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MBITO FARMACUTICO

Educacin sanitaria

Antitusgenos,
expectorantes
y mucolticos
Su papel en el tratamiento
de la tos

De todas las
enfermedades que
afectan al aparato
respiratorio, la tos, sin
lugar a dudas, es el
sntoma ms usual y
el que afecta en mayor
grado a todo tipo de
pacientes. Este hecho
justifica plenamente
que los medicamentos
que incorporan activos
antitusgenos y
expectorantes se
requieran en las oficinas
de farmacia, especialmente
en los meses ms fros, con
elevada frecuencia. El consejo
farmacutico en todos estos casos ser
una herramienta fundamental para el correcto tratamiento
de la molesta afeccin respiratoria. Es importante recordar que habr
que prestar una especial atencin a nios y ancianos.

ANTONIETA GARROTE
FARMACUTICA.

VOL 25 NM 2 FEBRERO 2006 O F F A R M 61

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a tos, aunque se da la posibilidad de que

L pueda inducirse voluntariamente, es un acto

reflejo con actividad predominantemente
protectora del rbol respiratorio. En este acto
se expulsa aire a gran velocidad procedente de los pul-
mones. El mecanismo de defensa mecnico que ofrece
Mecanismo fisiolgico
de la tos
la tos, junto con el sistema mucociliar y el peristaltismo La tos se produce de forma automtica,
bronquial, est destinado a expulsar de las vas respira- mediante un mecanismo reflejo ms o me-
torias tanto las partculas extraas introducidas junto nos complejo originado por la irritacin
con el aire inspirado como las secreciones mucosas pre- de los receptores de la tos, que estn dis-
sentes en estas vas. La tos tambin puede ser un signo tribuidos ampliamente por el rbol respi-
patolgico de una condicin que requiera por sus ca- ratorio. Las terminales nerviosas irritadas
ractersticas atencin mdica. envan la informacin, va mdula espinal,
En trminos generales, la tos puede considerarse co- a travs del vago y nervio larngeo supe-
mo el mejor y ms eficaz sistema de defensa del orga- rior hasta el llamado centro de la tos o
nismo frente a una agresin interna o externa que centro regulador, situado en el bulbo ra-
afecte al aparato respiratorio. nicamente en un por- qudeo, que desencadena las instrucciones
centaje muy bajo de los casos deber tratarse como un necesarias para que se inicie la maniobra
fenmeno social o psquico. de la tos. Van por va eferente por el vago
Es interesante precisar que, desde el punto de vista a la laringe, trquea y bronquios y, a travs
epidemiolgico, es extremadamente difcil establecer del frnico, al diafragma.
datos que reflejen fielmente la realidad de un trastorno Pueden distinguirse tres fases en el acce-
tan frecuente y tan inespecfico como la tos. so de tos:

Fase de inspiracin o carga. Se efecta una

Tipos de tos inspiracin profunda y se cierra la glotis.
Fase compresiva. Se contraen los msculos
Cualquier criterio empleado para realizar una clasifica- respiratorios (diafragma y msculos in-
cin de los tipos de tos converge en la existencia de tercostales y abdominales), encargados de
dos grandes grupos: tos productiva y tos seca. la expulsin del aire durante la respira-
cin, por lo que se mantiene la glotis ce-
Tos productiva rrada. De este modo aumenta la presin
de aire contenido en los pulmones.
Denominada popularmente como tos blanda, es la que Fase de expulsin. La glotis se abre brusca-
se presenta acompaada de mucosidad en las vas respi- mente, lo que permite la salida de aire a
ratorias y expectoracin. Su eficacia reside en su capa- gran velocidad (12 l/s a 100-160 km/h)
cidad para impedir la retencin de secreciones y la desde las vas respirtorias perifricas, lo
congestin de la luz bronquial, con lo que minimiza el que produce el sonido caracterstico de
riesgo de sobreinfeccin de las secreciones acumuladas vibracin de las cuerdas vocales que
mediante los microorganismos transportados en la ins- acompaa a la tos.
piracin. De forma general, a menos que su existencia
impida de forma importante el descanso del paciente o El golpe de tos causa un flujo de aire que
pueda producir otras complicaciones, esta tos no debe- interacciona con las secreciones, lo que crea
r suprimirse, sino facilitarse. un flujo bifsico (aire-lquido) que consigue
desprenderlas y moverlas, por lo que final-
Tos improductiva o seca mente se produce la expectoracin del
esputo. Las caractersticas de la secrecin
Es una tos molesta, fatigante, sin expectoracin, que (viscosidad, grado de adherencia, elastici-
normalmente responde a estmulos irritativos sobre vas dad...) y el grosor de la capa mucosa que
respiratorias altas. Su recurrencia, adems de facilitar la recubre la va respiratoria sern determi-
diseminacin de microorganismos residentes en las vas nantes para conseguir la expectoracin. En
respiratorias, agrava el cuadro irritativo respiratorio, ya estos casos se habla de tos productiva, que
que no aporta ventajas en cuanto a la expulsin de se- se considera un mecanismo fisiolgico.
creciones o cuerpos extraos del rbol traqueobron-
quial, por lo que su eliminacin est ampliamente re-
comendada.

