, em nvel pr
e ps-sinptico: em nvel ps-sinptico, esse bloqueio limita a ten-
dncia a potenciais de ao sustentados, repetitivos, de alta frequ-
ncia. Em nvel pr-sinptico, o bloqueio de canais de sdio reduz a
entrada de clcio nos terminais, reduzindo com isto a liberao de
neurotransmissores. Em funo da tendncia neurotoxicidade, o
tratamento com carbamazepina deve ser iniciado em doses baixas,
com aumentos de 100 a 200 mg a cada 2 a 4 dias. A maior parte
dos pacientes usa entre 800 a 1.600 mg/dia de carbamazepina, mas
isto extremamente varivel. Como a meia-vida da carbamazepi-
na da ordem de 12 horas, em geral a dose total diria dividida
em trs a quatro tomadas. A preparao com liberao controlada
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Nveis sricos
A determinao dos nveis sricos das drogas antiepilpticas
presta-se a vrias confuses. A premissa bsica a de que as con-
centraes sricas das drogas antiepilpticas deveriam situar-se den-
tro de um determinado intervalo ou faixa teraputica. Do ponto
de vista estatstico, isto estaria associado ao controle adequado das
crises. Assim, nveis sricos aqum da faixa teraputica deixariam
o paciente desprotegido no tocante ao controle de crises; e nveis
sricos acima da faixa teraputica estariam associados a paraefeitos
dose-dependentes. O corolrio desta premissa bsica que a deter-
minao dos nveis sricos das drogas antiepilpticas seria o guia
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Felbamato
O mecanismo de ao da droga desconhecido. A estrutura
qumica semelhante do meprobamato, agente ansioltico. Em-
bora o felbamato seja menos potente que outras drogas antiepilp-
ticas disponveis, sua baixa toxicidade torna-o droga promissora.
Em trabalho multicntrico, randomizado e duplo-cego, comparan-
do a eficcia do felbamato com a do valproato, em monoterapia,
chegou-se concluso que o felbamato eficaz em crises parciais
com ou sem generalizao secundria, tendo sido mostrado que
no h o desenvolvimento de tolerncia aps 6 meses de uso con-
tnuo, em monoterapia. O felbamato tambm benfico em pa-
cientes com sndrome de Lennox-Gastaut, sendo, inclusive, cons-
tatada recentemente a diminuio de crises atnicas.
Oxcarbazepina
A oxcarbazepina uma nova droga antiepilptica de primeira
linha. Foi desenvolvida atravs da introduo de pequenas mudan-
as na estrutura da carbamazepina, a fim de se evitar o metablito
epxido, responsvel pela toxicidade. Assim, obteve-se uma droga
de eficcia clnica semelhante carbamazepina, porm com menor
perfil de tolerabilidade. A oxcarbazepina no influencia seu prprio
metabolismo, ao contrrio da autoinduo observada com a carba-
mazepina. O metabolismo da oxcarbazepina no afetado por ou-
tro anticonvulsivante, e sua influncia na farmacocintica de outras
drogas menor que a da carbamazepina, pois liga-se pouco a prote-
nas. Estudo realizado com 235 pacientes usando oxcarbazepina ou
carbamazepina em monoterapia sugeriu que a oxcarbazepina deve
ser a primeira droga de escolha no tratamento de crises parciais,
com ou sem generalizao secundria. Atualmente est em curso
um trabalho com oxcarbazepina, que dever ser o estudo definitivo
sobre essa droga, tanto em adultos, quanto em crianas, comparan-
do-se eficcia da oxcarbazepina com fenitona e valproato no tra-
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Vigabartrim
O vigabatrim (gama-vinil gaba) um inibidor irreversvel da
gaba-transaminase (gaba-T), a enzima responsvel pela degradao
do neurotransmissor gaba. uma das novas drogas antiepilpticas
mais promissoras. Entre os novos frmacos propostos para aumen-
tar a inibio gabargica, o vigabatrim o que est mais avanado
em ensaios clnicos. Embora microvculos tenham sidos vistos na
substncia branca de crebros de ratos e cachorros tratados com
vigabatrim, tais alteraes no foram observadas em humanos.
O vigabatrim foi usado no tratamento de epilepsias refrat-
rias, tanto em adultos quanto em crianas, inclusive nas sndromes
de West e Lennox-Gastaut, como droga coadjuvante, e obteve-se
significante reduo de crises em parte dos pacientes. A tolerabi-
lidade de mais de 2000 pacientes tratados em vrios trabalhos foi
excelente, havendo leves ou transitrios efeitos colaterais numa
pequena minoria. O primeiro estudo do vigabatrim em monote-
rapia foi recentemente concludo, comparando-o com carbamaze-
pina: a eficcia foi semelhante, porm, ao contrrio da carbama-
zepina, o vigabatrim no apresentou efeitos colaterias severos que
requisitassem a suspeno do tratamento. Outro estudo recente
acompanhou pacientes por nove anos, conclundo que o vigaba-
trim parece ser seguro e eficaz em uso em longo prazo.
Gabapentina
A gabapentina previne crises epilpticas em estudos clnicos
controlados com placebo, e tem um perfil diferente de atividade
antiepilptica em modelos animais. Seu mecanismo de ao no
conhecido, mas provavelmente atua nas membranas neuronais,
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Topiramato
Trata-se de um novo composto que demonstrou eficcia an-
ticonvulsivante e perfil de tolerabilidade satisfatria, aps a ad-
ministrao oral em animais e humanos. Os primeiros ensaios
clnicos com topiramato, como droga coadjuvante, em epilepsias
parciais refratrias em adultos, j foram realizados na Europa e Es-
tados Unidos, havendo reduo significativa de crises em nmero
expressivo de pacientes. Na faixa etria peditrica, est em incio
estudo multicntrico com o uso de topiramato em terapia coadju-
vante na sndrome de Lennox-Gastaut.
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A Epilepsia na Criana
Sabe-se que, do ponto de vista fisiopatolgico, as epilepsias
representam uma alterao do rtmo neuronal, cujos mecanismos
bioqumicos e fisiolgicos so imprecisos. Dependendo do local
onde aparea esta descarga neuronal, evidenciam-se as formas
mais variadas de alteraes do mecanismo eletroenceflicos.
A maioria dos casos inicia-se na infncia, devido ao fato de
haver, neste perodo, imaturidade cortical, subcortical, e baixo
limiar convulsivante, pois alteraes metablicas so suficientes
para desencadear as crises.
Incidncia
A idade de incio das crises varivel, mas existem faixas
etrias preferenciais. Nos primeiros dois anos de vida, entre os
quatro e os oito anos de idade e no incio da puberdade. Ao
primeiro grupo etrio so relacionadas as alteraes pr-natais,
ficando o segundo grupo sem causa aparente. O terceiro, prova-
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Etiopatogenia
Sob esse aspecto, a epilepsia da criana pode-se dividir em
dois tipos: orgnica e funcional.
As orgnicas so devidas a leses adquiridas nos perodos
pr, peri e ps-natal.
As funcionais so devidas a uma hiperexcitabilidade cere-
bral, transmitida genticamente ou provocada por alteraes
metablicas, bioqumicas ou fisiolgicas. Por vezes, as crises fun-
cionais so prolongadas, causando leso e se transformando em
epilepsia orgnica.
Das patologias do perodo pr-natal, destacamos as altera-
es placentrias acarretando anoxia, o uso de medicamentos, os
processos infecciosos e os transtornos vasculares. Por outro lado,
no podemos esquecer as molstias heredo-degenerativas, tais
como as facomatoses, leucodistrofias, molstias de depsito e erros
inatos do metabolismo.
No perodo ps-natal, teremos como causas os traumas obs-
ttricos, as alteraes metablicas (hipoglicemia, alcalose, hipo-
calcemia, hipernatremia, carncia de piridoxina), molstias infec-
ciosas do SNC, hemorragias do SNC e coleces subdurais.
Numa poca mais tardia, as responsveis so as alteraes t-
xicas exgenas, molstias parasitrias (cisticereose, toxoplasmose,
malria, hidatidose), encefalopatias e tumores.
Segundo a classificao
Crises generalizadas
No convulsivas
Com alterao s da conscincia:
breve (ausncia tpica e atpica);
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1. ausncia;
2. PM mioclnico;
3. PM acintico ou amiotonica.
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EEG que podero ser devidas a apneia ou, ainda, trata-se de crianas
predispostas, e a crise de apneia seria o fator desencadeante.
Deve-se destacar, tambm, a existncia de certas alteraes
da personalidade e da conduta nos pacientes epilpticos. Os dis-
trbios de conduta podem fazer parte do quadro clnico da epilep-
sia temporal. Por outro lado, a agressividade, irritabilidade e outras
anormalidades do comportamento so evidentes na fase ps-criti-
ca da epilepsia tipo GM ou mesmo na fase pr-ictal, precedendo a
crise, s vezes, em at 48 horas.
Em outras ocasies, as modificaes do comportamento so
determinadas pelo uso do medicamento anticonvulsivo, que capaz
de controlar a crise, mas no o suficiente para impedir a disfuno
cerebral. As superdosagens do medicamento, para os casos mais re-
beldes, tambm modificam o comportamento, pois levam o pacien-
te a um estado de sonolncia, prostrao ou confuso permanente.
Por vezes, encontramos, nos pacientes epilpticos, compor-
tamento hipocintico, o que sobretudo ocorre em portadores do
tipo mioclnico.
O emprego prolongado do medicamento deve ser considera-
do, pois poder acarretar ao paciente certo grau de inferioridade
em relao ao ambiente. Apesar das alteraes encontradas, devi-
das s prprias formas de epilepsia, deve-se ressaltar a importncia
da conduta das pessoas em contato dirio com as crianas porta-
doras, pois elas podem influir na melhora ou piora do quadro.
Por vezes, a criana rejeitada em determinados ambientes,
mesmo pelos parentes prximos, ao passo que, em outras ocasies,
superprotegida, sendo impedida de participar de uma srie de ativida-
des, principalmente esportivas, fator importante de integrao social.
Diagnstico
O diagnstico de uma crise convulsiva e de epilepsia (convul-
ses recorrentes) , na maioria dos casos, retrospectivo e baseado na
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Tratamento
Procura controlar, as convulses e permitir criana o exer-
ccio de suas atividades habituais.
Alm do uso de medicamentos que visam as convulses,
muito importante o enfoque da epilepsia junto aos familiares e a
prpria criana, conforme a idade. necessrio explicar o signi-
ficado das crises, as limitaes que implicam e esclarecer sobre
os conceitos errneos de que a epilepsia leva decadncia fsica
e mental. bvio que crianas com deficincia psico-motora ou
com doenas progressivas, e que tambm tenham convulses,
requerem outra orientao.
As limitaes que a epilepsia impe so relativas a atividades
nas quais a ocorrncia de uma convulso coloca em risco fsico o
paciente ou outras pessoas, como, por exemplo, a natao sem su-
perviso. Devem-se evitar tambm desencadeantes conhecidos de
convulses (exposio muito prolongada ao sol, privao de sono
por muitas horas alm do habitual, ingesto, em uma s refeio,
de exagerada quantidade de hidratos de carbono ou de lquidos e
ainda bebidas alcolicas). As atividades recreativas, esportivas e
escolares no necessitam de restries. Se, alm das crises convul-
sivas, h tambm dificuldade escolar, tornam-se necessrias uma
avaliao e uma orientao especiais.
Deve-se prevenir a famlia contra os inconvenientes da su-
perproteo, totalmente desnecessria. Precisa-se orientar tam-
bm a criana para que no se sinta diferente, pelo fato de ter
uma doena crnica, por receber remdios constantemente, e
mesmo por sofrer ocasionais convulses.
As peculiaridades do tratamento medicamentoso da epilep-
sia necessitam de explicaes detalhadas, de modo que a criana
e seus familiares possam observar e informar ao mdico os efeitos
positivos, bem como as manifestaes de intolerncia, e mesmo
tomar as primeiras medidas para contornar estas ltimas.
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Convulses no recm-nascido
As convulses no perodo neonatal indicam alteraes fre-
quentemente graves do sistema nervoso central (SNC). Diferem
das que ocorrem em perodos etrios posteriores, no s pelo seu
aspecto clnico, mas tambm pela sua etiologia e pelo seu prog-
nstico. So, quase sempre, a exteriorizao de processo mrbido
agudo, que exige medidas diagnsticas e teraputicas imediatas.
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Tipos de convulso
As crises so de curta durao. Sucedem-se a intervalos de
minutos ou de horas. O local e o tipo das crises so variveis, em um
mesmo doente. Por vezes, ocorrem de modo to prolongado ou so
de tal maneira frequentes, que constituem o estado do mal epilpti-
co. Merece meno o fato de que muitas crianas reagem com cho-
ro, durante uma crise, mormente se esta for localizada. Nessa faixa
etria, so muito raras as convulses generalizadas tnico-clnicas.
So comuns, no entanto, as crises clnicas ou tnicas, localizadas
em uma hemiface ou em membro, e que se seguem de outras crises,
no hemicorpo oposto, ou em um outro segmento corpreo. Tomam
um carter errtico e no tm, portanto, um valor localizatrio no
que tange sede da leso enceflica. Ocasionalmente, mantm-se
sempre no mesmo hemicorpo ou em um mesmo segmento.
Manifestaes clnicas variadas podem ocorrer em lugar das
crises tnicas ou clnicas. Entre elas, merecem citao os abalos
mioclnicos (espasmos infantis); alteraes transitorias do ritmo
respiratrio, com ou sem apneia; crises de palidez, de cianose ou
de rubor; tremores grosseiros, segmentares ou difusos, desvios t-
nicos dos olhos, suco, mastigao e sialorria. So, por conse-
quncia, fenmenos clnicos que, por si s, nem sempre lembram
manifestaes convulsivas, mas que, por sua repetio e por sua
associao com alteraes outras, chamam a ateno do clnico
para seu real significado. Adquirem, nestes casos, grande impor-
tncia o estado de conscincia (sonolncia, coma); a exagerada ir-
ritabilidade; a dificuldade de deglutio; a diminuio da resposta
de outros reflexos prprios do recm-nato; as variaes do tnus
muscular; o clnus de ps e os dficits motores focais.
Para a deteco dessas crises atpicas do recm-nascido, e
para a sua interpretao como fenmenos convulsivos, torna-se
necessria a observao orientada, rotineira e contnua, de vez
que, eventualmente, as convulses so a primeira manifestao de
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Etiologia
Os processos mrbidos que provocam convulses no neonato
se localizam no sistema nervoso central ou em outros rgos, ou,
ento, so doenas generalizadas com repercusso enceflica.
Causas de convulses neonatais
A) Metablicas
I) Hipoglicemia
Transitria:
me diabtica;
baixo peso ao nascer;
hemorragia intracraniana;
meningencefalite.
Persistente:
idioptica;
sensibilidade leucina;
galactosemia;
frutosemia;
tumor pancretico;
doena de depsito de glicognio.
II) Hipocalcemia
Precoce:
trauma craniano;
hipomagnesemia;
idioptica.
Tardia
III) Hipomagnesemia acompanha hipocalcemia;
IV) Piridoxina (B6)
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Dependncia;
deficincia.
V) Hipo e hipernatremia
Teraputica inadequada;
leso cerebral (trauma, infeco com produo inade-
quada de hormnio antidiurtico);
substituio de acar por sal.
VI) Aminoacidria
Doena do xarope de bordo.
B) Infeces
Septicemia:
1 meningites;
2 meningencefalites.
Bacteriana.
Mictica.
Herpes simples.
Doena de incluso citomeglica.
Toxoplasmose.
Coxsakie B.
Rubola.
C) Hemorragias
Traumtica:
subaracnidea;
subdural;
trombose;
anxia;
hemorragia periventricular;
hemorragia peri e intravenctricular,
Metablicas
No h correlao entre determinado agente etiolgico e o
aspecto clnico das convulses. Assim, causas to diferentes, como
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Hipoglicemia
Clinicamente, conceitua-se como hipoglicemia o fenme-
no de um recm-nascido eutrfico apresentar nveis sanguneos
de glicose abaixo de 30 mg%. Se tais valores estiverem abaixo de
20 mg%, em um neonato de baixo peso, tambm consideramos a
criana hipoglicmica.