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Si bien sta es la clasificacin bsica, pueden distin- CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

guirse distintos tipos de tos en funcin de los diferentes
parmetros que se pueden tener en consideracin. Por
ejemplo, segn sus diferentes implicaciones, podramos Recomendaciones generales
distinguir entre: grave, crnica, irritativa, metlica, psi-
cgena, amigdalina y posicional. Concienciar al paciente de que aunque en un porcentaje alto
de ocasiones la tos no es ms que una molestia irrelevante, si
Tos grave sta persiste puede ser un indicador de un proceso patolgico
subyacente que requiera valoracin y tratamiento mdico. El
Va acompaada de expectoracin sanguinolenta (he- consejo farmacutico que inste al paciente a acudir a un mdi-
moptisis), dolor precordial, dificultad respiratoria o co para su valoracin es fundamental.
prdida de peso injustificada y no intencional.
Pacientes con sntomas como tos de evolucin prolongada
(ms de 2-3 semanas), tos nocturna recurrente, tos en un lac-
Tos crnica
tante, expectoracin de color amarillento, verde, rojizo o con
Es una tos persistente o recurrente, no relacionada sangre, dolor torcico, respiracin superficial, entrecortada o
con ningn proceso agudo y que presenta una dura- dificultad respiratoria, estridor (sonido agudo) al inhalar, sos-
cin de ms de 3 semanas. Este tipo de tos se presenta pecha de interaccin medicamentosa o fiebre alta (superior a
como sntoma asociado a una enfermedad subyacente 38 C), debern derivarse de inmediato al facultativo.
que es preciso diagnosticar y tratar para conseguir su
Recomendar el uso de humidificadores y evitar ambientes de
remisin.
aire muy seco, muy cargados de polvo y humo, especialmente
cuando nios y ancianos presentan problemas respiratorios. La
incorporacin al agua de los humidificadores de esencias de
eucalipto, romero, saco o lavanda ayudan a que las secrecio-
nes pulmonares sean ms fluidas.
El golpe de tos causa un flujo de aire que
Evitar fumar o, al menos, no tragar el humo del tabaco.
interacciona con las secreciones, lo que crea
un flujo bifsico (aire-lquido) que consigue Ingesta alta de lquidos: mantener una hidratacin adecuada
ayuda a fluidificar y expulsar la secrecin bronquial. De hecho,
desprenderlas y moverlas, por lo que el agua (agua, infusiones, caldos) es el mucoltico ms podero-
finalmente se produce la expectoracin so que podemos encontrar.

del esputo Evitar ambientes demasiados clidos.

Advertir de los efectos secundarios, contraindicaciones e inte-
racciones de los preparados antitusgenos y expectorantes de
dispensacin sin receta mdica, por lo que el farmacutico
comunitario desempea un papel de gran relevancia para
Tos irritativa, espasmdica o pertusoide garantizar su uso racional y seguro.

Son accesos de tos seca, irritativa o paroxstica (5-10
golpes de tos enrgicos que puede finalizar en un ga-
llo). En los perodos intercrisis el paciente permanece
asintomtico.
Tos metlica
Es una tos con sonido caracterstico, que probablemen-
te tendr su origen en una infeccin traqueal o de las
vas respiratorias muy importante.
Instar al paciente a leer el prospecto, as como a consultarlo
siempre que le surjan dudas respecto a las caractersticas de la
medicacin prescrita.
Recordar la existencia de preparados peditricos y/o los reque-
rimientos de una dosificacin o pauta posolgica distinta en
nios que en adultos. Paralelamente, aconsejar la eliminacin
de la acumulacin de moco de la parte posterior de la nariz
mediante el empleo de suero fisiolgico, soluciones a base de
agua marina y/o aspiradores nasales.