Nessa alterao bioqumica, pode-se no encontrar nenhu-
ma anormalidade clnica aparente ou podem-se ver certas alte-
raes totalmente inespecficas. Entre estas, merecem citao a
irritabilidade, os tremores grosseiros, especialmente nos membros
inferiores, e a diminuio da resposta do reflexo de Moro. Se a
hipoglicemia persiste ou se ela se acentua, podemos observar hi-
potonia, hipotermia, palidez, apatia ou coma, crises de bradicardia
e/ou de apneia, bem como convulses.
A hipoglicemia incide em dois a trs de cada 1000 recm-
-nascidos vivos. Ocorre principalmente na primeira ou na segunda
semana, sendo frequente j no primeiro dia de vida. Encontra-se
mais comumente em neonatos de baixo peso. Isto deve-se, pos-
sivelmente, a uma insuficiente maturao do sistema enzimtico
heptico, que tem a seu cargo a neoglicogenese, e a um depsito
deficiente de substncias energticas. Encontra-se, tambm, essa
alterao bioqumica em casos de filhos de diabticos e em casos
de eritroblastose fetal. Essas ocorrncias devem-se a hiperinsuli-
nismo. Pode-se, outrossim, citar aqueles baixos nveis de glicose
sangunea que ocorrem em filhos de toxmicas. Nestas eventua-
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Hipocalcemia
Na hipocalcemia, os nveis do clcio srico esto baixo de 8
mg% e a fosfatemia est acima de 8 mg% . Nestes casos, o recm-
-nascido pode apresentar crises convulsivas que so em tudo idn-
ticas quelas provocadas por outras causas.
Os clssicos sinais de tetania (Chvostek e Trousseau) esto
muito frequentemente ausentes. A hipocalcemia precoce quan-
do surge nos trs primeiros dias de vida. Se ocorre do quarto ao
14 dia, considerada tardia. Os baixos nveis de clcio sangu-
neo so mais comuns em recm-nascidos de baixo peso e naqueles
casos de anoxia perinatal. Assim como a hipoglicemia, a hipo-
calcemia pode acompanhar afeces cerebrais agudas e depender
de vrios fatores desencadeantes. No recm-nato de baixo peso, a
alterao resulta, s vezes, de hipoparatireoidismo, relativo ou ab-
soluto. Pode tambm ser devida a hiperparatireoidismo materno.
A anoxia perinatal associa-se com aumento dos valores sri-
cos dos fosfatos. Uma deficiente eliminao renal contribui para
a manuteno desta hiperfosfatemia e, consequentemente, para
uma diminuio dos nveis sanguneos de clcio. Estas alteraes
se corrigem rapidamente nos recm-nascidos eutrficos, graas ao
hormnio paratireoideo. A correo das anormalidades ocorre
com mais dificuldade nos neonatos de baixo peso. Um outro even-
tual desencadeante de hipocalcemia a ingesto de leite de vaca,
em virtude de seu elevado teor em fosfatos.
O tratamento da hipocalcemia consiste na administrao de
gluconato de clcio a 10% (5 a 10 m1 por via endovenosa, len-
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Fundamentos da Psiquiatria
Hipomagnesemia
A hipomagnesemia causa rara de convulses no perodo
neonatal. Comporta-se, clnicamente, como hipocalcemia, pro-
vocando tremores e convulses. Pode-se acompanhar de baixos
nveis sricos de clcio mas, nestes casos, no h biperfosfatemia.
Assim, portanto, uma hipocalcemia sem aumento paralelo dos
fosfatos sanguneos, encaminha as suspeitas para uma hipomag-
nesemia. Devemos tambm pensar nesta alterao metablica,
quando uma tetania e uma hipocalcemia no se corrigem com a
administrao endovenosa de clcio.
O sulfato de magnsio a 2% ou 3% (2 a 6 ml em injeo
endovenosa lenta) o tratamento ideal. Pode-se us-lo tambm
em soluo a 50% (1 ml por via intramuscular, cada oito horas).
Por vezes, torna-se necessria uma teraputica de manuteno
por via oral.
Dependncia de piridoxina
A piridoxina (vitamina B6) participa do metabolismo de ami-
nocidos, de protenas, do cido gama-amino-butrico (GABA),
do cido nucleico e de aminas biognicas. No que se refere a cri-
ses convulsivas, atua possivelmente atravs do GABA, para cuja
produo necessria. Este agiria como um anticonvulsivante fi-
siolgico e, juntamente com a serotonina e com a norepinefrina,
estaria relacionado com a susceptibilidade s crises convulsivas
experimentalmente induzidas pelo som (crise audiognicas).
A vitamina B6 est relacionada com convulses em duas
eventualidades. Na primeira (piridoxino-deficncia), h uma
oferta insuficiente da vitamina, destruda durante o processo de
industrializao do leite. Surgem anemia, retardo no crescimento
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Paulo Roberto Silveira
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Fundamentos da Psiquiatria
Distrbios hidreletrolticos
A hiponatremia no recm-nascido pode resultar de reteno
de gua ou de perda de sdio. No primeiro caso, como ocorre em
septicemias e em meningites, h um aumento da secreo do hor-
mnio antidiurtico. No segundo caso, a hiponatremia ocorre na
vigncia de diarreia. Uma inadequada teraputica oferecida me
durante o parto, ou criana, uma outra causa de baixos nveis
de sdio plasmtico.
Clinicamente, verifica-se apatia, hipotonia muscular, irrita-
bilidade, coma e convulses , sinais ectoscpicos sugestivos da al-
terao metablica. Concomitantemente, pode haver, acidose. A
principal anormalidade enceflica o edema. O tratamento com
anticonvulsivantes habituais e a correo do distrbio bsico per-
mitem um bom prognstico.
A hipernatremia, consequente a erros de hidratao, tro-
ca de acar por sal de cozinha no preparo da mamadeira, ou a
outra causa, apresenta-se com perda de peso, poucos sinais tpi-
cos de desidratao, quando de inspeo, irritabilidade, hiper-
termia e convulses. No encfalo, ocorrem micro-hemorragias
parenquimatosas, hemorragias parenquimatosas, alteraes ce-
lulares graves, trombose venosa e, ocasionalmente, hamatoma
subdural. O tratamento, alm de cuidadosa reidratao, inclui
o emprego de anticonvulsivante. O controle das manifestaes
convulsivas difcil. O prognstico reservado. As convulses
tambm podem aparecer no perodo de reidratao. So devidas
ao edema celular que pode se verificar nesta fase.
Aminoacidria
Dentro dos erros inatos do metabolismo, merece especial
meno, pela sua gravidade e difcil controle, a leucimose conhe-
cida pelo nome de doena da urina cheirando a xarope de bordo,
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Paulo Roberto Silveira
Infeces
Os processos infecciosos que se localizam no sistema ner-
voso central do recm-nato, produzindo as meningencefalites, se
acompanham, muitas vezes, de convulses. Estas, eventualmente,
so a primeira manifestao de tal patologia. As infeces podem
ser agudas ou crnicas. As agudas, adquiridas no perodo peri-
natal imediato, apresentam-se como meningencefalites isoladas
ou, ento, associadas a septicemia. Entre as infeces de evoluo
crnica, adquiridas no decurso da gravidez, temos a toxoplasmose,
rubola, citomegalia e sfilis.
Estes processos infecciosos, mesmo os agudos, nem sempre
mostram um quadro clnico tpico. Usualmente, no se obser-
vam os clssicos sinais de irritao menngea. H, no entanto,
apatia, suco dbil, choro agudo, fcies de sofrimento, irrita-
bilidade, tremores, convulses e perda de peso exagerada. Em
outras ocasies, h discreta rigidez bucal, alm de hipertermia e
fontanela plana ou abaulada e tensa. Este ltimo sinal, quando
coincidente com desidratao, chama a ateno do clnico para
processo meningencefaltico.
Assim, portanto, do ponto de vista clnico, as infeces do
sistema nervoso central no se diferenciam, de outros processos
como por exemplo, anoxia ou hemorragia intracraniana.
A septicemia que, em 25% dos casos, se acompanha de menin-
gencefalite, mostra, por vezes, quadro clnico evidente, como hepa-
tomegalia, ictercia, cianose, hipertermia. Outras vezes, a sintoma-
tologia mais vaga, havendo apenas apatia e dificuldade alimentar.
Frequentemente, encontram-se germes Gram-negativos
como agentes etiolgicos das meningencefalites agudas do recm-
-nascido. Alm destes, a Listeria monocitogeneses, vrus Coxsakie
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Fundamentos da Psiquiatria
Diagnstico
As convulses do recm-nascido so, portanto, devidas a
causas muito variadas. O nmero e a durao das crises, bem
como a doena bsica so os determinantes da sua gravidade.
Na prtica clnica, de boa norma enfocar, inicialmente, as
causas mais comuns, as mais graves e aquelas passveis de um tra-
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Prognstico
O prognstico das crianas com convulses no perodo ne-
onatal depende de vrios fatores. Entre estes, merecem citao a
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Paulo Roberto Silveira
Sndrome de West
A sndrome de West uma forma peculiar de epilepsia da
infncia, que se caracteriza pela trade espasmos, deteriorao
neuropsquica e eletrencefalograma patognomnico, cujo apare-
cimento se d entre os trs e os oito meses de idade, com maior
incidncia em torno dos seis meses.
Quadro clnico
Constitudo por espasmos de aparecimento sbito, rpido e
generalizados, como se tratasse de contraes mioclnicas maci-
as. Podem ser extremamente rpidos. So geralmente em exten-
so. Quando em flexo, se observa a cabea aproximar-se do trax
o tronco se encurva, flexionando-se todos os segmentos dos mem-
bros, com abduo dos membros superiores.
Nas crises em extenso, a criana adquire a atitude de opis-
ttono. O espasmo pode se limitar apenas flexo do pescoo, e
ao tique de Salaam. s vezes, a crise pode apresentar um indcio
de lateralizao, revelado pela rotao de cabea para um lado ou
contrao mais intensa de um brao.
Os espasmos se acompanham de grito ou riso, em geral aps,
mas s vezes durante a crise. Ocorrem, com frequncia em salvas,
com aumento progressivo dos intervalos entre os espasmos, e cau-
sa diminuio tambm progressiva de sua intensidade.
Durante a crise dificil se avaliar o estado de concincia da
criana por causa de sua idade. Tal estado costuma ser interpre-
tando como retardo mental ou neuropsiquico, o que uma outra
manfestao da sndrome de West.
Com o aparecimento das crises, pouco depois ou, mais ra-
ramente, predecendo-as, surgem alteraes evidentes no com-
portamento da criana, que deixa de sorrir e reage pouco aos
diversos estmulos.
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Fundamentos da Psiquiatria
Diagnstico
No diagnstico da sndrome de WEST, alm do quadro cl-
nico, importante se ressaltar a idade do incio dos sintomas o
quadro aparece geralmente no primeiro ano de vida, entre trs e
oito meses. H predominncia do sexo masculino, na proporo
de dois pacientes do sexo masculino para um do feminino.
O eletrencefalograma apresenta alteraes peculiares. cons-
titudo por ondas lentas e espculas, em descargas difusas em todo o
traado. No h ritmo de base organizado e as espculas aparecem j
de modo irregular, dando um aspecto catico ao traado.
Alteraes radiolgicas A tomografia computorizada do
crnio (TC) e a ressonncia magntica do crnio (RMC) mos-
tram a atrofia cortical e a dilatao dos ventrculos.
Diagnstico diferencial O mais importante com a sn-
drome de Lennox. A confuso entre a sndrome de West e a de
Lennox frequente. Muitos autores se referem a casos de West
ocorrendo na idade de um, dois anos ou at mais tarde quando, na
realidade, trata-se de sndrome de Lennox.
Tambm importante o diagnstico diferencial com o refle-
xo de Moro, que ocorre at os quatro meses e meio de idade, no
mximo, e nunca em salvas. Alm disso, no reflexo de Moro, os
dedos se refletem como que em preenso, e nos espasmos eles se
estendem. Como o espasmo geralmente associado ao grito, h a
possibilidade de ser confundido com clica do lactente.
Etiologia
Podemos considerar o grupo idioptico e o grupo sintomti-
co. No primeiro, a criana tem desenvolvimento normal at o in-
cio dos sintomas, e dai em diante ela passa a apresentar regresso.
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Paulo Roberto Silveira
Tratamento
Nos casos sintomticos, ou nos que no responderam ao
uso do ACTH, o tratamento institudo o mesmo utilizado para
as demais formas de epilepsias graves. O valproato de sdio (VA)
uma opo de tratamento, havendo autores que usaram altas
doses (150-300mg/kg/d) no controle das crises, com resultados
satisfatrios. Os benzodiazepnicos tambm podem ter ao efi-
caz nas epilepsias graves. O nitrazepam o mais indicado na
sndrome de WEST, podendo-se utilizar o clonazepam. O cloba-
zam usado geralmente como coadjuvante na teraputica me-
dicamentosa. Efeitos colaterais so frequentemente registrados
com o uso de benzodiazepnicos, incluindo-se sonolncia e ata-
xia. Porm, o efeito mais limitante hipersecreo brnquica,
ocasionando infeces pulmonares de repetio.
Prognstico
De modo geral, reservado. Depende do diagnstico preco-
ce, da etiologia e da fase de incio do tratamento.
No grupo idioptico tratado precocemente (na primeira sema-
na), a evoluo muito boa. Pode chegar a haver cura total e defi-
nitiva. No incio, melhoram as crises; logo o EEG e, finalmente, o
quadro neuropsquico. Quando o tratamento no for precoce (entre
uma semana e um ms), h cura em 50% dos casos. Se iniciado entre
um ms e quatro meses, o prognstico para a cura em 1/3 dos casos.
232
Fundamentos da Psiquiatria
Sndrome de Lennox
Em 1939, Gibbs e Cols. descreveram um padro eletrencefa-
logrfico constitudo por pontas-onda rtmicas lentas a 2 ciclos por
segundo, distinto daquele de pontas-ondas a 3 ciclos por segundo,
encontrado no pequeno mal. Essas novas descargas eletrencefalo-
grficas foram denominadas variante de pequeno mal.
Posteriormente, em 1945, Lennox observou que pacientes
com essas descargas pontas-ondas lentas a 2 ciclos por segundo
frequentemente apresentavam crises clnicas atpicas diferentes
das crises tipo pequeno mal, pelo fato de, naquelas, nunca se ob-
servar o piscar rtmico dos olhos e de no serem precipitadas pela
hiperventilao. Alm do mais, o retardo mental e sinais neuro-
lgicos eram achados muito comuns nessa categoria de pacientes.
Esse quadro eletrencefalogrfico, aliado a tal expresso cl-
nica, foi bem definido por Lennox e Davis, Gibbs e Gibbs, mas
principalmente por Lennox, de modo que, em 1966, no Colquio
Internacional de Marselha, convencionou-se denominar esse qua-
dro clnico-eletrencefalogrfico de sndrome de Lennox.
Conceito
A sndrome de Lennox tambm conhecida como sndro-
me de Lennox-Gastaut, encefalopatia epilptica da infncia com
pontas-ondas lentas difusas ou variante de pequeno mal uma
forma grave de epilepsia da infncia, em que fundamental o
diagnstico eletrencefalogrfico.
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Paulo Roberto Silveira
Quadro clnico
Clinicamente, a sndrome de Lennox se caracteriza por uma
comicialidade associada deficincia mental.
As crises epilpticas tm incio na infncia, com um mximo
de aparecimento em torno dos trs anos, raramente aps os dez
anos e, muito excepcionalmente, na idade adulta.
O tipo mais frequente so as crises tnicas, em cerca de 70%
dos casos, e que podem ser axiais, axorizomlicas, s vezes unila-
terais, com ou sem subsequente automatismo, s vezes reduzidas a
simples desvio conjugado do olhar para cima.
As ausncias ocorrem em 32% dos casos e so diferentes da-
quelas do pequeno mal. Na sndrome de Lennox, a perda de cons-
cincia de curta durao, em torno de cinco segundos, de in-
cio e trmino gradativos. A criana no apresenta perda total de
conscincia e, durante a crise, pode mesmo responder a perguntas.