Recomendar, con el fin de aliviar la irritacin local, la ingestin

Tos psicgena de caramelos o pastillas que incorporen agentes demulcentes
(miel, glicerina, extractos vegetales) en casos leves de tos seca
Es la que se presenta en forma de tic en algunas perso-
y no persistente.
nas que, por ejemplo, tosen antes de hablar o cuando
estn muy nerviosas.

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Otras terapias antitusivas
Si bien las alternativas descritas forman parte del
tratamiento clsico de los procesos que cursan
con tos, hay otras alternativas teraputicas dispo-
nibles. Las medicinas alternativas, muy bien
aceptadas por la sociedad, principalmente por-
que responden al reclamo de medicinas naturales
y tradicionales, se estn introduciendo cada vez
con ms fuerza en la poblacin. Entre ellas cabe
destacar la medicina homeoptica por su estatus
legal de medicamento reconocido, adems de su
generalizado uso, y la fitoterapia.
Las plantas son un elemento al que se recurre
muy frecuentemente para tratar, ya sea en para-
lelo o en forma alternativa, trastornos leves.
Con el fin de conseguir un alivio sintomtico la
tos se utilizan, por un lado, las plantas que, por
su contenido en muclagos, suavizan e hidratan
las mucosas respiratorias, con lo que eliminan la
irritacin de las vas areas (malva, altea, malva-
visco) y, por otro, las plantas con accin antitu-
sgena (drosera, organo, tomillo). Las plantas
con aceites esenciales (eucalipto, pino) y otros
expectorantes (regaliz, polgala) son tiles para
mejorar la respiracin, ya que ayudan a eliminar
la obstruccin de vas respiratorias. Con accin
preventiva, se halla descrita la utilizacin de
eleuterococo y equincea.
Tal como se ha citado en cada grupo farmaco-
lgico que se ha tratado, el tratamiento peditrico
de la tos requiere una dosificacin adecuada en
funcin de la edad del nio. La tos es un mecanis-
mo de defensa, razn por la que no deber supri-
mirse siempre que aparezca, a menos que las mo-
Tos amigdalina
Comporta accesos de tos diurnos, propios de afec-
ciones amigdalares crnicas.
Tos posicional o de Balme
Se manifiesta en funcin de la posicin adoptada
por el paciente (como el decbito), ya que la ac-
cin de la fuerza de la gravedad moviliza los pro-
ductos que se encuentran en el rbol traqueobron-
quial, irritan las terminaciones nerviosas y causan
la expectoracin.
VOL 25 NM 2 FEBRERO 2006
lestias asociadas que conlleve y una vez valoradas
por el pediatra requieran tratamiento farmacol-
gico. Adicionalmente, la medicacin disponible
para tratar esta afectacin es efectiva en dosis que
en pacientes peditricos de edades tempranas pue-
de llegar a comportar toxicidad. Por todo ello, en
todos los casos la medicacin necesaria deber
prescribirla el pediatra tras una valoracin indivi-
dualizada del paciente.
Las formas lquidas, como los jarabes y las gotas,
se prefieren a las formas slidas, ya que su modo
de administracin es ms fcil y cmodo en pa-
cientes que pueden presentar dificultad en la de-
glucin. Las formas farmacuticas lquidas presen-
tan en pacientes peditricos la ventaja adicional de
permitir una mejor adaptabilidad de la dosis que
hay que administrar en funcin de la edad y/o
peso del nio. Por otro lado, la alta concentracin
de azcar presente como excipiente en los jarabes
potencia la accin antitusiva, puesto que favorece
la produccin salival y su deglucin, con lo que
interfiere el con el reflejo de la tos, adems de
presentar una cierta accin demulcente, al prote-
ger las terminaciones nerviosas implicadas.
Por ltimo, y generalizando a cualquier tipo
de pacientes, es importante destacar que la ad-
ministracin de antibiticos no debe realizarse
de forma sistemtica para el tratamiento de la
tos. nicamente tendr justificacin su adminis-
tracin en las afecciones respiratorias resultantes
de infecciones bacterianas. En estos casos, ser
requisito indispensable la prescripcin mdica
del medicamento.
Tratamiento de la tos
Si se parte de la premisa de que la tos es un sntoma y no
una enfermedad, las pautas generales que hay que seguir
en su tratamiento estarn basadas en calmar la tos seca y
no productiva mediante la administracin de antitusge-
nos. Por otro lado, hay que facilitar la tos productiva con