Geralmente, as ausncias so acompanhadas por automatis-
mo (por exemplo, andar, movimentos de deglutir), por fenme-
nos vegetativos (salivao, lacrimejamento), ou por alteraes de
tnus. Nesta ltima eventualidade, ocorre, s vezes, uma total
atonia, limitada ao segmento ceflico. So crises acinticas, como
foram denominadas por Lennox.
Crises menos frequentes so as tnico-clnicas, generaliza-
das ou parciais, e as crises com caractersticas psicomotoras.
Em cerca de 50% dos casos, os pacientes apresentam combi-
nao dos vrios tipos de crises, sendo que a mais comum a de
crises tnicas com ausncias.
Com relao frequncia dessa crises, segundo Gastaut e
Cols., cerca da metade dos pacientes apresenta mais de uma crise
por dia. Amide, as crises tnicas ou as ausncias repetem-se
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Fundamentos da Psiquiatria
Alteraes radiolgicas
Frequentemente, o estudo da tomografia computorizada do
crnio (TC) e da ressonncia magntica do crnio (RMC) mos-
tra atrofia global, unilateral ou localizada (geralmente temporal),
mas no tem sido possvel estabelecer-se uma correlao entre a
atrofia e o grau de deficincia mental, de um lado, e os sintomas
ou o tipo de crises, de outro.
O eletrencefalograma um dado muito importante de diag-
nstico, pois apresenta alteraes peculiares sndrome, cons-
tituda por complexos de espculas-ondas lentas, isoladas ou em
surtos de 1,5 a 2 ciclos por segundo. Podem ser bilaterais, sncro-
nos e simtricos ou assimtricos. As alteraes se tornam mais
evidentes com o sono.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da sndrome de LENNOX deve ser
feito com:
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Paulo Roberto Silveira
Etiologia
Na grande maioria dos casos, desconhecida. Em, pelo me-
nos 30% das ocorrncias, a sndrome de Lennox parece ocorrer
como uma afeco primria em crianas normais, sem nenhum
antecedente patolgico. Segundo Oiler-Daurella, em 33% dos seus
casos, a etiologia foi trauma obsttrico.
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Fundamentos da Psiquiatria
Fisiopatogenia
Segundo Gastaut, a afeco decorre de uma reao do cre-
bro infantil a uma agresso cerebral crnica.
O fator bioqumico teria um papel importante porque, em al-
guns casos, no se evidenciou atrofia cerebral, e a biopsia cortical
revelou aspecto histolgico normal.
Tratamento
As drogas classicamente usadas nas crises tipo pequeno mal
e grande mal so frequentemente pouco eficazes nos diferentes
tipos de crises de sndrome de Lennox.
Entretanto, o uso de Mogadon (nitrazepan) e do Valium
(diazepan) tem mostrado resultados satisfatrios, tanto sobre as
crises, como sobre as alteraes eletrencefalogrficas. Essas drogas
devem ser administradas cada seis horas, e as doses variam para
cada paciente.
O ACTH frequentemente controla as crises, e seus efeitos
sobre o EEG so bastante evidentes, mas sua suspenso imedia-
tamente seguida pelo reaparecimento das crises.
Atualmente, resultados favorveis so descritos com lamotri-
gina e falbamato
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Paulo Roberto Silveira
Prognstico
O prognstico a longo prazo quase completamente desco-
nhecido. Como um quadro clnico completo dessa afeco nunca
foi encontrado em adulto, supe-se que esses sintomas desapaream
gradualmente, para serem substitudos por outras manifestaes.
Convulses febris
As convulses febris ocorrem entre a populao infantil
com menos de cinco anos de idade, na incidncia de 2 a 4%,
constituindo uma entidade clnica relativamente comum na pri-
meira infncia.
O termo convulso febril benigna usado para definir uma
crise convulsiva que ocorra na vigncia de uma hipertermia de-
sencadeada por infeces extracranianas, isto , que acometem
outros orgos ou sistemas do corpo que no o sistema nervoso.
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Fundamentos da Psiquiatria
Quadro clnico
J foram anteriormente mencionadas as caractersticas prin-
cipais de uma convulso febril simples ou benigna. So crises ge-
neralizadas tnico-clnicas ou tnicas, por vezes flcidas ou acin-
ticas, que ocorrem nas primeiras horas de uma elevao trmica.
As crises geralmente duram de 15 a 20 minutos, sendo a recupera-
o mais ou menos rpida.
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Exames complementares
Lquido cefalorraquidiano O exame do liquor
habitualmente normal. Na literatura, so descritos
pleocitose discreta, diminuio da taxa de protenas
e aumento da glicose, em um nmero muito peque-
no de casos.
Eletrencefalograma Em casos de convulso febril, o
achado mais constante, do terceiro ao quinto dia aps
a mesma, uma lentificao do ritmo, que costuma
ser mais intensa nas reas occipitais, e habitualmente
assimtrica. Essa anormalidade diminui depois de 10 a
14 dias, e posteriormente desaparece completamente,
sendo o eletrencefalograma normal aps trs meses. A
mesma alterao foi observada em casos de crianas
com processos infecciosos extracranianos e febre, sem
convulses, tendo o eletrencefalograma se normaliza-
do 10 dias aps a queda da temperatura.
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Fundamentos da Psiquiatria
Etiopatia
Parece indubitvel que o desenvolvimento anatmico, fisio-
lgico e bioqumico do crebro da criana, com o decorrer do tem-
po, vai desempenhar um papel na maior ou menor suscetibilidade
s convulses febris.
Importantes mecanismos podem ser desempenhados pela
menor atividade da anidrase carbnica no recm-nascido e os
altos nveis de consumo de oxignio e circulao sangunea na
primeira infncia.
Fatores genticos
Apesar de Livingston e Milichap terem encontrado uma alta
incidncia de histria familiar de convulses febris em crianas
com esta entidade mrbida, o ltimo conclua que o fator gentico
no era de mais importncia do que em outros tipos de manifes-
taes convulsivas.
Segundo Frantzen e cols, a suscetibilidade a convulses fe-
bris trasmitida por um gene dominante com penetrancia incom-
pleta. A incidncia de epilepsia propriamente dita nos parentes
dos pacientes no era mais alta que na populao em geral.
Tratamento
Tratamento contnuo com barbitricos durante um ano.
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Prognstico
Considerando as convulses febris benignas no verdadeiro
significado no termo, o prognstico relativamente bom. O risco
de ter convulses no febris no futuro menor do que 20%. O
clnico que trata de uma criana com convulso febril deve, ento,
lembrar aos pais do paciente sobre a benignidade relativa da do-
ena, mas no pode ser excessivamente dogmtico ao afirmar que
essa criana nunca se tornar epilptica.
Pequeno mal
Crise de ausncia
O aspecto clnico mais marcante da epilepsia tipo pequeno
mal a crise de ausncia, constituda por episdios de curta du-
rao (entre 5 e 20 segundos), durante os quais o paciente, que se
encontrava at ento alerta e exercendo normalmente suas ativi-
dades, alheia-se de sbito ao ambiente e, ao mesmo tempo, inter-
rompe a atividade que vinha executando. A sua atitude bastante
caracterstica, fixa, sem contato com o meio ambiente, o olhar
dirigido para um ponto indeterminado no espao, a face sem ex-
presso. A crise termina do mesmo modo repentino com que se
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Perdas de flego
As perdas de flego em crianas tm sido objeto de preocu-
pao. A primeira descrio de uma crise desse tipo atribuda a
Culpeper (citado por Livingston), no sculo XVIII, e as opinies
contraditrias, que sempre cercaram o problema, j so vistas em
publicaes do seculo XIX, tanto no prognstico, como em sua
relao direta ou indireta com a epilepsia. Entretanto, os pediatras
e neuropediatras, em sua grande maioria, j no consideram mais
como manifestaes epilptica as perdas de flego.
As crises de perda de flego podem ser classificadas em leves e
severas. As perdas de flego leves so observadas com frequncia em
crianas nos primeiros anos de vida. Aps estimulo desencadeante,
emocional e/ou doloroso, a criana inicia o choro e, aps os pri-
meiros movimentos inspiratrios e expiratrios mas sempre no
incio do choro para subitamente de respirar na fase expiratria.
A apneia breve, durando um minuto ou menos, e acompanhada
ou no de cianose. Carece de importncia e no chega a preocupar
os pais mais esclarecidos. As crises mais severas seguem o mesmo
esquema inicial: o desencadeamento por problema emotivo (raiva,
medo etc.) ou doloroso, e a parada respiratria em expirao, no
incio do choro. Segue-se uma cianose ou palidez mais ou menos
intensa, geralmente perilabial e, aps alguns segundos, a criana
perde a conscincia, tornando-se rgida e assumindo a posio em
opisttono. Posteriormente, num certo nmero de casos, aparecem
movimentos tnico-clnicos por tempo varivel, que so atribudos
a anoxia enceflica. Segundo Bridge, metade das crianas que che-
gam a hospitais com crise de perda de flego tm convulso.
As crises de perda de flego aparecem geralmente nos dois
primeiros anos de vida. A frequncia das crises tambm varivel,
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desde uma em vrios meses, at cinco ou mesmo dez crises por dia,
sendo que a frequncia aumenta com a idade, desaparecendo aps
os quatro anos, gradativa e espontaneamente. A ocorrncia aps
os seis anos muito rara.
Mecanismos fisiopatolgicos
Algumas teorias tm aparecido para explicar o mecanismo
dessas hipxias transitrias. Strauss admite que a hipxia mera-
mente superposta, existindo primariamente um distrbio neuro-
gnico. Lennox (1960) tenta explicar o fenmeno por uma hipo-
calcemia e consequente tetania, devida alcalose provocada pela
hiperventilao pulmonar durante o choro. O dixido de carbono,
acumulado durante a apneia, reverteria o processo. A maior crtica
a essa teoria a que diz que a perda de flego ocorre sempre no
incio do choro e, portanto, com movimentos respiratrios insufi-
cientes para produzir hiperventilao e alcalose.
Segundo Hinman e Dick, Gauk, Kidd e Prichard, a perda
de flego um ato motor voluntrio ou semivoluntrio, associado
com distrbio emocional, em que ocorre perda de conscincia pela
hipxia cerebral produzida pela autoasfixia. A teoria da hiperva-
gotonia defendida por Gastaut e Gastaut. Eles demonstraram
que convulses anxicas, similares a ataques de perda de flego
podem ser produzidas pela compresso ocular (reflexo oculocar-
daco). O mecanismo bsico seria uma hipervagotonia familiar,
onde mecanismos externo e interoceptivos, bombardeando cen-
tros vagais cerebrais, produziriam uma inibio respiratria e car-
daca, com perda de conscincia e convulses.
Fatores psicgenos so apontados por Kanner, que entende a
perda de flego como distrbio na relao pais/crianas, com su-
perproteo por parte dos pais ou resistncia da criana a hbitos
alimentares ou de higiene muito rgidos, impostos pelos pais.
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Prognstico
Na experincia de vrios autores que tm se preocupado com
a questo, as perdas de flego so problema incuo e de progns-
tico excelente.
Tratamento
O tratamento deve visar principalmente a uma orientao psi-
colgica nas relaes entre os pais e a criana, pois, na grande maioria
dos casos, distrbios de conduta formam integralmente o problema.
Cefaleias
A cefaleia sintoma frequente na clnica peditrica, e tem
sido diagnosticada, ao lado das dores abdominais, como epilepsia
autonmica. Entretanto, no devemos esquecer que a cefaleia
um sintoma comum a um grande nmero de entidades nosolgi-
cas que podem afetar os mais variados aparelhos e sistemas. Assim
sendo, a principal tarefa imposta ao clnico investigar exausti-
vamente se o sintoma a prpria doena ou refere-se a molstia
sistmica, neurolgica ou psiquitrica. Portanto, ao ser cogitado
o diagnstico de epilepsia autonmica, subentende-se que todo
o esforo foi feito para provar que a cefaleia no devida a causa
orgnica. Fato bastante conhecido o das cefaleias poderem ocor-
rer no inicio (aura) ou durante a fase ps-ictal de um ataque epi-
lptico, especialmente no tipo grande mal. Nessa eventualidade,
inquestionavelmente, o sintoma de origem epilptica.
A duvida existe quando a dor de cabea se repete sem estar
associada a sintomatologia francamente comicial. De acordo com
Livingston, o diagnstico de certeza pode ser feito se um exame
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Diagnstico
Diagnostica-se epilepsia nos pacientes em que o EEG revela
anormalidades sem concomitncia sintomatolgica:
Epilepsia e enxaqueca
Devido tambm grande variedade de termos que so em-
pregados no diagnstico de pacientes com sintomatologias que se
aproximam, existe uma certa confuso nosolgica entre epilepsia
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Tratamento
Na cefaleia, o importante que todos as causas sejam explo-
radas antes do incio do tratamento apropriado, devendo o mdico
estar preparado para compreender a intimidade dos mecanismos
dolorosos , a fim de discernir entre fatores primariamente estrutu-
rais, fisiolgicos ou psicolgicos. Desde que exista causa demos-
trvel para cefalia, o tratamento deve visar inicialmente remo-
o da causa, j que a dor obviamente ser secundria, usando-se
teraputica sintomtica, os analgsicos ou sedativos.
No caso da enxaqueca, os analgsicos comuns tm algum re-
sultado, embora o tartarato de ergotamina deva ser a droga de es-
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Fundamentos da Psiquiatria
Sonambulismo
Quase todo tipo de problema psquico e/ou motor tem sido
designado como epilepsia psicomotora, e os mais variados quadros
clnicos, s vezes pouco comuns, so a encontrados. Entre estes
tm sido citados: agressividade, criminalidade, roubo, desvios se-
xuais, ataques de riso, crises de choro, manias, fugas, alucinaes,
iluses, psicoses, terror noturno, sonambulismo. Por outro lado,
algumas dessas alteraes so consideradas como distrbios rela-
tivos de conduta, entre elas, o terror noturno e o sonambulismo.
Assim sendo, o problema para o pediatra resume-se em dis-
cernir, frente a um dos quadros mencionados, qual a causa deter-
minante, pois como bvio, a conduta clnica ser diversa, con-
forme se trate de problema comicial ou psquico. O diagnstico
definitivo frequentemente difcil, quando se empregam s os
dados clnicos da crise.
Distrbios de conduta so quadros de mltipla sintomato-
logia, em que o comportamento de dada criana est em desa-
cordo com seu grau de desenvolvimento ou com seu meio so-
ciocultural, e so reativos quando aparecem como uma resposta
a fatores ambientais que perturbam sua vida afetiva, de onde a
importncia em se estudar a fase de desenvolvimento da criana
e de se avaliar sua conduta.
O sonambulismo no um quadro comum na infncia,
sendo mais frequente na adolescncia. Durante o sono, a crian-
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Paulo Roberto Silveira
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Fundamentos da Psiquiatria
Enurese
Desde que se passou a estudar melhor os problemas urol-
gicos na infncia, tornou-se importante separar as enureses ver-
dadeiras das falsas, ou seja, as enureses em que no se evidencia
causa orgnica, daquelas em que se consegue demonstrar algum
achado anatmico anormal, infeccioso ou neuropatolgico.
Inmeras so as causas relacionadas com a etiologia de
enurese: alteraes anatmicas congnitas do aparelho urinrio;
infeces do aparelho geniturinrio (balanites, cistites, vulvites,
eczemas, pielites, nefrites); fatores nutritivos (dietas abundantes
em lquidos); alergia; perturbaes endcrinas. Entre as causas
orgnicas neurolgicas citam-se: paralisia cerebral, meningomie-
locele, mielodisplasias, spina bfida, diastematomielia e a epilepsia,
o que assunto bastante controvertido, dada extensa e inconclu-
siva literatura que existe sobre o problema.
Raras so as enureses monossintomticas. Em sua grande
maioria, a enurese acompanhada de outros distrbios psicos-
somticos ou de conduta. Assim, a teraputica tem sido a mais
variada possvel, sendo as medidas isoladas de pouca eficcia.
Cada caso deve ser bem estudado em seus mltiplos aspectos
e submetido a esquema teraputico complexo, com medidas de
ordern psquica, medicamentosa e familiar, eliminando-se a su-
perproteo e a intolerncia.