expectorantes y mucolticos, de forma que se impida la
retencin de secreciones mucosas.
Ambas medidas debern estar complementadas con la
implantacin de normas higienicodietticas que tiendan a
humidificar las vas respiratorias y disminuir la irritacin
resultante del acto reflejo de la tos.
O F F A R M 67
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Frmacos ms utilizados
Los principios activos desti- Podemos distinguir dos grandes administra en dosis de 10 mg
nados a tratar la tos pueden grupos: opiceos y no opiceos. cada 4 h en adultos y 5 mg en
dividirse, en funcin de su nios.
mecanismo de accin, en Opiceos
dos grupos: frmacos de La codena, dihidrocodena, No opiceos
accin central y frmacos de dionina, folcodina, dimemorfa- Estos frmacos incluyen activos
accin local o perifrica. Los no y dextrometorfano son alca- con actividad anticolinrgica/an-
frmacos de accin central loides de origen natural o sin- tihistamnica, por lo que su
son los que actan sobre el ttico derivados del opio. Con accin antitusiva es consecuencia
centro bulbar de la tos y fines estrictamente antitusge- de la capacidad de bloquear la
suprimen o inhiben su acto nos se emplean los de menor neurotransmisin colinrgica y
reflejo. Por otra parte, los actividad analgsica. La codena de la relajacin de la musculatura
frmacos de accin local o tiene la consideracin de anti- lisa bronquial (cloperastina, clo-
perifrica actan sobre los tusivo de accin central cabeza fenadol, guaimesal). Tambin
nervios sensoriales causantes de serie, por lo que acta co- estn incluidos en este apartado
del desencadenamiento de la mo punto de partida en la los antiinflamatorios (oxolamina)
tos. comparacin del efecto antitu- y otros frmacos como levodro-
sivo de todos los dems activos propicina, fominobeno, noscapi-
A efectos prcticos, el aborda- del grupo. na, dropropicina, etc.
je de la tos desde la farmacia La codena, tambin denomi-
puede efectuarse mediante dis- nada metilmorfina, posee un Expectorantes
tintos enfoques en funcin del ti- buen efecto sedante sobre la tos.
po de frmacos utilizados: La dosis oral de codena es de Son frmacos cuyo objetivo
15-30 mg cada 4-6 h en adul- principal consiste en facilitar la
Frmacos antitusgenos: desti- tos. No se recomienda su pres- expulsin del esputo, bien por-
nados a controlar, prevenir y cripcin a nios muy pequeos, que aumenta su volumen h-
evitar el acceso tusgeno. a los que como mximo se ad- drico, bien porque se estimula
Frmacos expectorantes: su ministrar 3 mg si su edad es > el reflejo de la tos o por esti-
principal objetivo es potenciar 1 ao y 6 mg a nios de 1-5 mulacin del movimiento ci-
la tos productiva mediante el aos. liar, que impulsa la secrecin
aumento del volumen de la se- El dextrometorfano es el anti- hacia la faringe para que se ex-
crecin bronquial para estimu- tusivo de eleccin en pediatra y pulse por expectoracin o de-
lar su eliminacin durante el embarazo. En dosis glucin.
Frmacos mucolticos: su inclu- de 15 mg cada 4-6 h en adultos, A continuacin abordamos
sin en preparados de trata- 6-8 mg en nios de 6-12 aos y brevemente los expectorantes
miento para la tos est total- 4-5 mg en nios de 1-5 aos no ms utilizados.
mente justificada si se tiene en causa depresin respiratoria,
cuenta que actan sobre la vis- puede llegar a reducir ligera- Ipecacuana
cosidad de la mucosidad para mente la secrecin bronquial y Su inclusin en preparados anti-
reducirla, con lo que se facilita su actividad adictiva se considera tusgenos, adems de producir
su expulsin. mnima. un aumento de la secrecin
La focoldina, como principal bronquial, favorece, dado su
Antitusgenos diferencia frente a la codena, contenido en saponinas, la dis-
presenta una duracin de la minucin de la tensin superfi-
La supresin de la tos puede accin ms prolongada y un cial del esputo, lo que favorece
tener lugar mediante accin grado ligeramente superior de su expulsin.
central por induccin de una depresin respiratoria. No
depresin del centro bulbar o presenta actividad analgsica, Guaifenesina
por aumento del umbral en las no produce estreimiento ni (guayacolato de glicerilo)
zonas reflexgenas perifricas. causa farmacodependencia. Se Posee un rpida absorcin gas-