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Fundamentos da Psiquiatria
Captulo VIII
Transtornos mentais e
do comportamento de
origem profissional
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Fundamentos da Psiquiatria
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Captulo IX
Estudo de dois casos importantes
Psicose Orgnica:
Epilepsia Focal Parcial Complexa
Identificao paciente do sexo feminino, brasileira, natural
do Rio de Janeiro, nascida em 02/07/1960, negra, solteira.
Motivo da internao paciente deu entrada no PSP,
acompanhada de familiares e policial, apresentando distrbio
de comportamento e heteroagressividade, no dia 29/04/1994, s
20h45, com hipteses diagnsticas de epilepsia, distrbio de con-
duta e de emoes.
Histria da doena atual aos nove anos de idade, a paciente
iniciou tratamento psiquitrico no Hospital Infantil do Fundo. Aos
dez anos foi internada no mesmo hospital, com histria de agressi-
vidade e fugas continuadas. Aos 13 anos, com histria de perda de
conscincia, fez tratamento em nvel laboratorial no PAM-Nilpo-
lis, no PAM-Piedade e no Hospital Deolindo Couto. Em 07/04/1977,
aos 17 anos, foi internada na Clnica das Amendoeiras (Jacarepa-
gu), com diagnstico de quadro psictico orgnico transitrio, ten-
do alta em 02/06/1977. Aos 18 anos foi novamente internada na
Clnica das Amendoeiras (03/02/1978), com diagnstico de trans-
torno da personalidade histrinica (TPH), com alta em 02/03/1978.
Em 16/09/1992, apresentou quadro de crise convulsiva de re-
petio, tendo sido internada no Hospital Geral de Bonsucesso,
em cujo CTI permaneceu at o dia 22/09/1992, tendo alta para a
enfermaria, onde ficou at o dia 30. Recebeu alta para tratamento
ambulatorial, com diagnstico de epilepsia de difcil controle.
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Paulo Roberto Silveira
Histria pessoal
Desde o nascimento at um ano de idade, residiu com a av
materna em Manhuau, MG. Ao voltar para o Rio de Janeiro,
viveu alternadamente entre a casa da me e a de uma famlia vi-
zinha. Aos cinco anos foi para o colgio interno, onde permane-
ceu por dois anos. Aos dez, aps ter alta do Hospital Infantil do
Fundo, foi morar novamente na casa da av, em Minas gerais,
retornando definitivamente casa da me aos 13 anos.
Diz ter nascido de parto normal e que quase morreu ao nas-
cer, por problemas de parto. Roa as unhas quando criana. Uri-
nou na cama at os oito anos de idade e no se lembra de ter tido
doena grave na infncia.
Desde os nove anos de idade fugia de casa, perdia a memria
e saa sem rumo pela rua.
Vida escolar estudou at a 8 srie e tinha dificuldades
no aprendizado, situao que permanece at os dias de hoje. No
tinha bom relacionamento com os professores ou com os colegas
de turma, e sempre fugia da sala de aula.
Trabalho iniciou atividade laborativa aos 21 anos, como
balconista. Ficou no emprego por dois anos, saindo por no possuir
a boa memria requerida pela funo, e tambm porque o namo-
rado, com crises de cimes, trazia problemas para o ambiente de
trabalho. Passou a receber benefcio do INSS, enquanto realizava
servios eventuais de faxina e de acompanhante.
Puberdade no se lembra com exatido a idade da me-
narca (em torno dos 12 anos), e os perodos menstruais duram sete
dias, acompanhados de clicas e dores de cabea.
Histria sexual foi estuprada aos nove anos de idade, por
um homem que, segundo diz, era marido de uma mulher que a
acolheu por ocasio de uma de suas fugas. Teve relaes sexuais
regularmente, dos 13 aos 14 anos, com um tio, zelador de uma
igreja evanglica, at que a esposa deste descobriu o fato.
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Fundamentos da Psiquiatria
Histria mdica
A paciente nega outras doenas e a nica cirurgia qual se
submeteu foi a cesariana. Informa ter leucorreia frequente, mas faz
tratamento ambulatorial com ginecologista. Diz ainda que, segun-
do sua me, na ocasio em que esteve internada no Hospital In-
fantil do Fundo, foi levantada a hiptese das perdas de memria
serem devidas a problemas neurolgicos.
Sintomas neurovegetativos diz ter sido sempre agitada,
chorava toa, brigava com facilidade e rasgava os livros dos cole-
gas de escola. s vezes no conseguia dormir.
Histria familiar
Terceira filha de uma prole de quatro, pais separados. O pai
mora em Manhuau, MG, esprita e possui um centro, de onde
tira o seu sustento. A me devota da Igreja Batista e casou-se
pela segunda vez. Do primeiro casamento vieram trs filhos. O
primeiro morreu afogado aos dez anos. O segundo faleceu com
um ano de idade, de tuberculose pulmonar, contrada da prpria
me. O terceiro a paciente, que est hoje com 34 anos de idade.
Do segundo casamento nasceu um irmo, que conta hoje com 27
anos. A paciente nega doenas psiquitricas na famlia.
Exame psquico
Primeiro contato com a paciente deu-se no dia 12/04/1994, j
na enfermaria de crise do Hospital Psiquitrico Pedro II.
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Fundamentos da Psiquiatria
Smula psicopatolgica
Aparncia higienizada, trajando vestes de enfermaria.
Atitude descontrada.
Pensamento curso, forma e contedo sem alteraes.
Conscincia lcida.
Afetividade sem alteraes
Psicomotricidade sem alteraes.
Sensopercepo apresenta viso dupla (diplopia medica-
mentosa).
Conscincia do eu sem alterao aparente.
Vontade normal.
Pragmatismo demonstra objetividade.
Fala ritmo normal, sem alterao no timbre.
Memria sem alterao
Juzo crtico da enfermidade apresenta razovel conheci-
mento da doena.
Planos para o futuro consistentes.
Exame fsico
Paciente calma, orientada no tempo e no espao. Nos primei-
ros 30 minutos da entrevista estava algo sonolenta, melhorando no
decorrer da conversa (efeito medicamentoso). Mucosas discreta-
mente hipocoradas, com hidratao normal, respirando com facili-
dade; bom estado de nutrio, distribuio normal dos fneros.
Presso arterial 120 X 80 mmHg
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Paulo Roberto Silveira
Exame neurolgico
Paciente vgil; orientada no tempo e espao; marcha atpica;
equilbrio esttico: observa-se discreta lateralizao para a direita ;
ausncia de atrofias musculares, ausncia de fasciculaes muscu-
lares; tonicidade muscular presentes e simtricas; fora muscular
presente e simtrica; reflexos osteotendinosos presentes e simtri-
cos; ausncia de clnus de extremidades; reflexos cutneos plan-
tares em flexo bilateralmente; ausncia de sinal de Hoffmann
bilateralmente; reflexos axiais da face normais; pares cranianos
acessveis normais; coordenao motora preservada; sensibilida-
de ttil dolorosa profunda e superficial sem alteraes. O exame
neurolgico atual no evidencia alteraes neurolgicas de cunho
objetivo.
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Fundamentos da Psiquiatria
Fenobarbital 1 amp. IM
17/05 noite apresentou agitao.
Medicao:
Fenobarbital 100 mg 1+1+1
Fenitona 100 mg 1+1+1
Carbamazepina 200 mg 1+1+1
Durante agitao, medicao:
Fenobarbital 200 mg IM
Diazepam 10 mg IM
18/05 agitada, queixando-se de tonteiras e viso dupla.
19/05 sedada e sonolenta, piora da diplopia. Apresentou
episdio de crise convulsiva.
Medicao:
Diazepam 10 mg IM
21/05 crise convulsiva acompanhada de apneia. Transfe-
rida para o pronto-socorro.
Medicao:
Dexametazona 4 mg IM 6/6 horas
Cimetidina 200 mg Im 6/6 horas
Manitol 20% no soro
Oxigenioterapia em caso de necessidade
23/05 encaminhada ao Hospital Municipal Miguel Cou-
to, de onde retornou por no ser caso cirrgico.
24/05 novo episdio de crise convulsiva.
25/05 nova crise.
26/05 16h45 foi submetida a RX de crnio (normal).
Nova crise. Discutiu-se em sesso clnica a substituio dos anti-
convulsivantes em uso pelo cido valproico.
27/05 sem crises, porm agitada.