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trointestinal tras su administra- directamente o mediante la in- Uno de sus principales incon-
cin oral, por lo que se puede corporacin de esencias obteni- venientes derivados de su admi-
detectar a las pocas horas en la das por destilacin de distintas nistracin oral son las molestias
secrecin bronquial, donde re- plantas (eucalipto, pino, menta, gastrointestinales.
duce la viscosidad del esputo. ans, etc.).
Se elimina por va renal en for- Bsicamente causan un ligero Enzimas proteolticas
ma de metabolitos inactivos. Es incremento de la secrecin sali- La dornasa- o desoxirribonu-
necesario citar que la evidencia val y la estimulacin de termi- cleasa es una enzima capaz de
objetiva de su accin es limitada naciones sensitivas, tiles para despolimerizar las cadenas de
y conflictiva. desviar la atencin que el pa- ADN que dotan de viscosidad a
ciente presta a la tos en episo- la secrecin mucosa, pero no es
Expectorantes salinos dios de tos irritativa. activa frente a la mucinas.
El suero hipertnico al 7% Su utilidad, por tanto, estar
aplicado tpicamente causa Mucolticos condicionada a la existencia de
tos e hidrata las secreciones, secreciones mucosas purulentas.
lo que produce un aclaracin Son los frmacos que modifi- Su eficacia tambin est demos-
mucocilar. Las sales de amo- can las caractersticas fisico- trada en el tratamiento de fibro-
nio (cloruro, yoduro y carba- qumicas de la secrecin tra- sis qustica. La tripsina es otra
mato) administradas oralmen- queobronquial, de manera enzima que hidroliza enlaces
te estimulan de forma refleja que la expectoracin resulte peptdicos de las mucoprote-
las glndulas mucosas bron- ms fcil y cmoda. Por con- nas. Adems, gracias a su activi-
quiales. siguiente, el tratamiento far- dad fibrinoltica, es til para re-
macolgico destinado a mejo- ducir la viscosidad de secrecio-
Yoduros (potsico y sdico) rar los trastornos de la secre- nes fibrinosas y hemorrgicas.
Actan aumentando la secre- cin bronquial para lograr
cin acuosa de las glndulas efectividad, especialmente en Bromhexina y ambroxol
submucosas, salivares y de la los pacientes que presentan Son activos que combinan la
mucosa nasal. Su accin pue- congestin y dificultad para accin mucoltica con la expec-
de ejercerla un efecto directo expectorar, no deber abordar- torante, sin que se haya podido
mediante la estimulacin de se de forma aislada, sino com- definir la lnea definitoria de
las glndulas bronquiales e in- plementarse con una serie de ambas propiedades. Tanto la
directo por estimulacin del medidas higienicodietticas bromhexina como su metabolito
reflejo vagal gastropulmonar. bsicas. activo, el ambroxol, causan, por
La eliminacin parcial de estas Los grupos de mucolticos un lado, la rotura de las estructu-
sales por las mucosas respira- ms representativos compren- ras mucopolisacardicas bron-
torias permite que puedan den los derivados azufrados, las quiales y, por otro, estimulan las
ejercer nuevamente accin a enzimas proteolticas, la brom- glndulas seromucosas bronquia-
este nivel. Obviamente, su hexina y el ambroxol. les, potencian la produccin de
utilizacin est contraindicada surfactante pulmonar y estimu-
en pacientes con hipersensibi- Derivados azufrados lan la actividad ciliar.
lidad al yodo, puede producir Son derivados de cistena en Su absorcin oral es buena y
molestias gastrointestinales, ri- los que el grupo tiol puede rpida, difunden a los tejidos,
norrea, tialismo, reacciones de encontrarse libre (N-acetilcis- incluido el epitelio bronquial,
yodismo y alteraciones tiroi- tena) o bloqueado (S-carboxi- donde llegan a alcanzar, en fun-
deas en la administracin cr- metilcistena). Ambos activos cin de la dosificacin, concen-
nica. actan provocando la rotura de traciones suficientes para su ac-
los puentes disulfuro de cistina cin local y se metaboliza fun-
Otros y destruyendo la estructura tri- damentalmente en el hgado
El mentol y el eucaliptol, sus- dimensional de las cadenas de por conjugacin.
tancias aromticas que suelen mucinas de la secrecin. Todo Sus efectos in vivo son muy
incluirse en formulaciones anti- ello se traduce en una dismi- inconstantes y no es posible es-
catarrales. Estos activos pueden nucin en la viscosidad del tablecer una ratio de efectividad
incluirse en las formulaciones esputo. real.

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