Medicao:
Acido Volproico 250 mg 1+1+1
Fenitona 100 mg 1+1+1
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Fundamentos da Psiquiatria
Medicao:
cido Valproico 250 mg 2+2+2
Fenobarbital 100 mg 0+0+1
Flufenazina 5 mg 0+0+1
05/06 sem crise.
Medicao:
cido Valprico 250 mg 2+2+2
Fenobarbital 100 mg 0+0+1
Flufenazina 5 mg 0+0+1
06/06 sem crise.
Medicao:
a mesma.
07/06 Sem crise.
Medicao:
cido Valproico 250 mg 2+1+2
Flufenazina 5 mg 0+0+1
08, 09, 10, 11, 12 e 13/06 sem crise.
Medicao:
cido Valproico 250 mg 2+1+2
Flufenazina 5 mg 0+0+1
14/06 sem crise.
Medicao:
cido Valproico 250 mg 2+1+1
Flufenazina 5 mg 0+0+1
15/06 apresentou crise convulsiva s 21h50.
Na crise, medicao:
Fenobarbital 100 mg IM
cido Valproico 250 mg 2+1+1
Flufenazina 5 mg 0+0+1
16/06 sem crise.
Medicao:
cido Valproico 250 mg 1+1+2
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Flufenazina 5 mg 0+0+1
Diazepam 10 mg 0+0+1
17/06 alta hospitalar para tratamento ambulatorial.
Medicao:
cido Valproico 250 mg 1+1+2
Flufenazina 5 mg 0+0+1
Diazepam 10 mg 0+0+1
Diagnstico Sindrmico
Transtorno delirante orgnico.
Diagnstico nosolgico
Epilepsia e sndromes epilpticas sintom
ticas, relacionadas localizao (focais) (parciais), com crises
parciais complexas. Crises de grande mal.
Diagnstico diferencial
Transtorno orgnico da personalidade.
Psicose Ps-traumtica
Paciente com histria de ter sofrido acidente em 2 de maio
de 2003, tendo sofrido TCE, com histria de sndrome ps-trau-
mtica, alucinaes auditivas e visuais, fortes dores de cabea, de-
lrio, fobia, cefaleia e distrbio de memria, tendo ficado afastado
por cerca de quatro anos e 10 meses, passando a viver de servios
de limpeza de fossa, pequenas obras, e consertos mecnicos.
Atualmente refere cefaleia, tonteiras, esquecimentos. Re-
fere fobias de ser assaltado e ser assassinado, fobias de acidentes
automobilsticos. Est em tratamento mdico com o Dr. H.L.F.
(psiquiatra) e com o Dr, B. L. N. Aguardo laudos atualizados dos
referidos mdico.
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Fundamentos da Psiquiatria
Nacionalidade Brasileira.
Local de nascimento Rio de Janeiro.
Data de nascimento 29/01/21966.
Sexo masculino.
Cor branca.
Estado civil casado.
Profisso motorista .
Religio catlico.
Grau de instruo primrio
Histria pessoal
Nada digno de nota.
Histria familiar
No h relato de doena mental na famlia.
Exame psquico
Compe-se de duas partes: entrevista psiquitrica e smula
psicopatolgica.
Entrevista psiquitrica
Ateno paciente atento, orientado no tempo e no espa-
o, colaborador no tocante a entrevistas .
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Fundamentos da Psiquiatria
Smula psicopatolgica
Paciente comparece ao exame, no consultrio, trajan-
do roupas limpas, apresentando higiene corporal apresentvel,
orientado no tempo e no espao, com dificuldades em aceitar
a sua condio atual de doente, com limitaes cognitivas e
comportamentais, devidas s alucinaes auditivas do tipo pa-
ranicas e persecutrias, alucinaes visuais inexplicveis, de
ordem subjetiva. Pensamento de forma, contedo e curso sem
alteraes, no momento do exame. Vontade e ao dentro da
normalidade, no momento do exame. Psicomotilidade dentro da
normalidade, no momento do exame.
Exame somtico paciente apresentando bom estado
nutricional, com peso dentro da normalidade para o biotipo,
equilbrio esttico e preservado, com marcha dentro da norma-
lidade, ausncia de atrofias e fasciculaes musculares, tonici-
dade e reflexos osteotendinosos preservados e simtricos, refle-
xo cutneo plantar em flexo bilateralmente, reflexos axiais da
face normais, pares cranianos acessveis normais, reflexos de
pupilas isocricas e fotorreagentes com reflexos estilo espinhal
presentes bilateralmente.
Exame da constituio
Classificao de Krestschmer atltico.
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Diagnostico atual
O exame psiquitrico atual evidencia comprometimento
mental compatvel com
CID X F 07.2
F 60.1
Consideracoes gerais
Segundo registrou o Professor Carlos Alberto Crespo de Sou-
za Doutor em Psiquiatria e Professor do Curso de Especializa-
cao em Psiquiatria do CEJBF/FFFCMPA em seu artigo Psicoses
Ps-traumticas, publicado no Psychuatry on line Brasil, em 7 de
outubro de 2003, Silver, in Arehart Treichel, 2001:
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Concluso
provvel que muitos pacientes tenham diagnosticados como
esquizofrnicos, sem que em suas historias de vida pregressa fossem
documentados ou desconsiderados os traumatismos cranioencefli-
cos como determinantes dos sintomas psicticos (Fujii 2003).
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Fundamentos da Psiquiatria
Dos quesitos
1 Queira informar o ilustre perito se o autor portador de
doena psquica, como sndrome ps-traumtica, depresso, aluci-
naes auditivas e visuais, delrio, fobia, dores de cabea, distrbio
de memria?
R Sim. Diagnosticado no CID X F 07.2 + F 60.1
2 As doenas psiquitricas do autor pode lev-lo a novas
internaes?
R O Perito no pode afirmar ou negar a solicitao efetuada.
3 Se os problemas de sade do autor so crnicos e de
difcil cura?
R Os problemas de sade so crnicos, quanto a serem de
de difcil cura, o perito no pode afirmar ou negar.
4 Se a doena do autor vem ao longo dos anos se agravando?
R O Perito no pode afianar ou negar a solicitao efetuada.
5 Se a doena do autor tem cura?
R O perito no pode afianar ou negar a solicitao efetuada.
6 Quais as consequncias decorrentes da enfermidade?
R As consequncias dependem do tratamento correto, con-
tnuo e persistente a ser efetuado pelo paciente.
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Captulo X
Neurocincias, psiquiatria e
criminologia
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2 Sigmund Freud, citado pela Professora Psicloga Gita Goldenberg no seu artigo A
importncia do Saber Psicanaltico Para a Percia.
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3 Rauter, 2004
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Concluso
O direito penal e a criminologia, tanto na poca da inquisi-
o quanto no do positivismo, estavam vinculados porque a crimi-
nologia explicava as causas do delito e o direito penal destinava-
-se a neutralizar essas causas, antes, durante e depois delito:no
primeiro momento, o discurso dos juristas se achava imerso em
um paradigma teocrtico dominando pelos mdicos e policiais;
por isso, eram modelos integrados de criminologia e direito pe-
nal. A etapa do liberalismo penal tambm resultou em um mo-
delo integrado, embora inverso, porque o discurso criminolgico
ficou subordinado s dedues do discurso filosfico-jurdico. A
desintegrao neokantiana4 desvinculou formalmente ambos os
saberes, para que o direito penal pudesse continuar legitimando o
poder punitivo, mais ou menos como fazia com o positivismo, po-
rm sem arcar com um arsenal terico falso e indefensvel, assim
como para que a criminologia no abrangesse o sistema penal e,
por conseguinte, no pusesse a descoberto sua seletividade e seu
efeito reprodutor de violncia. Na realidade, no foi um discurso
totalmente desintegrador das duas disciplinas, pois manteve o vn-
culo de subordinao epistemiolgica da criminologia biopolicial.
Em meio tormenta punitiva da revoluo tecnolgica, na
qual incumbe ao direito penal reafirmar seu carter de saber redu-
tor e limitador do poder punitivo, para salvar o estado de direito
penal na atual transio perigosa, urge voltar a uma integrao,
ou seja, elaborar um saber jurdico penal baseado em teoria ag-
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Bibliografia
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Referncias na internet
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